distÚrbios sensoriais, motores e da consciÊncia · escs – escola superior de ciências da...

DISTÚRBIOS SENSORIAIS,

MOTORES E DA CONSCIÊNCIA

ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde

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GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL Agnelo Queiroz SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL-SES-DF Rafael Aguiar Barbosa DIRETOR-EXECUTIVO DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE-FEPECS Luciano Gonçalves de Souza Carvalho DIRETOR DA ESCOLA SUPERIOR EM CIÊNCIAS DA SAÚDE-ESCS Mourad Ibrahim Belaciano COORDENADOR DO CURSO DE MEDICINA Paulo Roberto Silva

Módulo 402 - Distúrbios Sensoriais Motores e da Consciência

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Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde - FEPECS Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS

DISTÚRBIOS SENSORIAIS, MOTORES E DA CONSCIÊNCIA

Módulo 402 Manual do Estudante

Grupo de Planejamento

Sérgio Henrique Veiga

Brasília FEPECS/ESCS

2011


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Copyright © 2011 - Fundações de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde - FEPECS Curso de Medicina - 4ª Série Módulo 402 - Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência Período de realização: 31/01/2011 a 18/03/2011 Este material foi produzido em parceria institucional com a Universidade Estadual de Londrina (UEL) e a Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA) e teve como base as versões anteriores. A reprodução do todo ou parte deste documento é permitida somente com autorização formal da FEPECS/ESCS. Impresso no Brasil Tiragem: 12 exemplares Capa: Gerência de Recursos Audiovisuais – GERAV/CAO/FEPECS Editoração gráfica: Núcleo de Informática Médica – NIM/GEM/CCM/ESCS Normalização Bibliográfica: Núcleo de Atendimento ao Usuário - NAU/BCE/FEPECS Coordenador do Curso de Medicina: Paulo Roberto Silva Coordenador da 1ª série: Rosa Tereza Portela Coordenador da 2ª série: Paulo Roberto Silva Coordenador da 3ª série: Francisco Diogo Rios Mendes Coordenador da 4ª série: Maria Dilma Alves Teodoro Coordenador: Sérgio Henrique Veiga Laboratório Morfofuncional: Ana Lucia Quirino Tutores: Andersen Charles Daros André Luis de Aquino Carvalho Carmélia Matos Santiago Reis Cláudio Luiz Viegas Elysio Moraes Garcia Flávio Alberto Botelho Francisco Plácido Sousa Frederico Jorge Vieira Nitão

Ivan Rud de Moraes Lilian Barbosa Lima Aboudib Márcia Cardoso Rodrigues Maria Luiza B. Maia Felizola Nancy Luiza Collareda de Oliveira Ricardo Augusto Vieira Aboudib Rosangeles Konrad Brito Sérgio Henrique Veiga

Dados Internacionais de catalogação na Publicação (CIP)

NAU/BCE/FEPECS

SMHN – Quadra 03 – Conjunto A – Bloco I – Brasília-DF CEP: 70707-700 Tel/Fax: 55 61 326-0433 Endereço eletrônico: http://www.escs.edu.br E-mail: [email protected]

Distúrbios sensoriais, motores e da consciência: módulo 402: manual do estudante/

Sérgio Henrique Veiga. – Brasília: Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde / Escola Superior de Ciências da Saúde, 2011.

26p. (Curso de medicina, módulo 402, 2011)

4ª série do curso de medicina

1. Célula – evolução. I. Veiga, Sérgio Henrique. II. Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS.

CDU 612.811.1


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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 6

2 ÁRVORE TEMÁTICA......................................................................................................... 7

3 OBJETIVOS.......................................................................................................................... 8

3.1 Objetivo geral....................................................................................................................... 8

3.2 Objetivos específicos............................................................................................................ 8

4 SEMANA PADRÃO ............................................................................................................. 9

5 CRONOGRAMA .................................................................................................................. 9

6 ATIVIDADE PRÁTICA: ................................................................................................... 11

7 PALESTRAS ....................................................................................................................... 12

8 DINÂMICA DOS TUTORIAIS:........................................................................................ 12

9 AVALIAÇÕES:................................................................................................................... 12

10 PROBLEMAS.................................................................................................................... 13

10.1 Problema 1: “Feridas nos pés.” ........................................................................................ 13

10.2 Problema 2: “Casos de Fraqueza I”.................................................................................. 14

10.3 Problema 3:“Casos de Fraqueza II” ................................................................................. 15

