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VENTILAÇÃO

MECÂNICA

Pryscilla Alves

Talita Cezar

Simples, porém completa!

Plano de apresentação

Complicações da VM

Efeitos fisiológicos da VM nos sistemas

Objetivos da VM

Modos, indicações e ajustes – VMI e VNI

Interpretação da mecânica ventilatória

Objetivos da VM

Ciclo ventilatório

Disparo

Fase inspiratória

Ciclagem

Fase expiratória

• Na VM, o ciclo ventilatório é dividido em:

Disparo

Pressão

• É o momento que o

ventilador detecta que

precisa mandar ar.

• O estímulo que gera o

disparo pode ser:

ESPONTÂNEO

Atividade diafragmática

PROGRAMADO

Frequência respiratória

Fase inspiratória

Pressão

• Período – manda fluxo

de ar.

• Entrada de ar na VAS -

• Aumento rápido da

pressão

• Pressão de pico

Fase inspiratória

Pressão

• Período – manda fluxo

de ar.

• Ar se distribui pela VAI -

• Queda da pressão

• Pressão de platô ou

Pressão alveolar

Ciclagem

Pressão

• Momento – para de

mandar fluxo de ar.

Fase inspiratória

Fase expiratória

Pressão

• Período – fluxo do

ventilador está parado.

• Paciente exala.

• Queda da pressão

• Nível da PEEP

Positive end-expiratory pressure

Pressão que fica no alvéolo ao final da expiração!

PEEP fisiológica

PEEP intrínseca

PEEP extrínseca

PEEP fisiológica

• Existe ao final das nossas expirações normais.

• Ocorre devido um pequena resistência criada

pela glote.

• Valor = 5 cmH2O.

PEEP intrínseca

• Também chamada de: Auto-PEEP ou PEEPi

• Ocorre quando não há exalação completa do ar.

DPOCCrise asmática

PEEP extrínseca

• Também chamada de: PEEPe

• Gerada a partir de uma resistência externa

• Ex: Ventilação mecânica

PEEP extrínseca

Nível de PEEPe Efeito

5 cmH2O simular a PEEP fisiológica

8-11 cmH2O evitar entrada de líquidos no

alvéolo (congestão pulmonar)

> 20-60 cmH2O por 30-40’’ promover o recrutamento de

alvéolos (atelectasia)

PEEP ideal usada para pacientes com

oxigenação e complacência muito

ruim – pneumonia e SDRA

PEEP extrínseca

Nível de PEEPe Efeito

5 cmH2O simular a PEEP fisiológica

8-11 cmH2O evitar entrada de líquidos no

alvéolo (congestão pulmonar)

> 20-60 cmH2O por 30-40’’ promover o recrutamento de

alvéolos (atelectasia)

PEEP ideal usada para pcts com oxigenação

e complacência muito ruim –

pneumonia e SDRA

PEEP PaO2

Impedâncias pulmonares na VM

• São forças que se opõem à passagem do ar:

Parede torácica

Fibras elásticaspulmonares

Calibre da VA

Parede torácica

Calibre da VA

Complacência e

Elastância

Resistência

Maior responsável pela resistência

Parede torácica

Calibre da VA

Complacência e

Elastância

Resistência

Se alguma coisa obstrui a passagem de ar na VA

Resistência

Broncoespasmo Secreção

Resistência0

Pressão

P. Resistiva aumentada

Aumento da diferença(P. pico – P. platô)

Aumento da pressão de pico

Aumento da resistência da VA

Parede torácica

Calibre da VA

Complacência e

Elastância

Resistência

ELASTÂNCIA

• Tendência do pulmão ao recolhimento.

COMPLACÊNCIA

• Tendência do pulmão à expansão.

Complacência e Elastância

CONCEITOS SE OPÕEM

Se alguma coisa dificultar a expansão pulmonar:

Complacência e Elastância

AsciteFibrose pulmonar

↑↑

Pneumonia

Atelectasia

Matematicamente, complacência é:

Complacência

• Sendo assim, observamos:

Complacência

Pressão

Volume

Pressão

Volume

Complacência boa Complacência ruim

∆VC∆ P

• Para calcular o valor absoluto, temos as fórmulas:

Complacência

EstáticaDinâmica

∆PVC ____

P. Pico - PEEP

VC ____

P. platô - PEEP

Influenciada

pela VA

Reflete

alvéolo

• P. Platô é inversamente proprocional C. est

Complacência estática0

Pressão

Queda da complacênciaestática

Aumento da pressão de platô

Interpretação (P. pico e P. platô)

• Valores comparativos dia-a-dia são mais importantes.

