dpoc- trabalho internato
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DPOCDPOC
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICACRÔNICA
PALESTRANTE: PALESTRANTE: JAQUELINE MIRANDA JAQUELINE MIRANDA
DE OLIVEIRADE OLIVEIRA
IntroduçãoIntrodução
DefiniçãoDefinição::
síndrome caracterizada pela obstrução síndrome caracterizada pela obstrução crônica difusa das vias aéreas inferiores, crônica difusa das vias aéreas inferiores, de caráter não totalmente reversível.de caráter não totalmente reversível.
A limitação é geralmente progressiva A limitação é geralmente progressiva devida a uma resposta inflamatória devida a uma resposta inflamatória anormal do pulmão. anormal do pulmão.
EpidemiologiaEpidemiologia
Prevalência vem aumentando na última Prevalência vem aumentando na última década:década: 33°maior causa internação/2004°maior causa internação/2004 6°maior gasto internação SUS/20046°maior gasto internação SUS/2004 4°maior causa de óbito (EUA)4°maior causa de óbito (EUA)
Doenças de adultos velhos ou idosos.Doenças de adultos velhos ou idosos. Maioria em homens.Maioria em homens.
Quantidade de internação por DPOC no período de janeiro a setembro de 2009 no HRPN
Masculino 61%
Feminino 39%
Masculino Feminino
Prevalência da DPOC no período de janeiro a setembro de 2009 em pessoas maiores 60 anos
Maior de 60 Anos72%
Menor de 60 Anos28%
Maior de 60 Anos Menor de 60 Anos
Fatores de RiscoFatores de Risco
Pessoal Pessoal Genéticos Genéticos
(deficiência (deficiência de de 1-1-antitripsina)antitripsina)
Elastase fica Elastase fica livre levando livre levando a destruição a destruição estrutural do estrutural do brônquios.brônquios.
DPOCDPOC
Bronquite x enfisemaBronquite x enfisema
FisiopatologiaFisiopatologia
Brônquite obstrutiva crônicaBrônquite obstrutiva crônica – hipertrofia das – hipertrofia das glândulas mucosas e das células caliciformes, glândulas mucosas e das células caliciformes, redução do lúmen em vias aéreas centrais.redução do lúmen em vias aéreas centrais.
Presença de tosse com expectoração por tempo Presença de tosse com expectoração por tempo prolongado (3m/ano, em 2 anos consecutivos).prolongado (3m/ano, em 2 anos consecutivos).
FisiopatologiaFisiopatologia
Enfisema pulmonarEnfisema pulmonar
– – destruição dos alvéolos.destruição dos alvéolos.
Alargamento dos espaços aéreos distais Alargamento dos espaços aéreos distais aos bronquíolos, colapso expiratório: aos bronquíolos, colapso expiratório: limitação do fluxo aéreo e hiperinsuflação limitação do fluxo aéreo e hiperinsuflação pulmonar. pulmonar.
Enfisema PulmonarEnfisema Pulmonar
FisiopatologiaFisiopatologia
HiperinsuflaçãoHiperinsuflação:: Obstrução na faseObstrução na fase expiratória.expiratória. Aumento da pressão pleural e torácica.Aumento da pressão pleural e torácica. Colapsamento das vias aéreas.Colapsamento das vias aéreas. volume residual, capacidade residual volume residual, capacidade residual
funcional e da capacidade pulmonar total. funcional e da capacidade pulmonar total. Consequência: o diafragama vai se Consequência: o diafragama vai se
retificando, passa a usar musculatura retificando, passa a usar musculatura acessória.acessória.
FisiopatologiaFisiopatologia
Distúrbio da troca gasosaDistúrbio da troca gasosa::
Distúrbio V/Q Distúrbio V/Q progressivo progressivo shunt.shunt. Retenção de CORetenção de CO₂: ₂:
agravamento do V/Q.agravamento do V/Q. do espaço mortodo espaço morto hipossensibilidade do centro respiratório.hipossensibilidade do centro respiratório.
Acidose respiratória crônica: Acidose respiratória crônica:
Fisiopatologia Fisiopatologia
Cor Pulmonale:Cor Pulmonale: Disfunção do VD Disfunção do VD vasoconstricção das vasoconstricção das
artérias e arteríolas pulmonares por artérias e arteríolas pulmonares por diminuição O2 diminuição O2 hipóxia. hipóxia.
Hipóxia grave Hipóxia grave hipertensão arterial hipertensão arterial pulmonar pulmonar hipertrofia e remodelamento VD hipertrofia e remodelamento VD e artérias pulmonares.e artérias pulmonares.
IVD: IVD: Elevação da PVCElevação da PVC Congestão sistêmicaCongestão sistêmica Baixo débito cardíacoBaixo débito cardíaco . .
