aula 4 - hepatites virais

RM

HEPATITE VIRAL AGUDAHEPATITE VIRAL AGUDA

HipócratesHipócrates

Papa Zacarias - 751 - São BonifácioPapa Zacarias - 751 - São Bonifácio

Franco PrussianaFranco PrussianaGuerras Civil AmericanaGuerras Civil Americana 1ª Guerra Mundial1ª Guerra Mundial

2ª Guerra Mundial - Oriente Médio2ª Guerra Mundial - Oriente Médio ItáliaItália

RM

Hepatite BHepatite B

Lurmann- 1885- Epidemia de IcteríciaLurmann- 1885- Epidemia de Icterícia

1289 trabalhadores- BREMEN- ALEMANHA 1289 trabalhadores- BREMEN- ALEMANHA (Varíola)(Varíola)

SÉCULO XX- SÉCULO XX-

SURTOSSURTOS

Transfusões de sangueTransfusões de sangue

Inoculação de crianças com soro de convalescentes de Inoculação de crianças com soro de convalescentes de sarampo.sarampo.

Vacina contra febre amarelaVacina contra febre amarela

RM

Ulbra-Hepatologia ClínicaPATOLOGIA HVAPATOLOGIA HVA

Inflamação aguda de todo o fígado, com necrose celular associada à reação e infla-mação leucocitária e histiocitária.

Zona 3 maior necrose, Trato Porta maiorcelularidade.

RM

PATOLOGIAPATOLOGIA

Zona 3

Necrose mais acentuada;Alteração Eosinofílica;Balonamento CelularHialinização;Células gigantes multinucleadas;Colestase.

Trato Porta - aumento da celularidade, prolife- ração ductos biliares.

Sinusóides - Infiltrado celular com polimorfo- nucleares e Eosinófilos.

RMFígado Normal

RM

Hepatite Aguda Viral

RM

Hepatite Alcoólica

RMRM

HEPATITE VIRAL AGUDA

Fulminante

Anictérica

Ictérica

Colestática

Pré-Ictérica

Ictérica

Pós-Ictérica

Prodrômica

RM

IctéricaIctérica

Prodrômica - Prodrômica - Anorexia, náuseas,febricula, desconforto em HD Anorexia, náuseas,febricula, desconforto em HD

aversão ao fumo abatimento, mialgias, mal estar geral, cefaléia.aversão ao fumo abatimento, mialgias, mal estar geral, cefaléia.

Pré-Ictérica – Pré-Ictérica – Surgimento da colúria e acolia, exacerbação dos Surgimento da colúria e acolia, exacerbação dos

sintomassintomas

Ictérica – Ictérica – Atenuação dos sintomas, pode surgir prurido Atenuação dos sintomas, pode surgir prurido

1 a 4 semanas1 a 4 semanas

Pós-Ictérica –Pós-Ictérica – eventual, transitórioseventual, transitórios

RMRM

H V A

Enterovirus RNA(simetria cùbica)Picornaviridae HepatovírusCapsídio 60 capsômeros4 proteinas virais VP1, a VP4 e 1 sorotipoNão Citopatico Resposta Mediada P/Cels. TContaminação Fecal-OralIncubação 2 a 6 semanasMarcadores Anticorpos e PCR nas fezes

Anti HVA IgMIgG

RMRM

POSSIBILIDADES

IgM Anti-HVA Positivo

IgG Anti-HVA Positivo

Anti-HVA Negativo

RM

RM

Ulbra-Hepatologia ClínicaHH

BB

VV

Virus DNAVirus DNA

ContaminaçãoContaminação ParenteralSexualVertical

IncubaçãoIncubação 1 a 6 meses

RM

RMBarilli julho 2006

RM

RM

ContaminaçãoContaminação

Contágio no Adulto 10%

Contágio Neonatal 98%

Homens – Probabilidade 6 vezes Maior que Mulheres

A doença crônica vincula-se a antigenemia persistente

- PERPETUAÇÃO DO VÍRUS –

RM

42 nm

SUPERFÍCIEPré S1-Pré S2HBsAg

CAPSÍDIO GENOMA

DNA -POLIM.

CORECORE

HBcAg - HBeAgHBcAg - HBeAg

RM Barilli julho 2006

HBc.Ag

HBs.Ag

DNA-HBVreplicação

HBe.Agreplicação

Persons with persistent HBsAg are at increased risk for HCC.