• Valores de referência normal.

VR normal Dia 1 Dia2

P. Pico 15 15 30

P. resistiva 5 5 12

P. Platô 10 10 18

Resistência ↑ C. Estática ↓

Objetivos da VM

Ventiladores - funcionamento

Máquinas que geram fluxo de ar

• MANDA ar INSPIRA

• PÁRA DE MARDAR ar EXALA

• RESISTÊNCIA a exalação PEEP

Ventiladores – visor

ventilatório

Parâmetros ajustados

Parâmetros

realizados

Gráficos

• Dão muitas informações!

• Diferentes de acordo com as marcas.

Tipos de ventilação mecânica

Não-invasiva InvasivaINTERFACE

Máscaras Tubos

Caso – PARTE 1

• Paciente deu entrada na emergência do HESF, lúcida,

taquidispneica, SpO2 85% com máscara não-reinalante.

• Diagnóstico de EAP.

O que você faz:

VNI? ou VMI?

Ventilação mecânica não-invasiva

• Indicações:

Atelectasia Crise de asma

EAP Apneia do sono

Exacerbação da DPOC

Pós-extubação

SDRA leve Pneumonia leve

• Contra-indicações:

Trauma facial

• Modos ventilatórios:

CPAP BIPAP

Um nível de

pressão - contínuo

Dois níveis de

pressão

ATELECTASIAS

• Objetivo: recrutamento.

• PEEP alta 20

• Tempo curto 30s

CONGESTÃO / EAP

• Objetivo: evitar a entrada

de líquido no alvéolo.

• PEEP baixa 10

• Tempo maior 2h

Todas as outras indicações de VNI

• P. insp ajuda a inspirar 12

• PEEP baixa 5

• Objetivo: diminuir o esforço ventilatório

promover a eliminação de CO2

Aumento

ventilação

Atelectasia

EAP/congestão

Caso – PARTE 2

• Paciente com EAP após 2h VNI, começa a ficar

torporosa, continua taquidispneica, SpO2 90% com

máscara venturi.

O que você faz:

Mantém VNI? ou VMI?

Ventilação mecânica invasiva

• Indicações:

VNI nãofuncionou (2h)

• Paciente do caso

VNI não estáindicada

• Pneumonia grave

VNI estácontra-indicada

• PCR

Modos ventilatórios

• 99% dos pacientes são ventilados nos modos

convencionais:

Volume controlado (VCV)

Pressãocontrolada (PCV)

Pressão de suporte (PSV)

Qual é o modo ventilatório?

Volume controlado

• Volume fixo

• Pressão variável

• P. pico

• P. platô

Pressão controlada

• Pressão fixa

• Volume variável

Pressão de suporte

• Ventilador oferece

suporte para

respirar

• P. Constante

• FR e VC são

variáveis

Caso – PARTE 3

• Como a VNI não funcionou após 2h de tentativa, Dr.

Rafael realizou IOT e pediu para que você ajustasse os

parâmetros ventilatórios.

O que você faz?

MODO? VC?

Fluxo? PEEP? FiO2?

Ajustes ventilatórios iniciais

Modo Volume controlado

Volume corrente 500 ml

Fluxo 40 l/min

FR 15 ipm

PEEP 5 cmH2O

FiO2 100%

Disparo -2 mmHg ou l/min

• São parâmetros genéricos!

Comuns a todos

os modos

Ajustes ventilatórios iniciais

Modo Volume controlado

Volume corrente 500 ml

Fluxo 40 l/min

FR 15 ipm

PEEP 5 cmH2O

FiO2 100%

Disparo -2

Volume controlado

• Ajustes:

Parâmetros Valores

VC 6 ml/kg (peso predito)

Fluxo 40 l/min

FR 12-20

Sensibilidade do disparo -2 mmHg ou l/min

FiO2 que gere SpO2 93-97%

PEEP objetivo

Comuns a todos

os modos

Pressão controlada

• Ajustes:

Parâmetros Valores

P insp que gere 6 ml/kg (peso predito)

T insp 0,9 s

FR 12-20

PEEP objetivo

Comuns a todos

os modos

Pressão de suporte

• Ajustes:

Parâmetros Valores

PS que gere 6 ml/kg (peso predito)

Fluxo da ciclagem 45%

PEEP objetivo

Comuns a todos

os modos

Volume controlado

QUANDO USAR?

Pressão controlada

Volume controlado

• Não existe diferença de efetividade

• Exceções:

Pressão controlada

Pressão controlado

Volume controlado

Avaliação da mecanica ventilatória

Desmame e extubação

• Significa diminuir a ajuda para respirar!

