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Letícia Aparecida dos Santos da Silva
AMBIENTE HOSPITALAR: UMA PROPOSIÇÃO CONCEITUAL PARA O ELEMENTO
DO ENTORNO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM
Rio de Janeiro 2010
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY COORDENAÇÃO GERAL DE ENSINO DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA EM ENFERMAGEM
CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
AMBIENTE HOSPITALAR:
UMA PROPOSIÇÃO CONCEITUAL PARA O ELEMENTO
DO ENTORNO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM
Letícia Aparecida dos Santos da Silva.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem Anna Nery / UFRJ, para obtenção do Título de Mestre em Enfermagem.
Professor Orientador:
Dra. Isaura Setenta Porto
Rio de Janeiro
2010
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FICHA CATALOGRÁFICA
Silva, Letícia Aparecida dos Santos da. Ambiente hospitalar: uma proposição conceitual para o elemento do entorno do cuidado de enfermagem / Letícia Aparecida dos Santos da Silva. – 1977. 279 fl.: il.
Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, 2010.
Orientadora: Isaura Setenta Porto
Ambiente. 2. Enfermagem. 3. Cuidado de enfermagem 4. Hospital - Dissertação
I. Porto, Isaura Setenta (Orient.). II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery. III. Título.
CDD 610.73
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___________________________________________ Profa. Dra. Isaura Setenta Porto
Orientadora
____________________________________________ Letícia Aparecida dos Santos da Silva
Mestranda
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SILVA, Letícia A. S. Ambiente hospitalar: uma proposição conceitual para o elemento do entorno do cuidado de enfermagem (Dissertação de Mestrado). Rio de Janeiro: EEAN / UFRJ, Março de 2010.
Aprovada em 29 de março de 2010. BANCA EXAMINADORA (MEMBROS TITULARES):
......................................................................................... Profa. Isaura Setenta Porto Doutor em Enfermagem
EEAN / UFRJ
......................................................................................... Profa. Fátima Helena do Espírito Santo
Doutor em Enfermagem
EEAAC / UFF
......................................................................................... Profa. Margarethe Maria Santiago Rêgo
Doutor em Enfermagem EEAN / UFRJ
MEMBROS SUPLENTES:
......................................................................................... Profa. Silvia Tereza Carvalho de Araújo
Doutor em Enfermagem
EEAN / UFRJ
......................................................................................... Profa. Nébia Maria Almeida de Figueiredo
Doutor em Enfermagem EEAP / UNIRIO
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Dedico à minha querida mãe Luci dos Santos da Silva, por tudo que representa em minha vida. Saudades !!!!!
À minha família, que é um exemplo de união e amor. Obrigada por tudo!
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AGRADECIMENTOS
Á Deus que se faz presente em todos os momentos da minha vida. Pelo seu favor e pela sua fidelidade. Glórias à Deus!! À minha família maravilhosa. Alguns momentos foram incompreendidos, mas vocês mostraram que estarão sempre comigo. Amo vocês! À Profa. Dra. Isaura Setenta Porto, não só pelas orientações mas pela paciência, gentileza, ensinamentos e incentivo nos momentos difíceis. Aos membros da banca examinadora, Professoras Fátima Helena do Espírito Santo, Margarethe Maria Santiago Rego, Silvia Tereza Carvalho de Araújo e Nébia Maria Almeida de Figueiredo, pelas valiosas contribuições durante todo o processo de construção desta dissertação. À amiga e mestranda Eliane Ribeiro Vieira, que sempre esteve ao meu lado nos momentos de crescimento profissional e agora juntas, realizaremos um desejo que a muito buscamos. Somos vencedoras!
À minha querida irmã, a arquiteta Gabriela Aparecida da Silva Costa, pelo seu apoio e amor. E, pelas contribuições com os seus conhecimentos profissionais. À todos os meus amigos, pelo apoio, incentivo, paciência e conforto nos momentos de indecisão e cansaço. Ao Hospital Geral de Bonsucesso e ao Hospital Municipal Lourenço Jorge, pela oportunidade de aprendizado em suas unidades hospitalares. Pelos seus profissionais de enfermagem, clientes e familiares acompanhantes, que enriqueceram esta dissertação com os seus relatos. À Coordenação Geral de Ensino de Pós-Graduação e Pesquisa da Escola de Enfermagem Anna Nery / UFRJ, e aos funcionários técnico-administrativos Sônia Xavier e Jorge Anselmo, pelo auxílio.
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“Posso todas as coisas naquele que me fortalece” Filipenses 4:13.
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RESUMO
SILVA, Letícia A. S. Ambiente hospitalar: uma proposição conceitual para o elemento
do entorno do cuidado de enfermagem (Dissertação de Mestrado). Rio de Janeiro: EEAN / UFRJ, Março de 2010. Trata de estudo sobre o ambiente hospitalar enquanto entorno do cuidado de
enfermagem. Seus objetivos são: descrever o ambiente de cenário hospitalar;
caracterizar as influências deste ambiente sobre os clientes e familiares
acompanhantes e os integrantes da equipe de enfermagem; e analisar a contribuição
deste ambiente e suas influências para sua conceptualização como elemento do
entorno do cuidado de enfermagem. O referencial teórico fundamentou-se no
ambiente hospitalar e no cuidado de enfermagem; na humanização e nas definições de
ambiente e características físicas do ambiente hospitalar. Esta é uma pesquisa
qualitativa caracterizada pela adoção da abordagem de estudo de caso. Os
instrumentos de coleta de dados foram um roteiro de levantamento das condições
ambientais nas unidades de internação cirúrgica do Hospital Geral de Bonsucesso
(HGB) e do Hospital Municipal Lourenço Jorge (HMLJ) e um roteiro de entrevista
semiestruturada realizada com quatro clientes hospitalizados, seis familiares
acompanhantes e onze integrantes da equipe de enfermagem que se encontravam nos
cenários do estudo. Para tratamento, classificação e categorização dos dados foi
utilizada a técnica de análise de conteúdo. A análise de edição foi utilizada para
análise e interpretação dos dados, resultando em duas categorias: o ambiente físico
do hospital e o ambiente psicossocial do hospital. Os resultados mostraram que as
plantas físicas dos hospitais determinaram os pontos positivos e negativos de cada um,
a saber: o HGB, com arquitetura monobloco, apresenta áreas fechadas, sem contato
10
com outros ambientes; e o HMLJ, com arquitetura pavilhonar, apresenta uma
estrutura que favorece o contato entre os ambientes interno e externo, mais
confortável para seus ocupantes. Existem outras inadequações ambientais que variam
de um para o outro hospital, que provocam variadas manifestações de clientes,
familiares acompanhantes e integrantes da equipe. O ambiente psicossocial
encontrado nestes espaços físicos evidenciou diversas características vinculadas a ele,
tais como: dinâmica e organização do ambiente; significado atribuído ao espaço
hospitalar; influências dos elementos que compõem o ambiente sobre clientes,
familiares acompanhantes e integrantes da equipe; relações interpessoais e o processo
comunicação estabelecidos entre as pessoas nestes espaços hospitalares. Este estudo
finalmente aponta para uma proposição conceitual, na qual o ambiente hospitalar é
uma área destinada a permanência do cliente hospitalizado em unidade própria, e de
sua família, representada por seu familiar acompanhante. Este ambiente apresenta
aspectos físicos específicos, cujos dispositivos legais e regulamentos estabelecem
padrões mínimos para que ele se constitua adequadamente, tais como tipologia
arquitetônica, conforto higrotérmico e qualidade do ar, conforto acústico e luminoso,
mobiliários, estética, limpeza e odores, segurança, como parte de algumas de suas
características. A estes aspectos integram-se aos aspectos psicossociais caracterizados
pela dinâmica do ambiente; seus significados; e, suas influências sobre as pessoas e
suas condições de saúde e de trabalho, seus relacionamentos interpessoais e seu
processo de comunicação. O conjunto dos aspectos físicos e psicossociais do ambiente
hospitalar afeta o cuidado de enfermagem, o que faz dele o seu entorno.
Palavras-chave: AMBIENTE. ENFERMAGEM. CUIDADO DE ENFERMAGEM. HOSPITAL.
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ABSTRACT SILVA, Letícia A.S. Hospital Environment: a proposition of a concept to the furniture
element of the nursing care (Mastership Dissertation). Rio de Janeiro: Anna Nery Nursing School, Federal University of Rio de Janeiro, march 2010.
This summary is about the study of the hospital environment regarding the nursing
care to the surrounding furniture. The targets of this study are: describe the
environment of the hospital extent; characterize the influences of this environment on
the clients and their relative companions, and the staff of the nursing; and, evaluate
the contribution of this environment and its influence to its conception such as an
element of the surrounding furniture of the nursing care. The theoretical reference
was based on the hospital environment and the nursing care; in the humanizing and in
the environment definitions and physical characteristics of the hospital environment.
This is a qualitative research characterized by the discussion of the study. The
elements of the research were a chart with information of the environmental
conditions at the surgical ward at Hospital Geral de Bonsucesso (HGB) and Hospital
Municipal Lourenço Jorge (HMLJ) and a chart with interview conducted with four
clients, six relative companions and eleven people of the nursing team who were
present at the study set. For treatment, classification and category of the data it was
used the technic of the analysis of content and the analysis of edition was used to
analysis and data interpretation, resulting into two categories: the hospital physical
environment and physic-social hospital environment. The results showed that the
physical plans of hospitals presented the positive and negative things of each one, as
it goes: the Hospital Geral de Bonsucesso, with its mono-block architecture, shows
closed areas, without any contact with other environments; and the Hospital Municipal
12
Lourenço Jorge, with its pavilionar architecture, shows a structure that makes the
contact between the internal and external environment, more comfortable for its
users. There are other kinds of environmental inadequacy that vary from one hospital
to another one, that cause different kinds of manifestation in the clients, relative
companions and nursing staff. The psycho-social environment found in these places
showed a lot of characteristics regarding to it; such as: the environment dynamic and
organization; the meaning given to the hospital extent; influences of the elements
that make up the environment on the clients, relative companions and nursing staff;
interpersonal relationship and the communication process settled among people in this
hospital extent. This study finally points out to a concept proposition, in which the
hospital environment is a remaining set for the hospitalized client, and his / her
relative companion in the right place. This environment shows specific physical
aspects, in which laws and regulations settle patterns so that it becomes suitable,
such as architectural structure, thermal comfort and air quality, acoustic and bright
comfort, furniture, esthetic, smell and cleaning, safety as part of some of its features.
To these aspects, there are other kinds of integrated aspects, such as psycho-social
aspects characterized by the environment dynamic; their meanings; and their
influences on people and their health and work conditions, their interpersonal
relationship and communications process. All the physical and psycho-social aspects of
the hospital environment affect the nursing care and the surrounding area linked to
the nursing.
Key words: ENVIRONMENT. NURSING. NURSING CARE. HOSPITAL.
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RESUMEN
SILVA, Letícia A. S. Ambiente hospitalario: Una proposición conceptual para el elemento del entorno del cuidado de enfermería (Disertación de Maestría). Rio de Janeiro: EEAN / UFRJ, Marzo de 2010.
Se trata de un estudio sobre el ambiente hospitalario en cuanto entorno del cuidado
de enfermería. Sus objetivos son: describir el ambiente del cuidado hospitalario;
caracterizar las influencias de este ambiente sobre los clientes, los familiares
acompañantes, y los integrantes del equipo de enfermería; y analizar la contribución
de dicho ambiente y sus influencias para su conceptualización como elemento del
entorno del cuidado de enfermería. El marco teórico se fundamenta en el ambiente
hospitalario y el cuidado de enfermería; en la humanización y en las definiciones de
ambiente; y en las características físicas del ambiente hospitalario. Ésta es una
investigación cualitativa caracterizada por la adopción de un abordaje de estudio de
caso. Los instrumentos de recolección de datos fueron un recorrido de relevamiento
de las condiciones ambientales en las unidades de internación quirúrgica de Hospital
Geral de Bonsuceso (HGB) y del Hospital Municipal Lourenço Jorge (HMLJ), y una ronda
de entrevistas semi-estructuradas a cuatro clientes hospitalizados, seis familiares
acompañantes y once integrantes del equipo de enfermería que se encontraban en los
escenarios de estudio. Para el tratamiento, clasificación y categorización de los datos
fue utilizada la técnica de análisis de contenido y, la de análisis de edición, para el
análisis de interpretación de los datos; resultando así en dos categorías: el ambiente
físico del hospital, y el ambiente psicosocial del hospital. Los resultados mostraron
que las plantas físicas de los hospitales determinaron los puntos positivos y negativos
de cada uno, a saber: el HGB, con una arquitectura de monoblock, presenta áreas
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cerradas, sin contacto con otros ambientes; y el HMLJ, con una arquitectura de
pabellones, presenta una estructura que favorece el contacto entre los ambientes
interno y externo, siendo más confortable para sus ocupantes. Existen otras
inadecuaciones ambientales, que varían de un hospital a otro, que provocan variadas
manifestaciones en clientes, familiares acompañantes e integrantes del equipo. El
ambiente psicosocial encontrado en estos espacios evidenció diversas características
vinculadas a él, tales como: una dinámica y organización del ambiente; un significado
atribuido al espacio hospitalario; influencias de los elementos constituyentes del
ambiente sobre los clientes, familiares acompañantes e integrantes del equipo; y
relaciones interpersonales y del proceso de comunicación establecidos entre las
personas en estos espacios hospitalarios. Este estudio finalmente apunta hacia una
proposición conceptual, en la cual el ambiente hospitalario es un área destinada a la
permanencia del cliente hospitalizado en unidad propia, y de su familia, representada
por su familiar acompañante. Este ambiente presenta aspectos físicos específicos,
cuyos reglamentos y dispositivos legales establecen patrones mínimos para que éste se
constituya en forma adecuada, tales como tipología arquitectónica, confort
higrotérmico, así como calidad del aire, confort acústico y luminoso, mobiliarios,
estética, limpieza de olores, y seguridad como parte de algunas de sus características.
Estos aspectos se integran a los aspectos psicosociales caracterizados por la dinámica
del ambiente; sus significados y sus influencias sobre las personas y sus condiciones de
salud y de trabajo; sus relacionamientos interpersonales y su proceso de
comunicación. El conjunto de los aspectos físicos y psicosociales del ambiente
hospitalario afecta el cuidado de enfermería; lo que hace de éste, su entorno.
15
Palabras clave: AMBIENTE. ENFERMERÍA. CUIDADO DE ENFERMERÍA. HOSPITAL.
16
ÍNDICE DE FIGURAS
página Figura 1. Esquema do cuidado de enfermagem hospitalar ...................... 20 Figura 2. Mapa aéreo do Hospital Geral de Bonsucesso (HGB) .................. 88 Figura 3. Planta baixa da unidade de internação de Clínica Cirúrgica B do
HGB ..........................................................................
90 Figura 4. Mapa aéreo do Hospital Municipal Lourenço Jorge (HMLJ) ........... 92 Figura 5. Planta baixa da unidade de internação de Clínica Cirúrgica e
Ortopedia do HMLJ ........................................................
94
ÍNDICE DE QUADROS
página Quadro 1. Avaliação das especificidades do ambiente geral da unidade de
internação de Cirurgia Geral do HGB e da unidade de internação
de Cirurgia Geral e Ortopedia do HMLJ ................................
102 Quadro 2. Avaliação das características gerais do ambiente da unidade de
internação de Cirurgia Geral do HGB e da unidade de internação de Cirurgia Geral e Ortopedia do HMLJ ................................
120 Quadro 3. Avaliação das características da unidade do cliente da unidade
de internação de Cirurgia Geral do HGB e da unidade de internação de Cirurgia Gera e Ortopedia HMLJ .......................
142
ÍNDICE DE TABELAS
página
Tabela 1. Temas relacionados à Categoria I. O ambiente físico do hospital .. 85 Tabela 2. Temas relacionados à Categoria II. O ambiente psicossocial do
hospital ......................................................................
153
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SUMÁRIO
página INTRODUÇÃO: O AMBIENTE HOSPITALAR COMO OBJETO DE INVESTIGAÇÃO
Considerações Iniciais ............................................................... 19 Questões de pesquisa ................................................................ 32 Objeto de estudo ..................................................................... 33 Objetivos da investigação ........................................................... 33 Contribuições do Estudo ............................................................ 33
CAPÍTULO I: O AMBIENTE HOSPITALAR
1.1 Ambiente Hospitalar e o Cuidado de Enfermagem ........................ 36 1.2 Humanização e Definições de Ambiente .................................... 47 1.3 Características Físicas do Ambiente Hospitalar ............................ 57
1.3.1 Planejamento do Ambiente Hospitalar .............................. 59 1.3.2 Arejamento e Aquecimento (Conforto Higrotérmico e
Qualidade do ar) .......................................................
61
1.3.3 Ruídos (Conforto Acústico) ........................................... 64 1.3.4 Iluminação (Conforto Luminoso) ..................................... 65
1.3.5 Cor ........................................................................ 67 1.3.6 Mobiliários e Objetos .................................................. 69
CAPÍTULO II: TRAJETÓRIA METODOLÓGICA
2.1 Tipo de Estudo .................................................................. 72 2.2 Participantes do Estudo ....................................................... 73 2.3 Cenários do Estudo ............................................................. 74 2.4 Instrumentos para Coleta de Dados .......................................... 76 2.5 Entrada no Campo e Coleta de Dados ....................................... 78 2.6 Aspectos Éticos da Pesquisa ................................................... 81 2.7 Tratamento, Classificação e Categorização dos Dados ................... 82 2.8 Análise dos dados e Interpretação dos Resultados ........................ 83
CAPÍTULO III: ANÁLISE DOS DADOS E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS Categoria I. O ambiente físico do hospital: 85
3.1 Os ambientes das unidades de internação: Hospital Geral de Bonsucesso .......................................... Hospital Municipal Lourenço Jorge ....................................
86
3.2 Os detalhes dos ambientes: adequação da planta física, mobiliários e objetos, conforto do ambiente, conforto acústico, conforto luminoso, conforto higrotérmico e qualidade do ar, estética do ambiente, limpeza do ambiente e segurança no ambiente hospitalar .....................................................
95
18
Categoria II. O ambiente psicossocial do hospital: dinâmica do ambiente,
significado do espaço hospitalar, influência do ambiente nos
clientes, familiares acompanhantes e integrantes da equipe de enfermagem, relações interpessoais, processo de comunicação entre pessoas .............................................................
153 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................ 232 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................ 249 APÊNDICES: 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Hospital Geral de
Bonsucesso - HGB) ................................................................... 271
2. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Sistema Municipal de Saúde / RJ – Hospital Municipal Lourenço Jorge - HMLJ) ..............................
272
3. Roteiro para levantamento das condições ambientais ......................... 273 4. Critérios estabelecidos para a avaliação de ambientes hospitalares ........ 275 5. Roteiro de Entrevista Semiestruturada dos clientes ............................ 278 6. Roteiro de Entrevista Semiestruturada dos familiares acompanhantes ..... 279
7. Roteiro de Entrevista Semiestruturada dos integrantes da equipe de enfermagem ..........................................................................
280
ANEXOS: 1. Parecer do CEP da EEAN / HESFA – UFRJ ......................................... 282 2. Parecer do CEP do HGB ............................................................. 283 3. Parecer do SMS / RJ – HMLJ ........................................................ 284
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INTRODUÇÃO. O AMBIENTE HOSPITALAR COMO OBJETO DE INVESTIGAÇÃO.
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
O tema deste estudo é o ambiente hospitalar, tendo como objeto: o ambiente
hospitalar enquanto entorno1 do cuidado de enfermagem. Este ambiente também é
considerado como um dos componentes que envolve o cuidado de enfermagem para o
cliente hospitalizado no Programa de Pesquisa intitulado “Enfermagem Hospitalar:
uma área de atuação a investigar para a construção de uma síntese do conhecimento”,
no qual três projetos integrados de pesquisa já foram desenvolvidos e o quarto está
em andamento. Este programa é coordenado pela Profa Isaura Setenta Porto.
O resultado preliminar do referido Programa gerou um esquema de
conhecimento do cuidado de enfermagem hospitalar, no qual são apresentados os
componentes ou elementos do cuidado que estão divididos em quatro aspectos
principais: (1) elementos específicos dos participantes do cuidado, ou seja, dos
integrantes da equipe de enfermagem, (2) elementos essenciais do cuidado, (3)
elementos específicos dos participantes do cuidado, ou seja, dos clientes / famílias e,
(4) elementos do entorno do cuidado – ambiente dos cenários hospitalares,
compreendidos pela relação entre o ambiente / cliente – família e ambiente /
integrantes da equipe de enfermagem, que é o foco desta dissertação (PORTO, 2009).
A figura a seguir apresenta o esquema do cuidado de enfermagem hospitalar,
com os seus elementos:
1. Entorno: “o que rodeia, vizinhança, arredor, cercania”. (HOUAISS e VILLAR, 2001, p. 1164)
20
FIGURA 1. ESQUEMA DO CUIDADO DE ENFERMAGEM HOSPITALAR
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM:
INTEGRANTES DA EQUIPE DE
ENFERMAGEM
INSTRUMENTOS
CLIENTES E SUAS FAMÍLIAS
ELEMENTOS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM:
Específicos dos participantes do
cuidado: enfermeira(o), técnica(o) e auxiliar de
enfermagem
Essenciais:
Específicos dos participantes do
cuidado: clientes - famílias
Processo de trabalho Técnica de enfermagem Processo saúde-doença
Condições de trabalho Instrumentos básicos para cuidar1,2
Hospitalização
Satisfação no trabalho1 Tecnologia de saúde e enfermagem3
Condições / qualidade de vida (trabalho, moradia, lazer)
Conhecimento teórico-prático
Educação em saúde1 Relação entre cliente, família e cuidado1
Gerência do cuidado de enfermagem1
Processo de enfermagem1,
4
Resultados do cuidar e do cuidado Relação entre
integrantes da equipe de enfermagem
e cuidado
Relação enfermeira(o) / cliente - família
Comunicação verbal e não-verbal
ELEMENTOS DO ENTORNO DO CUIDADO: Ambiente dos cenários hospitalares1:
Relação entre ambiente / cliente - família / integrantes da equipe de enfermagem
1 Investigações científicas em andamento, em diferentes níveis de ensino: graduação, especialização,
mestrado e doutorado. 2 As investigações relativas aos instrumentos básicos para cuidar estão sendo desenvolvidas sobre a
observação (pesquisa empírica), o trabalho em equipe e a criatividade (revisão integrativa). 3, 4 As investigações referentes à tecnologia de saúde e enfermagem e ao processo de enfermagem estão
sendo desenvolvidas como revisões integrativas.
Fonte: PORTO, 2009.
21
Alguns destes elementos já foram, estão sendo ou serão submetidos à validação
na prática assistencial hospitalar, como é o caso deste elemento do entorno do
cuidado, denominado o ambiente dos cenários hospitalares. Este elemento será
investigado como uma contribuição para a sua conceptualização2, no contexto dos
estudos desenvolvidos até aqui.
Existe uma escassez de conteúdo sobre o que é ambiente dos cenários
hospitalares e sua influência nos clientes / familiares acompanhantes e integrantes da
equipe de enfermagem. Os pressupostos que emergiram da investigação do Programa
Integrado de Pesquisa (PIP) estão incompletos, ainda apresentam lacunas e
inadequações, que poderão ser revisadas a partir dos resultados desta pesquisa. Estes
pressupostos foram denominados elementos do cuidado de enfermagem hospitalar
estando vinculados aos integrantes da equipe de enfermagem, clientes e suas famílias
e entendidos como essenciais. Existe uma estrutura para guiar a conceptualização dos
elementos do cuidado, que foi adotada para dar suporte ao desenvolvimento destes
componentes do cuidado, a saber:
(1) Componentes da conceptualização:
(a) Título: é o nome do elemento encontrado a partir dos dados;
(b) Conteúdo: é a descrição conceptual do elemento do cuidado;
(c) Atributos: são as características fundamentais apresentadas pelo elemento do
cuidado;
(2) Componentes complementares a conceptualização:
(d) Continente: é a inserção do elemento no contexto do cuidado;
(e) Abrangência: é a amplitude /cobertura do elemento do cuidado existente e sua
aplicação em cenários hospitalares (PORTO, 2008).
2
2.O conteúdo da conceptualização sobre o ambiente dos cenários hospitalares e a relação dos clientes/famílias e integrantes da equipe de enfermagem com o ambiente encontra-se apresentado no Capítulo I, denominado O Ambiente Hospitalar.
22
Considerando esta estrutura aplicada aos diversos pressupostos daquele PIP
surgiram pré-conceitos relativos aos elementos do cuidado. No caso do elemento
ambiente dos cenários hospitalares, o conteúdo de seu pré-conceito apresenta-se
assim:
Título: AMBIENTE DOS CENÁRIOS HOSPITALARES.
Conteúdo: O ambiente de trabalho é o local onde é executada a atividade de
trabalho. São considerados como fatores componentes do ambiente de trabalho
os dispositivos legais, regulamentos, considerações éticas, ruído, iluminação e a
temperatura. (Sluchak,1992)
Atributos: a Enfermagem identifica tanto a responsabilidade do meio ambiente
(ruídos, umidade, iluminação, temperatura, e outros), como equipamentos e
instalações. Portanto, se não há ambiente harmonioso logo não há condição
para a enfermeira desenvolver seu trabalho, sem se preocupar com fatores
externos diminuindo os obstáculos que dificultam uma inter-relação com o
cliente em busca de um cuidar holístico.
Continente: sem conteúdo.
Abrangência: as ações de enfermagem evidenciam que muitos fatores que
afetam o estado paciente como meio ambiente, mente e corpo estão inter-
relacionados, por exemplo, desnutrição, miséria, péssimas condições sanitárias.
As regras institucionais são gerais e estão presentes na maioria dos hospitais
sendo uma rotina, muita das vezes, do serviço de enfermagem.
Título: RELAÇÃO AMBIENTE / INTEGRANTES EQUIPE DE ENFERMAGEM
Conteúdo: sem conteúdo.
Atributos: sem conteúdo.
Continente: A enfermeira possui a responsabilidade administrativa de manter o
ambiente hospitalar adequado para ocorrer o cuidado efetivo, pois a equipe de
enfermagem necessita de um ambiente que lhes proporcione condições
adequadas de trabalho, pois um ambiente confuso dificulta a prestação do
cuidado de enfermagem. A necessidade dos leitos serem ocupados logo após sua
23
vacância associada ao problema de mão-de-obra insuficiente para limpeza
adequada da unidade do paciente, tem conduzido ao decréscimo de sua
higienização. Em contraposição, observa-se a necessidade mais rigorosa de
limpeza, em virtude da superpopulação dos hospitais e da dificuldade em se
fazer respeitar os princípios científicos de microbiologia relacionados à
assepsia, por parte de quem entra em contato com o paciente e sua respectiva
unidade. A arrumação da cama, feita imediatamente após a desinfecção
terminal, como às vezes ocorre, poderia manter as superfícies úmidas por
insuficiência de arejamento, facilitando assim a proliferação de germes.
Abrangência: sem conteúdo.
Título: RELAÇÃO AMBIENTE / CLIENTE – FAMÍLIA
Conteúdo: sem conteúdo.
Atributos: Dentro do ambiente de hospitalização, a presença da família
favorece como fonte de proteção e segurança para o cliente controlando o nível
de estresse, ansiedade, insegurança e solidão. Ele também precisa de um
ambiente para expressar e participar do processo terapêutico, ou seja, dizer
como gostaria de ser assistido/cuidado.
Continente: ainda sem conteúdo.
Abrangência: O ambiente hospitalar pode ser considerado um local de busca
para a melhoria do seu nível de saúde [do cliente]. (PORTO, 2008)
Esta pesquisa vai contribuir com seus resultados para que este pré-conceito do
ambiente possa ser revisado em sua configuração e conteúdo.
O interesse sobre este tema surgiu da prática profissional que desempenho no
cenário hospitalar desde a graduação. Decidi atuar na área de Enfermagem Hospitalar
ainda como estudante da Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN/UFRJ), nos anos
entre 1997 e 2000, por ter mais afinidade e habilidade para desenvolver o cuidado no
âmbito hospitalar.
O hospital é um campo de trabalho rico em experiências, pois pode
proporcionar ao profissional várias vivências e aprendizado. Dias et al. (s/d, p. 5)
afirmam que “(...) as unidades hospitalares são compostas por uma complexidade
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muito grande tanto de profissionais, como também da sua própria estrutura
organizacional”. Portanto, é um espaço complexo, no sentido de abranger muitos
elementos ou partes (FERREIRA, 2000), quando se leva em consideração a dimensão e
o dinamismo que ele apresenta; o grande número e a diversidade de profissionais
envolvidos e o quantitativo de clientes, cada um com a sua particularidade. Ele ainda
apresenta vários setores especializados (unidades de internação, ambulatórios,
centros especializados, centro cirúrgico e outros), e cada um deles possui sua
finalidade e sua oferta de serviços. Mas, ao mesmo tempo, todos estes locais
apresentam-se como ambientes de uma prática essencial para a assistência hospitalar:
o cuidado da Enfermagem.
Ao sair da graduação iniciei minha trajetória profissional como residente de
enfermagem de um hospital universitário, no qual tive contato com várias
especialidades cirúrgicas. Sendo assim, conheci vários setores e, conseqüentemente,
tive acesso a vários cenários hospitalares que se apresentavam cada um com seu
ambiente característico.
