alergia e pneumologia pediátrica hospital infantil joão ... · • anti-h2 (ranitidina) •...

Urticária aguda Wilson Rocha Filho

1

Alergia e Pneumologia Pediátrica Hospital Infantil João Paulo II

Hospital Felício Rocho www.alergopneumoped.com.br

Urticária aguda Definição

Pápulas eritematosas, com superfície elevada,

pruriginosas e compressíveis.

2

•  Quase sempre são pruriginosas

•  Lesões individuais

raramente persistem por mais de 24-48 horas

Urticária aguda Definição

Características clínicas

3

• Quadro clínico persistente ou recorrentes por mais de 8 semanas

Urticária aguda Definição

Aguda X crônica

• Quadro clínico persiste por até 6 a 8 semanas

Urticária aguda Urticária crônica

4

Urticária aguda Epidemiologia

•  Incidência: 15 a 20% da população

•  ¼ desenvolverá urticária crônica

•  Intensidade variável

•  Acomete todas as faixas etárias

5

Urticária aguda Etiologia

•  Infecções virais

•  Alergia alimentar

•  Picadas de inseto

•  Reação a drogas

6

Urticária aguda Fisiopatologia

Mediadores

•  Mastócitos

•  Complemento

•  Fator de Hageman

•  Células mononucleares

ü  Histamina ü  Prostaglandinas ü  Leucotrienos C e D ü  Fator ativador de plaquetas

ü  Anafilatoxinas C3a, C4a, C5a ü  Histamina

ü  Bradicinina

ü  Fatores liberadores de histamina

Fonte Fator

7

Urticária aguda Anátomo-patológico

•  Infiltrado linfocítico com poucos eosinófilos •  Edema intersticial 8

Sabroe et al., J. Am. Acad. Dermatol

Urticária aguda Angioedema Envolve camadas mais profundas da derme e a submucosa

•  prurido discreto •  ardência •  dor

Inci

dênc

ia (%

)

9

Urticária aguda Apresentação clínica

Duração da lesão pode ajudar a determinar o mecanismo e a resposta terapêutica

Lesões persistem por < 24 horas

Lesões persistem por > 24 horas

•  Sugere mecanismo celular (dermatite de contato, eczema)

•  IgG/IgM (doença do soro)

•  Vasculite

•  Responde a corticóides/imunossupressores

10

•  Mais frequente quando IgE mediada

•  Responde bem a anti-histamínicos

Urticária aguda Apresentação clínica

•  Início nas primeiras 2 horas após exposição

•  Agente causal mais fácil de ser determinado

•  Raramente ameaçadoras a vida

•  Respondem bem a anti-histamínicos

Mediadas por IgE

11

Urticária aguda Exame físico

•  Lesões rosadas, de formas variadas, c/ edema

periférico, desaparecem c/ compressão

•  Lesões atípicas: purpúreas, não compressíveis

pigmentação residual, puntiformes

•  Angioedema

•  Distribuição peculiar

•  Sintomas sistêmicos: anafilaxia?

O que procurar ?

12

Mais vale o médico usar os seus 5 sentidos do que uma mão cheia de exames complementares

Hugo Gontijo 13

•  Geralmente máculo-papulares, “rubeoliformes”

•  Ocorre em até 5% dos pacientes tratados

•  Está presente em 100% dos pacientes com infecção

pelo EBV ou CMV

•  Erupção pode aparecer de 24 horas a 28 dias após

o início do tratamento

•  Ausência de manifestações sistêmicas

•  Não está relacionada com processo alérgico,

mediado por IgE

Urticária aguda Apresentação clínica

Aminopenicilinas

14

15

J Allergy Clin Immunol 2011;127:218-22

•  88 pacientes de 6 meses a 14 anos (média de 3,5 anos)

•  Erupção cutânea na vigência de penicilina

Ø  urticária em 53,4%

Ø  maculopapular em 46.6%

•  87,5% em uso de amoxacilina

•  Infecção viral em 65,9% dos casos

•  Alergia a penicilina em apenas 6 pacientes (6,8%)

