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ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
1
Distúrbios Sensoriais,
Motores e da
Consciência
Modulo 402 – Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência
2
GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL
Rodrigo Sobral Rollemberg
SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL E
PRESIDENTE DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA
SAÚDE – FEPECS
João Batista de Sousa
DIRETOR–EXECUTIVO DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM
CIÊNCIAS DA SAÚDE – FEPECS
Maria Dilma Alves Teodoro - Respondendo
DIRETOR DA ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ESCS
Maria Dilma Alves Teodoro
COORDENADOR DO CURSO DE MEDICINA
Paulo Roberto Silva
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
3
Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde - FEPECS
Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS
Distúrbios Sensoriais,
Motores e da Consciência
Módulo 402
Manual do Estudante
Coordenador:
Pedro Alessandro Leite de Oliveira
Grupo de Planejamento
Pedro Alessandro Leite de Oliveira
Sérgio Henrique Veiga
Brasília - DF
FEPECS/ESCS
2015
Modulo 402 – Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência
4
Copyright © 2015 – Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde- FEPECS
Curso de Medicina – 4ª Série
Módulo 402: Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência
Período: 02/02/15 a 13/03/15
A reprodução do todo ou parte deste material é permitida somente com autorização formal da FEPECS/ESCS
Impresso no Brasil
Capa: Gerência de Recursos Audiovisuais – GERAV/CAO/FEPECS
Editoração gráfica: Núcleo de Informática Médica – NIM/GEM/CCM/ESCS
Normalização Bibliográfica: Núcleo de Atendimento ao Usuário - NAU/BCE/FEPECS
Coordenador do Curso de Medicina: Paulo Roberto da Silva
Coordenador da 1ª Série: André Luiz Afonso de Almeida
Coordenador da 2ª Série: Getúlio Bernardo Norato Filho
Coordenador da 3ª Série: Francisco Diogo Rios Mendes
Coordenador da 4ª Série: Márcia Cardoso Rodrigues Sousa
Grupo de Elaboração:
Pedro Alessandro Leite de Oliveira e Sérgio Henrique Veiga
Tutores e co-tutores:
Ana Cláudia Nogueira
Carmélia Santiago Reis
Cláudia da Costa Guimarães
Cristiane Paiva Gadelha de Andrade
Frederico Jorge Nitão
Glécia Rocha
Luciana Buosi
Nancy Collareda Oliveira
Pedro Alessandro Leite de Oliveira
Rosângeles Konrad Brito
Sérgio Henrique Veiga
Simone Karst
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
NAU/Biblioteca Central/FEPECS
SMHN – Quadra 03 – Conjunto A - Bloco I – Brasília-DF - CEP: 70707-700
Tel/Fax: 55 61 3326-0433
Endereço eletrônico: http://www.escs.edu.br - E-mail: [email protected]
Distúrbios sensoriais, motores e da consciência : módulo 402 : manual do
estudante / Coordenador: Pedro Alessandro Leite de Oliveira. -- Brasília :
Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde / Escola Superior de
Ciências da Saúde, 2015.
29 p. (Curso de Medicina, Módulo 402, 2015).
4º série do Curso de Medicina.
1. Distúrbios motores. 2. Distúrbios sensoriais. 3. Distúrbios da consciência. I.
Oliveira, Pedro Alessandro Leite de. II. Escola Superior em Ciências da Saúde -
ESCS.
CDU – 616.8-009.6
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
5
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO, p. 6
2 ÁRVORE TEMÁTICA, p. 7
3 OBJETIVOS, p. 8
3.1 Objetivo geral, p. 8
3.2 Objetivos específicos, p. 8
4 SEMANA-PADRÃO DO MÓDULO, p. 9
5 CRONOGRAMA, p. 10
6 ATIVIDADES PRÁTICAS, p. 13
7 PALESTRAS, p. 14
8 DINÂMICA TUTORIAL, p. 15
8.1 “Os sete passos, p. 15
8.2 Papel do tutor, p. 15
8.3 Papel do coordenador, p. 15
8.4 Papel do secretário, p. 16
8.5 Papel do consultor, p. 16
9 AVALIAÇÃO DO MÓDULO, p. 17
9.1 Avaliação do estudante, p. 17
9.2 Avaliação dos docentes, p. 17
9.3 Avaliação do módulo 402, p. 17
9.4 Critérios para obtenção de conceito “satisfatório” no módulo 402, p. 17
10 PROBLEMAS, p. 18 10.1 Problema 1: “Comparando a fraqueza flutuante com a fraqueza progressiva”, p. 18
10.2 Problema 2: “Parestesias e paralisia ascendente: topografias semelhantes com diferentes
gravidades”, p. 19
10.3 Problema 3: “Comparando a fraqueza hipertônica e a fraqueza hipotônica”, p. 20
10.4 Problema 4: “Uma importante urgência neurológica”, p. 21
10.5 Problema 5: “A face, uma janela para o cérebro”, p. 22
10.6 Problema 6: “Pacientes desastrados e tontos”, p. 23
10.7 Problema 7: “Que movimentos muito estranhos são estes”, p. 24
10.8 Problema 8: “Paroxismos”, p. 25
10.9 Problema 9: “A síndrome do longo adeus”., p. 26
REFERÊNCIAS, p. 29
Modulo 402 – Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência
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1 INTRODUÇÃO
A neurologia é uma das áreas da medicina que
mais se beneficiou das pesquisas clínicas e
experimentais nos últimos 10 anos, o que trouxe
inovações tecnológicas na investigação diagnóstica
dos pacientes. Contudo, como em todos os campos
da medicina, nada supera uma história clínica
detalhada e um exame físico meticuloso. Diversos
sinais e sintomas neurológicos foram descritos
entre os séculos XVII e XIX, e ainda são essenciais
ao diagnóstico dos pacientes.