10.4 Problema 4: “Local e hora errados” ................................................................................. 16

10.5 Problema 5:“A Face, uma janela para o cérebro” ............................................................ 17

10.6 Problema 6: “Pacientes desastrados e tontos.”................................................................. 18

10.7 Problema 7: “Que movimentos muito estranhos são estes”............................................. 19

10.8 Problemas :“Consciência Alterada I”............................................................................... 20

10.9 Problema 9: “Consciência Alterada II”............................................................................ 21

10.10 Problema 10:“Paroxismos” ............................................................................................ 22

10.11 Problema 11: “A Síndrome do longo adeus” ................................................................. 23

AVALIAÇÃO DE MÓDULO TEMÁTICO........................................................................ 24

REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 26


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1 INTRODUÇÃO

"Eu juro, por Apolo médico, por Esculápio, Hígia e Panacea, e tomo por testemunhas todos os

deuses e todas as deusas, cumprir, segundo meu poder e minha razão, a promessa que se segue:

Estimar, tanto quanto a meus pais, aquele que me ensinou esta arte; fazer vida comum e,

se necessário for, com ele partilhar meus bens; ter seus filhos por meus próprios irmãos;

ensinar-lhes esta arte, se eles tiverem necessidade de aprendê-la, sem remuneração e nem

compromisso escrito; fazer participar dos preceitos, das lições e de todo o resto do ensino, meus

filhos, os de meu mestre e os discípulos inscritos segundo os regulamentos da profissão, porém,

só a estes.

Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e entendimento, nunca para

causar dano ou mal a alguém.

A ninguém darei por comprazer, nem remédio mortal nem um conselho que induza a perda.

Do mesmo modo não darei a nenhuma mulher uma substância abortiva.

Conservarei imaculada minha vida e minha arte.

Não praticarei a talha, mesmo sobre um calculoso confirmado; deixarei essa operação aos

práticos que disso cuidam.

Em toda casa, aí entrarei para o bem dos doentes, mantendo-me longe de todo o dano

voluntário e de toda a sedução, sobretudo dos prazeres do amor, com as mulheres ou com os homens

livres ou escravizados.

Àquilo que no exercício ou fora do exercício da profissão e no convívio da sociedade, eu tiver

visto ou ouvido, que não seja preciso divulgar, eu conservarei inteiramente secreto.

Se eu cumprir este juramento com fidelidade, que me seja dado gozar felizmente da vida

e da minha profissão, honrado para sempre entre os homens; se eu dele me afastar ou infringir,

o contrário aconteça."

HIPÓCRATES (I. Kós, 460 a.C. Tessália, 377 a.C.)

BEM VINDOS AO 4° ANO DO CURSO DE MEDICÍNA,

BEM VINDOS AO MÓDULO 402.

BOA SORTE A TODOS!


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2 ÁRVORE TEMÁTICA

Modulo 402 Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência

Síndrome Comiciais Síndromes Demênciais

Funções Mentais Superiores Hipertensão Intracraniana

Nível de Consciência Coma

Anatomia funcional Semiologia

Localização topográfica Diagnóstico e Tratamento

Distúrbios Sensoriais

Distúrbios Visuais

Distúrbios Auditivos Distúrbios da Sensibilidade

Síndromes Vertiginosas

Distúrbios Medulares Distúrbios do Tronco Cerebral Distúrbios dos Núcleos da Base

Distúrbios Cerebelares Encefalopatia Crônica não

Progressiva Infantil Distúrbios do Sistema Nervoso

Periférico Síndromes por distúrbios

corticais

Distúrbios da Consciência Distúrbios Motores


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3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral

Compreender a neuroanatomia funcional, a fisiopatologia, o quadro clínico, o diagnóstico e o tratamento dos distúrbios mais freqüentes da sensibilidade, da motricidade e da consciência, na prática clínica.

3.2 Objetivos específicos

1. Rever a anatomia funcional os principais

distúrbios da sensibilidade, da motricidade e da consciência, correlacionando-a com o quadro clínico dos principais distúrbios motores, da sensibilidade e da consciência.

2. Analisar os aspectos semiológicos da história clínica, do exame neurológico, correlacionando-os com as principais síndromes neurológicas que acometem o sistema motor, da sensibilidade e a consciência.

3. Compreender os exames complementares que devem ser solicitados de acordo com a(s) síndrome(s) específica(s) para identificação e estudo dos distúrbios da sensibilidade, da motricidade e da consciência.

