1 disciplina : clínica médica ii prof. adilson josé de almeida setor de hematologia da clínica...

Disciplina : Clínica Médica II

Prof. Adilson José de AlmeidaSetor de HEMATOLOGIA da Clínica Médica B

Depto. de Medicina Geral / Escola de Medicina e Cirurgia

ANEMIAS CARENCIAIS (Ferro, Ác. Fólico e Vit. B12)

1º Sem. 2008

ANEMIAS CARENCIAIS

ANEMIAS MICROCÍTICAS (VCM 80 fl) :

ANEMIA FERROPRIVA Talassemia Anemia de Doença Crônica Anemia Sideroblástica Outras

ANEMIAS CARENCIAIS

ANEMIAS MICROCÍTICAS (VCM 80 fl) :

ANEMIA FERROPRIVA Talassemia Anemia de Doença Crônica Anemia Sideroblástica Outras

ANEMIAS CARENCIAIS

ANEMIA FERROPRIVA Causa mais comum de anemia carencial em todo o mundo, acometendo tanto populações pediátricas como adultas; Deficiência nutricional de ferro em certas circunstâncias (PERÍODOS MAIS VULNERÁVEIS) :

1. Crianças (particularmente, aquelas nascidas de parto prematuro), onde a demanda do crescimento suplanta a dieta normalmente sem suplementação de ferro;

2. Adolescentes (particularmente, aqueles do sexo feminino devido a associação crescimento e perdas sangüíneas menstruais);

3. Gestantes (particularmente, aquelas já anêmicas), onde se observa uma demanda aumentada de ferro por parte do feto.

Krause JR. The bone marrow in nutricional deficiencies. Hematol Oncol Clin North Am 1988;2(4):557-66.

ANEMIAS CARENCIAIS

ANEMIA FERROPRIVA Metabolismo do Ferro (I): a) Componente essencial de várias moléculas: HEMOGLOBINA, mioglobina, enzimas da cadeia transportadora de eletróns, enzimas que participam da síntese de DNA, e outras reações enzimáticas vitais;

b) Absorção de ferro dietético: enterócitos próximos à junção gastroduodenal;

c) Normalmente, um indivíduo absorve 10% do ferro dietético, fornecendo 1-2 mg/dia;

d) FERRO FÉRRICO (Fe3+) e FERROSO (Fe2+) Andrews NC. Disorders of Iron Metabolism. NEJM

1999;341(26):1986-1995.

ANEMIAS CARENCIAIS

ANEMIA FERROPRIVA Metabolismo do Ferro (II): e) Transporte (plasma) TRANSFERRINA (1-globulina). Aproximadamente, 1/3 do ferro está combinado à transferrina;

f) Excesso de ferro: armazenamento nas células do SRE, principalmente nos macrófagos da MO, fígado e baço, na forma de FERRITINA e HEMOSSIDERINA; g) Crescimento não balanceado entre núcleo e citoplasma;

h) Fontes: Carnes, ovos, legumes e verduras;

i) Absorção: Vit. C ; Fitatos (cereais), fosfatos, chás, café

Andrews NC. Disorders of Iron Metabolism. NEJM 1999;341(26):1986-1995.

ANEMIAS CARENCIAIS

ANEMIA FERROPRIVA

Etiologia:1. Ingesta inadequada do ferro dietético;2. Absorção inadequada do ferro dietético;3. Perdas sangüíneas crônicas, principalmente por TGI e/ou

4. Combinação de fatores etiológicos (multifatorial).

Wheby MS. Microcytic anemia: differencial diagnosis and management of iron deficiency anemia. Hematol Oncol Clin North Am 1992;76(3):549-66.

ANEMIAS CARENCIAIS

ANEMIA FERROPRIVA Aspectos Clínicos (I):

1. Dependendo do estágio da deficiência de ferro, os indivíduos podem ser ASSINTOMÁTICOS;

2. Freqüentemente, os achados clínicos são relacionados à SÍNDROME ANÊMICA ou DOENÇA DE BASE ou ambas;

3. PICA (desejo por comer substâncias incomuns e de pouco valor nutricional como terra, gelo, entre outras). Reverte com o tratamento bem sucedido;

4. Sínd. de PLUMMER-VINSON ou PETERSON-KELLY (RARIDADE): glossite atrófica + anemia ferropriva crônica + disfagia.

ANEMIAS CARENCIAIS

ANEMIA FERROPRIVA Aspectos Clínicos (II):

1. Palidez cutâneo-mucosa;2. Alterações cardiovasculares relacionadas à sínd.

anêmica;3. Glossite atrófica;4. Quilite angular;5. Coiloníquia (“colher”);6. Unhas quebradiças, queda de cabelos;7. Esplenomegalia discreta, particularmente em

crianças, devido à lise dos glóbulos vermelhos deficientes em ferro.

