esclerodermia - clínica médica

C L Í N I C A M É D I C A I I – A I L L Y N F . B I A N C H I

ESCLERODERMIA

• A Esclerodermia, é uma doença sistêmica crônica que tem por

alvo a pele, pulmões, TGI, rins, e o sistema musculoesquelético.

• O distúrbio caracteriza-se por 3 achados: fibrose tecidual,

alterações em pequenos vasos sanguíneos e resposta auto imune

específica associada a auto anticorpos.

• O espessamento cutâneo é o achado clínico mais proeminente,

(“pele dura”).

• É classificada em dois subgrupos principais, diferenciados pela

magnitude do espessamento cutâneo: esclerodermia cutânea

limitada e esclerodermia cutânea difusa.

CONCEITO

• O fenômeno de Raynaud ocorre no início do processo mórbido, até anos antes da

suspeita diagnóstica.

• Perturbação vascular como evento precoce na patogenia.

• Os vasos sanguíneos nos pacientes com esclerodermia são excessivamente

sensíveis às temperaturas frias e a outros estímulos simpáticos.

• Hiperatividade alfa-adrenérgica da musculatura lisa comparada aos vasos

normais.

• Disfunção endotelial causando desequilíbrio na secreção de importantes

vasoconstritores.

• O excesso de colágeno tecidual provoca a redução da flexibilidade e mau

funcionamento do órgão afetado.

• Os fibroblastos podem ser ativados por hipóxia tecidual ou por radicais de

oxigênio produzidos durante os eventos de isquemia-reperfusão associados á

vasculopatia da esclerodermia.

CONCEITO

ETIOPATOGENIA

CECIL. Tratado de Medicina Interna. 21ª ed. Vol 2.

• Presença de Anti-Scl – 70 (topoisomerase I) em 40% doscasos com Esclerodermia Difusa.

• Anti – centrômero: mais de 50% dos pacientes com S.CREST.

• Antígenos nucleares: ARN polimerases I, II, III;Fibrilarina; Th RNP; PM-Scl, etc.

• Na esclerodermia difusa, os auto Ac são direcionados contra atopoisomerase (SCL – 70), bem como contra a fibrilarina eARN polimerase I, II, III.

• A resposta imunológica na esclerodermia é impulsionada porauto-antígenos, sendo célula T dependente. As células T sãoencontradas em número anormal no tecido.

AUTO ANTÍGENOS

ESCLERODERMIA

• A íntima dos vasos pequenos e médios prolifera com o aumento

do teor de colágeno, provocando perda da flexibilidade do vaso e

obliteração da sua luz.

ALTERAÇÕES VASCULARES

ENVOLVIMENTO CUTÂNEO• A manifestação clínica mais comum: fibrose cutânea.

• 1º - fase edematosa, associada a um processo inflamatório ativo. Essa fase persiste porvárias semanas e caracteriza-se por edema sem cacifo dos membros afetados, eritemacutâneo e prurido intenso.

• 2º fase fibrótica: pode durar meses ou anos. A deposição excessiva de colágeno naderme espessa a pele, tornando-se a inflexível e provocando disfunção dos apêndicescutâneos, provocando a perda da lubrificação natural da pele. No estágio final dadoença, ocorre atrofia e contraturas permanentes.

• Pacientes com esclerodermia cutânea difusa desenvolvem face em máscara, aberturasorais pequenas e sulcos verticais da pele perioral. A gengivas se atrofiam e a pele daface espessa-se.

• Ulceração da pele - complicação tardia.

• Hipopigmentação e hiperpigmentação cutâneas podem acompanhar a reação fibrótica dapele.

• No início do estágio ativo da esclerodermia difusa, o prurido pode ser o sintoma maisestressante.

• Telangiectasias da pele aparecem como manchas eritematosas que descoloram sobpressão e são manifestação da função capilar anormal. Telangiectasias da face, dedo dasmãos, regiões palmares e mucosas são proeminentes na S. CREST e podem simular adoença de Osler-Wber-Rendu.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS


• A ES localizada é uma doença cutânea

não-sistêmica observada bastante em

crianças. A sua forma mais comum é

uma placa circular isolada de pele

espessada, denominada Morféia. Nesta

observam-se infiltração da derme por

linfócitos e deposição de colágeno.

• A ES localizada também pode se

apresentar como uma faixa linear, que

cruza dermátomos. A atrofia

hemifacial, causada por ES linear, é

denominada de “golpe de espada”.

Pode ser desfigurante e incapacitante.

ENVOLVIMENTO GASTRINTESTINAL• O esôfago é a porção mais afetada (90%), (hipomotilidade esofágica, atonia e dilatação, e

esofagite de refluxo).

• Mastigação difícil devido á menor flexibilidade facial, á abertura oral reduzida ou às mucosasressecadas.

