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Patrícia Alvarez Ruiz

Endodontia

Cohen, Burns

“A Endodontia é o campo daOdontologia que estuda amorfologia da cavidadepulpar, a fisiologia e apatologia da polpa dental,bem como a prevenção e otratamento das alteraçõespulpares e de suasrepercussões sobre ostecidos periapicais”Soares, Goldberg, 2002

Endodontia

TratamentoConservador

TratamentoRadical

• Proteção pulpar • Curetagem pulpar• Pulpotomia

• Biopulpectomia•“Necropulpectomia”

Terapia Endodôntica

E N D O D O N T I A

DIAGNÓSTICO

ABERTURA CORONÁRIA

PREPARO BIOMECÂNICO

FASE DE DESINFECÇÃO

OBTURAÇÃO

PROSERVAÇÃO

SUCESSO

FISIOLOGIA

PULPAR

Polpa Dental

Polpa coronária

Polpa radicular

Forame apical

Corno pulpar

CARVALHO, FIGUEIREDO, 1999

Complexo Dentina-Polpa

OLGART, BERGENHOLTZ, 2006

Polpa dental

Polpa Dental Origem

SOUZA, 2001

• Mesenquimal

Papila dentária

Polpa dental - Origem

SOUZA, 2001

Polpa DentalComponentes

Polpa dental - Componentes

• Células• Matriz extracelular• Fibras• Vasos sangüíneos• Vasos linfáticos• Nervos

CAWSON et al., 1997

BARBOSA, 1999

• Células colunares dispostas em paliçada, localizadas na periferia

ODONTOBLASTOS

Polpa dental – Componentes celulares

Componentes celulares

SOUZA, 2001

SOUZA, 2001

ODONTOBLASTOS

Polpa dental – Componentes celulares

• Forma e arranjo variam de acordo com a localização – atividade metabólica

- Coronária e cervical: cilíndricas altas

- Médio: cilíndricasbaixas

- Apical: cúbicas

www.zahnwissen.de

CARVALHO, FIGUEIREDO, 1999

ODONTOBLASTOS

Polpa dental – Componentes celulares

www.zahnwissen.de

Constituição:

• Corpo celular• Prolongamentos celulares (fibrilas de Tomes)

- 0,5 – 1,0 mm (BYERS, SAGAYA, 1995)

OLGART, BERGENHOLTZ, 2006

ODONTOBLASTOS

Polpa dental – Componentes celulares

Altamente diferenciados, especializados na produção de dentina dentina primária, secundária e terciária

⋆ Estímulos fisiológicos

⋆ Estímulos moderados: cárie incipiente de esmalte, cárie de progressão lenta, preparos cavitários rasos

BJØRNDAL, DARVANN 1999

• Células predominantes na polpa

• Células fusiformes ou estreladas, prolongamentos

• Grande quantidade de organelas

• Síntese e secreção de componentes da matriz extracelular e fibras

• Envelhecimento - fibrócito

www.olympusmicro.com

FIBROBLASTOS

Polpa dental – Componentes celulares

MOLERI, MOREIRA, RABELLO, 2004

SOUZA, 2001

ODONTOBLASTOS

FIBROBLASTOS

Polpa dental – Componentes celulares

• Semelhantes aos fibroblastos

• Células de reserva

• Capacidade de diferenciação em odontoblastos, fibroblastos

• Localizadas ao redor dos vasos sangüíneos

• Diminuem com a idade

CÉLULAS MESENQUIMAIS INDIFERENCIADAS

Polpa dental – Componentes celulares

MOLERI, MOREIRA, RABELLO, 2004

• Linfócitos T, Macrófagos, Células dendríticas (APCs)

CÉLULAS DO SISTEMA IMUNE

Polpa dental – Componentes celulares

JONTEL et al, 1998

OLGART, BERGENHOLTZ, 1999

• Meio de transporte para nutrição

• Proteoglicanas e água

• Feixes de fibras, fibras nervosas,vasos sangüíneos e elementos celulares

MATRIZ EXTRACELULAR

Polpa dental - Componentes

Componentes extracelulares

MOLERI, MOREIRA, RABELLO, 2004

• Fibras colágenas: arcabouço do tecido pulpar- Colágeno tipo I (60%) - Maior concentração próximo ao ápice, dispostas

