ComasDR. LUÍS SIDÔNIO TEIXEIRA DA SILVA

Consciência e Coma Consciência representa um estado de

perfeito conhecimento de si próprio e do ambiente.

Nível de consciência – grau de alerta comportamental apresentado pelo indivíduo.

Conteúdo de consciência – é a soma de todas as funções cognitivas e afetivas do ser humano (memória, crítica, linguagem, humor).

Consciência e Coma O coma pode ser definido como um estado

em que o indivíduo não demonstra conhecimento de si próprio e do ambiente, caracterizado pela ausência ou extrema diminuição do nível de alerta comportamental (nível de consciência), permanecendo não responsivo aos estímulos internos e externos e com os olhos fechados.

COMAS

FISIOPATOLOGIA

Consciência e Coma A formação reticular situa-se na porção

superior da ponte e no mesencéfalo e é constituída por um “reticulado“ de neurônios que recebem colaterais de vias ascendentes e descendentes. Lesões na FRAA em suas projeções rostrais levam a diminuição do nível de consciência.

Lesões corticais extensas bilaterais podem resultar em coma.

FRAA

FRAA

Etiologias do Coma As principais causas de coma e distúrbios

de consciência são:►lesões supratentoriais;►lesões infratentoriais;►lesões encefálicas difusas, multifocais e/ou metabólicas.

Avaliação do Paciente em Coma Anamnese; Exame clínico; Avaliação neurológica:

►nível de consciência;►pupilas e fundo de olho;►ritmo respiratório;►movimentação ocular extrínseca;►padrão de resposta motora.

Nível de Consciência Escala de Coma de Glasgow:

►abertura ocularEspontânea Escore 4Estímulos verbais Escore 3Estímulos dolorosos Escore 2Ausente Escore 1

Nível de Consciência►melhor resposta verbal

Orientado Escore 5Confuso Escore 4Palavras inapropriadas Escore 3Sons ininteligíveis Escore 2Ausente Escore 1

Nível de Consciência ►melhor resposta motora

Obedece comandos Escore 6Localiza estímulos Escore 5Retirada inespecífica Escore 4Padrão flexor decorticação Escore 3Padrão extensor descerebração Escore 2Ausente Escore 1

Pupilas

Pupilas O diâmetro pupilar é mantido pela

atividade do sistema nervoso autônomo, tendo o componente simpático função dilatadora e o parassimpático, constritora.

Midríase e miose representam situações de preponderância simpática e parassimpática respectivamente.

Midríase é a dilatação pupilar; e miose, constrição.

Pupilas O diâmetro pupilar normal é de 3 a 4 mm. Na anisocoria, a diferença de tamanho

entre as pupilas é maior do que 1 mm. As vias simpática e parassimpáticas têm

longo trajeto ao longo do SNC e periférico. No coma, onde há disfunções em vários

pontos, pode-se verificar o aparecimento de vários tipos de pupilas, que têm forte significado localizatório.

Pupilas O reflexo fotomotor é extremamente

resistente aos insultos metabólicos e difusos do SNC. A alteração das pupilas é forte indício de lesão estrutural. Algumas exceções: intoxicação por atropina (pupilas midriáticas e sem reflexo fotomotor), intoxicação por opiáceos (pupilas intensamente mióticas com reflexo fotomotor presente), encefalopatia anóxica (pupilas midriáticas e fixas), intoxicação barbitúrica severa (pupilas fixas) e hipotermia (pode apresentar pupilas fixas).

Pupilas Pupilas mióticas com reflexo fotomotor

presente:►encefalopatia metabólica;►disfunção diencefálica bilateral.— nas encefalopatias metabólicas, até estágios mais profundos do coma são mantidas as reações pupilares, o que não ocorre nas lesões estruturais.— idoso; sono normal

Pupilas Pupila tectal:

— pupilas levemente dilatadas (5 a 6mm de diâmetro) e reflexo fotomotor negativo.►lesões na região do tecto mesencefálico.

Pupilas pontinas:— são pupilas extremamente mióticas mas com reflexo fotomotor.►lesões na ponte (geralmente hemorragia).

Pupilas Pupila uncal ou do III nervo craniano:

— anisocoria com pupila extremamente midriática com reflexo fotomotor negativo.►herniação transtentorial lateral— pupilas dilatadas bilateralmente indicam herniação bilateral ou encefalopatia anóxica.

Ritmo Respiratório Trata-se de parâmetro de valor relativo. O paciente em coma apresenta alterações

respiratórias que são causadas por doenças pulmonares prévias, alterações do equilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico, ou complicações próprias ao estado de coma.