Quando se refere ao cenário entende-se como o lugar onde ocorre a ação,
espaço real onde a história se passa, mais especificamente neste estudo, o lugar onde
é desenvolvida a prática das profissões ligadas à área da saúde. Ambiente é o conjunto
de condições materiais, culturais, psicológicas e morais que envolvem uma ou mais
pessoas; atmosfera (HOUAISS e VILLAR, 2001); então por ambiente entende-se como
tudo que cerca ou envolve os indivíduos que estão naquele cenário, incluindo tanto
sua parte física, como a sua parte psicossocial.
Depois, minha trajetória profissional passou por outros hospitais da rede pública
de saúde, naquele momento como funcionária pública. Pude verificar que estes
hospitais possuíam, em sua grande maioria, ambientes físicos “deficientes”, no
sentido de qualidade do espaço hospitalar, o que se refletia negativamente na
qualidade da assistência prestada à clientela. Segundo Spíndola, Santiago e Martins
(2003), a precariedade dos hospitais públicos é consequência das dificuldades
ocasionadas pelo déficit de recursos humanos e materiais, resultando num
atendimento insatisfatório aos usuários.
25
E, isso acontece mesmo o país tendo uma das mais avançadas legislações
voltada para a saúde (Lei Orgânica de Saúde3 e o Sistema Único de Saúde – SUS4). Este
fato pode ser explicado “(...) pela falta de vontade política, a indefinição de critérios
automáticos de repasse e o desvio de recursos do setor Saúde” (p. 325). Estes são
alguns dos fatores que limitam o avanço do SUS (SPÍNDOLA, SANTIAGO e MARTINS,
2003).
O aspecto dos setores, aqui entendido como as características do ambiente, no
qual desenvolvia o meu trabalho me chamava atenção pela “desarmonia” que era
observada nos cenários, que apresentavam ambientes mal conservados, com
arquitetura ultrapassada que dificultava o desenvolvimento de algumas atividades, e
locais impróprios para acomodação dos profissionais. Trabalhei em alguns cenários
hospitalares, que são denominados pelas suas especialidades, tais como Clínica
Médica, Clínica Cirúrgica (Cirurgia Geral, Ortopedia, Proctologia) e Emergência Onco-
hematológica. Ao lidar diretamente com o cliente hospitalizado pude observar a
diferença entre aqueles ambientes e como a clientela interagia com eles, através de
seus componentes.
Alguns cenários apresentavam-se agradáveis ao convívio, o que facilitava o
cuidado que era oferecido aos clientes, no sentido de tudo favorecer para a sua
recuperação. Outros eram locais pouco agradáveis, quando se considerava o ambiente
físico com limpeza comprometida, odores desagradáveis e fortes, mobília sem
conforto para o cliente, ruídos excessivos, e outros aspectos.
3. Na verdade são duas leis: Lei 8080/90 e 8142/90. “Tratam-se de leis complementares que detalham a organização e o funcionamento do novo sistema de saúde estabelecido pela Constituição Federal (SUS) (BRASIL, s/d - b). 4. “Sistema criado com a finalidade de alterar a situação de desigualdade na assistência à saúde da população, tornando obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão, sendo proibido cobrança de dinheiro sob qualquer pretexto. (...) É financiado com recursos arrecadados através de impostos e contribuições sociais pagos pela população em geral e compõem os recursos do governo federal, estadual e municipal” (BRASIL, s/d -c).
26
Até o lado psicossocial do cliente ficava afetado com o distanciamento da
equipe de enfermagem e também, pela ausência de um familiar acompanhante5 para
confortá-lo e aproximá-lo da situação domiciliar abandonada pela necessidade de
recuperar sua saúde. Também observava que, além dos clientes serem afetados pelas
características do ambiente no qual estavam inseridos, os profissionais apresentavam
comportamentos de insatisfação, quando reclamavam das condições de trabalho
desfavoráveis determinadas pela sua relação com o ambiente.
Esta insatisfação atingia tanto o ambiente físico (inadequação ou ausência de
ambientes reservados para os profissionais) quanto o ambiente psicossocial do
trabalhador (falta de estímulo, de comunicação, de relacionamento entre a equipe de
enfermagem e a chefia); o que também deve ser levado em consideração para
proporcionar ao cliente um cuidado satisfatório.
A minha inquietação veio destas observações sobre o ambiente dos cenários
hospitalares, nos quais estavam inseridos os clientes hospitalizados; seus familiares
acompanhantes, caracterizados como acompanhantes e os integrantes da equipe de
enfermagem como profissionais. A relação que eles mantinham com o ambiente era de
grande importância para o desenvolvimento da prática da enfermagem, no sentido de
que esta profissão desenvolve o seu trabalho num ambiente onde estão estes
componentes e uma relação harmoniosa entre eles é de extrema relevância. Portanto,
a dinâmica impressa por eles em cada cenário caracterizava o ambiente no qual se
estabelecia o processo de hospitalização, reabilitação do cliente e, sendo assim, a
prática do cuidado.
Ao ingressar como aluna especial do curso de mestrado na disciplina “Seminário
de Enfermagem Assistencial com Ênfase no Cuidar / Cuidado de Enfermagem”, em
2007/II, pude retomar o contato com as teorias de enfermagem. Para Torres (1993b,
p. 13):
5. Neste estudo o conceito familiar acompanhante é utilizado como sinônimo de acompanhante.
27
É elementar a qualquer disciplina profissional do desenvolvimento de um corpo de conhecimentos que possa ser aplicado à sua prática. Tais conhecimentos são comumente expressos em termos de conceitos e teorias, especialmente na área das ciências sociais ou do comportamento. Dessa maneira, a enfermagem, como uma profissão nova e em evolução, está desenvolvendo um conjunto de conhecimentos em termos de conceitos e teorias que dão apoio à sua prática.
Assim, pude perceber que a abordagem ambientalista de Florence Nightingale
apresentava uma aproximação às minhas inquietações relacionadas ao ambiente dos
cenários hospitalares e à dinâmica que era desenvolvida pelas pessoas que dele
participavam: cliente / familiar acompanhante e equipe de enfermagem. E deste
contexto de minha trajetória profissional surgiu o seguinte questionamento: qual a
influência exercida pelo ambiente hospitalar sobre os clientes / familiares
acompanhantes e integrantes da equipe de enfermagem; compreendendo-o como
elemento que envolve o cuidado de enfermagem? Para responder a esta questão, a
escolha do ambiente dos cenários hospitalares como objeto de estudo foi realizada. O
que a aproxima das idéias de Florence Nightingale (1989), que defendia a
essencialidade do ambiente para a recuperação do doente.
O hospital é um dos locais onde a Enfermagem pode exercer sua profissão. E o
cuidado hospitalar contextualiza-se numa grande dimensão, quando se leva em
consideração o cenário em que ele está sendo prestado. Compreende-se por cenário, o
“lugar em que se desenrola algum fato”. (HOUAISS e VILLAR, 2001, p. 670) Diversos
cenários compõem um hospital, desde um cenário de menor complexidade, como o
ambulatório, até um cenário de maior complexidade, como o centro de tratamento
intensivo ou um centro cirúrgico. O grau de complexidade a que se refere quando se
exemplifica os cenários existentes em um hospital, pode ser considerado como uma
classificação utilizada para definir quais são as ações dispensadas à clientela destes
locais, se são procedimentos que envolvem alta ou baixa tecnologia e alto ou baixo
custo, caracterizando um cenário como de menor ou maior complexidade. Pelo
Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2003), os serviços de saúde são divididos em
níveis de complexidade. O ambiente é uma parte essencial de qualquer cenário, onde
estão presentes os que praticam e participam do cuidado.
28
O homem vive em verdadeira interação com o ambiente, que é sempre
mutante. Boff (2004, p. 93) diz que, “o ser humano não vive numa sesta biológica com
a natureza. Pelo contrário, interage com ela, procura conhecer suas leis e ritmos e
nela intervém para tornar a sua vida mais cômoda”. O comportamento humano
depende também do componente ambiental, tanto quanto do seu fundo hereditário,
sobretudo nas sociedades evoluídas. A saúde “ótima” não é uma condição de um
indivíduo, mas um estado de interação entre ele e o ambiente (LOLA, 1980).
A doença e a hospitalização não fazem parte das práticas da vida normal. Para
o cliente, elas trazem reações como o medo do desconhecido e a insegurança. Ao se
hospitalizar, ele vivencia as mudanças deste ambiente e desenvolve mecanismos de
autodefesa de origem biológica e psicossocial. Mas traz consigo algumas
características que pertencem ao seu ambiente domiciliar. Durante a hospitalização,
essas características tenderão a ser incorporadas ao seu novo ambiente, o hospitalar.
Neste novo ambiente, o cliente terá que conviver com novas pessoas a sua
volta, que também estão hospitalizadas. Convive também com as diversas classes de
trabalhadores (médico, enfermeira e demais integrantes da equipe enfermagem,
nutricionista, psicólogo, e outros). Todos eles fazem parte de uma mesma equipe, a
equipe multidisciplinar, que disponibiliza os tratamentos adequados e presta os
cuidados necessários para a sua reabilitação. Mozachi et al. (2005, p. 4) reforçam esta
posição quando diz que:
Para que o paciente receba todos os cuidados de que necessita durante sua internação hospitalar deve haver não só o envolvimento de diversos serviços integrados, mas também equipes de profissionais competentes - corpo clínico, equipe de enfermagem, serviço de nutrição e dietética, etc.
Saindo do seu ambiente social, o cliente vê-se obrigado a modificar seus hábitos
de vida. Ele fica privado de seus valores e conceitos do convívio familiar e social, das
atividades de trabalho e lazer, entre outros aspectos. O novo ambiente hospitalar já
possui toda uma infra-estrutura diferente daquela que o cliente estava acostumado a
conviver. Uma gama de sentimentos abala seu estado bio-psico-social e cultural.
Agora, o seu novo ambiente é o hospitalar. Este será o local onde ficará internado
para tratamento de seu desvio de saúde.
29
É um ambiente com regulamentos, normas, rotinas, e “ordens a obedecer”.
Enfim, um ambiente sobre o qual ele “não pode” exercer nenhum controle. Por ser um
dos locais onde ocorre a dinâmica do cuidado de enfermagem, o cenário hospitalar
tem um significado singular. Ao se hospitalizar o cliente mantém contato com o novo
ambiente que pode ser decisivo para o seu processo de convivência e até, para a sua
recuperação. Mas, o aspecto cultural faz com que o cliente tenha uma relação talvez
mais negativa com o hospital. Isto pode ser um dos motivos que podem dificultar sua
integração ao ambiente de tratamento, conseqüentemente dificultando o processo de
restabelecimento de sua saúde.
Esta imagem negativa em relação ao hospital é semelhante à imagem
controladora atribuída à equipe de profissionais de saúde, que acaba por influenciar e
codificar o ambiente hospitalar como um ambiente rígido, automático e cheio de
rotinas. E isto deve ser mudado para que o cliente inclua-se como participante do seu
próprio cuidado. Sua alegação para se omitir baseia-se na idéia de ausência de
respeito e solidariedade dentro deste ambiente, por se tratar de um hospital. Com
relação ao desvio de saúde, Clos (2002, p. 22) fala que:
A doença é uma agressão à vida, limita a capacidade do homem e, como a morte, provoca reações em estágios diferentes de consciência. (...) diante da fase agônica, é preciso criar um clima de dignidade e respeito à pessoa, reforçando, no moribundo, a confiança na solidariedade humana.
O impacto da mudança de ambiente geralmente cria uma barreira na
comunicação do cliente com o pessoal do hospital, o que pode ser uma ameaça à sua
condição. Para sua adaptação ao ambiente torna-se necessário a existência de uma
perfeita engrenagem na comunicação e integração social entre ele e aqueles que são
responsáveis pelos seus cuidados, para que a consecução das metas pretendidas seja
atingida.
Silva (1998) diz que, para os praticantes e participantes do cuidado é
importante à valorização expressa através das mais variadas formas de atenção,
proporcionando segurança e uma diminuição da distância entre seu ambiente
domiciliar e o hospitalar. O cuidador passa a ser alguém de confiança, junto ao qual o
cliente pode buscar ajuda, quando precisar. É o que reforça Castelo Branco (1999),
quando declara que para o cliente hospitalizado é importante que exista um
30
relacionamento que envolva aproximação física e emocional entre ele e o seu
cuidador.
O indivíduo terá que se relacionar dentro deste novo ambiente e sendo assim, é
imprescindível que alguns aspectos ligados a este ambiente apresentem-se de maneira
harmônica. Estes aspectos envolvem fatores físicos, administrativos e relações
interpessoais (cliente – familiar acompanhante – profissionais).
É necessário destacar que o cliente internado é oriundo de um grupo social. Por
isto, sua família deve ser incluída neste ambiente terapêutico o que, geralmente se
operacionaliza na figura do acompanhante, que é aquele que irá fazer o elo de ligação
entre o ambiente domiciliar / social e o hospitalar. O acompanhante, que em geral é o
familiar, é uma figura importante nesta fase da vida do cliente. Ele é quem o
acompanhará e o apoiará emocionalmente nesta fase de hospitalização. Assim, “(...) a
doença é encarada como uma ameaça, tanto da integridade individual quanto
familiar, pois quando um dos componentes da família adoece, todos os demais ficam
em tensão” (AVELINO, 1999, p. 37).
Santos (1998) destaca que a relação familiar não é considerada apenas aquela
que envolve laços consanguíneos e legais, mas também aquela que envolve pessoas
com as quais o cliente se identifica e considera como família. A tensão gerada pela
hospitalização faz com que o familiar acompanhante também apresente
comportamentos que demonstram o medo do desconhecido e do que está por vir.
Neste sentido, a mesma autora diz que,
(...) um novo olhar surge redirecionado a ação do enfermeiro ao grupamento familiar, a medida em que aceito-o também como um cliente em potencial, permitindo-lhe avançar além da participação indireta no processo terapêutico assistencial, contemplando-o como o atendimento às suas necessidades (p. 18).
Lola (1980) ao abordar o ambiente da enfermaria como terapêutico, já
descrevia a composição deste ambiente através de seus componentes físicos (estrutura
física do local, iluminação, som, estética, mobiliário, entre outros aspectos) e
psicossociais, incluindo o paciente, seus familiares, as normas institucionais e as
pessoas que lhe prestam assistência. Dentre essas pessoas ressaltam-se os integrantes
da equipe de enfermagem, um grupo que permanece o maior tempo com os clientes,
nas 24 horas do dia. Naquela época já se enfatizava a importância da interação entre
31
estes componentes do ambiente, influentes sobre a hospitalização do indivíduo. Este
indivíduo atualmente é tratado como cliente que:
(...) É o cidadão com direitos e deveres, que pode e deve exigir cuidados qualificados e/ou recusa-los, quando se sentir pressionado ou em risco. É o que participa dos cuidados prestados pela Enfermagem ou aceita-os quando não pode fazê-los ou quando sua família autoriza. É aquele que se encontra sob a responsabilidade da enfermagem (SILVA, 1998, p. 144 - 145).
É necessário ressaltar que o agente principal do “clima” psicossocial de um
ambiente terapêutico é o cliente. É para ele que convergem todas as ações e atenções
de uma Instituição de Saúde, pois o cliente é a razão de sua existência. Ao falar em
ambiente terapêutico entende-se que ele seja um ambiente favorável e agradável à
sua convivência, em todos os sentidos, que o ajudará na adaptação ao que lhe é novo
e inesperado. É o que confirma Daniel (1983, p. 99), quando diz que:
Por ambiente terapêutico entende-se um conjunto mínimo harmonioso de condições planejadas e favoráveis ao tratamento, recuperação e educação em saúde, entre as quais deve haver um equilíbrio de funcionamento e um número suficiente de pessoal qualificado para dar o atendimento.
Nightingale (1989) já destacava o ambiente terapêutico, quando falava da
importância dele para o cliente e posicionava a Enfermagem como responsável por
este favorecimento ao ambiente. Para ela, o paciente devia permanecer nas melhores
condições possíveis para que a natureza agisse em seu favor. Ainda destacou os
aspectos ambientais, tais como o ar puro, a claridade, o aquecimento, o silêncio, a
limpeza. Também destacou o “ambiente interno”, assim mencionado por ela, como o
estado emocional e espiritual do doente, o que denominou seu “poder vital”.
Clos (2002, p.23) refere à figura do Enfermeiro, como aquele que ocupa a
melhor posição na equipe de saúde para poder “(...) ajudar ao cliente a encontrar o
conforto e a paz e estimular a esperança, a fé e a coragem necessárias a superação da
doença como crise biológica e existencial”.
Nem todas as necessidades do cliente são atendidas pelos integrantes da equipe
de enfermagem dentro do ambiente hospitalar. Mas, cabe a eles o papel de minimizar
os estímulos nocivos deste ambiente em mudança. A Enfermagem pode contribuir com
parcela considerável para evitar ou atenuar os fatores impeditivos oferecendo ao
cliente um ambiente saudável e condizente com suas necessidades bio-psico-sócio-
espirituais. Para tanto é necessário manipular o ambiente com o propósito de produzir
32
uma situação na qual o cliente sinta-se associado de seu ambiente de origem, para
que este influencie positivamente no seu período de hospitalização.
Em contrapartida, ao mesmo tempo em que o profissional de enfermagem é
responsável pela adequação do ambiente para promover o bem-estar do cliente e,
consequentemente, aumentar a sua probabilidade de reabilitação, ele também
necessita de ser beneficiado por este ambiente terapêutico pois permanece nele
durante um longo tempo desenvolvendo sua prática. Como ser humano também
necessita de um ambiente físico propício e um ambiente psicossocial harmonioso para
que se sinta bem e consiga desempenhar o seu papel satisfatoriamente, para ele e
para o cliente.
Não há como promover um cuidado de “excelência” se não houver uma
satisfação do profissional com o seu local de trabalho. Para Vitória Regis e Porto
(2006, p. 565 e 566), o profissional que desenvolve o cuidado transmite através desta
prática os seus desejos, necessidades e satisfações. O cuidado é influenciado por
sentimentos e valores fazendo com que o ambiente passe a ser “(...) espelho das
relações pessoais e sociais”. Sendo assim, a insatisfação dos integrantes da equipe de
enfermagem passa a ser um ponto a se observar pois pode influenciar a assistência
prestada ao cliente. Entretanto, nunca ocorrerá uma total satisfação de um indivíduo
com o seu ambiente profissional, mas é necessário que haja um esforço por parte de
todos para a transformação deste ambiente num local prazeroso.
Conclui-se que o ambiente como um todo deverá ser manipulado, pois o mesmo
ambiente do cliente é o ambiente do profissional, em especial, do profissional da
enfermagem que depende deste ambiente para a sua prática. Para Bianchi (2000, p.
394), “o sucesso da prestação da assistência ao paciente e família se faz com
profissionais que estejam preparados globalmente, isto é, no sentido de
conhecimentos, emoções e atuação com estrutura adequada”.
QUESTÕES DE PESQUISA
Partindo do exposto surgiram as seguintes questões norteadoras deste estudo:
(a) Quais são as características do ambiente de cenário hospitalar? (b) Como se
caracterizam as influências desse ambiente sobre os clientes / familiares
33
acompanhantes e os integrantes da equipe de enfermagem? e, (c) Como a
compreensão das características do ambiente e suas influências podem contribuir para
a conceptualização desse elemento do entorno do cuidado?
OBJETO DE ESTUDO
Considerando todo o conteúdo relativo ao ambiente no cenário hospitalar e,
ainda o cliente e sua família e os integrantes da equipe de enfermagem, o objeto de
estudo desta investigação é: o ambiente hospitalar enquanto entorno do cuidado de
enfermagem.
OBJETIVOS DA INVESTIGAÇÃO
Para organizar a busca das respostas para este estudo foram elaborados os
seguintes objetivos:
Descrever o ambiente de cenários hospitalares;
Caracterizar as influências deste ambiente sobre os clientes / familiares
acompanhantes e os integrantes da equipe de enfermagem;
Analisar a contribuição deste ambiente e suas influências para sua
conceptualização como elemento do entorno do cuidado de enfermagem.
CONTRIBUIÇÕES DO ESTUDO
Esta pesquisa pretende estudar e esclarecer os aspectos relacionados a
conceptualização do elemento do entorno do cuidado denominado ambiente dos
cenários hospitalares, o que inclui também a relação entre ambiente / cliente-família
e ambiente /integrantes da equipe de enfermagem. Desta maneira o estudo também
contribuirá para a construção de um saber da Enfermagem Hospitalar. Este estudo
torna-se relevante, quando se leva em consideração que para construção do
conhecimento parte-se do princípio de que existe um dinamismo entre a teoria e a
prática, no qual cada uma possui o seu caminho próprio, mas se inter-relacionam. É o
que afirma Torres (1993b, p. 17) quando diz que “(...) a prática baseia-se nas teorias
de uma disciplina, teorias essas que são validadas através de pesquisa”.
34
A justificativa do estudo está baseada na lacuna existente sobre esta temática
na área de Enfermagem, um assunto que vem sendo abordado significativamente pelas
disciplinas como Engenharia e Arquitetura. Como profissão que desenvolve o cuidado
em vários aspectos e sempre busca ocupar-se do cliente como um todo, a Enfermagem
não pode deixar de pensar no ambiente como parte do seu cuidado e de aplicar seus
conhecimentos científicos para que ele influencie positivamente o cliente
hospitalizado. Para isto é fundamental que sejam elucidadas as características do
ambiente e suas influências.
O conceito de ambiente tem seu saber histórico iniciado por Florence
Nightingale na Enfermagem chegando aos conceitos desenvolvidos pela psicologia que
o adjetivou de terapêutico no sentido de que seria um ambiente adequado para
“aliviar” os doentes. E este valor dado ao ambiente confirmou-se na prática,
principalmente na prática desenvolvida pela equipe de enfermagem. O ambiente é
abordado por estudiosos de maneira dissociada do cuidado de enfermagem. Assim, é
necessário que esses aspectos da Enfermagem sejam reavaliados e associados, já que
a literatura associa o ambiente ao cuidado, deixando claro que não há ambiente
terapêutico se não houver um cuidado de enfermagem adequado.
A presente proposta de validação do ambiente como um elemento do entorno
do cuidado estabelecerá confirmações cabíveis ao saber de Enfermagem Hospitalar no
sentido de uma reconceptualização e proporcionará sua articulação ao cuidado de
enfermagem nos cenários hospitalares. A conceptualização do elemento do entorno do
cuidado - o ambiente dos cenários hospitalares, será importante, pois ela poderá
proporcionar bases teóricas para a prática da Enfermagem Hospitalar.
Esta pesquisa ainda pretende fornecer subsídios para os estudos desenvolvidos
no Núcleo de Pesquisa em Enfermagem Hospitalar (NUPENH), do Departamento de
Enfermagem Médico-Cirúrgica - EEAN/UFRJ, em seu eixo temático Cuidado de
Enfermagem Hospitalar.
Esta dissertação está estruturada em três Capítulos e uma parte final
denominada Considerações Finais. Todas essas partes da investigação serão
apresentadas de forma subseqüente. São elas:
35
Capítulo I. O Ambiente Hospitalar aborda os aspectos ligados ao ambiente do
hospital, como a origem dos hospitais e o cuidado de enfermagem; a humanização do
cuidado e do espaço e as definições de ambiente e as características físicas do
ambiente hospitalar.
O Capítulo II. Trajetória Metodológica, apresenta o caminho percorrido pelo
estudo, no qual são especificados o tipo de estudo adotado; os participantes e
cenários do estudo; a coleta de dados e os instrumentos utilizados; os aspectos éticos
da pesquisa; o tratamento, classificação, categorização dos dados, e análise e
interpretação dos resultados.
No Capítulo III. Análise e Interpretação dos Resultados as categorias do estudo
são apresentadas. Elas são: Categoria I. O Ambiente Físico do Hospital, com toda a
parte estrutural do ambiente, suas adequações e inadequações e suas implicações
para as pessoas que permanecem neste espaço. A Categoria II. O Ambiente
Psicossocial do Hospital apresenta todos os aspectos ligados ao lado psicossocial do
ambiente como dinâmica e significado do espaço; influências sobre os clientes,
familiares acompanhantes e integrantes da equipe de enfermagem; relações
interpessoais e processo de comunicação entre as pessoas no ambiente hospitalar.
As Considerações Finais concluem esta dissertação, trazendo os pontos
elementares que envolvem o ambiente como elemento do entorno do cuidado e suas
implicações nos clientes, familiares acompanhantes e integrantes da equipe de
enfermagem. Os pressupostos apresentados na pesquisa são revistos através dos
resultados encontrados e são transformados em pré-conceitos. Também são sugeridos
alguns pontos relacionados a este estudo que necessitam de maior exploração através
de novas pesquisas.
36
CAPÍTULO I. O AMBIENTE HOSPITALAR
1.1 AMBIENTE HOSPITALAR E O CUIDADO DE ENFERMAGEM
Na Idade Média, os doentes recebiam tratamento médico na sua própria casa.
Para os doentes ricos não existiria local melhor para ficar nesta fase da vida, sendo
cuidado pela sua própria família e empregados. Quando a situação se agravava ou se
procurava um local apenas para morrer, os doentes pobres pediam abrigo para os
monges católicos, em seus mosteiros. Para Mozachi et al. (2005, p. 2), o termo
hospital originou-se do latim hospitiu, que quer dizer “local onde se hospedam
pessoas”, “(...) em referência a estabelecimentos fundados pelo clero, a partir do
século IV d. c., cuja finalidade era prover cuidados a doentes e oferecer abrigo a
viajantes peregrinos”.
Em sua evolução, o hospital chega ao século XVIII com o propósito de isolar os
doentes do convívio social, longe do espaço urbano. Era rara a presença de um médico
neste local e a finalidade não era a cura e sim uma espécie de internato para afastar
os doentes da sociedade. Com o crescimento da cidade houve a necessidade de se
organizar o espaço urbano, para controlar a população. Em sua obra, Foucault (1979)
descreve a transformação do hospital neste mesmo século, em instrumento
terapêutico, com o surgimento da medicina social na Alemanha e na França. Seu
objetivo era a melhoria da saúde dos indivíduos.
Na Inglaterra, a medicina social voltou-se para o sanitarismo em torno da
população pobre, pela propagação da cólera. Isto ocasionou a medicalização do corpo.
“A prática médica, então voltada para o corpo e para a recuperação da saúde desse
corpo individual, passou a utilizar o hospital como instrumento de trabalho (...)”
(GOMES et al., 1997, p. 238). Inicia-se assim, o encontro das práticas médica e de
enfermagem que ocupariam o mesmo espaço.
A presença do pessoal de enfermagem no hospital já se confirmava, mas com
uma prática sem formação específica e inadequada. O poder médico passa a exercer
autoridade sobre o pessoal de enfermagem, como dizem Almeida e Rocha (1997, p.
244): “coube ao médico assumir a responsabilidade pela organização do hospital e
submeter todos os outros trabalhos á sua autoridade ao seu saber”. Com todas essas
37
mudanças do hospital e do saber médico, a Enfermagem também passou por
transformações, passando a prática de ações que eram direcionadas ao cuidado com o
corpo.
A Enfermagem Moderna teve início com Florence Nightingale, na segunda
metade do século XIX. Através do seu trabalho, ela “(...) colocou em prática uma
parte do projeto social da saúde que se fazia necessário no âmbito das
transformações sociais da época”. Era uma mulher de classe social rica, muito culta e
atenta aos movimentos da época (GOMES et al., 1997, p. 229). Ao participar da
Guerra da Criméia, Nightingale organizou e dirigiu os hospitais militares, onde a taxa
de mortalidade de soldados era alta (em torno de 40%), o que repercutia na Inglaterra
de modo negativo, causando ansiedade à população e prejuízos financeiros ao
governo. Sob suas diretrizes, os cuidados aos soldados doentes e feridos baixaram essa
mortalidade para 2%.
Ela também se preocupou com os trabalhadores, por conta das conveniências do
modelo capitalista. Assim, “(...) surgiu um novo olhar voltado para o hospital e a
necessidade de organizar seu espaço para favorecer a cura” (GOMES et al., 1997, p.
231). Neste sentido, Beck (2001, p. 32) diz que:
Na enfermagem, é Florence Nightingale [quem] oportuniza a reorganização do espaço terapêutico do doente, bem como a normatização da profissão, introduzindo a idéia de que esta profissão tinha uma característica diferente da medicina.
Nightingale foi a principal responsável pela organização da Enfermagem
Moderna, no sentido de ter fundado uma escola destinada ao ensino da prática de
enfermagem. Esta instituição serviu de modelo difundindo-se para vários países.
Nascia uma profissão que, ao mesmo tempo, em que era muito antiga e muito nova
(ESPIRITO SANTO e PORTO, 2008; LEOPARDI, 2006).
Almeida e Rocha (1997) citam a organização do trabalho de enfermagem em
três direções: a primeira, no sentido de organizar o cuidado ao doente pela
sistematização das técnicas de enfermagem; a segunda, no sentido de organizar o
ambiente onde se encontra o doente; e, a terceira, o treinamento dos agentes de
enfermagem com a utilização das técnicas e mecanismos disciplinares. Neste
treinamento era delimitado o espaço social que cada trabalhador de saúde deveria
38
ocupar na hierarquia hospitalar e, em especial na hierarquia do pessoal da
enfermagem.
Na escola, criada por Florence Nightingale, eram admitidas dois tipos de
enfermeiras: as lady nurses, que realizavam as atividades de supervisão e ensino
(eram mulheres que possuíam uma alta condição social) e as nurses, que desenvolviam
as atividades ligadas diretamente aos doentes (possuíam um nível social inferior).