paralelamente- Pequena quantidade em polpas jovens- Resposta pulpar inversamente relacionada

com sua presença

• Fibras reticulares (von Korff): em torno dos vasos- Colágeno tipo III

• Fibras elásticas: paredes dos vasos- Escassas

TRAMA FIBRILAR

Polpa dental – Componentes extracelulares

MOLERI, MOREIRA, RABELLO, 2004

• Ricamente vascularizada

• Sistema microcirculatório

- Arteríolas, capilares,

vênulas

VASCULARIZAÇÃO

Polpa dental – Componentes extracelulares

PÉCORA

• Tipo terminal - anastomoses

VASCULARIZAÇÃO

Polpa dental – Componentes extracelulares

• Fluxo sangüíneo na polpa coronária é quase o dobro da região radicular

• Vasos linfáticos – drenagem e direcionamento das APCs até os linfonodos regionais

OLGART, BERGENHOLTZ, 2006

INERVAÇÃO

Polpa dental – Componentes extracelulares

• Corpos celulares no gânglio trigeminal

• Terminações nervosas livres (nociceptores)

NÄRHI, 2006

INERVAÇÃO

Polpa dental – Componentes extracelulares

NÄRHI, 2006

• Maioria das terminações está situada na interface dentina-polpa da polpa coronária

SOUZA, 2001

Fibras mielínicas Fibras amielínicas(70 - 80%)

(tipo A)

)

(tipo C)

)NÄRHI, 2006

INERVAÇÃO

Polpa dental – Componentes extracelulares

INERVAÇÃO

Fibras mielínicas (tipo A)

• Localização periférica

• Raschkow

• Algumas penetram nos túbulos dentinários (150-200µm)

Polpa dental – Componentes extracelulares

OLGART, BERGENHOLTZ, 2006

INERVAÇÃO

Fibras mielínicas (tipo A)

• Respondem a estímulos “hidrodinâmicos”

aplicados na dentina

• Dor aguda, pulsátil, rápida

• Sensibilidade dentinária Ativação mecânica

da fibras tipo A Teoria hidrodinâmica da dor (GYSI, 1900)

Polpa dental – Componentes extracelulares

OLGART, BERGENHOLTZ, 2006

Teoria hidrodinâmica da dor

Polpa dental – Componentes extracelulares

NÄRHI, 2006

Estímulo na dentina

Alta força capilar nos finos túbulos dentinários

Fluxo hidrodinâmico do fluido dos túbulos dentinários para fora

Distorção mecânica na área da junção dentino-pulpar

Estimulação das fibras tipos A

Dor

INERVAÇÃO

Fibras amielínicas (tipo C)

• Localização profunda

• Limiar de excitação alto

• Estímulos mais fortes (térmicos ou mecânicos intensos) e mediadores inflamatórios (bradicinina e histamina)

• Dor difusa, mais lenta

• Mantém a integridade por mais tempo

Polpa dental – Componentes extracelulares

MOLERI, MOREIRA, RABELLO, 2004; NÄRHI, 2006

Polpa DentalCamadas Topográficas

SOUZA, 2001

Camada odontoblástica

Camada subodontoblástica ou pobre em células (Weil)

Camada rica em células

Região central

Polpa dental – Camadas Topográficas

BARBOSA, 1999; SOUZA, 2001; MOLERI, MOREIRA, RABELLO, 2004

Polpa DentalFunções

Formadora• Produção de dentina

Nutritiva• Vascularização• Líquido para as estruturas orgânicas dos tecidos mineralizados

Defensiva• Formação de dentina reacional ou reparadora• Sensibilidade dolorosa• Sistema de defesa celular

Sensorial• Resposta aos estímulos nocivos da dor

Polpa dental - Funções

CARVALHO, FIGUEIREDO, 1999

Polpa DentalAspectos Fisiológicos

Invasão de microrganismos

Reparo

MECANISMOS DE PROTEÇÃO

Intervenção profissional

Condições fisiológicas

Ausência de microrganismos BARREIRAS

Eliminação da infecção

Dano

Polpa dentalPolpa dental – Aspectos Fisiológicos

Semelhantes aos demais tecidos conjuntivos,características peculiares:

• Confinamento entre paredes resistentes de dentina

• Circulação do tipo terminal• Deposição contínua de dentina• Túbulos dentinários – vias de comunicação