ANEMIAS CARENCIAIS

ANEMIA FERROPRIVA Diagnóstico Laboratorial (I):

1. Sangue periférico: HIPOCROMIA e (em seguida) MICROCITOSE. Anisocitose e, na medida em que o quadro se agrava, poiquilocitose (ovalócitos, dacriócitos, esquizócitos, codócitos etc). Trombocitose reativa;

2. Índices hematimétricos: CHCM 34 g/dl; VCM 80 fl; RDW 15%;

3. Medula óssea: Geralmente, hiperplasia eritroide leve a moderada com MATURAÇÃO MICRONORMOBLÁSTICA. Depósitos de ferro DIMINUÍDOS ou INDETECTÁVEIS;

ANEMIAS CARENCIAIS

ANEMIA FERROPRIVA Diagnóstico Laboratorial (II):

4. Ferritina sérica: 5. Ferro sérico: 6. Transferrina: 7. Saturação de transferrina: 8. Ferro medular: Indetectável ou

ANEMIAS CARENCIAIS

ANEMIA FERROPRIVA Estágios:

Ferro (SRE

Ferritina Ferro Hipocromia

Microcitose

EritropoeseMicronormoblástic

Anemia

1. LATENTE / / / N

2. ERITROPOESE MICRONORMOBLÁSTICA

SIM SIM

3. ANEMIA FERROPRIVA SIM SIM SIM

= Ausente; = Diminuído; N = Normal

ANEMIAS CARENCIAIS ANEMIA FERROPRIVA Tratamento (I):

1. Preparação Oral de Ferro:- Dose de ferro elementar: 60 mg 3x/dia no intervalo

entre as refeições (para aumentar a aborção).•Sulfato ferroso (Fe+3) = 20% de ferro elementar •Fumarato ferroso = 35% ...•Ferro dextran (complexo polimaltosado) = 35% ...•Ferro protein-succinilato (complexo ferroproteico) = 5% ...

•Ferro quelato glicinato = 20% ...

ANEMIAS CARENCIAISANEMIA FERROPRIVA Tratamento (II):

1. Preparação Parenteral (IM / IV) de Ferro:- Indicações Principais: Má absorção, perdas sangüíneas

superiores a capacidade absortiva, intolerância às preparações orais.

- Intervalos entre as doses: cada 2-3 dias IM; início diário ( D4) seguido por 2x/semana;

- Suspensão de coloide com 50 mg de ferro elementar / ml, captado pelos macrófagos de SRE

•Ferro dextran (complexo coloidal de sacarato de hidróxido de ferro+3 = Noripurum 100 mg/2 ml IM ou 100 mg/5 ml IV)

ANEMIAS CARENCIAIS

ANEMIAS MACROCÍTICAS ( VCM > 100 fl) :

ANEMIA POR DEF. DE ÁCIDO FÓLICO / VIT. B12

Induzida por medicamentos Anemias hemolíticas Doença hepática Doença endócrina Hemorragias Outras

ANEMIAS CARENCIAIS

ANEMIA MACROCÍTICAS Macrocitose (VCM > 100 fl): incidência de 1,7% a 3,6%; Método mais sensível para detecção de macrocitose isolada: contagem automatizada de células sangüíneas; Macrocitose pode ser artefactual: hiperglicemia, hiperleucocitose, crioaglutininas; Macrocitose precede o aparecimento da anemia por def. de ácido fólico e vit. B12 sendo, portanto, indicada a investigação de macrocitose isolada.

ANEMIAS CARENCIAIS ANEMIA POR DEF. de ÁC. FÓLICO e VIT. B12

Metabolismo (I): a) Ambas participam como cofatores de várias reações bioquímicas envolvendo a transferência de átomos de carbono ou hidrogênio. Necessárias para síntese de timidilato e, conseqüentemente, para síntese de DNA; b) Parada na fase S do ciclo celular. Apoptose. Crescimento não balanceado entre núcleo e citoplasma; c) Vit. B12: transporte de ác. fólico para o interior das células; d) O termo COBALAMINA refere-se à uma família de compostos da qual a CIANOCOBALAMINA ou vitamina B12 faz parte ; e) Quatro tipos de cobalamina apresentam papel importante no metabolismo de células animais: CIANOCOBALAMINA, HIDROXICOBALAMINA, ADENOSILCOBALAMINA e METILCOBALAMINA;

Colon-Otero G et al. A practical approach to the differencial diagnosis and evaluation of the adult patient with macrocytic anemia. Hematol Oncol Clin North Am 1992;76(3):581-97.