“Institucionalizava-se, na hierarquia da enfermagem, a divisão do trabalho em
intelectual e manual” (LUNARDI FILHO, 1995, p. 42). Nos dias de hoje, esta hierarquia
é ainda caracterizada na equipe de enfermagem, que apresenta seus integrantes: a
enfermeira, que supervisiona as atividades desenvolvidas pelos demais membros,
auxiliares e técnicos de enfermagem.
Apesar do número de homens estar crescendo na profissão, em sua grande
maioria são as mulheres que desenvolvem o cuidado de enfermagem. A Enfermagem é
uma profissão que vem crescendo ao longo dos anos, não somente no plano
assistencial, mas também nas pesquisas como maneira de se afirmar como ciência (ter
seus próprios conhecimentos, saberes). Ela está pautada na habilidade de cuidar bem,
ou seja, assistir ao ser humano, uma prática considerada como a arte da enfermagem.
Horta (1979) já dizia ser a Enfermagem uma ciência e arte de assistir ao ser humano
atendendo suas necessidades básicas, educando-o para sua independência e
recuperação, e atuando sempre em conjunto com outros profissionais para a promoção
da saúde do indivíduo.
No seu tempo, Nightingale dizia que a Enfermagem era uma arte e uma ciência
que requeria uma educação formal, organizada e científica para cuidar tanto dos
sadios, quanto dos doentes. “Para tanto, esta ação requer do profissional da
enfermagem, além do conhecimento formal e científico, vocação, elevado padrão
moral e sentimentos, bem como o desenvolvimento do potencial intuitivo e criativo”
(SILVA, 1995, p. 48).
Para Nightingale as ações de enfermagem entendidas como cuidar/ educar/
pensar, são decorrentes do estudo e da compreensão sobre as “leis da vida”.
“Portanto, fica evidente para nós que, nas concepções nightingalianas, estas ações
[estavam] interligadas, fazendo parte de um processo de atuação da área do
39
enfermeiro” (SILVA, 1995, p. 49). Neste sentido, para Silva (2003, p. 25), “o cuidado
sempre foi visto como uma razão existencial da enfermagem”, “(...) sendo motivo de
valorização do profissional quando bem praticado”. E Lunardi Filho (1995, p. 61)
também diz que, “(...) a equipe de enfermagem tem como atribuições à provisão
contínua de cuidados aos pacientes internados, durante 24 horas do dia, dia após dia,
até o desfecho esperado, que pode ir da cura até a morte”.
O desenvolvimento deste cuidado ocorre pela interação entre os integrantes da
equipe de enfermagem e o cliente, que precisa ser assistido devido à sua necessidade
de alguma orientação ou até de cuidados ofertados a ele, em algum momento no qual
sua saúde possa estar afetada. Essa assistência ocorre por meio do desenvolvimento de
técnicas e procedimentos. Porém, é fundamental que, ao interagir com o cliente,
esses integrantes também possibilitem momentos de afetividade e escuta. Essa
relação é a base do cuidado de enfermagem e deve ter por finalidade, o
estabelecimento de mútua confiança.
O desafio está no cuidado ao cliente, sempre visto em sua totalidade. Este
desafio deve ser superado pelos profissionais da saúde, “(...) especificando a ação na
sua dor e no seu sofrimento, nas dimensões física, psíquica, social e espiritual, com
competência tecnológica, científica e humana” (BETTINELLI, 2003, p. 233). Sendo
assim:
O cuidado de enfermagem possui seus objetivos de cuidar, aliviar, confortar, ajudar, favorecer, promover, restabelecer, restaurar, dar, fazer; e os profissionais desta área devem utilizar-se deles como forma de desenvolvimento de um cuidado mais humano, pois pôr detrás de uma profissão está um ser humano que já possui na sua essência o cuidado e, a partir disso pode aplicá-lo de uma forma humana e ética (SILVA, 2003, p. 27).
Dos profissionais da saúde, dentre eles os integrantes da equipe de
enfermagem, estão mais próximos do cliente, até mesmo pela duração de seus turnos
de trabalho. Essa equipe é a que tem maior contato com o cliente que se encontra
internado interferindo na sua permanência dentro deste novo ambiente hospitalar.
Quando ele está hospitalizado perde o controle sobre si mesmo e sobre o ambiente
que o cerca. A existência de rotinas hospitalares faz com que todas as suas tarefas
sejam “controladas”: a hora de acordar, a hora das refeições, o horário do banho, até
a ocupação do leito que se encontra ao seu lado é determinada pela instituição.
40
A convivência do cliente dentro do ambiente hospitalar faz com que os seus
espaços (pessoal e territorial) sejam invadidos, o que nele gera ansiedade. Prochet e
Silva (2008) baseiam-se na cultura norte-americana para definirem estes espaços. O
espaço pessoal compreende a uma área de aproximadamente 1,20 m em volta do
corpo da pessoa e esta área é utilizada na maior parte das interações face-a-face. O
espaço territorial compreende a uma distância pública, na qual o contato visual não é
individual, e sim, coletivo. Considera-se este espaço como uma área da enfermaria na
qual se encontra o cliente e ela dependerá do tamanho do local e da quantidade de
leitos existentes. Sommer (1973) diz que, “o espaço pessoal pode ser definido como
uma fronteira invisível que nos envolve, move-se, expande-se ou contrai-se, de acordo
com a situação”, e com esta definição ele aponta a mobilidade deste espaço
distinguindo-o dos outros. Portanto, o espaço pessoal regula a distância das interações
entre os indivíduos e o territorial regula quem irá interagir (IN: Ely et al., 2002, p. 99).
Após a internação, o espaço físico do cliente compreende sua cama, a mesa de
cabeceira e seu armário. É fundamental que a enfermeira tenha conhecimento destes
“espaços” dos clientes, para identificar “(...) os sentimentos negativos expressos pelos
pacientes, frente à invasão do seu espaço pessoal e territorial, de modo a minimizar
esses sentimentos e propiciar uma melhor adaptação do paciente durante o período de
internação hospitalar” (GASPARINO e GUIRARDELLO, 2006, p. 653). No estudo com
clientes hospitalizados, estes autores relacionam o sentimento do cliente pela invasão
do seu espaço territorial e pessoal. Nele foi comprovado que o cliente sente-se
“agredido”, quando o seu espaço territorial é invadido já que, ao se hospitalizar, ele
imagina que sofrerá uma invasão no seu espaço pessoal, com os procedimentos que
poderão ser realizados no seu corpo.
Algumas situações citadas como exemplo de invasão do espaço territorial
fazem parte de ações que não deixam caracterizar um ambiente terapêutico: “(...) o
pessoal de enfermagem deixa a porta e as janelas do seu quarto abertas e o vento
bate no seu corpo e no período de seu descanso, o pessoal de enfermagem conversa
alto no corredor” (GASPARINO e GUIRARDELLO, 2006, p. 654).
Então, fica claro que certos comportamentos e ações dos integrantes da equipe
de enfermagem devem ser mudados para deixar de produzir sentimentos negativos e
41
angústia nos clientes hospitalizados. Conhecer os sentimentos dos clientes frente à
invasão dos seus espaços “(...) subsidiará o planejamento de uma distribuição de
espaços nas unidades de internação, de modo que as necessidades dos pacientes
sejam atendidas e seu espaço garantido” (SAWADA, 1998, p. 7). Isto também fará com
que ocorra uma certa manutenção da privacidade do cliente, o que é um aspecto
fundamental para o seu conforto e bem-estar.
Pela definição da geografia, Santos (2008, p. 63) afirma que “o espaço é
formado por um conjunto indissociável, solidário e também contraditório, de sistemas
de objetos e sistemas de ações, não considerados isoladamente, mas como um quadro
único no qual a história se dá”. O objeto é tudo que existe na superfície da terra e a
ação é um processo com propósito. Entendendo que na natureza selvagem tudo foi
sendo substituído por objetos fabricados, fazendo com que a natureza artificial
funcionasse como uma máquina, “o espaço é hoje um sistema de objetos cada vez
mais artificiais, povoado por sistemas de ações igualmente imbuídos de artificialidade,
e cada vez mais tendentes a fins estranhos ao lugar e a seus habitantes”.
Este autor fala sobre a dinâmica e a transformação do espaço pela interação
dos sistemas de objetos e sistemas de ações. Os objetos não refletem conhecimentos
se forem vistos separados das ações. Os sistemas de objetos definem a forma como se
dão as ações e o sistema de ações cria novos objetos ou realiza-se sobre objetos
preexistentes. Portanto, com a presença de objetos técnicos o espaço fica marcado
por esses acréscimos, que acabam por lhe dar um conteúdo extremamente técnico. Os
objetos técnicos podem ser as fábricas, estradas de ferro, cidades, hidroelétricas e os
hospitais. O hospital é considerado um dos espaços que compõem o território da
cidade e com a sua função especializada colabora para o funcionamento do conjunto
urbano. Costa (2000, p. 3) diz que, o hospital “(...) simboliza a possibilidade do
sujeito de organização e do desenvolvimento social de forma harmônica e
participativa”. Mas, a doença faz o indivíduo sair da sua privacidade para o domínio
público. A dor pertencente ao seu corpo, sua mente e seu espaço familiar agora será
socializada em um espaço hospitalar. Neste espaço, os seus territórios (corpo e alma)
serão invadidos pelos profissionais de saúde gerando um turbilhão de sentimentos e
pensamentos.
42
Em uma hospitalização de caráter momentânea, caracterizada pela necessidade
decorrente de uma patologia com possibilidade de cura, o indivíduo divide a sua
patologia com outros clientes em uma enfermaria. Assim, um canal de comunicação é
instituído, “(...) são necessárias trocas de experiências e de atitudes frente à situação
sofrida pelos usuários do espaço. É uma participação forçada, e, ao mesmo tempo,
confortadora pela troca que se estabelece” (COSTA, 2000, p. 3). Neste caso, o cliente
é submetido às forças e normas do território do hospital, ou seja, o domínio público
prevalece temporariamente.
Porém, quando a impossibilidade de cura é vigente, o domínio público
prepondera, o seu universo particular perde o sentido, “(...) a dor se torna crônica e
infinita e o sujeito fica disponível para especulações, sentimentos e ações por parte
dos atores do hospital e da sociedade. (...). Apenas em um estado de alienação total é
que o caráter privado prevalece” (COSTA, 2000, p. 3).
Costa (2000, p. 4) trata o hospital e suas estruturas espaciais como algo
impessoal já que “(...) os seus usuários não podem marcar e personalizar o espaço que
utilizam de forma objetiva”. Neste espaço são acumulados vários tipos de recortes
como dor, sofrimento, angústias, esperanças, desejos de viver, entre outros. Então,
espaço é marcado e personalizado de forma subjetiva.
A chegada do indivíduo ao espaço do hospital passa de um momento de dúvida
para um momento de certeza, nem que seja da sua morte. Pensando em um ambiente
que possa harmonizar e curar o indivíduo, a questão da proximidade nesse espaço é
fundamental, pois em um estado de enfermidade o indivíduo apresenta-se fragilizado
e a proximidade entre os objetos, sujeitos e espaços é necessária para a redução do
vazio desse homem em crise. Portanto;
O tempo rege o espaço de forma que o doente observa profundamente o ambiente. O sentido humano, assim, ativa muitas informações sensoriais do espaço: visuais, auditivas, cinestésicas, olfativas e térmicas. A troca com o espaço é minuciosa e visceral. A cor branca, azul ou verde predominante; as cenas de dor; as queixas e a dor dos pacientes; o silêncio; os sentimentos de solidariedade pela dor do próximo; a insegurança; o medo; o cheiro de éter e de remédios; febres, tremores e calafrios são experiências resultantes da vivencia do paciente. O aguçamento dos sentidos é desenvolvido e o espaço é vivido intensamente. Nesse momento, parece que os detalhes do ambiente se ampliam, pois o sujeito está mergulhando na dimensão real do sentido do espaço (COSTA, 2000, p. 05).
43
O espaço é onde ocorre a produção do trabalho e as ações humanas. A maneira
pela qual os clientes e os profissionais de saúde interagem com o espaço deve
influenciar o planejamento e a organização do espaço hospitalar. Ele tem como
objetivo maior atender ao restabelecimento da saúde do indivíduo e deve ser
considerado como uma influência decisiva exercida pelo ambiente. Costa (2000, p. 6)
conclui dizendo que:
A saúde do homem recebe influxo permanente da forma espacial, podendo-se afirmar que, parte das enfermidades físicas e psíquicas aparece como decorrente de um espaço mal construído, desconectado dos reais anseios e necessidades do homem. A doença do sujeito pode estar relacionada a um espaço destituído de sentido e harmonia, ou seja, doente.
Nightingale (1989) já havia antecipado este pensamento sobre a doença ligada a
um espaço desarmonioso, quando ressalta em seus escritos a influência do ambiente
sobre o doente e a sua recuperação e a importância da enfermagem neste contexto.
Ela pôde falar sobre o ambiente com propriedade, pois, organizou e dirigiu os
hospitais militares, após sua transformação em um lugar de cura. Com esta mudança
do hospital, a sua organização era essencial para eliminar os efeitos negativos a ele
atribuídos. E para isso, a Enfermagem passou a valorizar o espaço terapêutico do
doente utilizando instrumentos de controle sobre a de circulação dos indivíduos, das
roupas, dos utensílios e, essencialmente do ar e da água. Isto facilitaria a
normalização e regulamentação do hospital.
Primeiramente, Nightingale organizou a infra-estrutura dos hospitais com a
instalação de cozinhas e lavanderias, higienização dos hospitais, criação de sala de
leitura, e outros aspectos, preocupando-se com o ambiente. Ela conseguiu mudar a
visão vigente da Enfermagem de apenas ser uma prática de intervenção direta nos
doentes. E o controle do ambiente era feito por meio de observação e supervisão
rigorosa. Assim;
(...) o cuidado de enfermagem vai abandonando a finalidade religiosa e passa a ter a finalidade do controle do meio ambiente do paciente. E a disciplina é o elemento-chave que é também incorporado pela enfermagem a fim de normatizar e regulamentar toda a vida do hospital (GOMES et al., 1997, p. 232).
Pode-se dizer que destes conceitos de disciplina, normatização e
regulamentação atravessaram o tempo e ainda se encontram presentes nos cenários
44
hospitalares atuais. Foucault (1979, p.107-108) destaca esta permanência, ao
exemplificar a evolução desses conceitos:
É preciso individualizar e distribuir os doentes em um espaço onde possam ser vigiados e onde seja registrado o que acontece; ao mesmo tempo se modificar o ar que respiram, a temperatura do meio, a água que bebem, o regime, de modo que o quadro hospitalar que os disciplina seja um instrumento de modificação com função terapêutica.
O modelo religioso do cuidado de enfermagem foi sendo substituído por um
cuidado do ambiente do paciente para dar condições para a natureza agir sobre o seu
corpo. Nightingale (1989) mencionava que a prática da enfermagem não é curativa e o
seu papel era apenas levar o paciente à melhor condição para a natureza agir, em um
ambiente favorável, para diminuir os efeitos negativos que o hospital poderia causar.
Em sua abordagem ambientalista, ela deixa claro qual era a importância do ambiente
para o doente:
O ambiente é visto como todas as condições e influencias externas que influenciam a vida e o desenvolvimento de um organismo, sendo capaz de prevenir, suprimir ou contribuir para a doença ou morte. (...). Auxiliar os pacientes para que mantenham suas capacidades vitais, satisfazendo suas necessidades é tudo como uma meta na enfermagem (TORRES, 1993a, p. 39).
O conhecimento em enfermagem desenvolvido por Nightingale (1989) possui
bases humanísticas com o seu foco central no ser humano, sua doença e a inter-
relação fundamental destes aspectos com o ambiente. Para ela, o homem era “(...)
intuitivo, criativo, com direitos inerentes para atingir o seu próprio desenvolvimento,
interesses e metas” (SILVA, 1995, p. 46). Ela reconheceu as forças curativas da própria
natureza e conferiu ao doente o poder de se autocurar. O ser humano e o meio
ambiente estão inter-relacionados e sendo assim, cada um afeta o outro.
Em sua obra, Notas sobre enfermagem, Nightingale inicia o seu discurso
afirmando a importância de se buscar os conhecimentos sobre a saúde, como o “(...)
saber o que deve ser feito a fim de manter o organismo em condições tais que não
contraia doenças, ou que possa recuperar-se de qualquer agravo à saúde”
(NIGHTINGALE, 1989, p. 11). Comentando suas posições, Espírito Santo e Porto (2006,
p. 35) destacam que, já naquele tempo, Nightingale mostrava-se inovadora com seus
conhecimentos e experiências, bem singulares para uma mulher da sua época. Deixou
claro o seu ponto de vista sobre o que era essencial para uma enfermeira, um preparo
45
sistematizado para a aquisição de conhecimentos “(...) cujos fundamentos
permitiriam manter as pessoas em condições de não adoecer ou de se recuperar das
doenças”.
Seu foco principal era o ser humano, a quem ela atribuía “possuir poderes vitais
reparadores” que auxiliavam a natureza no processo de cura. Muito dos sofrimentos do
doente eram associados à falta de atenção com o ambiente e seus elementos básicos.
Também incluiu a falta de qualidade no cuidado oferecido ao doente, como algo
nocivo (ESPÍRITO SANTO e PORTO, 2006; TORRES, 1993a; WOSNY, 2002). Nightingale
(1989, p. 13-14) destacava que:
(...) o processo restaurador que a natureza instituiu, ao qual chamamos doença, tem sido retardado por falta de conhecimentos ou de atenção a um ou todos esses fatores [ar puro, claridade, aquecimento,silêncio, limpeza, e outros]; instalam-se então a dor e o sofrimento, ou ocorre a interrupção de todo o processo.
E, é neste sentido que Espírito Santo e Porto (2006, p. 36) falam que, para ela
a responsabilidade da Enfermagem era “(...) zelar pela manutenção dessas condições
evitando ao máximo o desperdício de energia das pessoas sob seus cuidados”. O
“ambiente interno”, assim codificado por ela foi atendido quando, em seus relatos,
aborda o efeito do corpo sobre a mente. A prática de enfermagem estaria inter-
relacionada com elementos físicos, psicológicos e sociais que compreendiam o
ambiente. Sendo assim, essa abordagem já trazia em si uma visão de totalidade sobre
o doente e a influência de fatores externos e internos na condição de saúde e/ou
desdobramento de desequilíbrios.
O ambiente relacionado com o cuidado de enfermagem também é contemplado
por Torres (1993a, p. 41-42), quando ela fala da teoria ambientalista de Nightingale:
Existindo um ótimo ambiente físico, pode ser dispensada maior atenção às necessidades emocionais do paciente, bem como a prevenção de doenças. (...) O ambiente “total” do paciente não inclui somente sua casa ou o quarto do hospital, mas a totalidade da comunidade que influência aquele ambiente específico. Os três componentes – físico, social e psicológico – precisam ser entendido como inter-relacionados, e não como partes distintas, separadas.
Segundo Silva (1995, p. 48) para Nightingale o ser humano saudável é aquele
capaz de usar bem o seu poder interior, pois cada um possui forças curativas que lhe
dão o poder de auto cura. Neste sentido, Nightingale (1989, p. 46) reforça que “(...)
46
tudo o que o doente puder fazer por si mesmo será melhor que o faça; isto vai
significar para ele menos ansiedade”.
O saber nightingaliano, assim definido por Silva (1995, p. 57), torna-se atual no
sentido de abordar temas que ainda refletem na prática do cuidado ao cliente, nos dias
atuais. Mesmo assim, suas indicações deixam de ser seguidas quando alguns fatos
ocorrem, tais como a presença de infecções hospitalares; clientes com úlceras de
decúbito; a espera do cliente dependente para ser alimentado, enquanto sua comida
esfria ao lado da cama, entre outros aspectos que podem ser considerados como falhas
relacionadas à má observação.
Ao longo do tempo, os conhecimentos científicos adquiridos proporcionam um
maior conhecimento sobre as influências do ambiente na saúde dos seres humanos. O
ar e a água, entre outros aspectos, podem interferir na saúde para melhor ou pior.
Neste sentido, Couto (2004, p. 11) reconhece que “o conhecimento dos aspectos
ambientais dentro de uma unidade hospitalar passou a fazer parte da garantia da
segurança do cuidado com o paciente e do resultado de seu tratamento”. Cabe
destacar que atualmente, a questão da prestação de cuidados seguros e de alta
qualidade já está sendo priorizada em diversas instituições de saúde, a partir de uma
lista de metas internacionais de segurança ao cliente, que são: 1. Identificar o
paciente corretamente; 2. Melhorar a comunicação efetiva; 3. Melhorar a segurança
de medicamentos de alta vigilância; 4. Assegurar cirurgias em local de intervenção
correto, procedimento correto e paciente correto; 5. Reduzir o risco de infecções
associadas aos cuidados de saúde e 6. Reduzir o risco de lesões ao paciente,
decorrente de quedas (JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 2008).
Neste sentido, pode-se até esperar uma manifestação dos clientes
hospitalizados em relação às melhorias da segurança e condições do ambiente em que
eles se encontram, pois através dos diversos meios de comunicação tornam-se
conscientes e exigentes em relação aos serviços que são prestados. Entretanto, Gigli
(1993) diz que a preocupação com o ambiente hospitalar, no sentido de modificações
para adequação do espaço às grandes inovações tecnológicas biomédicas, é algo
relativamente novo. Ela surgiu em meados do século XIX somente se consolidando a
partir da segunda metade do século XX (In: BITENCOURT, 2004, p. 29)
47
Para Bitencourt (2004), houve a necessidade de transformar cada cenário do
hospital em ambiente próprio para cada demanda e cada espaço atendendo as
características exigidas por especialidade médica que compõe o hospital. Atrelado a
este processo evolutivo também surgiu a necessidade de proporcionar conforto ao
ambiente de trabalho.
1.2 HUMANIZAÇÃO E DEFINIÇÕES DE AMBIENTE
O fato do hospital assumir a missão de curar os doentes no final do século XVIII,
é considerado por Toledo (s/d) uma das primeiras iniciativas de humanização. Mais
tarde, a preocupação com ambiente hospitalar, no sentido de humanização e
concepção dos espaços, surgiu nas instituições voltadas para a assistência às crianças.
O cuidado a este tipo de clientela apresenta-se bastante complexo, pois envolve um
relacionamento com o acompanhante incluindo uma comunicação permeada por
relações de afeto (BERGAN, SANTOS e BURSZTYN, 2004). Isto se estendeu as outras
instituições hospitalares que desenvolvem assistência a outros tipos de clientes. Elas
passaram a considerar como fundamental, a modificação dos espaços e o
desenvolvimento de uma prática humanizada.
Atualmente, os hospitais possuem uma política criada pelo Ministério da Saúde,
baseada na implantação do Programa Nacional de Humanização da Assistência
Hospitalar (PNHAH) (BRASIL, 2000), para corrigir o resultado da fragmentação e da
verticalização dos processos de trabalho. Esse resultado levou ao distanciamento entre
o cliente e o profissional desencadeando uma desumanização do cuidado. E a Política
Nacional de Humanização (HumanizaSUS), que tem a humanização como eixo
norteador, foi criada para melhorar as relações entre os diferentes profissionais da
saúde e destes com a clientela devendo ser aplicada em todas as práticas de Atenção
e Gestão, em todas as instâncias do SUS (Sistema Único de Saúde). Essa Política
defende a humanização da assistência e define humanizar como o “ato de ofertar
atendimento de qualidade articulando os avanços tecnológicos com acolhimento, com
melhoria dos ambientes de cuidado e das condições de trabalho dos profissionais”
(BRASIL, 2004, p. 6).
48
O HumanizaSUS (BRASIL, 2004), busca aumentar a responsabilidade dos clientes
e profissionais na produção da saúde fazendo com que os direitos dos indivíduos e de
seus familiares sejam garantidos e que eles se posicionem como sujeitos participativos
do sistema de saúde através seu controle social. Em relação aos profissionais, é
enfatizada a necessidade de se ter melhores condições para que o profissional
desenvolva suas atividades sendo estimulado a participar como “co-gestor” do seu
processo de trabalho.
Dias (2006, p. 1) que defende a idéia da hotelaria hospitalar como algo que
complementaria a responsabilidade de organizar o espaço humano “proporcionando
um ambiente alegre e agradável”, também afirma que é importante a ocorrência de
hospitalidade tanto para o cliente externo (cliente / familiares acompanhantes), como
para os clientes internos (profissionais da saúde), “(...) pois fica muito difícil oferecer
um ambiente humanizado quando os profissionais não se sentem satisfeitos com o
ambiente e o trabalho que realizam” (p. 9). E é o que afirma Cedrés Bello (2000, p.
93), quando deixa claro que “a palavra humanização sintetiza todas as ações, medidas
e comportamentos que se devem produzir para garantir a proteção e a dignidade de
cada ser humano como usuário de um estabelecimento de saúde”. O usuário é “(...)
cada pessoa que de certa maneira interage com o espaço físico e com a organização
do estabelecimento”.
Clarke (1989) em seu livro, Um dia na vida do século XIX, reserva um capítulo
em que ele descreve um hospital do ano de 2019, o qual é comparado a um centro de
lazer, não deixando de ser uma instituição que visa o lucro, perdendo assim o “título”
de “instituição benemérita para cuidar das necessidades de ricos e pobres” (p. 43).
Neste tempo, preocupação com o meio ambiente hospitalar será considerada como um
instrumento capaz de acelerar a recuperação do cliente. Ocorrerá uma mudança na
estrutura física do hospital, e estes passarão a ser esteticamente agradáveis. Isto
seguindo o exemplo das maternidades que foram as primeiras a oferecerem aos
clientes um ambiente semelhante ao lar.
Os projetistas passarão a dar mais valor à forma e ao conteúdo dos hospitais
sendo influenciados pelas afirmações de que a arquitetura influencia no processo de
cura do cliente hospitalizado. Os familiares serão valorizados tendo a sua importância
49
na recuperação do cliente. Esta prática ocorrerá pela existência de “(...) quartos
especiais com camas extras para acomodar membros da família de pacientes em
estado crítico” (p. 46). Os enfermeiros estarão mais envolvidos com métodos
alternativos que irão auxiliar o processo de cura dos clientes. Para o autor “o hospital
do futuro abrigará e promulgará a grande verdade: a saúde é o equilíbrio da mente e
do corpo e não há nada melhor para isso do que um ambiente que se harmonize com
ambos” (p. 58 e 59).
Alguns fatos destacados por Clarke (1989) já estão sendo levados em
consideração para novos projetos de hospitais, tais como iluminação adequada,
mobiliários modernos, quartos com vista, entre outros. A informatização do hospital já
é algo que acontece. E o que era previsto para 2019 ocorre nos dias de hoje como, as
bombas implantadas sob a pele do diabético que injetam insulina e a criação de
clínicas por enfermeiros. Neste sentido, como exemplos de humanização do ambiente
hospitalar podem ser citados dois projetos já implantados:
Santos e Bursztyn (2004, p. 14) destacam o grupo de pesquisa e projeto Espaço
Saúde do Programa de Pós-Graduação em Arquitetura – Proarq6 / FAU / UFRJ,
dedicado a pesquisas sobre Arquitetura da Saúde, adotando como principal diretriz
para os projetos em que atua o conceito de Humanização da Assistência, preconizado
pelo Ministério da Saúde.
Este projeto “visa uma arquitetura terapêutica com a principal preocupação
(...) identificar as necessidades dos usuários – pacientes, acompanhantes e
profissionais balizadas nos conceitos contemporâneos de assistência de qualidade”. Já
Costeira (2004, p. 79 - 81) indica uma escola americana PATIENT-CENTERED DESIGN
(projeto focado no paciente), que foi criada a partir de uma organização sem fins
lucrativos, a PLANETREE que possui princípios que fundamentam a assistência à saúde.
Estes princípios são baseados na humanização do ambiente e da relação do paciente
com o corpo clínico. Dentre estes princípios destacam-se três que enfatizam a relação
do ambiente com os clientes/famílias e profissionais:
6. Proarq – grupo de pesquisa interdisciplinar que estuda a influência do espaço construído no processo de restabelecimento da saúde. Possui um convênio de cooperação com a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SANTOS e BURSZTYN, 2004, p. 14).
50
A estrutura física do estabelecimento é vital para o processo de cura e deve ser desenhada para promove-la, assim como para estimular a participação do paciente e de sua família durante a internação.
O suporte de um ambiente confortável, ameno e acolhedor é um componente essencial para a dispensa de cuidado à saúde de alta qualidade.
Todos os atores – pacientes, família e equipe de profissionais – desempenham um papel único e vital no cenário da prestação de cuidados.
Clarke (1989) já descrevia que no PLANETREE MODEL HOSPITAL PROJECT existia
uma ala na qual os clientes desfrutavam de um ambiente com plantas, quadros, camas
com colchas de renda e iluminação indireta. Seus familiares podiam estar presentes e
preparar lanches na cozinha do hospital. E para diminuir esta distância entre
profissionais e cliente, o posto de enfermagem era aberto e com iluminação indireta.
Refletindo sobre o Programa Nacional de Humanização da Assistência
Hospitalar, Bettinelli, Waskievicz e Erdmann (2003, p. 238) destacam que a
humanização não deve ser compreendida somente como uma estratégia e sim, como
uma atitude positiva. Ela não deve ser tratada somente como uma medida, mas sim
como uma responsabilidade profissional de tratar as pessoas “(...) respeitando suas
necessidades intrínsecas, estimulando suas potencialidades, e considerando sua
autonomia nas escolhas”. A humanização assume o caráter de um ambiente de
cuidado, quando ela combina “(...) valor técnico e estrutural com o valor ético e
estético, no sentido de fortalecer os laços e as qualidades humanas e melhorar a
qualidade de vida”. Neste sentido, Mezomo (2001, p.276), caracteriza o hospital
humanizado como aquele que, “(...) em sua estrutura física, tecnológica, humana e
administrativa valoriza e respeita a pessoa, colocando-se a serviço da mesma,
garantindo-lhe um atendimento de elevada qualidade”.