Tabagismo
Tosse produtiva
Dispnéia progressiva
Exposição ambiental
História
Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico
Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínicoEXAME FÍSICO:EXAME FÍSICO: Normal a acentuadamente alterado.Normal a acentuadamente alterado. Tórax:Tórax: Tonel, Hiperinsuflação, timpanismo.Tonel, Hiperinsuflação, timpanismo.Dispéia, MV diminuído / sibilos expiratórios, Dispéia, MV diminuído / sibilos expiratórios,
roncos, estertores finos, o uso da roncos, estertores finos, o uso da musculatura acessória é bem observado na musculatura acessória é bem observado na DPOC.DPOC.
Sinais de Sinais de cor pulmonale.cor pulmonale.Edema de membros inferiores, turgência de Edema de membros inferiores, turgência de
jugular patológicajugular patológica
Escala de dispnéia - MRC Escala de dispnéia - MRC GRAU DE GRAU DE DISPNÉIA DISPNÉIA ATIVIDADE RELACIONADAATIVIDADE RELACIONADA
11Atividade física intensa Atividade física intensa (nadar, correr, (nadar, correr,
praticar esportes).praticar esportes).
22Caminhada apressada no plano, ou quando Caminhada apressada no plano, ou quando
sobe morro.sobe morro.
33Andar no mesmo passo que pessoas da Andar no mesmo passo que pessoas da
mesma idade, ou, para p/ respirar quando mesma idade, ou, para p/ respirar quando caminha no plano no próprio passo. caminha no plano no próprio passo.
44Andar alguns minutos ou 100 metros no Andar alguns minutos ou 100 metros no
plano.plano.
55Trocar de roupa, ou que o impede de sair de Trocar de roupa, ou que o impede de sair de
casacasa
Exame físicoExame físico
Blue Bloaters Pink Puffers
Exames ComplementaresExames Complementares
HemogramaHemograma:: Eritrocitose : Aumento dos globulos Eritrocitose : Aumento dos globulos
vermelhos por diminuição do O2vermelhos por diminuição do O2 p\ p\ aumentar o transporte de O2aumentar o transporte de O2
Gasometria arterial: Gasometria arterial: indicada para pacientes com indicada para pacientes com dispnéia intensa,saturação de oxigênio em oxímetro de pulso dispnéia intensa,saturação de oxigênio em oxímetro de pulso (SpO) 90%.(SpO) 90%.
Hipoxemia leve a grave Hipoxemia leve a grave PaOPaO₂ < 55mmHg ou sat O₂ < 88%₂ < 55mmHg ou sat O₂ < 88%
Radiografia de tórax:Radiografia de tórax:
Radiografia de DPOCRadiografia de DPOC
SINTOMAS EXPOSIÇÃO A FATORESDE RISCO
Diagnóstico da DPOC
ESPIROMETRIANA EXPIROMETRIA ATENTAMOS PARA OS SEGUINTES PARAMETROS: *VEF1,0<80% DO PREVISTO*CVF REDUZIDA*VEF1,0\CVF <70%(CRITÉRIO DIAGNÓSTICO.)
1)Indicar a presença de doença pulmonar2)Quantificar a disfunção ventilatória3)Prever o prognóstico4)Avaliar a resposta ao tratamento5)Detectar precocemente a disfunção ventilatória
DPOC X ESPIROMETRIADPOC X ESPIROMETRIA
Parâmetro Parâmetro funcionalfuncional Achado típicoAchado típico ObservaçãoObservação
VEFVEF11/CVF/CVF < 0,70< 0,70 Caracteriza a presença Caracteriza a presença de obstruçãode obstrução
VEFVEF11 < 80% previsto< 80% previsto Avalia a intensidade da Avalia a intensidade da doençadoença
CVFCVF < 70 % previsto< 70 % previsto Provável Provável hiperinsulflaçãohiperinsulflação
Prova Prova broncodilatabroncodilatadoradora
Negativa: VEFNegativa: VEF11 pós-bd com pós-bd com
variação < 12% do pré-bd e < variação < 12% do pré-bd e < 200 ml200 ml
Quando positiva pensar Quando positiva pensar na possibilidade de na possibilidade de asmaasma
VEFVEF11/CVF/CVF >> 0,70 com CVF reduzida 0,70 com CVF reduzida Interrogar doença Interrogar doença restritivarestritiva
Conclusões sobre EspirometriaConclusões sobre Espirometria
É o padrão-ouro para o diagnóstico É o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo da DPOC.definitivo da DPOC. É um exame simples e barato.É um exame simples e barato. É um fator de classificação da DPOC.É um fator de classificação da DPOC. É capaz de orientar sobre o prognóstico É capaz de orientar sobre o prognóstico
a médio / longo prazo.a médio / longo prazo.