Metabolismo (II): f) FOLATO é um termo que abrange ácido fólico e seus derivados. ÁCIDO FÓLICO é uma molécula formada por anel duplo de PTERIDINA ligado ao PABA. A enzima DIIDROFOLATO REDUTASE reduz o ác. fólico para TETRAIDROFOLATO – molécula carreadora de átomos de carbono (ie, a forma biologicamente ativa). ÁCIDO FOLÍNICO (LEUCOVORINA) é uma forma reduzida de ác. fólico e se converte facilmente em tetraidrofolato.

g) Fontes: Vit. B12 produtos de origem animal (carnes); Ác. Fólico vegetais folhosos, fígado;

h) Absorção: Vit. B12 íleo (depende da ligação do complexo Vit. B12 – Fator intrínseco aos receptores da mucosa intestinal);

Ác. Fólico enterócitos do jejuno.Colon-Otero G et al. A practical approach to the differencial diagnosis and evaluation of the adult patient with macrocytic anemia. Hematol Oncol Clin North Am 1992;76(3):581-97.

ANEMIAS CARENCIAIS

ANEMIA POR DEF. de ÁC. FÓLICO

Def. nutricional em certas circunstâncias (períodos mais vulneráveis):

1. Crianças (particularmente, aquelas nascidas de parto prematuro), onde a demanda do crescimento suplanta a dieta normalmente sem suplementação de ác. fólico;

2. Adolescentes (particularmente, aqueles do sexo feminino devido a associação crescimento e “dietas” inadequadas);

3. Gestantes (particularmente, aquelas já deficientes na vitamina), onde se observa uma demanda aumentada de ác. fólico por parte do feto;

4. Pacientes com anemias hemolíticas crônicas.Colon-Otero G et al. A practical approach to the differencial diagnosis and evaluation of the adult patient with macrocytic anemia. Hematol Oncol Clin North Am 1992;76(3):581-97.

ANEMIAS CARENCIAIS

ANEMIA POR DEF. de ÁC. FÓLICO

Etiologia: 1. Dieta folicopriva (desnutrição): alcoólatras, idosos

reclusos, entre outros;2. Má absorção intestinal;3. Supressão da síntese de DNA causada por

medicamentos;4. Erros inatos do metabolismo.

ANEMIAS CARENCIAIS

ANEMIA POR DEF. de VIT. B12

Etiologia: 1. Ingesta inadequada de vit. B12 dietética: condição

rara, restrita aos vegetarianos e vegans;2. Absorção inadequada de vit. B12 dietética: deficiência

de fator intrínseco ou má absorção intestinal; 3. Erros inatos do metabolismo.

Anemia DIMÓRFICA: associação de deficiência de ferro e ác. fólico / vit. B12.

ANEMIAS CARENCIAIS

Síndrome da Alça Cega :

Bactérias competem com o hospedeiro pela disponibilidade de vit. B12.

Má formações (divertículos, fístulas, alça cega)

Ruptura da barreira química (suco gástrico) e

mecânica (peristalse)

Estase intraluminal

Supercrescimento bacteriano no int. delgado

ANEMIAS CARENCIAIS ANEMIA POR DEF. de VIT. B12

Difilobotríase :

-Diphyllobothrium sp (teníase). Localização intestinal mais proximal. Infestações múltiplas (>200). Até 330 m;- Prevalente em certas regiões da Europa (Finlândia, Rússia, Alpes suíços, Itália). A. do Sul: Chile e Peru;- Ingestão de peixe cru (salmão, atum);- Anemia megaloblástica: < 2%, principalmente escandinavos, após > 2 anos de infestação;- As tênias competem com o hospedeiro pela disponibilidade de vit. B12.

Diphyllobothrium latum

ANEMIAS CARENCIAIS

Difilobotríase:

-Diphyllobothrium pacificum

ANEMIAS CARENCIAISANEMIA POR DEF. de ÁC. FÓLICO e VIT. B12

Aspectos Clínicos (I):1. Dependendo do grau de anemia, os indivíduos podem

ser ASSINTOMÁTICOS;

2. Freqüentemente, os achados clínicos são relacionados à SÍNDROME ANÊMICA ou DOENÇA DE BASE ou ambas;

3. Manifestações neuropsiquiátricas DEF. de VIT. B12 • Degeneração cerebroespinhal combinada: mielopatia associada à def. de vit. B12 (cordão posterior – acroparestesias, descoordenação, ataxia –, e cordão lateral – paresia, Mi > Ms, paraplegia, sinal de Babinski); Cérebro (demência, alt. da personalidade, alt. psiquiátricas, alt. do nível de consciência, alt. dos pares cranianos);

• Neuropatia periférica;

• Disfunção autonômica (hipotensão, impotência, distúrbios esfincterianos). Jandl JH. Megaloblastic anemias. Blood : textbook of hematology.

