1 fisiologia e clÍnica do envelhecimento sistema cardiovascular curso de especialização em saúde...

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FISIOLOGIA E CLÍNICA DO

ENVELHECIMENTO

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Curso de Especialização em Saúde do Curso de Especialização em Saúde do IdosoIdoso

Brasília- 2004Brasília- 2004

Profa. Maria Alice V ToledoProfa. Maria Alice V ToledoUnBUnB

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As mudanças ocorridas com o

ENVELHECIMENTO X

DOENÇA CARDÍACA

Aumentam de freqüência e severidade com a idade Indivíduos com ausência de doença cardiovascular demonstrável.

É difícil excluir pacientes sem

doença coronariana oculta

(prevalência de doença documentada

na autópsia > prevalência de doença

clínica) Elveback L, Lie JT, 1984

ESTRUTURA E FUNÇÃO

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Alterações estruturais

Redução no número, força e velocidade

de contração das células miocárdicas;

Diminuição na complacência miocárdica

- das ligações proteicas

- da água corporal total

-fatores ambientais (dieta e

tabagismo)

no metabolismo basal e consumo de

oxigênio

conexões neurais centrais e periféricas

4

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Ecocardio:

- volume diastólico e sistólicos

finais (manutenção da fração de ejeção)

Fleg J.L; O´Connor F e cols; 1995. Leve hipertrofia do VE

Gerstenblith G, Frederiksen J, Yin FCP e cols; 1977. Cateterismo cardíaco: capacidade de

dilatação coronariana inalterada

Czernin J, Muller P, Chan S e cols; 1993. Vasodilatação dependente do endotélio

Celermajer DS; Sorensen KE, Spiegelhalter, DJ e cols;

1994.

MUDANÇAS DECORRIDAS DO ENVELHECIMENTO

evidências clínicas

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Alterações cardíacasno envelhecimento - I

Alterações estruturais proteínas do miocárdio gordura subepicárdica tecido conjuntivo (endo e epicárdico) nº e tamanho dos miócitos

Hipertrofia miocárdica nº total de células na contratilidade da complacência cardíaca da pós-carga

Complacência ventricular reduzida Mesmo na ausência de hipertrofia Leva menor distensibilidade diastólica da PAD Por: a) deterioração de fibras elásticas

b) formação de colágeno no interstício

c) alterações do metabolismo do cálcio

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Alterações cardíacasno envelhecimento - II

Alterações valvares espessamento e degeneração valvar Freqüentes calcificações e degeneração mucóide

(mitral e aórtica) endocardite infecciosa na ausência de

cardiopatia aparente Geralmente sem manifestações clínicas

Alterações valvares + redução de complacência

atraso no enchimento ventricular

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Automatismo e condutibilidade n° de células do nó sinusal da freqüência cardíaca máxima (alterações de

força e velocidade de contração; do período refratário e redução da resposta beta-adrenérgica

Nó AV: do estímulo cardíaco aumento do intervalo PR

Contratilidade reduzida - degeneração mitocondrial?

- atividade da ATPase?

Excitabilidade Potencial de ação prolongado em animais no

tempo de contração e relaxamento do miócito

Circulação coronariana fluxo coronariano :

- no diâmetro total das coronárias

- da pós-carga

Alterações cardíacasno envelhecimento - III

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Alterações vascularesno envelhecimento I

Células musculares lisas dos vasos Espessamento paredes pequenas artérias e arteríolas

força de contração máxima em reposta a estimulação

adrenérgica

Células endoteliais resposta vasodilatadora ao óxido nítrico

Vasodilatação nitratos preservada

receptores específicos à endotelina redução da

resposta vasoconstrictora

Capilares Sem alterações significativas

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Grandes artérias Endurecimento da parede arterial:

- da pós-carga do VE e VD

- relação oferta / demanda de O2 para o

miocárdio

- PAS

Veias complacência

força e velocidade de contração das células musculares

lisas

resposta venosa a atividade simpática mediada pelos

receptores 2 e 2

Alterações vascularesno envelhecimento II

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Incompetência das válvulas venosas

do retorno venoso da pressão hidrostática

Edema periférico

Alterações vascularesno envelhecimento III

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Alterações do Sistema Nervoso Autônomo no envelhecimento -I