É o padrão-ouro para o diagnóstico É o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo da DPOC.definitivo da DPOC. É um exame simples e barato.É um exame simples e barato. É um fator de classificação da DPOC.É um fator de classificação da DPOC. É capaz de orientar sobre o prognóstico É capaz de orientar sobre o prognóstico
a médio / longo prazo.a médio / longo prazo.
DPOC
ASMA
CAFibrose Edema agudo de pulmãoICC
Diagnóstico Diferencial
DPOC DPOC ASMA ASMA
Início após 40 anosInício após 40 anos Início na infânciaInício na infância
Antecedente de Antecedente de atopiasatopias
ausenteausente
Antecedente de atopiasAntecedente de atopias
presentepresente
História familiar de História familiar de asma asma
ausenteausente
História familiar de História familiar de asma asma
presentepresente
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
DPOC DPOC ASMA ASMA
Tabagismo > 20 Tabagismo > 20
anos/maçoanos/maço Tabagismo ausente Tabagismo ausente
Melhora variável com Melhora variável com
tratamentotratamento
Melhora acentuada Melhora acentuada com com
tratamentotratamento
Obstrução Obstrução parcialmente parcialmente
reversívelreversível Obstrução reversívelObstrução reversível
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Estadiamento Estadiamento
ESTADIAMENTOESTADIAMENTO
Estadiar uma doença consiste emEstadiar uma doença consiste em
classificá-la em níveis de acordo com a suaclassificá-la em níveis de acordo com a sua
gravidade, com a finalidade de proporgravidade, com a finalidade de propor
orientação terapêutica, definir prognósticoorientação terapêutica, definir prognóstico
e comparar resultados de tratamentos. e comparar resultados de tratamentos.
TratamentoTratamento
Prevenir a progressão da doençaPrevenir a progressão da doença Aliviar sintomasAliviar sintomas Melhorar a tolerância aos exercíciosMelhorar a tolerância aos exercícios Melhorar a qualidade de vidaMelhorar a qualidade de vida Prevenir e tratar as complicaçõesPrevenir e tratar as complicações Prevenir e tratar as agudizaçõesPrevenir e tratar as agudizações Reduzir mortalidadeReduzir mortalidade
Tratamento Tratamento
Abstinência do tabagismo: Em qualquer Abstinência do tabagismo: Em qualquer estágio da doença .estágio da doença .
gomas de marcar de nicotina,nicotina gomas de marcar de nicotina,nicotina transdermica,bupropiona 150mg 12|12 h transdermica,bupropiona 150mg 12|12 h 7ª 12 semanas.7ª 12 semanas.
Orientações terapêuticas de acordo com os estádios da DPOCOrientações terapêuticas de acordo com os estádios da DPOCII CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DOENÇA PULMONARII CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DOENÇA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRÔNICA - DPOC - 2004OBSTRUTIVA CRÔNICA - DPOC - 2004
Atenção Atenção
Fatores de risco de má evolução da agudizaçãoFatores de risco de má evolução da agudização• • Idade > de 65 anosIdade > de 65 anos• • Dispnéia graveDispnéia grave• • Co-morbidade significativa*Co-morbidade significativa*• • Mais de 4 exacerbações nos últimos 12 mesesMais de 4 exacerbações nos últimos 12 meses• • Hospitalização por exacerbação no ano prévioHospitalização por exacerbação no ano prévio• • Uso de esteróides sistêmicos nos últimos 3 mesesUso de esteróides sistêmicos nos últimos 3 meses• • Uso de antibióticos nos 15 dias préviosUso de antibióticos nos 15 dias prévios• • DesnutriçãoDesnutrição * Cardiopatia, diabetes mellitus dependente de* Cardiopatia, diabetes mellitus dependente deinsulina, insuficiência renal ou hepática.insulina, insuficiência renal ou hepática.
TratamentoTratamento
BRONCODILATADORESBRONCODILATADORES
Os broncodilatadores são os medicamentosOs broncodilatadores são os medicamentos
mais importantes na terapêutica da DPOC,mais importantes na terapêutica da DPOC,
podendo ser usados tanto na doença estávelpodendo ser usados tanto na doença estável
quanto na exacerbada.quanto na exacerbada.
