curso pré fórum infomed 2016

Solicitando, Faturando e Monitorando

Kleber Nogueira Quaresma

Agenda• Dia 08/11: Vínculo de Guias– Apresentação breve das melhorias;– Solicitações e Faturamentos de Guias através do

Remote;– Visualização e tratamento das guias através do

Navegador de Dados do Infomed GPS;– Transformação em Atendimento e visualização

dos resultados;– Processamento do Substrato;– Geração e análise do arquivo de Monitoramento.

Agenda• Dia 09/11: Recurso de Glosa– Apresentação breve das melhorias;– Aplicação de glosas;– Processamentos e visualização dos

resultados;– Efetivação do Recurso de Glosa através

do Remote;– Tratamentos do Recurso de Glosa no

Infomed GPS;– Visualização dos resultados e históricos no

Remote;– Geração e análise do arquivo de

Monitoramento.

Vínculo de Guias

Vínculo de Guias• Possibilidade de receber as guias

complementares antes, ou depois, da guia principal.

• Versão de Lançamento:– 3.1.11.0, de Julho/2016

• Versões com melhorias/ajustes– 3.1.12.0, de Agosto/2016 - SIP, PTU A500 e

Prorrogação (cancelamento);– 3.1.12.1, de Setembro/2016 - Reversão

Importação TISS;– 3.1.13.2, de Setembro/2016 - Novo ajuste nas

guias de Prorrogação (cancelamento) e ajuste na reversão da guia de internação sem vínculo.

Vínculo de Guias- Campos de Referência -

• Navegador - Solicitações– Num. Guia Vinculadora– Indicador Principal

• Navegador - Faturamento– Num. Guia Vinculadora– Indicador Principal

• Painel de Comando - Resultado da Importação TISS

– Aba Atendimentos• Principal• Guia Principal• Atend. Princ.

– Aba Itens• Principal

• Painel de Comando - Processamento da Importação TISS– Importar Guias Complementares

• Ambos• Faturamento SP/SADT• Honorário Individual

• Painel de Comando - Histórico da Importação TISS– Guias Complementares

• Produção Médica - Manutenção de Atendimentos– Interface de consulta dos Atendimentos

• Num. Atend. Principal• Tipo Faturamento• Num. Guia Vinculadora• Guia Principal?

• Produção Médica - Manutenção de Atendimentos– Interface de Complementação dos Atendimentos

• Tipo Faturamento

• Produção Médica - Manutenção de Atendimentos– Interface de Registro dos Atendimentos (aba Atendimento)

• Atend. principal• Tipo Faturamento• Vinculado

• Produção Médica - Manutenção de Atendimentos– Interface de Registro dos Atendimentos (aba Prestadores)

• Valor• Unidade de Valor• Períodos de Referência

• Produção Médica - Manutenção de Atendimentos– Interface de Registro dos Atendimentos

• Nova aba “Vínculos”

• Tabela “Inf _Atendimentos”

• Tabela “Inf _Prestadores_Atendimento”

Vínculo de Guias- Alertas -

• Quando a Importação TISS da Guia Complementar é realizada antes da chegada da Guia de Resumo de Internação.

• Quando a Importação TISS da Guia Complementar envolve Beneficiário de Trânsito e já existem outras guias processadas referentes a mesma Guia Princial.

• Aplicação de Exceção

Vínculo de Guias- Observações Finais -

• Na geração de Substrato ocorreram mudanças com relação a incidência de acomodação no caso das operadoras que não utilizam o parâmetro Acomodação Superior. Como agora a guia complementar pode ser processada sem que a guia principal tenha chegado, o Infomed GPS irá verificar se possui diária na guia complementar, caso não possua vai buscar no plano do beneficiário se ele tem alguma diária que incida acomodação para esse serviço. Vale salientar que o processamento das guias complementares pode ocorrer em períodos distintos (sejam antes ou após) das guias principais.

Vínculo de Guias- Observações Finais -

• A tarefa Importar Produção Digitada está preparada para vincular guias oriundas do PTU A500 da seguinte forma:– Notas complementares de honorário médico, enviadas no mesmo

arquivo da guia de internação, serão inseridas no atendimento correspondente à guia de internação

– Notas complementares de honorário médico, enviadas em arquivo diferente da guia de internação, serão inseridas em um novo Atendimendo vinculado ao Atendimento da guia principal, se este último já existir;

– Notas complementares de outros tipos serão sempre alocados em atendimentos distintos, vinculados a guia principal.

• A tarefa Importar Produção Digitada ainda NÃO está preparada para vincular guias oriundas de digitação manual.

Vínculo de Guias- Fluxo -

Vínculo de Guias- Simulação 01 -

Guia de Resumo de Internação faturada e transformada em Atendimento antes da Guia Complementar, sendo esta

última uma guia de Honorário. (proces. de Importação TISS independentes)

Vínculo de Guias- Simulação 01 (Passo 01/11) -

Guia de Solicitação de

Internação (Remote).

