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Cuidados Respiratórios Domiciliários Boas práticas Importância dos Cuidados de Saúde Primários Dyna Torrado Médico de Família UCSP Faro Curso satélite XIX Jornadas Nacionais Patient Care 5-6 Fevereiro 2015 Respirar Mais

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Cuidados Respiratórios Domiciliários

Que são?

dyna torrado 2015

Cuidados Respiratórios Domiciliários

Que são? Aerossolterapia, Oxigenoterapia, Ventiloterapia

dyna torrado 2015

Cuidados Respiratórios Domiciliários

Que são? Aerossolterapia, Oxigenoterapia, Ventiloterapia

Que desafios para a sua prescrição?

dyna torrado 2015

Cuidados Respiratórios Domiciliários

Que são? Aerossolterapia, Oxigenoterapia, Ventiloterapia

Que desafios para a sua prescrição? Prescrição adequada: Quem? Como? Quando?

dyna torrado 2015

Cuidados Respiratórios Domiciliários

Que são? Aerossolterapia, Oxigenoterapia, Ventiloterapia

Que desafios para a sua prescrição? Prescrição adequada: Quem? Como? Quando?

Obrigam a constante atualização

dyna torrado 2015

Cuidados Respiratórios Domiciliários

Que são? Aerossolterapia, Oxigenoterapia, Ventiloterapia

Que desafios para a sua prescrição? Prescrição adequada: Quem? Como? Quando?

Obrigam a constante atualização Controlo prescrição

dyna torrado 2015

Cuidados Respiratórios Domiciliários

Que são? Aerossolterapia, Oxigenoterapia, Ventiloterapia

Que desafios para a sua prescrição? Prescrição adequada: Quem? Como? Quando?

Obrigam a constante atualização Controlo prescrição Adesão

dyna torrado 2015

Cuidados Respiratórios Domiciliários

Que são? Aerossolterapia, Oxigenoterapia, Ventiloterapia

Que desafios para a sua prescrição? Prescrição adequada: Quem? Como? Quando?

Obrigam a constante atualização Controlo prescrição Adesão

Qual o papel do MF?

dyna torrado 2015

Cuidados Respiratórios Domiciliários

Que são? Aerossolterapia, Oxigenoterapia, Ventiloterapia

Que desafios para a sua prescrição? Prescrição adequada: Quem? Como? Quando?

Obrigam a constante atualização Controlo prescrição Adesão

Qual o papel do MF?

dyna torrado 2015

Cuidados Respiratórios Domiciliários

Que são? Aerossolterapia, Oxigenoterapia, Ventiloterapia

Que desafios para a sua prescrição? Prescrição adequada: Quem? Como? Quando?

Obrigam a constante atualização Controlo prescrição Adesão

Qual o papel do MF?

dyna torrado 2015

AEROSSOLTERAPIA

Administração via inalatória de fármacos na forma de aerossol

website: Respirar Mais

dyna torrado 2015

AEROSSOLTERAPIA

Administração via inalatória de fármacos na forma de aerossolDeve ser feita com dispositivos simples para BD e CI (Evidência A)

Os nebulizadores podem ser 2ª alternativa, mas devem ser reservados para determinados fármacos e doenças

website: Respirar Mais

dyna torrado 2015

Administração via inalatória de fármacos na forma de aerossolDeve ser feita com dispositivos simples para BD e CI (Evidência A)

Os nebulizadores podem ser 2ª alternativa, mas devem ser reservados para determinados fármacos e doenças

• Dispositivos simples- Inalador pressurizado (pMDI)- pMDI + câmara expansora- Inalador de pó seco (DPI)- Inalador de névoa suave

AEROSSOLTERAPIA

website: Respirar Mais

dyna torrado 2015

AEROSSOLTERAPIA

Administração via inalatória de fármacos na forma de aerossolDeve ser feita com dispositivos simples para BD e CI (Evidência A)

Os nebulizadores podem ser 2ª alternativa, mas devem ser reservados para determinados fármacos e doenças

• Dispositivos simples- Inalador pressurizado (pMDI)- pMDI + câmara expansora- Inalador de pó seco (DPI)- Inalador de névoa suave

website: Respirar Mais

Importante: • técnica de inalação • conhecer dispositivos

dyna torrado 2015

AEROSSOLTERAPIA

Administração via inalatória de fármacos na forma de aerossolDeve ser feita com dispositivos simples para BD e CI (Evidência A)

