Terapia de reposição de nicotinaTerapia de reposição de nicotina

Disciplina de Pneumologia Disciplina de Pneumologia Departamento de Clínica Médica Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina de BotucatuFaculdade de Medicina de BotucatuUnespUnesp

ClínicaMédica

Os fumantes referem que fumam para aliviar o estresse e obter Os fumantes referem que fumam para aliviar o estresse e obter prazer, mas o principal motivo para fumar é a dependência da prazer, mas o principal motivo para fumar é a dependência da nicotinanicotina

Nicotina é a substância responsável pela dependência do Nicotina é a substância responsável pela dependência do tabaco e sua retirada causa sintomas físicos desagradáveis e tabaco e sua retirada causa sintomas físicos desagradáveis e mau humor que são aliviados ao fumarmau humor que são aliviados ao fumar

A terapia de reposição da nicotina tem o objetivo de substituir, A terapia de reposição da nicotina tem o objetivo de substituir, por meio de doses menores e relativamente seguras, a nicotina por meio de doses menores e relativamente seguras, a nicotina do cigarro reduzindo os sintomas de abstinênciado cigarro reduzindo os sintomas de abstinência

A TRN facilita a abordagem dos aspectos comportamentais da A TRN facilita a abordagem dos aspectos comportamentais da dependência uma vez que o componente fisiológico esta sendo dependência uma vez que o componente fisiológico esta sendo tratadotratado

Sintomas de abstinênciaSintomas de abstinência

Henningfield, NEJM 1995 Henningfield, NEJM 1995

Formas de TRN e concentrações sangüíneasFormas de TRN e concentrações sangüíneas

Houezec, Int J Tuberc Lung Dis 2003Houezec, Int J Tuberc Lung Dis 2003

Concentrações Venosas e Arteriais de NicotinaConcentrações Venosas e Arteriais de Nicotina

Houezec, Int J Tuberc Lung Dis 2003Houezec, Int J Tuberc Lung Dis 2003

Simulação da Nicotina Plasmática (1 cig/h/16h)Simulação da Nicotina Plasmática (1 cig/h/16h)

Há pouca evidência que um produto de TRN é mais Há pouca evidência que um produto de TRN é mais eficiente que outroeficiente que outro

A decisão sobre o produto indicado deve levar em A decisão sobre o produto indicado deve levar em consideração a preferência do pacienteconsideração a preferência do paciente

As formulações de ação rápida (goma, spray e As formulações de ação rápida (goma, spray e inalador) parecem ser úteis para reduzir a fissurainalador) parecem ser úteis para reduzir a fissura

TTønnesen, Eur Respir J 2007ønnesen, Eur Respir J 2007Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007

Todas as formas de uso do tabaco devem ser Todas as formas de uso do tabaco devem ser suspensas antes do inicio da TRN suspensas antes do inicio da TRN

A TRN deve ser descontinuada quando há recaídaA TRN deve ser descontinuada quando há recaída

Terapia por mais de 3 meses não aumenta a Terapia por mais de 3 meses não aumenta a cessaçãocessação

Diminuição gradual da dose da TRN não é mais Diminuição gradual da dose da TRN não é mais efetiva que a suspenção abruptaefetiva que a suspenção abrupta

TTønnesen, Eur Respir J 2007ønnesen, Eur Respir J 2007Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007

EficáciaEficácia das das diferentes preparações diferentes preparações após após 12 12 mesesmeses

Raz

ão

Raz

ão d

e de R

isco

par

a R

isco

par

a ab

stin

ênci

a ab

stin

ênci

a x

con

x co

n tro

letr

ole

InalaçãoInalação

SilagySilagy et al, The et al, The CochraneCochrane Library 2004Library 2004

SpraySprayAdesivoAdesivoGomaGomaTRNTRN Comp. S/LComp. S/L

2.52.5

2.02.0

1.51.5

1.01.0

0.50.5

00

1.771.77 1.661.661.811.81

2.352.352.142.14 2.052.05

Abstinência após 12 mesesAbstinência após 12 meses

Goma de nicotina

Adesivo

Spray nasal

Inalador

Tabletes

17.4 (16.5 a 18.3%)17.4 (16.5 a 18.3%)

