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XII Congreso Internacional de Ecografía Clínica Caso clínico

Importancia de la ecografía en el estudio del dolor abdominal

Víctor José Morales Marín

Centro de Salud Alcázar I. Alcázar de San Juan (Ciudad Real)

Morales Marín VJ. Importancia de la ecografía en el estudio del dolor abdominal. EuroEco 2011;2(1):15-17.

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Paciente de 32 años de edad que es atendido en Ur-

gencias del Centro de Salud por presentar dolor abdomi-

nal desde hace unos días, reagudizado en las últimas

horas. Refiere dolor de leve intensidad, localizado en

hipocondrio derecho con ligera irradiación a flanco del

mismo lado y en algún momento también a hipogastrio.

No se asocian náuseas ni vómitos; hábito intestinal nor-

mal sin deposiciones diarreicas ni melenas; no pirosis ni

regurgitación. No síndrome miccional ni otra sintomato-

logía urológica. Niega episodios de dolor abdominal pre-

vios. No transgresión dietética. No sensación distérmica

acompañante.

En la exploración observamos buen estado general

con buena coloración de piel y mucosas (no ictericia). No

fiebre (temperatura 36,7°). Auscultación cardiopulmo-

nar normal. Abdomen con aumento de ruidos intestina-

les, blando y depresible a la palpación superficial, lige-

ramente más doloroso al palpar profundamente en hipo-

condrio derecho. Blumberg y maniobra de psoas negati-

vas. Puñopercusión renal negativa. Resto de exploración

rigurosamente normal.

Combur test de orina normal.

Se realiza ecografía abdominal en la que se observa

abundante gas intestinal que dificulta la exploración. El

hígado es homogéneo, sin lesiones ocupantes de espacio.

La vesícula es de tamaño normal, sin alteraciones en sus

paredes ni contenido patológico en su interior. La vía bi-

liar intra y extrahepática es de calibre normal. No se vi-

sualiza páncreas ni área de grandes vasos por interposi-

ción de gas. Riñones de tamaño normal con buena dife-

renciación córtico-medular, sin dilatación de la vía excre-

tora. En riñón derecho se aprecia una imagen hipereco-

génica que puede corresponder a litiasis milimétrica. Ve-

jiga de paredes normales. No hay líquido libre intraab-

dominal.

Lo que llama especialmente la atención es la existen-

cia de una imagen característica en “pseudorriñón”, de

localización superficial en hipocondrio derecho, de 75 x

30 mm; se acompaña de dolor al presionar con la sonda

en dicho punto y puede corresponderse con la presencia

de signos inflamatorios en la pared de un asa de intesti-

no, sin poder concretar si se trata de un apéndice de si-

tuación alta o de un segmento aislado de intestino delga-

do (figuras 1, 2 y 3)

Figura 1.

Figura 2.

EVOLUCIÓN

Una vez valorado el paciente (a las 22 horas), puesto

que el dolor abdominal es leve, no presenta signos clíni-

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cos de alarma (no fiebre, ni vómitos, ni defensa abdomi-

nal) y la localización tan alta de dicha imagen ecográfica

no es concordante con la clínica, se decide observación

domiciliaria y valoración a la mañana siguiente para

nuevo control ecográfico o antes si presentase algún sig-

no de alarma.

Figura 3.

A las 6:30 del día siguiente es reevaluado. Presenta

discreto aumento de las molestias digestivas sin fiebre ni

vómitos. Repetimos la ecografía sin encontrar cambios

en la imagen ecográfica reseñada.

Se deriva al Servicio de Urgencias del Hospital de re-

ferencia. En la analítica inicial se detecta una leucocitosis

de 12.800 con desviación izquierda (76,8% neutrófilos)

y una PCR de 8,2 mg/dl. La radiografía simple de abdo-

men muestra dilatación de asas de intestino delgado.

Tras valoración por el cirujano se decide intervención

quirúrgica ante el inicio de un abdomen agudo. Se realiza

McBurney alto y se halla una masa pétrea, que afecta al

polo cecal y a una estructura muy engrosada, que parece

corresponder al apéndice, sin evidencia de plastrón; se

detectan adenopatías en mesenterio del íleon terminal.

Dado que no se puede descartar la naturaleza neoplásica

de estos hallazgos, se realiza una resección ileocecal que

incluye dichas adenopatías.

El estudio anatomopatológico macroscópico analiza

un segmento intestinal formado por 14 cm de íleon y un

segmento de intestino grueso de 7cm de longitud y 3 cm

de diámetro máximo. La mucosa intestinal es de aspecto

edematoso con signos inflamatorios en la región ileoce-

cal. En la pared cecal se observa un plastrón que engloba

al apéndice, de 6 x 2 cm, con engrosamiento y aumento

de consistencia de la pared (figura 4). Microscópicamen-

te se identifica en el apéndice cecal un infiltrado inflama-

torio transmural con numerosos folículos linfoides y gra-

nulomas epitelioides confluentes, con corona linfocitaria;

algunos de estos granulomas presentan centros supura-

tivos y se extienden a la mucosa intestinal cecal e ileal

adyacentes. Se aprecian microabscesos en la pared apen-

dicular. Los ganglios linfáticos mesentéricos aislados

también presentan inflamación con gran cantidad de gra-

nulomas epitelioides con centros supurativos. No se evi-

dencia necrosis caseosa y en tinciones con PAS y Ziehl-

Neelsen no se evidencian microorganismos.