• A disfagia consequente de doença esofágica podre simular doença neuromuscular. Há perdada função normal da musculatura lisa e a dismotilidade dos dois terços inferiores do esôfago.

• Dilatação da microvasculatura gástrica dá à mucosa um aspecto de “estômago de melancia”na endoscopia.

• Distensão abdominal, diarréia, constipação – queixas comuns causadas pela dismotilidadedos intestinos delgado e grosso.

• Função intestinal indolente ou atônita.

• Surtos recorrentes de pseudo-obstrução são um dos problemas intestinais mais graves naesclerodermia. Trata-se de manifestaçao de perda significativa da musculatura intestinal e defibrose da parede intestinal, causando regiões de dismotilidade.

• Divertículos assintomáticos podem resultar de fibrose e da atrofia da parede intestinal.

• Estenoses ou perfuração são complicações incomuns do envolvimento intestinal grave

• Diagnóstico: RX de tórax, contraste esofágico (para detectar estenoses esofágicas),Endoscopia.


ENVOLVIMENTO PULMONAR

• Difícil de tratar, sendo a principal causa de morte nessa doença.

• Fibrose intersticial e vasculopatia.

• Sintoma principal: dispneia não acompanhada de dor torácica.

• Capacidade de difusão baixa isolada e volume pulmonar reduzido são os achados

mais comuns na fase inicial da doença.

• A doença pulmonar intersticial é mais característica da esclerodermia difusa.

• Alveolite pulmonar não tratada – > Fibrose pulmonar, defeitos ventilatórios

restritivos graves e troca gasosa não efetiva.

• A doença restritiva progressiva é mais comumente vista nos pacientes com

esclerodermia difusa, de raça negra e nos que tem Ac contra topoisomerase (Ac Scl-

70).

• A Hipertensão Pulmonar isolada grave (HP sem doença pulmonar intersticial) ocorre

em 10% dos pacientes com S. CREST, porém é rara na esclerodermia difusa.

• Diagnóstico: Provas da função pulmonar seriadas, TC de tórax, ecocardiografia (HP).


Envolvimento pulmonar na Esclerose Sistêmica.

ENVOLVIMENTO CARDÍACO• Sinais e sintomas inespecíficos – dispneia aos esforços ou ICC. Evidentes nos estágios mais

tardios da doença.

• Periardite; Derrame pericárdico;

• Vasoespasmo episódico e doença dos vasos do endomiocárdio do coração provocam necrosepor contração em faixa ou áreas focais de fibrose que podem resultar em arritmia oumiocardiopatia.

• A fibrose do miocárdio pode levar à miocardiopatia e à insuficiência cardíaca. Fibrosedistribuída em placas de necrose por contração em faixa nos dois lados do coração.

• Presença de vasoespasmo coronariano durante os episódios de F. de Raynaud induzido pelofrio, sugerindo que a fibrose é associada ao vasoespasmo reversível da circulação coronarianae a surtos repetidos de lesão por isquemia-reperfusão.

• A miocardite associada a polimiosite inflamatória difusa pode afetar a função cardíaca nospacientes com esclerodermia.

• Ocorrência de arritmias cardíacas, consequêntes à fibrose miocárdica.

• Valvulopatia cardíaca e coronariopatia não fazem parte da esclerodermia.

• Dor torácica atípica causada por comprometimento musculoesquelético, refluxo esofágico ouhipertensão pulmonar que simula cardiopatia.

• Diagnóstico: ECO, ECG (50%)



Envolvimento Cardíaco

ENVOLVIMENTO RENAL• Alterações renais: Crônica e aguda (crise renal esclerodérmica).

• Vasoespasmo das pequenas artérias dos rins é associado a hipertensão arterialgrave, infarto renal, e insuficiência renal.

• Proteinúria branda ou hematúria microscópica sem perda da função renal ouevidências de doença glomerular são os sinais mais comuns da doença renal.

• 10% dos pacientes com esclerodermia difusa têm uma crise renaL que simulahipertensão malígna.

• Crise renal: Anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e perdarapidamente progressiva da função renal.

• Altos níveis de renina (hiperativação de renina plasmática) estão associados avasoespasmo e à doença intrínseca dos vasos renais, embora os níveis séricos derenina não sejam fatores preditivos de uma crise renal.

• Anemia de início recente ou trombocitopenia, com ou sem hipertensão, servem dealerta para doença renal na esclerodermia.

• Pacientes com níveis séricos de creatinina > ou igual a 3,0mg/dl Têm umprognóstico sombrio.

• Diagnótisco: EAS, creatinina.


ENVOLVIMENTO MUSCULOESQUELÉTICO

• Doença muscular multifatorial.

• Queixas musculares geralmente são os sintomas iniciais da doença.

• Dor, rigidez e desconforto muscular difuso que simula uma síndromegripal.

• Sinais inflamatórios de sinovite são raros.

