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16 A 18 DE ABRIL, 2018HOSPITAL DO RIM, SÃO PAULO, SP

Caso Clínico

(abordagem de Glomerulopatias pós-transplante)

Dra. Maria Almerinda V. F. Ribeiro Alves Dr. Henrique Machado Proença

Caso clínico

Transplante renal doador vivo em 2010

Apresentando proteinúria e hematúria

Biópsia renal em junho de 2017

PREVALÊNCIA DE PROTEINÚRIA EM RINS TRANSPLANTADOS

Pediatric Nephrol. 2015 Jun;30(6):889-903

Pediatric Nephrol. 2015 Jun;30(6):889-903

CAUSAS DE PROTEINÚRIA PÓS TRANSPLANTE

ASSOCIAÇÃO ENTRE VALORES DE PROTEINÚRIA PÓS TRANSPLANTE RENAL E PRESENÇA DE LESÃO GLOMERULAR NO ENXERTO

Pediatric Nephrol. 2015 Jun;30(6):889-903

PROTEINÚRIA PÓS TRANSPLANTE RENAL

tempo de aparecimento > 3 meses pós

origem tubularglomerular

duração > 3 meses

Alertas em relação à sobrevida do enxerto

Caso clínico

Transplante renal doador vivo em 2010

Apresentando proteinúria e hematúria

Biópsia renal em junho de 2017

Abril 2017 Junho 2017

creatinina 1,69mg/dl 1,73mg/dl

proteinúria 0,9g 1,4g

hematúria 135.000/ml (DE+) 535.000/ml (DE+)

albuminemia 4,1g/dl

PROTEINÚRIA PÓS TRANSPLANTE RENAL

GLOMERULAR

> 1,5g Presença de hematúriadismórfica

GLOMERULOPATIAS NO TRANSPLANTE RENAL

GLOMERULOPATIAS NO TRANSPLANTE RENAL

glomerulopatiado transplante

glomerulopatiarecorrente

glomerulopatiade novo

glomerulopatiado doador

mesma glomerulopatiado rim nativo

outra glomerulopatiaque não a do rim nativo

podocitopatia resultantede rejeição crônica mediada

por anticorpo

doença de baseBiópsia renal pré

RIM NATIVO

RIM DO DOADOR

RECORRÊNCIA

DE NOVO

Biópsia renal no implante(biópsia renal tempo zero)

Biópsia renal nasuspeita

GLOMERULOPATIAS NO TRANSPLANTE RENAL

Biópsia renal com microscopia ótica e imunofluorescência(eletrônica)

Qual o diagnóstico da doença de base?

Não há referência de biópsia antes do transplante

Diagnóstico de base dos pacientes em diálise- Censo SBN

%

0

5

10

15

20

25

30

35

DM HAS GN PKD outros Indefinido

2013 2014 2015 2016

2010 – TX Prévio 2,7%2011 3,8%2012 3,6%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Transplantes GNs IgA GESF GNMP Membranosa Outras

Pacientes com doenças glomerulares primárias como causa de DRCsubmetidos a transplante renal ANZDATA

(1985 a 2013)

Kennard et al. BMC Nephrology (2017) 18:25

%

Transplantes 16.023

GN pré 7.236 (45,1%)GN primárias 4.024 (55,1%)

Recorrência 424 (10,5%)

GLOMERULOPATIAS NO TRANSPLANTE RENAL

glomerulopatiado transplante

glomerulopatiarecorrente

glomerulopatiade novo

glomerulopatiado doador

mesma glomerulopatiado rim nativo

outra glomerulopatiaque não a do rim nativo

podocitopatia resultantede rejeição crônica mediada

por anticorpo

0

10

20

30

40

50

60

ano1 ano3 ano5

RECORRÊNCIA DE GNs PÓS TRANSPLANTE(em quanto tempo de acompanhamento?)

