choque hipovolêmico · cálculo de índice de choque •fc/pas. entre 0,7 e 0,9 normal, acima de...

choque hipovolêmico

Aula 6

Prof Gabriela Hugues

Choque

• Choque, particularmente o hemorrágico, é uma das principais causas de mortalidadematerna, especialmente em países em desenvolvimento

• Condição de profundo distúrbio hemodinâmico e metabólico, caracterizada porinsuficiência do sistema circulatório em manter adequada perfusão dos tecidos

Tipos de Choque

• Hipovolêmico – volume intravascular insuficiente

• Choque distributivo1. Sepse: abortamento infectado, infecção puerperal, pielonefrite2. Anafilaxia: embolia por líquido amniótico, reações de hipersensibilização3. Neurogênico: inversão uterina aguda (fase inicial)• Choque cardiogênico: infarto agudo do miocárdio, cardiomiopatia periparto

• Choque obstrutivo: tromboembolia pulmonar

Choque hipovolêmico – volume intravascular insuficiente

• Ocorre por perda de sangue, gravidez ectópica, DPP, placenta prévia/acreta, ruptura uterina, lacerações do trajeto retenção placentária, inversão uterina aguda

• Por perda de líquido extracelular: hiperêmese gravídica, íleo paralítico

• Etiologia: placentação anormal (26,6%); atonia uterina (21,2%); DPP (16,7%); coagulação intravascular disseminada CIVD (15%)

Fisiologia da gestação

• A grávida tem importantes modificações na dinâmica dos sistemas respiratório e cardiovascular. • Há elevação de 15 a 20 bpm, elevação de 40% do débito cardíaco, o que pode

determinar perdas sanguíneas mais exuberantes

• Aumento de 50% do volume plasmático, desproporcional ao volume globular, que só aumenta 25% = anemia fisiológica da gravidez, o que diminui a capacidade de transporte de oxigênio tecidual

Fisiologia da gestação

• Aumento dos níveis de progesterona, responsável pelo relaxamento do esfíncter esofágico inferior e retardamento do esvaziamento gástrico• Fatores mecânicos também responsáveis por mudanças: volumes pulmonares,

aumento do volume uterino resulta em elevação do diafragma, leva à diminuição da capacidade residual funcional

• Relaxamento dos ligamentos aumenta diâmetros do tórax, possibilitando maior volume corrente

Fisiologia da gestação

• Progesterona diminui sensibilidade do centro respiratório ao O2 o que leva à hiperventilação

• Hiperventilação associada à maior excreção de bicarbonato pelo sistema urinário resulta em alcalose respiratória compensada fisiológica da gestação

• Todas essas alterações tornam possível o equilíbrio no organismo da grávida, para que a maior parte do O2 seja suprida

E quando a hipoventilação ocorre?

• Toda a dinâmica é alterada, acelerando o surgimento de anoxia, hipoxia e acidose

• Até mesmo a posição supina a partir de 20 semanas pode causar hipotensão, quando o útero comprime a veia cava inferior e a aorta.

• A própria hipotensão supina pode provocar colapso materno, facilmente revertido quando colocada em DLE

Choque hipovolêmico

Volume sanguíneo diminuído

Retorno venoso diminuído

Volume sistólico diminuído

Débito cardíaco diminuído

Perfusão tecidual diminuída

Bases fisiopatológicas do Choque

• Vasoconstrição é a modificação hemodinâmica fundamental• Queda de volume circulante traz vasoconstrição como resposta simpática para proteção

do coração, cérebro e suprarrenais. Esses órgãos só começam a sofrer hipoperfusão quando a PAS < 70 mmHg • Vasoconstrição duradoura leva à hipoperfusão tecidual com anóxia e acúmulo de

metabólitos ao redor dos capilares • A resposta é a dilatação holocapilar. À medida que os capilares se ampliam, aumentam

em número e...

Bases fisiopatológicas do Choque

• Acentua-se a disparidade entre o volume do compartimento e o volume sanguíneo. A dilatação holocapilar agrava a perfusão nos tecidos • Acúmulo de metabólitos traz hipotonia do esfíncter arteriolar, o que não ocorre do

lado venoso • Consequência: sangue torna-se estagnado nos capilares e cresce a pressão hidrostática • Associada à lesão do endotélio pelos metabólitos leva ao extravasamento dos fluido

circulante, diminuindo ainda mais a volemia

Bases fisiopatológicas do Choque

• Estágio seguinte é decoagulação intravascular,formação de microtrombos emaior comprometimento daperfusão

Rezende, 2016

O que acontece com o organismo?