Redução da eficácia da modulação -

adrenérgica sobre o coração e vasos -

nível pós-sináptico Dessensibilização dos receptores -

adrenérgicos miocárdicos

efeito vasodilatador dos agonistas -

adrenérgicos sobre aorta e outros vasos

resposta inotrópica miocárdica às

catecolaminas

capacidade de resposta dos baroreceptores

às mudanças na posição corporal

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Alterações do Sistema Nervoso Autônomo no envelhecimento -II

resposta baroreceptora

autoregulaçãocerebral RV

Hipotensão ortostática

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Função cardíaca em jovens na presença

do bloqueio parece similar à do idoso

um dos principais fatores que contribuem

para as alterações cardíacas parece ser a

resposta simpática

da força de ejeção pelo mecanismo de Frank-Starling

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Efeito do bloqueio beta-adrenérgicoJovens x Idosos

Lakatta EG - Clin Geriatr Med - 2000; 16(3): 419-44

jovem

idoso

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Declínio na taxa de performance

máxima diminuição da performance

cardiovascular ?

diminuição na capacidade do

aumento do DC durante o exercício

(diminuição da FC max no exercício) Seals DR, Hagberg JM, Hurley BF, 1984.

Fatores não cardíacos, relacionados

à diminuição nos parâmetros

músculo-esqueléticos

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Maior na pós-carga

vasodilatação arterial por alteração

na capacidade de vasodilatação

induzida pelo simpático

Yin FCP, Weisfeldt ML, Milnor WR, 1981

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Aspectos Gerais

Aumento da prevalência Doença vs Envelhecimento FisiológicoApresentação Atípica retardo no

diagnóstico (ex: Infarto do Miocárdio) Presença de co-morbidades

Principais Doenças

DOENÇA ATEROSCLERÓTICA

- CORONARIANA

INFARTO DO MIOCÁRDIOHIPERTENSÃO ARTERIAL ICC

DOENÇAS CARDÍACAS NO IDOSO

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DOENÇA ATEROSCLERÓTICA

Manifesta-se principalmente em artérias de médio calibre:

- coronária, carótida, basilar,

vertebral, renais e femorais

doença coronariana, AVC, IRC

insuficiência periférica

- pode afetar grandes artérias,

como a aorta e as ilíacas dilatação

aneurismática

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DOENÇA CORONARIANA CRÔNICA

Prevalência

- aumento dramático com

a idade: + de 50% das mortes

(>65 anos) doença

coronariana - 75% de mortes por doença isquêmica ocorre acima de 65 anos.

National Institute of Health ,1991

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DOENÇA CORONARIANAAchados Clínicos

dispnéia mais comum que angina confusão mental

Diagnóstico:Exame físico inespecíficoTeste de esforço é útil:

limitações:

-alterações no segmento ST em

repouso

- Uso de digital

- Valor preditivo neg é baixo em

população de alta prevalência Outros: - Cintilografia miocárdica com

talium

- Ecocardiograma

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DOENÇA CORONARIANA Tratamento

Objetivos (semelhantes aos do jovem):

Alívio de sintomas

Proteção do miocárdio isquêmico

Prevenção do Infarto do Miocárdio

Melhora da função do VE

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DOENÇA CORONARIANA Tratamento

Identificação e tratamento de fatores

de risco, com especial atenção:

anemia

distúrbio tireoideano

HAS, ICC

falta de adesão ao tratamento

tabagismo

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DOENÇA CORONARIANATratamento

Angioplastia: taxa de sucesso e complicações em indivíduos com 65-80 anos semelhantes aos pacientes mais jovens.

taxa de sucesso e complicações > em indivíduos acima de 80 anos (comorbidades, complicações cerebrovasculares)

(Thompson & Holmes, 1993; 1994; Laster &

Rutherford, 1996)

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INFARTO DO MIOCÁRDIO

Manejo

tratamento intra-hospitalar:

da mortalidade (1,6% por ano)

re-infarto

complicações (ICC)

Apresentação clínica atípica:

ausência de onda Q

grau aumentado de disfunção VE

Principais causas de morte:

dissociação eletromecânica

fibrilação ventricular

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HIPERTENSÃO ARTERIALNO IDOSO

50% dos idosos apresentam elevação da pressão arterial, especialmente sistólica

Nos idosos a pressão arterial sistólica é o melhor preditor de eventos cardiovasculares que a diastólica

A pressão de pulso elevada também é marcador de risco cardiovascular

A HA primária é a forma mais comum Pseudo-hipertensão Todos os idosos devem ser avaliados

para hipotensão ortostática

29Lakatta EG - Clin Geriatr Med - 01-Aug-2000; 16(3): 419-44

Pressão Arterial Sistólicaem função da idade e ingesta de NaCl

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Principais Estudos em Idosos Hipertensos

Extraído de Wanjgarten, M. & Serro-Azul, J.B. – Hipertensão em Idosos, pg 221 In: Amodeo,C.; Lima, G. E. & Vazquezensão arterial, Sarvier, 1997.