Os nebulizadores podem ser 2ª alternativa, mas devem ser reservados para determinados fármacos e doenças

• Dispositivos simples- Inalador pressurizado (pMDI)- pMDI + câmara expansora- Inalador de pó seco (DPI)- Inalador de névoa suave

• Sistemas de nebulização (Aerossolterapia em CRD)- Pneumáticos- Ultrassónicos - Eletrónicos membrana oscilatória

website: Respirar Mais

Importante: • técnica de inalação • conhecer dispositivos

dyna torrado 2015

AEROSSOLTERAPIA

Nebulizador Pneumático

Nebulizador Ultrassónico

Nebulizador Eletrónico

dyna torrado 2015

AEROSSOLTERAPIA

Nebulizador Pneumático

Nebulizador Ultrassónico

Nebulizador Eletrónico

Mesmo nebulizador não pode ser usado para diferentes fármacos Cada fármaco tem indicação para ser administrado por um tipo

de nebulizador específico

dyna torrado 2015

AEROSSOLTERAPIA

Indicações dos Sistemas de nebulização no domicílio: • Fibrose quística• Bronquiectasias não FQ• HTA pulmonar adultos • Transplante pulmonar • Fluidificação secreções em doentes ventilados com traqueostomia

e/ou doentes neuromusculares com tosse ineficaz

dyna torrado 2015

AEROSSOLTERAPIA

Indicações dos Sistemas de nebulização no domicílio: • Fibrose quística • Bronquiectasias não FQ• HTA pulmonar adultos • Transplante pulmonar • Fluidificação secreções em doentes ventilados com traqueostomia

e/ou doentes neuromusculares com tosse ineficaz

Fármacos/soluções com indicação absoluta para nebulização:

• Mucolíticos (dornase alfa recombinante)

• Antibióticos (tobramicina, colistina, aztreonam, pentamidina…)

• Prostaciclina• Soro salino hipertónico • Soro fisiológico• Indicação relativa: • Agonistas B2 e anticolinérgicos

• Corticosteroides inaladosdyna torrado 2015

Excepções para uso de broncodilatadores em nebulização:

AEROSSOLTERAPIA

dyna torrado 2015

Excepções para uso de broncodilatadores em nebulização:

• Crianças pré-escolar com sibilâncias/asma, max. 7 dias

AEROSSOLTERAPIA

dyna torrado 2015

Excepções para uso de broncodilatadores em nebulização:

• Crianças pré-escolar com sibilâncias/asma, max. 7 dias

• Se incapacidade de uso dispositivos simples, max. 30 dias

AEROSSOLTERAPIA

dyna torrado 2015

Excepções para uso de broncodilatadores em nebulização:

• Crianças pré-escolar com sibilâncias/asma, max. 7 dias

• Se incapacidade de uso dispositivos simples, max. 30 dias

Única prescrição inicial que pode ser feita pelo MF

AEROSSOLTERAPIA

dyna torrado 2015

Excepções para uso de broncodilatadores em nebulização:

• Crianças pré-escolar com sibilâncias/asma, max. 7 dias

• Se incapacidade de uso dispositivos simples, max. 30 dias

Única prescrição inicial que pode ser feita pelo MF Prescrições de continuidade dos nebulizadores correspondem

aos CSP, a excepção dos doentes pediátricos.

AEROSSOLTERAPIA

dyna torrado 2015

Excepções para uso de broncodilatadores em nebulização:

• Crianças pré-escolar com sibilâncias/asma, max. 7 dias

• Se incapacidade de uso dispositivos simples, max. 30 dias

Única prescrição inicial que pode ser feita pelo MF Prescrições de continuidade dos nebulizadores correspondem

aos CSP, a excepção dos doentes pediátricos.

Deberes dos Serviços de Cuidados Respiratórios Domiciliários:

• Ensino e educação sobre realização do tratamento, equipamento, manutenção/limpeça, segurança

• Verificar correcta utilização• Avaliar estado material e substituição do gerador e bucais..

