3 anemias carenciais

ANEMIACARENCIAL:

ABORDAGEM PRÁTICA

Dr Francismar Prestes Leal

Hematologista

CRM/PR 18829

Uningá

CONCEITOS

• Anemia (OMS): “estado em que a concentração de hemoglobina do sangue é baixa devido carência de nutrientes essenciais, qualquer que seja a origem desta”

• A deficiência de ferro é a mais comum das carências nutricionais, com maior prevalência em mulheres e crianças, principalmente nos países em desenvolvimento

• Dados regionais têm demonstrado elevada prevalência de anemia no Brasil, em todas as idades e níveis socioeconômicos

Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática . Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8

EPIDEMIOLOGIA

• Em um estudo de revisão brasileiro, 53% das 20.952 crianças avaliadas apresentavam anemia ferropênica

• Em revisão de estudos regionais, estimou-se uma taxa de 20% de anemia entre os adolescentes

• Informes da Organização Pan-Americana da Saúde indicam que 42% das gestantes no Brasil seriam anêmicas

• UNICEF: anemia ferropriva afetaria até três bilhões e meio de indivíduos no mundo em desenvolvimento

Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática. Jordão RE et al. Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8

Deficiência de ferro na adolescência. Garanito MP et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):45-48

Parâmetros para avaliação do estado de ferro. Paiva AA et al. Rev Saúde Pública 2000;34(4):421-6

Anemia como problema de saúde pública: uma realidade atual. Batista Filho, M. et al. Ciência & Saúde Coletiva 2008;3(6):1917-1922

ETIOLOGIA DA FERROPENIA

• Fatores Fisiológicos (maior necessidade):

– Gestação

– Parto

– Puerpério

Necessidade adicional de ferro:• Gestantes sem anemia:

Aproximadamente 1g (4mg/dia)• Gestantes com anemia:

>2,5g de ferro

Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

• Fatores Nutricionais:– Dieta com baixa quantidade de ferro heme (animal), cuja

absorção varia entre 20 e 30% do total de ferro ingerido

– A absorção do ferro de origem vegetal (inorgânico) é de 1-7%

– Vegetarianos, principalmente mulheres em idade reprodutiva, têm mais chances de ter deficiência de ferro, assim como idosos e pessoas com doenças psiquiátricas (demência)

– Ingestão de antiácidos, fitatos, fosfatos, oxalatos e tanino diminuem a absorção de ferro

• Fatores Patológicos (perda de sangue ou diminuição de absorção):

– Sangramentos em geral (trauma, acidente etc.)

– Sangramento urogenital: Menorragia: maior causa nas mulheres em idade

fértil

Perda sanguínea: >80mL/período ou >7 dias

Absorventes: >12/período ou >4/dia

Coágulos: >2cm ou incidência após o 1º dia

20% das mulheres têm sangramento GI associado

CAUSA DA FERROPENIA

– Sangramento gastrintestinal:• Principal causa em homens e mulheres pós-menopausa

• Esofagite, varizes de esôfago, hérnia de hiato, úlcera gastroduodenal, tumor, angiodisplasia, telangectasia, gastrite atrófica autoimune ou relacionada à infecção pelo helicobacter pylori, doença intestinal crônica, doença celíaca, diverticulose, doença hemorroidária

– Parasitose:• Infecção por necator americanus, ascaris ,

schistossoma mansoni, trichuris trichiura

• Ingestão de AAS, AINE ou Anticoagulante

• Gastrectomia, Gastroplastia redutora (bariátrica): Deficiência de ferro nos 2 primeiros anos varia entre 15 e 60%

Comum em mulheres pré-menopausa – reservas menores

Origem multifatorial: menor ingestão de carnes, menor secreção ácida gástrica, trânsito intestinal acelerado, exclusão do duodeno – principal área de absorção do ferro

A deficiência pode ocorrer a despeito da suplementação oral

– Hemólise intravascular/ Hemoglobinúria

– Sangramento pelo trato respiratório

– Doação de sangue (cada doação de 500mL de sangue por ano implica a necessidade adicional de 0,5mg de ferro/dia)

– Procedimentos como hemodiálise, cirurgia, flebotomia

ESTÁGIOS E DIAGNÓSTICO DA FERROPENIA

DIAGNÓSTICO DA FERROPENIA

• Ferritina é uma proteína de fase aguda e seus valores podem estar elevados quando há infecção, inflamação ou câncer:– Pode haver ferropenia com ferritina normal ou aumentada