%

Kidney Int 2017 Feb;91(2):304-314Cosio FG, Cattran DC

MembranosaIgA

GNMP

GESF

0102030405060708090

sobrevida renal 5 anos

IMPACTO DA RECORRÊNCIA NA SOBREVIDA RENAL

NãoGN

IgA

Membranosa

GESF

GNMP

Kidney Int 2017 Feb;91(2):304-314Cosio FG, Cattran DC

*

%

Kidney International 2017 91, 304-314

RISCO DE FALÊNCIA DO ENXERTO ASSOCIADO COM GN RECORRENTE

RISCO DE RECORRÊNCIA DE GLOMERULOPATIAS EM 10 ANOSPÓS TRANSPLANTE RENAL

(de acordo com tipo de doador – TX no período 1985 a 2013)

GN pré transplante

(n)

Doador relacionado

Doador não relacionado

Doador falecido

GESF (1175) 14,6% 10,8% 6,6%

IgA (2393) 16,7% 7,1% 9,2%

Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry (ANZDATA)

Total de transplantes 16.023GN prévia: 7.236

BMC Nephrol 2017 Jan 17;18(1):25.

Significância não observada para membranosa e membranoproliferativa

Conclusions

In this Registry analysis of 7,236 patients with primary

glomerulonephritis who received renal allografts between 1985 and

2013 we identified a significant increase in the risk of GN

recurrence in patients suffering from IGAN and FSGS where

donation occurs from a living related donor compared to a deceased

donor. Despite this elevated risk of recurrent disease, the survival

advantage of living related donation is maintained. We conclude that

there is no reason to avoid living related donation in recipients with

primary GN despite the elevated risks. Potential recipients should,

however, be informed of the increased risk of disease recurrence

when receiving an organ from a relative.

BMC Nephrol 2017 Jan 17;18(1):25.

Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry (ANZDATA

SOBREVIDA DO ENXERTO RENAL

N Engl J Med 2002; 347:103-109

Kidney International 2017 91, 304-314

RISCO DE RECORRÊNCIA DE GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA

AVALIAÇÃO DO ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE FOSFOLIPASE A2

GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA(recorrência no transplante)

• presença de proteinúria glomerular

• aparecimento tardio

• cerca de 70% de recorrência nos casos com anticorpo antifosfolipase A2

• baixo impacto na sobrevida renal

GLOMERULOSCLEROSE SEGMENTARE FOCAL (recorrência no transplante)

• Presença de proteinúria glomerularnefrótica

• recorrência cerca de 30%

• aparecimento precoce

• aumento do risco de perda renal

Caso clínico

Transplante renal doador vivo em 2010

Apresentando proteinúria e hematúria

Biópsia renal em junho de 2017

Abril 2017 Junho 2017

creatinina 1,69mg/dl 1,73mg/dl

proteinúria 0,9g 1,4g

hematúria 135.000/ml (DE+) 535.000/ml (DE+)

albuminemia 4,1g/dl

PROVÁVEL GLOMERULOPATIA PROLIFERATIVA

Kidney International 2010 77, 721-728

INCIDÊNCIA CUMULATIVA DE MEMBRANOPROLIFERATIVA RECORRENTE EMRIM TRANSPLANTADO

N=2912/29 RECORRERAM

HIPOCOMPLEMENTEMIA (C3 e/ou C4)(como fator de risco para recorrência)

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA(Microscopia óptica)

Mediada por imunecomplexos

Mediada por complemento

IgG (subendotelial)

Tipo I Idiopática

Tipo I Associada

Glomerulopatia de C3

BMC Nephrol 2016 Jan 11;17:7

Membranoproliferative glomerulonephritis recurrence after kidney transplantation: using the new classification

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA(recorrência no transplante)

• presença de proteinúria glomerular e hematúria (síndrome nefrótica com componente nefrítico ou síndrome nefrítica com componente nefrótico)

• Tipo I – recorrência em 20 a 30% (hipocomplementemia C3 e C4, associada)

• Tipo II (GP C3- DDD) – recorrência 80 a 100% (precoce)

• alto impacto na sobrevida renal do enxerto

?

NEFROPATIA POR IgA(recorrência no transplante)

• presença de proteinúria glomerular (não nefrótica) e hematúria

• recorrência de 15 a 61% (tardia)

• Maior risco de recorrência com doadores vivos relacionados

• Baixíssimo impacto na sobrevida renal do enxerto

!

