asma (pediatria)

ASMA

DEFINIÇÃO Doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-responsividade (HR) das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento.

Manifesta-se por: •  Sibilos •  Dispnéia •  Aperto no peito •  Tosse (noite/despertar)

     Gené&ca          Ambiente  

               Hiperrea&vidade  

Inflamação  

                         Sintomas  

                       Inflamação  

Fatores  gené&cos  

Fatores  ambientais  

Asma  e  Rinite  Alérgica  

Prevalência da Asma – ISAAC International Study of Asthma and Allergies

in Childhood 1998 32

8ºlugar

2 4 5

10

21

28 Indonésia Rússia China Argentina Brasil Nova Zelândia

Grã Bretanha

A asma no Brasil

-­‐  A asma atinge cerca de 14 milhões de pessoas

- Responsável por cerca de 300.000 hospitalizações anuais pelo SUS

A asma no Brasil

 -­‐  Cerca de 2.500 óbitos/ano devidos a crises de asma

- É a quarta causa de hospitalizações pelo SUS

Hospitalizações, mortalidade, custos

•  Terceira causa de internação em crianças e adultos jovens

•  De 1970 a 1995 triplicou a mortalidade, de 0,2 para 0,6/100.000

•  Em 1996 foram gastos R$76.000.000 em internação por asma-2,8% do gasto anual total (terceiro maior valor do SUS gasto com uma doença)

•  Hospitalizações,mortalidade,custos

Relação entre custo e gravidade

Persistente grave

Persistente moderada

Intermitente/ Persistente leve

Gravidade Custos

CélulasInflamatórias

MediadoresQuímicos

CélulasEstruturais

das Vias Aéreas

Resultantede

Interações Complexas

Inflamação Brônquica

Holgete,  ST  and  Polosa  R.  Nature  Reviews  (Immunology),  2008;  8:  218-­‐225  

Mecanismo  -­‐  Rinite  alérgica  I.  Indução  da  sensibilização:  

h   1.  Exposição  aos  alérgenos    h   2.  Apresentação  do  Ag    h 3.  A&vação  das  células  TH2  h   4.  Síntese  de  IgE  específica  

Ag  

TH2   B  

IgE  

IL  -­‐  4  

MHC  classe  II  

Receptor  célula  T  

Alérgeno  

Linfócito  T  

Célula  dendrí&ca  

pep]deo  

ICAM  1  B7  

LFA-­‐1  

CD28  

Diferenciação  Citocinas  Proliferação  

IL  4  

IL  13  

Th  2   B  Alérgeno  

CD  40L   CD  40  

IgE  

+

Mecanismo  -­‐  Rinite  alérgica  

II.  Reação  alérgica  imediata:  

h   5.  Ligação  do  IgE    h 6.  Ligação  do  alérgeno  ao  IgE  h 7.  Liberação  de  mediadores  

Mastócito  

Mediadores  

IL4  TNF  

Reação  alérgica  imediata  

Fosfolípides  

Ác.  aracdõnico  

Liso-­‐PAF  PAF  

ace&ltransferase  

15-­‐HETE  lipoxinas  

PGG2  PGH2  

15-­‐LO   Cox-­‐1  /  COX  2  

LTA4  

5-­‐LO  FLAP  

LTB4  LTC4  

LTA4  hidrolase  

LTA4  sintase  

LTD4  

LTE4  

PGD2    PGF2α    PGE2  Prostaciclina  

TXA2  

Tromboxane  sintetase  

PG  sintase  

LTD4  

LTE4  

LTC4  

Receptor  CysLT1  

célula  

Receptores  de  leucotrienos  

Broncoespasmo  Exsudação  plasmá&ca  Vasoconstrição  Vasodilatação  Secreção  de  muco  Recrutamento  de  eosinófilos  Proliferação  de  músculos  lisos  

Mecanismo  -­‐  Rinite  alérgica  III.  Inflamação:  

h   8.  Regulação  das  molécula  de  adesão  h 9.  Migração  trans-­‐endotelial    h 10.  Eosinófilos  na  mucosa  

IL-­‐5  GMCSF  IL-­‐3  

eosinófilo  

TH2  

ELAM  ICAM  

IL-­‐4  TNF  

Inflamação  

• Conseqüência imediata: Hiperreatividade

• Conseqüência tardia: Remodelamento

Fatores Desencadeantes

•  Infecções •  Mudanças Climáticas •  Odores Fortes •  Fumaça de cigarro •  Emoções •  Exercícios •  Medicamentos •  Antígenos inaláveis

(Mofo, ácaros, pó, etc...