13.7 (12.9 a 14.5%)13.7 (12.9 a 14.5%)

24 (20 a 28%)24 (20 a 28%)

17 (14 a 21%)17 (14 a 21%)

17 (15 a 20%)17 (15 a 20%)

Silagy et al, The Cochrane Library 2004Silagy et al, The Cochrane Library 2004

Combinar diferentes formas de TRN tem sido associado Combinar diferentes formas de TRN tem sido associado com resultados melhores a curto prazocom resultados melhores a curto prazo

Efeitos a longo prazo são incertosEfeitos a longo prazo são incertos

Em fumantes com alto grau de dependência doses maiores Em fumantes com alto grau de dependência doses maiores de TRN estão associadas com maior sucesso no tratamentode TRN estão associadas com maior sucesso no tratamento

Goma 4 mg vs goma 2 mg - OR: 2.20 (1.85-3.25)Goma 4 mg vs goma 2 mg - OR: 2.20 (1.85-3.25)

Puska, Tobacco Control 1995Puska, Tobacco Control 1995Silagy et al, The Cochrane Library 2004Silagy et al, The Cochrane Library 2004

Silagy et al, The Cochrane Library 2004Silagy et al, The Cochrane Library 2004

Abstinência em tratamento com Abstinência em tratamento com diferentes dosagens de nicotinadiferentes dosagens de nicotina

Daughton, Prev Med 1999 Daughton, Prev Med 1999

TratamentoTratamento Abstinência Abstinência ((4 anos)4 anos)

Abstinência Abstinência confirmada (confirmada (4 4

anosanos

DoseDose NN NN %% NN %%

21 mg21 mg 193193 3939 20.220.2 2424 12.412.4

14 mg14 mg 202202 2121 10.410.4 1111 5.55.5

7 mg7 mg 127127 1515 11.811.8 66 4.74.7

PlaceboPlacebo 202202 1515 7.47.4 99 4.54.5

Maior dose do adesivo de nicotina resultou em Maior dose do adesivo de nicotina resultou em maior cessação do tabagismo após quatro anosmaior cessação do tabagismo após quatro anos

Daughton, Prev Med 1999 Daughton, Prev Med 1999

Shiffman, Addicition 2007 Shiffman, Addicition 2007

Alta: 10 tabletes/dia Baixo: 5 tabletes/diaAlta: 10 tabletes/dia Baixo: 5 tabletes/dia

Uso prolongado de TRNUso prolongado de TRN

Alguns pacientes (5%) usam nicotina um ano após a data da Alguns pacientes (5%) usam nicotina um ano após a data da cessaçãocessação

O uso prolongado do spray (13%) foi mais comum que o uso O uso prolongado do spray (13%) foi mais comum que o uso do adesivo (2%)do adesivo (2%)

Mais comum nos fumantes com maior intensidade de Mais comum nos fumantes com maior intensidade de dependênciadependência

1518 pacientes que receberam prescrição de TRN1518 pacientes que receberam prescrição de TRN

Hajek. Preventive Med 2007 Hajek. Preventive Med 2007

Uso prolongado de TRNUso prolongado de TRN

3094 pacientes que receberam prescrição 3094 pacientes que receberam prescrição de goma de nicotinade goma de nicotina – Lung Health Study– Lung Health Study

Ao final de 5 anos, 14% daqueles que cessaram e 5% Ao final de 5 anos, 14% daqueles que cessaram e 5% que continuaram fumando continuavam usando TRNque continuaram fumando continuavam usando TRN