AEROSSOLTERAPIA

dyna torrado 2015

OXIGENOTERAPIAA quem?

dyna torrado 2015

OXIGENOTERAPIA

Doentes com Insuficiência Respiratória Crónica: DPOC (+++),fibrose pulmonar..

A quem?

dyna torrado 2015

OXIGENOTERAPIA

Doentes com Insuficiência Respiratória Crónica: DPOC (+++),fibrose pulmonar..

Causas mais frequentes de IRC na idade pediátrica :• Displasia broncopulmonar• Bronquiolite obliterante• Doenças neurológicas /neuromusculares (ex. Duchenne)• Fibrose quística• Doença pulmonar intersticial• Drepanocitose• Cardiopatias• Sd polimalformativos

A quem?

dyna torrado 2015

• Oxigenoterapia de longa duração (OLD)

Tipos e indicações:

• Oxigenoterapia de deambulação

OXIGENOTERAPIA

dyna torrado 2015

• Oxigenoterapia de longa duração (OLD)

- PaO2 < 55 mmHg

Tipos e indicações:

• Oxigenoterapia de deambulação

OXIGENOTERAPIA

dyna torrado 2015

• Oxigenoterapia de longa duração (OLD)

- PaO2 < 55 mmHg

- PaO2 entre 55 e 60 mmHg + cor pulmonale, hipertensão pulmonar ou hematócrito > 55%

- Preferência concentrador

Tipos e indicações:

• Oxigenoterapia de deambulação

OXIGENOTERAPIA

dyna torrado 2015

• Oxigenoterapia de longa duração (OLD)

- PaO2 < 55 mmHg

- PaO2 entre 55 e 60 mmHg + cor pulmonale, hipertensão pulmonar ou hematócrito > 55%

- Preferência concentrador

Tipos e indicações:

• Oxigenoterapia de deambulação

- Doentes em OLD com actividade/deslocações

- IRC normoxémicos em repouso, com SatO2<88% na prova de marcha que melhoram com oxigenoterapia

- Através de O2 líquido ou concentrador portátil

OXIGENOTERAPIA

dyna torrado 2015

• O. de curta duração

• O. paliativa

OXIGENOTERAPIA

dyna torrado 2015

• O. adjuvante de ventiloterapia nocturna

• O. de curta duração

• O. paliativa

OXIGENOTERAPIA

dyna torrado 2015

• O. adjuvante de ventiloterapia nocturnaQuando persiste hipoxemia após ventilação- Sd. obesidade-hipoventilação- Sd. Apneia do Sono + DPOC- Doenças pulmonares restritivas (ELA, cifoescoliose, sequela polio..)

• O. de curta duraçãoHipoxémias transitórias desencadeadas por situações agudas (ex: exacerbação aguda DPOC ou criança com IRC)- 90 dias, depois reavaliar. - Não pode ser renovada

• O. paliativa

OXIGENOTERAPIA

dyna torrado 2015

• O. adjuvante de ventiloterapia nocturnaQuando persiste hipoxemia após ventilação- Sd. obesidade-hipoventilação- Sd. Apneia do Sono + DPOC- Doenças pulmonares restritivas (ELA, cifoescoliose, sequela polio..)

• O. de curta duraçãoHipoxémias transitórias desencadeadas por situações agudas (ex: exacerbação aguda DPOC ou criança com IRC)- 90 dias, depois reavaliar. - Não pode ser renovada

• O. paliativaPara alivio da dispneia em doentes terminais- 30 dias, renovável.

OXIGENOTERAPIA

dyna torrado 2015

• O. adjuvante de ventiloterapia nocturnaQuando persiste hipoxemia após ventilação- Sd. obesidade-hipoventilação- Sd. Apneia do Sono + DPOC- Doenças pulmonares restritivas (ELA, cifoescoliose, sequela polio..)

• O. de curta duraçãoHipoxémias transitórias desencadeadas por situações agudas (ex: exacerbação aguda DPOC ou criança com IRC)- 90 dias, depois reavaliar. - Não pode ser renovada

• O. paliativaPara alivio da dispneia em doentes terminais- 30 dias, renovável.

Ambas podem ser iniciadas pelo MF !!!