• Iniciar o desmame causa da VM foi resolvida!

• Apresentação resumida:

VCVPSV PSV 7 TRE Extubação

Objetivos da VM

Objetivos Fisiológicos

Manter ou modificar a

troca gasosa

Volume pulmonar

Trabalho muscular

respiratório

Ventilação alveolar (PaCO2, pH)

Oxigenação arterial (PaO2, SaO2, CaO2)

Insuflação pulmonar inspiratória final(Atelectasia)

Capacidade Residual Funcional(SARA, pós-operatório)

Objetivos Clínicos

Reverter• Hipoxemia;

• Acidose respiratória aguda;

• Fadiga de mm inspiratórios;

• Desconforto respiratório;

• Consumo de O2 sistêmico

ou MVO2;

• PIC;

Reduzir

Objetivos Clínicos

Estabilizar

Permitir

Prevenir• (reverter) Atelectasias;

• Parede torácica;

• Sedação / Anestesia;

• Bloqueadores musculares.

Estabelecendo via aérea protegida

• Intubação seletiva x Intubação de emergência

• Opioides (fentanil, alfentanil)

• Cuidado com hemodinâmica!

• Hipnóticos (propofol, etomidato, cetamina)

• HIC, crise hipertensiva, trans. psiquiátrico...

• Bloqueadores neuromusculares (succinilcolina)

• IR, lesão por esmagamento, distrofia muscular...

Traqueostomia

• Na prática: terapia ventilatória por +3 semanas.

• Precoce: até 07 dias.

• TRM cervical alto;

• TCE se Glasgow <8

• Percutânea x convencional

Suporte geral

• Sedação e analgesia;

• HBPM e/ou botas de compressão pneumática;

• Mudança de posição de corpo;

• Profilaxia contra lesão difusa da mucosa GI

(sucralfato);

• Nutrição enteral;

• Metoclopramida.

Objetivos da VM

Efeitos fisiológicos da VM

• Principais órgãos / sistemas afetados pela VM

Pulmão Coração Rins

Fígado SNC

Efeitos fisiológicos: aparelho respiratório

Pulmões

Coração

direito

Coração

esquerdo

Atmosfera

Pressão

Pleural

Pressão transmural

ventricular

Pressão transmural

aórtica

atmosférica

Pulmões

Coração

direito

Coração

esquerdo

Atmosfera

Parede

torácica

Pressão transmural

ventricular

Pressão transmural

aórtica

PA = 2cmH2OPressão

Pleural

Efeitos fisiológicos: Sist. Respiratório

• Expansão pulmonar:

P transpulmonar = P vias aéreas – P pleural

• Aumenta superfície de contato alveolar

• V/Q;

• SaO2 e PaO2;

• Oferta de O2;

Resistência vascular pulmonar

Piora de shunts intracardíacos R-L

• PEEP elevada pode desviar o

fluxo sanguíneo por shunts

intrapulmonares (ex. síndrome

hepatopulmonar);

Efeitos fisiológicos: hemodinâmica

Volume pulmonar

Pressão Intratorácica

Pré-carga

Pós-carga

FC Contratilidade

• Vasodilatação reflexa;

• Hipotensão inicial;

• Compressão ~ tamponamento;

• Liberação de hormônios

cardiodepressores.

Volume

inspiratório

até 15ml/kg

Volume

inspiratório

>15 ml/kg

FC• Arritmia sinusal respiratória

Volume pulmonar

Pós-carga VD DC

Vsistólicofinal VD

Volume de ejeção

Vdiastólicofinal VD

Pressão em AD

Retorno venoso

• Volumes pulmonares inferiores aos da CRF:

• (hipercarbia permitida ou não)

• Vasoconstrição pulmonar hipóxica

• PEEP:

• CRF ;

• Recrutamento alveolar ;

• Efeitos desta vasoconstrição pulmonar .

Pressão intratorácica

Pressão de AD

Gradiente retorno venoso

Afluxo de sangue

Enchimento VD

Volume de ejeção

Débito cardíaco

Mecanismo Tipos Tratamento

Hipovolemia Desidratação

Hemorragia

Colóides-Cristalóides

Hemoderivados

Redução

do Tônus

Vasomotor

Bloqueios Espinhais

Bloqueio Autonômico

Choque Espinhal

Drogas Vasoativas

Reposição Volêmica

Situações que contribuem para a diminuição do

débito cardíaco em pacientes sob ventilação

mecânica e tratamento

Efeitos fisiológicos: função renal

• Consequências imediatas da VM:

• Queda de 20 a 40% do fluxo urinário;

• Balanço hídrico positivo;

• Retenção de sódio

• propensão à hiponatremia dilucional.