RM

RM

RM

RM

HBsAGHBsAG

Na prática usamos:

Anti- HBsAnti- HBs

Anti- HBc- IgMAnti- HBc- IgM

Ulbra-Hepatologia Clínica

RM

Ulbra-Hepatologia Clínica

H V CH V C

Vírus RNA – flaviviridae Transmissão parenteral,sexual,vertical

Incubação 15 -150 Dias90% da infecção Aguda é Inaparente60% Evolução Forma Crônica

RM

Hepatite C• Contágio: atos médicos e comportamentos de risco.• Antes de 1992: sangue e derivados• Hemodiálise(qualquer época)• Uso comum de material injetável (jogador de

futebol)• Uso comum de material (drogas aspiradas);• Materno infantil (mãe com HIV)• Uso compartilhado de gilete, escova dental;

RM

A quem pesquisar

Todo paciente que sofreu antes de 1992:

• Cirurgia importante (cardíaca, vascular, cerebral,digestiva,pulmonar, ginecobstetrica, raquidiana, prótese quadril/joelho...)

• Passagem por UTI

• Parto difícil

• Uma hemorragia digestiva

• Cuidados em neonatologia/pediatria – prematuros, ex-sanguíneo transfusão.

RM

A QUEM PESQUISAR

• Aos pacientes hemodializados;

• A qualquer pessoa que tenha utilizado, mesmo uma só vez e há muito tempo droga injetável ou aspirada (pernasal);

• Filhos de mãe com HCV positivo.

RM

Outras situações:• Parceiro sexual de paciente com HCV• Familiares e entourage(amigos)• Presos ou ex-presos• Tatuagem, piercing,acupuntura.• Viajantes onde há forte prevalência: Ásia,África, Oriente Médio, América do Sul.• Elevação de transaminases• Portadores de HIV/HBsAg ou outra DST• Astenia importante inexplicada• Antecedentes de icterícia não explicada

RM

HEPATITE C EM CRIANÇAS

Evolução lenta e favorável;PCR RNA até 18meses é da mãe;Cuidado com hepatite auto-imune;KLM positivo devido IFN.

GILDA PORTA. SALVADOR. JUNHO 2005

RM

HEPATITE C Epidemiologia• 90% não A não B• 1 a 3% prevalência• 3 milhões infectados?• Inquérito em andamento: menor prevalência?• Maioria genótipo tipo 1

FOCCACIA. 2004. OCTOBER. BJID.

RM

Ulbra-Hepatologia ClínicaMARCADORES VÍRUS CMARCADORES VÍRUS C

HCV - RNA Replicação viralHCV - RNA Replicação viral agudo? crônico?Anti HCVAnti HCV tardio ( até 4 semanas ) heterogenicidade Quasi-espécies

6 grupos filogênicos

50 genotipos

( 1 b + grave ) 2 a b e 2 - melhor resposta interferon

RM

Diagnóstico Hepatite C• ELISA III : 99% sensibilidade/especificidade;

• Janela 20-150 dias;

• 80% HCV positivo com 15 semanas;

• Falso positivos em populações baixo risco;

• Falso negativos em imunodeprimidos (diálise).

RM

Hepatite C aguda• Não existe IgM HCV

• Hemodiálise; transplantado;sexual

• ALT>10N, PCR RNA +

• Contágio 2-12 semanas

• Tratamento: watch-and-wait (após 12 semanas) RVS 80%.

Chung.Clinical Infectious Disease. 41(1) July 1. 2005

RM

Hepatite C aguda• 30 mil casos anuais• Adição EV, acidentes agulha;sexual – 30% Alemanha• ALT>10N soroconversão, incubação 2-12 semanas;• Cronificação relacionada com > quasispécies• Quadro clínico leve, moderado ou severo (raro)• Clearance maior: mulher < 40 anos• Tratamento (Ministério da Saúde NEJM 2001):- a)Watch-and-wait strategy:12 semanasSintomáticos: mulher < 40 anos – alto clearancecrianças 75-100% clearance- b)Tratamento imediato com IFN convencional,- Peg +Riba

Chung.Clinical Infectious Disease. 41(1) July 1. 2005

RM

RM

Ulbra-Hepatologia ClínicaVÍRUS D ( DELTA)VÍRUS D ( DELTA)

Vírus RNAVírus RNA

Necessita do Vírus BNecessita do Vírus B CO - infecção Super - Infecção

Incubação Incubação 30 - 180 dias

RM

Ulbra-Hepatologia ClínicaMARCADORES VÍRUS DMARCADORES VÍRUS D

HDV AgHDV Ag

Anti - HDV IgMAnti - HDV IgM IgGIgG

HDV - RNAHDV - RNA

RM

QUADRO QUADRO CLÍNICOCLÍNICO

Ulbra-Hepatologia ClínicaHepatite Aguda Crônica

Co - Infecção Forma mais aguda ( B + D ) Transitória Limitada Pode ser fulminante