OXIGENOTERAPIA

dyna torrado 2015

• O. adjuvante de ventiloterapia nocturnaQuando persiste hipoxemia após ventilação- Sd. obesidade-hipoventilação- Sd. Apneia do Sono + DPOC- Doenças pulmonares restritivas (ELA, cifoescoliose, sequela polio..)

Benefícios da OLD:

OXIGENOTERAPIA

dyna torrado 2015

Benefícios da OLD:

• Na DPOC aumenta a esperança de vida (desde que uso >15h/d)

• Previne a evolução de HTA pulmonar

• Aumenta a tolerância ao esforço

• Melhora o desempenho cognitivo

• Reduz o nº de internamentos

• Melhora a qualidade de vida

OXIGENOTERAPIA

dyna torrado 2015

Benefícios da OLD:

• Na DPOC aumenta a esperança de vida (desde que uso >15h/d)

• Previne a evolução de HTA pulmonar

• Aumenta a tolerância ao esforço

• Melhora o desempenho cognitivo

• Reduz o nº de internamentos

• Melhora a qualidade de vida

A OLD é uma terapeútica para toda a vida, excepto nas crianças

OXIGENOTERAPIA

dyna torrado 2015

Benefícios da OLD:

• Na DPOC aumenta a esperança de vida (desde que uso >15h/d)

• Previne a evolução de HTA pulmonar

• Aumenta a tolerância ao esforço

• Melhora o desempenho cognitivo

• Reduz o nº de internamentos

• Melhora a qualidade de vida

A OLD é uma terapeútica para toda a vida, excepto nas crianças

Deve ser sempre prescrita durante >15h/d, incluindo noite (evidência A)

OXIGENOTERAPIA

dyna torrado 2015

Benefícios da OLD:

• Na DPOC aumenta a esperança de vida (desde que uso >15h/d)

• Previne a evolução de HTA pulmonar

• Aumenta a tolerância ao esforço

• Melhora o desempenho cognitivo

• Reduz o nº de internamentos

• Melhora a qualidade de vida

A OLD é uma terapeútica para toda a vida, excepto nas crianças

Deve ser sempre prescrita durante >15h/d, incluindo noite (evidência A)

A fonte indicada é o concentrador, excepto quando não se atingirem saturações O2 >90% O2 líquido

OXIGENOTERAPIA

dyna torrado 2015

OXIGENOTERAPIA

Fontes de oxigénio • Concentrador:

- Uso preferencial na OLD com necessidades de fluxo baixo O2

(até 4L/min)

- Filtra o ar ambiente, aumentando FIO2 (87-93%, nunca 100%)

- O2 ilimitado, simples de utilizar

- Sem problemas de armazenamento/substituições

- Necessita fonte eléctrica

- Existem portáteis (até 3L/min); para doentes em prog. de reabilitação

dyna torrado 2015

OXIGENOTERAPIA

Fontes de oxigénio

• Oxigénio líquido:

- Uso na OLD com necessidades de débitos elevados de O2

ou com deambulação diária fora do domicílio

- Assegura concentrações de O2 elevadas

- Permite grande autonomia

- Reservatório fixo, grande capacidade (4 a 12 dias)

- Reservatório portátil (<2, 5Kg; 4 h a 3L/min)

- Doente deve aprender a encher o RP

- Custo elevado

dyna torrado 2015

Fontes de oxigénio

• Cilindro de oxigénio gasoso:

- Uso preferencial paliativo

- Pouco dispendioso, mas difícil transporte

- Problemas de armazenamento

- Existem portáteis 3-5L; deslocações esporádicasde doentes OLD sem critérios para O2 líquido

- Concentração O2 a 100%

- Necessitam reabastecimento frequente(16 cil/mês para OLD 18h/d a 2L/min)

dyna torrado 2015

OXIGENOTERAPIA

OXIGENOTERAPIA

Interfaces/accesórios

• Óculos nasais

• Sonda nasal

• Máscara

• Adaptador para traqueostomiadyna torrado 2015

OXIGENOTERAPIAAlgoritmo de prescrição

Sem GSA

Com GSA

pO2 ≤ 55 mmHg

pO2 > 55 mmHg

pO2 < 60 mmHg

+

• Cor pulmonale,

• HTA pulmonar ou

• Hematócrito > 55%

OLD > 15h/d < 4L/min OLD > 4L/min ou

deambulação diáriaOxigenoterapia paliativa

CONCENTRADOR CONCENTRADOR

OU CILINDRORESERVATÓRIO

ESTACIONÁRIO

DE O2 LÍQUIDO

RESERVATÓRIO

PORTÁTIL

DE O2 LÍQUIDO

Doentes

normoxémicos com

dessaturações no

exercício ou doentes

em OLD com

deambulação diária

dyna torrado 2015

OXIGENOTERAPIA

Não esquecer:

Promover adesão terapêutica > 15h

Avaliar e estimular a cessação tabágica (retirar O2??)

dyna torrado 2015

OXIGENOTERAPIA

Não esquecer:

Promover adesão terapêutica > 15h

Avaliar e estimular a cessação tabágica (retirar O2??)

Critérios de reavaliação nos cuidados secundários:

• Se agravamento clínico

• Ausência de correcção da hipoxémia com O2

• Aparecimento sintomas de hipercapnia

• Retirar oxigénio

dyna torrado 2015

OXIGENOTERAPIA

• Deberes dos Serviços de CDR:

- Fornecimento em prazo max. 24h

- Fazer ensino e educação sobre equipamento e manutenção

- Atendimento permanente

- Assistência aos pacientes em viagem

- Monitorização técnica: saturação por pO2 e informação ao clínico se sat <92%

- Verificar correta instalação e funcionamento

- Verificar adesão

- Pagamento da electricidade se OLD concentrador >15h/d

dyna torrado 2015

VENTILOTERAPIAVentilação mecânica domiciliária (VMD)

Em aumento: prevalência da SAOS (++), indicações pediátricas, tratamento precoce nas DMN...

Indicações: doentes com IRC estável, permanente ou durante o sono.

• Sd Apneia do Sono: - Sd Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS)

- Sd overlap (SAOS+DPOC)

- Sd Apneia Central do Sono (ICC com Cheyne-Stokes )

• Doenças restritivas: - Doenças neuromusculares (ELA, DMDuchenne)

- Deformidades caixa torácica (cifoescoliose, polio)

- Lesões vertebro-medulares

• DPOC: na excerbação aguda ou quando hipercapnia nocturna apesar de OLD

• Sd Obesidade Hipoventilação

dyna torrado 2015

VENTILOTERAPIAVentilação mecánica domiciliária (VMD)

Indicações pediátricas:

• SAOS: - Sd craniofaciais ou genéticos (Sd Down)- Aguarda cirurgia ou resolução incompleta após cirurgia/ortodontia- Laringomalácia- Obesidade

• Hipoventilação central congénita /adquirida (encefalite, paralisia cerebral..)

• Hipoventilação central de outra causa neurológica (lesão vertebro-medular, lesão do frénico)

• Doenças neuromusculares: DMDuchenne, miopatias, miastenia..

• Deformações caixa torácica: cifoescoliose

• Hipoventilação alveolar por doenças respiratórias: DBP, fibrose quística, bronquiolite obliterante, hipoplasia pulmonar..

• Miscelânea: mucopolissacaridose, Prader-Willi, acondroplasiadyna torrado 2015

VENTILOTERAPIAVentilação mecánica domiciliária (VMD)

Equipamentos de pressão positiva contínua: CPAP/AutoCPAP

• É um gerador de pressão, apenas mantêm a patência da via aérea.Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (adulta/pediátrica)

• CPAP: pressão positiva predefinida. APAP: autoajuste da pressão

Ventiladores de pressão positiva (Ventilação Não Invasiva)

• Ventilador pressumétrico ou Bi-nível : regulado em pressão.IPAP/EPAP. DPOC e Sd Obesidade Hipoventilação

• Ventilador volumétrico: regulado em volume. Asseguramventilação permanente (>16h) para doentes neuromusculares.

• Ventilador híbrido: permite regulação em volume durante o dia eem pressão à noite. Uso DNM.