Este módulo tem a missão de auxiliar os
estudantes na construção diagnóstica de pacientes
com queixas neurológicas, conhecimento
indispensável ao médico generalista. Esta
construção busca responder algumas perguntas em
ordem crescente de complexidade:
1. Quais sinais e sintomas neurológicos o paciente
apresenta?
Este o Diagnóstico Sindrômico: conhecerão as
principais síndromes neurológicas, compreenderão
a fisiopatologia de seus respectivos sinais e
sintomas e aplicarão as habilidades obtidas da
semiologia neurológica, vista durante a 2ª e 3ª
séries.
2. Em qual região do sistema nervoso está a lesão
ou disfunção?
Este é o Diagnóstico Topográfico: revisarão
aspectos da neuroanatomia e neurofisiologia já
vistos, em grande parte, durante o módulo 202 da 2ª
série.
3. Qual processo patológico está causando a lesão
ou disfunção?
Este é o Diagnóstico Etiológico: neste caso,
definirão qual processo patológico está causando a
síndrome. Esta informação dependerá,
predominantemente, da história clínica (forma de
início, evolução, sintomas associados e
antecedentes). Ainda não se trata da doença
propriamente dita, e sim, do processo patológico.
Como em outras áreas da clínica médica, estes
processos patológicos podem ser: vasculares,
inflamatórios, infecciosos, expansivos (tumores,
abscessos), degenerativos, traumáticos, genéticos,
metabólicos ou tóxicos. Cada um tem um padrão
específico de início e evolução.
4. Que doença o paciente tem?
Este é o Diagnóstico Nosológico: neste módulo,
não será exigida a discussão detalhada de todas as
doenças neurológicas. Em alguns problemas,
contudo, serão discutidas algumas doenças
prevalentes, tanto no cenário ambulatorial como de
emergência, cujo conhecimento é importante para o
médico generalista. A suspeita nosológica
geralmente abrange mais de uma doença e, com a
experiência clínica, é feita em ordem decrescente
de probabilidade, começando com aquela mais
prevalente.
Os pacientes com doenças neurológicas
usualmente são atendidos de início por clínicos,
pediatras ou médicos de família nos centros de
atenção primária. Este profissionais precisam fazer
uma boa história, exame neurológico, estabelecer
hipóteses diagnósticas e, até, iniciar tratamentos.
Depois farão uma consultoria com o neurologista.
Por isso, justifica-se a existência deste módulo
durante o curso de medicina. Em 2010, a
Coordenação de Neurologia da SES-DF estabeleceu
um fluxograma para atendimento destes pacientes
na rede pública. Eles são atendidos inicialmente
nos Centros de Saúde e Programas de Saúde da
Família. Conforme a necessidade, são
encaminhados aos ambulatórios de Neurologia e
Neuropediatria dos hospitais regionais. Para os
pacientes com idade ≥ 14 anos, há ambulatórios e
pareceres disponíveis nos seguintes hospitais
regionais: HRS, HR Paranoá, COMPP, HRAN,
HRC, HRT e HRG. Para aqueles com idade 14
anos, há disponibilidade ambulatorial no: HMIB,
Hospital da Criança, HR Paranoá e HR
Planaltina. Os pareceres de urgência são
disponíveis no HMIB, com unidades de internação
neuropediátrica neste hospital e no HBDF. O
HBDF (único hospital do DF onde funciona os
Programas de Residência Médica em Neurologia e
Neurocirurgia) atua como centro de atenção
terciária, admitindo pacientes neurológicos de
maior complexidade em seu ambulatório e
enfermaria. Nele funciona um setor de emergência
24 horas, que avalia pacientes encaminhados dos
outros hospitais regionais. Neste setor, há o Centro
Neurocardiovascular, onde funciona a Unidade
de AVC. Nela, são admitidos os pacientes com
AVE grave e aqueles que são candidatos à
trombólise (AVE isquêmico de até 4,5 horas). Além
disso, ficam internados pacientes com: estão de mal
epiléptico, mielopatias, paralisia flácida aguda e
déficits de nervos cranianos.
Desejamos boas vindas a todos e esperamos que
possam alcançar suas metas!
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2 ÁRVORE TEMÁTICA – MÓDULO 402
Módulo 402
Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência.
Síndromes epilépticas
Funções corticais superiores
Síndromes demenciais
Transtornos de Sono
Anatomia funcional
Fisiopatologia
Semiologia
Diagnóstico sindrômico, topográfico,
etiológico e nosológico
Exames complementares e Tratamento
Distúrbios Sensoriais
Síndromes de neuropatia
periférica e polirradiculopatia
Síndromes medulares
Síndromes de tronco encefálico
Síndromes vestibulares
Miopatias e síndromes miastênicas
Síndromes de neuropatia periférica e
polirradiculopatia
Síndrome de segundo neurônio
motor
Síndrome Piramidal
Síndromes Medulares
Síndromes do Tronco Encefálico
Síndromes hipercinéticas
Síndrome Parkinsoniana
Síndromes Atáxicas
Distúrbios da Consciência Distúrbios Motores
Miastenia gravis
Neuropatia periférica diabética
Síndrome de Guillain-Barré
Paralisia cerebral
Doença de Parkinson
Coreia de Sydenham
Insônia
Síndrome de apneia-hipopneia de sono
Epilepsias
Doença de Alzheimer
Modulo 402 – Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência
8
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Compreender a neuroanatomia funcional, a
fisiopatologia, o quadro clínico, o diagnóstico
e o tratamento dos distúrbios mais frequentes
da sensibilidade, da motricidade e da
consciência na prática clínica.
3.2 Objetivos específicos
1. Rever a anatomia funcional dos
principais distúrbios da sensibilidade,
da motricidade e da consciência,
correlacionando-a com o quadro
clínico dos principais distúrbios
motores, sensitivos e da consciência.
2. Analisar os aspectos semiológicos da
história clínica e do exame
neurológico, correlacionando-os com
as principais síndromes neurológicas
que acometem o sistema motor, a
sensibilidade e a consciência.