Boston : Little, Brown;1994.p153-80.

ANEMIAS CARENCIAIS

ANEMIA POR DEF. de ÁC. FÓLICO e VIT. B12

Aspectos Clínicos (II):1. Palidez cutâneo-mucosa;2. Alterações cardiovasculares relacionadas à sínd.

anêmica;3. Glossite atrófica;4. Quilite angular;5. ACHADOS NEUROLÓGICOS DEF. de VIT. B12;6. Unhas quebradiças, queda de cabelos;

7. Achados sugestivos de doença hepática crônica.

Diagnóstico Laboratorial (I):1. Sangue periférico : MACROCITOSE OVAL (=MACRO-

OVALÓCITOS) ou REDONDA (D. hepática, hipotireoidismo, hemólise, sangramento). Anisocitose e poiquilocitose (dacriócitos, esquizócitos, codócitos etc). Policromasia devido à reticulocitose, em geral discreta. Eritroblastos;

2. Ponteado basofílico difuso, corpúsculos de Howell-Jolly e, ocasionalmente, anéis de Cabot;

3. Índices hematimétricos : VCM > 100 fl; RDW 15%;4. Leucopenia com presença de NEUTRÓFILOS HIPER-

SEGMENTADOS ( 5 lóbulos nucleares);5. Trombocitopenia com presença de macroplaquetas (VPM >

12 m3).Krause JR. The bone marrow in nutricional deficiencies. Hematol Oncol Clin North Am 1988;2(4):557-66.

Ponteado Basofílico : grânulos resultantes de agregados de ribossomas e mitocôndrias.

Anéis de Cabot : inclusões em forma de alça ou oito, formadas de ptns desnaturadas ou memb. nuclear.

Corp. de Howell-Jolly : restos nucleares.

Megacariócitos : hiper-segmentação

Formas gigantes

ANEMIAS CARENCIAISANEMIA POR DEF. de ÁC. FÓLICO e VIT. B12

Diagnóstico Laboratorial (II):6. Medula óssea (I):

-Celularidade medular: Freqüentemente hipercelular. -Relação GE próxima de 1:1 (normal = 4:1).-Setor Eritrocítico: Maturação MACRONORMOBLÁSTICA MEGALOBLÁSTICA. Mais evidente em eritroblastos intermediários e tardios. A anemia megaloblástica está associada à um grau anormal de eritropoese ineficaz resultando em HEMÓLISE INTRAMEDULAR da maioria das células anormais.-Setor Granulocítico: Formas gigantes (bastões e metamielócitos). PMN hiper-segmentados.-Setor Megacariocítico: Megacariócitos anormalmente grandes, hiperlobulados ou com lóbulos soltos, hipogranulação citoplasmática. Variável em número de megacariócitos.

Polilobócitos Megaloblastos

Diagnóstico Laboratorial (III):6. Medula óssea (II):

-Citoquímica: Ferro medular aumentado em eritroblastos e/ou células reticulares (exceto se houver deficiência de ferro!).

Sideroblastos

Vitiligo e Anemia Perniciosa

Diagnóstico Laboratorial (IV):

7. Outros: -Dosagem sérica de vit. B12 e ác. Fólico-Dosagem sérica de T4 livre e TSH-Dosagem sérica de ferro-Hepatograma-LDH-EDA-Ac anti-fator intrínseco e célula parietal

Anemia Perniciosa (Addison-Biermer) : Gastrite crônica atrófica, de natureza autoimune.

ANEMIAS CARENCIAIS ANEMIA POR DEF. de ÁCIDO FÓLICO Tratamento:

1. Preparação Oral:- Ác. fólico: 5 mg 2x/dia durante as refeições.- Ác. folínico: 7,5-15 mg 1x/dia durante as refeições.

2. Preparação Parenteral - Ác. fólico: Sublingual.- Ác. folínico: IM , IV.

Jandl JH. Megaloblastic anemias. Blood : textbook of hematology. Boston : Little, Brown;1994.p153-80.

Tratamento:

1. Preparação Oral

2. Preparação Parenteral: Sublingual, IM, IV.

Resposta Terapêutica:

1. Hematológica: Hm, Hg, Ht, VCM, RDW, Reticulócitos.

2. Bioquímica: Ferro, K+, Bilirrubina indireta, Ác.úrico, LDH.

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