4. Identificar, pela análise do quadro clínico geral, as etiologias mais freqüentes dos distúrbios da sensibilidade, da motricidade e da consciência.

5. Compreender o tratamento destas afecções. 6. Discutir os aspectos biopsicossociais

destes distúrbios.


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4 SEMANA PADRÃO

2ª feira 3ª feira 4ª feira 5ª feira 6ª feira

Manhã Tutorial Horário protegido para estudo

Horário protegido para estudo Tutorial Horário protegido

para estudo 14 às 15:30h

Caso clínico/semiologia Tarde 16h Palestra

HA HA HA HA

5 CRONOGRAMA

1ª Semana de 31/01 a 04/02 Data Horário Atividade

8-9h Abertura do problema 1: “Feridas nos pés” 9-12h Abertura do 4° ano e do módulo

14-15:30h Caso clínico/ semiologia 31/01

2ª Feira 16:30-18h Palestra: “Introdução ao estudo da neurologia o diagnóstico topográfico”

8-12h 01/02 3ª Feira 14-18h

8-10h 10-12h

02/02 4ª Feira

14-18h

8-12h Fechamento do problema 1: “feridas nos pés” e Abertura do problema 2: “Casos de fraqueza I”

14-18h 03/02

5ª Feira 04/02

6ª Feira


8-12h Fechamento do problema 2: “ Casos de Fraqueza I” e Abertura do problema 3: “Casos de fraqueza II”

14-15:30h Caso Clínico/ semiologia

07/02 2ª Feira

16:30-18h Palestra: “O estudo da medula, controle motor e o estudo da sensibilidade” 8-12h 08/02

3ª Feira 14-18h 8-10h 10-12h

09/02 4ª Feira

14-18h

8-12h Fechamento do problema 3: “Casos de fraqueza II” e Abertura do problema 4: “Lugar e hora errados” 10/02

5ª Feira 14-18h 8-12h 11/02

6ª Feira 14-18h


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8-12h Fechamento do problema 4”lugar e hora errados...” e Abertura do problema 5 “ A face, uma janela para...”

14h -15:30h Casos clínicos/semiologia 14/02

2ª Feira

16:30-18h Ataxia, distúrbios do movimento e a observação clínica 8-12 15/02

3ª Feira 14-18 8-10h 10-12h

16/02 4ª Feira

14-18h

8-12h Fechamento do problema 5: “ A face, uma janela...” e Abertura do problema 6: “ Pacientes desastrados...”

17/02 5ª Feira

14-18h 8-12h 18/02

6ª Feira 14-18h


8-12h Fechamento do problema 6: “ Pacientes desastrados e...” e Abertura do problema 7: “ Que movimento muito ...”

14-15:30h Caso Clínico/semiologia 21/02

2ª Feira

16:30-18h Palestra: “Consciência, coma e o exame neurológico” 8-12 22/02

3ª Feira 14-18 8-10h 10-12h

23/02 4ª Feira

14-18h

8-12h Fechamento do problema 7: “Que movimentos muito...” e Abertura do problema 8: “ Consciência alterada I”

24/02 5ª Feira

14-18h 8-12h 25/02

6ª Feira 14-18h

5ª Semana 28/02 a 04/03 Data Horário Atividade

8-12h Fechamento do problema 8: “Consciência alterada I” e Abertura do problema 9: “Consciência alterada II”

14-15:30h Caso Clínico/semiologia. 28/02

2ª Feira 16:30-18h Palestra: “Epilepsia, a história neurológica bem feita”

8-12h 01/03 3ª Feira 14-18h

8-10h 10-12h

02/03 4ª Feira

14-18h

03/03 5ª Feira

8-12h Fechamento do problema 9: “Consciência alterada II” e Abertura do problema 10: “ Paroxismos”

8-12h 04/03 6ª Feira 14-18h


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6ª Semana de 07/03 a 11/03

Data Horário Atividade 8-12h Recesso

14-15:30h Recesso 07/03

2ª Feira 16:30-18h Recesso

08/03 3ª Feira Carnaval

8-12h Recesso 14-16h Recesso

09/03 4ª Feira

16-18h Recesso

8-12h Fechamento do problema 10: “Paroxismos” e Abertura do problema 11: “A síndrome do longo Adeus ....” 10/03

