coma e distúrbios da consciência

Coma e Distúrbios da Coma e Distúrbios da ConsciênciaConsciência

Primeiro Caso

S. V. L. , 52 anos, masculino, pardo, casado, residente em Iturama – MG.

Admitido SEM com história de ter sido encontrado desacordado em casa pela esposa.Nega trauma recente, uso de drogas.Refere tabagismo e hipertensão arterial não controlada.

Exame Físico Geral:PA = 200/140, P= 140, FR= 20 (ritmo irregular)Hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebrilPrecórdio, Pulmões e Abdome: n. d. n.

Exame NeurológicoEscala de Glasgow: AO= 1, RV= 1, RM (descerebração) = 2Tetraplegia assimétrica ( predomínio a esquerda) Sinal de Babinski presente bilateralmentePupilas mióticas e puntiformes, porém reativas a luzReflexo óculo - cefálico ausente

Segundo Caso

P. J. M., 28 anos, masculino, branco, solteiro, residente em José Bonifácio - SP.Paciente trazido inconsciente para o SEM, trinta minutos antes havia apresentado disartria e mal estar geral. Logo em seguida perdeu a consciência.Não foi observada crise convulsiva ou ingestão de bebida alcoólica.Antecedentes pessoais desconhecidos.

Exame Físico Geral: PA = 130/90, Pulso = 100, FR = 40, sudorético, afebrilPrecórdio, Pulmóes e Abdome: n. d. n., Extremidades: frias e sudoréticas

Exame Neurológic: Escala de Glasgow - AO = 1, RV = 1, RM = 1Hiper-reflexia profunda nos quatro membrosSinal de Babisnki presente bilateralmentePupilas mióticas e rativas a luzReflexo óculo-cefálico presente

Terceiro Caso

O . B. , 44 anos, masculino, branco, casado, residente em Monte Aprazível – SP.Acompanhante refere que o paciente estava trabalhando, quando começou a sentir dificuldade para andar, devido a fraqueza na perna direita. Foi levado para o Hospital de Monte Aprazível, onde iniciou com dificuldade para falar e piora da força muscular em todo hemicorpo a direita. No dia seguinte iniciou com sonolência, tornando-se comatoso.Etilista social. Nega hipertensão.

PA = 130/90 P = 80 FR = 16, Hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebrilPrecórdio, Pulmões, Abdome: n. d. n. Extremidades: Boa perfusão periférica.

Escala de Glasgow - AO: 2, RM: 5, RV: 2Hemiplegia completa a direitaHipotonia no MSD e MIDReflexos profundos abolidos no hemicorpo direitoSinal de Babinski presente a direitaPupilas isocóricas e foto reagentesReflexo óculo-cefálico presente

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Coma e Distúrbios da Consciência

Estado de inconsciência sem resposta ao meio, em

que nem sequer uma estimulação enérgica

desperta o doente.

PLUM AND POSNER

O estado de coma é decorrente de uma lesão na

FRAA, de um comprometimento cerebral difuso ou

ambos.

Coma e Distúrbios da Consciência

(Zeman, 1997; by permission of (Zeman, 1997; by permission of The LancetThe Lancet, London, UK.), London, UK.)

APRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃO CLÍNICACLÍNICA

Coma e Distúrbios da Consciência

Padrões ClínicosPadrões Clínicos

A) Associado a lesão estrutural (Sinais Localizatórios)A) Associado a lesão estrutural (Sinais Localizatórios)Lesão supratentorialLesão supratentorialLesão infratentorialLesão infratentorial

B) Não associado a lesão estruturalB) Não associado a lesão estrutural

DEGENERAÇÃO ROSTRO CAUDALDEGENERAÇÃO ROSTRO CAUDAL

Coma e Distúrbios da Consciência

Coma e Distúrbios da Consciência

Lesão estrutural supra tentorialLesão estrutural supra tentorialSinais de disfunção cerebral focalSinais de disfunção cerebral focal

Progressão rostro caudalProgressão rostro caudal

Sinais motores assimétricosSinais motores assimétricos

Lesão estrutural infratentorialLesão estrutural infratentorialHistória pregressa de disfunção do tronco cerebralHistória pregressa de disfunção do tronco cerebral

