bloqueios intraventriculares

Bloqueios Intraventriculares

O Sistema de Condução

Ramo Esquerdo

• Em sua anatomia relaciona-se:– Valvas aórticas não coronarianas e ACD

– Anel aórtico

– Septo membranoso

– Endocárdio septal sub-aórtico

– Ápice do septo muscular

• Irrigação:– Ramos da descendente posterior (90% CD)

– Ramos da ADA

Bloqueio de ramo esquerdo

• Ocorre quando o estimulo elétrico conduz normalmente pelo ramo direito e não o faz ou o faz com atraso maior ou igual a 0,06s, tempo suficiente para que todo septo seja despolarizado a partir do ventrículo direito,

• Esta ativação anômala, com condução lenta do estimulo, origina empastamentos e alargamentos do complexo QRS, que tem duração maior que 0,12s (120ms)

Ativação do VE no BRE

Repolarização de VE no BRE

Bloqueio de Ramo Esquerdo

• Bloqueio incompleto de ramo esquerdo

– O estímulo elétrico atravessa lentamente o RE (<0,06s)

– ECG quase normal pois apenas há despolarização septal anômala

– Onda T positiva em D1, aVL, V5 e V6

– QS em V1 e R pura em V6

– QRS <0,12s

– Diferenciar: IAM septal, fibrose septal

• Bloqueios divisionais (hemibloqueios)– BDASE:

• Bloqueio intraventricular. QRS não altera a duração

• Desvio do eixo elétrico do QRS acima de -30

• QRS: – D1, aVL: qR;

– D2, D3, aVF: rS com SD2<SD3 e RD2>RD3

– aVR: Qr

– V6: Rs ou qRs

• ST e T:– Normais

Bloqueio de Ramo Esquerdo

• Bloqueios divisionais (hemibloqueios)– BDPIE:

• Duração do QRS <0,12s

• SÂQRS entre 90 e 140º

• Morfologia do QRS:– D1, aVL: rS ou RS

– D2,D3,aVF: qR

– aVR: Qr

– V1: rS ou QS

– V6: Rs ou qRs

• ST e T:– normal

Bloqueio de Ramo Direito

• CONCEITO:• Entende-se por BRD, a qualquer demora na ativação do

ventrículo direito como conseqüência de uma alteração na condução do estímulo elétrico localizada em qualquer ponto do sistema hisiano direito (SHD) o que ocasiona que a câmara biventricular se despolarize em forma seqüencial e não mais simultaneamente, fato que necessariamente prolonga o tempo de despolarização ventricular (duração do QRS).

• A anômala seqüência na despolarização é responsável pela alteração secundária da repolarização ventricular condicionante que o ST/T seja oposto a última deflexão lenta da despolarização ventricular.

Bloqueio do Ramo Direito

Bloqueio do Ramo Direito

Irrigação do Ramo Direito:

A porção proximal do ramo direito e o feixe de His estão irrigados pela artéria do nó A-V da coronária direita (CD) e pela primeira perfurante septal da descendente anterior (DA).Eventualmente, o ramo direito na sua porção média está irrigado por: ramos o septais da artéria descendente posterior (DP), da segunda perfurante septal da DAe a artéria de Kugel, ramo da circunflexa (Cx).A porção média e distal do ramo direito estão irrigadas pelo “ramus limbi dextri” ramo da segunda perfurante septal da DA.

POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DO BCRD

1)VARIANTE NORMAL. Onda r’ <0.6mV que onda inicial queestá última 0.8nV;

2) CARDIOPATIAS CONGÊNITAS:a) CIA: presente em mais de 90% dos casos, seja no ostium

secundum como no ostium primum.b) Drenagem anômala venoso pulmonar parcial ou total no átrio

direito;c) Anomalia de Ebstein: BRD bizarro, de baixa voltagem com

onda inicial;d) Anomalia de Uhl (VD em “pergaminho”)e) CIV na presença de SBV);

POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DO BCRD

2) CARDIOPATIAS CONGÊNITAS:

f) Estenose pulmonar particularmente na forma moderada;

g) Tétrade de Fallot T4F) pré pós cirurgia);

h) Estenose Aórtica E.Ao.) congênita bivalvacalcificada;

i) Após injeção de álcool absoluto na primeira perfurante septal da DA, no tratamento nas formas não responsivas ao tratamento com fármacos na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva

POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DO BCRD

3) CAUSA GENÉTICO-FAMILIAR:(3a) Síndrome de Brugada: BCRD atípico freqüente ausência de onda Sempastada nas esquerdas e supradesnivelamento do segmento STde V1 a V3 (gene SCN5A).

(3b) Esclerose, degeneração e fibrose idiopática do sistema específico decondução hisiano ou doença de Lenègre (gene SCN5A).

