desmame e recrutamento alveolar

Desmame Ventilatório

e

Recrutamento Alveolar

Desmame

Definição :

O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 horas.

IDENTIFICAR O PACIENTE ELEGÍVEL

Evidências de melhora clínica Nível de consciência estável Grau de colaboração do paciente Estabilidade hemodinâmica Oxigenação adequada Capaz de eliminar secreções respiratórias

PROCEDIMENTOS PARA TESTE DE RESPIRAÇÃO

Ofertar oxigênio suplementar para manter a So2 acima de 90%

FiO2 até 40% (não deve ser aumentada durante o processo de desmame)

PODE SER : Tubo endotraqueal conectado a uma peça em forma

de “T” + fonte de oxigênio CPAP de 5 cmH2O PSV de até 7 cmH2O BIPAP

Técnicas de Desmame

Redução gradual do valor da PSV

( 2 a 4 cmH2o de 2 a 4 X ao dia )

até atingir 5 a 7 cmH2O

Evitar o modo SIMV por intercalar o modo espontâneo com assisto-controlada do ventilador

INTERROMPER TESTE QUANDO :

FR > 35 ipm SaO2 < 90% FC > 140 bpm PA > 180 ou < 90

mmHg Sinais e Sintomas : agitação, sudorese,

alteração do nível de consciência

Conduta no paciente reprovado no Teste de Respiração Espontânea

Retornar à VM e permanecer por 24h

antes de novas tentativas de desmame para recuperação funcional do sistema respiratório

Pcte permanece elegível, intolerância revista, repitir teste após 24h

Sucesso X Fracassona Suspensão da Ventilação Mecânica

Sucesso : qdo ocorre manutenção da ventilação espontânea pelo menos 48 horas após interrupção da VMI

Fracasso : se fizer necessário o retorno à VMI dentro das primeiras 48 horas de interrupção.

Conduta do paciente aprovado no Teste de Respiração Espontânea

O paciente que passou pelo Teste de Respiração Espontânea está apto a ser

“ extubado “

Tubo Endotraqueal

Extubação Traqueal

Teste de Permeabilidade

Identifica pcte com maior chance de obstrução de via aérea por edema ou granuloma após extubação traqueal, principalmente após VM prolongada. Mede-se volume corrente expiratório com balonete insuflado e a seguir desinsuflar o balonete e tornar a medir o volume corrente.

Se houver escape aéreo em torno do tubo traqueal, o VCEX será menor que VCINS

sugerindo menor chance de edema laríngeo e estridor após extubação.

Edema laríngeo predispõem obstrução da via aérea.

IMPORTANTE

Recomenda-se higiene de vias aéreas superiores p/ prevenir aspiração de secreções acumuladas acima do balonete.

Levantar a cabeceira do paciente entre 30º a 45º para evitar aspiração de conteúdo gástrico.

TRAQUEOSTOMIA

Traqueostomia é um procedimento cirúrgico no pescoço que estabelece um orifício artificial na traquéia, abaixo da laringe, indicado em emergências e nas intubações prolongadas.

A incisão é feita entre o 2º e 3º anel traqueal. O objetivo é não prejudicar as cordas vocais do paciente ao passar o tubo de ar.

Traqueostomia

1 - Cordas vocais2 - Cartilagem tireóide3 - Cartilagem cricóide4 - Cartilagens traqueais5 - Balão

Tipos de Cânulas

Cânula de traqueostomia plástica com balão

Cânula de traqueostomia plástica sem balão

Cânula de traqueostomia metálica

EXTUBAÇÃO / DECANULAÇÃO / REINTUBAÇÃO

Extubação : retirada da via aérea artificial.

Decanulação : retirada da via aérea artificial do pcte traqueostomizado.