Coma de instalação agudaComa de instalação aguda

Sinais localizatórios precedendo/ acompanhando o coma Sinais localizatórios precedendo/ acompanhando o coma

Paralisia de nervos cranianosParalisia de nervos cranianos

Alteração de ritmo respiratório no início do quadroAlteração de ritmo respiratório no início do quadro

Coma e Distúrbios da Consciência

Sem evidências de lesão estruturalSem evidências de lesão estrutural

Confusão ou estupor precedem o quadro motorConfusão ou estupor precedem o quadro motor

Alterações motoras simétricasAlterações motoras simétricas

Reflexos pupilares inalteradosReflexos pupilares inalterados

Asterix e miocloniasAsterix e mioclonias

Alterações equilíbrio ácido/básicoAlterações equilíbrio ácido/básico

O EXAME DO O EXAME DO PACIENTE EM COMAPACIENTE EM COMA

Como Examinar o Paciente ?Como Examinar o Paciente ?

– Pressão arterial, pulso e temperatura.

– Exame dos pulmões, coração e vasos cervicais.

– Inspeção dos olhos, ouvidos e garganta.

– Palpação do crânio e pescoço.

Coma e Distúrbios da Consciência

Coma e Distúrbios da Consciência

Exame neurológicoExame neurológico

Nível de consciênciaNível de consciência

Padrão respiratórioPadrão respiratório

Alterações pupilaresAlterações pupilares

Movimentos ocularesMovimentos oculares

Resposta MotoraResposta Motora

Nível de consciênciaNível de consciência

Desperto ou alertaDesperto ou alerta

Obnubilado ou sonolentoObnubilado ou sonolento

Torporoso Torporoso

DeliriumDelirium

Coma ou comatosoComa ou comatoso

Melhor resposta verbalMelhor resposta verbalV5- OrientadoV5- OrientadoV4- ConfusoV4- ConfusoV3- Palavras inapropriadasV3- Palavras inapropriadasV2- Sons incompreensíveisV2- Sons incompreensíveisV1- Nenhum ou entubadoV1- Nenhum ou entubado

Melhor resposta motoraMelhor resposta motoraM6- Obedece comandosM6- Obedece comandosM5- Localiza estímulosM5- Localiza estímulosM4- Retirada inespecíficaM4- Retirada inespecíficaM3- Flexão anormalM3- Flexão anormalM2- Resposta extensoraM2- Resposta extensoraM1- Sem resposta M1- Sem resposta

Escala de Coma de GlasgowEscala de Coma de Glasgow

Abertura ocularAbertura ocularA4- ExpontâneaA4- Expontânea

A3- Aos chamadosA3- Aos chamados

A2- A dorA2- A dor

A1- Sem respostaA1- Sem resposta

Coma e Distúrbios da Consciência

Coma e Distúrbios da Consciência

Exame neurológicoExame neurológico

Nível de consciênciaNível de consciência

Padrão respiratórioPadrão respiratório

Alterações pupilaresAlterações pupilares

Movimentos ocularesMovimentos oculares

Resposta MotoraResposta Motora

Padrão respiratórioPadrão respiratório

Cheyne-strokesCheyne-strokes

Neurogênica centralNeurogênica central

ApneusticaApneustica

AtáxicaAtáxica

Coma e Distúrbios da Consciência

Exame neurológicoExame neurológico

Nível de consciênciaNível de consciência

Padrão respiratórioPadrão respiratório

Alterações pupilaresAlterações pupilares

Movimentos ocularesMovimentos oculares

Resposta MotoraResposta Motora

Alterações pupilaresAlterações pupilares

DiencefálicaDiencefálica

Tectal Tectal

Mesencefálica Mesencefálica

““Uncal”Uncal”