Urticária aguda Diagnóstico diferencial – agentes físicos

Urticária colinérgica

16

Urticária aguda Diagnóstico diferencial – agentes físicos

Dermografismo

17

Urticária aguda Diagnóstico diferencial – agentes físicos

Urticária pelo frio

18

Urticária aguda Diagnóstico diferencial

Estrófulo ou urticária papular

19

Urticária aguda Diagnóstico diferencial

Escabiose

20

Urticária aguda Diagnóstico diferencial

Eritema Multiforme

21

Urticária aguda Diagnóstico

1. Há evidências de infecção viral em atividade ?

2.  O paciente está em uso de medicação ?

3.  Existe relação com ingestão de alimento ?

4.  Lesão foi induzida por estímulo físico ?

5.  Existe relação com picada de inseto ?

6.  Paciente é portador de patologia crônica ?

Perguntas-chave !

22

23

JournalofAllergyandClinicalImmunology2009;123:173-7

AllenP.KaplanMDDepartmentofMedicine

Na6onalAllergy,AsthmaandUr6carialCenterTheUniversityofSouthCarolina

Urticária aguda Antihistamínicos Mecanismo de ação → agonismo inverso

Urticária aguda Tratamento Antihistamínicos

1a - Geração* 2a - Geração**

Seletivo p/ receptor H1 não sim

Estudos farmacocinéticos poucos vários

Estudos farmacodinâmicos poucos vários

Dose cientificamente determinada não sim

Estudos em pré escolares não sim

Simons FER, N Eng J Med 2004; 351: 2203-2217

* clorfeniramine, difenidramina, hidroxizine, prometazina, outros

** cetirizina, desloratadina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina

1ª - Geração 2ª -Geração Randomizados DCPC* POUCOS MUITOS Duração dos estudos <4 semanas até 12 semanas

Pacientes estudados poucos muitos Dose resposta não sim

Qualidade de vida não sim

Estudos comparativos não sim Estudos em pré escolares não sim

* DCPC = duplo cego placebo controlados

Powell RJ, Du Toit GL, Siddique N, et al. Clin Exp Allergy 2007;37:631-650

Urticária aguda Tratamento Estudos c/ antihistamínicos

Urticária aguda Tratamento Antihistamínicos

Anti-H1 (1ª Geração)

Clemastinas Difenidramina

Dexclorfeniramina Hidroxizina

Prometazina Ciproheptadina

Grupo Químico Anti-H1

Etilenodiaminas Etanolaminas Alquilaminas Piperazinas Fenotiazinas Piperidínicos

Lipossolúveis; atravessam a barreira hematoencefálica; sedativos.

27

AçãoReceptoresSNC

ü Reduzoestadodealertaü Alt.cogni6vas,aprendizado,memóriaü Alt.Perfomancemotoraü Danocerebralcomousemsedação

Receptoresmuscarínicos:

ü Securamucosasü Retençãourináriaü Taquicardiasinusal

Receptoresdeserotonina:ü Aumentodoape6teü Aumentodopesocorporal

Urticária aguda Antihistamínicos de 1ª geração Efeitos adversos

AÇÃOEMRECEPTORESALFA–ADRENERGICOS:

ü Ver6gensü Hipotensãopostural

CARDÍACOS:ü AumentointervaloQTü Aumentoarritmiasventriculares

Urticária aguda Antihistamínicos de 1ª geração Efeitos adversos

Urticária aguda Antihistamínicos Inicio e tempo de ação

An=histamínicosde1ageração

INÍCIODEAÇÃO(h)

DURAÇÃODEAÇÃO

CLORFENIRAMINA 3 6horas

DIFENIDRAMINA 2 4horas

HIDROXIZINE 2 8horas

AdkinsonN.F,BochnerBC,BurksA.WETAL.Middleton'sAllergy,2014:PrinciplesandPrac6ce:chapter94HistamineandH1an6histamines