Polpa dental – Aspectos Fisiológicos

Barbosa, 1999

CARVALHO, FIGUEIREDO, 1999

• Diminuição do volume da polpa • Diminuição dos componentes celulares• Aumento da trama fibrilar• Degeneração de fibras nervosas• Remodelação da rede vascular• Calcificações

Modificações com a idade

Diminuição da capacidade de reparação

Polpa dental – Aspectos Fisiológicos

CARVALHO, FIGUEIREDO, 1999

Modificações com a idade

Polpa dental – Aspectos Fisiológicos

CASTELLUCCI, 1996

• Diminuição do volume pulpar

OLGART, BERGENHOLTZ, 2006

• Remodelação da rede vascular

Modificações com a idade

Polpa dental – Aspectos Fisiológicos

FIBROSE CALCIFICAÇÕES

ALTERAÇÕES REGRESSIVAS

Polpa dental – Aspectos Fisiológicos

Modificações com a idade

Alterações Pulpares

Etiologia

Agressão à polpa dental

FatoresFísicos

FatoresQuímicos

FatoresBiológicos

INFLAMAÇÃOReparo Dano

Depende da duração e intensidade da agressão

Alterações pulpares – Etiologia

Fatores físicos

• Calor gerado pelo preparo cavitário, reação de presa dos materiais restauradores ou polimento de restaurações

• Ação mecânicas das brocas

• Trauma, fratura

• Pressão durante moldagem

MONDELL, 1998

MOLERI, MOREIRA, RABELLO, 2004

Alterações pulpares – Etiologia

OLGART, BERGENHOLTZ, 2006

Preparo cavitário - Calor

1. Movimento rápido do fluido dentinário para a periferia

2. Estimulação nervosa

3. do fluxo sangüíneo Hiperemia pulpar

4. da pressão tecidual intersticial

5. Filtração do fluido dentinário para a periferia

Desidratação dentinária Aspiração odontoblástica

Alterações pulpares – Etiologia

OLGART, BERGENHOLTZ, 2006

ABUNDANTE REFRIGERAÇÃO

Preparo cavitário

Alterações pulpares – Etiologia

OLGART, BERGENHOLTZ, 2006

Trauma: fraturas, luxações

1. Ruptura dos vasos sangüíneos pulpares de maior calibre Sangramento interno intenso Necrose

2. Dano nutricional à polpa por ruptura do suprimento neurovascular no forame apical após deslocamento do dente no alvéolo

3. Exposição pulpar

www.dentsply-iberia.com

Alterações pulpares – Etiologia

Fatores químicos

• Toxicidade de materiais restauradores temporários e definitivos

• Condicionamento ácido

• Dessecantes e desinfetantes de cavidade

www.apcd.org.brMOLERI, MOREIRA, RABELLO, 2004

Alterações pulpares – Etiologia

OLGART, BERGENHOLTZ, 2006

Profundidade da cavidade

• Túbulos dentinários Vias de difusão para a polpa

• Maior permeabilidade dentinária próximo à polpa

20.000 túbulos/mm2

0,5 µm de diâmetro

50.000 túbulos/mm2

2,5-3,0 µm de diâmetro

Alterações pulpares – Etiologia

Profundidade da cavidade dano à polpa

Quanto maior, mais cuidado para proteção dapolpa

Determina a escolha do material protetor

www.ecuaodontologos.com

Alterações pulpares – Etiologia

Fatores biológicos - Microrganismos

• Infiltração bacteriana, cárie Agressão persistente

• Extensão da resposta pulpar depende da quantidade de irritantes bacterianos que chegam à polpa e da distância

MOLERI, MOREIRA, RABELLO, 2004

www.adt-avrora.ru OLGART, BERGENHOLTZ, 2006

HORSTED-BINDSLEV, BERGENHOLTZ, 2006

Alterações pulpares

Alterações Pulpares

Patogenia

SIQUEIRA JR., 2000

Resposta pulpar à agressão

?