São  Indica+vos  de  Asma:    •  dispnéia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou

desconforto respiratório •  sintomas episódicos •  melhora espontânea ou com medicação específica •  3 ou + episódios de sibilância no último ano •  história familiar positiva para asma ou atopia •  diagnósticos alternativos excluídos

Diagnóstico Clínico

Diagnóstico Funcional

1. Espirometria Obstrução das vias aéreas caracterizada por

diminuição do VEF1 (< 80%) e da relação VEF1/CVF (< 86 em crianças).

Obstrução ao fluxo aéreo que melhora ou desaparece após o uso de broncodilatador.  

2. Pico de Fluxo Expiratório (PFE)

3. Testes Adicionais teste de broncoprovocação c/ agentes

broncoconstritores (queda no VEF1 ≥20%) e por exercício (queda no VEF1 > 10 a 15%).

Prova  de  função  pulmonar   Teste  de  exercício  

Diagnóstico da Alergia

•  In vivo - provas cutâneas (técnica de puntura) ⇒ predomínio dos antígenos inalavéis sendo os mais frequentes os ácaros

•  In vitro - determinação da

concentração sanguínea de IgE específica

Diagnóstico Diferencial

Asma na criança é diferente e mais complexa do que nos adultos:

1)  Muitos elementos do sistema imune, incluindo a apresentação de

antigemos, o sistema T e a produção de anticorpos são imaturos.

2)  O cresciemnto pulmonar é intenso.

3)  A resposta imune pode ser diferente para os diferentes desencadeadores (vírus, alérgenos, exercícios, etc)

4)  O desbalanço TH1 /TH2 é mais intenso e mais propicio para ocorrer em crianças

5)  Crianças tem mais comorbidades (DRGE, sinusites, infecções, fibrose cística, corpo estranho, malformações)

Como diagnosticar a asma?

Crise de asma

Asma - doença

Classificação da Gravidade da Asma

CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSITICAS INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE

SINTOMAS Raros Semanais Diários Diários ou contínuos

DESPERTARES NOTURNOS   Raros

  Mensais

  Semanais

  Quase diários

NECESSIDADE DE MEDICAÇÃO RESGATE

  Rara

  Eventual

  Diária

  Diária

LIMITAÇÕES EXERCÍCIOS   Nenhuma

  Presente nas exacerbações

  Presente nas exacerbações

  Contínua

EXACERBAÇÕES Raras Afetam atividade e sono Afetam atividade e sono Frequentes

VEF1 OU PFE ≥80% predito ≥80% predito 60 – 80% predito ≤ 60% predito

VARIAÇÃO VEF1 OU PFE   <20%

  20 – 30%

  > 30%

  > 30%

Manejo da Asma

O objetivo fundamental do manejo da asma é a

OBTENÇÃO DO CONTROLE

Objetivo do tratamento?

         Controle

Reduzir o impacto da doença

Reduzir o risco da doença

•   Prevenir sintomas crônicos •  Reduzir a necessidade de broncodilatadores •  Manter a função pulmonar normal ou próxima do

normal •  Manter as atividades em níveis normais •  Corresponder às expectativas do paciente e familiares

Reduzir o impacto da doença

Reduzir o risco da doença

•   Prevenir exacerbações recorrentes de asma e minimizar a necessidade de visitas de emergência e hospitalização

•  Prevenir a perda de função pulmonar •  Em crianças, prevenir uma redução no crescimento

pulmonar •  Prover um tratamento otimizado, com mínimos ou

ausentes eventos adversos

Asma      Rinite  alérgica  

Controle  ambiental  

Medicamentos  

Imunoterapia  

Como tratar a asma?

Controle  ambiental  

Medicamentos  

Imunoterapia  

Co-­‐morbidades                  Educação    Rinite  alérgica  Asma  

Como tratar a asma?

Controle da asma - Fatores relacionados

 •  Doenças naso-sinusais •  Refluxo gastroesofágico •  Disfunção cordas vocais •  Aspergilose BPA •  Fatores ambientais •  Distúrbios emocionais •  Relação médico / paciente

 Asma e Rinite Alérgica: duas condições na mesma via aérea

•  Condições freqüentemente associadas

•  Envolvimento de tecidos similares

•  Processo inflamatório comum – Células inflamatórias

– Mediadores inflamatórios

Adaptado  de  Phillip  G  et  al.  Curr  Med  Res  Opin.  2004;20:1549–1558.  