5ª Feira 14-18h 14-18h 8-12h

11/03 6ª Feira

14-18h


8h -12h Fechamento do problema 11: “ A síndrome do longo Adeus”

14-15:30h Caso Clínico/semiologia 14/03

2ª Feira 16:30-18h Palestra: “Funções corticais superiores”

8-12 15/03 3ª Feira 14-18

8-10h 10-12h

16/03 4ª Feira

14-18h 8-12h 1 º EAC

17/03

5ª Feira 14-18h 8-12h 18/03

6ª Feira 14-18h 6 ATIVIDADE PRÁTICA: Segundas-feiras: 14:30 – 16h: Caso Clínico Neurológico/Semiologia Local: SALAS DA ESCS


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7 PALESTRAS

Dia Horário Atividade 31/01

Segunda-feira 16:30 – 17:30h Introdução ao estudo da neurologia, o diagnóstico topográfico.

07/02 Segunda-feira 16:30 – 17:30h Medula Espinhal, o controle motor e o estudo da sensibilidade.

14/02 Segunda-feira 16:30 – 17:30h Ataxia, Distúrbios de Movimento, a observação clínica.

21/02 Segunda-feira 16:30 – 17:30h Consciência, Coma e o exame neurológico.

28/02 Segunda-feira 16:30 – 17:30h Epilepsia, a história neurológica bem feita.

14/03 Segunda-feira 16:30 – 17:30h Funções corticais superiores

8 DINÂMICA DOS TUTORIAIS:

Seguem-se os passos aprendidos e trabalhados nos anos anteriores. 9 AVALIAÇÕES: • 1º EAC: Constará de uma prova escrita com questões dissertativas a ser realizada no dia 17 de

março de 2011, a partir das 08h.


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10 PROBLEMAS 10.1 Problema 1: “Feridas nos pés.”

Desidério, 32 anos, madeireiro, solteiro, boêmio, alcoólatra, trabalhando no Pará. Veio a Brasília para tratamento de um importante ferimento de difícil cicatrização que está apresentando nos pés. Associa o atraso no reconhecimento das feridas ao fato trabalhar de botas o dia todo e a noite dormir em barraca com luz de lampião, hora em que também fica mais importante uma dificuldade visual crescente. Após alguns exames, o clínico do HRT observou dificuldades na sensibilidade do local das feridas e alterações em alguns exames complementares, resolveu pedir avaliação do neurologista.

O neurologista assim respondeu: O paciente não reagiu ao exame quando testada a dor a temperatura e a pressão superficial, estas alterações comprometem os membros inferiores em botas até a altura do tornozelo. O paciente reconheceu a posição do primeiro pododáctilo no espaço, os testes de diapasão e do compasso foram normais assim como o equilíbrio estático. O especialista fez hipóteses diagnósticas e de acordo com estas possibilidades o que Desidério poderia esperar do futuro.


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10.2 Problema 2: “Casos de Fraqueza I”

Um grupo de estudantes é desafiado a analisar estas duas situações: Felipe, 10 anos, está internado no HRAS devido a uma pneumonia bacteriana. Segundo sua mãe o mesmo foi fruto de gestação e parto tranqüilos e seu desenvolvimento neuro-psico-motor foi adequado no primeiro ano. Aos quatro anos passou a apresentar fraqueza, caracterizada por dificuldades para fazer longas caminhadas, subir escadas, quedas freqüentes, marcha desajeitada e dificuldades para levantar-se do chão e queixava-se de dor nas panturrilhas. Com o tempo Felipe passou a ficar mais tempo sentado e deitado. A fraqueza atingiu os membros superiores e o tronco, mais recentemente esta apresentando dificuldades respiratórias. No exame realizado pelo neurologista pediátrico observaram-se as seguintes alterações: fraqueza muscular simétrica, sinal de Gowers, marcha anserina, acentuada lordose e báscula de bacia. Retrações fibrotendíneas e contraturas musculares, escoliose, reflexos miotáticos ausentes exceto pela presença do Aquileo e a hipertrofia dos gastrocnêmio. Na investigação complementar foi observada alteração na eletroneuromiografia e na biologia molecular dos músculos estudados. A mãe sabe dos riscos de nova gestação.