Murray, Chest 1996 Murray, Chest 1996

TRN em grupos especiaisTRN em grupos especiais

Não há evidências que a TRN é mais ou menos efetiva em Não há evidências que a TRN é mais ou menos efetiva em sub-grupos específicos de pacientes (hospitalizados, DPOC)sub-grupos específicos de pacientes (hospitalizados, DPOC)

É segura em pacientes com DPOC ou doença cardiovascular É segura em pacientes com DPOC ou doença cardiovascular estávelestável

Não tem eficácia comprovada em crianças e adolescentesNão tem eficácia comprovada em crianças e adolescentes

Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007 - - TTønnesen, Eur Respir J 2007ønnesen, Eur Respir J 2007Aveyard & West, BMJ 2007Aveyard & West, BMJ 2007

A maioria das mulheres param de fumar durante a gravidez sem auxílioA maioria das mulheres param de fumar durante a gravidez sem auxílio A nicotina é vasoconstritora mas não há evidência direta de riscos associados ao uso da A nicotina é vasoconstritora mas não há evidência direta de riscos associados ao uso da

TRNTRN O uso na gravidez é justificado quando a paciente pode continuar fumando O uso na gravidez é justificado quando a paciente pode continuar fumando A velocidade de metabolismo da nicotina aumenta cerca de 30% na mulher grávidaA velocidade de metabolismo da nicotina aumenta cerca de 30% na mulher grávida Grávidas e nutrizes: dar preferência para produtos de ação curta: goma, inalador ou retirar Grávidas e nutrizes: dar preferência para produtos de ação curta: goma, inalador ou retirar

o adesivo a noiteo adesivo a noite

Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007 - -TTønnesen, Eur Respir J 2007ønnesen, Eur Respir J 2007Aveyard & West, BMJ 2007Aveyard & West, BMJ 2007

TRN em grupos especiaisTRN em grupos especiais

Nicotina, inalada ou goma, utilizada durante 6-24 meses para Nicotina, inalada ou goma, utilizada durante 6-24 meses para reduzir o consumo de tabaco levou a maior redução da inalação reduzir o consumo de tabaco levou a maior redução da inalação de fumaça (CO) que o uso placebode fumaça (CO) que o uso placebo

A razão de chance de abstinência a longo prazo foi maior (2.06; A razão de chance de abstinência a longo prazo foi maior (2.06; 1.34 – 3.15)1.34 – 3.15)

Não evidência que a redução consistente da exposição ao tabaco Não evidência que a redução consistente da exposição ao tabaco decorrente do uso de nicotina tem benefícios na saúdedecorrente do uso de nicotina tem benefícios na saúde

Redução da exposição sem auxílio da nicotina não reduziu a Redução da exposição sem auxílio da nicotina não reduziu a incidência de doenças tabaco-relacionadas e morteincidência de doenças tabaco-relacionadas e morte

Aveyard & West, BMJ 2007Aveyard & West, BMJ 2007

Uso prolongado para redução do consumoUso prolongado para redução do consumo

Produtos para reposição da nicotinaProdutos para reposição da nicotina

Adesivos: 7, 14 e 21 mg de nicotinaAdesivos: 7, 14 e 21 mg de nicotina

Gomas de mascar: 2 e 4 mg de nicotina Gomas de mascar: 2 e 4 mg de nicotina

Outras formas não disponíveis no Brasil: spray nasal, Outras formas não disponíveis no Brasil: spray nasal, inalação, tabletes sublinguais e pastilhasinalação, tabletes sublinguais e pastilhas

Terapia de reposição da nicotinaTerapia de reposição da nicotina

• Pontos fortesPontos fortes• Eficácia Eficácia • DisponibilidadeDisponibilidade• SegurançaSegurança• Opções de formasOpções de formas

• Pontos fracosPontos fracos• AderênciaAderência• Liberação lentaLiberação lenta• Dose baixaDose baixa

Karl-Olov Fagerström, 2004Karl-Olov Fagerström, 2004

Gomas de 2 e 4 mg

PosologiaPosologia Efeitos ColateraisEfeitos Colaterais Contra-IndicaçõesContra-Indicações

