H A N D E R G . A C O S T A D Í A ZR 4 O R L

H P S - C H U BS E S I Ó N G E N E R A L 1 4 / 0 2 / 2 0 1 3

Amigdalectomía

ANATOMIA /FOSA AMIGDALINA

Pilar anteriorMúsculo palatogloso

Pilar amigdalino posterior M. Palatofaríngeo

Fosa amigdalina Constrictor superior de la faringe. N. Glosofaringeo ( otalgia refleja , disgeusia del tercio post)

CE

Faríngea ascendente

Palatina ascendente y descendente

Ramas de la arteria lingual y facial

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

� PROCESOS INFECCIOSOS Amigdalitis de repetición:• 7 + episodios al año o en el último año•5 episodios al año en los últimos 2 años •3 episodios al año en los últimos 5 años.•Síntomas persistentes durante al menos 1 año

-Exudado purulento-Fiebre > 38 grados.-Adenopatías cervicales anteriores-Cultivo faríngeo +

- Tratamiento adecuado en cada episodio. -Los episodios deben estar documentados. Si no lo es , o hay dudas, se recomienda seguir al paciente por 6 meses.

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

� Absceso periamigdalino recurrente:- Presentación de 2 casos consecutivos (recidiva es de 10-20

% )- Historia de infección amigdalar asociada� Adenitis cervical recurrente o PFAPA ( Sx Marshall):

-Fiebre periódica recurrente-Estomatitis , faringitis -Fiebre > 38 grados-Amigdalitis exudativa con cultivo --Duración de 5 días--Niños menores 5 años-Mejoría tras tto con CE

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

� Procesos obstructivos :- SAOS : la hipertrofia amigdalar y adenoidea es una de sus

causas mas frecuentes, el consenso no establece criterios claros en cuanto severidad . Criterio subjetivo del cirujano apoyado en las técnicas objetivas : Polisomnografía y oximetría

-Puede tener infinidad de causas, pero hay que hacerle al niño una historia del sueño adecuada, se beneficiaria de Cx, sin embargo hay que advertirle que puede recurrir (obesidad)

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

� Procesos neoproliferativos. - Sospecha de malignidad amigdalar (linfoma)

hipertrofia unilateral que suele ser progresiva y no estar relacionada con procesos infecciosos.

NO SON INDICACIONES

� OMA, OM recidivantes (3 episodios de OMA en menos de 6 m, separados cada uno de un intervalo libre de al menos 3 sem).

� Otitis seromucosa (salvo casos concretos de alta morbilidad)

� Hipertrofia amigdalina bilateral aislada, sin signos de obstrucción , inflamación y/o sospecha de malignidad.

� Para tratar alteraciones pondoestaturales , orofac ia l , problemas denta les , l engua , masticación si no existe obstrucción sintomática de la vía respiratoria.

� Los ronquidos aislados sin signos de obstrucción.

CONTRAINDICACIONES

� ABSOLUTA- Enfermedades hematológicas graves (leucemia, púrpura,

anemia aplásica).- Enfermedades sistémicas graves no controlables.

� RELATIVAS - Infecciones recientes : esperar al menos 3 sem para

disminuir el riesgo de hemorragia.- La anemia o alt de la coagulación ( deben corregirse

previamente Hgb < 10g/dl , Hto < a 30%.- Alteraciones en la función del paladar ( paladar hendido)- Niños menores de 3 años.

Otras recomendaciones de la guía AAO

� Recomendación firme, es el uso de esteroides tipo DXT a dosis de 0,5mg/kg dosis única IV intraoperatoria.

Una de las mas importantes morbilidades en el post-operatoria son las nauseas y vómitos.

Ocurren independientemente de la técnica quirúrgica.

Más del 70% de los niños que no reciben antieméticos.

1.- Disminuye las nauseas y vómitos.2.-Dolor post-operatorio y el tiempo para retomar la alimentación oral.

Pac EXCLUIDOS:-Desordenes endocrinos-Diabéticos

Otras recomendaciones

� Uso de ATB en el perioperatorio :No se deben prescribir, Si hay fiebre post-oper: SI

Excluidos : pac que requieran profilaxis ATB 1.- Soplos cardiacos, Amx con abscesos recurrentes2.- Biposia amigdalar (carcinoma amigdalar o si se le va a realizar una Cx conjunta de Amx y paladar

Efectos adversos: Rash, alergia, GI, diarrea , resistencia microbiana

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

� INTRACAPSULARES

- Exéresis incompleta- Deja tejido linfoide y

cápsula- No se expone el músculo;

menos dolor, menos hemorragia

- Riesgo de recidiva, amigdalitis

� EXTRACAPSULARES

- Exéresis completa - Se extirpa la cápsula - Se expone el

m.constrictor ; mas dolor , mas hemorragia

- No riesgo de recidiva- No riesgo de amigdalitis

MICRODEBRIDER

BISTURÍ ARMÓNICO

LASER CO2

RADIOFRECUENCIA

ASISTIDA POR ENDOSCOPIA

INTRACAPSULARES

INTRACAPSULARES

- Microdebrider. Fresa rotatoria , extirpa el

90-95%� Permite el vaciado con

irrigación y aspiración continua .

� Para la hemostasia, uso pinza bipolar a demanda

� La posibilidad de un nuevo crec es 0,57 %

� Menos dolor y mas rapida recuperacion

INTRACAPSULARES

Radiofrecuencia - Menor destrucción tisular.

- Asociada a menor inflamación, tejido de granulación y dolor postoperatorio.

- Se crean de 3-5 túneles en la amígdala que se cauterizan con la RF.