3. Relacionar os exames complementares
que devem ser solicitados de acordo
com a síndrome(s) específica(s) para
identificação e estudo dos distúrbios
da sensibilidade, motricidade e da
consciência.
4. Identificar, pela análise do quadro
clínico geral, as etiologias mais
frequentes dos distúrbios de
sensibilidade, da motricidade e da
consciência.
5. Explicar o tratamento destas afecções.
6. Discutir os aspectos
biopsicossociais destes distúrbios.
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4 SEMANA-PADRÃO DO MÓDULO 402
2a feira 3a feira 4a feira 5a feira 6a feira
Manhã Tutorial
Horário
Protegido para
estudo
Horário
Protegido para
estudo
Tutorial
Horário
Protegido para
estudo
Tarde
14h às 16h
Atividade Prática
HBDF
16:30h – 18 hs
Palestra
Grande Auditório da
ESCS
Atividade
Prática
HBDF HA
Atividade
Prática
HBDF HA
Modulo 402 – Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência
10
5 CRONOGRAMA
1ª Semana: 02/02 a 06/02
Data Horário Atividade
02/02
2ª Feira
8:30 - 10:00hs
10109:30h Abertura do problema 1
10:00 - 12:00 hs
Abertura do módulo
Palestra 1: “Introdução ao estudo da neurologia:
diagnósticos sindrômico e topográfico”
14h -16:00 hs Revisão do Exame Neurológico
Dr. Pedro Oliveira
16h30 - 18hs Palestra 2: “Medula Espinhal, o controle motor e o estudo
da sensibilidade”
03/02
3ª Feira 14-18h
Atividade Prática - Grupo A
Hospital de Base do DF
Dr. Sérgio Veiga
04/02
4ª Feira 14-18h HA
05/02
5ª Feira
8h - 12h Fechamento do problema 1
Abertura do problema 2
14-18h
Atividade Prática - Grupo B
Hospital de Base do DF
Dr. Sérgio Veiga
06/02
6ª Feira
14 – 18 hs HA
2ª Semana: 09/02 a 13/02
Data Horário Atividade
09/02
2ª Feira
8:30-12h Fechamento do problema 2
Abertura do problema 3
14 – 16 hs
Atividade Prática - Grupo C
Hospital de Base DF
Dr. Pedro Oliveira
16:30-18 hs Palestra 3: “Ataxia e Transtornos do Movimento: a observação
clínica”
10/02
3ª Feira 14-18h
Atividade Prática - Grupo D
Hospital de Base DF
Dr. Sérgio Veiga
11/02
4ª Feira
14-18h HA
12/02
5ª Feira
8-12h Fechamento do problema 3
Abertura do problema 4
14-18h
Atividade prática - Grupo E
Hospital de Base DF
Dr. Sérgio Veiga
13/02
6ª Feira 14-18h HA
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
11
3ª Semana: 16/02 a 20/02
Data Horário Atividade
16/02
2ª Feira FERIADO: CARNAVAL
17/02
3ª Feira FERIADO: CARNAVAL
18/02
4ª Feira FERIADO: CARNAVAL
19/02
5ª Feira
8-12h Fechamento do problema 4
Abertura do problema 5
14-18h
Atividade Prática – Grupo F
Hospital de Base DF
Dr. Sérgio Veiga
20/02
6ª Feira 14-18h HA
4ª Semana: 23/02 a 27/02
Data Horário Atividade
23/02
2ª Feira
8:30-12h Fechamento do problema 5
Abertura do problema 6
14 - 16 hs
Atividade Prática – Grupo G
Hospital de Base DF
Dr. Pedro Oliveira
16h30-18h
Palestra 4: “Abordagem diagnóstica e terapêutica de pacientes
com transtornos de sono: a Medicina do Sono para o médico
generalista. ”
24/02
3ª Feira 14-18
Atividade Prática – Grupo H
Hospital de Base DF
Dr. Sérgio Veiga
25/02
4ª Feira 14-18h HA
26/02
5ª Feira
8-12h Fechamento do problema 6
Abertura do problema 7
14-18h
Atividade Prática – Grupo I
Hospital de Base DF
Dr. Sérgio Veiga
27/02
6ª Feira 14-18h HA
Modulo 402 – Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência
12
5ª Semana: 02/03 a 06/03
Data Horário Atividade
02/03
2ª Feira
8:30h-12h Fechamento do problema 7
Abertura do problema 8
14 – 16 hs
Atividade Prática – Grupo J
Hospital de Base DF
Dr. Pedro Oliveira
16h30min-
18h Palestra 5: “Epilepsia: a história neurológica bem feita”
03/03
3ª Feira 14-18
Atividade Prática – Grupo K
Hospital de Base DF
Dr. Sérgio Veiga
04/03
4ª Feira 14-18h HA
05/03
5ª Feira
8-12h Fechamento do problema 8
Abertura do problema 9
14-18h
Atividade Prática – Grupo L
Hospital de Base DF
Dr. Sérgio Veiga
06/03
6ª Feira 14-18h HA
6ª Semana: 09/03 a 13/03
Data Horário Atividade
09/03
2ª Feira
8h - 10h Fechamento do problema 09
10h - 12h Reunião dos tutores
14 - 18 hs Palestra 6: “Funções corticais superiores”
10/03
3ª Feira 14-18 HA
11/03
4ª Feira 14-18h HA
12/03
5ª Feira
8-12h EAC
14-18h HA
13/03
6ª Feira
8-12h
14-18h HA
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
13
6 ATIVIDADES PRÁTICAS
Período: Segundas - 14 às 16 horas (Dr.
Pedro Oliveira)
Terças - 14 às 17 horas (Dr. Sérgio
Veiga)
Quintas - 14 ás 17 horas (Dr.
Sérgio Veiga)
Local: Enfermaria da Unidade de
Neurologia do HBDF - 8° Andar.