Risco futuro

§   Estabilidade do controle da asma

§  Exacerbações graves

§  Prevenção da perda de função

§  Efeitos colaterais das drogas

Asma Medicamentos controladores

•  Corticosteróide inalatório •  Beta-2 agonista de longa duração •  Montelucaste •  Teofilina •  Omalizumabe •  Corticosteróide oral

ETAPAS DE TRAMENTO

ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 EDUCAÇÃO EM ASMA

CONTROLE AMBIENTAL

Beta 2 de curta dur. S/N

Beta 2 de curta dur. S/N

Beta 2 de curta duração S/N Beta 2 de curta dur. S/N Beta 2 de curta

dur. S/N

Selecione uma das opções abaixo

Selecione uma das opções abaixo

Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 3

Adicionar 1 ou mais em relação à

etapa 4

CI Baixa dose

CI baixa dose + LABA Dose Moderada ou alta

de CI + LABA Corticoide

Oral Crianças < 6 dose moderada de CI

Antagonistas dos receptores de leucotrienos

CI dose moderada Antagonistas dos recp. Leucotrienos

Anti-IgE CI baixa dose + ant. Recep. leucotrieno

Teofilinas CI dose baixa + Teofilinas

Diretrizes  brasileiras  para  o  manejo  da  asma-­‐  2008  

Diretrizes para o manejo da asma

Controlada  

Parcialmente  controlada  

Não  controlada  

Exacerbação  

NÍVEL  DE  CONTROLE  

Diretrizes para o manejo da asma

controlada  

parcialmente  controlada  

Não  controlada  

exacerbação  

NÍVEL  DE  CONTROLE  

Mater  e  encontrar  o  nível  mínimo  para  o  controle  

Considerar  incremento  do  nível  para  controlar  

Aumentar  até  a+ngir  o    controle  

Tratar  como  exacerbação  

ACÃO  DO  TRETAMENTO  

NÍVEIS  DE  TRATAMENTO  REDUZIR   AUMENTAR  

NÍVEL  

1  NÍVEL  

2  NÍVEL  

3  NÍVEL  

4  NÍVEL  

5  

REDU

ZIR  

AUMEN

TAR  

Farmacoterapia  para  crianças  de  0  a  2  anos  

Agonistas β2 intermitentes Primera escolha apesar de evidência

contraditória

LTRA Terapia de controle, uso diário para sibilância viral (tratamento de longo e/ou curto prazo)

Corticosteróides nebulizados ou inhalados

Terapia de controle diário para asma persistentea

Tratamento de primeira linha quando existe evidência de atopia ou alergia

Corticosteróides oraisb Episódios obstrutivos agudos e muito recorrentes

aSe é grave ou requer terapia frequente com corticosteroides orais. b1 a 2 mg/kg/día de prednisona por 3 a 5 dias durante os episodios obstrutivos agudos e muito recorrentes.

Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI

Diagnóstico de asma: >3 episódios de obstrução brônquica reversivel (6 meses)

Qual  eu  uso?????  

Classificação da crise de asma

Indicações de Exames

•  Gasometria:sinais de gravidade,PFE< 30 ou SaO2≤ 93%

•  Rx:pneumotórax,PNM,atelectasia,internação •  HC:infecção, há neutrofilia após 4h corticóide •  Eletrólitos:doenças cardiovasculares, uso de

diuréticos, altas doses de B2 agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosteróides

Avaliação Inicial da Crise •  FR, FC, PFE, musc.acessória, dispnéia, grau de

alerta, cor e SatO2 •  Em paciente incapaz de realizar PFE ou que não

aceita a NBZ, administrar adrenalina (0,01mg/Kg) sub cutânea

•  Crise leve-moderada:NBZ com B2- agonista:0,15mg/Kg/dose-máx.5mg/dose(20gt) 1ml=5mg(fenoterol e salbutamol). Terbutalina 0,3mg/Kg Sol. a 1%, 1ml=10mg.

•  MDI:100-500mcg/dose até 3 doses(FC<140) •  Resposta parcial:prednisona 1-2mg/Kg/dose

Crise  grave  •  O2  fluxo  mínimo  6L/min.,  NBZ  com  B2  3x  em  1h.  e  BI  (250-­‐500mcg  /dose-­‐20-­‐40gts).  A    cor&coterapia  sistêmica  reduz  a  internação  hospitalar(V.O.  x  E.V.)  