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HIPERTENSÃO ARTERIALTratamento

Objetivo da terapia anti-hipertensiva

semelhante ao dos jovens (<140/90

mmHg)

na PAS de 15 a 20 mmHg é benéfica

na redução da morbi-mortalidade

cardiovascular (WHO-ISH, 1999)

Modificações do estilo de vida - sal,

redução de peso, atividade física

Considerar os outros fatores de risco

na escolha da terapêutica

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Insuficiência Cardíacano idoso - I

Causa mais freqüente de internação

Mortalidade 50% em 5 anos

Susceptibilidade aumentada por

diminuição da reserva sistólica

(diminuição da contratilidade) e

diastólica (redução da complacência

ventricular)

Principais causas: HA, cardiopatia

isquêmica e valvulopatias

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PREVALÊNCIA DE INSUFICIÊNCIA

CARDÍACA

0

2

4

6

8

10

35 45 55 65 75IDADE

1976-801988-91

National Center for Healths Statistics, 1992

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Insuficiência Cardíacano idoso - II

Situações de risco

ICC no idoso

Infecção

Fibrilação atrial

Hipertireoidismo

Iatrogenia Emboliapulmonar

Anemia

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Insuficiência Cardíacano idoso

Avaliação clínica

A função sistólica normal em cerca de 40% dos

idosos com insuficiência cardíaca Diferenciar

insuficiência sistólica de diastólica

(ecocardiograma).

IC sistólica:

-Causa mais freqüente:doença isquêmica.

- Ecocardiograma: cavidade geralmente

dilatada, paredes finas e FE

IC diastólica:

- Causa mais freqüente: HA.

- Ecocardiograma: cavidade normal,

paredes espessas, FE normal ou alta e do índice

de enchimento diastólico

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Chronic heart failure in the very elderly: clinical status, survival, and prognostic factors in 188 patients more than 70 years old.

Cicoira M - Am Heart J -2001; 142(1): 174-80

Insuficiência Cardíacano idosoEvolução

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Chronic heart failure in the very elderly: clinical status, survival, and prognostic factors in 188 patients more than 70 years old.

Cicoira M - Am Heart J -2001; 142(1): 174-80

Insuficiência Cardíacano idosoEvolução

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Insuficiência Cardíacano idoso

Tratamento

Metas:

- reduzir a ativação do eixo

neuro- hormonal

-melhorar parâmetros

hemodinâmicos

Diuréticos de alça e inibidores de

enzima de conversão primeira

escolha

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Insuficiência Cardíacano idoso

Tratamento

Digitálicos: Melhoram pacientes com disfunção sistólica Janela terapêutica estreita Maior propensão à intoxicação:

-menor resposta inotrópica positiva

- maior sensibilidade do miocárdio

-depleção de K e Mg-comprometimento de função renal ou hepática

Nitratos - angina estável e IC refratária

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BIBLIOGRAFIA

1- Aronow WS. Effects of aging on the Heart.in: Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology ed by Brocklehurst,Tallis, Fillit. Churchhill Livingstone, New York, 1999.2- Celermajer DS, Sorensen KE, Spiegelhalter, DJ e cols: Aging is associated with endothelial dysfunction in healthy men years before the age-related decline in women. J AM Coll Cardiol 24: 471; 1994. 3- Cicoira M. Chronic heart failure in the very elderly: clinical status, survival, and prognostic factors in 188 patients more than 70 years old. Am Heart J; 142(1): 174-80, 2001. 4- Czernin J, Muller P, Chan S e cols: Influence of age and hemodynamics on myocardial blood flow and flow reserve. Circulation 88:62, 1993.5- Fleg JL, O´Connor F, Gerstenblith G, et al: Impact of age on the cardiovascular response to dynamic upright exercise in health men and women. J Appl. Physiol 78: 890, 1995.6- Folkow B, Svanborg A. Physiology of Cardiovascular Aging. Physiological Reviews 73(4):725-764;1993.7- Gerstenblith G, Frederiksen J, Yin FCP e cols: Echocardiographic assessment of a normal adult aging population. Circulation 56: 273; 1977. 8- Lakatta EG, Gerstenblith G, Weisfeldt M L. The Aging Heart: Structure, Function, and Disease. In Braunwald; Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, WB Saunders Company, Philadelphia, 5th ed:1687-1703, 1997. 9- Lakatta EG -Heart Failure in the elderly. Cardiovascular aging in health. Clin Geriatr Med ; 16(3): 419-44, 2000.10-Ostfeld AM, Havlik RJ,Guralnik. Epidemiology and treatment of hypertension in older persons. In Laragh and Brenner; Hypertension, Raven Press, New York: 145- 157, 1995.