- Se medializa la amígdala para evitar la cápsula amigdalina.

INTRACAPSULARES

� LASER CO2- Es el mas utilizado para la

reducción amígdalar- Tiene la propiedad de ser

absorbido por el agua.- Muy preciso.- Puede ser utilizado para

disección extracapsular (no ha demostrado ventajas ) o como bisturí para Cx parcial ( menos sangrado, menos dolor al igual que la RFC )

INTRACAPSULARES

� BISTURÍ ARMÓNICO- Hoja vibratoria que

utiliza los US para realizar la disección y la hemostasia .

- La velocidad es graduable , a mayor velocidad mas corte , a menor velocidad mas coagulación

EXTRACAPSULARES (Sluder)

� Enucleación amigdalina en una sola maniobra .� Intervención practicada desde hace muchos años , tiene

ventaja de ser mas rápida, requiere mayor habilidad.� Se admite en algunos centros, en otros está en desuso.Materiales:

Sluder - amigdalótomo

Abreboca de JenningsCánula de aspiración faríngea tipo Yankauer

Colocar el polo inferior de la amígdala frente al amigdalótomo .

Introducción completa de la amigdala gracias a un movimiento rotacional (60 grados sobre su eje) ,

Contención de la amígdala en el amigdalótomo,

Verificación de que solo se ha pinzado la amígdala.

En la practica, se realiza en un solo tiempo , con un movimiento continuo sin provocar una tracción significativa y sin que el amigdalótomo relaje la presión que ejerce sobre la amígdala.

EXTRACAPSULARES (disección fría)

� Por Disección: Debe mantenerse eje sagital ,

posición rectilínea.Algunos cirujanos infiltran la

fosa amigdalina con anestesia local y adrenalina

1.- : Incisión de la mucosa faríngea, del borde libre

2.- Búsqueda del plano capsular : Se medializa la amígdala con pinza ( luch ) , con disección con tijera 3.- Liberación de la amígdala

Electrocirugía o diatermia

� Punta fina , en forma de hoja , punta hueca

- Un electrodo se localiza en la pinza y el otro es neutro o de retorno

EXTRACAPSULARES

� BISTURÍ ELECTRICO BIPOLAR

- Descarga eléctrica que permite coagular y cortar.

- El tejido circundante resulta menos dañado. En forma de tijeras o pinzas

ambos electrodos se ubican en el mismo instrumento

POST-OPERATORIO INMEDIATO

� Colocación del niño en decúbito lateral y se aspira la faringe sin traumatizar las fosas amigdalinas

� La hemostasia se completa con la contracción de los músculos faríngeos , que se consigue cuando el niño comienza a llorar.

� Pasa en sala de reanimación donde se vigila durante 15-30 min .

Recomendaciones AAO

� Dolor post-operatorio :Principal causa de morbilidad,

disminución de la toma oral , deshidratación , perdida de peso.

No hay una medicación ni frecuencia ideal

POST- OPERATORIO

� Durante las horas siguientes debe permanecer en ayunas

� La odinofagia con otalgia refleja es más intensa los 2 primeros días.

� Los siguientes días (odinofagia) evitar sólidos y ácidos

� Insuficiencia velar transitoria, se debe a contracción refleja de la banda muscular velofaríngea.

COMPLICACIONES

ANESTÉSICASPeri-operatorias

Anestesia muy ligera -Broncoespasmo-Alteraciones del ritmo

Anestesia muy profunda Aspiración Broncoespasmo 2dario

Al despertar

-Espasmo laríngeo-Laringitis subglótica (niño)-Riesgos de aspiración

Post-operatorio

-Accesos de tos-Nauseas y vómitos -Deshidratación en el niño.

QUIRÚRGICAS

COMPLICACIONES- RECOMENDACIONES

Primarias

1. Hemorragia ( más frec y temida )

Su valoración suele ser difícilCooperación – deglución

Según AAO

1eras 24 horas

Técnica quirúrgica

Tasa: 0,2- 2,2 %

Las técnicas calientes producen menos hemorragia 1era ( RFC ni mas ni menos )

QUIRÚRGICAS

COMPLICACIONES Secundarias

Coágulo

Pequeño Si Repite

Voluminoso

2. Infecciosas

Más de 24 horas, ( 5 y 10 días)

Procesos de cicatrización del lechoTasa : 0,1- 3 %

Las técnicas calientes incrementan el riesgo de hemorragia 2darias 3 veces mas que con una técnica en frío.

QUIRÚRGICAS

COMPLICACIONES

Inmediatas

1.-Traumatismos o luxaciones dentales

2.-Heridas velares o velogfaríngeas

3.- Efracción de los espacios parafaríngeos

Consecuencia de la intubación o colocación del abreboca son mas frecuente , Sluder.

Amputaciones de úvula, desgarros o perforaciones del pilar anterior . Mas frec Sluder.

Amigdalectomias dificiles ( flemones) donde desaparece el plano de despegamiento , riesgo de hemorragia.

QUIRÚRGICAS

COMPLICACIONES

Tardías

Modificación de la vozRinolalia postoqx regresiva

Resonadores faríngeosProblemas cicatriciales del velo, fosas amigdalina

Estenosis orofaríngea : poco frecuente,

Sluder , entrañan dilaceración y cicatrización viciosa de los pilares Tto: Cx, faringoplastia de

ampliación

Insuficiencia velar definitiva

Resección excesiva de los pilares

Reaparición de los cuadros de amigdalitis.

Resección incompleta,

Lesión del n. hipogloso y el n. lingual Poco frecuente

Muchas Gracias....

CONCLUSIONES