O ambiente de cuidado é citado por estes autores como referência a um local
no qual ocorre o cuidado ao cliente hospitalizado e onde também os profissionais
desenvolvem suas atividades. Ao relacionar a humanização com o ambiente de cuidado
e as condições de trabalho pode-se concluir que o ambiente onde se encontram os
participantes (clientes / familiares acompanhantes) e praticantes (profissionais da
saúde) do cuidado é algo extremamente fundamental, para que toda a infra-estrutura
51
hospitalar seja considerada como um todo humanizado. O ambiente então assume uma
posição de destaque tornando-se imprescindível a adequação dos seus espaços.
Para os profissionais que permanecem neste ambiente por mais tempo
desempenhando o seu papel, a estruturação destes espaços torna-se algo que
influencia significativamente sua qualidade de vida e satisfação. Influencia o próprio
comportamento, os objetivos pessoais e o modo de ser de cada profissional podendo
também afetar diretamente o modo de prestar assistência ao cliente (CHIAVENATO,
1992 In: BACKES, LUNARDI FILHO e LUNARDI, 2006).
Souza (1972, p. 53) enfatizava que, “a fim de proporcionar ao paciente um
ambiente terapêutico, seguro e confortável, é necessário levar em consideração dois
fatores importantes: fator profilático e fator estético”.
O fator profilático consiste na preservação da vida do paciente,
proporcionando-lhe conforto e segurança, para evitar acidentes no ambiente em que
ele se encontra. A ocorrência de acidentes depende de dois fatores principais: a
“planta física”, que deverá ser planejada e construída com todas as medidas de
segurança. Do “pessoal da enfermagem” depende este controle, pois é a equipe que
passa mais tempo com o paciente no hospital; e “o pessoal”, que deveria receber
educação e treinamento para realizarem suas tarefas com segurança para si e para os
outros (p. 53 e 54).
Fazendo parte do fator estético destacam-se alguns componentes do ambiente
físico que, para Souza (1972, p. 101) “[contribuem] enormemente não só para o
ajustamento como para a recuperação da saúde do paciente”. São eles: cores, flores,
cheiro, silêncio e aparência da enfermaria.
Ao se falar de ambiente, é essencial comparar suas definições. Pela Resolução
da Diretoria Colegiada n 50 (RDC 507), “o ambiente é definido como o espaço
fisicamente determinado e especializado para o desenvolvimento de determinada(s)
7
7. A portaria RDC 50, do Ministério da Saúde, de 21 de fevereiro de 2002, estabelece elementos referenciais para planejamento, dimensionamento, elaboração e avaliação de projetos e construção de estabelecimento assistenciais de saúde (EAS) (BRASIL, 2002).
52
atividade (s), caracterizado por dimensões e instalações diferenciadas” (BRASIL, 2002,
p. 36). Miranda Neto et al. (1987, p. 40) dizem que o ambiente é “(...) o conjunto de
fonte e fatores externos aos quais uma pessoa ou um grupamento de pessoas, real ou
potencial, é suscetível de reagir”. Ainda dizem que, o ambiente pode subdividir-se em
elementos físicos, sociais e culturais sendo o observador que estabelece o limite entre
eles. Já para Smeltzer e Bare (1998, p. 64), “o espaço físico da pessoa e seus riscos
potenciais, sua consciência espiritual, sua origem cultural, seu relacionamento
interpessoal e seu sistema de apoio estão englobados pelo conceito de ambiente”.
Neste sentido, Houaiss e Villar (2001, p. 183) definem ambiente como “(...) o que
rodeia ou envolve por todos os lados e constitui o meio em que se vive”.
Então, o ambiente é um local onde se encontram os seres vivos e se desenvolve
toda a dinâmica de interação entre eles. Os componentes do ambiente são de ordem
física e psicossocial. Por sua vez, no âmbito hospitalar, é possível definir os
componentes físicos do ambiente como tudo que rodeia o cliente relacionado à
matéria, a coisas concretas; como tudo que compõe uma enfermaria onde se encontra
o cliente hospitalizado (mobiliários, planta física do local, estética, e outros
aspectos); e como componentes psicossociais, todas as relações estabelecidas com as
pessoas que se encontram neste local e toda a subjetividade que envolve este período
de internação.
Complementando o conceito de ambiente, surge o conceito de ambiência que,
segundo Houaiss e Villar (2001, p. 183), “(...) é a qualidade do que é ambiente, do
que rodeia os seres vivos. O meio físico, material, em que vive um animal ou um
vegetal, meio ambiente. É o conjunto de condições sociais, culturais, morais, dentre
outras, que cercam uma pessoa e nela podem influir”. E a qualidade do ambiente é o
fator que pode influenciar a pessoa. Ambiência também pode ser visto como o
“tratamento dado ao espaço físico entendido como espaço social, profissional e de
relações interpessoais que deve proporcionar atenção acolhedora, resolutiva e
humana”. Este conceito de ambiência articula-se com o conceito de humanização para
a arquitetura dos espaços de saúde. Passa-se a considerar as situações construídas,
levando em consideração que estas construções são vivenciadas por uma grupalidade,
um grupo de pessoas com seus valores culturais e relações sociais (BRASIL, 2008, p. 5).
53
Para o Ministério da Saúde (Brasil, 2008, p. 6), este conceito de ambiência
possui eixos que se articulam entre si. Estes eixos definem ambiência como um espaço
que:
Visa confortabilidade focada na privacidade e individualidade dos sujeitos envolvidos, valorizando elementos do ambiente que interagem com as pessoas – cor, cheiro, som, iluminação, morfologia ...–, e garantindo conforto aos trabalhadores e usuários.
Possibilita a produção de subjetividades – encontro de sujeitos – por meio da ação e reflexão sobre os processos de trabalho.
É usado como ferramenta facilitadora do processo de trabalho, favorecendo a
otimização de recursos, o atendimento humanizado, acolhedor e resolutivo.
Quando se fala em qualidade do ambiente, ela se refere a um ambiente próprio
para a permanência de pessoas sem a presença de agressores, ou seja, presença de
fatores que irão influenciar negativamente às pessoas que ali convivem. É o que
chamamos de ambiente adequado sendo no caso do hospital, o ambiente terapêutico.
A literatura sobre ambiente traz explicitamente que é essencial para o cliente
hospitalizado, um ambiente que contribua para seu processo de recuperação. Quando
se fala em ambiente terapêutico, fala-se de um ambiente que expresse qualidade em
todos os seus sentidos, físicos e psicossociais. Ele pode ser interpretado como um
ambiente que possui meios adequados para a cura ou o alívio de males. Lessmann et
al. (2006) identificaram que o ambiente de cuidado torna-se terapêutico, quando
ocorrem interações positivas entre o ambiente, quem pratica o cuidado e quem o
recebe. Ainda enfatizam que o cuidado não é isolado do ambiente, como se estivesse
suspenso e distante de todos os componentes ambientais.
De um modo geral, Boff (2004) relaciona o cuidado com a vida, com o cuidado
do próprio corpo e menciona tudo que pode englobar este cuidado. Ele inclui fatos que
vão ao encontro do que podem ser considerados como pontos fortes de um ambiente
terapêutico, ou seja, componentes que tanto no ambiente hospitalar quanto no
domiciliar são fundamentais para que o cuidado com a vida aconteça de forma
harmônica. Assim:
Cuidar do nosso corpo implica cuidar da vida que o anima, cuidar do conjunto das relações com a realidade circundante, relações essas que passam pela higiene, pela alimentação, pelo ar que respiramos, pela forma como nos vestimos, pela maneira como organizamos nossa casa e nos situamos dentro de um determinado espaço ecológico (p. 145).
54
Neste contexto, a dimensão do ser humano deve ser considerada, quando se
fala de ambiente de qualidade. Um ser completo, total deverá ser compreendido,
segundo Neuman (In: Bringuente 2000, p. 12), “(...) mediante as dimensões
fisiológicas, psicológicas, sócio-culturais, espirituais e de desenvolvimento. A pessoa é
um ser único, que interage com os outros e com o ambiente”.
O enfoque centrado no cliente hospitalizado, um ser humano, destaca o
ambiente terapêutico como essencial para a sua recuperação. A influência exercida
por ele será determinante nesta fase de hospitalização geradora de ansiedade e
fragilidade que o cliente enfrenta. Portanto, é fundamental que a Enfermagem esteja
atenta aos fatores que constituem o ambiente hospitalar e que verifique se eles estão
adequados à abordagem terapêutica dos clientes. Assim, Oliveira (2003, p. 225)
justifica a responsabilidade da Enfermagem com o ambiente do cliente, quando diz
que:
É importante que se entenda que a Enfermagem, pela sua característica de turno de trabalho e por ser única profissão cuja a prática se pauta pela permanência e não pela visita, é a maior responsável pela instalação e manutenção de um ambiente terapêutico.
Se a Enfermagem valoriza as necessidades dos clientes, o ambiente terapêutico
poderá se desenvolver em qualquer ambiente (OLIVEIRA, 2003). Entretanto para
Figueiredo et al. (2004, p. 28), “(...) o espaço hospitalar do cliente deve ser revisto,
iluminado, alegre, cheiroso como ambiente físico, com roupas suficientes, sem
barulhos e com oportunidade de o cliente ser o cidadão que é fora do hospital”.
Castelo Branco (1999, p.31), em sua abordagem relacionada ao encontro
interativo com o cliente psiquiátrico, destaca a transformação da enfermaria em
ambiente terapêutico. Ela diz que este ambiente “(...) mais que paredes de cores
agradáveis, quadros bonitos e vasos de plantas, contém basicamente relações sociais”.
Oliveira (2003, p. 219) comenta a relação entre os integrantes da equipe de
enfermagem e o cliente deixando claro o que ela significa, para a constituição de um
ambiente terapêutico. Ela diz que:
55
Um aspecto importante na manutenção de um ambiente terapêutico é a relação entre os integrantes da equipe de enfermagem e o paciente. Para que o ambiente seja terapêutico, é importante que o paciente seja respeitado como um ser humano único que tem valor e dignidade. É importante também que a equipe de enfermagem respeite os direitos e as opiniões do paciente, compartilhando com ele as decisões, aliando-se a ele e jamais sobreponde-se a ele.
Assim, deve-se enfatizar como o comportamento dos integrantes da equipe de
enfermagem perante este cliente é vital, como um dos fatores que compõem o
ambiente terapêutico. Esta equipe é a que permanece mais tempo “ao lado” do
cliente hospitalizado e o cuidado oferecido por ela pode contribuir para o tipo de
relação que ele terá com este ambiente. Castelo Branco (1999, p. 31) ainda contribui
dizendo que:
(...) Este ambiente não deve ser apenas entendido como espaço físico, mas, principalmente, como um espaço de relações interpessoais adequadas, desenvolvidas no dia-a-dia pela equipe de enfermagem. Neste sentido, o ambiente terapêutico, nada mais é, que um processo de comunicação adequado entre pessoa e pessoa, e entre pessoa e ambiente.
O fator psicossocial é destacado dentro do ambiente, como algo que deve ser
administrado para atender as exigências psicológicas que são apresentadas aos
clientes e seus familiares. Assim:
De modo sutil, as exigências psicológicas que são feitas [ao] paciente e familiar, vão além do simples cuidado físico, das tomadas de pressão e temperatura e das complicações de terapêuticas. O hospital é um espaço místico que deve conter e administrar os problemas emocionais provocados pelo doente e sua doença e toda a rede de relações que a eles se vinculam (PITTA, 1989, p. 64-65).
Tratando-se de ambiente dos cenários hospitalares, a Enfermagem constitui-se
em uma equipe com integrantes que prestam o cuidado direto e indireto aos clientes.
A profissão deve ser lembrada quando se fala da relação com o ambiente e da sua
influência sobre estes profissionais, o que poderá acarretar uma diferença no cuidado
oferecido. Neste sentido, esta equipe trabalha, “rotineiramente de forma exaustiva,
desenvolvendo um cuidado incondicional ao ser humano, a fim de atender suas
necessidades e desejos humanos, numa prática que se pretende individualizada”
(FIGUEIREDO e SANTOS, 2004, p. 5). Portanto, “a proteção da qualidade de vida do
56
paciente, o cuidado e o conforto constituem-se na finalidade do trabalho da
enfermagem” (BECK, 2001, p. 85).
Mas, ao mesmo tempo em que a Enfermagem torna-se responsável pela
manutenção de um ambiente adequado para o cliente hospitalizado, ela também deve
fazer deste ambiente um local agradável para a realização da sua prática, no sentido
de suas condições de trabalho. Neste sentido, Dejours (1988, p. 25) definia que, por
condições de trabalho é preciso entender, antes de tudo, um “ambiente físico
(temperatura, pressão, barulho, vibração, irradiação, atitudes, etc.), (...) as
condições de higiene, de segurança, e as características antropométricas do posto de
trabalho”.
Este ambiente, além de agradável deve ser seguro. Para Baumann (2007, p. 24),
a segurança em uma organização tem duas vertentes, a física e a psicológica. Os
fatores ligados à segurança física são: provisão de equipes adequadas, planta física
segura e um entorno idôneo para o desenvolvimento da prática. “O elemento
psicológico da segurança inclui as recompensas para os empregados e requer que estes
se sintam cômodos a fazerem perguntas, sem medo de represálias”.
Marziale e Carvalho (1998) destacam que o hospital é considerado um setor de
risco devido às operações insalubres e a presença de agentes biológicos que causam
infecções, que são as bactérias, fungos e vírus. Outros riscos também são provenientes
dos fatores físicos, químicos, psicossociais e ergonômicos. Estes riscos podem ser
prejudiciais a saúde do trabalhador. As atividades profissionais da equipe de
enfermagem podem transformar o ambiente de trabalho em um local com pouca
segurança para o trabalhador, ao se considerar os riscos ocupacionais que estas
atividades podem ocasionar.
Para exemplificar algumas atividades profissionais foram destacadas, tais como:
transporte e movimentação de pacientes, manutenção de posturas inadequadas e
estáticas, movimentos freqüentes de flexão e torção da coluna vertebral, fatores
ergonômicos inadequados de mobiliários, equipamentos utilizados nas atividades
cotidianas da enfermagem, desrespeito aos ritmos biológicos e horários de
alimentação, falta de programa de trabalho, longas distâncias percorridas e
57
inexistência, insuficiência ou inadequação de materiais (ALEXANDRE, 1998; MARZIALE
e CARVALHO, 1998).
Pela definição de condições de trabalho pode-se concluir que, para os
integrantes da equipe de enfermagem a adequação do seu ambiente de trabalho
também é fundamental, o que torna o ato de cuidar bem mais satisfatório, sem
situações que comprometam o desempenho das tarefas relacionadas ao cuidado do
cliente. Portanto, pode-se entender que os trabalhadores também serão afetados
negativamente, se permanecerem em um ambiente não terapêutico. Ao contrário,
será benéfico para os praticantes e participantes do cuidado, um ambiente de
qualidade. Assim, “a prática do cuidado pode ser nutrida e cultivada para que o
ambiente torne-se satisfatório, agradável, não ameaçador, promovendo o crescimento
individual e grupal, tanto em nível pessoal como profissional” (WALDOW, 1998, p.
123).
1.3 CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DO AMBIENTE HOSPITALAR
Um ambiente físico significa uma área, um espaço. Nele encontram-se objetos,
materiais e pessoas. Um ambiente físico hospitalar é composto pela área, espaço,
onde se localizam as pessoas, objetos e materiais hospitalares. No intuito de abordar o
ambiente físico hospitalar torna-se interessante falar do cenário escolhido para esta
abordagem que é a unidade de internação8.
De acordo com a RDC 50 (Brasil, 2002, p. 26), a unidade de internação pertence
a uma das atribuições dos estabelecimentos assistenciais de saúde (EAS) que é o
atendimento em regime de internação, e este cenário hospitalar deve desenvolver as
seguintes atividades relacionadas à clientes adultos: (a) proporcionar condições de
internar pacientes9, em ambientes individuais ou coletivos, conforme faixa etária,
8. Este termo foi adotado pela autora de acordo com a RDC 50 (BRASIL, 2002) para denominar o cenário escolhido para estudo. 9. Este termo é utilizado pela RDC 50 (BRASIL, 2002). Nesta dissertação o indivíduo hospitalizado é tratado como cliente.
58
patologia, sexo e intensividade de cuidados; (b) executar e registrar a assistência
médica diária; (c) executar e registrar a assistência de enfermagem, administrando as
diferentes intervenções sobre o paciente; (d) prestar assistência nutricional e
distribuir alimentação a pacientes (em locais específicos ou no leito) e a
acompanhantes (quando for o caso); (e) prestar assistência psicológica e social e (f)
realizar atividades de terapia ocupacional.
Mozachi et al. (2005) definem a unidade de internação como uma área
reservada para a internação do cliente, sendo este adulto ou criança, em ambientes
coletivos (enfermaria) ou individuais (apartamentos), de acordo com a faixa etária,
patologia, sexo e tipo de cuidado que será prestado a este cliente.
Eles acrescentam que esta unidade “(...) é o espaço físico onde o paciente
permanecerá a maior parte do tempo durante seu período de internação. [Ela é]
composta basicamente de cama, mesa de cabeceira, cadeira, mesa de refeições e
escadinha” (MOZACHI et al., 2005, p. 5).
É importante que qualquer ambiente hospitalar tenha uma qualidade nos seus
espaços, isto se torna fundamental para proporcionar conforto às pessoas do
ambiente. Portanto,
Qualquer das unidades deve ter espaços adequados, com bom estado de conservação da estrutura física, pois influenciam sobre o estado emocional e o humor das pessoas. Decoração atraente, cores agradáveis de paredes e tetos, iluminação adequada, ambiente arejado, calmo e silencioso, para proporcionar maior aconchego às pessoas, especialmente quando doentes (MOZACHI et al., 2005, p. 5).
Segundo a RDC 50 (Brasil, 2002, p. 92), os sistemas de controle ambiental nos
Estabelecimentos Assistenciais de Saúde abrangem duas dimensões:
(...) a endógena, que considera o edifício em sua finalidade de criar condições desejáveis de salubridade através do distanciamento das pessoas das variáveis ambientais externas, e a exógena, que observa os impactos causados pelas construções no meio ambiente externo, alterando, de forma positiva ou negativa, suas condições climáticas naturais.
Nightingale (1859, p. 57), em seus escritos Notas sobre hospitais, orientou
quanto à importância das construções hospitalares e a sua influência na recuperação
do doente. Ela destacou os quatro defeitos que uma construção poderia apresentar
para retardar a restauração da saúde do paciente. São eles: “aglomeração de um
grande número de doentes sob o mesmo teto, carência de espaço, deficiência de
59
ventilação e deficiência de luz”. Estes eram considerados os mais graves “defeitos” de
uma construção hospitalar.
Estas dimensões são amparadas atualmente por normas técnicas de higiene e
segurança do trabalho e instrumentos legais, tais como os Códigos de Obras e
Posturas. O controle das condições de conforto ambiental fez-se pela interação das
expectativas de cada aspecto (higrotérmico e qualidade do ar, acústico e luminoso)
com a classificação dos ambientes dos edifícios, segundo as atividades neles
realizadas.
Norteando esta investigação adotou-se os ensinamentos de Nightingale (1989) e
Souza (1972) que enfatizaram, cada qual com sua obra, a importância de um ambiente
para o paciente e as características do ambiente físico que podem influenciar na sua
recuperação. Atualmente, vários autores falam destas influências mencionando o
quanto é essencial ter uma qualidade do ambiente hospitalar, para beneficiar os
clientes, familiares acompanhantes e funcionários. Neste sentido, serão apresentadas
algumas destas características e sua adequação no ambiente físico.
1.3.1 PLANEJAMENTO DO AMBIENTE HOSPITALAR
A RDC 50 (Brasil, 2002) determina que os projetos de instituições de saúde
devem atender suas disposições, bem como outras legislações de níveis federal,
estadual e municipal; considerando-se sempre a suas versões mais atuais. Sendo assim
a unidade de internação de clientes adultos deve ter o seguinte planejamento: para
cada 30 leitos deve existir um posto de enfermagem, com o dimensionamento de 6,0
m2 e área para prescrição médica de 2,0 m2 ; uma sala de serviço de 5,7 m2 para cada
posto de enfermagem; quando não existir enfermaria que não tenha subdivisão física
dos leitos, a unidade deverá ter uma sala de exames e curativos de 7,5 m2; a cada 30
leitos ou fração deve existir no mínimo um quarto para situações que requeiram
isolamento com as seguintes dimensões: 10,0 m2 para quarto de um leito, 7,0 m2 por
leito para quarto de dois leitos, 6,0m2 por leito quando a enfermaria for de 3 a 6
leitos. O número máximo de leitos por enfermaria é 6 e a distância entre os leitos
60
paralelos é de 1m, à distância entre os leitos e as paredes: cabeceira – inexistente, pé
de leito – 1,2m e lateral – 0,5m.
Os ambientes de apoio preconizados pela resolução são: sala de utilidades,
sanitários para público e funcionário (masculino e feminino), rouparia, depósito de
material de limpeza, banheiro para paciente (cada quarto ou enfermaria deve ter
acesso direto a um banheiro, podendo este servir a duas enfermarias, no máximo),
área para guarda de macas e cadeiras de rodas, sala administrativa, sala de estar para
pacientes, acompanhantes e visitantes, depósito de equipamentos e materiais, copa
de distribuição. Na internação de idosos em hospitais públicos deve estar previsto
espaço para poltrona do acompanhante ao lado do leito. Nesse caso, as metragens
quadradas permanecem as mesmas citadas nos parâmetros acima. Também é
enfatizado nesta resolução a obrigatoriedade da existência de UTI/CTI em hospitais
terciários e em hospitais secundários com capacidade 100 leitos, bem como nos
hospitais especializados que atendam pacientes graves ou de risco.
A resolução RDC 50 também deixa claro que, nenhuma janela de ambiente de
uso prolongado poderá apresentar afastamentos menores do que 3,0m em relação à
empenas10 de qualquer edificação, quando for ambiente no qual a permanência de
uma mesma pessoa ocorra por um período contínuo de mais de quatro horas. Nos
demais ambientes, esses afastamentos não poderão ser menores do que 1,5 m, exceto
banheiros, sanitários, vestiários e depósito de material de limpeza, que poderão ser
ventilados através de poços de ventilação ou similares. Mozachi et al. (2005) ainda
destacam que as enfermaria e os apartamentos devem possuir um lavatório na área de
ocupação dos leitos. A porta do banheiro deverá abrir para fora ou permitir a retirada
da folha, caso necessário.
Em relação à iluminação, tomadas e sinalização de enfermagem, a RDC 50
(Brasil, 2002) recomenda:
Quanto aos quartos ou à enfermaria da unidade de internação geral, a adoção
de quatro tipos de iluminação apresentadas a seguir:
Iluminação geral em posição que não incomode o paciente deitado;
10. É a parte superior das paredes externas, acima dos forros, fechando o vão formado pelas duas águas da coluna (dois lados que fecham o triângulo) (NEUFERT e NEUFERT, 2000).
61
Iluminação de cabeceira de leito na parede (arandela) para leitura;
Iluminação de exame no leito com lâmpada fluorescente, que também pode
ser obtida através de aparelho à tomada junto ao leito;
Iluminação de vigília na parede (a 50 cm do piso).
Quanto à enfermaria na unidade de internação geral, a adoção de uma tomada
para equipamento biomédico por leito, além de acesso à tomada para aparelho
transportável de raios X, com uma distância máxima de 15m de cada leito.
Um sistema de sinalização luminosa imediata entre o paciente interno e o
funcionário assistencial (médico e enfermeira). O sistema interliga cada leito,
sanitário e banheiro, quarto e/ou enfermaria das diversas unidades e ambientes
da unidade de internação geral em que está presente o paciente interno, com o
respectivo posto de enfermagem, que lhe dá cobertura assistencial.
Para Souza (1972) a aparência da enfermaria era algo fundamental que a equipe
de enfermagem nunca deveria esquecer. Tudo deveria ser feito para manter um
ambiente de conforto e agradável. Nightingale (1989) completa dizendo que, a
enfermeira deveria estar sempre limpa e manter o doente limpo. Destacava ainda que
uma das maiores preocupações da Enfermagem deveria ser a limpeza do ambiente e
paciente.
Abordando a limpeza do ambiente, Nightingale (1989, p. 101) recomendava a
utilização de pano úmido para a retirada de poeira que ela chamava de a “praga dos
que adoram o ar puro”. Enfatizava que “sem limpeza, o arejamento não produz
nenhum efeito; sem arejamento, não se pode fazer uma limpeza completa” (p. 105).
1.3.2 AREJAMENTO E AQUECIMENTO (CONFORTO HIGROTÉRMICO E QUALIDADE DO
AR)
Um dos princípios relativos ao ambiente mais importantes de Nightingale (1989,
p. 19), e cuja ausência de prática torna os demais sem valor, era “conservar o ar que
ele [doente] respira tão puro quanto o ar exterior, sem deixá-lo sentir frio”. Ao se
referir sobre o arejamento do ambiente, ela deixava bem claro que é importante
saber de onde vinha esta ventilação, pois dependendo de sua origem não ocorreria
nenhum benefício para o cliente; acontecerá um “envenenamento do quarto dos
62
doentes”. Para ela “o ar puro vem da área externa e através de janelas que o deixam
entrar sempre mais fresco” (p. 19 e 20). O contrário acontece com um quarto
fechado, sem entrada de ar fresco e luz solar no qual “o ar está tão estagnado,
mofado e contaminado quanto se possa imaginar. Está pronto para abrigar os germes
da varíola, escarlatina, difteria ou de qualquer outra doença” (Nightingale, 1989, p.
20).
Ainda afirmava que o indivíduo sofria mais influência do ar impuro durante o
sono, do que na vigília. Por isto, enfatizava a importância de manter a enfermaria
arejada durante a noite, principalmente se fosse uma enfermaria com vários leitos.
Para que isto acontecesse era necessário manter abertos canais suficientes para a
saída da produção do ar respirado e outros canais para a entrada do ar puro. Dizia
também que era necessário manter abertas as janelas, ou instalar ventiladores; evitar
as cortinas em volta do leito e persianas ou cortinas nas janelas; não empregar
expedientes com os quais a própria saúde poderia ou as possibilidades de recuperação
da saúde do doente ficassem prejudicadas (NIGHTINGALE, 1989). Uma ventilação
apropriada também é importante para reduzir ou eliminar o mau cheiro que,
inevitavelmente, provém de curativos, comadres, drenagens. Souza (1972, p. 101)
explicava que “os odores desagradáveis ativam os reflexos gástricos e muitas vezes
produzem náuseas e vômitos”.
O conforto higrotérmico é uma “sensação de bem-estar que se refere à reação à
temperatura e à umidade relativa do ar envolvente” (FERREIRA, 2007, p. 1). De
acordo com a RDC 50 (Brasil, 2002), a unidade de internação geral é caracterizada
como um ambiente que demanda sistemas especiais de controle das condições de
temperatura, umidade e qualidade do ar, em função do tempo de permanência dos
pacientes. Portanto, para buscar as melhores condições deve-se empregar ventilação
e exaustão indireta.
O ideal seria sempre utilizar a ventilação natural nos ambientes. Mas,
atualmente, para se proporcionar um conforto aos ocupantes dos espaços utiliza-se de
ventilação artificial obtida através de condicionadores de ar ou ventiladores, apesar
destes últimos não serem recomendados, pois eles espalham poeira que contém
microorganismos que podem causar alergias. Os condicionadores de ar proporcionam
63
uma sensação de frio que contrasta com o ambiente quente exterior, podendo causar
choque térmico, além de algumas pessoas apresentarem congestão nasal, calafrios e
mal-estar. O filtro do ar condicionado é um meio propicio para o crescimento de
microorganismos que podem causar tosse (NASCIMENTO et al.; 2006; ROCHA et al.;
2004).
Nascimento et al. (2006) enfatizam que a limpeza dos ventiladores deve ser
realizada semanalmente, com pano umidecido, água e detergente. E os
condicionadores de ar devem ser limpos sempre. Repka et al. (2005) recomendam que
os filtros dos condicionadores de ar sejam lavados com água e sabão, enxaguados em
água corrente, colocados em solução desinfetante, enxaguados novamente e
colocados para secar. Esta rotina deve ser realizada semanalmente.
Ribeiro (2005, p. 112) enfatiza que é importante a climatização para “(...)
conduzir um ambiente térmico a valores correspondentes às zonas de conforto”. Em
qualquer ambiente climatizado a temperatura deverá variar de 23oC a 26oC no verão
e 20oC a 22oC no inverno, com umidade variando de 40% a 65% e a taxa de renovação
mínima de 27 m3/ hora/ pessoa (BRASIL, 2000).
“A garantia de um clima confortável no ambiente é um pré-requisito necessário
para a manutenção do bem-estar (...)” (RIBEIRO, 2005, p. 112). E, no caso de calor ou
frio intenso, o uso de refrigeração mecânica é recomendável. O calor intenso leva ao
cansaço e a sonolência, tornando as respostas lentas e aumentando o risco de falhas,
tudo isto para o organismo compensar o calor interno. O uso dos condicionadores de ar
não está ligado somente ao conforto servindo também para manter as condições de
pureza do ar. Em diversas situações de clientes com determinadas doenças o controle
de temperatura e umidade é fundamental. Porém, caso não seja feita à manutenção
desses aparelhos corretamente, eles acabam favorecendo o crescimento, proliferação
e transporte de microorganismos, principalmente bactérias, vírus e fungos (RIBEIRO,
2005).