Figura 4.

Es diagnosticado de apendicitis granulomatosa trans-

mural con linfadenitis mesentérica. Este cuadro histoló-

gico con granulomas supurativos confluentes es muy su-

gestivo de respuesta a infección por Yersinia.

El cultivo de aerobios y anaerobios del líquido peri-

toneal resultó estéril y la tinción de Gram demostró es-

casas células inflamatorias sin observarse microorga-

nismos.

REVISIÓN Y COMENTARIO

Durante años se ha considerado a la ecografía como

una técnica poco útil para estudiar el aparato digestivo

en las patologías gastrointestinales, debido a que el gas

intestinal y el peristaltismo dificultaban la exploración.

Aunque esto es en parte cierto cuando consideramos el

intestino sano, en situaciones de patología del tracto di-

gestivo, por el contrario, la existencia de hallazgos pato-

lógicos junto con una buena técnica de exploración eco-

gráfica permiten una valoración adecuada en la mayoría

de los pacientes.

En la actualidad la ecografía suele ser la primera téc-

nica de imagen empleada en pacientes con molestias di-

gestivas inespecíficas, dolor abdominal y sospecha de tu-

moración.

En sección transversal el aspecto ecográfico de la pa-

red del tubo digestivo sano tiene una estructura en capas

que da una imagen de diana. La más central es ecogénica

y corresponde a la interfase luz intestinal-mucosa; la se-

gunda, hipoecogénica, representa la mucosa y muscularis

mucosa; la siguiente es ecogénica y corresponde a la

submucosa; otra hipoecogénica, pertenece a la capa

muscular; y la más externa, que de nuevo es ecogénica,

corresponde a la interfase serosa. Sin embargo, en la ma-

yoría de los casos la pared intestinal no es visible o se

aprecian nada más que algunas capas.

El grosor normal de la pared varía en función del

segmento del tubo digestivo estudiado. En el estómago

distendido oscila entre 3 y 5 mm; en el intestino delgado

entre 1 y 2 mm; y en el colon es de 2-3 mm. Cuando esta

distensión no es completa, puede aumentar hasta 2 mm,

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por lo que grosores superiores a 4 mm en intestino del-

gado y a 5 en el colon deben considerarse sospechosos.

Los siguientes patrones ecográficos nos harán sospe-

char la existencia de patología gastrointestinal:

• Presencia de engrosamientos parietales. Es el signo

más importante de patología en la pared intestinal.

En el corte ecográfico la zona central ecogénica re-

presenta el contenido intestinal y un halo hipoecogé-

nico rodeándola corresponda a la pared intestinal en-

grosada. Ecográficamente se traducirá con los signos

de “pseudorriñón”, “imagen en diana”, “donut” o “en

ojo de buey”. Este hallazgo es en el 90% de los casos

patológico.

• Presencia de masas abdominales. En ocasiones po-

demos observar masas abdominales de localización

intraluminal o dependientes de la pared del órgano al

que afecta.

• Anomalías en el peristaltismo intestinal.

• Conglomerados de asas no desplazables. Aparecen

como consecuencia de adherencias entre asas; se pre-

sentan ecográficamente como masas irregulares, mal

definidas, con áreas dispersas hipo e hiperecogénicas.

• Dilatación de asas. La visualización de asas dilatadas

con contenido líquido puede ser la consecuencia de

patologías obstructivas o funcionales.

A pesar de la falta de especificidad de las anomalías

señaladas, se ha comprobado su asociación con patología

gastrointestinal en 80-90% de los casos. Por esto, su

hallazgo obligará a emplear otras técnicas de diagnóstico

para completar el estudio del paciente.

A propósito de nuestro caso, debemos mencionar que

la ecografía tiene una elevada sensibilidad (60-95%) y

especificidad (65-90%) en el diagnóstico preoperatorio

de una apendicitis aguda. Los criterios ecográficos utili-

zados

zados para la confirmación del diagnóstico consisten en

la presencia de un apéndice no compresible de diámetro

ántero-posterior de al menos 7 mm, la existencia de un

fecalito, la pérdida de la continuidad de la submucosa

ecogénica o una colección de líquido periapendicular. En

algunas ocasiones se puede apreciar un plastrón inflama-

torio de localización apendicular sin que se defina bien el

apéndice.

Tras analizar la exposición del caso clínico, una vez

más queda patente que “la ecografía en atención prima-

ria incrementa la calidad para el diagnóstico y el segui-

miento de las patologías más frecuentes, y favorece la

eficiencia asistencial”.

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