• Ferritina “baixa” pode variar de acordo com a doença subjacente:– Doença renal crônica dialítica: <100ng/mL (ou mg/dL)– Doença inflamatória (artrite reumatóide etc.): <70ng/mL – Hepatopatia: <50ng/mL

Anemia + Ferritina sérica <12ng/mL = Anemia Ferropênica

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Talassemia (alfa e beta) e outras hemoglobinopatias (E, C, Lepore)

• Anemia de doença crônica (câncer, infecção, inflamação)– Microcítica/hipocrômica em 30% dos casos

– Diminuição do ferro sérico e da saturação da transferrina; ferro medular e ferritina normais ou elevados

• Anemia sideroblástica

• Intoxicação por chumbo

• Medicamentos (pirazinamida, isoniazida)

Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-

TRATAMENTO

Introduzido por Blaud em 1832, a "pílula de Blaud“ (carbonato férrico) foi o pilar do tratamento da deficiência de ferro por mais de cem anos, até o aparecimento de novos compostos

Hoje, o tratamento consiste em orientação nutricional, administração oral ou parenteral de compostos com ferro e, eventualmente, transfusão de hemácias

A identificação e a correção das causas que levaram à anemia, associadas à reposição correta do ferro, resultam na sua correção e confirmam o diagnóstico

Embora o idoso tenha maior tendência à anemia, sua presença não deve ser atribuída à idade; tratar a anemia sem identificar a causa pode significar a perda da oportunidade de se diagnosticar uma doença maligna subjacente em fase curável

TRATAMENTOOrientação Nutricional

• Aumentar a ingestão de carnes (ferro heme): 100g de carne corresponde a 1kg de feijão (ferro não heme)

• O consumo de vitamina C (sucos, caju, leguminosas, goiaba) e carnes em geral favorece a absorção do ferro (não heme)

• Fitatos, fosfatos e carbonatos (abacaxi, hortaliças, leite), tanino (chá, café), fosfoproteína (gema de ovo) e medicamentos que elevam o pH gástrico (antiácidos, inibidores de bomba de próton, bloqueadores histamínicos H2) dificultam a absorção do ferro (não heme)

• Não misturar leite e chá na mesma refeição, evitar cereais integrais e chocolate como sobremesa no período de tratamento com sal ferroso

• Recomendações desnecessárias se o tratamento é feito com sais férricos

• Apenas a correção da dieta não costuma ser suficiente para o tratamento de pacientes com anemia ferropênica

TRATAMENTOFerro (por via) Oral

• O melhor meio de repor ferro é por via oral• A dose terapêutica é de 2-5mg/kg/dia:

– Normalizar Hb – um a dois meses

– Restaurar estoques de ferro – dois a seis meses ou até se obter uma ferritina sérica >50-60ng/mL

• Ter ciência da quantidade exata de ferro elementar prescrita para o paciente, pois ela varia de acordo com o composto usado ou disponível

• Na prática, a dose preconizada para indivíduos adultos é de 150-200mg/dia de ferro elementar

• Não é recomendável administrar doses >200mg/dia, pois a mucosa intestinal atuaria como barreira, reduzindo a absorção do metal

• Sais ferrosos são rapidamente absorvidos e devem ser ingeridos:

– com o estômago vazio (uma hora antes das refeições ou entre as refeições ou antes de dormir - maior produção de ácido gástrico)

• Apesar da elevada eficácia dos compostos ferrosos, eles estão associados à elevada frequência (até 40%) de efeitos adversos (EA):

– gosto metálico, náusea, vômito, epigastralgia, dispepsia, desconforto abdominal, diarréia, obstipação

• Esses EA determinam menores tolerância e adesão ao tratamento

• Entretanto, o sulfato ferroso é o composto disponível aos pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS)

Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120

Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral.

Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120

Na Prática:

Noripurum: Sol. Oral/Gotas (15-30mL): 2gotas/kg/dia; Xarope (120mL); Cp 100mg

Fer-in-sol, Ferrototal, Vitafer, vários nomes; 2gotas/kg/dia; Cp 40-60mg

Ferrin (Cp 50mg), Associações

Ferrin, Hemototal: Xarope 5mg/mL; Gotas (30mL; 20-30mg/mL): 4gotas/kg/dia

Neutrofer, várias apresentações

Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral.Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120

TRATAMENTOFerro (por via) Parenteral

Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128

TRATAMENTOCálculo da dose (mg total) e via de

administração do ferro sacarato

[Hb (g/dL) desejada – Hb atual] x peso corporal (Kg) x 2,4 + 500

• Embora a administração de ferro por via IM tenha sido muito usada, sobretudo em função da experiência negativa com o ferro dextran por via EV na década de 80 e pela facilidade de aplicação, esta via de administração tem sido gradativamente substituída pela via IV

• Recomenda-se a dose IM máxima diária de 200mg (duas ampolas) de sacarato

• Na prática, orienta-se a aplicação de uma ampola, uma a duas vezes por semana, até que se complete a dose total desejada ou calculada

• Sabe-se que o ferro aplicado por via IM tem absorção irregular e efeitos adversos indesejáveis, como dor, mancha hipercrômica e necrose muscular (rara) no local da aplicação. A ocorrência desses EA pode ser menos frequente quando a técnica de aplicação escolhida é a intramuscular em Z

• Estima-se que a administração de quatro ampolas (duas aplicações de 200mg) do ferro sacarato seja capaz de aumentar em 1g/dL a concentração de Hb, o que corresponde ao incremento esperado da Hb quando se administra uma unidade de concentrado de hemácias

• Em crianças, recomenda-se a dose de 0,35mL/kg de peso corporal diluídos em, pelo menos, 200mL de SF; a duração da infusão deve ser de, pelo menos, três horas; e a frequência de aplicação de apenas uma vez por semana (Bula Noripurum (Sacarato hidróxido férrico) IV, 2008)

CONCLUSÕES: FERROPENIA

• Ferropenia tem causa, cuja investigação é obrigatória

• Anemia ferropênica é um grave problema de Saúde Pública, sobretudo em países em desenvolvimento

• A melhor via para a reposição de ferro é a oral:– A dose terapêutica recomendada é de 2 a 5mg/kg/dia;

– Período suficiente para normalizar a hemoglobina (1-2 meses);

– E restaurar os estoques normais de ferro do organismo

(2-6 meses, ou obtenção de ferritina sérica >50-60ng/mL)

CONCLUSÕES: FERROPENIA

• São fundamentais para o sucesso terapêutico:– Aderência do paciente

– Adequada orientação do paciente quanto aos possíveis EA

– Duração correta do tratamento

• Ferripolimaltose confere melhores resultados

(menor frequência de EA e melhor adesão ao tratamento)

• O uso do sacarato de hidróxido férrico IV é uma boa opção no tratamento de pacientes com anemia ferropênica que não obtiveram resposta satisfatória com o ferro oral

ANEMIAS MACROCÍTICAS

• Macrocitose: 1,7-3,6% das “consultas médicas”

• Maioria é leve (<110fL) e segue “sem explicação”

• Dois grupos principais:– Megaloblásticas– Não Megaloblásticas

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

• Termo usado por Ehrlich ao ver blastos gigantes na MO de pacientes com “anemia perniciosa”

• Megaloblasto:

Eritroblasto com

maturação anormal

(Cromatina nuclear)

• Causada por defeitos na síntese do ADN (ciclo das pirimidinas, purinas e inibição da polimerase) que conduzem a um conjunto de anormalidades na MO e no SP

• Na deficiência de B12/B9, as hemácias não conseguem produzir ADN, o que prejudica a maturação celular/nuclear

• A B12 é uma vitamina hidrossolúvel presente naturalmente nas carnes, mormente no fígado

• Há várias formas de B12, sendo que todas recebem o nome geral de cobalaminas (cobalto)

• Formas ativas no metabolismo humano: a 5-desoxiadenosilcobalamina e a Metilcobalamina

• B12 é necessária para a síntese proteica (ADN), hematopoese e função neurológica

• B12 funciona como cofator para a metionina- sintase e para a L-metilmalonil-CoA mutase

• A primeira cataliza a conversão de homocisteína à metionina, necessária para formar S-adenosilmetionina

• S-adenosilmetionina é fundamental para a metilação de >100 substratos diferentes, inclusive ADN, ARN, proteínas, gorduras, hormônios

• L-metilmalonil-CoA mutase converte L-metilmalonil-CoA à succinil-CoA na degradação do propionato, reação essencial para o metabolismo de gorduras e proteínas, inclusive síntese de Hb

• B12, ligada à proteína alimentar, é liberada no estômago pela ação do HCl e de proteases