Segundo Nightingale (1989, p.21), tão importante quanto um quarto arejado era
manter o paciente sempre aquecido no leito. Para ela, “o bom senso indica que, ainda
que a pureza do ar seja essencial, deve-se manter uma temperatura ambiente tal que
64
não resfrie o doente. Do contrario, o mínimo que se pode esperar será uma reação
febril”.
1.3.3 RUÍDOS (CONFORTO ACÚSTICO)
Nightingale (1989, p. 52) em seu discurso destacava que o barulho nocivo ao
doente era aquele desnecessário e que dá origem a uma expectativa em sua mente.
Ela deixou claro que era fundamental que a equipe de enfermagem se preocupasse
com os ruídos que pudessem incomodar o cliente, principalmente, se atrapalhasse o
seu sono. Nightingale (1989) falava que, o despertar repentino do doente em seu sono
por qualquer ruído “(...) determinará nele, invariavelmente um estado de excitação
maior e ocasionará danos muito maiores e mais sérios do que qualquer outro barulho,
ainda que muito grande”. Ela também relacionou outros tipos de ruídos
desnecessários, tais como: ruídos de conversas fora da enfermaria sobre o próprio
cliente, sussurros no quarto, barulhos causados por sapatos, roupas e chocalhar de
chaves, entre outros.
Souza (1972) destaca que há dois tipos de barulho: o externo que provem de
fora do hospital e o interno, que é mais fácil de se controlar. Para que este controle
aconteça, ela cita algumas estratégias que podem ser adotadas: As rodas dos carrinhos
usados nas enfermarias devem estar sempre bem lubrificadas (carro de curativos, de
medicamentos, macas, etc.); as manivelas das camas de fowler devem estar bem
lubrificadas, quando o sistema for manual; o trabalho deve ser realizado sem ruído e
deve-se falar baixo; os doentes em convalescença devem ser orientados quanto ao uso
de rádios e maneiras de conversar com os demais doentes, e outros aspectos.
O ruído é “a mistura de sons cujas frequências não seguem nenhuma lei precisa,
e que diferem entre si por valores imperceptíveis ao ouvido humano (...)” (ABNT,
1992, p. 2). Podemos observar que não houve mudança em relação ao controle de
ruídos dentro do ambiente hospitalar pois Otenio, Cremmer e Claro (2007)
comprovaram que, grande parte do ruído vem de dentro do hospital.
Nascimento et al. (2006) explica que o som pode causar conforto ou
desconforto. A poluição sonora pode causar uma diminuição na acuidade auditiva. Um
som alto pode irritar o sistema nervoso e auditivo, excitando o indivíduo. De acordo
65
com Holsbach, Conto e Godoy (2001) e Otenio, Cremmer e Claro (2007), tais
manifestações mostram-se através de: elevação do nível geral de vigilância,
aceleração da frequência cardíaca e respiratória, alteração da pressão arterial, entre
outras. Por outro lado, um som com volume mais baixo pode relaxar (...) [desses]
sistemas proporcionado um conforto (NASCIMENTO et al., 2006).
Ribeiro (2005, p. 113) diz que, “os sons podem acalmar ou estressar, (....)
induzir ao sono ou estimular, (...) deixar o ser humano sossegado ou em alerta e,
portanto, provocam efeitos tanto psicológicos como físicos”. Um som que pode causar
conforto é a música, mas existem músicas que podem deprimir ou podem alegrar o
cliente hospitalizado, dependendo da sua história de vida e da sua identidade sonora.
Seu objetivo em um ambiente terapêutico é o de proporcionar conforto e bem-estar
para todos que ali se encontram. A utilização da música neste tipo de ambiente serve
“(...) para promover mudanças positivas físicas, mentais e comportamentais em
pacientes que apresentam alterações na saúde”.
A NBR 10152/1987, da ABNT, recomenda uma intensidade entre 35 a 45 dB(A),
como níveis aceitáveis para diferentes ambientes hospitalares. As maiores fontes de
ruídos dentro de um ambiente hospitalar originam-se de alguns aparelhos, tais como
ar condicionado, ventilador pulmonar, bombas infusoras e outros. Holsbach, Conto e
Godoy (2001) ainda acrescentam a manipulação de alguns objetos (cadeiras, batidas
de portas) e conversas altas entre os funcionários como outras fontes de ruído.
1.3.4 ILUMINAÇÃO (CONFORTO LUMINOSO)
Assim como é fundamental manter um quarto arejado e aquecido, Nightingale
(1989) também destacou que a iluminação era essencial à saúde e recuperação do
doente. Ela mencionava que os responsáveis pelas construções hospitalares deixavam
de levar em consideração a diferença na construção entre uma enfermaria e um
dormitório. Um quarto de uma pessoa com saúde seria visto apenas como um local de
descanso, não importando a vista que teria da sua cama pois, grande maioria das
vezes, este quarto era utilizado apenas para dormir à noite. Entretanto, um quarto
para receber um enfermo deveria ser pensado para que sua recuperação dispusesse de
66
uma visão agradável a partir de sua janela, ou pelo menos, que facilitasse o acesso à
luz solar.
Nightingale (1989) referia-se à luz solar como algo que regeneraria o corpo e a
mente destacando a claridade como algo que atrairia os doentes acamados por longo
tempo. Por isso, eles se mantinham virados para o lado da janela. Ela mencionou que
sempre que possível, que a claridade deve ser moderada com auxílio de cortinas.
Nascimento et al. (2006) dão continuidade aos posicionamentos de Nightingale
quando falam que a iluminação pode provocar relaxamento ou excitação dependendo
da intensidade da iluminação. A iluminação pode ser natural (solar) ou artificial
(lâmpadas, velas, candeias e lampião). Corbella e Yannas (2003, p. 55) dizem que a
iluminação natural traz benefícios para a saúde, porque “(...) dá a sensação
psicológica do tempo tanto cronológico, quanto climático”. A luz artificial, que deve
ser vista sempre como uma complementação, necessária somente à noite e nos dias
nublados. Para o Ministério da Saúde (Brasil, 2008, p. 8), “(...) a iluminação natural
deve ser garantida a todos os ambientes que assim o, permitirem, pois toda pessoa
tem direito à noção de tempo – dia e noite, chuva ou sol. Isto pode influenciar no seu
estado de saúde”.
A unidade de internação geral (quartos e enfermarias) é considerada um
ambiente funcional que demanda sistemas de controle natural das condições
ambientais luminosas, ou seja, depende de condições especiais de iluminação, no
sentido de necessitar de incidência de luz de fonte natural direta no ambiente
(BRASIL, 2002). No entanto, a iluminação natural deve ser cuidadosamente controlada
para não aumentar a temperatura do ambiente e sendo assim, aumentar o consumo de
energia. Ferreira (2007) diz que vidros de controle solar diminuem de modo
considerável a transmissão de raios infravermelhos e podem ser utilizados em lugares
nos quais a área envidraçada do ambiente pode trazer o risco de elevar a carga
térmica.
Além do conforto luminoso, a preocupação também deve voltar-se para o
conforto visual que depende da claridade presente no campo visual. O incômodo
causado pela claridade é algo que deve ser lembrado, principalmente em momentos
de repouso do cliente. E Nascimento et al. (2006) ainda lembram que, levando em
67
consideração a singularidade do indivíduo, para alguns a iluminação pode favorecer o
descanso. Mas, para a maioria a preferência é descansar no escuro.
A iluminação artificial pode ser trabalhada em sua disposição, para garantir
privacidade aos clientes com focos individuais nas enfermarias, o que irá facilitar as
atividades dos clientes e funcionários (BRASIL, 2008).
1.3.5 COR
Nightingale (1989) ressaltava a importância da cor como instrumento de
recuperação, ou seja, o esplendor das cores. Em sua época, já enfatizava o efeito que
a cor causaria não somente na mente, mas também no organismo dos
pacientes/doentes: “apesar do pouco que sabemos sobre como somos afetados pelas
(...) cores (...), de uma coisa temos conhecimento: esses fatores exercem um real
efeito sobre o físico” (p. 68). Souza (1972, p. 101) cita algumas cores e seus
significados para os pacientes: “amarela, vermelha – estimulantes; cinza-azulada,
verde – sedativas, rosa – alegre”. Neste sentido, Cunha (2004, p. 60) define que,
(...) Ambientes humanizados e coloridos são essenciais em estabelecimentos de saúde. E isso é uma arte tanto quanto uma técnica. A cor não deve ser um fim e si mesma, mas um meio estético para proporcionar conforto e tranqüilidade aos pacientes e àqueles que trabalham em hospitais.
Atualmente, algumas pesquisas já definem a influência das cores sobe as
pessoas. Como diz Cunha (2004, p. 58 - 59), “a cor pode criar ilusões, influenciar
diretamente o espaço e criar efeitos diversos, como monotonia ou movimento e, com
isso, diminuir ou aumentar a capacidade de percepção, de concentração e de
atenção”. “Os efeitos psicológicos causados pela cor são, em parte, associações
inconscientes com experiências já vividas ou vistas”. Para o Ministério da Saúde
(Brasil, 2008, p. 9), a utilização de cores nos espaços hospitalares é um fator positivo
levando em consideração que as cores estimulam os sentidos e podem “(...) encorajar
ao relaxamento, (...) trabalho, (...) divertimento ou (...) movimento. [Elas] podem
nos fazer sentir mais calor ou frio, alegria ou tristeza”.
Um ambiente monótono pode causar tédio, como uma resposta do organismo a
uma situação sem estímulos. Os principais sintomas do tédio são: fadiga, sonolência,
falta de disposição e diminuição da atenção. Boccanera, Boccanera e Barbosa (2006,
68
p. 344 e 345) complementam dizendo que as cores monótonas podem trazer
lembranças de doença, morte e interferir em questões físicas, emocionais e
psicológicas, tanto de forma consciente, como inconsciente. Portanto, “(...) a
harmonia das cores nos mobiliários, roupas, paredes, piso, teto e na decoração dos
serviços de saúde é relevante (...)”.
A escolha das cores depende do lugar específico onde serão aplicadas pois as
cores sofrem influência da incidência solar. Ambientes sombrios, com pouca
penetração da luz solar causam cansaço e depressão nas pessoas. Portanto, devem
receber cores claras e uma iluminação artificial. Cada cor produz um efeito no
indivíduo, no seu físico e no seu emocional. Algumas cores e seus efeitos psicológicos
estão relacionados a seguir: azul – tranqüilizante, verde – muito tranqüilizante,
vermelho – muito irritante e intranquilizante, laranja – estimulante, amarelo –
estimulante, marrom – estimulante e violeta – agressivo, intranquilizante,
desestimulante (BOCCANERA, BOCCANERA e BARBOSA, 2006; CUNHA, 2004). A
importância das cores no ambiente hospitalar é destacada por Clarke (1989) ao
projetar um hospital do futuro. Ele diz que na sala de espera as cores devem ser
suaves e as luzes devem ser azuis, cores e iluminação consideradas calmantes,
proporcionando conforto para os clientes ansiosos e suas famílias.
Martins (2004, p. 65 e 66) mostra a aplicação de alguns exemplos na utilização
das cores no ambiente hospitalar: as pessoas com problemas respiratórios ficam mais à
vontade em ambientes azuis, pois esta cor dá uma sensação de maior volume de ar;
para os cirurgiões a cor verde proporciona uma maior conforto visual, pela “(...)
complementaridade da cor do sangue visualizada durante muito tempo”; neste caso,
a monocromia provocaria um grande esforço da retina provocando um cansaço visual.
Os tetos brancos deveriam ser evitados, principalmente nos locais onde circulam
macas, pois criam a sensação de vazio, de afastamento.
Nos hospitais as cores também são utilizadas para sinalização: vermelho - aviso
de perigo, amarelo - aviso de transporte, verde - equipamentos de socorro, azul -
sinalização, avisos e orientação. As cores também são usadas para identificação de
tipos de resíduos sólidos: azul para papel, amarelo para metal, verde para vidro,
vermelho para plástico (CUNHA, 2004).
69
1.3.6 MOBILIÁRIO E OBJETOS
Souza (1972) descreve alguns mobiliários que constituem a unidade do paciente,
como: a cama, o colchão, os travesseiros, as roupas de cama, a mesa de cabeceira e
uma cadeira. Todos deveriam ter uma atenção especial da enfermeira, pois estes
mobiliários fazem parte do ambiente em que o paciente passar a maior parte do
tempo.
A cama é o lugar onde o paciente faz quase todas as suas atividades. Portanto,
ela deve ser confortável. Ao especificar como a cama hospitalar deve ser Souza (1972,
p. 36) estabelece alguns padrões, tais como: (...) cama de preferência metálica, ou de
ferro esmaltado, 1 metro de largura para 2,20 de comprimento; a altura do chão até o
enxergão varia entre 70 e 80 cm; o enxergão metálico deve ser firme para evitar um
desnível que prejudique a posição do paciente; deve ter rodas para facilitar a
movimentação.
Com relação à cama, Nightingale (1989, p. 92) destacava que, “a única maneira
de prestar boa assistência de enfermagem ao paciente é contar com uma cama de
estrado de ferro (...)”. A cama não deve ser muito larga, pois considerar a cama larga
como a ideal envolve preconceito.
As camas deverão estar afastadas das paredes para possibilitar a movimentação
em torno delas. A enfermeira deverá movimentar-se com facilidade nos dois lados da
cama. A cama não deve ser utilizada como apoio de bandejas para alimentação. A
cama não deverá ser tão alta. Ela compara a altura da cama à altura de um sofá. Ao
explicar a altura da cama ressalta a angústia que provocará no paciente se for muito
alta e a fadiga causada num paciente que precise levantar-se várias vezes do leito. A
localização da cama deve ser em local claro do quarto, sem cortinas a sua volta. O
colchão deveria ser de um material que facilitasse a lavagem. O número de
travesseiros deveria ser número suficiente para o conforto do paciente. A utilização de
travesseiro é enfatizada, principalmente para pacientes com dificuldade respiratória,
para retirar o peso do corpo de seu peito (NIGHTINGALE, 1989).
De acordo com Souza (1972), para o preparo do leito do paciente as roupas de
cama necessárias são: 2 lençóis, 1 lençol móvel, para facilitar a movimentação do
70
paciente na cama, caso necessário, 1 lençol impermeável, se necessário, 1 colcha;
fronhas, quantas forem necessárias; cobertor; toalhas de banho e rosto. A
recomendação mais atual de Mozachi et al. (2005, p. 42) é que para “(...) favorecer o
repouso confortável e sono adequado ao paciente (...) [é necessário] um leito
devidamente preparado e biologicamente seguro”.
A mesa de cabeceira deve ser metálica e com rodas e com compartimentos
para guardar alguns materiais individuais do paciente, como: bacia com luva de
banho; saboneteira, comadre, papel higiênico e saco de papel com pano de limpeza
(SOUZA, 1972). Cada paciente deveria ter uma mesa de cabeceira ao lado da cama ou
uma mesinha sobre a cama (NIGHTINGALE, 1989).
Nightingale (1989) descrevia ainda alguns cuidados a serem adotados com a
cama e a roupa de cama dos pacientes, principalmente daqueles restritos ao leito. O
cuidado com as roupas de cama envolvia a troca diária justificada pela saturação das
emanações do paciente, o que trazia desconforto ao entrar em contato novamente
com o seu corpo. Até os lençóis, pelo próprio uso, devem ser ventilados. Neste
sentido, “(...) as emanações mais perigosas que conhecemos provêm das excretas do
doente, pois deles desprendem-se emanações (...)” (p. 91). Ela também indicava
como um cuidado essencial, o aquecimento da roupa “usada” caso ela fosse
reutilizada pelo paciente. Este aquecimento promoveria um arejamento na roupa, em
climas frios.
Atualmente, os cuidados com a roupa de cama do cliente hospitalizado ainda
permanecem rigorosos. A atenção é dobrada quando se trata de um cliente restrito ao
leito e este tipo de cliente pode ser encontrado em uma unidade de internação,
dependendo de cuidados com maior grau de complexidade. Silva et al. (2006b)
enfatizam que a roupa do cliente hospitalizado, dependendo de cuidados intensivos,
deve estar limpa, cheirosa, seca e lisa, para proporcionar conforto.
Para Repka et al. (2005, p. 118) as roupas de cama devem ser trocadas
diariamente e mais de uma vez no dia, se necessário. “Deve-se observar técnica
rigorosa para a arrumação das camas, sem agitar lençóis e cobertores durante o
procedimento, diminuindo a contaminação do ar”. Os colchões necessitam de uma
71
limpeza e/ou desinfecção, com água e sabão diariamente. Qualquer rasgo ou furo
deve ser reparado, não havendo remendos.
Nightingale (1989) destacava a importância da forma como instrumento de
recuperação: das peças de arte, da variedade de objetos. O desejo de apreciá-los é
considerado um “capricho”, como ela mesma ressaltava. Mas, diversas vezes estes
“caprichos” eram fatores importantes para a recuperação do doente. Em sua época,
ela já enfatizava o efeito que eles causariam não somente na mente, mas também no
organismo do paciente: “apesar do pouco que sabemos sobre como somos afetados
pelas formas, (...), de uma coisa temos conhecimento: esses fatores exercem um real
efeito sobre o físico” (p. 68). Nos dias de hoje, já é preconizado pelo Ministério da
Saúde (Brasil, 2008) utilização da arte como um elemento que contribui para melhorar
a qualidade do ambiente. A arte é vista “(...) como meio de inter-relação e expressão
das sensações humanas” (p. 9).
Nightingale (1989) já destacava algumas formas que interfeririam positivamente
na recuperação do doente diminuindo a irritabilidade, tais como: presença de flores
em seu quarto, o desenvolvimento de alguma atividade manual, escritas. Souza (1972,
p. 101) enfatiza que um arranjo de flores tem importância “(...) e deve ser executado
com prazer e gosto artístico, de modo a proporcionar ao doente [um] agradável
espetáculo pelo conjunto de cores das flores, da folhagem e dos vasos”.
Será apresentado a seguir, todo o caminho percorrido pelo pesquisador para
obtenção dos dados e alcance dos objetivos do estudo.
72
CAPÍTULO II. TRAJETÓRIA METODOLÓGICA
2.1 TIPO DE ESTUDO
Esta pesquisa buscou descrever o ambiente de cenário hospitalar e caracterizar
as suas influências sobre os clientes, suas famílias e os integrantes da equipe de
enfermagem. Portanto, a abordagem adequada para este tipo de estudo foi a do tipo
qualitativa. Minayo et al. (1994, p. 21-22) explicam que a abordagem qualitativa
utiliza-se “(...) do universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e
atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e
dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis”.
A abordagem qualitativa foi utilizada, pois permite uma visão mais ampla deste
fenômeno, possibilitando uma melhor compreensão da subjetividade inerente ao tema
proposto. Este tipo de pesquisa tornou possível alcançar a parte psicossocial do
ambiente, através da participação das pessoas que o usufruem deste ambiente.
Algumas técnicas quantitativas foram adotadas para captar as características
físicas e psicossociais do ambiente. Estas técnicas foram insuficientes para justificar a
adoção de uma abordagem quantitativa, que levaria à caracterização desta pesquisa
como quanti-qualitativa. E, neste sentido, o uso de algumas quantificações de recortes
temáticos do conteúdo das entrevistas, a utilização de quadros numéricos para
demonstração dos temas encontrados e a apresentação de quadros não numéricos não
apontam para a abordagem quantitativa. Este uso apenas foi adotado para mostrar a
intensidade da presença ou ausência de determinado tema ou ainda como o ambiente
prestava-se ao atendimento de determinados critérios pré-estabelecidos, a partir da
literatura adotada como fundamentos teóricos desta investigação.
Assim, esta pesquisa é caracterizada como um estudo de caso que envolveu dois
hospitais. O estudo de caso é uma análise detalhada, a mais completa possível, que
estuda uma unidade como um todo, para compreendê-la em seus próprios termos. Ele
reúne o maior número possível de informações detalhadas, com a finalidade de
apreender a totalidade de uma situação descrevendo a complexidade do caso. Precisar
a totalidade do caso é difícil, pois ela é uma abstração científica. Assim, seus limites
são imprecisos (GOLDENBERG, 1998). Para Yin (2005, p. 19), os estudos de caso
73
representam, “(...) a estratégia preferida quando se colocam questões do tipo “como”
e “porque”, quando o pesquisador tem pouco controle sobre os acontecimentos e
quando o foco se encontra em fenômenos contemporâneos inseridos em algum
contexto da vida real”.
Confirmando esta posição, LoBiondo-Wood e Haber (2001) dizem que o estudo
de caso proporciona uma descrição aprofundada das dimensões e processos essenciais
de um fenômeno. A focalização nestas dimensões e processos pode fornecer ao
pesquisador os limites necessários ao estabelecimento de contornos à investigação.
Embora os resultados deste estudo de caso possam ser utilizados numa dimensão
avaliativa dos ambientes hospitalares investigados ele, por ser essencialmente
descritivo, buscou descrever toda a complexidade de um caso concreto (dos ambientes
hospitalares), sem pretensões de obtenção do geral (BRUYNE et al., 1991). Ao
contrario, ele foi selecionado para caracterizar esta pesquisa, pois ela se voltou para o
estudo de algo singular com valor intrínseco (LÜDKE e ANDRÉ, 1976).
2.2 PARTICIPANTES DO ESTUDO
Este estudo adotou dois tipos de participantes. Um deles foram os próprios
ambientes (unidades de internação) hospitalares, que foram observados e suas
características foram registradas. A outra participação privilegiou pessoas presentes
nestes setores.
A seleção intencional do ambiente como participante do estudo facilitou a
identificação das características objetivas e subjetivas do ambiente e suas influências
como contribuição para uma conceptualização deste elemento do entorno do cuidado.
Assim, foi selecionada uma unidade aberta de dois hospitais. Um deles foi um hospital
municipal e o outro foi um hospital federal.
O segundo tipo de participação no estudo, ainda intencional ou proposital, foi
composto pelas pessoas que estavam presentes nos ambientes (setores) hospitalares, a
saber: clientes, familiares acompanhantes e integrantes da equipe de enfermagem.
Todos eles foram consultados sobre as influências do ambiente em que se
encontravam. Para que estas pessoas participassem da pesquisa, alguns critérios foram
levados em consideração:
74
1. Os clientes deveriam estar hospitalizados por, no mínimo, 48 horas. Neste
intervalo de tempo, eles já teriam tido contato com o ambiente do setor,
utilizado as suas instalações e interagido com as pessoas que estavam nestes
ambientes, como funcionários e outros clientes;
2. Somente participaram deste estudo os clientes adultos, lúcidos, orientados,
que se comunicavam verbalmente, sem distinção de sexo e idade;
3. O grau de dependência para a realização de suas necessidades básicas não
foi levado em consideração como um critério para a seleção dos
participantes deste estudo. Portanto, os clientes poderiam estar
deambulando ou até acamados.
Para o familiar foi necessário que estivesse com o cliente hospitalizado por um
período mínimo de 24 horas, o que poderia caracterizá-lo como um acompanhante.
Acredita-se que neste intervalo de tempo, estes familiares acompanhantes já teriam
conhecido o ambiente e poderiam nos fornecer informações sobre as suas influências
nas pessoas ali presentes. Neste estudo, familiar foi classificado como toda a pessoa
que esteve acompanhando o cliente e considerado por ele como um familiar. Para
Elsen et al. (1994), família é aquela que vai desde laços consanguíneos até a relação
de afetividade.
Para participarem da pesquisa, os integrantes da equipe de enfermagem
(enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem) deveriam fazer parte da equipe
de enfermagem do setor em questão, ou seja, pela escala de funcionários, deveriam
estar lotados nos setores onde ocorreria a coleta de dados. Sendo assim, ficaram
excluídos da pesquisa os funcionários, que no dia da coleta de dados, estavam
trabalhando fora do seu setor de origem.
2.3 CENÁRIOS DO ESTUDO
Os dados foram coletados no Hospital Municipal Lourenço Jorge (HMLJ), que
pertence à rede municipal e, no Hospital Geral de Bonsucesso (HGB), que faz parte da
rede federal de saúde. A escolha destes hospitais decorreu do critério de sua
adequação ambiental. A escolha destes dois hospitais fundou-se em suas construções
arquitetônicas bastante diferenciadas entre si, em decorrência dos períodos em que
75
foram constituídos, um na década de 40 (HGB) e o outro na década de 90 (HMLJ).
Considerando os diferentes aspectos normativos para construção de hospitais nestas
distintas décadas, verifica-se que um apresenta-se com arquitetura monobloco (HGB)
e o outro com arquitetura pavilhonar (HMLJ).
Estas diferenças arquitetônicas determinaram sua seleção como cenário de
pesquisa pelos contrastes inerentes a sua construção e adequação aos aspectos
normativos atuais, para construção de estabelecimentos de saúde estabelecidos pelo
Ministério da Saúde (BRASIL, 2002). Outra diferença apresentada nas duas instituições
hospitalares selecionadas encontra-se nos esforços empreendidos para o atendimento
destes aspectos normativos. O HMLJ tem tomado iniciativas para alcançar a adequação
aos critérios normativos como por exemplo a sua participação no convênio de
cooperação estabelecido entre o Sistema Municipal de Saúde / RJ e o Programa de
Pós-Graduação em Arquitetura (PROARQ / UFRJ), com a finalidade de ampliar a sua
estrutura física. Além desta iniciativa seu projeto arquitetônico foi referenciado em
relação à humanização (SANTOS, 2004).
Já o HGB não foi submetido a nenhuma reforma mais geral e totalizante que
considerasse estes princípios de adequação ambiental. Entretanto, algumas iniciativas
vem sendo tomadas em relação à reformas parciais e localizadas para modernização
de seus leitos em busca de uma consonância com as normas da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA) (SITE HGB). Novamente, estes aspectos diferenciados
entre estes dois hospitais oportunizam a captação dos contrastes inerentes às suas
condições atuais.
Neste sentido foi selecionada uma unidade aberta destes dois hospitais, mais
especificamente a unidade de internação de Clínica Cirúrgica. Esta unidade é
considerada como “unidade aberta”, com um menor controle sobre as pessoas que
nele circulam, no qual o cliente hospitalizado tem uma maior participação já que, na
maioria das vezes, ele apresenta um grau parcial de dependência ou até um certo
grau de independência para a realização de suas atividades cotidianas. Neste cenário
é permitida a presença do familiar acompanhante, o que dinamiza ainda mais o
ambiente. Por serem hospitais gerais de grande porte, suas unidades apresentam uma
grande demanda de atendimentos. Isto faz com que a dinâmica em seus ambientes
76
seja mais intensa no sentido do quantitativo de pessoas que neles convivem e
circulam, como diversos profissionais de saúde, vários clientes internados e seus
acompanhantes.
A unidade de internação de Clínica Cirúrgica do Hospital Municipal Lourenço
Jorge abrange as especialidades de Cirurgia Geral e Ortopedia. Possui 33 leitos, 16
leitos masculinos e 16 leitos femininos sendo 08 de Cirurgia Geral e 08 de Ortopedia,
para cada sexo. Um leito é destinado para isolamento (precauções de contato e
respiratória). Já no Hospital Geral de Bonsucesso esta unidade de internação é
denominada 2a Clínica Cirúrgica ou Clínica Cirurgia Geral B (CCGB) e é destinada à
especialidade de Cirurgia Geral, com alguns leitos para a Cirurgia Torácica e Cirurgia
Hepato-Biliar. Possui 26 leitos, 13 masculinos e 13 femininos.
É preciso destacar que a busca de dados para uma conceptualização do
elemento do entorno do cuidado - o ambiente, independe de um tipo de unidade
hospitalar específica, já que a influência do ambiente sobre a saúde do cliente
hospitalizado é algo estabelecidos. Selecionar uma unidade de internação já
reformada com bases em princípios ambientais em contraste com outra unidade
reformada sem atender especificamente a estes princípios, proporcionou a
oportunidade de captação de diferentes influências destes ambientes distintos sobre
as pessoas nele presentes.
Para minimizar a possível influência da pesquisadora durante a coleta de dados,
a unidade de internação selecionada no HGB foi uma unidade diferente daquela na
qual desenvolve suas atividades de enfermeira assistencial.
2.4 INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS
Como instrumento de coleta de dados, foi utilizado um roteiro para o
levantamento das condições ambientais (Apêndice 3). No teste piloto realizado, este
instrumento foi reajustado quanto à duplicidade de sentido / significação de seus
itens e foi acrescentado um item que estava ausente no mesmo. Embora este
levantamento tenha sido realizado com um roteiro, o que poderia caracterizá-lo como
observação sistemática ou estruturada, ele não teve a pretensão de matematizar a
realidade através da adoção de operações estatísticas. Sua finalidade foi a de
77
comparar as condições ambientais encontradas nas unidades de internação cirúrgica
selecionadas de ambos os hospitais com critérios criados a partir da literatura sobre o
ambiente hospitalar levantada e adotada nesta investigação. Esta literatura
fundamentou a construção do roteiro para o levantamento realizado através da
elaboração de critérios estabelecidos para a avaliação de ambientes hospitalares
(Apêndice 4).
