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Duração do Tratamento:Como Monitorar a resposta?

Octavio Messeder FCCPCoord Serviço de Pneumologia e UTI do Hospital Português Sal. Ba.

Prof. Adjunto da FAMED UFBa

O dilema da duração do tratamento

• PACPN/PAVM

• Endocardites• Abscesso pulmonar• Osteomielite• Bacteremias (gram+ gram-)• Tuberculose

Duração do Tratamento• O tempo de tratamento deve ser o mais curto

possível para evitar uso desnecessário de antimicrobianos para:

• Prevenir pressão sobre a resistência da microbiota• Prevenir superinfecções• Reduzir colonização com bactérias resistentes• Toxicidade• Reduzir custos

Duração do tratamentoSBPT

• A duração do tratamento de PH/PAVM pode ser reduzida para 8 dias desde tenha sido iniciada corretamente e que o paciente tenha apresentado melhora clinica evidente.

• Caso a infecção seja causada por P. aeruginosa ou por outro germe resistente como S. maltophila, Acinetobacter, o tratamento deve ser prolongado por pelo menos 15 dias. (Grau A)

J Bras Pneumol. Vol 33 suplemento 1, p.S 1 a S 80 abril 2007

Duração do TratamentoIDSA/ATS

• Recebendo o esquema empírico adequado e revelando resposta, o tratamento deve ser de 7 dias.

• Exceção se a bactéria isolada for P. aeruginosa. (nível 1)

Duração do TratamentoIDSA/ATS

• A redução da duração do tratamento de PAVM leva a bons resultados com menos uso de antibióticos.

• Necessário garantir a eficiência do esquema empírico inicial e a monitoração da resposta ao tratamento.

Pseudomonas aeruginosaCapacidade de desenvolver resistência a todas as classes de

antibióticos Resistência pode ocorrer em 30-50% de pacientes recebendo

monoterapia.(Hilf, 1 estudo)Sem dados que corroborem a necessidade de terapia

combinada. (2 estudos e uma meta analise) Carbapenemico+aminoglicosideo.Beta lactamico+aminoglicosideo.

Am J Resp Crit Care Med vol 171.338-416 2005

Duração do TratamentoALAT 2005

Media de 14 dias na literaturaConcorda com a segurança de 8 dias de

tratamento com as mesmas exceções do ATS.

Comparison of 8 vs 15 Days of Antibiotic Therapy for Ventilator Associated Pneumonia in Adults.

A Randomized Trial

Chastre J et alJAMA Novembro 19,2003 vol 290 nº19

DESFECHOS• Mortalidade• Recorrência da infecção• Dias em VM• Dias sem antibióticos• SOFA ODIN• Sintomas• Escore radiológico• Permanência na UTI

Resultados

• Não houve diferença entre os dois grupos no que concerne os desfechos investigados

• Em infecções causadas por Pseudomonas o estudo

Monitorando o Tratamento• Após inicio da antibioticoterapia empírica,o

esquema antibiótico poderá sofrer alterações a depender da resposta clinica e resultado das culturas.

• As manifestações sistêmicas de infecção devem diminuir em 24 a 48h após tratamento adequado.

• Persistência de sinais de resposta inflamatória após 72h de tratamento pode-se suspeitar de inadequação de tratamento.

Critérios de melhora. O que monitorar

• Febre• Leucometria• Purulência de escarro• Oxigenação• Resolução radiológica• Hiato de 72 h para apreciação de

resultados.

Escores• CPIS. Escore clinico de infecção pulmonar.• Superior a 6 associou-se a alta probabilidade de PAVM• Útil também em pacientes de baixa suspeita clinica na

reavaliação no 3° dia de tratamento• Identificar pacientes com baixo risco, candidatos a tratamento

de curta duração.(Singh et al AJRCCM 2000)• Medida seriada identificando inicio da resposta terapeutica.

(Luna et al Crit Care Med 2003))

Monitorando o tratamento: Testes Laboratoriais

• PCR: (1930)PFA. Expressão e indução no hepatócito regulada por transcripção por IL-6. Marcador de resposta inflamatória. Meia vida plasmática 19h, sem aumento de clearance ou catabolismo nas infecções. Aumento de síntese.

Padrões de resposta para PCR

Clin Pulm Med; 14 (3) May 2007

PCR

Marcador de resolução clinica47 Pacientes de UTI com PAVMMedidas D4: Sobreviventes 0,62 do nível inicialNão sobreviventes 0.98 do nível inicial

Eur Resp J. 2005;25: 804-812

Procalcitonina

• 1984 Peptídeo 116 AA• Em estudos de resolução de sepsis

mostrou uma redução de 25% em relação ao dia de inicio do tratamento.

Procalcitonina: Concentração seriada em soro e BAL em sobreviventes e não sobreviventes em pacientes com PAVM

Anesthesiology, V 96 n° 1 Jan 2002

Procalcitonina• Cinética da Procalcitonina como marcador

prognostico em PAVM• Medidas dia 1,3,7 n=63• Desfecho: Curso favorável ou desfavorável.

(morte,infecção persistente, recorrência)• Análise multivariada manteve os níveis

sericos de PCT como fortes preditores de desfecho desfavorável.

AM J Resp Crit Care Med vol 17 48-53 2005

Citocinas

• IL-6 IL-8PAVM associada a trauma de cabeça e

pescoço.Aumento da resposta inflamatória

associado com falta de resposta terapeutica

Falta de resposta correlacionada com maior mortalidade.

sTREM-1

• Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells.

• Superfamilia das imunoglobilinas. Expressão em fagócitos e regulado especificamente por produtos microbianos.

• Em pac em VM pode ser util no DX ou exclusão de pneumonia.

NEJM 2004;350 451-8

Conclusão

• A frequência e gravidade da PN/PAVM requer meios de tratamento e monitoração da resposta eficientes e que possam ao tempo que asseguram segurança ao paciente também possam impedir ou minimizar os tratamento desnecessários e inadequados.