Guia de Solicitação de Internação (Infomed GPS).

Faturamento Guia de Resumo de

Guia de Resumo de Internação (Infomed GPS).

Importação TISS do Resumo de Internação (Infomed GPS).

Faturamento Guia de

Honorários (Remote).

Faturamento Guia de Honorários (Infomed GPS).

Importação TISS do Honorário (Infomed GPS).

Os dados em destaque mantiveram-se inalterados entre a primeira e a segunda Importação TISS.

Informações do Atendimento (Infomed GPS).

Informações do Atendimento - Aba Vínculos (Infomed GPS).

Guia de Resumo de Internação e Complementar (Honorário) transformadas em Atendimento ao mesmo

tempo. (único proces. de Importação TISS)

Guia de Solicitação

de Internação (Remote).

Faturamento Guia de Honorários

(Remote).

Importação TISS de ambas as Guias (Infomed GPS).

Os dados em destaque mantiveram-se inalterados entre a primeira e a segunda Importação TISS.

Guia de Resumo de Internação faturada e transformada em Atendimento antes da Guia Complementar, sendo

esta última uma guia de SP/SADT. (proces. de Importação TISS independentes)

Solicitação da Guia de SP/SADT, tendo como

Guia Principal a Solicitação de

Guia de Solicitação de SP/SADT (Infomed GPS).

Faturamento da Guia de SP/SADT, a partir da Solicitação

Guia de Faturamento de SP/SADT (Infomed GPS).

Importação TISS do SP/SADT (Infomed GPS).

Informações na pesquisa do Atendimento (Infomed GPS).

Guia de Resumo de Internação e Complementar (SP/SADT) transformadas em Atendimento ao mesmo

tempo. (único proces. de Importação TISS)

Faturamento Guia de

Resumo de Internação (Remote).

Importação TISS de ambas as Guias (Infomed GPS).

Informações na pesquisa do Atendimento (Infomed GPS).

Guia de Resumo de Internação e Complementar (Honorário) faturadas, porém a Guia Complementar é

transformada em Atendimento antes da Guia de Resumo de Internação. (proces. de Importação TISS independentes)

Faturamento Guia de

(Remote).

Alerta - Faturamento Guia de Honorários (Infomed GPS).

Observar que os campos “Num. Atend. Principal”, “Tipo Faturamento” e “Data Inclusão Guia Principal” não foram preenchidos neste momento. Há também o campo “Guia Principal?”, cujo mesmo recebeu o conteúdo “N”.

Observar que agora os campos “Num. Atend. Principal”, “Tipo Faturamento” e “Data Inclusão Guia Principal” foram preenchidos. O campo “Guia Principal?” também sofreu alteração, passando para “S”.

Guia de Resumo de Internação e Complementar (SP/SADT) faturadas, porém a Guia Complementar é transformada em

Atendimento antes da Guia de Resumo de Internação. (proces. de Importação TISS independentes) - Adição de

Guia de Prorrogação.

• Guia de Resumo de Internação e Complementar (SP/SADT) faturadas, porém a Guia Complementar é transformada em Atendimento antes da Guia de Resumo de Internação. (proces. de Importação TISS independentes) - Adição de Guia de Prorrogação.

Guia de Solicitação de Internação (Remote).

Solicitação da Guia de Prorrogação, a

partir da Solicitação de Internação

(Remote).

Guia de Solicitação de Prorrogação (Infomed GPS).

Faturamento Guia de

Alerta - Faturamento Guia de SP/SADT (Infomed GPS).

Observar que os campos “Num. Atend. Principal”, “Tipo Faturamento” e “Data Inclusão Guia Principal” não foram preenchidos neste momento. Há também o campo “Guia Principal?”, cujo mesmo recebeu o conteúdo “N”.

Observar que agora os campos “Num. Atend. Principal” e “Data Inclusão Guia Principal” do Atendimento 234482 foram preenchidos. Os campos “Tipo Faturamento” e “Guia Principal?” não sofreram alteração.

Segue sequência semelhante a Simulação 01, com a diferença de que os processamentos são realizados em

períodos distintos.

Guia de Solicitação de

Faturamento Guia de

(Remote).