Assim, os aspectos que este roteiro explorou estavam voltados para a parte
física do ambiente, suas características e sua composição. Ele foi dividido em: (a)
especificidades do ambiente geral (setor), parte na qual foram checados os
componentes da planta física das unidades de internação, mas especificamente as
suas áreas, (b) as características do ambiente geral (setor), nas quais foram
observados alguns itens que fazem parte da unidade de internação cirúrgica em geral
e (c) as características da unidade do cliente que, neste caso referem-se ao espaço
destinado apenas para o cliente. Os aspectos que foram observados, referentes às
características do ambiente geral e da unidade do cliente foram: conforto (acústico,
luminoso, entre outros), limpeza, mobiliários, estética, dentre outros.
O segundo instrumento para a coleta de dados consistiu na adoção da entrevista
semiestruturada. Para Polit, Beck & Hungler (2004) trata-se de uma técnica que é
utilizada pelos pesquisadores que identificam, com antecipação, exatamente o que
necessitam saber. Eles podem, portanto, estruturar questões apropriadas para obter a
informação necessária. Pope e Mays (2005) explicam que podem ser conduzidas por
questões abertas que definem a área a ser explorada à princípio, a partir da qual o
entrevistador ou entrevistado podem divergirá a fim de prosseguir com uma idéia ou
com uma resposta com mais detalhes. Com esta técnica os elementos que compõem a
parte psicossocial do ambiente puderam ser revelados. Para este estudo, a utilização
desta técnica foi fundamental já que,
A informação sobre os sentimentos, valores, opiniões e motivos pode ser inferida, às vezes, através de observação, mas os comportamentos e os sentimentos nem sempre são exatamente correspondentes. As ações das pessoas nem sempre indicam seu estado de espírito. Os instrumentos de auto- relato [entrevistas] podem ser usados para medir as características psicológicas através da comunicação direta com os participantes (POLIT, BECK & HUNGLER, 2004, p. 263).
78
Durante o teste piloto detectou-se que as perguntas não estavam claras para os
participantes e que eles repetiam as mesmas respostas na maioria delas. O roteiro
sofreu dois ajustes e com as modificações foi observada uma maior clareza nas
perguntas e, consequentemente, um melhor entendimento da parte do entrevistado.
Antes do início da entrevista foram explicados os objetivos da pesquisa
incluindo as orientações aos participantes da pesquisa sobre o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Apêndice 1 e 2). As dúvidas foram
esclarecidas e somente após o seu consentimento verbal a entrevista foi iniciada. As
conversas foram gravadas em aparelho de MP3. Um participante não autorizou a
gravação da entrevista, então esta foi registrada manualmente. Ao final de cada
entrevista foi solicitado que o participante assinasse o TCLE, em duas cópias: uma
cópia do termo ficou de posse do entrevistado e outra cópia ficou com o pesquisador.
Os documentos constituídos pelas entrevistas transcritas serão guardados
durante o período de cinco anos. Após esse tempo, serão automaticamente destruídos.
2.5 ENTRADA NO CAMPO E COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada nos cenários do estudo, entre 14 de julho e 25
de agosto de 2009, perfazendo um total de 60 horas para cada hospital. Foram levados
em consideração os elementos que compõem o ambiente destes cenários tanto da
parte física do ambiente, como da parte psicossocial. A coleta atendeu à duas etapas
concomitantes. Os primeiros dias de coleta de dados foram para fazer um contato
inicial com os membros da Instituição (Direção do Hospital, Chefia de enfermagem,
Chefia do setor de cada hospital), o local da coleta (Unidade de Internação de Clínica
Cirúrgica de cada hospital) e para a realização do teste piloto dos instrumentos. A
primeira etapa consistiu no levantamento das condições ambientais em ambos os
hospitais levando-se em consideração os elementos que compunham a parte física de
seus ambientes.
Antes de iniciar a observação do ambiente, a pesquisadora adotou alguns
cuidados. O planejamento dos locais a serem observados foi realizado antes da
entrada no campo. Para atender a esta especificidade, foi necessária uma visita para
reconhecimento do ambiente. Toda a documentação oficial relativa à pesquisa foi
79
apresentada pela pesquisadora aos responsáveis pelas unidades de internação cirúrgica
escolhidas como campo de coleta de dados. Foram também mencionados os objetivos
e benefícios que a sua pesquisa trará para a instituição. A pesquisadora utilizou um
período de tempo suficiente de permanência no campo apenas para que as pessoas
passassem a vê-la como parte do grupo e assim, o levantamento e a entrevista
pudessem ser iniciadas sem interferir com o cotidiano do setor hospitalar e sem
resistências por parte dos potenciais participantes da pesquisa.
Para a observação do ambiente utilizou-se horários diversificados. Os horários
utilizados para a coleta de dados foram de 09 ás 11h, caracterizando o período da
manhã; de 15 ás 17h, caracterizando o período da tarde e das 20 ás 22h,
caracterizando o período da noite. Foi importante observar o ambiente físico nestes
períodos do dia, para identificar algumas mudanças que pudessem ocorrer no
ambiente, principalmente mudanças relacionadas aos seguintes itens do roteiro: (b) as
características do ambiente geral (unidade de internação cirúrgica) e (c) as
características da unidade do cliente, nos seguintes aspectos: conforto (acústico,
luminoso, higrotérmico e qualidade do ar) e limpeza.
A entrevista seguiu um roteiro de perguntas abertas, as quais o entrevistado
teve a oportunidade de responder livremente, sem o estabelecimento de tempo limite
para o encerramento da entrevista. As áreas exploradas nesta etapa de coleta de
dados foram as seguintes: conforto e segurança, relação interpessoal (cliente,
familiar acompanhante e equipe de enfermagem), interação entre ambiente - cliente -
família acompanhante - equipe de enfermagem. Cada tipo de entrevistado teve um
roteiro de entrevista específico, ou seja, para o cliente hospitalizado (Apêndice 5),
para o familiar acompanhante (Apêndice 6) e para os integrantes da equipe de
enfermagem (Apêndice 7). As mesmas áreas foram exploradas nos três roteiros de
entrevista, com redação específica para cada tipo de participante.
As entrevistas com os participantes (cliente, familiar acompanhante e
integrante da equipe de enfermagem) foram realizadas separadamente e em lugar
escolhido pelos mesmos. Não se conseguiu especificar um horário para a coleta das
entrevistas. Elas aconteceram conforme a disponibilidade do entrevistado, em
horários diversos durante os plantões diurno e noturno.
80
Relacionado aos clientes e familiares acompanhantes, foram entrevistados
apenas algumas pessoas presentes nas enfermarias. Obedecendo o critério de escolha
foram abordados os clientes que estavam mais tempo hospitalizados e seus respectivos
familiares acompanhantes. No HMLJ, foram abordados cinco (5) clientes com seus
respectivos acompanhantes e somente um (1) cliente e um (1) acompanhante
aceitaram participar da pesquisa. As recusas foram justificadas pelo medo de falarem
alguma coisa que pudesse comprometê-los. Alguns acompanhantes prontificaram-se a
participar da entrevista mesmo o seu familiar estando impossibilitado de se comunicar
verbalmente. No total foram um (1) cliente e três (3) acompanhantes neste hospital.
No HGB, foram entrevistados três (3) clientes e seus respectivos familiares
acompanhantes (3). Todos eles, ao serem consultados, aceitaram participar do estudo.
Assim, não houve recusa. No período da coleta de dados neste Hospital, a maioria dos
clientes encontrava-se bastante debilitado e, por este motivo, deixaram de colaborar
com o estudo. Assim, no total de participantes caracterizados como clientes e
familiares acompanhantes foram quatro (4) clientes e seis (6) familiares
acompanhantes, respectivamente.
Quanto aos integrantes da equipe de enfermagem foi observado pela escala de
funcionários que, cada plantão (serviço noturno e diurno) era composto por um
enfermeiro e, aproximadamente, 4 técnicos de enfermagem em ambos os Hospitais.
Como este seria um número elevado de participantes estipulou-se entrevistar o
enfermeiro e um dos técnicos de enfermagem de cada plantão. Com isso, haveria
representação dos integrantes da equipe de enfermagem de todos os plantões. Este foi
o critério adotado. Entretanto, no HMLJ, a escala de funcionários estava com
desfalques em decorrência de absenteísmo e pela presença de alguns técnicos de
enfermagem que estavam originalmente lotados em outras unidades de internação do
Hospital. Naquele momento, esta instituição era referência para gripe suína e isto
trouxe um certo tumulto ao setor de Clínica Cirúrgica, pois lá estava internada uma
cliente em isolamento por portar esta doença. Estes fatos transformaram-se em
obstáculos para a coleta dos dados. Portanto, foram entrevistados quatro (4)
enfermeiros plantonistas, pois um (1) encontrava-se de férias e o outro era recém
chegado na unidade de internação cirúrgica. Nenhum técnico de enfermagem foi
81
entrevistado, pois houve recusa dos únicos três (3) que estavam disponíveis na escala
desta unidade de internação.
No HGB, foram entrevistados quatro (4) enfermeiros e três (3) técnicos de
enfermagem. Os dois (2) enfermeiros do plantão noturno estavam ausentes de suas
atividades por motivos particulares e assim, outros enfermeiros estavam trabalhando
na sua escala. Com relação aos técnicos de enfermagem, a escala noturna estava com
funcionários que haviam realizado troca de plantão e, portanto, não pertenciam à
unidade de internação cirúrgica. Não houve recusa em relação aos enfermeiros e
técnicos de enfermagem deste Hospital. Assim, o total de participantes constituídos
pelos integrantes da equipe de enfermagem foi de oito (8) enfermeiros e três (3)
técnicos de enfermagem.
Inicialmente houve o planejamento de participantes que se equilibrasse em
números similares para ambos os Hospitais, principalmente em sua composição.
Entretanto, devido às limitações já descritas a composição dos participantes por
Hospital ficou assim constituída: a) HMLJ: um (1) cliente; três (3) familiares
acompanhantes e quatro (4) enfermeiros, perfazendo um total de oito (8)
participantes, b) HGB: três (3) clientes; três (3) familiares acompanhantes; quatro (4)
enfermeiros e três (3) técnicos de enfermagem, perfazendo um total de treze (13)
participantes. Então, o total de participantes do estudo foi vinte e uma (21) pessoas.
2.6 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
Esta pesquisa foi aprovada nos Comitês de Ética em Pesquisa da Escola de
Enfermagem Anna Nery e do Hospital Escola São Francisco de Assis (EEAN / HESFA -
UFRJ), protocolo n 15/2009 (Anexo 1), no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do
Hospital Geral de Bonsucesso, protocolo n 26/09 (Anexo 2) e no Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) do Sistema Municipal de Saúde / RJ, protocolo n 100/09 (Anexo 3),
para atender a Resolução n.º 196 / 96 no que concerne: (a) aos riscos e benefícios da
pesquisa; (b) à adesão voluntária dos participantes previstos (clientes, familiares
acompanhantes e integrantes da equipe de enfermagem); (c) e à assinatura do termo
de consentimento livre e esclarecido.
82
Solicitações também foram encaminhadas às diretorias dos dois Hospitais nos
quais foram coletados os dados, com o objetivo de solicitar autorização para o
desenvolvimento desta pesquisa e também, para o uso dos nomes de suas instituições.
Os dois hospitais concordaram tanto em relação à realização da pesquisa, como em
relação ao uso de seus nomes nesta pesquisa.
2.7 TRATAMENTO, CLASSIFICAÇÃO E CATEGORIZAÇÃO DOS DADOS
As entrevistas gravadas em MP3 foram transcritas e , logo a seguir juntamente
com a entrevista registrada manualmente foram digitadas com margens largas para
permitir o registro do código temático ou tema. Esta fase do tratamento dos dados foi
necessária para permitir a realização da primeira etapa da análise de conteúdo, a pré-
análise.
Para a classificação e categorização dos dados derivados das entrevistas foi
adotada a análise de conteúdo temática ou categorial, que Bardin (1979, p. 42)
define como:
Um conjunto de técnicas de análise das comunicações, visando obter procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores quantitativos ou não, que permitam a inferência de conhecimentos relativos ás condições de produção/recepção (...) estas mensagens.
Para este tipo de análise alguns passos preconizados foram seguidos, a saber:
pré-análise, exploração do material e tratamento dos resultados, inferência e
interpretação.
Voltando à análise de conteúdo, em sua fase de pré-análise, os dados foram
organizados. Esta fase consistiu em estabelecer um contato com os documentos, onde
foi tido um conhecimento do texto, deixando-se invadir por impressões e orientações.
Ocorreu a formação do corpus de análise e a leitura flutuante dos documentos. Na
fase seguinte ocorreu a exploração do material, na qual os dados brutos foram
transformados sistematicamente e agregados em unidades que permitiram uma
descrição das características pertinentes ao conteúdo. Após esta exploração os dados
puderam ser classificados e categorizados. A categorização é:
83
(...) uma operação de classificação de elementos constitutivos de um conjunto, por diferenciação e, seguidamente, por agrupamento segundo o gênero, com critérios previamente definidos. As categorias são rubricas ou classes, as quais reúnem um grupo de elementos (...), sob um título genérico, agrupando em razão dos caracteres comuns destes elementos (BARDIN, 1979, P. 117).
Ao longo desta etapa os quadros compostos pelos dados do levantamento
guiaram a exploração dos conteúdos das entrevistas. Os recortes foram incorporados à
análise e interpretação destes quadros.
Na fase de categorização foram realizados recortes temáticos, cujo os
conteúdos indicam a sua denominação ou tema emergente (códigos). Para a
identificação dos recortes foi utilizado um código indicando o entrevistado: C. para
cliente; A. para familiar acompanhante; T.E. para técnico de enfermagem e E. para
enfermeiro. Após a realização dos recortes, eles foram agrupados e reagrupados
sucessivamente e por proximidade / similaridade de seus temas, até se formarem
grandes grupos de temáticos, que originaram as categorias empíricas do estudo. Após
todo este processo “por milha” (Bardin, 1979), também denominado modelo aberto
(Laville e Dione, 1999), emergiram os nomes das categorias empíricas.
2.8 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
A inferência e interpretação dizem respeito à fase da pesquisa denominada
análise e interpretação dos resultados. Para tanto, ocorreu uma apresentação das
categorias guiada pela seguinte ordem: nome das categorias, apresentação e análise
dos quadros alternando com os resultados da análise de conteúdo, ou seja a inclusão
de exemplos temáticos através da inserção dos recortes representativos daquela
categoria ou tema de categoria. Assim, para configurar as inferências foi realizada
uma aproximação entre os resultados encontrados neste estudo e o conteúdo da
literatura existente (conhecimento estabelecido). Os resultados do estudo foram
confirmados e informados através de sua aproximação à verdades científicas já
estabelecidas / aceitas, com a finalidade de serem reconhecidas também como
verdades. O procedimento deve continuar estruturado, rigoroso e sistemático, com a
finalidade de buscar constantemente a objetividade para a manutenção de sua
84
transparência. Cada uma das etapas que leva a inferência deve estar explicitada,
explicada e justificada, bem como cada uma das decisões tomadas.
Neste sentido, o desenvolvimento da análise e interpretação dos resultados desta
pesquisa baseou-se na construção iterativa das explicações. Nela, “o pesquisador
elabora pouco a pouco uma explicação lógica da situação estudada examinando as
unidades de sentido” (LAVILLE e DIONE, 1999, p. 227), suas interrelações e as
interrelações entre as categorias. O processo iterativo progride por aproximações
sucessivas, o que é particularmente indicado em estudos de caráter exploratório, no
qual um vai e vem entre reflexão, observação e interpretação é desenvolvido, à
medida em que a análise progride, com base na imaginação e no rigor.
Também a frequência de recortes dentro dos temas foi apresentada nesta etapa
da pesquisa. O estilo de análise adotado nesta pesquisa é a análise de edição, na qual
o pesquisador age como intérprete que busca segmentos significativos para
desenvolver um esquema para sua codificação e classificação. Quando este trabalho é
concluído, o pesquisador procura padrões e estruturas que interconectam as
categorias. Assim, o processo de análise de dados qualitativos é ativo e iterativo
(POLIT, BECK E HUNGLER, 2004).
Analisar dados de uma pesquisa qualitativa implica em trabalho intenso e árduo,
criatividade e sensibilidade conceitual. Esta análise é complexa e difícil, pois
inexistem modelos estabelecidos e regras sistemáticas gerais. Reduzir a enorme
quantidade de dados expostos em inúmeras páginas de conteúdo narrativo para fins de
relato é difícil, por implicar em uma apresentação minuciosa de um formato
compatível com as limitações normativas existentes (POLIT, BECK E HUNGLER, 2004).
Assim, neste estudo a análise e interpretação dos resultados partiram das
seguintes categorias empíricas desenvolvidas: Categoria I. O Ambiente Físico do
Hospital e Categoria II. O Ambiente Psicossocial do Hospital.
85
CAPÍTULO III: ANÁLISE DOS DADOS E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
A seguir são apresentadas as categorias empíricas desta pesquisa, que são
analisadas e discutidas com a finalidade de estabelecer as inferências pertinentes.
CATEGORIA I. O AMBIENTE FÍSICO DO HOSPITAL
Esta categoria foi definida pela avaliação das especificidades do ambiente
geral, das características gerais dos ambientes e da unidade do cliente das unidades
de internação. Os temas que emergiram das entrevistas com os participantes, serão
apresentados a seguir, na Tabela 1:
Tabela 1. Temas relacionados à Categoria I. O ambiente físico do hospital
TEMAS
RECORTES TEMÁTICOS
%
Adequação da planta física 108 35,52
Segurança no ambiente hospitalar 52 17,1
Mobiliários e objetos 50 16,44
Estética do ambiente 37 12,17
Conforto do ambiente 21 6,9
Limpeza do ambiente 19 6,25
Conforto higrotérmico e qualidade do ar 10 3,28
Conforto luminoso 05 1,64
Conforto acústico 02 0,65
TOTAL 304 100
O tema “Adequação da planta física do hospital”, que faz referência aos pontos
positivos e negativos existentes relacionados aos locais que fazem parte deste
ambiente que é a unidade de internação cirúrgica. Ele foi citado em 35,25% dos
86
recortes; o tema “Segurança no ambiente hospitalar”, abordando os vários riscos que
ameaçam a segurança das pessoas apareceu em 17,1% dos recortes; o tema
“Mobiliários e objetos” que compõem o ambiente, ao caracterizar todos os elementos
que fazem parte do ambiente em geral e da unidade do cliente, apareceu em 16,44%
dos recortes; o tema “Estética do ambiente”, que faz referência a tudo que traz a
questão da beleza relacionada ao ambiente, dando a ele uma característica própria,
apareceu em 12,17% dos recortes; “Conforto do ambiente” foi um tema citado em
6,9% dos recortes; o tema “Limpeza do ambiente” foi citado em 6,25% recortes; o
tema “Conforto higrotérmico e qualidade do ar” em 3,28% dos recortes; o tema
“Conforto luminoso” em 1,64% dos recortes e o tema “Conforto acústico”, em 0,65%
dos recortes. No total foram trezentos e quatro (304) recortes temáticos agrupados
em nove (9) temas.
3.1 OS AMBIENTES
Para uma abordagem do ambiente físico das unidades de internação escolhidas
para cenários deste estudo, é necessária uma introdução com um breve comentário
sobre os hospitais e, por conseguinte, a apresentação de suas plantas baixas.
O Hospital Geral de Bonsucesso (HGB), inaugurado em janeiro de 1948, é o
maior hospital da rede pública do Estado do Rio de Janeiro em volume geral de
atendimento. Ele está vinculado ao Ministério da Saúde, em co-gestão com o Estado e
o Município e tem orçamento próprio. É considerado um hospital de grande porte e de
média complexidade no atendimento e ainda com alguns serviços de alta
complexidade. Conta com aproximadamente, 500 leitos em funcionamento. Ele está
localizado no bairro de Bonsucesso, na confluência de três importantes vias do
município do Rio de Janeiro (Avenida Brasil, Linha Amarela e Linha Vermelha). Pela
sua localização pode-se depreender alguns problemas que acometem as pessoas que
ali permanecem por algum período de tempo, tais como: poluição do ar e sonora.
87
Este Hospital inseri-se na Área Programática11 3.1 (AP 3.1), onde existe a maior
concentração de favelas e o menor Índice de Desenvolvimento Humano12 (IDH) do
município do Rio de Janeiro (BRASIL, 2006). Sua planta física, do tipo monobloco
vertical, é composta por 6 prédios (Figura 2), cada um com quatro a seis andares. Os
prédios apresentam, além do térreo, uma grande área de interligação no subsolo,
com corredores, com exceção do prédio 6. Existem uma área externa verde (jardim do
hospital) onde os clientes recebem seus visitantes, todos os domingos, no período da
manhã (9 às 11h). Também existe uma Capela que é freqüentada pelos profissionais,
clientes, acompanhantes e visitantes. O acesso aos cenários (unidades) deste hospital
faz-se por elevadores (no total de 3) ou por escadas. Porém, nem é sempre todos os
elevadores encontram-se em pleno funcionamento. É comum apenas um estar
funcionando, o que gera um congestionamento na entrada do prédio. Este mesmo
elevador serve para o transito de pessoas (clientes nas mais diversas situações,
profissionais, familiares acompanhantes e visitantes), carrinhos de alimento da
nutrição e equipamentos, entre outros.
9
11. As áreas programáticas referem-se a uma divisão realizada no território da cidade. As áreas congregam diversos tipos de instituição de saúde e servem para o planejamento de atenção à saúde regionalizado. Em geral, é a secretaria de saúde dos municípios que realizam esta divisão geográfica. 12. IDH é a medida comparativa que engloba três dimensões: riqueza, educação e esperança média de vida. É uma maneira padronizada de avaliação e medida do bem-estar de uma população (SILVA, 2009).
88
Figura 2. Mapa aéreo do Hospital Geral de Bonsucesso (Fonte: BRASIL, 2006).
LEGENDA: Prédio 1 – Emergência, Clínicas médicas e cirúrgicas, Imagem (prédio no qual se localiza o cenário do estudo) Prédio 2 - Unidade Materno Infantil Prédio 3 – Zeladoria, Almoxarifado, AIH, Serviço de Oncologia, Perícia Médica Prédio 4 – Direção, Adminsitração, Arquivo Médico, Bancos de Sangue e de Olhos e Odontologia Prédio 5 – Patologia Clínica, Anatomia Patológica e Centro de Estudos, Residência Médica Prédio 6 – Ambulatório
A unidade de internação denominada 2a Clínica Cirúrgica ou Clínica de Cirurgia
Geral B (CCGB), fica localizada no Prédio 1, precisamente no 4o andar. Neste andar
estão também as seguintes unidades de internação: Clínica Médica Masculina (CMB),
Neurocirurgia, Urologia, Proctologia, 1a Clínica Cirúrgica ou Clínica de Cirurgia Geral A
(CCGA) e Sala do Plantão Médico. Esta unidade atende clientes que necessitam de
abordagens da especialidade de Cirurgia Geral. Nele são realizadas cirurgias de alta
89
complexidade no tratamento de câncer de cólon e câncer gástrico. Alguns leitos são
destinados à Cirurgia Torácica e também existem alguns leitos destinados á Cirurgia
Hepato-Biliar (espaço destinado aos transplantados de fígado). Atualmente, são 26
leitos sendo 13 masculinos e 13 femininos. Em 2004, esta unidade de internação
passou por obras de modernização dos leitos e adequação às normas da ANVISA (SITE
HGB).
Esta unidade de internação cirúrgica é composta por quatro enfermarias (407 –
masculina; 405, 409 e 411 - femininas); cada enfermaria tem um banheiro para os
clientes; uma sala de estar para os funcionários da enfermagem; uma sala de descanso
para os médicos; uma sala de procedimentos; um posto de enfermagem; uma área
para prescrição médica; uma sala de utilidades (expurgo); um depósito de material de
limpeza e uma sala que é reservada para guarda de materiais (insumos). A seguir é
demonstrada a planta baixa da unidade de internação de Clínica Cirurgia Geral B
(CCGB).
90
91
O Hospital Municipal Lourenço Jorge (HMLJ) funcionava como um posto de
saúde na Barra da Tijuca. O aumento do volume de acidentes de trânsito nesta região
e a deficiência na área de atendimento de emergência fizeram com que a Prefeitura
Municipal do Rio de Janeiro decidir-se pela construção de um novo hospital, que
reduzisse a demanda de emergências das demais unidades hospitalares da rede
Municipal de Saúde. Então, este Hospital vem funcionando desde fevereiro de 1996,
sendo o primeiro hospital construído nos últimos 30 anos na cidade do Rio de Janeiro.
Ele possui uma área construída de 10.700 m2, em forma modular e horizontal,
contanto com aproximadamente 143 leitos. Este Hospital está localizado no bairro da
Barra da Tijuca, perto de uma via movimentada deste bairro, a Avenida Ayrton Sena.
O grande fluxo de veículos faz com que a poluição sonora e do ar também esteja
presente nesta área. Este Hospital pertence à Área Programática 4.0 que possui taxa
de crescimento populacional em torno de 8% ao ano, enquanto que a taxa de
crescimento médio da população do município do Rio de Janeiro encontra-se em torno
de 2,5% ao ano. Por conseguinte, a demanda de clientela para este Hospital também
deveria crescer mais do que a média de procura pelo atendimento neste município.
O aspecto que diferencia este Hospital dos demais hospitais da Rede Municipal é
a sua tipologia pavilhonar13. Por isto, ele é composto de 14 blocos de apenas um
pavimento, interligados por meio de passarelas cobertas (Figura 4). Por estas
passarelas faz-se o acesso às unidades de internação de maneira independente de
elevadores. Entre os blocos existem grandes áreas livres de jardins, na linha de visão
dos quartos e enfermarias devido ao emprego de paredes de vidro, que proporcionam
ao Hospital boas condições de iluminação e ventilação naturais.
5
13. Esta tipologia foi muito utilizada no século XVIII, pelas vantagens que oferece em termos de salubridade às edificações. A existência de pátios entre os pavilhões proporciona ampliação das superfícies ventiladas e iluminadas naturalmente. Com o advento das tecnologias de construção e transporte vertical, além do alto custo e da redução de área dos terrenos urbanos, a tipologia foi quase abandonada, em favor da tipologia em monoblocos verticais (FONTES e SANTOS, 2004).
92
Estes espaços externos podem ser usufruídos pelos familiares acompanhantes,
visitantes e, principalmente clientes, e permitem que estes percebam a passagem do
tempo (dia e noite). Todo o Hospital é cercado por venezianas de concreto que
permitem a visualização das áreas exteriores e das avenidas que circundam este
espaço.
Destaca-se também a utilização da cromoterapia na escolha das cores que
compõem os diferentes setores do hospital, a planta que favorece a entrada de luz
solar nos corredores, o que é particularmente confortável, tanto para clientes como
para profissionais (FONTES e SANTOS, 2004; SERVIDOR SAÚDE - RIO, 2009).
Figura 4. Foto aérea do Hospital Municipal Lourenço Jorge (Fonte: FONTES e SANTOS, 2004).
LEGENDA: Bloco A – Administração e ambulatório Bloco B – Internação de curta permanência (24 leitos) Bloco C – Emergência (40 leitos) Bloco D – Serviço de pronto atendimento, vestiários Bloco E – Internação clínica (34 leitos) Bloco F – Setor de imagens Bloco G – Farmácia, almoxarifado e CPD Bloco H – Internação cirúrgica (33 leitos), endoscopia (bloco onde está localizado o cenário do estudo) Bloco J - Centro cirúrgico e Central de material esterilizado Bloco L – Refeitório, cozinha e lavanderia Bloco M – Central de gases, bombas, subestação e caldeira Bloco N – Anatomia patológica Bloco P – Vestiários, refeitórios e manutenção
A unidade de internação de Cirurgia Geral e Ortopedia localiza-se no bloco H,
com um total de 33 leitos. Os cenários que são interligados a esta unidade pelos
93
jardins são: Clínica Médica (do lado esquerdo) e CTI Adulto e Infantil (do lado direito).
São 16 leitos de Cirurgia Geral (8 femininos e 8 masculinos), 16 leitos de Ortopedia (8
femininos e 8 masculinos) e um leito destinado ao isolamento de clientes (quarto de
isolamento). As cirurgias mais realizadas são, colescistectomia (retirada da vesícula
biliar) e apendicectomia (retirada do apêndice), realizando também algumas
intervenções cirúrgicas para o tratamento de câncer de cólon. Desde sua fundação,
esta unidade de internação cirúrgica ainda não passou por reformas.
Esta unidade de internação é composta por 8 enfermarias (119 e 120 –
Ortopedia feminina, 121 e 122 – Cirurgia Geral feminina, 123 e 124 – Ortopedia
masculina, 125 e 126 – Cirurgia Geral masculina); um banheiro para uso comum de
cada duas enfermarias; uma área de prescrição médica; 4 postos de enfermagem; uma
sala de estar e uma sala de descanso para os funcionários da enfermagem; dois
banheiros para funcionários (um masculino e um feminino); duas secretarias, uma
para a Ortopedia e uma para a Cirurgia Geral; um quarto de isolamento; setor de
endoscopia digestiva; uma sala para guarda de materiais e uma sala de utilidades
(expurgo). A seguir é apresentada a planta baixa da unidade de internação de Cirurgia
Geral e Ortopedia deste hospital.
94
95
3.2 OS DETALHES DOS AMBIENTES
Os detalhes dos ambientes serão analisados em três partes, conforme a divisão
criada no roteiro para o levantamento dos ambientes. Os temas com os seus
respectivos recortes temáticos irão guiar a interpretação dos resultados.
O tema “Adequação da planta física do hospital” norteia esta primeira parte do
detalhamento dos ambientes das unidades de internação cirúrgica do HGB e do HMLJ.
