dr. francisco estrada alvarez residente medicina … · (artritis reumatoide, lupus eritematoso,...

DR. FRANCISCO ESTRADA ALVAREZ

RESIDENTE MEDICINA INTERNA

Servicio Medicina Interna

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varón de 65 años

que ingresa por disnea

Servicio Medicina Interna

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no AMC.

Institucionalizado en centro de disminuidos físicos.

Ex fumador de 2 paquetes/día desde 1998. Ex bebedor de unos 100 gr. etanol/día desde 1998.

Tuberculosis pulmonar en 1997.

Broncopatía crónica.

Paraplejia post traumática por afectación de D8 hace 33 años.

Operado de ulcus gástrico con síndrome de dumping tardío secundario.

Epilepsia.

Servicio Medicina Interna

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Tratamiento actual:

Tegretol 200,

Myolastan,

Pantecta 40,

Airtal,

Termalgin

Duphalac.

Servicio Medicina Interna

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Desde hace una semana tos sin expectoración y odinofagia, con ocasional febrícula y ligera disnea.

La tarde del ingreso incremento de disnea con cuadro de mareo y alteración del nivel de conciencia.

Servicio Medicina Interna

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TA: 170/90; Tª 36.8ºC. Consciente y colaborador.

Buen estado general, nutrido e hidratado. Cianosis labial y acra. Taquipneico con O2, Sat. con O2 al 100%: 89%.

AC: rítmica a 72 lpm.

AP: algún crepitante en vértices.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas, ni megalias.

Extremidades: no edemas ni signos de TVP, pulsos distales palpables simétricos, acropaquias.

Exploración neurológica: paraplejia espástica EEII, resto normal.

Servicio Medicina Interna

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Hemograma: Hb 15.1, con índices eritrocitarios normales; leucocitos 7100 (FN), plaquetas 224000. Coagulación: normal. Dímero D 384.

Bioquímica: glucosa 87, urea 51, creatinina 0.59, GGT 66, resto de parámetros dentro del rango de referencia. Colesterol total 229, triglicéridos 81, HDL 50, LDL 162.8, PCR 36.7.

Hormonas tiroideas: normales.

Servicio Medicina Interna

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Gasometria arterial: pH 7.42, pCO2 35.5, pO2 48.4, bicarbonato 23.5, Sat. 84.8%.

Sistemático de orina: leucocitos 500, eritrocitos 150, proteínas 25; sedimento: 8-100 leucos/campo, 15-20 hematíes/campo, abundante bacteriuria.

Servicio Medicina Interna

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Rx de tórax: importantes engrosamientos pleurales apicales bilaterales y lesiones de aspecto cicatricial en ambos lóbulos superiores, más llamativos en el lado izquierdo, con probables bronquiectasias asociadas. Índice cardiotorácico en límite alto de la normalidad.

Servicio Medicina Interna

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Servicio Medicina Interna

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Antígeno de Legionella y neumococo en orina: negativos.

Urocultivo: positivo para Cándida parapsilosis y E.coli.

Hemocultivos (2 muestras): negativos.

Servicio Medicina Interna

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Baciloscopia de esputo (3 muestras): negativas.

ECG: ritmo sinusal a 76 lpm, eje 15º, hipertrofia de ventrículo izquierdo.

Espirometría: FEV 1.11 (43.5%), FVC 1.85 (56.9%), FEV 1/FVC 60: síndrome ventilatorio mixto de predominio

obstructivo severo.

Servicio Medicina Interna

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paciente ingresado por cuadro de agudización de su broncopatía crónica e infección urinaria que evoluciona favorablemente con tratamiento antibiótico y broncodilatador.

Tras estabilización del paciente se sigue observando cianosis e hipoxemia severa a pesar de tratamiento con O2 a altos flujos, con gasometría con O2 al 100%: pH 7.44, pCO2 38.8, pO2 41, bicarbonato 25.3, Sat68.5%.

Servicio Medicina Interna

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Varon 65 años. Institucionalizado en centro de disminuidos físicos. Paraplejia post traumática

Broncopatía crónica sin OCD

Cuadro de agudización de su broncopatía crónica e infección urinaria que evoluciona favorablemente.

Tras estabilización del paciente se sigue observando cianosis e hipoxemia severa a pesar de tratamiento con O2 a altos flujos

Servicio Medicina Interna

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pH 7.44, pCO2 38.8, pO2 41, bicarbonato 25.3, Sat 68.5

Servicio Medicina Interna

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Servicio Medicina Interna

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Servicio Medicina Interna

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Servicio Medicina Interna

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neumonía, EPOC, asma, broncoespasmo, insuficiencia

cardiaca, edema agudo de pulmón, tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar, SDRA, fibrosis pulmonar, atelectasia, neumotórax,...

Servicio Medicina Interna

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El shunt condiciona la existencia de hipoxemia con aumento del gradiente (A-a) y sin hipercapnia. La característica que orienta a un shunt es la falta de normalizacion de la PO2 con oxigeno al 100%

Servicio Medicina Interna

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Enfermedades intersticiales difusas◦ Fibrosis pulmonar idiopática◦ Neumonitis por hipersensibilidad

Enfermedades pulmonares vasculares ◦ Hipertensión pulmonar primitiva◦ Esclerosis sistémica◦ Otras enfermedades del colágeno y angitis en

general◦ Tromboembolismo pulmonar◦ Linfangitis pulmonar carcinomatosa

Servicio Medicina Interna

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Clasificación◦ - Fibrosis pulmonar idiopática y derivados,

trastornos del colágeno intersticial y vascular (artritis reumatoide, lupus eritematoso, esclerodermia, etc), sarcoidosis, eosinofiliaspulmonares, anomalías de bases inmunológicas, etc.

