a importÂncia da equipe multiprofissional de terapia nutricional na reabilitaÇÃo do paciente...

A IMPORTÂNCIA DA EQUIPE

MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA

NUTRICIONAL NA REABILITAÇÃO DO

PACIENTE ONCOLÓGICO

Terapia Nutricional em Oncologia

Cuidados Médicos e Nutricionais

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

NUTRIÇÃO E CÂNCER

Modificado de BOZZETI. F, MEYENFELDT. MF. BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA, 2008

CAQUEXIA E INANIÇÃO

Jejum TraumatismoDisseminação

Tumoral

Anorexia SIM SIM SIM

Peso ↓ ↓ ↓

Taxa Metabólica ↓ ↑ ↑

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

ÔMEGA 3

Célula Tumoral Maligna

Aumenta Fator Indutor de Proteólise

Diminui Massa Muscular do Paciente

Aumentando Caquexia Tumoral

Ômega 3

GOGOS e col, CÂNCER, 1998

Inibindo a ação do PIF, atenuando a caquexia

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

BOZZETI. F, MEYENFELDT. MF. BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA, 2008

SUBSTÂNCIAS QUIMIOTERÁPICAS COMUMENTE ASSOCIADAS À MUCOSITE

FÁRMACO GRAVIDADE E DURAÇÃO

Metotrexate Pode ser bastante grave com infusões prolongadas ou por comprometimento da função renal Gravidade é aumentada pela irradiação Pode ser prevenida com a administração de fator de resgate citrovorum adequado (ácido folínico, leucovorin)

5 - fluorouracil (fluorouracil USP)

Gravidade aumenta com doses maiores, freqüência dos ciclos e infusões arteriais

Actinomicina D (dactinomicina USP)

Muito comum, pode impedir a alimentação oral Gravidade aumenta com irradiação

Adriamicina (doxorrubicina) Pode ser grave e ulcerativa Aumentada na presença de doença hepática Gravidade aumenta com irradiação

Bleomicina Pode ser grave e ulcerativa

Vinblastina Freqüentemente ulcerativa

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

GLUTAMINA E MUCOSITE

Mucosite é uma inflamação e ulceração da mucosa bucal, que ocorre como efeito colateral do

tratamento quimioterápico realizado para controle do câncer.

VOLPATO, LER, Mucosite Bucal Radio e Quimioiduzida, 2007

GALVÃO, V, Mucosite Severa em Paciente com Leucemia: Uma Abordagem Terapêutica. 2006

AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL

É o método científico mais utilizado e mais eficaz.

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL

ANAMNESEPeso corporal Peso atual:-------------- kg Peso usual:-------------kg Mudou nos últimos 6 meses? Sim (1) Não (2) Continua perdendo peso atualmente? Sim (1) Não (2) Percentagem de perda de peso: Maior que 10% (2) Menor que 10% (1)DietaHouve mudança na dieta? Sim (1) Não (0)A mudança foi para:Dieta hipocalórica? Sim (1) Não (0)Dieta pastosa hipocalórica? Sim (1) Não (0)Dieta líquida por 15 dias ou soro EV por mais de 5 dias? Sim (1) Não (0)Jejum por mais de 5 dias? Sim (1) Não (0)As mudanças duram mais de 6 meses? Sim (2) Não (0)

Sintomas gastrointestinais persistentes ( mais de 2 semanas)Disfagia e/ou odinofagia? Sim (1) Não (0)Náuseas? Sim (1) Não (0)Vômitos? Sim (1) Não (0)Diarréias? Sim (1) Não (0)Anorexia, dor ou distenção abdominal? Sim (1) Não (0)

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL

Avaliação da capacidade física (nas últimas 2 semanas)Capacidade física diminuída? Sim (1) Não (0)Acamado? Sim (1) Não (0)

Diagnóstico da intensidade do estresse metabólicoPatologia com baixo estresse metabólico? Sim ( 1) Não ( 0)Patologia com estresse metabólico moderado? Sim (1) Não (0)Patologia com elevado estresse metabólico? Sim (1) Não (0)