Nesta abordagem foram apontados e comentados alguns elementos da planta física
hospitalar, com base num total de cento e oito (108) recortes temáticos. Os outros
oito (8) temas do estudo foram inseridos na análise dos dados conforme são
apresentados os dados do levantamento e os recortes encontrados.
Nos dados fornecidos pelos participantes do estudo, através das entrevistas,
foram encontrados vinte e quatro (24) recortes relacionados ao ambiente físico em
geral, sendo três (3) sobre os aspectos negativos e vinte e um (21) comentando as
características positivas do espaço físico. Os entrevistados do HMLJ identificaram, em
doze (12) recortes, os pontos fortes de sua planta baixa, e apesar do HGB possuir uma
adequação diferente nos elementos de sua planta física, como mostrou a sua planta
baixa, os entrevistados referiram-se a este ambiente como um local bom, em nove (9)
recortes.
A inadequação do uso do espaço foi considerada como algo negativo no
ambiente em três (3) recortes. Estes recortes referem-se à área externa do HMLJ e as
inadequações da planta física do HGB relacionadas à localização do posto de
enfermagem e das enfermarias. As falas apresentadas a seguir mostram estes
aspectos:
Eu não gosto muito desta parte de enfermaria, porque eu acho muito cansativo, você andar pra uma enfermaria, andar pra outra. Se fosse tudo uma estrutura com um posto de enfermagem no meio, com os boxes em volta seria tudo mais prático (...)(T.E. 2 – HGB). De início eu achava bom este jardim interno, mas ele é subutilizado (...).(E. 2 – HMLJ).
Os espaços quando são inadequados ou estão sendo usados de forma
improdutiva não facilitam o desenvolvimento das atividades do trabalhador, que
96
necessita destas áreas. Estas inadequações acarretam, muitas vezes, um desconforto
para este profissional, no sentido de suas condições de trabalho e de cuidado ao
cliente.
A satisfação dos clientes, familiares acompanhantes e profissionais da saúde em
relação ao espaço físico é de grande relevância nos estabelecimentos de saúde, sendo
um tema abordado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2004), quando trata da
humanização da assistência. Um dos pontos da política do HumanizaSus seria a
melhoria dos ambientes de cuidado e das condições de trabalho dos profissionais.
Em nove (9) recortes, os entrevistados comentaram as melhorias da unidade de
internação cirúrgica como algo satisfatório. A unidade de internação de Clínica
Cirúrgica B, do HGB, sofreu reformas há pouco tempo e este fato fez com que os
indivíduos mudassem o conceito relacionado ao ambiente que este hospital público
proporcionava a eles. A comparação com as outras unidades de internação do hospital,
que não passaram por reformas, acabou sendo inevitável e trouxe uma melhor
aceitação da planta física que foi modificada, apesar de ainda apresentar algumas
inadequações, ao serem comparadas ao conteúdo da RDC 50 (BRASIL, 2002). Alguns
exemplos são apresentados a seguir:
Nós estamos num dos melhores setores14 do hospital [clínica cirúrgica B]. Foi um dos últimos a ser reformado. Era um setor como os outros, como o setor em frente que é péssimo, todo quebrado, com aspecto velho, antigo. Se eu for comparar com o resto do hospital é um lugar até bom (E. 3 – HGB). Têm algumas ressalvas na parte pra enfermagem, mas em relação a este setor e outros, todo mundo elogia e eu também acho que aqui não está de todo ruim (T.E. 3 – HGB).
Apesar da planta física do setor do HGB apresentar várias “pendências”
relacionadas ao ambiente, a estética visualizada pelos profissionais agradou e deu um
significado positivo a este espaço. 11
14. Os participantes do estudo referem-se à unidade de internação cirúrgica como “setor”.
97
Por um lado, esta mudança de significado é algo bom pois, de acordo com
Cavalcanti et al. (2007, p. 7), “(...) a imagem que formamos de um ambiente orienta
a apropriação que dele fazemos. A própria percepção do espaço envolve um processo
de avaliação de acordo com nossas expectativas e valores”.
As características positivas da planta física do HMLJ foram faladas pelos
entrevistados, em doze (12) recortes, como algo que favorece o ambiente, no sentido
de estrutura hospitalar e conforto ambiental para os seus ocupantes. A tipologia do
Hospital foi mencionada como uma questão de praticidade para todos que frequentam
aquele ambiente. Por ser um Hospital com uma construção horizontal, ele favorece a
locomoção, a integração entre as pessoas que transitam e acabam passando pelas
unidades de internação e, mais especificamente, a supervisão e o desenvolvimento
dos cuidados aos clientes, já que o tamanho e a disposição das enfermarias facilitam
esta atividade. Quando o profissional é chamado para atender a um cliente, ele acaba
tendo contato com os demais. É o que diz o entrevistado, a seguir:
O Hospital é plano e faz com que não tenha espera em relação à locomoção, não tem que subir escadas, não precisa de elevador para fazer um exame. Você acaba tendo uma integração maior com o hospital todo, todo mundo passa pelo seu corredor. É um corredor praticamente único ligando os setores. Nas enfermarias você acaba tendo contato com todo mundo. O conforto do ambiente pra mim como trabalhadora, ... eu gosto de trabalhar aqui, apesar de andar um pouco em círculo, acabo tendo que andar um pouco mais, mas eu gosto. Quando eu tenho que ver um paciente, (...) acabo passando pelo outro. Eu acabo olhando os outros. Estou sempre em contato com eles (E. 1 – HMLJ).
Para Toledo (2004), o sistema pavilhonar era recomendado por Florence
Nightingale, pois ele proporcionava ao paciente uma ligação com a natureza, pelos
pátios com jardins situados entre os pavilhões ou as grandes janelas dos dois lados da
enfermaria, ao lado dos leitos. Dentro da estrutura pavilhonar, os entrevistados
destacaram a presença das paredes de vidro que fazem a ligação da enfermaria com o
jardim, como um conforto “geográfico”. Para eles, esta estrutura proporciona uma
interação do meio ambiente com o cliente, que apesar de estar hospitalizado não
perde a noção de tempo e o contato com o ambiente externo. São espaços onde os
indivíduos podem movimentar-se, como é mostrado nos depoimentos a seguir:
98
Achei ótima a arquitetura, a edificação. O jardim é ótimo, as janelas abrindo pro jardim, o jardim interno. Eu achei ótimo. O setor, a estrutura, eu gostei. Você tem mobilidade. Você está acompanhando um paciente, você vai lá fora senta um pouquinho (A. 2 – HMLJ).
Na verdade, a estrutura do hospital é toda de vidro. Então, o paciente não perde a noção de dia, noção de tempo, noção de espaço. Até no CTI, os pacientes no respirador podem ver o dia, a luz solar, é muito importante para o paciente (E. 3 – HMLJ).
Costeira (2004), comenta sobre o trabalho de uma arquiteta, Jain Malkin, que
desenvolve projetos hospitalares preconizando um “desenho baseado em evidências”.
E um dos cinco requisitos para o fundamento deste desenho é a conexão do cliente
com o meio ambiente, através de janelas panorâmicas, jardins internos, aquários,
entre outros. Este tipo de projeto promove uma integração do cliente com a natureza,
proporcionando um bem-estar psicológico. Uma das tendências da modernidade é
aumentar a área de janelas dos novos prédios, em alguns casos apresentando-se como
uma casa de vidro. A desvantagem destas paredes de vidro ou grandes janelas é que
elas irradiam calor para fora no inverno e para dentro do ambiente no verão. Porém,
admitem luz natural e permitem a visão do mundo exterior (KROEMER e GRANDJEAN,
2005). Mais tarde, com o uso do concreto armado e a fabricação dos elevadores mais
velozes e capazes de carregar mais peso, o sistema pavilhonar foi sendo deixado de
lado. O modelo vertical diminui os longos percursos dos médicos e das enfermeiras
pelos longos corredores (TOLEDO, 2004).
A conservação do ambiente foi citada em quatro (4) recortes sendo apresentada
como um ponto importante em ambos os hospitais. Os participantes do estudo
queixaram-se da unidade de internação cirúrgica em relação aos danos da estrutura
física e falta de reformas e, falaram sobre a conservação do hospital como uma forma
de manutenção que se torna necessária, para manter a boa aparência do local e a
continuidade do bom funcionamento. Os recortes apresentados a seguir referem-se a
estes aspectos:
A arquitetura é interessante, as portas, tudo de vidro, as janelas. Mas precisa de um acabamento. Eles limparam tudo, mas o Governo deveria manter mais asseado, dar uma outra aparência ao local. (...) Só precisa de uma grande reforma (A. 2 – HMLJ).
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Minha sugestão para este ambiente é cuidar da conservação do hospital. Que este hospital nunca precise ser fechado, porque ele está precisando de uma reforma. Que (...) nunca precise fechar um lugar tão bom como este. Pra mim é tudo bom (C. 1 – HMLJ).
Foram identificados seis (6) recortes que abordam a questão da construção de
um hospital e a interferência do profissional de enfermagem na estruturação da planta
física. Apesar de existirem diferenças na construção dos ambientes e aproveitamento
dos espaços em ambos hospitais, surgiu o questionamento da participação da
Enfermagem no planejamento do ambiente, identificado como um ponto de
insatisfação. Para os entrevistados, a elaboração da planta física não deveria ser feita
somente por profissionais especializados em edificações como engenheiros e
arquitetos. Deveria contar também, com a experiência de trabalho do profissional da
área de saúde, que tem a visão do que cada unidade necessita para funcionar
plenamente. Se fosse adotada esta conduta, isto evitaria a construção de espaços mal
aproveitados, como relata a enfermeira:
Só que quem constrói a planta do hospital, eu acredito, que não seja um profissional da área da saúde ou não teve um acompanhamento do profissional da área da saúde. Tem coisas aqui que não são funcionais. A pessoa que construiu teve a melhor das intenções, mas não teve uma pessoa da área da saúde para tornar funcional, uma pessoa com a visão do que precisa cada setor. Cada setor tem uma maneira de funcionar, assim como cada ambiente funciona de um jeito. Deveria pegar cada funcionário para poder estar suprindo a necessidade de cada setor. Então, o espaço ás vezes não é tão bem aproveitado em relação a isso (E. 3 – HMLJ).
A Enfermagem, por estar no ambiente durante 24 horas seguidas,
desenvolvendo o seu trabalho compõe a equipe que mais recebe os reflexos de um
ambiente inadequado, como por exemplo, os espaços mal aproveitados. Esta equipe,
geralmente tem a visão do que o ambiente precisa para se tornar funcional, como
relatam os entrevistados:
A Enfermagem deveria, na hora de fazer um planejamento do ambiente da enfermaria, acho que a Enfermagem deveria estar presente, porque estamos constantes ali com o paciente (E. 3 – HGB).
Então, essa coisa de ambiente, as condições do ambiente, a engenharia, principalmente em hospital, parece que o engenheiro calcula coisas, mas não leva em consideração quem está trabalhando lá dentro, quem vive lá. Então, o que acontece, ele faz uma obra de engenharia que não atende ao que realmente a gente precisa (E. 4 – HGB).
100
Alexandre (1998), destaca como é importante a posição adequada do espaço
físico e as dimensões da área de trabalho, bem como os equipamentos e mobiliários do
local. Como exemplo ela cita um trabalho que ressalta os aspectos ergonômicos sobre
equipamentos, a dificuldade do pessoal da enfermagem para assistir aos clientes que
necessitavam de auxílio para a realização de sua higiene, em restritos espaços de
banheiros hospitalares. Um ambiente que não atende às necessidades dos clientes e
profissionais gera um relativo transtorno, principalmente para os funcionários que
terão que fazer daquela área um local propício para o desenvolvimento de suas
atividades. Uma administração daquele espaço será uma alternativa para que suas
tarefas não fiquem prejudicadas. Neste sentido, a Enfermagem é a classe que mais faz
adaptações no seu dia-a-dia, como demonstra o entrevistado na sua fala:
Então, alguns espaços poderiam ter sido aproveitados da melhor maneira e aí a gente tenta administrar o que foi feito da melhor maneira. A Enfermagem sempre tenta administrar da melhor maneira possível. Mas, se a Enfermagem estivesse participando do momento da construção acho que facilitaria muito (E. 3 – HMLJ).
Portanto, é de extrema importância que a Enfermagem participe efetivamente
do planejamento das unidades de internação, no seu dimensionamento de espaços e
até de mobiliários, ou seja, no planejamento do ambiente físico hospitalar
(ALEXANDRE, 1998; MARZIALE e CARVALHO, 1998). Estes aspectos relativos ao
planejamento e construção de hospitais, destacados pelos entrevistados, facilitaria a
condução do trabalho da Enfermagem, que deixaria de se preocupar em administrar
um ambiente inadequado e estaria mais disponível para dispensar, por mais tempo,
seus cuidados aos clientes hospitalizados. Dias et al. (s/d, p. 5) enfatizam que, “(...) o
número de enfermeiros em uma unidade hospitalar é por vezes superior ao número de
profissionais de qualquer outra área técnica. No entanto, a sua participação em níveis
decisórios é muito inferior ao seu número de representantes (...)”. Isto pode ser
atribuído ao fato deste profissional acumular diversos papéis ao longo dos tempos e
ter, assim, dificuldades para encontrar a sua identidade.
A clientela que utiliza os serviços de saúde também pode ser incluída neste
planejamento. Para Adams (2002) é importante a participação dos indivíduos, pois os
processos participativos incorporam a dimensão humana respondendo a necessidade e
101
expectativas reais, criando importantes elos psicológicos entre o cliente e seu
ambiente construído.
A existência de normas para a regulamentação da construção de um ambiente
hospitalar foi um ponto ressaltado nas entrevistas, como mostra o exemplo a seguir:
Para quem está construindo uma planta física, até o local de acomodar,... pela Anvisa é tudo regulamentado, existem normas. Tudo deve ser de acordo com a área que se está construindo, onde vou guardar material, onde vou colocar material (E. 3 – HMLJ).
A resolução RDC 50 (Brasil, 2002) é que regulamenta a elaboração dos projetos
de estabelecimentos assistenciais de saúde e este destaque do entrevistado faz
sentido, quando se inicia a avaliação dos itens observados nos setores. As áreas
observadas no levantamento foram divididas em, áreas coletivas que são aquelas de
uso comum a todos os ocupantes do ambiente e áreas de uso individual que são mais
utilizadas por algum grupo específico de pessoas. Alguns itens do quadro não se
aplicam a nenhuma dessas denominações, que são: número de leitos (em cada
enfermaria), distância entre os leitos e distância entre os leitos e as paredes. Eles
pertencem ao item Enfermaria. Assim, espeficidades do ambiente em geral referem-se
às áreas que compreendem os ambientes. Todos estes aspectos são apresentados no
Quadro 1 e sua discussão.
102
QUADRO 1. Avaliação das especificidades do ambiente geral da unidade de internação
de Cirurgia Geral do HGB e da unidade de internação de Cirurgia Geral e Ortopedia do HMLJ – Rio de Janeiro, 2009.
AVALIAÇÃO DO AMBIENTE ITENS DO AMBIENTE
HGB (Clínica Cirurgia
Geral B)
HMLJ (Clínica
Cirúrgica e Ortopedia)
CRITÉRIOS
A AP NA A AP NA ÁREAS COLETIVAS
Posto de enfermagem X X
Área de prescrição médica X X
Sala de serviço NH NH
Sala de exame e curativos X NH
Sala de utilidades X X
Rouparia FDS FDS
Depósito de material de limpeza X FDS
Área para guarda de macas e cadeiras de rodas
FDS FDS
Sala administrativa FDS X
ÁREAS INDIVIDUAIS
Quarto de isolamento NH X
Enfermarias X X
Número de leitos (em cada
enfermaria)
X X
Distância entre os leitos X X
Distância entre os leitos e as paredes X X
Acomodação para acompanhantes
(para clientes com idade 60 anos)
X X
Banheiro para clientes X X
Lavatório na área de ocupação dos leitos
X X
Sala de estar para clientes, acompanhantes e visitantes
NH X
Sanitário para público (masculino e feminino)
NH FDS
Sanitário para funcionário (masculino e feminino)
NH X
Sala de descanso para funcionários NH X
Sala de estar para funcionários X X
Depósito de equipamentos NH NH
Copa de distribuição FDS FDS
103
LEGENDA: A – Atende aos critérios AP – Atende parcialmente aos critérios NA - Não atende aos critérios NH – Não há FDS – Fora do setor * NSA – Não se aplica à área de uso individual
O Quadro 1 mostra que, dos vinte e quatro (24) itens elaborados para avaliar as
especificidades do ambiente geral dos cenários de estudo, a unidade de internação
cirúrgica do HGB possui seis (6) itens que atenderam aos critérios estabelecidos, cinco
(5) itens que atenderam parcialmente aos critérios e, dois (2) itens que não atendem
aos critérios estabelecidos para o ambiente. Já a unidade de internação cirúrgica do
HMLJ, dos vinte e quatro (24) itens, doze (12) itens atenderam aos critérios
estabelecidos, quatro (4) itens que atenderam parcialmente aos critérios e, nenhum
item que não atende aos critérios estabelecidos foi assinalado para a observação do
ambiente.
No total, a unidade de internação cirúrgica do HGB apresentou onze (11) itens
que atenderam e atenderam parcialmente aos critérios, enquanto a unidade de
internação cirúrgica do HMLJ apresentou dezesseis (16) itens na mesma condição.
Estes dados podem ser entendidos quando se leva em consideração a adequação do
espaço físico de cada um. O HGB é um hospital “antigo”, que vem sofrendo reformas
para a modernização de seus suas unidades de internação e mesmo assim, ainda
mantém sua planta física com algumas inadequações. O HMLJ é um Hospital
construído recentemente, que possui uma tipologia que favorece o uso dos espaços.
Portanto, a tendência de aparecer um maior número de áreas “adequadas” aparece
no HMLJ, que foi construído com uma tipologia favorável e considerando alguns
aspectos relacionados à humanização.
Alguns itens não puderam ser classificados dentro dos critérios por não estarem
localizados na planta física das unidades de internação cirúrgica. Então,eles foram
identificados como itens que se encontravam fora da unidade (FDS) ou itens que
inexistiam na planta física (NH). No HGB, foram quatro (4) os itens que se encontram
fora da unidade e sete (7) os itens que deixaram de ser contemplados na planta física.
104
No HMLJ, foram cinco (5) os itens que estavam fora da unidade e três (3) os itens que
não estavam na planta física.
Para detalhar os itens do quadro, o posto de enfermagem é um dos locais mais
usados pelo pessoal de enfermagem. Nele são executadas várias atividades, incluindo
o preparo do material para a assistência ao cliente, o preparo dos medicamentos, a
lavagem das mãos e a organização do posto compreendendo a limpeza do mobiliário e
ordenação do material e medicamentos, como Marziale e Carvalho (1998) destacam.
Na observação dos ambientes, o posto de enfermagem da unidade de internação
cirúrgica do HMLJ atendeu aos critérios. E, na unidade de internação cirúrgica do
HGB, ele não atendeu aos critérios estabelecidos. No HMLJ, são quatro postos de
enfermagem com paredes de vidro, sendo um posto para cada duas enfermarias. No
HGB, o local denominado como posto de enfermagem fica localizado num canto da
área construída, tendo apenas uma bancada pequena, na qual alguns materiais e
medicações são manipulados.
Este ponto é reforçado nas falas dos entrevistados que identificaram o posto de
enfermagem deste Hospital como um local inadequado para o desenvolvimento das
atividades laborais. São seis (6) recortes que falam sobre o posto de enfermagem
sendo que, três (3) deles questionam a sua localização prejudicial para o
desenvolvimento das atividades da equipe de enfermagem. Este fato é ressaltado
pelos entrevistados do HGB, ao relatarem que mesmo depois da reforma realizada na
unidade de internação cirúrgica, o posto de enfermagem continua apresentando falta
de planejamento. Este posto é caracterizado por eles até como um posto somente
para medicação, e não um local onde a equipe possa reunir-se para planejar os
cuidados que serão prestados aos clientes. É um local que dificulta a visão dos
funcionários em relação à dinâmica da unidade de internação cirúrgica. Alguns
exemplos das falas são citados a seguir:
O posto de enfermagem eu acho que não é muito adequado, porque é um posto aberto, um posto de medicação muito pequeno. A gente fica aglomerado ali naquele postinho, porque a gente acha que ali é o nosso postinho de enfermagem, .... Sobre as condições de trabalho, acho que fica a desejar o posto de enfermagem que não tem. Só tem um posto pra medicação. (...) Mas, a gente não tem um posto pra gente, pra sentar, fazer uma evolução. Isso fica a desejar, sim (E.1 – HGB).
105
Uma coisa ruim é que o setor onde acontece, ..., o posto de enfermagem. Não te dá uma visão de todas as enfermarias, e nem da entrada do setor, da [enfermaria] cirúrgica B. Por exemplo, você não vê quem está entrando, você não vê quem está na [enfermaria] 407, que é a masculina. Então, você tem que levantar porque escuta um barulho maior. Você vai estar sempre ali presente, mas assim mesmo você não vê. Deveria ter uma ilhota pra você ver o que está acontecendo lá. Muita das vezes, não sabe o que está acontecendo dentro da enfermaria. Acho que teria que ter um gerenciamento (E. 3 – HGB).
Nightingale (1859) já tinha esta visão quando, em sua enfermaria, posicionou o
posto de enfermagem no centro do salão, perto do sistema de calefação (ou lareira). A
ANVISA, para os serviços de diálise, já preconiza o posto de enfermagem em local que
possibilite a visualização de todas as poltronas ou leitos (BRASIL, 2004). Esta realidade
pode ser adaptada para as unidades de internação, que possuem clientes em diversos
graus de dependência. Estes clientes devem ser observados mais diretamente pela
equipe de enfermagem, principalmente. Portanto, o posto de enfermagem deveria ser
construído em posição estratégica, se possível na região central da unidade de
internação, proporcionando agilidade, fácil acesso e visão ampla de toda a unidade de
internação cirúrgica.
Já no HMLJ, um entrevistado identificou o seu ambiente de trabalho como bom
relacionando-o à existência de postos que têm paredes de vidro e posição favorável à
visualização das duas enfermarias sob sua responsabilidade. Assim:
Os postos de enfermagem são todos de vidro também, você tem uma maior visualização. Um bom ambiente de trabalho (E. 1 – HMLJ).
As sugestões para melhoria do posto de enfermagem partiram dos entrevistados
do HGB, com dois (2) recortes. Neles, foram citadas a instalação de painel de vidro
para visualização do ambiente e uma melhora da estruturação da planta física, com a
modificação da localização do posto para uma posição mais central.
Deveríamos ter um vidro [para] que pudéssemos olhar o que está acontecendo e o posto de enfermagem deveria ser, não tem mais como porque já foi feita a obra, pra nós vermos quem entra quem sai (E. 3 – HGB). Uma planta física do jeito que eu falei [posto de enfermagem central com os boxes em volta] me facilitaria, ainda mais à noite (T.E. 2 – HGB).
Neste sentido e dentro de um planejamento para a construção de espaços
voltados para a saúde, Costeira (2004, p. 83 e 84) refere-se à concepção do posto de
enfermagem como uma área que deve ser localizada nas áreas de internação dos
106
clientes com um significado de boas-vindas “(...) em vez de se transformarem em
barreiras que desencorajam a comunicação e a presença de familiares”.
É importante pontuar que nos dois hospitais inexistia um sistema de sinalização
luminosa imediata. Este sistema, conforme preconiza a RDC 50 (2002), interliga cada
leito, sanitário e banheiro, quarto e/ou enfermaria onde está presente o cliente com o
posto de enfermagem. Portanto, alguma sinalização necessária fica sendo realizada,
na maioria das vezes, pelos acompanhantes ou outros profissionais que estejam nestes
locais no momento da solicitação à equipe de enfermagem.
Apesar da área de prescrição médica ter sido identificada como um item que
atende aos critérios de avaliação dos ambientes físicos nos dois hospitais, sendo
apropriada para a realização das suas atividades específicas, um (1) entrevistado do
HMLJ queixou-se da sua localização. Neste hospital, esta área é também identificada
como uma área central da unidade de internação cirúrgica, onde os profissionais
sentam para fazer evoluções, prescrições e anotações dos clientes. Neste local ficam
guardados os prontuários de todos os clientes hospitalizados. Para este enfermeiro, a
localização desta área de prescrição faz com que esta atividade burocrática do
cuidado seja interrompida pelas diversas situações que acontecem dentro e fora da
unidade de internação cirúrgica, pois ele também apresenta abertura para o corredor
externo desta unidade, o que facilita interrupções de atividades por demanda de
informações:
Minha percepção do ambiente em relação à estrutura física eu vejo bastante inadequada. A localização do posto central que por ser no corredor a gente acaba se subdividindo no que está acontecendo dentro do setor (...) (E. 2 – HMLJ).
A sala de serviço é um ambiente destinado exclusivamente as atividades de
enfermagem da unidade. Nos dois hospitais este item não existe nas unidades de
internação cirúrgica, apesar de ser um ambiente de apoio preconizado pela RDC 50.
No ambiente da unidade do HGB, a sala de exames e curativos atendeu aos critérios
do estudo e um (1) recorte referindo-se a adequação desta sala foi identificado nas
entrevistas. Esta sala apresenta um bom espaço físico e tem uma maca de exames,
uma pia, armários e ar condicionado. Esta sala é utilizada pelos profissionais para
107
realização de atendimentos relacionados à exames e curativos. O enfermeiro refere-se
a adequação deste espaço na fala seguinte:
Tem uma sala de procedimento que é adequada (E.1 – HGB).
Apesar de estar preconizada pela RDC 50 (Brasil, 2002), esta sala de exames e
curativos inexiste na unidade de internação cirúrgica do HMLJ. Para uma enfermaria
sem divisão física entre leitos, uma sala de exames e curativo é de grande uso, pois
nela poderão ser realizados procedimentos com maior privacidade e segurança para os
clientes e até para o profissional. A sala de utilidades, também conhecida como
expurgo, fica localizada dentro das unidades nos dois hospitais. Esta é uma área do
ambiente que está de acordo com as normas da RDC 50. Este item atendeu aos
critérios nos dois hospitais. Assim este:
É um ambiente destinado à limpeza, desinfecção e guarda dos materiais e roupas utilizados na assistência ao paciente e guarda temporária de resíduos. Deve ser dotado de pia e/ou esguicho de lavagem e de pia de despejo com válvula de descarga e tubulação de esgoto de 75mm no mínimo (BRASIL, 2002, p. 51).
O item rouparia, nos dois hospitais, fica situado fora da unidade de internação
cirúrgica. A roupa utilizada pelos clientes é fornecida pelos funcionários da rouparia
em uma quantidade estipulada para uso no período da manhã (neste período ocorre a
maioria dos banhos e trocas de lençol) e, durante o dia, são fornecidas outras
remessas de roupas conforme a necessidade do serviço.
Somente na unidade de internação cirúrgica do HGB existe um depósito de
material de limpeza que, na observação do ambiente, atendeu aos critérios
estabelecidos. Esta área, segundo a RDC 50, é destinada a guarda de aparelhos,
utensílios e material de limpeza. Apresenta também um tanque de lavagem. No HMLJ
este depósito fica fora da unidade (Clínica Cirúrgica e Ortopedia), sendo as atividades
relativas a ele concentradas em outra parte do hospital.
Nos dois hospitais, a área para guarda de macas e cadeiras de rodas fica
localizada fora das unidades de internação cirúrgica. Compreende-se este fato ao se
avaliar que ambos são hospitais de emergência e é nesta unidade que se concentra a
maioria das macas e cadeiras do hospital. É lá também, que ficam os “maqueiros”, os
profissionais encarregados de fazerem os transportes dos clientes pelo hospital. Para
transportar algum cliente para alguma atividade fora da unidade de internação, eles
108
são acionados e já chegam no local com o meio de transporte adequado para a
necessidade daquele cliente (maca ou cadeira). Por este motivo, as unidades de
internação cirúrgica dos dois hospitais em estudo não possuem estes macas e cadeiras
próprias e assim não houve a necessidade de destinar uma área específica para sua
guarda.
As salas administrativas no HMLJ, são as salas das Chefias de Clínicas Cirúrgicas
(Cirurgia Geral e Ortopedia), são áreas onde se concentram os médicos, cada um na
sua especialidade. Estas salas atenderam aos critérios estabelecidos no estudo,
estando localizadas na própria unidade de internação cirúrgica. Na unidade de
internação cirúrgica do HGB, ela fica localizada fora da unidade de internação
destinando-se às atividades da chefia da Clínica Cirúrgica.
Na observação do ambiente, o quarto de isolamento da unidade de internação
cirúrgica do HMLJ atendeu aos critérios do estudo. Já na unidade de internação
cirúrgica do HGB foi constatado que inexiste um quarto para o isolamento dos
clientes. A RDC 50 preconiza para cada 30 leitos, a existência de um quarto de
isolamento. Mesmo esta clínica tendo 26 leitos, um quarto de isolamento deveria ter
sido priorizado devido ao grande número de clientes portadores de doenças
transmissíveis que se encontra no Hospital para o tratamento de outras patologias de
base. Nas entrevistas realizadas no HGB, foram encontrados três (3) recortes
questionando a inexistência desta área e um (1) recorte sugerindo a sua construção.
Os relatos apontam para a presença de clientes com doenças que são transmissíveis
pelo ar ou por contato na mesma enfermaria que os outros clientes em períodos de
pré e pós - operatórios. Os recortes a seguir revelam esta situação:
(...), Às vezes, tem suspeita de diagnósticos mais precisos como estas contaminações por gotículas que precisam de um isolamento respiratório e a gente não tem um isolamento e ficamos com estes pacientes no setor (E. 2 – HGB). Enfermarias de isolamento que deveriam ser criadas também (E.1 – HGB).
