cuidados ventilatorios peri- operatÓrios no neonato carlos m. zaconeta unidade de neonatologia do...

CUIDADOS VENTILATORIO

S PERI-OPERATÓRIOS NO NEONATO

Carlos M. ZaconetaUnidade de

Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF

Brasília, 20 de fevereiro de 2016

www.paulomargotto.com.br

OBJETIVOS Discutir o transporte do paciente da UTIN ao

Centro Cirúrgico. Discutir a necessidade de pressões controladas. Discutir o perigo da subjetividade na ventilacao

manual. Discutir a importância da PEEP. Discutir a importância da taxa hídrica constante

e adequada nos prematuros.

METODOLOGIA Apresentação suscinta de 3 casos

clínicos hipotéticos

Discussão das evidências que suportam as condutas recomendadas no Cuidado ventilatório peri-operatório do RN

CASO CLÍNICO N 1 RNPT 34 semanas, gastrosquise com

diagnóstico pré-natal. Bolsa rota no ato.

Ao nascer, gastrosquise grau I, realizada cirurgia com 3 horas de vida. Fechamento total com pressão de 7 cm H2O

CASO CLÍNICO N 1 Com 24 horas de vida apresentou

oligoanúria (síndrome compartimental?)

Com 30 horas de vida apresentou necessidsde de aumento de parâmetros ventilatórios. Rx com infiltrado bilateral (Pneumonia?)

CASO CLÍNICO N 2 RNT com diagnóstico pre natal de

atresia de esôfago. Bolsa rota no ato.

Ao nascimento Diagnóstico de atresia sem fístula.

Realizou cirurgia corretiva com 24 horas de vida.

CASO CLÍNICO N 2 Com 12 horas de PO apresentou

hipotensão, enchimento capilar lento e oligúria…

Choque séptico?

CASO CLÍNICO N 3 RNPT 30 semanas, submetido à cirurgia

de hérnia inguinal.

Com 6 meses de vida atraso do DNPM. A ecografia transfontanela mostra dilatação ventricular pos-hemorrágica.

ÊXITO CIRÚRGICO

VENTILATOR INDUCED LUNG INJURY AND MULTIPLE SYSTEM ORGAN FAILURE: A CRITICAL REVIEW OF

FACTS AND HYPOTHESIS. Plotz et al. Intensive Care Med. 2004 Oct;30(10):1865-

72

Plotz 2004. Intensive Care Med A lesão pulmonar por ventilação tem

repercusões cerebrais, renais, intestinais e nos vasos sanguíneos periféricos.

Atelectrauma e hiperdistensao levam a ativação de mediadores inflamatórios, ruptura de capilares pulmonares e migração de mediadores inflamatórios e bactérias pulmonares para a circulação sistêmica: enterocolite necrosante, peristência do canal arterial, insuficiência renal e hemorragia intraventricular

Mas, se fôr rapidinho?

Manual ventilation with a few large breaths at birth compromises the therapeutic effect of subsequent surfactant replacement in immature lambsBjorklund el al . Ped Res Vol 42 1997 348-355

5 pares de ovelhas prematuras. Aleatoriamente um de cada par recebia 6

ventilações manuais com VC de 35-40mlKg. Todos recebiam posteriormente ventilação

mecânica e uma dose de surfactante pulmonar.

Manual ventilation with a few large breaths at birth compromises the therapeutic effect of subsequent surfactant replacement in immature lambsBjorklund el al Ped Res Vol 42 1997 348-355

As curvas de pressão volume melhoraram apenas nos controles.

Após 4 horas a complascência pulmonar foi pelo menos 3 vezes maior nos controles.

A histologia mostrou lesão alveolar difusa nos carneiros ventilados.

Consultem o artigo integral! Manual ventilation with a few large brea

ths at birth compromises the therapeutic effect of subsequent surfactant replacement in immature lambs.

Björklund LJ, Ingimarsson J, Curstedt T, John J, Robertson B, Werner O, Vilstrup CT.

Pediatr Res. 1997 Sep;42(3):348-55.

Mas eu sou experiente,

Tidal volumes which are perceived to be adequate for resuscitation. Baskett et al. Resuscitation 31 (1996) 231-234

34 pacientes sem patologia pulmonar. Intubados e curarizados em ventilação mecânica.

67 observadores (Médicos , enfermeiras e acadêmicos) treinados em BLS e alguns com qualificação em ALS.

Tidal volumes which are perceived to be adequate for resuscitation Baskett et al. Resuscitation 31 (1996) 231-234

A média de volume corrente considerado adequado foi de 384 ml. O mínimo valor foi 200ml e o máximo 600 ml.

A AHA recomenda VC de 800-1200 ml.

Avaliação do pico de pressão inspiratória e da FR conseguidos com balão auto-inflável

neonatal Resende J et al. J Pediatr (Rio J).

2006;82(5):359-64Artigo integral: Evaluation of peak inspiratory

pressure and respiratory rate ..

Utilizado modelo pulmonar neonatal. Balão auto-inflável americano com válvula de

alivio bloqueada. 15 intensivistas neonatais experientes

escolhidos aleatoriamente..

Avaliação do pico de pressão inspiratória e da FR conseguidos com balão auto-inflável

neonatal Resende J et al, J Pediatr (Rio J). 2006;82(5):359-64

A PI recomendada no CRN é de 20-40 cm H2O. A PI variou de 7 a 118 cm H2O. Foi <20 cm H2O em 41% em > 40 cm H2O em

29%.

AVALIAÇÃO DA PI e FR COM BALÃO AUTOINFLAVEL POR BOMBEIROS SOCORRISTAS

EM MODELO DE PULMAO PREMATUROZaconeta C et al. Rev Paul Pediatr

2010;28(1):5-9.Artigo Integral: Carlos Alberto M. Zaconeta -

Redalyc 

A media de Pico foi de 14,6 +- 8 cm H2O Menor que 20 cm H2O em 80% dos casos

Entre 20-30 em 28% dos casos

Maior que 40 cm H2O em 3% dos casos.

Consultem também!Ventilação Manual com balão autoinflável em recém-nascidos pré-termos

Carlos Alberto M. Zaconeta, Maria Beatriz S. Borges, Diógenes Vilas B. Souza, Monique G. Marques

Editorial: É preciso repensar o conceito da Ventilação Manual com balão autoinflável em recém-nascidos pré-termos

Celso Moura Rebello (SP)

Hipocapnia: leucomalácia Hipercapnia: Hemorragia cerebral Aferir temperatura antes do transporte

e de 30-30 min durante a cirurgia Nem as aminas funcionan durante a

hipotermia

E a tal da PEEP?

ATELECTRAUMA??

O tubo orotraqueal deve ser fixado seguindo estritamente a regra: Rima labial em

Peso + 6

Atelectrauma em um Pulmão e volutrauma no outroPulmão!!

ESCOLHA DO TOT < 1000 gramas ………………N 2,5

1-2 kg………………………….N 3

2-3 Kg………………………….N 3,5

> 3 kg……………………….... N 4

Parâmetros ventilatórios iniciais no RN PI: 15-20 para RN . PEEP: 5 cm H2O TI: 0.35 para prematuros e 0,4 para a termo O volume corrente deve ser 5-7 ml/Kg.

FR:40-60.

MANTER NOS MESMOS PARÂMETROS QUE ESTAVA NA UTIN!!!

OBRIGADO!!