Superinfecção Clínica + grave

Fulminante( Portador B )-

RM

RM

RM

Ulbra-Hepatologia Clínica

HEPATITE VIRAL EHEPATITE VIRAL E

1º 19931º 1993Vírus RNAVírus RNATransmissão Fecal OralTransmissão Fecal OralNão CronificaNão CronificaIncubação 15 - 60 DiasIncubação 15 - 60 DiasAdultos Jovens. AnictéricasAdultos Jovens. AnictéricasGestantes lll Trim. 20% CIVDGestantes lll Trim. 20% CIVD

RM

Ulbra-Hepatologia Clínica

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO LABORATORIALLABORATORIAL

Anti- VHE no soro, das classes IgM e IgG

Partículas do VHE nas fezes por Imunoeletromicroscopia

RNA- VHE no soro e nas fezes

VHE Ag antígeno do VHE em hepatócitos imunohistoquímica

RM

Ulbra-Hepatologia Clínica

HEPATITE VÍRUS GHEPATITE VÍRUS G

1967 HGBV1995 Vírus GB

RNA GenomasDistintos

HGBVAHGBVBHGBVC

HGV genotipo semelhante HGBVC

Transmissão parenteral

RM

Ulbra-Hepatologia Clínica

OUTROS VÍRUSOUTROS VÍRUS

Epstein - Barr

Cytomegalovirus

Herpes Simples

Vírus Coxsackie

Adenovirus

Varicela

Rubéola

Paramyxoma Viruses

RM

Ulbra-Hepatologia Clínica

HEPATITES VIRAISHEPATITES VIRAIS

Tratamento

RepousoDieta

Medicamentos - suspensão / substituiçãoHepatoprotetores

Colestase corticosteróidescolestiraminaAUD

Sintomáticos

AGUDASAGUDAS

RM

Ulbra-Hepatologia Clínica

PROFILAXIAPROFILAXIA

Imunoglobina

Hepatite AHepatite A

Dose 0,02 a 0,06 ml/kg I.M.

Tempo até 2 semanas

Eficácia 75% casosBenefício 2 a 6 meses

RM

Ulbra-Hepatologia Clínica

PROFILAXIAPROFILAXIAHepatite BHepatite B

Globulina Hiperimune Altos títulos - Anti HBS Dose 3 a 5 ml via I.M.

Tempo - 24 hs até 7 dias

RN - mãe HBs AG +

RM

Ulbra-Hepatologia Clínica

VACINAVACINA

Hepatite AHepatite A

Vírus atenuadoNão 2 anos idade

Dose - 1440 EU via I.M.2 doses - 0 e 6 meses

Proteção 90 %

RM

Ulbra-Hepatologia Clínica

VACINAVACINA

Hepatite BHepatite B

DNA Recombinante

3 doses - 0, 30, 180 diasVia I.M.

Proteção 90%

RM

Ulbra-Hepatologia ClínicaINSUFICIÊNCIA HEPÁTICA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDAAGUDA

Síndrome clínica grave,traduzida por Síndrome clínica grave,traduzida por encefalopatia,encefalopatia, coagulopatias e outrascoagulopatias e outrasalterações metabólicas com evolução alterações metabólicas com evolução freqüentemente fatal.freqüentemente fatal.

RM

Ulbra-Hepatologia ClínicaCLASSIFICAÇÃO

Hiper-Aguda 0 a 7 dias

Aguda 8 a 28 dias

Subaguda 4 a 12 semanas

RM

Ulbra-Hepatologia Clínica

LESÕES HEPÁTICAS

Necrose Celular

FocalInterlobularMultilobularPanlobular

Microesteatose

RM

NECROSENECROSE

FOCALFOCAL - - MAIS CENTRO LOBULAR- ALGUMAS DROGASMAIS CENTRO LOBULAR- ALGUMAS DROGASSUBST. TOXICAS- DIST. CIRCULATÓRIOS.SUBST. TOXICAS- DIST. CIRCULATÓRIOS.

INTERLOBULARINTERLOBULAR- UNIÃO DE ESPAÇOS PORTA ENTRE SI- UNIÃO DE ESPAÇOS PORTA ENTRE SI OU A VEIAS CENTROLOBULARES-NECROSE EM PONTE.OU A VEIAS CENTROLOBULARES-NECROSE EM PONTE. HVA OU POR DROGAS.HVA OU POR DROGAS.