Aos 4 anos, Carlinhos é atento, comunicativo, fala, sorri e apresenta bom desenvolvimento cognitivo. Segura o pescoço, rola, senta-se, porém ainda não anda. Sua mãe refere que sempre foi mais molinho que as outras crianças da sua idade. O neurologista pediátrico observou diminuição da movimentação espontânea, ficando a maior parte do tempo sentado, hipotonia e hiporreflexia generalizada de grau leve a moderado (grau 3 ou 4), e movimentação vermiforme da língua. A sensibilidade superficial esta preservada. A mãe refere que já apresentou 3 pneumonias até o momento. Tem alterações na eletroneuromiografia e o exame genético foi fundamental e determinou a conduta e evolução de seu filho.


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10.3 Problema 3:“Casos de Fraqueza II”

Pedrinho sete anos deu entrada no P.S. do HRAS devido a uma queda. Sua mãe relatou que seu problema foi observado por volta do sexto mês de vida, quando observou diminuição na movimentação da mão, braço e perna do lado direito. Naquela época, um neurologista identificou uma malformação no cérebro ocorrida durante a gestação. Em seu exame atual foi observado: os membros do lado direito são assimétricos em relação ao esquerdo, mais comprometidos nas extremidades, pois a dificuldade na movimentação da mão e dedos é maior que do braço e perna. Apresenta postura típica. No exame os reflexos estão exacerbados e há hipertonia dos membros à direita, apresenta sinal de Babinski do mesmo lado e claudica. Os membros à esquerda têm o exame normal. Tem dificuldades na escola, freqüenta ensino de inclusão com progresso lento. Seu exame de neuroimagem é alterado. Além da medicação faz acompanhamento psicopedagógico, fisioterápico e natação.

Na enfermaria onde ficou internado, sua mãe conheceu marquinhos, 9 anos que apresentava as mesmas alterações na força, tônus e reflexos que seu filho, incluindo o tal sinal de Babinski, ele nunca tinha tido crises convulsivas, não tinha dificuldades na escola. Seu problema ocorreu segundo sua mãe, devido à prematuridade quando um simples exame realizado identificou sangramento em uma área do cérebro. A seqüela se concentra nas pernas que apresenta uma postura estranha, parecendo uma tesoura. Ele caminha com muita dificuldade nas curtas distâncias e usa cadeiras de rodas para as longas. Soube que ambos freqüentam a mesma escola.

A mãe de Pedrinho fez muitas perguntas aos internos que deram excelente explicação baseados no módulo 402 do ano anterior.


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10.4 Problema 4: “Local e hora errados”

Deolindo, 22 anos, foi atingido por uma bala perdida entre os mamilos e o umbigo no flanco esquerdo, perdeu imediatamente a consciência sendo atendido por uma equipe de resgates (SAMU). Os paramédicos identificaram hemorragia intensa, estado de choque hipovolêmico, adequadamente imobilizado, realizaram curativo compressivo foi levado ao HBDF. Lá os médicos realizaram ressuscitação volumétrica, diagnosticaram comprometimento do baço e realizaram uma esplenectomia. Após a cirurgia foi transferido para UTI para os devidos cuidados. No dia seguinte, consciente, bem orientado queixou-se de algumas dificuldades. Na avaliação clinica foi observado hipotonia e hiporreflexia do membro inferior esquerdo, alteração da sensibilidade térmica e dolorosa da região da cicatriz umbilical do lado direito e da perna do mesmo lado, o tato grosseiro, estava presente dos dois lados. Após os cuidados necessários foi encaminhado para exames radiológicos. O RX de coluna mostrou uma lesão da vértebra T3 com um fragmento ósseo dentro do canal vertebral do lado esquerdo. A CT de coluna confirmou o achado. Algum tempo após uma neurocirurgia para fixação da coluna torácica e retirada do fragmento, ele foi transferido para o hospital Sarah para reabilitação. Na admissão foi este seu exame: hipertonia, hiperreflexia no membro inferior esquerdo, comprometimento da sensibilidade térmica e dolorosa do flanco e do membro inferior direito, presença do sinal de Romberg. Alteração das provas do diapasão, compasso e posição dos pododáctilos do lado direito. Deolindo fez várias perguntas, quer saber sobre seu futuro.