Esquematicamente, podemos fazer asEsquematicamente, podemos fazer as
seguintes recomendações, com base noseguintes recomendações, com base no
estadiamento anteriormente propostoestadiamento anteriormente proposto
Quadro diretizes 3Quadro diretizes 3
Tratamento Tratamento
ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOSO uso de antibióticos na DPOC está indicado nasO uso de antibióticos na DPOC está indicado nasexacerbações infecciosas da doença que apresentemexacerbações infecciosas da doença que apresentempelo menos duas das seguintes manifestações pelo menos duas das seguintes manifestações - Aumento do volume da expectoração.- Aumento do volume da expectoração.- Mudança do aspecto da expectoração para- Mudança do aspecto da expectoração paraPurulento.Purulento.Patogenos envolvidos:Patogenos envolvidos:
H. influenzae 55%H. influenzae 55%S. PneumoniaeS. PneumoniaeM. catarrhalisM. catarrhalis
Tratamento Tratamento
CORTICÓIDESCORTICÓIDES
Os corticóides sistêmicos são recomendados Os corticóides sistêmicos são recomendados nas exacerbações da DPOC, e os corticóides nas exacerbações da DPOC, e os corticóides inalados na doença estável, em algumas inalados na doença estável, em algumas situações.situações.
* Reavaliar após 6 meses melhora clinica e/ou funcional
Por 72 horas e se possível, e necessário, passar ao tratamento oral.
Tratamento Tratamento
OXIGÊNIOOXIGÊNIOConstituem indicação para a prescrição deConstituem indicação para a prescrição deoxigenoterapia prolongada domiciliar a baixosoxigenoterapia prolongada domiciliar a baixosfluxos os seguintes achados laboratoriais e defluxos os seguintes achados laboratoriais e deexame físico:exame físico: PaO2 ≤ 55 mmHg ou saturação ≤ 88%PaO2 ≤ 55 mmHg ou saturação ≤ 88%em repouso;em repouso; PaO2 entre 56 e 59 mmHg comPaO2 entre 56 e 59 mmHg comevidências de evidências de cor pulmonale .cor pulmonale .
Tratamento Tratamento
VACINAÇÃOVACINAÇÃO
Considerando que a principal causa de exacerbaçõesConsiderando que a principal causa de exacerbações
de DPOC é de natureza infecciosa, a prevençãode DPOC é de natureza infecciosa, a prevenção
através de imunização, é um princípio recomendávelatravés de imunização, é um princípio recomendável
em todo portador dessa doença.em todo portador dessa doença.
São recomendadas as seguintes vacinas:São recomendadas as seguintes vacinas: vacina antiinfluenza, anualmentevacina antiinfluenza, anualmente vacina antipneumocócica, a cada 5 anos.vacina antipneumocócica, a cada 5 anos.
Critérios IOT e VM DPOCCritérios IOT e VM DPOC Dispnéia grave - uso musculatura acessória.Dispnéia grave - uso musculatura acessória. FR > 35 ipm.FR > 35 ipm. Hipoxemia grave: PaOHipoxemia grave: PaO₂ < 40 mmHg.₂ < 40 mmHg. Acidose grave: pH < 7,25, c/ PaCO₂ > 60mmHg.Acidose grave: pH < 7,25, c/ PaCO₂ > 60mmHg. Sonolência, alteração do estado mentalSonolência, alteração do estado mental.. Outras complicações (sepse, pneumonia).Outras complicações (sepse, pneumonia). Insuficiência na VNPPI (FR > 25 irpm, acidose Insuficiência na VNPPI (FR > 25 irpm, acidose
moderada a grave).moderada a grave).
Tratamento Tratamento
FisioterapiaFisioterapiaOcorre um aumento significativo da capacidade funcional Ocorre um aumento significativo da capacidade funcional
do paciente após exercicios cardiopulmonar.do paciente após exercicios cardiopulmonar. CirurgicoCirurgicoRisco cirurgico acetuado se VEF1,0 menor que 1LRisco cirurgico acetuado se VEF1,0 menor que 1L Transplante de pulmãoTransplante de pulmãoÉ a única cirurgia que provadamente aumenta a sobrevida É a única cirurgia que provadamente aumenta a sobrevida
e a qualidade de vida dos pac. com DPOC em fase e a qualidade de vida dos pac. com DPOC em fase terminal e que pararam de fumar.terminal e que pararam de fumar.
A cirurgia é limitada por falta de doadores e o perfil de A cirurgia é limitada por falta de doadores e o perfil de histocompatibilidade.histocompatibilidade.
Tratamento Tratamento
Pneumoplastia :Pneumoplastia :
Baseia-se na retirada de 20-30% de tec Baseia-se na retirada de 20-30% de tec pulmonar geralmente de uma região pulmonar geralmente de uma região bastante afetada pela doença(geralmente bastante afetada pela doença(geralmente dos lobos superiores) melhora a mecânica dos lobos superiores) melhora a mecânica diafragmática e o distúrbio V|Q. diafragmática e o distúrbio V|Q.
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