aspectos legais

Aspectos LegaisAspectos Legais

• CASSEMS – Caixa de Assistência dos Servidores do Estado de Mato Grosso do Sul, pessoa jurídica de direito privado e finalidade assistencial.

•   Criada pelo conjunto das Entidades dos servidores públicos do Estado para manutenção da saúde.

•   Em 01/03/2001 Assembléia de criação, aprovação do estatuto, eleição dos Conselhos e aprovação do Regimento do Plano de Saúde.

Leis e DecretosLeis e Decretos

Lei 6.435 – 15/07/1977- Dispõe sobre as entidades de previdência privada

Decreto 81.240 – 20/01/1978; Regulamenta as disposições da Lei nº 6.435, de 15 de julho de 1977, relativas às entidades fechadas de previdência privada.

Lei 2.157 – 26/10/2001; `Dispõe sobre o Estatuto dos Funcionários Públicos Civis do Poder Executivo, das Autarquias e das Fundações Públicas do Estado de Mato Grosso do Sul.

Decreto 10.229 – 31/01/2001; Dispõe sobre a participação do Estado no Plano de Saúde dos servidores públicos e dá outras providências.

Lei 9.656 - 04/06/98 - Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Pelo Estatuto e Pelo Regulamento do Plano de Saúde CASSEMS

ComposiçãoComposição

A CASSEMS é composta de dois grupos de membros distintos:

PATROCINADOR, representada pelo Estado de MS quando tratar de funcionários públicos estaduais e, Prefeituras

Municipais quando conveniadas para estes servidores participarem.

ASSOCIADOS TITULARES, SERVIDORES PÚBLICOS e EX-SERVIDORES DO ESTADO DE MS e SERVIDORES PÚBLICOS DE

MUNICÍPIOS incluídos na assistência à Saúde, que efetuam e regularmente contribuem com a parte financeira correspondente.

Estrutura AdministrativaEstrutura Administrativa

I. ASSEMBLÉIA GERAL II. CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO,

III. CONSELHO FISCAL, :

IV. DIRETORIA EXECUTIVA,

Estrutura AdministrativaEstrutura Administrativa Assembléia Geral; Conselho de Administração; Conselho Fiscal; Presidência; Assessorias Técnicas; Secretaria; Assessoria Jurídica; Diretoria de Serviços Gerais; Diretoria Financeira; Diretoria Médica; Diretoria de Est. E Sustent. Diretoria Odontológica, Diretoria de Informática.

Cada um destes órgãos de administração se desdobra em coordenações distintas conforme a área de atuação e o serviço que este deve prestar aos beneficiários.

Assembléia GeralAssembléia Geral• As Assembléias Gerais da CASSEMS se distinguem em duas:

 A primeira assembléia tem como finalidade:  a – Discutir os relatórios e as prestações de contas do Conselho Administrativo

b – Tomar conhecimento dos pareceres do Conselho Fiscal.

A segunda assembléia tem caráter meramente eleitoral e pelo voto direto escolhe os componentes dos Conselhos

HistóricoHistórico• Duas dúvidas reinantes:

A SITUAÇÃO FINANCEIRA DEIXADA PELO EXTINTO INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA

e a CREDIBILIDADE EM UM NOVO MODELO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. 

A situação financeira exerceu a maior influência e se constituiu no elemento causador das barreiras iniciais para a estruturação da CASSEMS.

Reforma AdministrativaReforma AdministrativaInstituiu-se um porcentual adicional estabelecido para o custeio da assistência à saúde.

Abrange a parceria do Estado que assumiu legalmente a possibilidade de patrocinar a assistência aos servidores.

A partir daí, competia aos próprios servidores a criação de alternativas que viabilizassem seus anseios, uma vez que parte da conquista já estava materializada no texto da Lei

Situação FinanceiraSituação Financeira

A contribuição para a saúde, no que tange a parte atribuída ao servidor ficou, inicialmente, estabelecida em 3% da remuneração bruta mensal e o Estado de M.S, como patrocinador, também, 3% sobre o mesmo valor.

  Este percentual deve gerar todo o montante de recursos disponíveis para garantir a assistência e tratamento das doenças dos servidores e seus dependentes.

PatrocinadorPatrocinador

Há que se destacar inicialmente que, mesmo na condição de patrocinador de 50% dos recursos, o Poder Público nunca praticou qualquer ingerência na administração, na forma de organização e na estruturação da CASSEMS

Portanto, a CASSEMS teve liberdade política conquistada no atual Governo.

O Modelo Adotado

CASSEMS - Autogestão, veio para oferecer a mais ampla cobertura, a melhor qualidade no atendimento com menores custos, sintonizada com a mais nova legislação referente a planos de saúde e o compromisso de substituir a assistência oferecida aos servidores e seus dependentes.

Resolução CONSU nResolução CONSU n00 5 de 03/11/98 5 de 03/11/98

• Autogestão; forma de organização destinada exclusivamente a empregados ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados, e seus familiares, ou ainda a participantes e dependentes.

• O grupo familiar limitado ao terceiro grau de parentesco consangüíneo e afim. 

• Gestão própria através de órgãos internos das empresas, entidades sindicais, ou jurídica de direito privado, sem finalidade lucrativa.

• A contratação e administração de sua rede credenciada e ou própria, deverão ser realizadas de forma direta.