Importação TISS do Resumo de Internação (Infomed GPS).Período 2016/10

Importação TISS do Honorário (Infomed GPS).Período: 2016/11

Serviços do Atendimento (Infomed GPS).Autorização: 240078

Serviços do Atendimento (Infomed GPS).Autorização: 240082

Prestadores do Atendimento (Infomed GPS).Autorização: 240078

Diárias do Atendimento (Infomed GPS).Autorização: 240082

Informações do Atendimento - (SQL)

Informações dos Prestadores do Atendimento - (SQL)

Informações dos Serviços do Atendimento - (SQL)

Processamento Substrato 2016/10

Processamento Substrato 2016/11

Informações dos Serviços do Atendimento - (SQL)Pós Substrato

Informações dos Prestadores do Atendimento - (SQL)Pós Substrato

Vínculo de Guias- Resultados das Simulações -

SIMULAÇÃO 01Atendimento Num. Guia Tipo da Guia Lote TISS (Protocolo)

23446867883 Resumo Internação 37122

67900 Honorário 37123

234472 67942 Resumo Internação 37128

234473 67960 SP/SADT 37129

234477 67969 SP/SADT 37131

Vínculo de Guias- Resultados das Simulações -

234482 67985 SP/SADT 37137

Vínculo de Guias- Monitoramento -

Guias que não serão consideradas no arquivo

Guias no Navegador TISS

Destaque para as guias utilizadas nasSimulações de 01 a 06

Guias no Navegador TISS- Simulações de 01 a 06 -

Destaque para as guias utilizadas naSimulação 07

Guias no Navegador TISS- Simulação 07 -

Vínculo de Guias- Pendências Monitoramento -

Monitoramento TISS

Resultado Descrição

Guias não importadas Guias ainda não processadas pela Importação TISS

Substrato Guias ainda não processadas pelo Substrato

Financeiro de Pagamento Guias ainda não processadas pelo Financeiro

Contas a Pagar Guias ainda não processadas pelo Contas a Pagar

Exporta pagamento TISS Guias ainda não processadas pelo Exportar Pagamento (TISS)

Erros sinalizados no LOG da geração do arquivo do Monitoramento

Histórico dos arquivos gerados

Conteúdo do Arquivo ZTE (XTE)

Guia sem os dados de Pagamento Guia com os dados de Pagamento

Impossibilidade de Reversão da Importação TISS

Recurso de Glosa

Recurso de Glosa• Possibilidade do prestador, de forma

prática e ágil, solicitar reavaliação do que foi glosado pela operadora.

• Versão de Lançamento (Reformulação):– 3.1.1.0, de Setembro/2015 -

• Sinistralidade (Relatório de dados Financeiros e Utilização);

• Recurso de glosa por Item e por Guia (Protocolo, não);• SIP (contemplar os valores acatados nos recursos

);• Avaliação do Recurso pelo Auditor (Acatar ou Rejeitar);• Monitoramento e Demonstrativos;• Disponibilização da interface “Análise do Recurso de

Glosa”.• Adequação do Remote (novas telas, opções e

transações).

Recurso de Glosa• Versões com melhorias/ajustes:– 3.1.2.0, de Outrubro/2015:

• Ajustes diversos nos campos/filtros da nova interface “Análise do Recurso de Glosa”;

• Recurso de Glosa para guias não transformadas em Atendimento.

– 3.1.3.0, Outubro/2015:• Adequação do Importador TISS para importação do

XML de Recurso de Glosa.– 3.1.5.0, Dezembro/2015:

• Adequação do Importador TISS para Recursos de Glosa na versão 3.02.00 da TISS.

Recurso de Glosa• Versões com melhorias/ajustes:– 3.1.9.0, de Maio/2016:

• Possibilidade de Visualização e Impressão da guia de Recurso de Glosa através da interface “Análise do Recurso de Glosa”.

– 3.1.14.0, de Setembro/2016: • Adequação do formulário da guia de Recurso de

Glosa à TISS 3.03.00.

Recurso de Glosa- Simulação 01 -

Glosa Total de uma guia de Consulta

Recurso de Glosa- Simulação 01 (Passo 01 / 26) -

Solicitação / Faturamento da

Consulta (Remote).

Faturamento da Consulta (Infomed GPS).

Aplicação da Exceção (Infomed GPS).

Características da Exceção (Infomed GPS).

Resultado do Substrato (Infomed GPS).

Pendência da Exportação Pagamento (TISS) (Infomed GPS).

Atenção: Como, neste caso, todo o processamento refere-se a apenas uma guia e toda ela foi glosada, não se fez necessário processar as tarefas “Financeiro” e “Contas a Pagar”, até porque o Infomed GPS iria informar que não havia o que ser processado. Do Substrato foi realizado logo o processamento da “Exportação Pagamento (TISS)”.

Status da guia no Navegador (Infomed GPS).

Após o processamento da “Exportação Pagamento (TISS)” a guia com glosa Total passa a ter o status de “Encerrado Sem Pagamento”. Status este que também pode ser visualizado pelo Prestador no Remote.

Status da guia no Histórico de Faturamento (Remote).

Após o processamento da “Exportação

Pagamento (TISS)” a glosa pode ser

visualizada pelo prestador e recursada.

Detalhes da Glosa (Remote).