Entretanto, certos ritmos podem indicar disfunção em estruturas anatômicas definidas.

Ritmo Respiratório Apnéia após hiperventilação:

►alteração telencefálica difusa Ritmo de Cheyne-Stokes:

►disfunção diencefálica— períodos da apnéia alternados com períodos de hiperventilação.

Ritmo Respiratório Hiperventilação neurogênica central:

►lesões mesencefálicas— nos pacientes em coma geralmente tem outras causas que não a lesão mesencefálica: edema pulmonar, acidose, intoxicação por AAS, sepse por Gram negativos, hipóxia, encefalopatia hepática, tireotoxicose.

Ritmo Respiratório Respiração apnêustica:

— períodos de inspiração rápida com parada respiratória em inspiração profunda.►lesão pontina baixa

Respiração periódica de ciclo curto:— padrão respiratório com ciclo mais curto que o ritmo Cheyne-Stokes.►hipertensão intracraniana, lesões pontinas baixas e lesões na fossa posterior.

Ritmo Respiratório Respiração atáxica:

— ritmo completamente irregular, alternando períodos de apnéia com respirações superficiais e profundos►lesão do bulbo

Apnéia:— falência bulbar, por lesões estruturais graves, intoxicação por drogas sedativas ou lesão de vias motoras associadas.

Movimentação Ocular Extrínseca Manobra dos olhos de boneca.

— realizam-se movimentos bruscos da cabeça, para o lado direito e esquerdo, e posteriormente flexão e extensão sobre o tronco. Em condições normais os olhos desviam no sentido oposto ao do desvio da cabeça.— permite verificar déficits de movimentos oculares isolados e conjugados.

Movimentação Ocular ExtrínsecaPROVA CALÓRICA

deve ser realizada otoscopia prévia para afastar lesão timpânica.— o paciente é colocado com a cabeça a 30° acima da horizontal.— 50 a 100 ml de água são injetados lentamente num dos condutos auditivos externos (após cinco minutos repetido no outro lado)

Movimentação Ocular ExtrínsecaPROVA CALÓRICA

►indivíduo consciente: nistagmo horizontal com movimentos rápidos para o lado oposto ao lado estimulado►indivíduo em coma com vias intratronco intactas: desvio dos olhos para o lado estimulado.— o estímulo com água bilateralmente provoca desvio dos olhos para baixo.

Padrão de Resposta Motora A via motora, que se estende de várias

corticais até a porção baixa do tronco (bulbo), onde decussa para o lado oposto para atingir a medula cervical.

A presença de sinais motores focais sugere patologia estrutural, com raras exceções (hipoglicemia, encefalopatia hepática, hipo-natremia e encefalopatia urêmica)

Análise das funções motoras:

Padrão de Resposta Motora— observação da movimentação espontânea do paciente;— pesquisa de reflexos;— pesquisa do tônus muscular;— observação dos movimentos apresentados pelo paciente à estimulação dolorosa do leito ungueal, região supra-orbitária ou do esterno:

Padrão de Resposta Motora

Causa Estrutural Supratentorial História e exame físico apontam para um

distúrbio hemisférico; Hemiparesia com perda hemissensorial é

típica; À medida que a lesão expande ocorre

sonolência por compressão para baixo do diencéfalo;

o exame evidencia compressão na seguinte seqüência: tálamo, mesencéfalo e ponte

Causa Estrutural Subtentorial Coma de início súbito com sinais focais do

tronco; A função pupilar e os movimentos extra -

oculares são os dados mais importantes do exame neurológico;

movimentos oculares desconjugados, comprometimento seletivo da adução do olhar sugere fortemente causa infratentorial. Observar padrão respiratório.

Causas Difusas, Multifocais e/ou Metabólicas A lesão é em nível molecular. A apresentação clínica é distinta daquela

das lesões estruturais: em geral não há sintomas focais; não há perda súbita de consciência; exame neurológico simétrico.

Condutas Imediatas O coma apresenta-se em uma das três

situações:1. progressão esperada e previsível de uma doença conhecida (isquemia de tronco encefálico, herniação transtentorial);2. evento imprevisto em paciente com situação clínica conhecida (anóxia cerebral em paciente com arritmia cardíaca e que apresentou PCR, hemorragia intracraniana em paciente com plaquetopenia);

Condutas Imediatas3. evento ocorrendo em paciente totalmente desconhecido para o médico.