• A B12 livre se combina com o fator intrínseco (FI) secretado pelas células parietas gástricas

• O complexo B12-FI será absorvido no íleo distal por receptores específicos

• O ácido fólico (B9) existe em várias formas e tem um metabolismo semelhante ao da B12

• As reações mais importantes dependentes de B9 são a conversão da homocisteína à metionina para a síntese de S-adenosilmethionine e da desoxiuridilata à timidilato, necessárias para a síntese e divisão celulares

• Clinicamente há sintomas e sinais de anemia (atentar para neuropatia, queixas GI e sinais de hemólise – icterícia leve)

• Nos exames:– Anemia macrocítica (VCM >110fL),

leucopenia e/ou trombocitopenia– Reticulocitopenia– Aumento da BI, DHL (B12)

• O exame do SP é “divisor de águas”• Achados característicos da

“megaloblastose”:– Neutrófilos hipersegmentados• >5 lobos nucleares• Sinal + específico/característico (Basta “1”)

– Macroovalócitos• Eritrócitos grandes e ovais• VCM entre 110-130fL (até 160)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: SP

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: B12/B9

• Dosagem de B12 e Folato (sérico/eritrocitário)• B12 sérica “estável”• Folato (B9): sérico + lábil; preferir eritrocitário• Outros exames:– Metilmalonato sérico ou urinário (B12)– Homocisteína sérica (B9)– Estudos de absorção (Teste de Schilling etc.)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: MO

• A MO megaloblástica é hipercelular/plásica• Precursores eritróides predominam• Metamielócitos/Bastonetes gigantes• Megaloblastos:– Maiores que o eritroblastos normais– Cromatina nuclear “imatura”– Citoplasma róseo (maduro)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: MO

• Causas de deficiência de B12:– Déficit na dieta (raro; vegans;

crianças/idosos)– Fator Intrínseco disfuncional– Falta de Fator Intrínseco:• Anemia Perniciosa (Anti-CP/FI)• Cirurgia Gástrica• Ingestão de Cáusticos

• Outras causas de deficiência de B12:– Competição por B12 (bactérias, vermes)– Má absorção familiar (Imerslund-Grasbeck)– Má absorção induzida por droga (Metformina)– Doença pancreática (Crônica)– Síndrome de Zollinger-Ellison– Doenças/Cirurgias do íleo– Enterite regional

• Causas de deficiência de B9 (Folatos):– Falta na dieta (comum na infância, etilistas)– Maior consumo (infância, gravidez, hemólise)– Alcoolismo– Má absorção congênita– Induzida por drogas (MTX, SMZ-TMP etc.)– Cirurgias intestinais grandes, ressecção jejunal

• Causas de deficiência combinada de B9/B12:– Sprue Tropical, Doença Celíaca

• Desordens herdadas na síntese de ADN:– Acidúria orótica, Síndrome Lesch-Nyhan, AMB

Tiamina responsiva, Déficit de Transcobalamina II, outros defeitos enzimáticos

• Induzida por Drogas/Toxinas:– MTX, Ciclofosfamida, Ara-C, AZT, SMZ-TMP

• Confirme o diagnóstico:– B9 sérica:• <8ng/mL→ Carência Leve• <5ng/mL→ Carência Moderada• <3ng/mL→ Carência Grave

• Trate:– Vitamina B9 (Ácido Fólico): 1mg/dia,

• Confirme o diagnóstico:– B12 sérica:• <350pg/mL→ Carência Leve• 150-350pg/mL→ Carência Moderada• <150pg/mL→ Carência Grave

• Trate:– Vitamina B12: 1mg/dia, IM ou VO

• Investigue a causa subjacente da carência:– Anticorpos antiparietais e/ou anti-FI– EDA– Estudos funcionais– Revisão e aconselhamento nutricional– Afaste drogas causadoras– Etc.

• Acompanhe:– Reticulócitos em 7-10 dias– Hemograma em 30 e 60 dias– Retorno a cada 3-6 meses– Duração do tratamento depende da

causa– Espace/Reduza doses conforme

resposta

• Acompanhe:– Na dúvida, faça o exame da medula óssea– Nos casos graves, inicie o tratamento

empiricamente com ambas as vitaminas (não espere pelos exames confirmatórios)

– Transfunda hemácias se necessário (sempre tente colher os exames antes)

– Peça socorro se preciso (Hematologista)

Perguntas?

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