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10.5 Problema 5:“A Face, uma janela para o cérebro”

Eustáquio, mecânico de 55 anos pardo, hipertenso de longa data, sedentário e sem acompanhamento médico regular apresentou súbita perda da consciência e foi levado ao PS do HRS. Rapidamente avaliado pelos plantonistas e realizado procedimentos básicos foi regulado para UTI do HBDF. Estava sem consciência e assim permaneceu por algumas horas. O resultado de uma RNM determinou uma lesão no tronco cerebral. . Ao recobrar a consciência ele foi avaliado pelo neurologista que observou a presença de estrabismo divergente à esquerda, impossibilidade de movimentar este olho nas outras direções, associado à ptose palpebral e midriase. Na avaliação da força notou hipotonia e hiporreflexia dos membros à direita que se mantinham em uma postura indiferente com sinal de Babinski e dificuldade na movimentação destes e sugeriu um diagnóstico sindrômico. O plantonista da UTI perguntou ao neurologista porque outros pacientes que ele já assistira apresentavam comprometimentos diferentes de acordo com a topografia da lesão e como deveria abordar a situação para o paciente e seus familiares. Se você fosse o neurologista como responderia?


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10.6 Problema 6: “Pacientes desastrados e tontos.”

Vamos avaliar estes dois pacientes: Pedrinho, sete anos, esta apresentando

tontura, vômitos incoercíveis, desidratação, apatia, labilidade emocional. Foi internado para esclarecimento diagnóstico. Em seu exame neurológico foi observado: andar cambaleante, que não localiza a ponta do nariz com os dedos indicadores, nem o joelho com o calcanhar, apresenta tremor e decomposição dos movimentos, hiporreflexia e nistágmo. Mantém adequado seu nível de consciência. Tem antecedente de doença viral há 2 ou 3 semanas e seus exames complementares foram normais, incluindo o liquor, não há um tratamento específico e seu prognóstico é bom.

Dona Laura, 50 anos, apresentou uma queda na rua apresentando várias escoriações. Refere que quando movimenta a cabeça rapidamente para um dos lados tem ficado tonta, vê o mundo rodando a sua volta e o chão flutuando. Este quadro freqüentemente é associado a crises de náuseas, vômitos e cefaléia e sua intensidade e freqüência estão piorando. O médico assistente observou falso sinal de Romberg para a esquerda, desvia-se para a esquerda ao andar em linha reta, idem se realiza a marcha de Fukuda, apresenta nistágmo com componente rápido para direita. Seus reflexos miotáticos estão normais. Alguns exames complementares tiveram resultados alterados. Será encaminhada ao otorrinolaringologista para tratamento adequado com medicamentos e mudança de atitudes.


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10.7 Problema 7: “Que movimentos muito estranhos são estes”

André, 20 anos, refere que sua doença iniciou aos 15 anos de idade. Quando andava sua perna esquerda apresentava uma rotação interna e o pé apresentava uma extensão. Com o passar do tempo estas alterações foram ficando mais intensas freqüentes e estenderam-se para os outros membros o tronco e o pescoço. Agora apresenta torções importantes e postura bizarra, está limitado ao leito, tem uma fala incompreensível porem permanece com a inteligência preservada. Seu tratamento apenas ameniza o quadro.

João, 10 anos, esta deprimido, pois esta sendo ridicularizado por seus colegas de escola. Há uma semana esta apresentando movimentos bruscos, breves, arrítmicos, migratórios das mãos, braços e pernas em repouso e que durante os movimentos pioram principalmente se fica nervoso. A professora falou que sua letra esta péssima. Teve amigdalite há 30 dias, tem exames complementares alterados e com o tratamento esta melhorando.

Sr Delmo, 50 anos, aposentou-se precocemente, pois esta apresentando dificuldades motoras progressivas. Lentidão de movimentos, demora para iniciá-los, marcha de passos curtos, festinação. Sua letra diminuiu de tamanho, necessita de ajuda para vestir-se, fala baixo e sua mímica esta pobre e tem sialorreia. Em seu exame observamos rigidez axial, sinal da roda denteada e tremor de repouso nas mãos. Preserva a força. Sabe que um tio apresentou problema semelhante. Os exames complementares são normais. A medicação melhorou muito o quadro e sabe de outras possibilidades terapêuticas.


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10.8 Problemas :“Consciência Alterada I”

Desconhecido levado ao politraumatizado/HBDF pelo SAMU. O atendente informou que “D”Estava sem documentação, aparentando ter meia idade, estar em bom estado de saúde, bem vestido. E que segundo testemunhas perdeu subitamente a consciência às 22 horas próximo do Conjunto Nacional.