No momento do envio da solicitação do

Recurso de Glosa o sistema pergunta se o usuário deseja anexar

algum arquivo. Também é possível anexar

arquivo em um segundo momento.

Solicitação do Recurso de Glosa (Remote).

É possível anexar um arquivo no formato ZIP, com no máximo 2MB

de tamanho.

Solicitação de Envio de Arquivo (Remote).

• Anexar Arquivo;• Visualizar o

Formulário da Guia;• Ver a resposta da

operadora;• Acompanhar a

evolução do processamento do Recurso de Glosa na operadora.

Histórico de Recursos de Glosa (Remote).

Detalhes do Recurso de Glosa no Navegador (Infomed GPS).

Rejeição do Recurso de Glosa no Navegador (Infomed GPS).

Mensagens de Aviso no Navegador (Infomed GPS).

Visualização da Resposta da Rejeição ao Recurso (Remote).

Resolicitação do Recurso de Glosa (Remote).

Resolicitação do Recurso de Glosa (Infomed GPS).

Mensagem de Erro por falta de parametrização do Histórico Financeiro (Infomed GPS).

Configuração do Histórico Financeiro para Recurso de Glosa (Infomed GPS).

Recurso de Glosa Acatado (Infomed GPS).

Interface Exclusiva para Recurso de Glosa (Infomed GPS).

Guia de Recurso de Glosa no Padrão TISS

Recurso de Glosa Acatado (Remote).

Lançamento Financeiro do Recurso de Glosa

Guia com status de Pagamento Efetuado- Pós Exportação Pagamento (TISS) -

Tendo em vista que o valor acatado pela operadora foi de

R$50,00, contra os R$60,00 do valor do

procedimento, volta a ser possível ao prestador abrir outra solicitação de recurso para os R$10,00

restantes.

Recurso de Glosa- Sinistralidade -

Relatório obtido através das Consultas dos históricos Financeiro e de Utilização do Contrato ou do Beneficiário

Recurso de Glosa- Simulação 02 -

Guias que não chegaram a ser transformadas em Atendimento

Consulta (Remote).

Objetivo: Guia sem Autorização

Faturamento da Consulta (Infomed GPS).Objetivo: Guia sem Autorização

Alteração para forçar erro na Importação TISSObjetivo: Guia sem Autorização

Erro após Importação TISSObjetivo: Guia sem Autorização

Consulta (Remote).

Objetivo: Guia com Beneficiário

Inválido

Faturamento da Consulta (Infomed GPS).Objetivo: Guia com Beneficiário Inválido

Alteração para forçar erro na Importação TISSObjetivo: Guia com Beneficiário Inválido

Erro após Importação TISSObjetivo: Guia com Beneficiário Inválido

Pendência da Exportação Pagamento (TISS) (Infomed GPS).

Atenção: Como, neste caso, todo o processamento refere-se a guias que não possuem Atendimento, não se fez necessário processar as tarefas “Substrato”, “Financeiro” e “Contas a Pagar”, até porque o Infomed GPS iria informar que não havia o que ser processado. Da Importação TISS foi realizado logo o processamento da “Exportação Pagamento (TISS)”.

Status da guia no Navegador (Infomed GPS).

Após o processamento da “Exportação Pagamento (TISS)” as guias passam a ter o status de “Encerrado Sem Pagamento”. Status este que também pode ser visualizado pelo Prestador no Remote.

Status da guia no Histórico de Faturamento (Remote).

Após o processamento da “Exportação

Pagamento (TISS)” a glosa

pode ser visualizada pelo

prestador e recursada.

Glosas disponíveis no Remote

• Anexar Arquivo;• Visualizar o

Formulário da Guia;• Ver a resposta da

operadora;• Acompanhar a

evolução do processamento do Recurso de Glosa na operadora.

Recurso de Glosa AcatadoObjetivo: Guia sem Autorização

Tentativa de Acatar Recurso de GlosaObjetivo: Guia com Beneficiário Inválido

• Após os Recursos terem sido Acatados ou Rejeitados os status das guias são alterados e podem ser acompanhados pelo prestador.

O ponto mais interessante desta simulação que deve ser observado é que, após o Recurso de Glosa da guia Sem Autorização te sido acatado, o status da Guia de Consulta passa de “AC” (Aguardando Informação Complementar) para “EA” (Em Análise) e pode agora ser processada pela Importação TISS.

Guias no Navegador TISS (Infomed GPS)

Atendimento gerado a partir da guia que não possuía autorização (Infomed GPS)

Pendências do Monitoramento TISS- Guia com Beneficiário Inválido -

Pendências do Monitoramento TISS- Guia sem Autorização -

Dúvidas?

• Kleber Nogueira Quaresma kleber.nogueira@infomed.com.br kleberquaresma@infomed.inf.br +55-83-3048-2538 kleber.infomed (skype)

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