EXAME FÍSICO Achados do exame físico (2 pontos = alteração grave) (1 ponto = alteração leve a moderada) (0 pontos = sem alteração) Perda de gordura subcutânea (0) (1) (2) Perda de massa muscular (0) (1) (2) Edema na região sacra (0) (1) (2) Edema peri-maleolar (0) (1) (2) Ascite (0) (1) (2)

SOMATÓRIO DOS PONTOS ( ) Pontos

CONCLUSÃO (Assinalar de acordo com o somatório dos pontos) ( ) Sem evidências de desnutrição (menos de 17 pontos) ( ) Evidências de desnutrição leve/moderada (17 a 22 pontos) ( ) Evidências de desnutrição grave (mais de 22 pontos)

WAITZBERG DL: Nutrição Enteral e Parenteral na Prática Clínica, 1995, Atheneu.

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

GLUTAMINA E ÔMEGA 3

Esses dois componentes são específicos e indicados na

terapia do doente oncológico.

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

GLUTAMINA

“Pacientes com mucosite ou estomatite devem ingerir alimentos, moles e fáceis de mastigar e

engolir. Alimentos irritantes incluem excesso de sal ou especiarias, ácidos e com textura rugosa. Por vezes, é necessário homogeneizar os alimentos

utilizando um copo liquidificador. O efeito benéfico da glutamina oral na redução da duração e

gravidade da mucosite foi demonstrado recentemente num estudo-piloto. Um efeito

semelhante foi encontrado na estomatite resultante da quimioterapia citotóxica.”

HUANG EY, Et al, Oral Glutamine To Alleviate Radiation-induced Oral Mucositis: A Pilot Randomized Trial, 2000

ANDRESON PM, Et al, Oral Glutemine Reduces the Duration and Severity of Stomatitis After Cytotoxic Cancer Chenotherapy, 1998

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

OBJETIVOS DA TERAPIA

NUTRIÇÃO PERIOPERATÓRIA

NUTRIÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA – 7 À 10 DIAS Enteral Parenteral

PÓS-OPERATÓRIA

Enteral – Via Jejunostomia

– Via Sonda Nasoenteral

Parenteral

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

NUTRIÇÃO E QUIMIOTERAPIA

“ A quimioterapia é mais tóxica nos pacientes que perderam peso. Limitando a dosagem total das

substâncias citotóxicas e conseqüentemente a resposta ao

tratamento.”ANDREYEV e col., 1998

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

SUBSTÂNCIAS QUIMIOTERÁPICAS COMUMENTE ASSOCIADAS A NÁUSEAS E VÔMITOS GRAVES

FÁRMACO GRAVIDADE E DURAÇÃO

Mostarda nitrogenada (hidrocloreto de mustina, e hidrocloreto de mecloretamina USP)

Ocorre em praticamente todos os pacientes Pode ser grave, mas geralmente cede em 24 horas

Cloretil Nitrosourea Variável, mas praticamente todos os pacienets

Estreptozotocina (estreptozocina)

Ocorre em praticamente todos os pacientes Tolerância aumenta com cada dose sucessiva dada em esquemas de 5 dias

Cis-platinum (cisplatina) Pode ser muito grave Tolerância aumenta com hidratação endovenosa e infusão contínua de 5 dias Náuseas podem persistir por vários dias

Imidazole Carboxamida (DTIC; dacarbazina)

Ocorre em praticamente todos os pacientes Tolerância aumenta com cada dose sucessiva dada em esquemas de 5 dias

BOZZETI. F, MEYENFELDT. MF. BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA, 2008

Terapia Nutricional em Oncologia

Cuidados de Enfermagem

Principais alterações em pacientes oncológicos

• Mucosite• Anorexia e Inapetência• Náuseas e vômitos• Obstipação intestinal• Diarréia• Desidratação• Xerostomia (boca seca)• Disfagia• Alto risco para infecções• Caquexia oncológica

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

Vias de Acesso: Nutrição Enteral

OralPor sonda – Naso/orogástrica– Naso/oroenteral: duodeno ou jejuno

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

Ostomias–Gastrostomia– Jejunostomia com cateter ou

com sonda

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

Vias de Acesso: Nutrição Parenteral

Acesso Venoso Central- Subclávia (cateter mono ou duplo-lúmen)