• Diminuição do débito cardíaco desarranjo do metabolismo nas células

• Quando PA cai exageradamente, o fluxo coronariano apresenta-se abaixo do necessário para nutrição adequada do miocárdio depressão do ❤🖤, maior redução do débito cardíaco e da PA

• sangue nos intestinos absorção das endotoxinas liberadas pelas bactérias gram –mortas. Débito urinário pelo baixo fluxo sanguíneo renal

Manejo do Choque

• Regra VIP:Ventilation (oxigênio)Infusion (reposição de volume soluções com cristaloides) DEVE SER GENEROSA Objetivo inicial é restituir a PA média a nível de 60 a 70 mmHgPump (admnistração de agentes vasoativos como norepinefrina) • Assegurar hemostase tratando a causa do sangramento ou corrigir coagulação

Índice de Choque Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perda (ml) Até 750 750-1500 1500-2000 >2000Perda (%) Até 15 15-30 30-40 >40FC <100 >100 >120 >140PA Normal Normal Diminuída DiminuídaPressão do pulso Normal ou

aumentada Diminuída Diminuída Diminuída

FR 14-20 20-30 30-40 >35Diurese (ml/h) >30 20-30 5-15 DesprezívelSNC Lev. ansioso Mod. ansioso Ansioso, confuso Confuso, letárgico Reposição volêmica 3:1 Cristaloide Cristaloide Cristaloide e sangue Cristaloide e sangue

Cálculo de índice de choque

• FC/PAs. Entre 0,7 e 0,9 normal, acima de 0,9 choque, acima de 1 choque requerendo transfusão, acima de 1,7 choque grave exigindo intervenção agressiva

•NORMAL entre 0,7 - 0,9• CHOQUE >0,9• CHOQUE - REQUER TRANSFUSÃO >1,0• CHOQUE GRAVE - VAI MORRER, intervenção muito agressiva: >1,7.

Cálculo de índice de choque Estratégia zero morte OPAS, 2018

• Cálculo = FC/PA sistólica•Normal na população geral = 0,5-0,7 Esperado na população obstétrica = 0,7-0,9• Índice de choque >0,9 indica estado de choque que requer intervenção de alta

complexidade/transferência, risco de transfusão• Índice de choque >1 (FC superior à PAS) sinaliza necessidade de abordagem agressiva do

quadro hemorrágico, incluindo a possibilidade real de transfusão• Índice de choque >1,7 indica estado de choque com alto risco de mau desfecho materno,

requerendo transfusão maciça

Hemorragia pós-parto

• ESTIMATIVA DA PERDA SANGUÍNEA • Se você acha que o sangramento esta ́ aumentado, COM CERTEZA o sangramento está

MUITO aumentado (observação visual tende a subestimar a perda) • ENTRE IMEDIATAMENTE EM AÇÃO!!! •Não esperar manifestações clínicas do choque hipovolêmico • Considerar fatores de risco (TP prolongado, sobredistensão uterina, macrossomia,

grande multípara, história de HPP anterior) e fazer profilaxia

Hemorragia pós-parto Manejo

•Multiprofissional: avisar equipe (obstetrícia, enfermagem, anestesiologia, banco de sangue, laboratório) •Iniciar a massagem uterina, venóclise (dois acessos de calibre 16 ou 18) e elevar membros inferiores •Administrar oxigênio (10-15 litros/ minuto) por máscara facial •Reposição volêmica: Infusão de cristaloide (conforme avaliação) •Transfusão: Se hemodinâmica não melhorar com 1,5 a 2 litros de cristaloide e sangramento continuar, administrar produtos sanguíneos, inicialmente duas unidades de concentrado de hemácias

Vamos calcular IC? • PA: 120 x 90; FC: 100 bpm • IC= 0,83 • PA: 90 x 60; FC 100 bpm • IC= 1,1• PA: 100 x 70; FC 100 bpm • IC = 1 • PA: 90 x 70; FC 130 bpm • IC = 1,4