O médico que deu o primeiro atendimento, as 23 h, descreveu um mulato, pesando em torno de 100 kg, com 1,80m de altura, não apresentando sinais de ferimentos e contusões. Sem alterações abdominais porem respirava com dificuldade. PA: 200x140 mmhg, taquicárdico, bulhas normofoneticas, sopro 3+/6+ em foco aórtico, apresentando hiperpinéia alternada regularmente com apnéia, com cianose de extremidades. Não respondeu ao estímulo verbal, Glasgow (2-2-3 =7), foi imediatamente entubado e colocado sob ventilação mecânica. Realizado ECG foi observado fibrilação atrial e seus exames complementares iniciais glicemia de 200mg%.

Neste momento o neurologista, acompanhado por dois internos descreveu: postura de decorticação à esquerda. Apresentando suspiros e bocejos e em outros momentos respiração de Cheyne-Stokes. Suas pupilas estão medianas com reflexo consensual preservado, reflexo de olhos de boneca normal e oculo-vestibular com desvio de ambos os olhos para o lado irrigado e córneo palpebral presente. Sugeriu um diagnóstico e pediu sugestões aos internos sobre a condução imediata deste paciente.

Em sua reavaliação, poucos dias após, o neurologista anotou: bom nível de consciência e atenção; afasia global; hemiplegia completa e proporcionada, perda sensorial, alteração da sensibilidade profunda e paralisia ocular à direita. Voltou a questionar os internos sobre a evolução de “D”.


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10.9 Problema 9: “Consciência Alterada II”

Petrus, 38 anos, negro, alcoólatra social, fumante e sedentário apresentou subitamente cefaléia forte e perda rápida da consciência durante uma pelada.

Exame inicial, 20 minutos após, foi observado PA de 200x140 mmhg, bradicardia e alterações no ritmo respiratório(tríade de Cushing) e postura decorticada à estimulação dolorosa. Imediatamente foi colocado sob ventilação assistida e tomadas medidas terapêuticas e diagnosticas inicial.

Poucas horas após, em um novo exame foi observado: hipotonia global, reflexos miotáticos abolidos, respiração apnêustica, pupilas puntiformes reflexos fotomotores preservados bilateralmente, respostas negativas às manobras do olho de boneca e óculo-vestibular. A escala de coma de Glasgow era de 4(2-1-1). O exame de fundoscopia mostrava papilas de bordos bem nítidos e algumas hemorragias em chamas de vela. A tomografia computadorizada mostrou importante lesão hemorrágica atingindo a fossa posterior. A avaliação deixou claro o prognóstico deste paciente.

Um tutor, ao visitar o paciente com um grupo de estudantes, sugeriu que as condutas são diferentes quando esta síndrome não tem etiologia hemorrágica. Vamos discutir!


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10.10 Problema 10:“Paroxismos”

Vagner 10 anos faz uma consulta neurológica para esclarecimento diagnóstico. Sua mãe fez a seguinte descrição de um dos episódios que já apresentou:

__ “Algum tempo após acordar grita, corre para meu quarto, gesticula sem conseguir falar, baba muito e desmaia. No chão sem consciência se debate, cerca de 5 minutos até parar. Acorda cerca de 20 minutos depois, vomita, queixa-se de dor de cabeça, fica nervoso e às vezes chora, fica sonolento e volta a dormir por 2 horas. Quando acorda, tudo esta normal. Algumas vezes meu filho se lembra que antes de perder a consciência apresenta contrações e dormência na face, língua, lábios e garganta do lado esquerdo e que às vezes chega a sentir no braço do mesmo lado”. O neurologista pediu exames de imagem e eletroencefalograma. O resultado de um deles demonstrou uma alteração específica e conclusiva e o outro foi normal. Medidas terapêuticas foram tomadas e a mãe recebeu orientação quanto à evolução deste quadro.

Cristovão, 35 anos, apresenta diagnóstico de IRC e esta inscrito em um programa de hemodiálise. Devido à greve dos serviços de saúde esta com atraso na realização do procedimento. Na sala de espera esta apresentando tremores rápidos, está irritado, grita e se agita, fala palavras desconexas. Subitamente emitiu um grito, caiu no chão sem consciência com os membros superiores semi fletidos, com punhos cerrados os membros inferiores estendidos, com uma postura tônica generalizada, dentes também cerrados, olhos abertos em posição de mirador. Foi observada cianose Peri labial e das unhas da mão. Permaneceu neste quadro por cerca de 30 segundos. Seguindo, foi observado movimentação clônica dos membros superiores, inferiores e da região cervical e dos músculos da face com piscamentos rápidos, foram observadas eliminação de saliva espessa pelos cantos da boca. Rapidamente foi atendido recebendo medicações intravenosas até o quadro cessar. Dias após seus exames neurológicos complementares estavam normais.