OLGART, BERGENHOLTZ, 2006

Invasão da dentina por microrganismos

Reação pulpar

Mecanismos de proteção pulpar

Resposta pulpar à agressão

Reação dentinária

Odontoblastos

• atividades metabólicas

• Produção de dentina peritubular

* Cárie incipiente em dentina

Esclerose tubular

CAWSON et al., 1997

Resposta pulpar à agressão

PÉCORAMOLERI, MOREIRA, RABELLO, 2004

www.zahnwissen.de

• nº e tamanho

• atividade metabólica

• Destruição

Resposta pulpar à agressão

Odontoblastos

Trato morto

MOLERI, MOREIRA, RABELLO, 2004

Céls. mesenquimais indeferenciadas

Produção de dentinareparadora

MOLERI, MOREIRA, RABELLO, 2004

Resposta pulpar à agressão

Odontoblastos (secundários)

OLGART, BERGENHOLTZ, 2006

• Proporção depende da extensão e duração da injúria

• Amorfa, mais irregular, menos túbulos dentinários

• Túbulos não alinhados aos da dentina primária

• Menos sensível OLGART, BERGENHOLTZ, 2006

Resposta pulpar à agressão

Dentina reparadora

OLGART, BERGENHOLTZ, 2006

Durante a penetração inicial da dentina, a cárie provoca reações inflamatórias na polpa muito

antes que as bactérias a atinjam

Resposta pulpar à agressão

Defesa inata não-induzida (pré-inflamatória)

Reconhecimento e ataque por células de defesa residentes – macrófagos, células dendríticas

Resposta pulpar à agressão

JANEWAY et al.., 1999

Progressão de m.o. e toxinas espessura de dentina

Resposta pulpar à agressão

Inflamação aguda

• Vasodilatação• Quimiotaxia• permeabilidade vascular

JANEWAY et al., 1999; SIQUEIRA JR., 2000

Liberação de mediadores químicos inflamatórios (citocinas) pelas células de defesa

Janeway et al., 1999

PULPITE

Resposta pulpar à agressão – Inflamação aguda

Resposta inflamatória aguda

JANEWAY et al., 1999

• Reação na circulação pulpar saída de elementos intra-vasculares para o espaço extravascular injuriado

Neutrófilos e macrófagos

Resposta pulpar à agressão – Inflamação aguda

EVENTOS VASCULARES

HIPEREMIA

Vasodilatação

• fluxo sangüíneo

• pressão hidrostática vascular

SIQUEIRA JR., 2000

Permeabilidade vascular

• Saída de exudato

EDEMA

Migração das células de defesa

para o tecido pulpar

Resposta pulpar à agressão – Inflamação aguda

EVENTOS CELULARES

Resposta pulpar à agressão – Inflamação aguda

Reconhecimento

Fagocitose

www.cardiologiapertutti.org SIQUEIRA JR., 2000

EVENTOS CELULARES

Resposta localizada

Zona livre de células• Leve infiltrado de células inflamatórias

Polpa organizada

Agressão transitória Inflamação leve

Resposta pulpar à agressão – Inflamação aguda

MOLERI, MOREIRA, RABELLO, 2004

Remoção do agente desencadeador

REPARO

PULPITE REVERSÍVEL

Persistência da agressão Inflamação moderada a severa

Resposta pulpar à agressão – Inflamação aguda

MOLERI, MOREIRA, RABELLO, 2004

DANO TECIDUAL

• Degradação da matriz extracelular e outros componentes teciduais

Pus

Microabscessos

REPARO

PULPITE IRREVERSÍVEL

Persistência da agressão Inflamação pulpar crônica

Resposta pulpar à agressão

Linfócitos T

Linfócitos B

Células dendríticas

Macrófagos

ALI et al., 1997

• Ativação, proliferação e diferenciação em células efetoras

• Produção de mediadores químicos e anticorpos

• Migração em direção do agente agressor

NECROSE PULPAR

Edema pressão hidrostática tecidual

resistência venular: impede a drenagem sangüínea

fluxo sangüíneo Hipóxia tecidual

[ ] produtos tóxicos / Queda do pH

MOLERI, MOREIRA, RABELLO, 2004

Resposta pulpar à agressão – Inflamação crônica

* Constante saída de exsudato e células

Perda da capacidade de defesa Infecção

Avanço das bactérias emdireção apical

Resposta pulpar à agressão – Necrose

ESTRELA, FIGUEIREDO, 2001

Coalescência de focos de tecido necrótico

MOLERI, MOREIRA, RABELLO, 2004

NECROSE PULPAR TOTAL

Patologia Periapical

Celebrar a vida é somar amigos, experiências e conquistas, dando-lhes sempre algum significado