Os estudantes deverão comparecer com jaleco,
crachá da ESCS, e material para exame físico:
estetoscópio, martelo de reflexos e lanterna.
Através destas atividades, os estudantes
conhecerão algumas síndromes neurológicas,
com seus sinais e sintomas anormais e
principais doenças associadas, tendo contato
com alguns exames complementares usados.
Também vivenciarão aspectos importantes da
entrevista de um paciente com queixas
neurológicas.
Modulo 402 – Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência
14
7 PALESTRAS:
* Segundas - feiras (ESCS)
DATA TEMA PALESTRANTE
02/02/15
(10:00 hs)
INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA NEUROLOGIA:
DIAGNÓSTICOS SINDRÔMICO E TOPOGRÁFICO
Dr. Pedro Alessandro Leite
de Oliveira
02/02/15
(16:30 hs)
MEDULA ESPINHAL, O CONTROLE MOTOR E O
ESTUDO DA SENSIBILIDADE Dr. Sérgio Henrique Veiga
09/02/15
(16:30 hs)
ATAXIA E TRANSTORNOS DO MOVIMENTO: A
OBSERVAÇÃO CLÍNICA
Dr. Pedro Alessandro Leite
de Oliveira
23/02/15
(16:30 hs)
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DE
PACIENTES COM TRANSTORNOS DE SONO: A
MEDICINA DO SONO PARA O MÉDICO
GENERALISTA.
Dr. Raimundo Nonato
Delgado Rodrigues
02/03/15
(16:30 hs) EPILEPSIA: A HISTÓRIA NEUROLÓGICA BEM FEITA
Dr. Pedro Alessandro Leite
de Oliveira
09/03/15
(16:30 hs) FUNÇÕES CORTICAIS SUPERIORES Dr. Sérgio Henrique Veiga
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
15
8 DINÂMICA DOS TUTORIAIS
8.1 “Os sete passos”
1. esclarecer termos e conceitos desconhecidos;
2. identificar no problema as questões de aprendizagem;
3. oferecer explicações para estas questões com base no conhecimento prévio;
4. resumir estas explicações identificando as lacunas de conhecimento;
5. estabelecer objetivos de aprendizagem;
6. auto-aprendizado;
7. sintetizar conhecimentos e revisar hipóteses iniciais para o problema;
8.2 Papel do tutor
Conhecer os objetivos e a estrutura do módulo temático.
Ter sempre em mente que a metodologia de ensino-aprendizagem adotada pela escola é centrada
no aluno e não no professor.
Assumir a responsabilidade pedagógica no processo de aprendizagem.
Orientar na escolha do aluno líder (coordenador) e do secretário em cada grupo tutorial.
Estimular a participação ativa de todos os estudantes do grupo.
Estimular uma cuidadosa e minuciosa análise do problema.
Estimular os estudantes a distinguir as questões principais das questões secundárias do problema.
Inspirar confiança nos alunos e facilitar o relacionamento entre os membros do grupo.
Não ensinar o aluno, ajudar o aluno a aprender.
Orientar o grupo preferencialmente através da formulação de questões apropriadas e não do
fornecimento de explicações, a menos que seja solicitado explicitamente pelo grupo. Nesses casos,
estas explicações deverão ser bem avaliadas e nunca consistir de aula teórica abrangente.
Não intimidar os alunos com demonstração de conhecimentos.
Ativar os conhecimentos prévios dos alunos e estimular o uso destes conhecimentos.
Contribuir para uma melhor compreensão das questões levantadas.
Sumarizar a discussão somente quando necessário.
Estimular a geração de metas específicas para a auto-aprendizagem (estudo individual).
Avaliar o processo (participação, interesse) e o conteúdo (resultados alcançados).
Conhecer a estrutura da escola e os recursos disponíveis para facilitar a aprendizagem.
Orientar o aluno para o acesso a estes recursos.
Estar alerta para problemas individuais dos alunos e disponível para discuti-los quando interferirem
no processo de aprendizagem.
Oferecer retroalimentação da experiência vivenciada nos grupos tutoriais para as comissões
apropriadas e sugestões para aprimoramento do currículo, quando pertinente.
8.3 Papel do coordenador
Orientar os colegas na discussão do problema, segundo a metodologia dos 7 passos e mantendo o
foco das discussões no problema.
Favorecer a participação de todos, desestimulando a monopolização ou a polarização das
discussões entre poucos membros do grupo.
Apoiar as atividades do secretário.
Estimular a apresentação de hipóteses e o aprofundamento das discussões pelos colegas.
Respeitar posições individuais e garantir que estas sejam discutidas pelo grupo com seriedade e
que tenham representação nos objetivos de aprendizagem, sempre que o grupo não conseguir
refutá-las adequadamente.
Resumir as discussões quando pertinente.
Exigir que os objetivos de aprendizagem sejam apresentados pelo grupo de forma clara, objetiva
e compreensível para todos e que sejam específicos e não amplos e generalizados.
Solicitar auxílio do tutor quando pertinente.
Estar atento às orientações do tutor, quando estas forem oferecidas espontaneamente.
Modulo 402 – Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência
16
8.4 Papel do secretário
Anotar no quadro, de forma legível e compreensível, as discussões e os eventos ocorridos no
grupo tutorial de modo a facilitar uma boa visão dos trabalhos por parte de todos os envolvidos.
Ser fiel às discussões ocorridas, claro e conciso em suas anotações – para isso solicitar a ajuda do
coordenador e do tutor.
Respeitar as opiniões do grupo e evitar privilegiar suas próprias opiniões ou aquelas com as quais
concorde.
Anotar com rigor os objetivos de aprendizagem apontados pelo grupo.
8.5 Papel do consultor
Criar oportunidades para esclarecimentos das dúvidas oriundas dos estudos individuais e das
discussões em grupos.