PontinaPontina

Coma e Distúrbios da Consciência

Coma e Distúrbios da Consciência

Exame neurológicoExame neurológico

Nível de consciênciaNível de consciência

Padrão respiratórioPadrão respiratório

Reflexos pupilaresReflexos pupilares

Movimentos ocularesMovimentos oculares

Resposta MotoraResposta Motora

Movimentos ocularesMovimentos oculares

MOIMOIReflexo fotomotorReflexo fotomotor

Reflexo cílioespinhalReflexo cílioespinhal

MOEMOE

Reflexo óculo cefálicoReflexo óculo cefálico

Reflexo óculo vestibularReflexo óculo vestibular

Coma e Distúrbios da Consciência

Coma e Distúrbios da Consciência

Coma e Distúrbios da Consciência

Exame neurológicoExame neurológico

Nível de consciênciaNível de consciência

Padrão respiratórioPadrão respiratório

Reflexos pupilaresReflexos pupilares

Movimentos ocularesMovimentos oculares

Resposta MotoraResposta Motora

Resposta motoraResposta motora

SimétricaSimétrica

AssimétricaAssimétrica

Localiza estímuloLocaliza estímulo

Retirada inespecíficaRetirada inespecífica

DecorticaçãoDecorticação

DecerebraçãoDecerebração

ATENDIMENTO ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIADE EMERGÊNCIA

DO COMADO COMA

Coma e Distúrbios da Consciência

A B CA B CAcesso VenosoAcesso VenosoColher ExamesColher ExamesGlicose e TiaminaGlicose e Tiamina

Sinal FocalSinal Focal

Sem Sinais FocaisSem Sinais Focais

Coma e Distúrbios da Consciência

A B CA B CAcesso VenosoAcesso VenosoColher ExamesColher ExamesGlicose e TiaminaGlicose e Tiamina

Sinal FocalSinal Focal

Sem Sinais FocaisSem Sinais Focais

NEUROIMAGEMNEUROIMAGEM

Lesões operáveisLesões operáveisNCRNCR

Lesões não operáveisLesões não operáveissuporte clínicosuporte clínico

NormalNormal

Coma e Distúrbios da Consciência

A B CA B CAcesso VenosoAcesso VenosoColher ExamesColher ExamesGlicose e TiaminaGlicose e Tiamina

Sinal FocalSinal Focal

Sem Sinais FocaisSem Sinais Focais

NEUROIMAGEMNEUROIMAGEM

Lesões operáveisLesões operáveisNCRNCR

Lesões não operáveisLesões não operáveissuporte clínicosuporte clínico

Investigação ToxicológicaInvestigação ToxicológicaInvestigação BioquímicaInvestigação Bioquímica

NormalNormal

AnormalAnormalTratarTratar

Coma e Distúrbios da Consciência

A B CA B CAcesso VenosoAcesso VenosoColher ExamesColher ExamesGlicose e TiaminaGlicose e Tiamina

Sinal FocalSinal Focal

Sem Sinais FocaisSem Sinais Focais

NEUROIMAGEMNEUROIMAGEM

Lesões operáveisLesões operáveisNCRNCR

Lesões não operáveisLesões não operáveissuporte clínicosuporte clínico

Investigação ToxicológicaInvestigação ToxicológicaInvestigação BioquímicaInvestigação Bioquímica

NEUROIMAGEMNEUROIMAGEM

NormalNormal

NormalNormal

Coma e Distúrbios da Consciência

A B CA B CAcesso VenosoAcesso VenosoColher ExamesColher ExamesGlicose e TiaminaGlicose e Tiamina

Sinal FocalSinal Focal

Sem Sinais FocaisSem Sinais Focais

NEUROIMAGEMNEUROIMAGEM

Lesões operáveisLesões operáveisNCRNCR

Lesões não operáveisLesões não operáveissuporte clínicosuporte clínico

Investigação ToxicológicaInvestigação ToxicológicaInvestigação BioquímicaInvestigação Bioquímica

NEUROIMAGEMNEUROIMAGEM

NormalNormal

NormalNormal

LCRLCR

HemorrágicoHemorrágicoHSAHSA PurulentoPurulento

MeningiteMeningite

NormalNormal

PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO

Coma e Distúrbios da Consciência

– Coma anóxico não traumático.• Pior prognóstico na ausência de resposta motora ou

de tronco cerebral. – inconsciência maior que 3 dias - óbito.– Inconsciência maior que 6 horas - seqüela neurológica

permanente.

– Coma tóxico metabólico. • Mortalidade menor que 1%.

– Coma pós-traumático.• Pior em pacientes com TCE fechado e baixa

pontuação na ECG. Melhor em jovens com MOE e tronco cerebral íntegros

Coma e Distúrbios da Consciência

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

Coma e Distúrbios da Consciência

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

– Síndrome do cativeiro.

– Mutismo acinético.

– Estado vegetativo persistente.