•  Boa  resposta:PFE>70%,↓FR,  ↓  FC  e  SatO2>95%.B2  a  cada  2h  e  observar  por  1h.  Se  estável:PFE>70%  e  SatO2  >  95%  alta  com  prednisona  por  7  d.  e  B2.  

Crise grave •  Resposta incompleta:PFE entre 40-70% ↑FR,FC,SatO2 entre 91-95%: O2 e B2 a cada 20min.(0,15mg/Kg) e após 1h. com boa resposta- alta com prednisona com má resposta- internação hospitalar

•  Má resposta:PFE<40%, SatO2<91% indicar hospitalização.

•  Na impossibilidade: PFE/SatO2(FR).

Tratamento  Hospitalar  

•  Metilprednisolona(1-2mg/Kg de ataque) ou hidrocortisona(10mg/Kg de ataque) e depois 5mg/Kg(6/6h) ou 4mg/Kg(4/4h)

•  Oxigenioterapia 6-8L/min.

•  B2 e BI(6-12mcg/Kg 1gt=12mcg) manter a cada 20 min com reavaliação após 1 hora. Se houver boa resposta manter de 4/4 h

Tratamento Hospitalar Se não melhorar, considerar: •  Sulfato de Magnésio IV 25-75mg/kg (máx 2 gr)

em 30 min

•  B2 IV 15mcg/Kg em 15-20min. Após infusão contínua até 10-15 mcg/kg/min. Ampola a 0,05% 1ml=0,5mg

•  Aminofilina 4-7mg/Kg de ataque(1ml=24mg)

•  UTI

Erros comuns (pronto socorro)

•  Falta de aferição da FR (sem dispnéia) •  Aminofilina como tratamento principal •  Subdoses de B2 agonista •  Demora no início corticóide ou subdose •  Liberação precoce do pronto socorro •  Não orientar retorno ou sinais de piora •  Não encaminhar ao especialista

Fatores de risco (severidade)

•  A maioria dos que morreram eram APG ou receberam tto inadequado

•  História prévia de internação em CTI •  Hospitalização no último ano •  Necessidade de 3 ou mais medicamentos para

controle •  Uso frequente de B2 agonista ou corticóide

sistêmico

Fatores de risco (severidade)

•  Atendimentos frequentes (emergência) •  Asma instável •  Falta de adesão ao tto •  Alta hospitalar a revelia •  Doença cardiovascular ou psiquiátrica •  Obesidade •  Dificuldade no aprendizado

Fatores de risco (UTI)

•  3 ou mais visitas a emergência (12m) •  IgE elevado •  Saturação de O2 ≤ 91% •  Maior duração da asma •  Os pacientes de UTI demoraram para ir ao

médico e não iniciaram corticóide

Pediatr Pulmonol 2004; 37(3):201-9

...Justine descobriu que sofre de asma crônica. Ela sentiu dificuldade para respirar durante o Aberto dos Estados Unidos e decidiu ficar fora do torneio seguinte, em Pequim. A poluição da cidade chinesa poderia agravar sua asma recém-diagnosticada.

Tenista número 1 do mundo, Justine Henin precisou superar não apenas a altura das rivais, mas também a asma e um passado sofrido.

Veja.  Novembro  2007  

Paula Radcliffe   Em meio a reclamações contra a alta poluição em

Pequim, a detentora do recorde mundial da maratona, Paula Radcliffe, surpreendeu ao afirmar que são o calor e a umidade suas maiores preocupações para os Jogos Olímpicos.

Apesar de sofrer de asma, a britânica acredita que as condições da cidade chinesa estão tomando proporções fora da realidade.

Desse modo, ela revela não compartilhar da opinião do recordista da prova masculina, Haile Gebrselassie. Em março, o etíope, que também é asmático, declinou de disputar as Olimpíadas por causa dos riscos trazidos pela contaminação no ambiente.

“Preciso de dosagens corretas da minha medicação para asma, mas depois disso não acho que é algo (a poluição) para você se preocupar muito”.

Estamos fazendo bem nosso trabalho?

O  QUE  FALTA  ?      

INFORMAÇÃO  

Drogas utilizadas para o controle da asma em atletas

ü Anti inflamatórios §  Corticóides inalatórios (aTUE) §  Antileucotrienos

§  Cromoglicato

ü Broncodilatadores inalados §  Beta agonistas curta e longa duração, com aTUE. §  Proibido Fenoterol e suas combinações.