Reintubação : é a volta ao uso da via aérea artificial pelo paciente

RECRUTAMENTO ALVEOLAR

Técnica de recrutamento alveolar é a capacidade de reinsuflação de um ou mais alvéolos colapsados, baseado no raciocínio anátomo-fisiológico da ventilação colateral alveolar; alvéolos normalmente ventilados promoveria a reabertura das unidades vizinhas, durante breves e repetidas pausas inspiratórias, através dos poros de Kohn e pelos Canais de Lambert.

Técnicas de Recrutamento Alveolar

1. Altos níveis de Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP)Utilizando 40cmH2O de pressão positiva contínua (CPAP) por 40 segundos + um valor PEEP de 2cmH2O acima do ponto de inflexão da curva P X V.

Estudos comprovaram aumento de 50%do VP após recrutamento alveolar.

Técnicas de Recrutamento Alveolar

2. Posição Prona

Com a posição prona observa-se uma distribuição mais homogênea da ventilação regional levando ao recrutamento das regiões dorsais. Este efeito ocorre em função de vários fatores, a começar pela descompressão e expansão alveolar dos segmentos dorsais, que são as áreas de maior atelectasia e edema.

Técnicas de Recrutamento Alveolar

3. Suspiros Intermitentes

Um suspiro por minuto com nível de PEEP (próximo a 40 cmH2O) durante aplicação de pressão positiva bifásica nas vias aéreas (BIPAP) com pressão suporte, aumenta as trocas gasosas e o Volume Pulmonar.

Técnicas de Recrutamento Alveolar

4. Altos níveis de PEEP

Manobras com altos valores de PEEP setado em 2cmH2O acima do maior ponto de inflexão da curva P X V, associado com ventilação de estratégia protetora, pressão controlada.

- Houve melhora da oxigenação

- Hiperdistensão alveolar

Técnicas de Recrutamento Alveolar

5. Inversão da Relação Inspiração-ExpiraçãoEstudos comprovam que aumentando a pressão das vias aéreas pelo prolongamento do tempo inspiratório, há o aumento das trocas gasosas, desenvolvendo assim um PEEP intrinseco

INDICAÇÕES

Pacientes com SARA

Na hipoxemia de PO imediato

BENEFÍCIOS

Aumento da relação PaO2/FiO2

Aumento SpO2

Aumento do Volume Corrente Exalado

Exemplo de Técnica a Beira do Leito

1. Se o paciente estiver necessitando de FiO2 50%, inicialmenteelevar PEEP para 20cmH2O.

2. FR em 10-15 ciclos/min3. Manter relação I/E 1:14. Se o paciente estiver em uso de TGI, desligar antes de iniciar o

recrutamento.5. Limitar alarme de Pico de Pressão: 55 comH2O6. Elevar as pressões do sistema respiratório progressivamente,

sempre observando o estado hemodinâmico do paciente.

PEEP PRESSÃO CONTROLADA 20 cmH2O 15 cmH2O 25 cmH2O 15 cmH2O 30 cmH2O 15 cmH2O 35 cmH2O 15 cmH2O

• Cada um dos passos acima terá a duração de 2 min com a FR =10/min.

Após PEEP 35 cmH2O, retornar ao PEEP 20 - 25 cmH2O por 2 minutos e observar SpO2.

Se ainda for necessária FiO2 40%, prosseguir o recrutamento:

PEEP PRESSÃO CONTROLADA 40 cmH2O 15 cmH2O 45 cmH2O 15 cmH2O

• Se não houver resposta às manobras de recrutamento por pressão ou se o paciente apresentar alto risco para barotrauma, avaliar a indicação de posicionamento em prona.

•

CONTRA INDICAÇÕES

Relativas: fístula aérea, hipertensão pulmonar, hipertensão intracraniana monitorizada, pneumonia, DPOC, asma (nestas situações recomenda-se titulaçao do recrutamento guiada por TC tórax), TEP, hipertensão intracraniana NÃO monitorizada, atelectasia total unilateral

(solicitar broncoscopia )

Vídeos

http://www.youtube.com/watch?v=hOa7zO1lImI

http://www.youtube.com/watch?v=az7i91RhFrA