Ulbra-Hepatologia Clínica

RM

NECROSE

MULTILOBULAR - Necrose submaciça, mais frequente em Hepatites Virais Agudas,

PANLOBULAR - lesões inflamatórias colestase, lesõesvasculares e hemorrágicas. necrose maciça

Ulbra-Hepatologia Clínica

RM

MICROESTEATOSEMICROESTEATOSE

VACÚOLOS LIPÍDICOS / INVASÃO DO CITOPLASMA

Esteatose Aguda Obstétrica

Síndrome de Reye

Ulbra-Hepatologia Clínica

RM

ETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIA

Hepatites ViraisHepatites Virais

Drogas - Halotano, Drogas - Halotano, TubercolostáticosTubercolostáticos AcetaminofenAcetaminofen

Ulbra-Hepatologia Clínica

RM

Ulbra-Hepatologia ClínicaCLÍNICACLÍNICA

IcteríciaEncefalopatiaEdema CerebralCoagulopatiasSepseHipoglicemiaDistúrbios HidroeletrolíticosDistúrbio Ácido - BásicoInsuficiência Renal/SHR-NTAManifestações RespiratóriasManifestações Circulatórias

RM

CLÍNICACLÍNICA

PROGRESSÃO DA ICTERÍCIAREDUÇÃO TAMANHO HEPÁTICOVÔMITOS INCOERCÍVEISASTENIA PROGRESSIVASINAL DA CRUZPROTROMBINA 50% ABAIXO DO NORMAL

Ulbra-Hepatologia Clínica

RM

EDEMA CEREBRAL

80%

Mecanismos vasogênicos - Ruptura da barreira hemoliquórica- Plasma Líquido espinal

Toxinas - Água - Edema - Pressão Intracraniana

Graus 3 e 4 - Perda da auto-regulação do fluxo sanguineo, resultando em hipóxia -

RM

ENCEFALOPATIAENCEFALOPATIA HEPÁTICAHEPÁTICA

FASES CLÍNICASFASES CLÍNICAS / GRAUS DE 1 A 4 / GRAUS DE 1 A 4

PATOGENIAPATOGENIAAMÔNIAAMÔNIAGABAGABAFALSOS NEUROTRANS.FALSOS NEUROTRANS.DESEQUIL. AMINO-ÁCIDOSDESEQUIL. AMINO-ÁCIDOS

Ulbra-Hepatologia Clínica1 1 3

RM

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

1- PRÓDROMOS LIGEIRO GERALMENTE NORMAL

2-COMA IMINENTE PRESENTE ANORMAL PROVOCADO GENERALIZADO

3- ESTUPOR GERALMENTE ANORMAL PRESENTE

4- COMA PROFUNDO GERALMENTE ANORMAL AUSENTE

ASTERIXIS EEG

RM

COAGULOPATIAS

Fatores hepáticos (VIII)Fatores hepáticos (VIII)

Tempo de ProtrombinaTempo de Protrombina

Tempo de Tromboplastina Parcial(TTP)Tempo de Tromboplastina Parcial(TTP)

Fibrinogênio (vm88hs)Hipo na CIVDFibrinogênio (vm88hs)Hipo na CIVD

PlaquetopeniaPlaquetopenia

HEMORRAGIAS

RM

Ulbra-Hepatologia ClínicaCLÍNICACLÍNICA

IcteríciaEncefalopatiaEdema CerebralCoagulopatiasSepseHipoglicemiaDistúrbios HidroeletrolíticosDistúrbio Ácido - BásicoInsuficiência Renal/SHR-NTAManifestações RespiratóriasManifestações Circulatórias

RM

Ulbra-Hepatologia ClínicaEXAMESEXAMES

Tempo de ProtombinaAlbuminemiaBilirrubinasTGO / TGPGama GTLeucogramaUréiaCreatininaMarcadores ViraisGlicose

RM

Ulbra-Hepatologia Clínica

PROGNÓSTICO

PROGNÓSTICO

ReservadoEtiologiaIdadeTempo de ProtrombinaBilirrubina

RM

Ulbra-Hepatologia ClínicaTRATAMENTO

TRATAMENTO

HospitalizaçãoCuidados GeraisMedidas para E.P.S.Reposição HidroletrolíticaEdema CerebralOxigenaçãoHemorragia DigestivaInsuficiência RenalTransplante Hepático