• Atritos tendinosos secundários à deposição de fibrina e fibrose nostecidos – exlusivos da esclerodermia difusa.

• A fraqueza muscular costumar ser causada por atrofia muscularsecundária à inflexibilidade da pele fibrótica e à falta de exercíciosfísicos normais.

• Na esclerodermia difusa, a fibrose cutânea pode estender-se àmusculatura estriada, causando atrofia muscular e fraqueza clínica.


MANIFESTAÇÕES ALEATÓRIAS

• Ceratoconjuntivite seca e xerostomia – 25% dos pacientes.

• SNC geralmente poupado na Esclerodermia, porém pode

ocorrer neuralgia do trigêmeo.

• Hepatite e cirrose biliar auto-imunes são relatadas em pacientes

com S. CREST.

• Função tireoidiana anormal é frequente, devido à fibrose do

tecido tireoidiano.

• Aspectos psicossociais são muito importantes.

• Natureza crônica da doença + ameaça de morte = impacto

psicológico.



Na síndrome de CREST, os AC são direcionados contra as estruturas do centrômero (CENP A-C).

• O Fenómeno de Raynaud é uma condição na qual os pequenos vasos sanguíneos das mãosou pés reagem em resposta ao frio ou à ansiedade. Inicialmente ficam de cor branca e frios,depois tornam-se azulados. Com o retorno do fluxo de sangue voltam à sua cor normal, ficamavermelhados. Nos casos mais graves os tecidos dos dedos podem sofrer danos, levando aúlceras, cicatrizes ou gangrena.

• A Disfunção do Esófago ocorre quando a musculatura lisa do esófago perde o movimentonormal. Na parte superior do mesmo o resultado pode levar a dificuldades de deglutição, já naparte inferior, o problema pode causar azia crónica ou inflamação.

• A Esclerodactilia resulta de depósitos de colágeno em excesso dentro de camadas da peletornando-a grossa e apertada nos dedos. Este problema faz com que seja mais difícil dobrarou endireitar os dedos. A pele pode também aparecer brilhante e escura, com a perda decabelo.

• Telangiectasia são pequenas manchas vermelhas nas mãos e no rosto, causadas pelo inchaçodos vasos pequenos vasos sanguíneos. Embora não seja doloroso, as manchas podem criarproblemas estéticos.

• Calcinose são depósitos anômalos de cálcio que ocorrem em regiões peri-articulares, pontados dedos, cotovelo, bursa pré-patelar e superfície extensora do antebraço. A sua presençapode levar a inflamação local, ulcerando a pele e drenando material calcificado, o quepredispõe frequentemente à infecção.


SÍNDROME DE CREST

CREST - calcinose, Fenômeno de Raynaud, hipomotilidade esofagiana, esclerodactilia e telangiectasia.

FENÔMENO DE RAYNAUD

• Diagnóstico: exame físico e anamnese.

• Mais comum em mulheres.

• Na Esclerodermia, o Fenômeno de Raynaud e a isquemia dos dedossão as manifestações clínicas da doença vascular estrutural fixa e daregulação anormal do fluxo sanguíneo local.

• É uma manifestação clínica comum, traduzida por vasoespasmosexagerados recorrentes dos dedos, na maioria das vezes provocadospela exposição ao frio ou estímulos emocionais.

• A tríade clássica de branco (isquemia), azul (cianose pordesoxigenação) e vermelho (reperfusão) pode estar ou não presente.Estes episódios são frequentemente acompanhados de dor, que podeser severa, e parestesias.


Fenômeno de Raynaud

Fenômeno de Raynaud: palidez intensa seguida de cianose e hiperemia reacional.

• Sinais e sintomas iniciais inespecíficos que podem simular

outras doenças reumáticas, ex: LES, AR, Polimiosite.

• Diagnósticos diferenciais: LES, AR, Polimiosite,

Escleroderma, Fasciite eosinofílica (FE) – S. Shulman,

Escleromixedema, S. do óleo tóxico, etc.

DIAGNÓSTICO

• Não há tratamento ou medicamento comprovadamente seguro

que altere o processo patológico subjacente na esclerodermia.

• Substância mais popular: D-penicilamina – agente

antifibrótico e imunossupressor, porém não é muito efetiva.

• Metrotexato, porém faltam evidências de benefícios óbvios.

TRATAMENTO

• CECIL. Tratado de Medicina Interna. 21ª ed. Vol 2.

• Esclerodermia Sistêmica: relato de caso clínico. Revista de

Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo. 2009 jan-

abr; 21(1): 69-73.

• http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/hospital/especialidades/

Nucleo-Avancado-Reumatologia/Paginas/esclerodermia.aspx

• http://www.reumatousp.med.br/parapacientes.php?id=5161483

0&idSecao=18294311

• http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0101988020060002000

10&script=sci_arttext

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

esclerodermia - clínica médica

Health & Medicine