◦ - Inhalación de polvos inorgánicos (neumoconiosis), inhalación de sustancias orgánicas (neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgicas extrínsecas) fármacos como los quimoterapéuticos), radioterapia, por enfermedades hereditarias, etc

Servicio Medicina Interna

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Disnea progresiva y asociar tos con expectoración

Fiebre y dolor torácico pleurítico.

Disminución del murmullo vesicular junto con crepitantes y otros datos de consolidación.

NEUMONIA NOSOCOMIAL

Servicio Medicina Interna

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Antígeno de Legionella y neumococo en orina: negativos.

Urocultivo: positivo para Cándida parapsilosis y E.coli.

Hemocultivos (2 muestras): negativos.

REALIZAR:

•AUSCULTACION

•RX TÓRAX control

Servicio Medicina Interna

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La disnea es de comienzo en general súbito y se suele acompañar de dolor torácico de carácter lancinante.

La radiografía de tórax es la primera prueba a realizar. Además, predisponen a ello el enfisema, el traumatismo torácico reciente y algunas enfermedades pulmonares intersticiales.

El murmullo vesicular y el frémito, estarán disminuidos en el lado afecto, donde la percusión será timpánica.

Servicio Medicina Interna

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Ausencia de dolor, no reagudización, taquipnea

Probables bronquiectasias asociadas, patología

fibrotica cronica

REALIZAR:

•EXPLORACION FISICA, AUSCULTACION Y PERCUSION

•RX TÓRAX DE CONTROL

Servicio Medicina Interna

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Disnea

Dolor torácico

Hipoxemia y cianosis

Taquicardia e hipotensión.

Servicio Medicina Interna

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Broncopata cronico

Engrosamientos pleurales apicales bilaterales, lesiones de

aspecto cicatricial en lóbulos superiores y bronquiectasias

REALIZAR:

•AUSCULTACION: Semiología de Atelectasia

•RX TÓRAX CONTROL

Servicio Medicina Interna

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Infiltrados pulmonares difusos bilaterales

Insuficiencia Respiratoria aguda: taquipnea, cianosis, utilización de musculatura accesoria

La causa mas frecuente es la sepsis.

Hipoxemia resistente al O2, shunt D-I intrap.

Rx con infiltrados algodonosos confluyentes

Servicio Medicina Interna

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Clínica muy aguda

Hipoxemia no corregible con O2

Infeccion urinaria. Sepsis

Realizar:

• Rx tórax de control

• Cateterismo

Servicio Medicina Interna

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sospecha por síntomas inespecíficos como disnea (el más frecuente), dolor torácico pleurítico o síncope, aislados o en combinación

el inicio de la disnea puede ser progresivo incluso en semanas (por episodios repetidos de TEP)

EKG: (patrón S1Q3T3, inversión de la onda T de V1 a V3 o BRDHH)

La radiografía de tórax suele ser bastante inespecífica (infarto, derrame)

Servicio Medicina Interna

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Gasometría arterial basal (GAB): la hipoxemia arterial hipocapnica no corregible con O2

Dimero D elevado: alto VPN

TC toracico helicoidal

Gammagrafia pulmonar de ventilacion/perfusion

Servicio Medicina Interna

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gasometría con O2 al 100%: pH 7.44, pCO2 38.8, pO2 41, bicarbonato

25.3, Sat 68.5%.

Dimero D: 384

ECG: ritmo sinusal a 76 lpm, eje 15º, hipertrofia de ventrículo izquierdo

Rx tórax inespecifico

Paraplejia: Encamamiento?

Servicio Medicina Interna

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SOLICITAR:

•RX TÓRAX control

•Nuevo Dimero D

•EKG nuevo

•TAC Protocolo TEP

Servicio Medicina Interna

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Disnea o mareo leve durante la actividad es el primer síntoma.

Es posible que se presente frecuencia cardíaca rápida (palpitaciones).

Con el tiempo, los síntomas ocurren con actividad más ligera o incluso estando en reposo.

Edemas

Cianosis, fatiga, debilidad

Presión o dolor torácico, vértigo o sincope

Servicio Medicina Interna

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Hipoxémica

Hipertrofia de cavidades derechas

Ingurgitación yugular

Enfermedad de las arterias pulmonares: embolismos pulmonares de repetición

Servicio Medicina Interna

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Epoc

Hipoxemia

Signos de Hipertrofia izquierda

SOLICITAR:

• Ecocardiograma

• Cateterismo (Hipertensión Pulmonar precapilar)

Servicio Medicina Interna

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Shunt Arteriovenoso pulmonar

º TEP

º Atelectasia

º Neumotorax

º SDRA

Servicio Medicina Interna

CAULE

Exploración fisica

Rx tórax

Hemograma, Bioquimica, Dimero D

Nuevo EKG

TAC Protocolo TEP

Servicio Medicina Interna

CAULE

Manual 12 de Octubre

Uptodate Gasometriaarterial. Roberto Rodriguez-

Rosinhttp://www.separ.es/doc/publicaciones/normativa/normativa_006.pdf

AGUSTÍ-VIDAL A. Neumología Clínica. Ediciones Doyma. Barcelona, 1982.

Tratado de Insuficiencia respiratoria

Tratado de Medicina Interna Farreras

Harrison. Insuficiencia respiratoria

Fisterra

Servicio Medicina Interna

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