• Servoventilador: mais complexo, corrige apneias centraisajustando a pressão de ar em cada respiração. ICC com Cheyne-Stokes, SAS complexa.

dyna torrado 2015

Ventiladores

dyna torrado 2015

Ventiladores

dyna torrado 2015

Ventiladores

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Nasais

Faciais

Almofadas nasais (Adams)

Peças bucais

Tipos de máscaras

dyna torrado 2015

Nasais

Faciais

Almofadas nasais (Adams)

Peças bucais

Tipos de máscaras

dyna torrado 2015

Qual o papel do MF na ventiloterapia?

dyna torrado 2015

Sd. Apneia Obstructiva Sono

Qual o papel do MF na ventiloterapia?

Educar os doentes e as suas famílias

Recomendar medidas higiénico-dietéticas

Encorajar a adesão ao tratamento

Avaliar os efeitos adversos e eficácia da VNI

Seguimento clínico

dyna torrado 2015

Sd. Apneia Obstructiva Sono

Qual o papel do MF na ventiloterapia?

Educar os doentes e famílias

Recomendar medidas higiénico-dietéticas

Encorajar a adesão ao tratamento

Avaliar os efeitos adversos e eficácia da VNI

Seguimento clínico

dyna torrado 2015

Sd. Apneia Obstructiva Sono

Qual o papel do MF na ventiloterapia?

Educar os doentes e famílias

Recomendar medidas higiénico-dietéticas

Encorajar a adesão ao tratamento

Avaliar os efeitos adversos e eficácia da VNI

Seguimento clínico

dyna torrado 2015

Sd. Apneia Obstructiva Sono

dyna torrado 2015

• Estimular o aumento progressivo do tempo de uso

• Encorajar uso todos os períodos de sono e todo otempo que estiver deitado (efeito se > 4h)

• A maior nº de horas de uso maior efeito protector

• Encorajar usar todos os dias da semana, incluindoviagens e férias (“como mínimo 70% das noites”)

• Pode ser usada com adaptador isqueiro carro/camião

Encorajar a adesão ao tratamento

Qual o papel do MF na ventiloterapia?

Educar os doentes e famílias

Recomendar medidas higiénico-dietéticas

Encorajar a adesão ao tratamento

Avaliar os efeitos adversos e eficácia da VNI

Seguimento clínico

dyna torrado 2015

Sd. Apneia Obstructiva Sono

Congestão nasal ou obstrução

Irritação cutânea

Conjuntivite

Secura de boca

Ruído

Outros: epistaxis, otalgia, aerofagia, claustrofobia, frio

Problemas:

Má adesão em condutor e sonolência

Não utilização por pudor/vergonha… pouco sexy!

Efeitos adversos CPAP

dyna torrado 2015

puckilo©puckilo©

dyna torrado 2015

• Congestão/obstrução nasal: SF, corticoide nasal

• Irritação cutânea: ajustar/trocar máscara/apósito coloide

• Conjuntivite: ajustar/trocar máscara

• Secura de boca: humidificador/apoio de queixo

• Ruído: evitar fugas/trocar máscara/colocar no chão

• Epistaxis: lubrificador nasal/ORL

• Otalgia: diminuição transitória da pressão

• Frio: passar tubagem por baixo da almofada

• Pudor: máscara pequena /desligar a luz!

• Má adesão condutor e sonolência : atenção atestado carta condução!

Efeitos adversos CPAP: soluções

dyna torrado 2015

Qual o papel do MF na ventiloterapia?

Educar os doentes e famílias

Recomendar medidas higiénico-dietéticas

Reforçar a adesão ao tratamento

Avaliar os efeitos adversos e eficácia da VNI

Seguimento clínico

dyna torrado 2015

Serviço de CRD na ventiloterapia

• Visitas domiciliárias. Relatório semestral (eficácia, adesão, efeitossecundários, dados antropométricos)

• Até 2 máscaras e arnês/ ano /doente

• Crianças e VNI prolongada: 4 máscaras/ano com hipótese dealternar diariamente entre dois tipos de máscaras

• As empresas deverão dispor de vários tipos de máscaras

• VNI permanente: 2 ventiladores, baterias, diferentes máscaras,filtros humidificadores e bacteriológicos…

• Outros: oxímetro, monitor cardiorespiratório, aspirador secreções,in-exsuflador (cough-assist), ressuscitador manual.

dyna torrado 2015

Obrigada pela atençã[email protected]