Urticária aguda Antihistamínicos Inicio e tempo de ação

An=histamínicosde2ageração

INÍCIODEAÇÃO(h)

DURAÇÃODEAÇÃO

CETIRIZINA 0,7 >24horas

LEVOCETIRIZINA 0,7 >24horasLORATADINA 2 24horas

DESLORATADINA 2-2,6

>24horas

FEXOFENADINA 1-3 24horasRUPATADINA 2 24horasAdkinsonN.F,BochnerBC,BurksA.WETAL.Middleton'sAllergy,2014:PrinciplesandPrac6ce:chapter94HistamineandH1an6histamines

Urticária aguda Tratamento

Dose de anti-histamínicos

Dexclorfeniramina: 1ml p/cada 2 kg VO 4/4 horas Hidroxizine: 1mg/kg/dose VO 4/4 ou 6/6 horas (1ml = 2 mg) Prometazina: 1 mg/kg/dose IV ou IM de 6/6horas 1 ampola = 2 ml (50 mg/ml)

32

Sóhá2indicaçõesparaousodean6histamínicosde1ªgeração

1. Prurido intenso

2. Necessidade de aplicação venosa

33

F.EstelleR.SimonsMD,FRCPC,FAAP,FACAAI,FAAAAIProfessor

DepartmentofPediatricsandChildHealthDepartmentofImmunologyTheUniversityofManitoba

34

Núm

erode

pacientesassintomá=

cos

Levoce=rizina Desloratadina

Trocapara20mgdedesloratadina

10mg(7)

5mg(4)

Trocapara20mgdeLevoce=rizina

(7)

5mg(9)

10mg(8)

20mg(5)

20mg(1)

Urticária aguda Tratamento

Dose de anti-histamínicos

•  Variável secundária no estudo ETAC (Early Treatment of the Atopic Child)

•  Randomizado, duplo cego, placebo controlado, 18 meses de duração

•  817 crianças atópicas de 12-24 meses de idade no início do estudo

•  Ótima aderência e baixo índice de desistência

•  Cetirizine diminuiu episódios de urticária (p<0.001 versus placebo)

Simons FER for ETAC, J Allergy Clin Immunol 2001;107:703-6

Urticária aguda Tratamento Cetirizina

•  Variável secundária no estudo EPAAC (Early Prevention of Asthma in the Atopic Child)

•  Randomizado, duplo cego, placebo controlado, 18 meses de duração

•  510 pré escolares

•  Levocetirizine reduziu significativamente:

- Número de crianças com urticária (p<0.001 versus placebo)

- Número de episódios de urticária (p<0.001 versus placebo)

- Numero de dias com urticária ( p<0.001 versus placebo)

Simons FER for EPAAC, Ann Allergy Asthma Immnol 2007;99:261-6

Urticária aguda Tratamento Levocetirizina

Urticária aguda Antihistamínicos de 2ª geração Não há relato de toxidade ou fatalidade

Criançade6anosdeidadeingeriu300mgdeLoratadinaNewEnglandJounalofMedicine2004;351:1517-47

Criançade13mesesdeidadeingeriu180mgdeCe6rizineAllergy2010;65:459-66

SEMEFEITOSCOLATERAISIMPORTANTES

Urticária aguda Tratamento

Terapia combinada

Necessária em apenas 30% dos casos, quando não há resposta satisfatória com anti-H1

•  Epinefrina

•  Anti-H2 (ranitidina)

•  Corticóides

•  Imunossupressores 38

Urticária aguda Conclusões

Considerações finais

1.  Infecções virais são as causas mais frequentes

2.  Interação aminopenicilinas X vírus é frequente

3.  Doses generosas de antihistamínico de 2ª geração

4.  Terapia combinada apenas em casos selecionados

5.  Anafilaxia e/ou edema de glote é RARO !

39

O pior inimigo é o

inimigo desconhecido

Thomas Mann

40

41

Alergia e Pneumologia Pediátrica Hospital Infantil João Paulo II

Hospital Felício Rocho www.alergopneumoped.com.br