doenÇas pulmonares ÓrfÃs

DOENÇAS PULMONARES

ÓRFÃS

Bruno Guedes Baldi

XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA-

2011

São Paulo - SP

Grupo de Doenças Intersticiais – Divisão de Pneumologia

do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP

• Raras

• Muitas com patogênese desconhecida

• Poucos dados sobre tratamento

• Características individuais dificuldade para

classificação

Doenças pulmonares órfãs

Poletti V. Respiration 2004Du Bois RM. Am J Respir Crit Care Med 2002

Conceito

• Mulheres em idade reprodutiva

• Proliferação céls musc lisas atípicas

perivascular / vias aéreas + cistos

• Isolada ou associada a ET

Linfangioleiomiomatose

Johnson SR. Eur Respir J 2010McCormack FX. N Engl J Med 2011

• Pneumotórax e quilotórax

Linfangioleiomiomatose

Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP

VEF1 (%pred)

76±26

VEF1/CVF 0,67

DLCO (%pred)

66±25

Caracterização funcional (n =

56) Padrão obstrutivo

28/56 (50%)

Resposta + BD 7/38 (18%)

Aprisionamento aéreo

15/56 (27%)

DLCO 35/56 (63%)

Linfangioleiomiomatose

Imagem

Avila NA. Radiology 2000Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP

Linfangioleiomiomatose

• Proliferação céls LAM

(mutifocal e nodular)

• Cistos

• Receptores de

estrogênio

Brentani MM. Chest 1984 Departamento de Patologia – HCFMUSP

Kitaichi M. Am J Respir Crit Care Med 1995

Patologia

HMB 45

Linfangioleiomiomatose

Diagnóstico

Young LR. Chest 2010Johnson SR. Eur Respir J 2010

Lesões císticas

características (TCAR)

Angiomiolipoma renal

ou linfangioleiomioma

Quilotórax

VEGF D sérico

Biopsia compatível

e/ou

e/ou

ou

Linfangioleiomiomatose

Harari S. Chest 2008Baldi BG. J Bras Pneumol 2011

Tratamento - Análogos de GnRH

Baldi

Goserelina SC (1 a) (n =

9)

Harari

Triptorelina IM (3 a) (n =

10)

* VEF1: 80 ml

(2,5%)/ano

* VEF1: 5/9 (56%)

* VEF1: 156 ml (5%)/ano

* VEF1: 9/10 (90%)

Linfangioleiomiomatose

Tratamento - Doxiciclina

Basal 6 m 12 m

VEF12,24

(79%)2,17

(77%)2,17

(77%)

DLCO

65% 63% 64%

Doxiciclina (100 mg/dia) – n = 31

14/31 (45%): VEF1 ou estável0

2500

5000

7500

10000

12500

15000

p = 0.005

p = 0.12

p < 0.001

• LAM desbalanço entre MMPs e TIMP cistos

Moses MA. N Engl J Med 2006Tese de doutorado - Suzana Pimenta – Pneumologia FMUSP

- Randomizado, multicêntrico

- Sirolimus X Placebo (1 a) (46 x

43)

- VEF1 < 70%

+ 19 ml

- 134 ml

- 154 ml

- 96 ml

p < 0.001 p = 0.08

McCormack FX. N Engl J Med 2011

Objetivo primário: ΔVEF1

Linfangioleiomiomatose

Johnson SR. Eur Respir J 2010

Tratamento

• Broncodilatador

• Tratamento hormonal?

- Progesterona?

- Análogos de GnRH?

• Doxiciclina?

• Sirolimus

• Transplante pulmonar

Associação?