Dependência moderada:Dependência moderada: 1 tablete cd 1 a 2h / 4 sem1 tablete cd 1 a 2h / 4 sem 1 tablete cd 2 a 4h / 4 sem1 tablete cd 2 a 4h / 4 sem 1 tablete cd 4 a 8h / 4 sem 1 tablete cd 4 a 8h / 4 sem

Dependência acentuada: Dependência acentuada: tabletes cd 1 a 2h /4 sem tabletes cd 1 a 2h /4 sem

1 tablete cd 2 a 4h / 4 sem 1 tablete cd 2 a 4h / 4 sem

1 tablete cd 4 a 8h / 4 sem 21 tablete cd 4 a 8h / 4 sem 2

Lesões gengivaLesões gengiva SalivaçãoSalivação Gosto ruim na bocaGosto ruim na boca Amolecimento dos Amolecimento dos

dentesdentes Vômitos soluçosVômitos soluços Dores na mandíbula Dores na mandíbula

(fadiga muscular)(fadiga muscular)

Uso de fumoUso de fumo GravidezGravidez LactantesLactantes Úlcera pépticaÚlcera péptica IAM recenteIAM recente Arritmia Arritmia

cardíacacardíaca Angina instável Angina instável AVCAVC

Diretrizes Tabagismo, J Bras Pneumol 2004Diretrizes Tabagismo, J Bras Pneumol 2004

PosologiaPosologia Efeitos ColateraisEfeitos Colaterais Contra-IndicaçõesContra-Indicações

Dependência moderada:Dependência moderada: 21 mg/ 4 semanas21 mg/ 4 semanas 14 mg/ 4 semanas 14 mg/ 4 semanas

Dependência acentuada Dependência acentuada acrescentar:acrescentar:

7 mg/ 4 semanas7 mg/ 4 semanas

Eritema de peleEritema de pele Infiltração dermeInfiltração derme HipersalivaçãoHipersalivação NáuseasNáuseas VômitosVômitos Diarréia Diarréia InsôniaInsônia

Doenças Doenças dermatológicasdermatológicas

Infarto do miocárdio Infarto do miocárdio recenterecente

Arritmia graveArritmia grave Angina instávelAngina instável GestantesGestantes Nutrizes Nutrizes AVCAVC

Diretrizes Tabagismo, J Bras Pneumol 2004Diretrizes Tabagismo, J Bras Pneumol 2004

Adesivos de 7, 14 e 21 mg/ uma vez dia

Goma de nicotinaGoma de nicotina

Foi introduzida em 1996Foi introduzida em 1996

Absorção ocorre pela mucosa bucal e quando deglutida a nicotina é Absorção ocorre pela mucosa bucal e quando deglutida a nicotina é absorvida no intestino delgado, passa pela circulação porta e é absorvida no intestino delgado, passa pela circulação porta e é metabolizada pelo fígadometabolizada pelo fígado

Esta metabolização, resulta em 30-40% de biodisponibilidade e alcança Esta metabolização, resulta em 30-40% de biodisponibilidade e alcança a circulação de forma mais lentaa circulação de forma mais lenta

Evitar deglutir quando usa formas orais de suplementação de nicotinaEvitar deglutir quando usa formas orais de suplementação de nicotina

Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007

Causas de eficácia diminuídaCausas de eficácia diminuída

Características farmacocinéticas da gomaCaracterísticas farmacocinéticas da goma Absorção lenta e diminuida em ambiente ácido (evitar bebidas ácidas)Absorção lenta e diminuida em ambiente ácido (evitar bebidas ácidas)