(3c) Displasia Arritmogênica do Ventrículo Direito (DAVD/C)

4) ASSOCIADO A CARDIOPATIAS ADQUIRIDAS:a) Cardiopatia chagásica crônica: clássico extremo desvio do ÂQRS à

esquerda por associação com BDASE.b) Complicação do infarto agudo do miocárdio (IAM): risco elevado de

evoluir para Bloqueio AV completo.c) Estenose Mitral (EM);

d) Cor Pulmonale Crônico (CPC);

POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DO BCRD

4) ASSOCIADO CARDIOPATIAS ADQUIRIDAS:e) Embolia Pulmonar Aguda: de instalação

súbita fugaz;f) Hipertensão Arterial Sistêmica HAS);g) Esclerose do lado esquerdo do esqueleto”

cardíaco ou doença de Lèv não confundir com Lenègre);h) Esclerose do trígono fibroso, septo

membranoso, anel valvar aórtico ápice do septo muscular.

CRITÉRIOS DE CLASIFICAÇÃO DO BRD

• A) SEGUNDO A DURAÇÃO DO QRS

1) Incompleto(BIRD): QRS entre 90 e 110ms;

2) Completo (BCRD), avançado ou de 3º grau:

QRS igual ou > que 120ms.

• B) CRITÉRIO DA ESCOLA MEXICANA:

1) De primeiro grau

2) De segundo grau

3) De terceiro grau

CRITÉRIOS DE CLASIFICAÇÃO DO BRD

CRITÉRIOS DE CLASIFICAÇÃO DO BRD

• C) CRITÉRIO DA ESCOLA HISPÂNICA:1) Bloqueio Ventricular Direito Global BVDG)

a) Segundo sua topografia: ProximalPeriférico.

b) Segundo seu grau:1) Avançado, completo ou de terceiro grau;2) Não avançado corresponde ao de primeiro

segundo grau ou incompleto);2) Bloqueios parcelares corresponde aos divisionais,

terminais, focais, divisionais, zonais ou Purkijinianos:1) Antero-superior2) Postero-inferior3) Médio.

CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOSDO BCRD NÃO COMPLICADO

• 1) Comando cardíaco supraventricular:

a) Duração do QRS ou 120ms ou 0,12s)

b) Se ritmo sinusal PR ou que 120ms 0,12s);

c) Atraso final.

• 2) SÂQRS no plano frontal variável, porém, freqüentemente desviado para direita baixo;

• 3) Derivação aVR de tipo QR ou qR com onda empastada seguida de onda T negativa

CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOSDO BCRD NÃO COMPLICADO

• 4) Derivações precordiais direitas (V3R, V1 ou V1, V2) do tipo rSR’ ou rsR’ com onda R’ alargada e eventualmente entalhada: complexo QRS trifásico chamado em M”;

• 5) Onda larga espessada nas derivações esquerdas: DI,aVL, V5 e V6

• 6) Repolarização ventricular (ST/T) com direção oposta deflexão terminal do complexo QRS: polaridade da onda T oposta polaridade da última deflexão do complexo QRS.

Bloqueios Divisionais do Ramo Direito

• Divisão superior

– SAQRS pode estar desviado para esquerda ou ser indeterminado (perpendicular ao plano frontal), não estar desviado ou estar desviado para a direita

– QRS negativo nas derivações inferiores

– SII>SIII : útil para diagnostico diferencial com BDASE

– R de aVR proeminente ou empastado

Diagnóstico Diferencial BDASD x BDASE

BDASD BDASE

Profundidade onda S em DII e DIII

SII > SIII (inconstante) SIII > SII (inconstante)

DI aVL Rs Qr

Onda R proeminente e empastada em aVR

Presente e caracteristicaQR ou qR

Ausente: Qr ou QS

Padrão Trifásico em V1 ou V1 e V2

Muito freqüente Possível

Divisão póstero inferiordo ramo direito

A) CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS:

1) ÂQRS entre + 70 e + 110;2) Duração do QRS normal;3) Padrão S1 R2 R3, sendo R2 e R3 de voltagem não aumentada(habitualmente = ou < que 10mm), nunca atingindo l5mm(elemento fundamental para o diagnóstico diferencial com BDPIE);4) R2 = ou > R3 (no BDPI R3 > R2);5) aVR do tipo QS;6) Eventual entalhe na rampa descendente das derivações inferiores;7) Onda S de V2 e/ou V3 de profundidade aumentada;8) Onda S persistentes até V5 e/ou V6;9) V1: rS, RS ou rSR' com S de V1 e V2 eventualmente empastada

B) realizar diagnostico diferencial com BDPIE

Diferenças entre BDPID e BDPIE

BDPID BDPIE

PR Normal Freqüente prolongado

Associação com IAM inf. Não Freqüente

Voltagem RII e RIII = ou < 10mm = ou > 15mm

Relação voltagem RII/RIII RII > RIII RIII > RII

Entalhe na rampa descendente de R das inferiores

Ausente Constante entalhe médio final

Deflexão Intrinsecóide Normal Aumentada em aVF, V5 e V6 (até 30ms)Diminuída em aVL (até 15ms)

Excluir fatores clínicos Não referidos Coração vertical, SVD, IAM lateral