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
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9 AVALIAÇÃO DO MÓDULO
9.1 Avaliação do estudante
Da mesma forma que ocorre com os demais módulos verticais, a avaliação do estudante no Módulo
402 será formativa e somativa.
Avaliação formativa
Serão formativas a auto - avaliação, a avaliação interpares e a avaliação do estudante pelo tutor,
realizadas oralmente ao final de cada sessão de tutoria.
Avaliação somativa
Serão somativas as avaliações do estudante feitas a partir dos seguintes formatos e instrumentos:
Formato 3:
Avaliação do desempenho nas sessões de tutoria.
Instrumento 1:
Exercício de avaliação cognitiva (EAC). O EAC do Módulo 402 poderá incluir, além dos
conteúdos relacionados diretamente aos problemas, aqueles das práticas e palestras.
Datas dos Exercícios de avaliação cognitiva (EAC):
Avaliação: 12/03/15 - 08 às 12h
1ª Reavaliação: 06/04/15 - 14 às 18h
2ª Reavaliação: 09/11/15 - 8 às 12 hs
9.2 Avaliação dos docentes
Os estudantes avaliarão os docentes utilizando-se do formato 4.
9.3 Avaliação do módulo 402
Docentes e estudantes avaliarão o módulo 402 utilizando-se do formato 5.
9.4 Critérios para obtenção de conceito “satisfatório” no módulo 402
Ao final do Módulo 402, obterá conceito “satisfatório” o estudante que:
A. Tiver frequência mínima obrigatória de 75% incluindo sessões de tutoria, palestras e
atividades práticas;
B. Tiver conceito “satisfatório” em todas as avaliações somativas do módulo.
O estudante que não obtiver conceito “satisfatório” no Módulo 402 será submetido ao plano de
recuperação. Esse plano, elaborado pelo coordenador do módulo, será cumprido na unidade
subsequente.
Modulo 402 – Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência
18
10 PROBLEMAS
10.1 Problema 1: “Comparando a fraqueza
flutuante com a fraqueza progressiva”
Em um centro de saúde, um residente de
clínica médica atendeu uma paciente de 35
anos com a seguinte história: há cerca de 1 ano
começou a apresentar diplopia no final do dia.
Acordava assintomática, mas ao longo do dia
tal sintoma surgia. No início fora a um
oftalmologista, porém foram descartados
distúrbios de refração ou outras doenças
visuais. Há 1 mês começou a notar queda das
pálpebras e dificuldades para subir escadas
além de, frequentemente, ter que parar para
descansar enquanto escovava os dentes ou
penteava os cabelos. Da mesma forma, os
sintomas desapareciam pela manhã, mas
pioravam ao fim do dia. A paciente tem
diagnóstico de hipotireoidismo, estando em
uso de levotiroxina (75 µg/d), mas nega outras
doenças prévias ou atuais. Ao exame físico,
tinha ptose palpebral parcial bilateral; paresia
completa da motilidade ocular extrínseca;
pupilas isocóricas e fotorreagentes; fala
nasalada com acentuação durante a fala; nas
manobras usadas para pesquisa de força global,
notou queda dos MMSS e MMII após certo
período, com evidência de déficit de força de
predomínio proximal; tônus e trofismo
muscular eram normais; reflexos miotáticos
normais nos 4 membros; reflexo plantar em
flexão bilateralmente; o restante do exame
neurológico fora normal.
Considerando sua principal hipótese
diagnóstica, o residente discutiu o caso com
um neurologista. Após isso, solicitou alguns
exames, incluindo dosagem de CPK, pois,
dentre os diagnósticos diferenciais, havia uma
doença que também poderia acarretar fraqueza
proximal sendo, contudo, de natureza
progressiva.
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10.2 Problema 2: “Parestesias e paralisia
ascendente: topografias semelhantes com
diferentes gravidades”
Um estudante da 6ª série da ESCS discutiu 2
casos atendidos na unidade de emergência com
seu preceptor:
CASO 1: Valdir, 65 anos, referia “queimação”
nos pés de início há 4 anos. Os sintomas eram
ocasionais, mas nos últimos 2 anos passaram a
ser contínuos, tornando difícil sua
deambulação e o sono, pois o toque do lençol
tornou-se bastante incômodo. Tem diabetes
mellitus tipo I com diagnóstico há 10 anos,
usando insulina de longa duração, porém os
exames demonstraram mal controle da doença.
Nega outras doenças prévias ou história
familiar semelhante. Nega uso de outras
medicações. Ao exame físico: EG bom,
hidratado; PA: 120 x 80 mmHg, FC: 80 bpm;
exames cardíaco e respiratório sem alterações;
ao exame neurológico, apresentava hipoestesia
tátil-dolorosa em segmento distal dos MMII
com padrão em “botas”, e propriocepção
normal nos MMSS e MMII; força preservada
nos 4 membros; reflexos profundos : normais
em MMSS, patelares diminuídos e aquilianos
ausentes; reflexo plantar em flexão
bilateralmente; restante do exame normal.
CASO 2: Manoel, 30 anos, chegou ao PS com
queixa de fraqueza nos 4 membros há 2 dias.
No início, começou a cursar com lombalgia
bilateral associado a parestesias em ambos os
pés. Evoluiu com déficit de força distal em
MMSS e MMII, simétrico, passando a
acometer, após 1 dia, a parte proximal dos
membros, o que impossibilitou sua
deambulação. Não apresentava queixas
urinárias ou intestinais. Nega antecedentes
patológicos, porém relata diarreia e febre
ocorridos 3 semanas antes dos sintomas, com
remissão após 3 dias. Ao exame físico: EG
regular; PA: 200 x 120 mmHg; FC: 120 bpm;
ausculta cardíaca com algumas extrassístoles,
mas sem sopros; eupneico, com ausculta
respiratória normal; ao exame neurológico:
vigil, orientado T/E; pares cranianos normais;
tetraparesia com grau 0 em segmentos
proximais e grau 2 em segmentos distais;
reflexos profundos abolidos em MMSS e
MMII; reflexo plantar sem resposta bilateral;
sensibilidade superficial e profunda normais.