GLOMERULOPATIAS NO TRANSPLANTE RENAL

glomerulopatiado transplante

glomerulopatiarecorrente

glomerulopatiade novo

glomerulopatiado doador

mesma glomerulopatiado rim nativo

outra glomerulopatiaque não a do rim nativo

podocitopatia resultantede rejeição crônica mediada

por anticorpo

DOENÇA APRESENTAÇÃO INÍCIO PROGNÓSTICO OBSERVAÇÕES

Lesões Mínimas Síndrome nefrótica

precoce bom CT responsiva

Glomerulosclerose segmentar e focal

Proteinúria(raramente SN)

meses ou anos

reservado Associação com medicação

Membranosa(predominante IgG1)

Proteinúria tardio Progressão lenta

Em geral PLA2R negativo

Membranoproliferativa Proteinúria e hematúria

meses ou anos

Progressão lenta exceto se

crescentes

GP C3 de novo muito rara

Nefropatia por IgA Hematúria e proteinúria

Progressão lenta exceto se

crescentes

IgA em tempo zero?

TRANSPLANTE RENAL: GLOMERULOPATIAS DE NOVO

Adaptado de: Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Aug 7; 9(8): 1479–1487 Ponticelli C, Moroni G, Glassock RJ

DOENÇA APRESENTAÇÃO INÍCIO PROGNÓSTICO OBSERVAÇÕES

Pós infecciosa ProteinúriaHematúria

IRA

variável reservado Rara

Hipocomplementemia

Anti MBG IRAhematúria

imediatomáximo

1 ano

reservado Receptor com Alport

Pouco comum

GN paucimune ProteinúriaHematúria

IRA

tardio reservado Rara

Nefropatia diabética Proteinúria tardio Progressão lenta

TRANSPLANTE RENAL: GLOMERULOPATIAS DE NOVO

Adaptado de: Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Aug 7; 9(8): 1479–1487

World J Transplant. 2017 Dec 24; 7(6): 285–300

GLOMERULOPATIAS NO TRANSPLANTE RENAL

glomerulopatiado transplante

glomerulopatiarecorrente

glomerulopatiade novo

glomerulopatiado doador

mesma glomerulopatiado rim nativo

outra glomerulopatiaque não a do rim nativo

podocitopatia resultantede rejeição crônica mediada

por anticorpo

Incidence of latent mesangial IgA deposition in renal allograft donors in Japan

Koichi Suzuki, Kazuho Honda, Kazunari Tanabe, Hiroshi Toma, Hiroshi Nihei, Yutaka Yamaguchi

Kidney International Volume 63, Issue 6, Pages 2286-2294 (June 2003)

LD living donorCD cadaveric donor

Biópsia renal tempo zero - Doadores assintomáticos

Clin Transplant. 2013 Nov-Dec;27 Suppl 26:14-21

FUNÇÃO RENAL EM DOADORES COM IgA (IgA DDs) E DOADORES SEM IgA

Clin Transplant. 2013 Nov-Dec;27 Suppl 26:14-21

O implante de rins com IgAnão impactou na função do enxerto (até 3 anos) e não Impactou na recorrência danefropatia por IgA

Em 14 dos 20 enxertos com IgAapós 1 ano houve

desaparecimento dessa característica

Caso clínico

Transplante renal doador vivo em 2010

Apresentando proteinúria e hematúria

Biópsia renal em junho de 2017

Abril 2017 Junho 2017

creatinina 1,69mg/dl 1,73mg/dl

proteinúria 0,9g 1,4g

hematúria 135.000/ml (DE+) 535.000/ml (DE+)

albuminemia 4,1g/dl

Caso clínico

Em resumo Transplantado renal com doador vivo há 10 anos, causa de base da DRCnão referida (provavelmente sem diagnóstico), submetido a biópsiarenal por apresentar proteinúria não nefrótica (provavelmenteglomerular) e hematúria glomerular sem referência de duração (agudo?crônico?). Não há indicação de possível agente sistêmico (infeccioso ounão) e de avaliação de complemento, portanto deva tratar-se de umaforma primária de doença. Existe perda de função de filtração (aprincípio crônica – 3 meses).

Hipótese diagnóstica: Glomerulonefrite proliferativa, provável IgA com possível comprometimento crônico.

BIÓPSIA

• Um fragmento

• 19 glomérulos

• 1 ramo arterial

BIÓPSIA• Lesões glomerulares

segmentares• Ausência de inflamação

intesticial• Atrofia tubular com fibrose

intersticial discreta

EXPANSÃO DE MATRIZ MESANGIAL

DIMINUTA CRESCÊNTE FIBROCELULAR

IGA IGG IGM

kappaIGA

lambdaC3

ImunofluorescênciaIgA

Depósitos granularesmesangiais

Microscopia eletrônica

Depósitos predominantemente mesangiais

BIÓPSIANEFROPATIA POR IGA