Pressão torácica

DC PVC

Pressão de perfusão

TFGProdução de

Reabsorção de Na+ e

• Fatores humorais:

Fatores atriais

natriuréticos

Renina e aldosterona

Secreção ADH

Comprom. Tônus

simpático

• Fatores atriais natriuréticos:

• Vasodilatação renal;

• Redistribuição de fluxo intrarrenal para a região

papilar e medular >> aumentando a natriurese;

• Queda da pressão arterial;

• Inibição do SRAA.

Quanto > distensão pulmonar, <liberação de FAN.

• Atividade da renina e da aldosterona:

• Elevada: queda da perfusão renal e dos FAN.

• Angiotensina II: potente vasoconstritor;

• Redução da perfusão renal

• Aldosterona: > reabsorção de Na+ (TCD).

Efeitos fisiológicos: função hepática

DC sec. PEEP

Alt. Perfusão hepática

Disfunção hepatobiliar

PVportal

Fluxo na

veia porta

Resistência ao Fluxo da bile no colédoco;Bilirrubina sérica.

Efeitos fisiológicos: SNC

Pressão

liquórica

Pressão média pleural (VM)

Retorno venoso

Pressão venosa cerebral

PIC e PIO

Venoconstrição

compensadora

‘Ptranstorácica-

coluna vertebral’

Efeitos fisiológicos: SNC

• Em pacientes com trauma e TCE, pode surgir:

Falha na autorregulação do FSC

+ alteração da Pperfusão cerebral.

• Modo de VM (PaCO2) modifica a PIC.

• Alguns autores limitam o emprego de PEEP em

pacientes com aumento da PIC.

Objetivos da VM

Complicações e intercorrências

• Necrose facial;

• Distensão abdominal (aerofagia);

• Aspiração do conteúdo gástrico;

• Esofagite;

• Hipoxemia transitória;

• Ressecamento nasal, oral e de conjuntiva;

• Barotrauma / Volutrauma;

• Lesões de pele e/ou lábios;

• Lesões traqueais (isquemia, necrose, fístulas);

http://www.pedsurg.com.pe/c3-1.jpg

Complicações na IOT

• Trauma dental;

• Aspiração de conteúdo gástrico;

• Lesão laríngea;

• Broncoespasmo;

• Intubação esofágica;

• Intubação do brônquio-fonte direito

Complicações na IOT

• Intubação do brônquio-fonte direito

http://www.learningradiology.com/

• Diminuição do débito cardíaco;

• Alcalose respiratória aguda;

• Elevação da pressão intracraniana;

• Meteorismo;

• Volutrauma ou barotrauma;

http://www.mdsaude.com/http://www.sbccv.org.br/

http://www.scielo.br/

http://www.medicina.ufmg.br/

• Atelectrauma

• Qualquer pneumonia ocorrida após 48h da IOT.

• Principal causa de óbito dentre as infecções

hospitalares.

Principais agentes etiológicos:

• Cocos Gram + (32.0%): MRSA 18% MSSA 9%

• Bacilos Gram - (59.0%): Pseudomonas 18%

Acinetobacter 8% Stenotrophomonas 7%

WEBER DJ, et al. Microbiology of ventilator-associated pneumonia compared with that of hospital-acquired

pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Jul;28(7):825-31. Epub 2007 May 17.

PAV: critérios para diagnóstico

• Febre ou hipotermia;

• Aumento/mudança do aspecto da secreção

traqueal;

• Leucocitose ou leucopenia;

• Piora ventilatória (PaO2/FiO2);

• Ausculta compatível com consolidação;

• Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de

tórax;

• RX de tórax;

• Oximetria de pulso e hemogasometria arterial;

• Hemocultura;

• Cultura de secreções respiratórias;

• Microscopia do aspirado traqueal/Líquido pleural

(se existir);

Diagnóstico para exclusão de Pneumonia

• Ausência de infiltrado pulmonar;

• Ausência de germes ou em nº insignificantes;

• Outra possibilidade diagnóstica que possa explicar a

presença de infiltrado pulmonar;

• Alterações anatomopatológicas sem evidência de

pneumonia.

PAV: profilaxia

• Educação da equipe de saúde;

• Vigilância de PAV e vigilância microbiológica;

• Redução do tempo de exposição à VM;

• Cabeceira elevada;

• Traqueostomia?

• Nutrição enteral

• Controle da glicemia;

• Higiene oral;

• Higiene das mãos (pessoa-a-pessoa);

• Cuidados com equipamentos respiratórios.

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