O neurologista aproveitou estes dois exemplos para aprofundar os conceitos desta importante nosologia com os estudantes da ESCS.


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10.11 Problema 11: “A Síndrome do longo adeus”

Dona Joanna, 68 anos, advogada, nunca exerceu a carreira, porém é muito ativa e coordenadora de um grupo de voluntária. Foi trazida à consulta neurológica por seu marido.

Este relatou que há cerca de 2 anos passou a ter episódios isolados de esquecimento; como deixar de pagar a conta do telefone ou de luz, ir ao supermercado e não trazer as compras feitas, esquecer onde deixou a carteira de documentos ou o fogo ligado queimando a comida e colocando em risco a casa. Estes episódios estão se tornando mais freqüentes e complicados atualmente tem confundido a data e o local onde esta, troca nome de objetos, mesmo seu nome e a relação conjugal entre eles. Tem ficado cada vez mais irritada. Mais grave, tem necessitado de ajuda para vestir-se e tomar banho e há três dias se perdeu durante uma caminhada no bairro e só chegou à sua casa, horas após, apoiada por um dos vizinhos e com um olhar distante e vago. O neurologista não encontrou alterações no seu exame físico, porém alterações importantes na sua história epidemiológica e em exames específicos (entre eles o MEEM). Relatou aos internos presentes à entrevista uma hipótese forte e ponderou sobre a investigação, condução e evolução desta paciente e sugeriu uma leitura sobre as diferenças estruturais, as funções das áreas primárias em relação às associativas e a semiologia desta importante área do S.N.C.


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FORMATO 5 MT AVALIAÇÃO DE MÓDULO TEMÁTICO

1 – Avalie os objetivos educacionais, quanto à clareza, pertinência e adequação? Justifique. Os objetivos educacionais foram alcançados? Justifique. • Conceito: Satisfatório Insatisfatório

2.1–Título do 1º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 2.2–Título do 2º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 2.3–Título do 3º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 2.4–Título do 4º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 2.5–Título do 5º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 2.6–Título do 6º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. Conceito Satisfatório Insatisfatório 2.7–Título do 7º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório


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2.8–Título do 8º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 2.9–Título do 9º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 2.10–Título do 10º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 2.11–Título do 11º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 3 – Comentários adicionais e/ou recomendações sobre objetivos educacionais e problemas: 4 – Como foram as atividades práticas no processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 5 – Como foram as palestras, mesas redondas ou conferências no processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 6 – Como foram os recursos educacionais no processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 7 – Comentários adicionais e/ou recomendações: Conceito Final Satisfatório Insatisfatório


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REFERÊNCIAS GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. (Ed.). Cecil: tratado de medicina interna Cecil. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. BRAUNWALD, Eugene; HAUSER, Stephen L.; FAUCI,Anthony S.; LONGO, Dan L.; KASPER, Dennis L.; JAMESON, J. Larry. Harrison: tratado de medicina interna. Porto Alegre: Artimed, 2009 SANVITO, Wilson Luiz. Propedêutica neurológica básica. São Paulo: Atheneu, [s.d]. PORTO, Celmo C. Semiologia Médica. Rio de Janeiro: (grupo Gen) Guanabara-koogan,2009 Lopez, M.; Laurentys-Medeiros, J. Semiologia Médica: as bases do diagnóstico clinico. Rio de Janeiro: Revinter, 2004 MUTARELLI, Eduardo Genaro. Propedêutica neurológica: do sintoma ao diagnóstico. São Paulo: Sarvier, 2000. LENT, R. Cem bilhões de neurônios: conceitos fundamentais de neurociências. São Paulo: Atheneu, 2004. MACHADO, A. Neuroanatomia funcional. São Paulo: Atheneu, 2001 Afifi, Adel K; Bergman, R A. Neuroanatomia Funcional: texto e atlas. São Paulo: Roca, 2007 NITRINI, R.; BACHESCHI, L. A. A Neurologia que todo médico deve saber. São Paulo: Atheneu, 2005. Netter, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. Porto Alegre: Artmed, 2003

distÚrbios sensoriais, motores e da consciÊncia · escs – escola superior de ciências da...

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