Nessa última situação algumas medidas iniciais devem ser tomadas:►avalie a possibilidade de traumatismo; verifique sinais vitais (respiração, pulso, pressão arterial, temperatura);►assegure a oxigenação;►obtenha acesso venoso;

Condutas Imediatas►colha exames laboratoriais e solicite ECG;►na ausência de informações, suspeita de alcoolismo ou desnutrição, dê tiamina (vitamina B1) 50 a 100 mg IM ou EV; Essa vitamina age como co-fator para enzimas envolvidas no metabolismo dos carboidratos; em um indivíduo deficiente, a carga de glicose pode precipitar encefalopatia por deficiência aguda – Wernick

►administre glicose hipertônica – 50 ml de GH 50% (1ml/kg), quando necessário;

Condutas Imediatas►trate convulsões;As convulsões pioram o prognóstico por elevar a pressão intracraniana e/ou por aumentar o consumo energético cerebral. Administre diazepam 3 a 10 mg EV lento, em seguida, dose plena de fenitoína 20 mg/kg EV em até 50 mg/min, com manutenção na dose de 3 a 7 mg/kg/dia EV ou VSNG.

COMAS TRATAMENTO

MEDIDAS GERAIS PREVENÇÃO DE ESCARAS ÚLCERAS DE CÓRNEA NEUROPATIAS PERIFÉRICAS FECALOMAS

MORTE CEREBRAL

COMA ARREATIVO E IRRESPONSIVO GLASGOW 3 PUPILAS FIXAS APNÉIA NENHUM REFLEXO DO TRONCO PRESENTE EEG ISOELÉTRICO / SEM FLUXO

SANGUÍNEO CEREBRAL

GRATO PELA ATENÇÃO!

Causa Estrutural Supratentorial Lesões tumorais supratentoriais:

exercem compressão da porção rostral do tronco;

observam-se sinais de compressão do nervo oculomotor e do mesencéfalo;

dilatação pupilar ipsilateral e comprometimento da adução ocular;

Pupilas Síndrome de Claude Bernard–Horner:

— anisocoria às custas de miose ipsilateral por lesão da via simpática; o reflexo fotomotor é preservado.

Pupilas médias e fixas:— são pupilas de 4 a 5 mm de diâmetro, fixas à luz►lesões da porção ventral do mesencéfalo, (simpático ou parassimpático).

Padrão de Resposta Motora►sinergismo postural extensor (descerebração) – lesões em tronco alto, acima do núcleo rubro, e até o diencéfalo.

Padrão de Resposta MotoraA – descorticação

B – descerebração

Movimentação Ocular Extrínseca

— 50 a 100 ml de água a 44°C em ambos os ouvidos provocam desvio dos olhos para cima (raramente realizado em pacientes em coma).— resposta negativa representa lesão intensa de vias dentro do tronco.

Padrão de Resposta Motora►hemiparesia com comprometimento facial – sugere envolvimento hemisférico contralateral;►hemiparesia com comprometimento facial e paratonia – envolvimento hemisférico contralateral com herniação central incipiente ou afecção frontal predominante;►sinergismo postural flexor (decorticação) – aparece na disfunção supratentorial;

Movimentação Ocular Extrínseca Os movimentos oculares dependem da

ação da musculatura extrínseca ocular, inervada pelos músculos oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI).

Esses nervos partem do tronco encefálico e atingem os músculos extrínsecos oculares.

Observação dos movimentos oculares espontâneos.

Etiologias do Coma Utilizando o tentório do cerebelo (tenda)

como marco, as estruturas intracranianas ocupam dois compartimentos:►compartimento supratentorial: diencéfalo (epitálamo, tálamo e hipotálamo) e telencéfalo.►compartimento infratentorial: tronco encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo) e o cerebelo.

Consciência e Coma O conteúdo de consciência depende da

função do córtex cerebral; lesões restritivas do córtex cerebral levam a distúrbios às vezes restritivos do conteúdo de consciência (afasia, apraxia, agnosia).

O nível de consciência depende da interação entre o córtex cerebral e a formação reticular ativadora ascendente (FRAA), uma estrutura situada nos segmentos superiores do tronco encefálico (ponte e mesencéfalo) e tálamo medial.

Movimentação Ocular Extrínseca— a ausência de resposta não estabelece inequivocamente que exista lesão de vias dentro do tronco para movimentos oculares.

Manobra oculovestibular.— as vias dos movimentos oculares dentro do tronco têm conexões com o ouvido interno.

Consciência e Coma Lesões hemisféricas dominantes extensas

podem causar alteração do nível de consciência por lesão unilateral.

A diminuição do nível de consciência implica em uma das possibilidades:►lesão ou disfunção da FRAA;►lesão ou disfunção intensa e difusa do córtex cerebral;►ambas.