Dosagem insuficienteDosagem insuficiente Fumantes mascam menor número de gomas que o número de Fumantes mascam menor número de gomas que o número de

cigarros fumadoscigarros fumados Concentrações sericas de aproximadamente 1/3 (2mg) e 2/3 (4mg) das Concentrações sericas de aproximadamente 1/3 (2mg) e 2/3 (4mg) das

obtidas após fumarobtidas após fumar

Houezec, Int J Tuber Lung Dis 2003 Houezec, Int J Tuber Lung Dis 2003

Adesivo de nicotinaAdesivo de nicotina

Foi introduzido em 1992Foi introduzido em 1992

Imediatamente após aplicação pode existir transferência rápida Imediatamente após aplicação pode existir transferência rápida de nicotina do adesivo para a pele mas somente após 2 a 7 horas de nicotina do adesivo para a pele mas somente após 2 a 7 horas ocorrem níveis circulantes máximos ocorrem níveis circulantes máximos

Na fase estável a nicotina existe no adesivo, na pele (reserva) e Na fase estável a nicotina existe no adesivo, na pele (reserva) e na circulaçãona circulação

Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007

Adesivo de nicotinaAdesivo de nicotina

Resulta em níveis estáveis de nicotina e não atende a necessidade Resulta em níveis estáveis de nicotina e não atende a necessidade urgente de fumarurgente de fumar

O sistema transdérmico elimina o problema de dosagem e aderência O sistema transdérmico elimina o problema de dosagem e aderência à suplementação que ocorre com a gomaà suplementação que ocorre com a goma

Podem ser utilizados 24h ou 16h/dia, eficácia similarPodem ser utilizados 24h ou 16h/dia, eficácia similar

Recaída, tolerância e exposição prolongada (24hX16h)Recaída, tolerância e exposição prolongada (24hX16h)

Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007TTønnesen, Eur Respir J 2006ønnesen, Eur Respir J 2006

Segurança da suplementação da nicotinaSegurança da suplementação da nicotina

Longa história, segunda droga mais utilizada no mundoLonga história, segunda droga mais utilizada no mundo

Não há riscos conhecidos para a saúde associados com a TRNNão há riscos conhecidos para a saúde associados com a TRN

Quase nenhuma outra medicação parece ser tão segura quanto a TRN Quase nenhuma outra medicação parece ser tão segura quanto a TRN

Não há dúvida que qualquer risco possível é insignificante comparado aos riscos do fumoNão há dúvida que qualquer risco possível é insignificante comparado aos riscos do fumo

Sims & Fiore, CNS Drugs 2002 Sims & Fiore, CNS Drugs 2002

Considerações finais Considerações finais

Nicotina mantém o tabagismo mas são os outros componentes da fumaça que Nicotina mantém o tabagismo mas são os outros componentes da fumaça que causam a doençacausam a doença

As pessoas fumam pela nicotina mas adquirem câncer e DPOC devido a outras As pessoas fumam pela nicotina mas adquirem câncer e DPOC devido a outras substâncias absorvidas junto com a nicotina substâncias absorvidas junto com a nicotina

Os efeitos cardiovasculares da nicotina dependem da velocidade de liberação de Os efeitos cardiovasculares da nicotina dependem da velocidade de liberação de nicotina a qual é muito mais lenta que a do cigarronicotina a qual é muito mais lenta que a do cigarro

A dependência da nicotina não causa o perigo associado com o tabagismo, mas o A dependência da nicotina não causa o perigo associado com o tabagismo, mas o tabagismo é um meio extremamente contaminado de obter a drogatabagismo é um meio extremamente contaminado de obter a droga

Houezec, Int J Tuber Lung Dis 2003 Houezec, Int J Tuber Lung Dis 2003

Quando a alternativa é fumar não há contra-Quando a alternativa é fumar não há contra-indicação para terapia de reposição de indicação para terapia de reposição de

nicotinanicotina

Karl-Olov Fagerström, 2004Karl-Olov Fagerström, 2004

Faculdade de Medicina de Botucatu Faculdade de Medicina de Botucatu

Disciplina de PneumologiaDisciplina de Pneumologia

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