VANTAGENS DA AUTOGESTÃOSem finalidade lucrativa - O lucro é revertido em maiores benefícios para os usuários.Singularidade - O plano de saúde é concebido de acordo com as características e necessidades da organização.Qualidade - Permite interferência direta na administração do plano, dispensando intermediações e burocracia, preservando a qualidade.Flexibilidade - Permite a correção de problemas e a criação de novas alternativas.Efetividade - Só são pagos os serviços realmente efetuados.

VANTAGENS DA AUTOGESTÃO

Expansibilidade - Permite agregar odontologia, psicologia, fonoaudiologia, auxílio medicamentos, órteses, próteses.

  Articularidade - Possibilita programas de prevenção à saúde (promoção e orientação) e de incentivo à qualidade de vida.

  Economicidade - Custos finais bem inferiores aos planos de saúde equivalentes em outras modalidades do mercado.Interatividade - Facilita ações conjuntas com o plano de saúde ocupacional.Moderabilidade - Faculta o estabelecimento de moderadores de utilização e reguladores de custos.

  Melhoria da imagem institucional (interna e externamente) - A organização é vista como promotora do bem-estar físico e social de seus funcionários e dependentes.

TIPOS DE PLANOSDois tipos: Plano BÁSICO, Plano ESPECIAL. I. PLANO BÁSICO - direito a consultas, exames, cirurgias e

internação em clínicas e hospitais credenciados, com acomodação em enfermaria, com acompanhante nos casos legais. Assistência odontológica, psicológica e de fonoaudiologia em rede credenciada e/ou própria.

II. PLANO ESPECIAL - direito a consultas, exames, cirurgias e internação em clínicas e hospitais credenciados, com acomodação em apartamento com acompanhante. Assistência odontológica, psicológica e de fonoaudiologia em rede credenciada e/ou própria.

INÍCIO DA COBERTURA(Carência para dependentes)  Atendimento médico-hospitalar:a)     prazo de 24 horas atendimentos de urgência e emergência; b)   prazo de 30 dias para consultas e exames de laboratório, radiológicos

exceto tomografia computadorizada, mamografia e densitometria óssea), de anatomia patológica ( citopatologia e histopatologia);

c)  prazo de 90 dias para cirurgias ambulatoriais eletivas, tratamentos seriados, exames e tratamentos ambulatorias que necessitam de autorização prévia (exceto eletrocardiograma, exames diagnósticos em neurologia, endoscopias)

d)     prazo de 180 dias para procedimentos cirúrgicos eletivos; e)     prazo de 300 dias para partos a termo.

INÍCIO DA COBERTURAII. Assistência Odontológica:

a) Prazo de 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;b) Prazo de 60 dias para os procedimentos odontológicos eletivos.

III. Assistência Psiquiátrica, Psicológicaa) prazo de 24 horas para atendimento de urgência ou emergência psiquiátrica na qual exista risco de vida ao paciente, com necessidade de internação;b) 60 dias para consultas e atendimentos psiquiátricos, psicológicos eletivos e de terapia ocupacional.

IV. Assistência de Fonoaudiologia: prazo de 60 dias para consulta de avaliação e acompanhamento.

OPME - FRANQUIA

ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS EM ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR:Somente terão coberturas autorizadas quando destinados a execução de cirurgias em que a sua utilização é imprescindível ao tratamento da doença e com pagamento de franquia em até 30% do valor comerciado.

FATOR PARTICIPATIVO

FATOR DE CO-PARTICIPAÇÃO (MODERADOR)

  Adotado pela maioria dos planos de saúde. Necessário para manter um equilíbrio na utilização,

especialmente de consultas desnecessárias.Muitos outros pressupostos justificariam o estabelecimento do Fator de Participação, inclusive o de que nenhum plano, nas atuais condições do mercado, dispensa a sua instituição pelos resultados positivos que traz.

REAJUSTE DE CONTRIBUIÇÃO

ALTERAÇÕES NOS VALORES DAS CONTRIBUIÇÃO

Realizada através de Assembléia geral para os associados titulares, especialmente convocados para tal finalidade

Para a patrocinadora – através de acordos políticos com os servidores e aprovação de lei pela assembléia legislativa ou câmara municipal, conforme o caso.

REDE PRÓPRIA

Hospitais e Clínica.Um hospital adquirido com recursos do fundo de reserva, localizado no segundo maior município do Estado.Uma clínica de fisioterapia completa também no município de Dourados Um hospital arrendado em outro município com grande densidade populacional no interior do Estado.

OUTROS BENEFÍCIOS

• Farmácia.• Venda de medicamentos, especialmente os de uso

contínuo, pelo preço de custo• Remessa dos medicamentos para todas as unidades

municipais via malote ou correio.• Pagamento dos produtos através de boletos, cheques,

cartões, conforme os critérios de aquisição nas distribuidoras

OUTROS BENEFÍCIOS

• Benefício funeral• Benefício funeral – cobertura completa do

funeral dos associados titulares, exceto os locais (terrenos) de sepultamento.

• Não há reembolso em caso de não utilização do benefício do plano Cassems

OUTROS BENEFÍCIOS

• Cartão de crédito.• Em fase de implantação um cartão de crédito,

com valor estipulado conforme a remuneração do associado titular, unicamente para o pagamento de medicamentos, fatores e franquias da assistência à saúde

FIM