Após estabelecer os respectivos diagnósticos
sindrômico e topográfico dos 2 pacientes, o
estudante buscou revisar as possíveis etiologias
definindo, junto com o preceptor, as doenças
mais prováveis nos 2 casos. O preceptor o
informou que um dos pacientes seria mais
grave, necessitando de internação em unidade
de terapia intensiva.
Modulo 402 – Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência
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10.3 Problema 3: “Comparando a fraqueza
hipertônica e a fraqueza hipotônica”
Durante o estágio de “Saúde da Criança” do
internato, um estudante da 6° série da ESCS
atendeu, junto com uma pediatra, 2 casos que
chamaram sua atenção:
UM QUADRO FREQUENTE E POUCO
COMPREENDIDO
Uma menina de 7 anos, com atraso global do
desenvolvimento neuropsicomotor. Não rolou,
sentou, andou ou falou nas idades corretas. Ao
exame físico: possuía aspecto físico desnutrido
e reagia de forma irritada ao manuseio. Seu
tórax tinha importante escoliose, era
microcéfala e tinha a boca semiaberta, palato
ogival, dentes em postura atípica e respiração
ruidosa. Apresentava mãos fechadas, MMSS
fletidos e pernas e pés estendidos e distróficos,
com importante hipertonia nos 4 membros. Os
reflexos miotáticos eram exacerbados
globalmente, com a presença do sinal de
Babinski bilateral. Possuía gastrostomia e tinha
histórico de pneumonias de repetição. Estava
realizando fisioterapia motora e respiratória e
sua locomoção ocorria através de um carrinho
adaptado. Em sua história pregressa, nasceu de
um parto laborioso e seu Apgar de 5 minutos
foi 3. A mãe tinha muitas perguntas e eles
muitas respostas a dar.
UM QUADRO INFREQUENTE E NUNCA
LEMBRADO
Um menino de 8 meses apresentava hipotonia
importante. Desde a gravidez, ele se
movimentava muito pouco se comparada à
gestação de seu irmão mais velho. O parto foi
muito difícil, a fórceps. Por sorte, seu Apgar de
1 minuto e 5 minutos foram, respectivamente,
8 e 9. Já havia apresentado 3 pneumonias
prévias. Ao exame, sua língua tinha um
movimento vermiforme, o olhar era vivo e
observava tudo à sua volta. Emitia som baixo
quando chorava. Apresentava movimentos
limitados às mãos e aos pés, hipotonia e
hiporreflexia globais. Seu tórax tinha formato
de sino, Ficava com postura indiferente ao ser
colocado na mesa de exame. Necessitou de
exames para confirmar a suspeita etiológica,
em especial um exame genético. Fazia
fisioterapia respiratória e realizará
traqueostomia na semana seguinte.
O estudante identificou que, embora houvesse
evidência de fraqueza nos 2 casos, cada
paciente tinha um diagnóstico sindrômico e
topográfico diferentes, com etiologia distinta
em cada caso. Necessitou revisar uma parte da
neuroanatomia para entender estes
diagnósticos e diferenciar os achados clínicos
resultantes de lesão em neurônio motor
superior, neurônio motor inferior, músculo,
junção neuromuscular e nervo periférico.
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10.4 Problema 4: “Uma importante
urgência neurológica”
Paula, 30 anos, há 7 dias apresentou dorsalgia
de início agudo, caráter em queimação e
irradiação à região torácica anterior (nível de
mamilos). Após 1 dia, evoluiu com fraqueza
em MMII, dificuldade para urinar e dormência
dos mamilos para baixo. Nega antecedentes
patológicos pessoais ou familiares. Ao exame
físico: abdome com bexiga palpável em
hipogástrio; vigil, orientada T/E, atenta; força:
grau 5 em MMSS e grau 0 em MMII; reflexos
miotáticos: axiais da face ausentes, normais em
MMSS e abolidos em MMII; trofismo: normal;
tônus: normal em MMSS e diminuídos em
MMII; reflexo plantar com resposta em
extensão em ambos os pés; reflexos
abdominais abolidos bilateralmente, nos 3
níveis testados; sensibilidade: anestesia
dolorosa da altura dos mamilos até os pés,
exceto em períneo (onde está preservada),
apalestesia e perda de sensibilidade cinético-
postural do rebordo costal até os pés, estando
preservada em MMSS; restante do exame
neurológico normal.
A paciente fora atendida por um interno da 6ª
série da ESCS no pronto-socorro. Após
história e exame físico, foi discutir o caso com
o neurologista de plantão. Usando seus
conhecimentos de neuroanatomia, os dois
revisaram as possíveis síndromes neurológicas
que poderiam afetar a região lesada,
determinando qual aquela que se encaixava na
paciente. Após topografar a lesão, solicitaram
o exame complementar mais adequado para a
investigação etiológica.
Modulo 402 – Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência
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10.5 Problema 5: “A face, uma janela para
o cérebro”
Carla, 35 anos, há 3 meses iniciou com
diplopia que se acentuava quando olhava para
a D. Após 1 mês, evoluiu com paralisia em
hemiface D e fraqueza em MSE e MIE, de
evolução progressiva. Nega doenças prévias ou
atuais. Exame físico: vigil, orientada T/E,
atenta; pupilas isocóricas e fotorreagentes;
motilidade ocular extrínseca: estrabismo
convergente à D, com paresia do reto lateral D,
restante do movimento ocular normal; paresia
em toda a hemiface D, com sinal de Bell à D;
sensibilidade facial normal com força de
mastigação preservada; corneopalpebral
normal à E e lentificado à D; língua sem
alterações; acuidade auditiva normal à E e D;
acuidade visual normal à E e D, com campos
visuais normais; reflexo nauseoso presente à E
e D; esternocleidomastoideos e trapézios com
força normais; força - MMSS: grau 5 à D,
grau 4 à E, MMII: grau 5 à D, grau 4 à E;
tônus: hipertonia elástica em hemicorpo E;
sinal de Babinski à E; reflexos miotáticos:
MMSS: normais à D e exaltados à E, MMII:
normais à D e exaltados à E; restante do exame
neurológico normal.