• Proliferação e infiltração céls Langerhans

• 20 a 40 anos

• Adultos 85% (pulmão isolado)

• > 90% tabagismo

• Pneumotórax recorrente + HAP frequente

Histiocitose de células Langerhans

Tazi A. Eur Respir J 2006Vassallo R. Clin Chest Med 2004

Imagem

Histiocitose de células Langerhans

Kim HJ. Eur Radiol 2011Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP

Vassallo R. N Engl J Med 2000Departamento de Patologia – HCFMUSP

• Peribronquiolar

• Nódulos pulmonares

(céls Langerhans,

eosinófilos)

• Imunohistoquímica +

- Proteína S100

- Antígeno CD1a

Patologia

Histiocitose de células Langerhans

Diagnóstico

• Clínico-TC sugestivo (tabagismo + lesões em

regiões superiores) biopsia é dispensável

• LBA / Biopsia transbrônquica

- ≥ 5% céls Langerhans (LBA)

• Biopsia cirúrgica

Histiocitose de células Langerhans

Tazi A. Eur Respir J 2006Caminati A. Proc Am Thorac Soc 2006

Tratamento

• Ausência de tratamento definitivo

• Pode haver remissão espontânea

• Cessação do tabagismo (principal)

• Resposta + fase nodular

Histiocitose de células Langerhans

Lazor R. Thorax 2009Kim HJ. Eur Radiol 2011Mogulkoc N. Chest 1999

Histiocitose de células Langerhans

Opção inicial Corticosteróide

Doença progressiva,

apesar de

corticosteróide

Cladribina, Etoposide,

Vinblastina, Ciclofosfamida

Fases mais avançadas Transplante pulmonar

Hipertensão pulmonar Bosentan (relato)

Tratamento

Pré

tratamento

Histiocitose de células Langerhans

Pós

tratamento

Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP

• Material lipoproteináceo (surfactante) em alvéolos

• Origem alteração em macrófagos e neutrófilos

clearance do surfactante

• Congênita, adquirida ou secundária

• Adquirida anti GM-CSF (* adultos – 90%)

• Secundária silica, neoplasias hematológicas, Tx

MO

Proteinose Alveolar

Trapnell BC. N Engl J Med 2003Presneill JJ. Clin Chest Med 2004

Inoue Y. Am J Respir Crit Care Med 2008

Proteinose Alveolar

Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP

Aumento do risco de infecções

Imagem

Proteinose Alveolar

Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP

• Clínico + TCAR

• LBA (leitoso)

- Material PAS +; macrófagos xantomizados

• Biopsia pulmonar (BTB ou cirúrgica)

- Material PAS + (interior dos alvéolos)

- Ausência de inflamação ou distorção arquitetura

• Anti GM-CSF

Proteinose Alveolar

Diagnóstico

Wang BM. Chest 1997Inoue Y. Am J Respir Crit Care Med 2008

Tratamento

Proteinose Alveolar

• Remissão espontânea possível

• Sem tratamento definitivo

• Opções

1) Lavagem pulmonar total - principal

2) GM-CSF (anti GM-CSF +)

3) Plasmaférese, rituximab

Beccaria M. Eur Respir J 2004Inoue Y. Am J Respir Crit Care Med 2008

Seymour JF. Am J Respir Crit Care Med 2002

Proteinose Alveolar

Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP

Lavagem pulmonar total

Proteinose Alveolar

Seymour JF. Am J Respir Crit Care Med 2002Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP

Pré Lavagem Pós Lavagem (2

m)

Lavagem pulmonar total

Resposta (redução do gradiente) até 85% dos

casos

Proteinose Alveolar

GM-CSF (auto-imune)

Venkateshiah SB. Chest 2006Tazawa R. Am J Respir Crit Care Med 2010

12/25(48%)

Gradiente alvéolo-arterial (pré e pós tto)

Subcutâneo (6-12 m) – n = 25 Inalatório (6 m) – n = 35

24/35(62%)

Proteinose Alveolar

AUTO-IMUNE TRATAMENTO

Assintomático e sem

alteração funcional

Observar e reavaliação

periódica

Dispneia leve +

hipoxemia ao esforçoObservar e reavaliação precoce

Dispneia moderada a

grave e/ou hipoxemia

em repouso

Lavagem pulmonar total

(principal)

Considerar GM-CSF

* Relatos plasmaférese, rituximab

* Secundária tratar a causa

Conclusões

• Subdiagnóstico

• Necessidade de registros epidemiologia local

• Muitas sem tratamento definido ensaios

multicêntricos

Doenças pulmonares órfãs

Obrigado!