- Cateter Totalmente Implantado (Port a cath)- Cateter Semi-implantado (Hickmann)- PICC

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

Cuidados de Enfermagem em Nutrição Enteral

• Percepção direcionada das alterações nos pacientes: queixas, sinais e sintomas;

• Inspecionar diariamente condições de sondas e acessos venosos: fixação, permeabilidade, data de validade, sinais flogísticos, tração, etc;

• Realizar curativos em sondas e catéteres conforme recomendação da CCIH;

• Instalar NPT conforme prescrição de nutrição (enfermeiro)

• Instalar NE conforme prescrição de nutrição (enfermeiro ou técnicos de enfermagem)

• Promover o bem-estar dos pacientes

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

Terapia Nutricional em Oncologia

Papel do Farmacêutico

O Farmacêutico na EMTN• Selecionar, adquirir,

padronizar, armazenar e distribuir, criteriosamente, as dietas;

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

O Farmacêutico na EMTN

• Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos produtos já esteja acompanhada de certificado de análise emitido pelo fabricante;

1. Certificado de Qualidade2. Certificado de Regularidade3. Certificado da Vigilância Sanitária

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

O Farmacêutico na EMTN• Manipular a nutrição parenteral.

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

O Farmacêutico na EMTN• Aplicar os conhecimentos

para o ótimo manejo da farmacoterapia, impedindo assim as possíveis interações fármaco-nutrientes;

• Ex.: Fenitoína sódica e fenobarbital sódico precipitam em pH ácido; Sais de cálcio, precipitam em meio alcalino;

Penicilina é estável por 24h a pH 6,5; porém se degrada em poucos minutos em pH 3,5.

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

O Farmacêutico na EMTN

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

O Farmacêutico na EMTN

• Participar das reuniões, discussões de casos clínicos e atividades didáticas e científicas da equipe multidisciplinar;

• Auxiliar a EMTN em atividades assistenciais, de ensino e pesquisa;

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

Referências bibliográficas

• Brasil.SVS/MS – Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria n0272 de abril de 1998. Aprova o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição parenteral. D.O.U – Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 23 de abril de 1998.

• Passos, Nilva Maria R. Rocha S. Nutrição Parenteral: Aspectos Farmacotécnicos e exigências da Portaria 272/98 – MS [on line], 2007. Disponível em:http://www.hcrp.fmrp.usp.br/gxpfiles/arqs/pdf/terapia%20nutricional.pdf.

• Allwood, Michael C.; Sizer, Tim; Hardy, Gil; Driscoll, David F. Roles and Functions of the Hospital Pharmacist on the Nutrition Support Team, In: The International Journal of Applied and Basic Nutrition Sciences. v.12, n.2, pág. 138 – 139, 1996.

• Lee, Heng-Sim. Roles and Functions of the Hospital Pharmacist on the Nutrition Support Team, In: The International Journal of Applied and Basic Nutrition Sciences. v.12, n.2, pág. 140, 1996.

• Cavallini, Miriam Elias. Farmácia Hospitalar Um enfoque em sistemas de saúde. 1. ed. São Paulo: Manole, 2002.

• Sobreira, M.J. O papel do farmacêutico na terapia nutricional, Boletim da SBNPE, n.25, 2008

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

Estagiária Victória, Nutricionista Regiani e estagiária Beatris

Técnica em Nutrição e Dietética: Iren Devai

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

Dr. Gustavo G. de C. Soares – Coordenador e chefe do serviçoMédico Nutólogo / Especialista pela SBNPE, CRM 6742

Dr. Carlos Hespanha Marinho Junior Cirurgião torácico / TNT, CRM 17641

Dra. Regiani PitolNutricionista Clínica, CRN3 9147

Farmacêutica: Dra. Thayse Arinne Fiedler – CRF 19170

Enfermeira: Eloíse Justen de Freitas – COREN 90179 Sandra Mara Spitz – COREN 46367

Carmen Silvia Schruber Milano – COREN 120972 Ednaldo de Oliveira – COREN 120984

Estagiárias: Beatris Blaskovski – Faculdades Integradas “Espírita” Victória Marzagão – Pontifícia Universidade Católica do Paraná

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

MUITO OBRIGADO!