O neurologista que a atendeu formulou
hipóteses diagnósticas sindrômica, topográfica
e etiológica, internou a paciente na enfermaria
e pediu exames complementares. Após a
avaliação, discutiu o quadro com os outros
médicos e os internos da 6ª série da ESCS.
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10.6 Problema 6: “Pacientes desastrados e
tontos”
Em um mesmo turno da unidade de
emergência, uma residente de clínica médica
atendeu dois casos com a mesma queixa
principal.
Mulher de 50 anos chegou com queixa de
tonturas há cerca de 10 horas, de instalação
aguda. Acordou pela manhã com uma sensação
de que tudo estava rodando, associado a
náuseas e vômitos. O sintoma piorava quando
virava a cabeça para a direita, remitindo
quando o segmento cefálico ficava imóvel.
Evolui de forma recorrente ao longo dos dias,
sempre associado a vômitos. Antecedentes
patológicos: referiu apenas HAS. Ao exame
físico, apresentava estado geral regular, palidez
cutânea e desidratada (+ / +4); PA: 100 x 60
mmHg: FC: 100 bpm; Ausculta cardíaca e
respiratórias normais; vigil, orientada no
tempo e espaço; linguagem normal; presença
de nistagmo horizontal e rotatório, esgotável e
acentuado no olhar à direita; outros pares
cranianos normais; força muscular e reflexos
sem alterações. Solicitada a ficar em pé ou
andar, o residente evidenciou desvio postural
persistentemente para a direita, acentuado
quando colocava um pé a frente do outro. Sem
anormalidades nas provas índex-nariz e
calcâneo-joelho ou na avaliação de
movimentos alternados.
Homem de 45 anos chegou com queixa de
tonturas há cerca de um mês, de instalação
insidiosa e evolução progressiva. Relatou
alteração de marcha associada a desequilíbrio
que piorava à noite, acarretando várias quedas
durante a madrugada, quando tentava ir ao
banheiro. É etilista crônico e hipertenso,
negando outras doenças. Ao exame físico,
estava em bom estado geral, hidratado;
normocorado; afebril; PA: 130 x 90 mmHg;
FC: 80 bpm; eupneico, ACV E AR normais;
vigil, orientado no tempo e espaço; linguagem:
normal; pares cranianos sem alterações, com
ausência de nistagmo; força preservada nos 4
membros; reflexos: normais em MMSS e
exaltados em MMII, sinal de Babinski
bilateral; quando solicitado a ficar em pé ou
andar, apresentava disbasia e tendência a
queda imediata sem lado preferencial ao fechar
os olhos, não se notando esta anormalidade
com os olhos abertos, o que já ajudou a excluir
uma das possíveis topografias para esta
alteração de equilíbrio. Durante a marcha,
tendia a olhar para o chão e a pisar de forma
intensa com ambos os pés.
A residente tentou lembrar quais os sistemas
sensoriais que ajudam na manutenção do
equilíbrio. Com base nos achados do exame
físico, observou que, em um dos casos, o
problema estava no sistema nervoso periférico,
e no outro, estava no sistema nervoso central.
Levou, então, os casos para discussão com o
médico staff.
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10.7 Problema 7: “Que movimentos muito
estranhos são estes”
João, 50 anos, professor universitário, vem
apresentando tremores de repouso em mão
direita há um ano, lentidão generalizada e
progressiva dos movimentos, acarretando
dificuldade em executar tarefas motoras.
Familiares referem que ele demora muito para
responder suas perguntas, deixando-os
impacientes. Nega antecedentes patológicos.
Ao exame físico; BEG; hidratado;
normocorado; PA: 120 x 80 mmHg; FC: 90
bpm; vigil; orientado no tempo e espaço,
atento; linguagem: fala hipofônica e
micrografia; pares cranianos: sem alterações;
força e reflexos preservados; hipertonia
plástica nos 4 membros, mais acentuada em
dimídio direito; tremor de repouso em mão
direita, de alta frequência e pequena amplitude;
marcha lentificada, com passos curtos e
ausência do balanço passivo dos MMSS. ACV
e Respiratório normais. Em função deste
problema, se afastou de seu trabalho.
Marcos, 9 anos, veio ao ambulatório com
queixa de perda da destreza na mão direita há 2
dias. Três semanas antes, ela teve febre e dor
de garganta, porém não procurou o médico.
Após esse período, começou a deixar cair
objetos da mão direita e sua caligrafia tornou-
se ilegível. Esses movimentos involuntários
acentuavam-se quando tentava desempenhar
alguma tarefa motora e desapareciam durante o
sono. Ao exame físico: BEG; hidratado;
normocorado; afebril; PA: FC: 100 bpm;
ausculta cardíaca com sopro sistólico em foco
mitral (+3 / +6); vigil, orientado no tempo e
espaço, atento; pares cranianos sem alterações;
presença de movimentos bruscos, breves,
arrítmicos e migratórios, ocorrendo de forma
aleatória e sem direção previsível e ocorrendo
em face e membro superior direito; força e
reflexos preservados. Os pais referem que
Marcos não quer mais ir à escola por ser vítima
de gozações de seus colegas.
O residente observou, no primeiro paciente,
diminuição dos movimentos, e no segundo,
movimentos excessivos. Lembrou-se dos
movimentos involuntários existentes, discutiu
com o médico staff os diagnósticos sindrômico
e topográfico dos pacientes, realizou exames
complementares para investigação etiológica e
iniciou o tratamento.
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10.8 Problema 08: “Paroxismos”
Mariana, 10 anos, foi trazida pela mãe à
consulta com história de episódio caracterizado
por perda de consciência seguida de grito,
queda ao solo e abalos nos 4 membros
ocorrido há 1 dia. Relata que a criança teve
sialorreia e urinou na roupa, dormindo
profundamente por cerca de 30 minutos após o
evento. O episódio ocorreu no período
matinal, após despertar. A mãe fora chamada
na escola de Mariana há 1 mês porque os
professores a achavam muito “distraída” e, às
vezes, parecia não prestar atenção no que era
dito por eles. Em casa, de forma esporádica, a
mãe começou a notar episódios caracterizados
por perda do contato e olhar vago, com
duração de segundos. Em um dia, Mariana
tinha vários destes eventos. Quando olhou o
caderno escolar de sua filha, ela percebeu que,
em muitas páginas, as anotações estavam
incompletas. Nega doenças prévias ou atuais,
informando que há um primo materno da
paciente com história de “convulsões”. Seu
exame neurológico é normal. Contudo, o
pediatra lembrou-se de uma manobra ensinada
pelo Dr. Sérgio Veiga, na época de sua
graduação na ESCS, a qual poderia auxiliar no
diagnóstico.
José, 40 anos, motorista de ônibus, tem história
de “desmaios” desde os 30 anos. Aos 30 anos,
começou a apresentar episódios caracterizados
por sensação desagradável em região
epigástrica, ascendente, seguida de perda do
contato com olhar fixo, “movimentos na boca
como se estivesse mastigando algo”, seguido
de manipulação da própria roupa com as mãos.
Tais crises duram cerca de 3 minutos,
demorando meia hora para retornar à
consciência. Alguns destes episódios
evoluíram com “desvio da cabeça para a
direita” e “abalos generalizados”, tendo ficado
com a língua machucada após isso. Veio ao
neurologista informando estar em uso de
carbamazepina, porém mantendo crises
semanais. Sua RM de encéfalo mostrou lesão
tumoral, cuja topografia é compatível com o
tipo de crise apresentado por ele.
O estudante da 6ª série da ESCS que
acompanhou os atendimentos destes 2
pacientes se interessou pelos casos e, após
conversar com um neurologista, esforçou-se
em classificar os tipos de crises apresentados
nos 2 pacientes, analisar outras condições que
fazem diagnóstico diferencial com elas e
avaliar a melhor forma de abordagem
diagnóstica e terapêutica nos 2 casos. Ficou em
dúvida sobre o que responder ao seu José (2°
caso), que perguntou a ele se poderia voltar a
dirigir.
Modulo 402 – Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência
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10.9 Problema 09: “A síndrome do longo
adeus”.
Dona Maria, 65 anos, professora aposentada e
bastante atuante em grupo de voluntárias, foi
trazida à consulta neurológica por seu marido.
Este relatou que há cerca de 2 anos passou a
ter episódios isolados de esquecimento como:
deixar de pagar a conta do telefone ou de luz,
ir ao supermercado e não trazer as compras
feitas, esquecer onde deixara a carteira de
documentos ou o fogo ligado, queimando a
comida e colocando em risco a casa. Estes
episódios estão se tornando mais frequentes e
complicados. Atualmente tem confundido a
data e o local onde está, troca nome de objetos
e demora para reconhecer os filhos e netos.
Tem ficado cada vez mais irritada. Há 3 dias,
se perdeu durante uma caminhada no bairro e
só chegou à sua casa após algumas horas,
apoiada por um dos vizinhos e com um olhar
distante e vago. O neurologista não encontrou
alterações no seu exame físico, porém
alterações importantes na sua história
epidemiológica e em exames específicos (entre
eles o MEEM). Relatou, aos internos presentes
à entrevista, uma hipótese forte, disse qual
seria a principal doença responsável e
ponderou sobre outras possíveis causas.
Solicitou alguns exames complementares e
iniciou um tratamento para esta paciente.
Sugeriu aos internos uma leitura sobre a
anatomia do cérebro, para diferenciarem as
áreas corticais primárias, secundárias e
terciárias, suas respectivas funções e os
sintomas resultantes de suas lesões.
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FORMATO 5 MT
AVALIAÇÃO DE MÓDULO TEMÁTICO
1 – Avalie os objetivos educacionais, quanto à clareza, pertinência e adequação? Justifique.
Os objetivos educacionais foram alcançados? Justifique.
Conceito: Satisfatório Insatisfatório
2.1–Título do 1º problema:
Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
2.2–Título do 2º problema:
Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
2.3–Título do 3º problema:
Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
2.4–Título do 4º problema:
Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
2.5–Título do 5º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
2.6–Título do 6º problema:
Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
2.7–Título do 7º problema:
Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
Modulo 402 – Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência
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2.8–Título do 8º problema:
Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
2.9–Título do 9º problema:
Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
3 – Comentários adicionais e/ou recomendações sobre objetivos educacionais e problemas:
4 – Como foram as atividades práticas no processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
5 – Como foram as palestras, mesas redondas ou conferências no processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
6 – Como foram os recursos educacionais no processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
7 – Comentários adicionais e/ou recomendações:
Conceito Final Satisfatório Insatisfatório
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REFERÊNCIAS
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AFIFI, A. K; BERGMAN, R.A. Neuroanatomia funcional: texto e atlas. São Paulo: Roca, 2007.
NITRINI, R.; CHESCHI, L.A. A Neurologia que todo médico deve saber. 2. ed. São Paulo:
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NETTER, F. H. Atlas de anatomia humana. Porto Alegre: Artmed, 2003.
BAEHR, M.; FROTSCHER, M. Duus diagnóstico topográfico em neurologia. 4. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara-Koogan, 2008.
JONES JR, H. ROYDEN. Neurologia de Netter. Porto Alegre: Artmed, 2006.
PINTO Jr., L.R. Sono e seus transtornos: do diagnóstico ao tratamento. São Paulo: Atheneu, 2012.