O fato da unidade de internação cirúrgica deixar de apresentar um local
adequado para situar um cliente que tenha uma doença transmissível faz com que
todos os demais indivíduos fiquem sob risco de adquirir doenças, naquele ambiente:
cliente, familiar acompanhante e profissionais. O isolamento de um cliente com
109
patologias transmissíveis pelo ar é uma das medidas para impedir a disseminação do
agente infeccioso para outra pessoa do mesmo ambiente. O isolamento é o conjunto
de medidas adotadas para que se impeça a disseminação de agentes infecciosos de um
cliente para todas as pessoas que estão naquele espaço e/ou para o meio ambiente. É
indicado nas doenças transmissíveis como a tuberculose pulmonar, que é transmitida
pelo ar (SEERMÜLLER, PENTEADO FILHO e SOUZA, 2005).
É fundamental a notificação prévia deste cliente a unidade de internação que
irá recebê-lo, para que sejam tomadas as devidas precauções. Para Marziale e
Carvalho (1998) é importante que se tenha um canal de comunicação entre as equipes
médica e de enfermagem, para que as suspeitas diagnósticas sejam comunicadas e
para que o profissional utilize a precaução necessária para sua proteção e a dos
clientes. O quarto privativo além de se manter fechado, deve ter mecanismos que
reduzam a concentração de microrganismos em dispersão e evitem a sua disseminação
para fora do quarto, como ventilação com 6 a 12 trocas de ar por hora, pressão
negativa no interior do quarto e filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) (HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO / UFRJ). O equipamento de proteção
respiratória (máscara n95) deve ser de uso obrigatório para os funcionários que
tiverem contato direto com este cliente. Quando ele precisar sair do quarto deverá
usar máscara cirúrgica (PENTEADO FILHO, SOUZA, HOEFEL, 2005).
A enfermaria é o local onde ficam concentrados os clientes hospitalizados e
seus respectivos acompanhantes. Neste ambiente é que acontece o encontro dos
profissionais da saúde com os clientes. Para Figueiredo (1998, p. 86),
“É o ambiente responsável por tudo que acontece quanto à proteção, conforto, agressão, estimulação, onde tudo é movimento, onde tudo se constrói, desconstrói e reconstrói. O ambiente como lugar / espaço que oferece ou que é preparado para oferecer às condições necessárias para estudar, ensinar, aprender, conviver, trabalhar e crescer como pessoa e como profissional. É nele, de fato, que as pessoas se sentem ou pelo menos deveriam se sentir como seres totais – integrados à natureza, ao ambiente, à comunidade e ao mundo, e que estão à disposição da vida e da morte”.
Em cada uma das unidades de internação cirúrgica deste estudo, este ambiente
apresenta-se de uma forma específica. As enfermarias das unidades de internação
cirúrgica dos dois hospitais foram observadas em relação ao número de leitos em cada
uma delas, a distância entre estes leitos e a distância entre os leitos e as paredes. No
110
HMLJ, todos estes itens atenderam aos critérios estabelecidos. E, no HGB, somente a
distância entre os leitos atendeu aos critérios do estudo atendendo parcialmente aos
critérios relativos à enfermaria e ao número de leitos. A distância entre os leitos e as
paredes foi o item que não atendeu aos critérios, pois alguns leitos localizados nos
cantos das enfermarias encontravam-se encostados nas paredes.
Nas entrevistas, foram observados quinze (15) recortes falando de uma forma
geral sobre as enfermarias dos dois hospitais. Doze (12) recortes referem-se ao local
como um ambiente espaçoso e adequado, com a disposição das camas bem afastadas,
e a divisão em masculino e feminino para dar maior privacidade para os clientes. O
número de leitos é citado como algo positivo, para evitar a aglomeração de tantos
pacientes num mesmo espaço. As falas a seguir exemplificam o que foi exposto:
Eu acho o local espaçoso, ninguém perturba ninguém. A divisão aqui é ótima. Você não fica no meio dos outros pacientes. A Enfermagem tem seu lugar de passar, não fica passando na beira da sua cama, só mesmo para fazer algum tratamento no próprio paciente. Mas fora disso, eu gostei. (C. 2 – HGB). Para os pacientes o ambiente é ótimo. As camas são bem afastadas, é ... os pacientes têm como se locomoverem dentro da própria enfermaria que são subdivididas em masculina e feminina (E. 3 – HGB). É legal, tem poucas pessoas no quarto, são 4 pacientes em cada quarto. Isso já é positivo (A. 3 – HMLJ).
Nightingale (1859), em sua época, com as suas observações relacionadas ao que
influenciava positivamente a recuperação dos doentes, criou uma enfermaria que
posteriormente ficou conhecida como “enfermaria Nightingale”, com as seguintes
características: um salão longo e estreito com leitos dispostos perpendicularmente em
relação às paredes perimetrais, um largo e amplo corredor entre os leitos e janelas
altas entre os leitos de ambos os lados do salão garantiam ventilação cruzada e
iluminação natural.
Nos dias de hoje, nestes moldes, temos as enfermarias do HMLJ. E, estas
características positivas foram identificadas pelos entrevistados deste Hospital. Em
contrapartida, as enfermarias do HGB não possuem esta disposição, até pelo fato
deste hospital ter sido construído há mais tempo e sua tipologia monobloco vertical,
que aumenta sua praticidade, porém diminuindo o conforto. Mesmo assim, a maioria
dos entrevistados percebe o ambiente como adequado em relação às enfermarias,
111
devido a sua apresentação modernizada e espaçosa. Ao se referirem às enfermarias do
HGB, eles acabam mencionando a distância entre os leitos como um fator relevante na
adequação deste ambiente e aproveitamento do espaço, como mostra o recorte a
seguir:
Para os pacientes eu acho que é um ambiente adequado também porque é uma enfermaria espaçosa, que não comporta muitos pacientes, porque tem um limite de distância entre pacientes e eu acho que aqui este limite é respeitado (E.1 – HGB).
A cama dos pacientes tem um espaço adequado entre elas (...) (E. 3 – HGB).
Para Monteiro Filho (In: MARZIALE e CARVALHO, 1998), a distância entre os
leitos nas enfermarias é um espaço necessário para a locomoção do pessoal da
enfermagem, para a realização de movimentos ao executar suas tarefas. Este espaço
também é importante para manobras de macas e cadeiras de rodas.
Foi observada que, nas enfermarias do HMLJ a distância entre os leitos e a
parede é algo respeitado na arrumação do ambiente. Nenhum dos leitos que estão nas
extremidades das enfermarias estava em contato direto com a parede. Por outro lado,
três (3) recortes dos entrevistados deixaram claro sua insatisfação relacionada às
enfermarias do HGB, principalmente a enfermaria 407 pelo seu tamanho e número de
leitos. São 13 leitos masculinos no total. Por ser muito longa, esta enfermaria torna-se
inadequada para o trabalho do profissional, que apresenta maior dificuldade quando
necessita prestar cuidados a um cliente isoladamente e acaba tendo de incomodar aos
outros. Outro fato citado, é a instalação de mais um leito dentro de outra enfermaria
de 4 leitos, sem se ater ao fato de não haver um espaço adequado para isto. A
conclusão é um leito improvisado, sem os mobiliários e objetos necessários para
compor a unidade do cliente e proporcionar conforto ao mesmo. Estes fatos
demonstram uma falta de organização da unidade de internação decorrente talvez, de
diretivas institucionais para a ampliação do número de leitos da instituição sem a
correspondente adequação ambiental necessária. Neste sentido:
112
A enfermaria 407 é muito longa. Você apaga aquela luz e pra você enxergar é muito ruim. A enfermaria em Box seria muito melhor. Até que a minha visão aqui do setor é boa, do espaço comparado à outras clínicas. Aqui tem um espaço legal, embora eu não concorde muito com estas partes de enfermarias com portas fechadas. A enfermaria 407 que é muito longa, ela podia ser um pouquinho menor (T.E. 2 – HGB). Algumas resoluções que tomaram aqui [no setor] eu não gostei. por achar prejudicial ao ambiente de trabalho, pra desenvolver o nosso trabalho. A enfermaria que tinha quatro leitos eles colocaram um a mais e para este leito não há instalação de oxigênio, de ar comprimido, etc. Um lugar que não tem instalações pra se ter um leito a mais. A enfermaria que tinha dois leitos colocaram três, nestas condições. Isso de certa forma quebra um pouco a rotina. É um ponto negativo (E. 4 – HGB).
Nas enfermarias desta unidade de internação cirúrgica do HGB, os leitos que se
encontram nas extremidades das enfermarias estão em contato com as paredes, não
respeitando a distância preconizada pela RDC 50, de 0,5m entre o leito e a parede.
Para Marziale e Carvalho (1998), o fato das camas estarem posicionadas próximas a
parede lateral das enfermarias contribui, dentre outros fatores, para o aumento do
desgaste físico do trabalhador que terá que movê-la todas as vezes que for necessário
executar atividades daquele lado da cama.
Relativo à acomodação para acompanhantes, a RDC 50 deixa claro que “na
internação de idoso em hospitais públicos deve ser previsto espaço para poltrona de
acompanhante ao lado do leito” (Brasil, 2002, p. 45). Nas unidades de internação
cirúrgica observadas, este item atendeu parcialmente, pois existiam os espaços nas
enfermarias para as acomodações, mas, o número de poltronas era insuficiente para o
número de acompanhantes presentes.
Mesmo se houvesse um número suficiente de poltronas e se todos os clientes
necessitassem de acompanhamento, o espaço da enfermaria seria insuficiente, pois a
distância entre leitos de 1m seria ocupada pela poltrona. Neste caso, as atividades
que aconteceriam dentro das enfermarias estariam prejudicadas e conseqüentemente,
os profissionais teriam dificuldades para desenvolverem o cuidado aos clientes, por
falta de espaço para se deslocarem e se posicionarem. Neste sentido, nas entrevistas,
três (3) recortes referiram-se às acomodações para acompanhantes. Dois (2) recortes
exemplificam a inadequação do ambiente destacando alguns pontos relacionados às
113
condições do acompanhante neste espaço e um (1) recorte relata a existência de uma
poltrona para o acompanhante como um fato agradável no ambiente:
Para os acompanhantes o ambiente é pior ainda. Não tem lugar pra descanso, não há um lugar pra eles ... pra comer têm, eles vão na copa ... mas não há um lugar pra eles ficarem, uma cadeira própria, as que tem são poucas e estão quebradas. Não há uma manutenção, não tem água, eles pedem água pra gente, copo, essas coisas. A nutrição dá água contada. Uns bebem 4 copos de água, outros bebem 2 copos. Desse modo, até para o paciente, às vezes, não tem o suficiente, a quantidade é reduzida (E. 3 – HGB). Ah, o ambiente deixa a gente mais tranqüila. A gente pode descansar, a gente pode ficar num lugar que está “uma coisa” mais limpinha. Então, pra gente é bem mais agradável ficar num lugar deste do que ficar num tumulto. Num lugar que é mais sujo, você não tem lugar para descansar. Então aqui é bem melhor. Tem sempre este espaço para eu descansar (A. 1 – HGB).
O fato de se proporcionar um local adequado para o familiar acompanhante
acomodar-se e acompanhar o seu ente querido neste momento de doença faz com que
se esteja tranquilizando o próprio cliente. Este não se sentirá tão sozinho com a
presença de alguém que ele mantém laços de afeto. Avelino (1999) relatou que a
doença provoca uma tensão nos familiares do cliente. Por isto, é essencial que
membros da família também estejam incluídos neste ambiente de hospitalização. O
número insuficiente de poltronas para acompanhantes será detalhado mais a seguir,
no Quadro 2, referente à avaliação das características gerais do ambiente da
enfermaria, no item mobiliários e objetos.
O item banheiro para clientes atendeu parcialmente aos critérios do estudo nas
unidades de internação cirúrgica dos dois hospitais. Esta área no HGB não possui as
adaptações específicas para idosos e deficientes, com ausência de barras de segurança
próximas aos vasos sanitários e chuveiros (só um banheiro apresenta) e sem um bom
estado de conservação. No HMLJ, são quatro banheiros sendo um para uso dos clientes
de duas enfermarias (o banheiro interliga duas enfermarias). Cada banheiro possui um
chuveiro, dois vasos sanitários e duas pias, também sem barras para idosos e
deficientes. No HGB, o banheiro da enfermaria 407, que é a maior enfermaria da
unidade de internação, é composto por dois chuveiros, dois vasos sanitários e uma pia
com espelho. Os nos espaços dos chuveiros e dos vasos existem Barras de segurança.
As demais enfermarias possuem em seus banheiros, um chuveiro, um vaso sanitário e
uma pia, sem barras de segurança.
114
Foram encontrados treze (13) recortes que falam sobre o banheiro dos clientes,
sete (7) deles abordando a inadequação do local e seis (6) recortes sugerindo
melhorias nesta área. Todos os recortes foram inerentes às duas plantas físicas, do
HGB e do HMLJ. Nas inadequações foram destacados vários fatores, tais como: o
número insuficiente de vasos sanitários para o número de clientes na enfermaria, as
barras de segurança inexistentes para todos os banheiros, o odor que acaba por se
disseminar para toda a enfermaria, e a falta de alguns materiais como papel e sabão.
Algumas falas exemplificam estes fatores:
O banheiro [da enfermaria 407] que é um só e acaba que pra dividir [entre os pacientes] fica ruim (T.E. 2 – HGB).
A única coisa que eu vejo é o banheiro que precisa de um pouco mais de segurança. porque não há um lugar para segurar, sustentar se ela tiver dificuldade. Ali não tem um apóio para levantar do vaso, a gente tem que estar ali e nem sempre a pessoa está com acompanhante do lado (A. 1 – HMLJ). (...) Só não pode deixar a porta do banheiro aberta. O leito dele fica perto da porta do banheiro. Por um lado ele adorou, porque ele enxerga pouco. Então só vai pelo tato e chega ao banheiro. Agora pelo outro lado vem aquele cheiro. Aí, eu peço para fechar a porta. Mas dá pra levar (A. 3 – HGB). Às vezes falta papel higiênico, sabonete no banheiro (A. 1 – HMLJ).
Pela RDC 50 (Brasil, 2002), um banheiro deve servir no mínimo a duas ou quatro
enfermarias, ou seja, um banheiro contendo uma bacia sanitária, um lavatório e um
chuveiro para cada 6 leitos. Seis (6) recortes sugerem uma adequação desta área para
uma melhoria deste ambiente. Algumas mudanças são citadas, como: troca do piso do
banheiro para antiderrapante, instalação de maior número de chuveiros, adaptação do
banheiro com portas largas, as pias e espelhos, limpeza e reforma geral:
(...) Um banheiro próprio para o paciente com portas largas (E. 3 – HGB). Em relação a banheiro, em qualquer hospital o banheiro é um ponto fraco ou por questão de espaço ou por questão de água. Aqui deveria ter mais pias ou [pias] maiores, um espelho para o paciente fazer sua higiene pela manhã, para ter mais conforto (E. 4 – HGB). Você vê algumas infiltrações. O banheiro que eu já te falei, precisa de algumas melhoras (A. 1 – HMLJ).
O lavatório na área de ocupação dos leitos é preconizado pela RDC 50, para uso
da equipe de assistência. Nos duas unidades de internação cirúrgica dos dois hospitais
115
este item atendeu aos critérios estabelecidos pelo estudo. A sala de estar para
clientes, acompanhantes e visitantes é um item que foi contemplado somente na
unidade de internação cirúrgica do HMLJ atendendo aos critérios do estudo. Já no
HGB, inexiste esta área. Este espaço é considerado pela RDC 50 como um ambiente de
apoio à unidade de internação. Sua existência humaniza o ambiente, já que as
pessoas podem usufruir deste local para encontros e conversas (BRASIL, 2002).
O item sanitário para público (masculino e feminino) inexiste na unidade de
internação cirúrgica do HGB e se encontra fora da unidade de internação cirúrgica no
HMLJ. É fundamental que os acompanhantes e visitantes tenham o seu próprio
banheiro, para que não aumente o número de usuários do banheiro das enfermarias e
conseqüentemente, um aumento do risco de contaminação. Em relação a este
assunto, um (1) recorte foi encontrado e deixa clara a falta de orientação dos
acompanhantes quanto aos seus direitos. No hospital HMLJ existe um sanitário para
público, mas ninguém informou à acompanhante do cliente que, sem saber, utiliza o
banheiro da enfermaria masculina:
Eu como acompanhante utilizo o banheiro da enfermaria, dos pacientes onde está o meu marido. Ninguém me informou se tem outro banheiro para eu utilizar (A. 2 – HMLJ).
O item sanitário para funcionário (masculino e feminino) atendeu aos critérios
do estudo na unidade de internação cirúrgica do HMLJ. Já no HGB, inexiste um
sanitário para os funcionários. Apesar da unidade de internação ter passado
recentemente por reformas, a sua planta física não contemplou esta área. Nas
entrevistas foram encontrados quatorze (14) recortes que falam sobre este item.
Foram oito (8) comentários negativos em relação à inexistência de um banheiro
para os funcionários dentro da unidade de internação cirúrgica do HGB. Os
profissionais que necessitam utilizar o banheiro têm que sair do seu ambiente e ir à
outra unidade de internação cirúrgica que fica em frente para utilizar o único
banheiro para funcionários que existe. Então, são duas equipes utilizando apenas um
banheiro que tem um vaso sanitário, uma pia e um chuveiro. Os trabalhadores relatam
o transtorno constituído por ter de abandonar suas atividades para ir à outro local e,
muitas vezes, ter de ficar esperando a desocupação do banheiro. Este fato pode ser
considerado um reflexo de um planejamento inadequado do ambiente:
116
Na percepção em relação ao ambiente se começa a visualizar a má infraestrutura, a falta de banheiro para a equipe de enfermagem (E. 2 – HGB). De negativo neste ambiente, a gente vê esta questão do banheiro. Às vezes a gente deixa de ir ao banheiro, começa a ir menos vezes pela restrição de tempo, de ter que ir ao outro setor, de ter que esperar quando o banheiro está ocupado. Eu acho que isso dificulta um pouco e começa a trazer problemas na saúde (E. 2 – HGB). (...) A única coisa é que não tem banheiro. A gente tem que ficar indo à outra clínica para poder ir ao banheiro e voltar. Isso é ruim (T.E. 1 – HGB).
As sugestões apresentadas pelos entrevistados surgiram em cinco (5) recortes
que falam na construção de um banheiro para os funcionários, com um vestiário.
Eu sugiro um banheiro no setor para os funcionários (T.E. 2 – HGB). Sugiro (...) criar um vestiário também para a enfermagem. Isso já fica mais pra estrutura física mesmo. (E.1 – HGB)
Em contrapartida, um (1) registro foi encontrado nas entrevistas do HMLJ
enfatizando a existência desta área como um fator positivo para o ambiente:
De forma geral considero bom. Não dá pra esperar uma excelência. Temos banheiro só para funcionários (masculino e feminino), papel toalha e sabão e quando acabam é só sinalizar para a (...) [companhia pública] que eles vem resolver. Tem uma boa assistência (E. 4 – HMLJ).
A insatisfação quanto à inexistência de um banheiro para funcionários na
unidade de internação cirúrgica do HGB é igualmente relatada quando o assunto é o
quarto de repouso para os funcionários, comumente denominado de sala de descanso.
Nesta unidade de internação esta área existe somente para os médicos, ficando os
profissionais da enfermagem sem um local para descansar principalmente, nos
períodos noturnos. Alguns recortes (8) ligados ao item banheiro para funcionários
demonstram a necessidade da adequação relacionada também à sala de descanso:
(...) Nós não temos as condições mínimas: não tem onde descansar, não tem como ir ao banheiro. Esses são os pontos negativos relacionados à Enfermagem (E. 4 – HGB). Nosso problema é a resolução do banheiro e um local para descanso (E. 4 – HGB). (...) Mas nós não temos acomodações para descanso, nem banheiro. Nós temos que usar o outro setor de frente para mudar de roupa, ir ao banheiro e também pra descansar. Não há espaço físico para todo mundo [descansar]. Alguns descansam na copa, eu ia descansar no quinto andar porque sobrava lugar lá. Então, o ambiente de trabalho aqui é razoável (...) (E. 4 – HGB).
117
Na unidade de internação cirúrgica do HMLJ existe uma sala de descanso para
os funcionários da enfermagem, que atendeu parcialmente aos critérios estabelecidos
no estudo. É um espaço pequeno que contém um beliche com três colchões, um
ventilador portátil e um ar condicionado. Para ser usado, o terceiro colchão é
instalado no chão da sala, embaixo do beliche. Foram encontrados oito (8) recortes
que apontam aspectos negativos relacionados á este item e são provenientes das
entrevistas dos dois hospitais. A queixa para o HGB é a inexistência de um espaço
condizente para descanso dos profissionais da enfermagem. Eles relatam que a sala de
descanso existente na unidade é para os médicos e estes nem fazem parte da equipe
daquela unidade de internação, ou seja, utilizam um espaço que deveria ser dos
profissionais que estão desenvolvendo suas atividades naquele local. Já no HMLJ existe
a sala de descanso porém, é um local inadequado. Para os entrevistados, a mudança
deste ambiente depende de conquistas que a equipe profissional vem conseguindo ao
longo dos tempos.
Agora, o conforto em relação ao profissional, não temos dormitório, não encontramos um lugar que nós podemos nos unir, pra conversar sobre o paciente, por que o estar do profissional não médico, do médico é imenso, daria para dividir para duas profissões ali, duas equipes. (...) O que está acontecendo, nós temos que ir para a sala de curativo, inclusive é ali que trocamos as nossas roupas às vezes, porque o outro lado ta ocupado e o médico com um salão imenso, com ar condicionado, com várias camas, vários colchões, com tudo dentro. Dali ele sai qualquer hora com chave e tudo. Nós nem temos chave pra fechar (E. 3 – HGB). O local de descanso tem uma cama beliche. É conforto pra gente, só que não é adequado porque é um beliche para vários funcionários que descansam à noite. Não dá para todo mundo, um colchão fica no chão. Gente que trabalha em dois ou três [empregos] quer esticar a perna, quer descansar, mesmo que você não durma porque uma perna esticada, a mente parada um pouquinho é bom. Isso é conforto? É um “conforto”, porque você tem um lugar para esticar as pernas. Mas, não da maneira digna que você merece. Mas há um tempo atrás nós não tínhamos nem lugar de descanso. Isso são conquistas que são demoradas pra conseguir, mas estamos conseguindo (E. 3 – HMLJ).
Um (1) registro sugere a ocupação da sala de descanso dos médicos pela equipe
de enfermagem, para proporcionar um ambiente de trabalho confortável:
A sugestão que eu daria é ocuparmos o local onde estão os médicos que poderiam descansar lá no centro cirúrgico. Deixava esta sala [estar] pra colocarmos armários. Nós não iríamos ao outro setor pra fazermos nada. O espaço existe, mas tem que ser mais bem aproveitado. Os médicos só utilizam este espaço para descanso, não trabalham nem aqui no setor. Seria mais justo que este espaço fosse ocupado pela Enfermagem (E. 4 – HGB).
118
Alguns períodos de descanso são obrigatórios durante a jornada de trabalho
para todos os trabalhadores, incluindo os profissionais de enfermagem. Relacionado a
esta equipe que trabalha 12 horas, sendo turnos diurnos ou noturnos, a Consolidação
das Leis do Trabalho (CLT) deixa claro que o intervalo para repouso ou alimentação
deve ser de uma hora, computada dentro do período de trabalho (MARTINS, 2009). E,
Kroemer e Grandjean (2005) deixam claro que “as pausas para descanso são
essenciais, não apenas durante o trabalho manual, mas igualmente nos trabalho que
sobrecarregam o sistema nervoso, (...)” que é o caso dos profissionais da área de
saúde que lidam diretamente e diariamente com indivíduos com problemas de saúde.
Principalmente, para a equipe de enfermagem que enfrenta os diversos conflitos que
os clientes hospitalizados sofrem. É essencial que exista uma pausa para repouso e
que possa ser realizado em locais adequados e confortáveis.
Em ambos os hospitais, o item sala de estar para funcionários atendeu
parcialmente aos critérios estabelecidos no estudo. São áreas consideradas pequenas
para o número de integrantes na equipe de enfermagem, não oferecendo conforto
para os funcionários nos horários de alimentação. Foram sete (7) recortes que falam
sobre este item sendo seis (6) recortes do HGB e um (1) recorte do HMLJ. Nas falas são
citados dois aspectos deste ambiente que caracterizam a falta de adequação da área:
falta de espaço e acomodação para o profissional sentar-se durante a refeição.
(...) Porque não tem um espaço reservado pro pessoal da enfermagem. A estrutura física pro profissional ficou um pouco a desejar. Pra enfermagem, não tem o estar da enfermagem, não tem um local adequado para alimentação, (...) (E.1 – HGB). Pra beber uma água a copa é pequena, não tem um lugar decente para almoçar (T.E. 2 – HGB).
Para um entrevistado da unidade de internação cirúrgica do HMLJ, o empenho
do trabalhador faz com que as coisas mudem e é neste sentido que ele afirma a
mudança desta área do ambiente, que antes não tinha os equipamentos que tem hoje.
Isto para ele é uma conquista:
Eu acho que o conforto para o trabalhador se consegue pelas conquistas. O que a gente tem hoje a gente não tinha ontem e o que vamos ter amanhã talvez não tenhamos hoje. Esta copa onde nós estamos agora, nós não tínhamos. A cafeteira, a geladeira, o banco, o filtro de água, isso é conforto nosso, coisas que a gente não tinha (E. 3 – HMLJ).
119
Estes três últimos itens (banheiro para funcionários, sala de descanso e sala de
estar) mostraram uma grande insatisfação por parte dos trabalhadores. A cartilha
sobre ambiência, do Ministério da Saúde (Brasil, 2008, p. 20), deixa bem claro que “é
importante que as áreas de apoio para o trabalhador – como estar, copa e banheiros –
estejam bem locadas, [e que] sejam em número suficiente para todos os
profissionais”. Com o objetivo de humanizar o ambiente hospitalar os profissionais
não podem ser esquecidos. A adequação destas áreas onde o profissional busca um
certo conforto no seu horário de repouso e alimentação deve ser uma meta da
instituição hospitalar. Amestoy, Schwartz e Thofehrn (2006, p. 446) notaram em seu
estudo sobre a humanização do trabalho para os profissionais de enfermagem que
“(...) a humanização está muito enfatizada na figura pessoa-cliente, e ainda
disponibiliza pouca atenção ao cuidado e a humanização do sujeito-trabalhador (...)”.
O bem-estar dos profissionais não pode ser deixado em segundo plano como
demonstrado nas falas dos entrevistados já apresentadas.
Referente ao item depósito de equipamentos, em nenhum dos dois hospitais há
este espaço nas unidades de internação cirúrgica que foram observados. Esta área é
considerada pela RDC 50 como um ambiente de apoio da unidade de internação,
destinado à guarda de mobiliários, peças, aparelhos, equipamentos e acessórios de uso
individual. Assim, toda a guarda de equipamentos e os demais objetos são alocados
em locais destinados e a outras atividades.
A copa de distribuição, em ambos os hospitais fica localizada fora da unidade de
internação cirúrgica. Nos horários estipulados pelo Serviço de Nutrição e Dietética, as
copeiras comparecem nas unidades com seus carrinhos trazendo a alimentação dos
clientes.
Os temas que englobam esta segunda parte do detalhamento dos ambientes
são: mobiliários e objetos (32 recortes), conforto do ambiente e suas subdivisões (38
recortes), estética do ambiente (37 recortes), limpeza do ambiente (19 recortes) e
segurança no ambiente hospitalar (43 recortes). O quadro a seguir aborda o ambiente
da unidade de internação cirúrgica em geral, compreendendo todos os ambiente que
nela existem. Ele será apresentado e analisado como se segue.
120
QUADRO 2. Avaliação das características gerais do ambiente da unidade de internação de Cirurgia Geral do HGB e da unidade de internação de Cirurgia Geral e Ortopedia do HMLJ – Rio de Janeiro, 2009.
AVALIAÇÃO DO AMBIENTE ITENS DO AMBIENTE
HGB (Clínica Cirúrgica B) HMLJ (Cl. Cirúrgica e
Ortopedia)
CRITÉRIOS
A AP NA A AP NA
Mobiliários e objetos X X
Conforto X X
Conforto luminoso X X
Conforto higrotérmico e qualidade do ar
X X
Conforto acústico X X
Cor X X
Decoração (plantas, flores, quadros) X X
Odores X X
Limpeza X X
Conservação/ manutenção X X
Segurança X X
LEGENDA: A – Atende aos critérios AP – Atende parcialmente aos critérios NA - Não atende aos critérios
O Quadro 2 mostra que, dos onze (11) itens estipulados para a avaliação das
características gerais do ambiente das unidades de internação cirúrgica, três (3) itens
da unidade de internação cirúrgica de Clínica Cirúrgica B do HGB atenderam aos
critérios e oito (8) atenderam parcialmente aos critérios do estudo. Na unidade de
internação cirúrgica de Cirurgia Geral e Ortopedia do HMLJ, sete (7) itens atenderam
aos critérios e quatro (4) atenderam parcialmente aos critérios estabelecidos.
O item mobiliários e objetos atendeu parcialmente aos critérios traçados no
estudo, nas unidades de internação cirúrgica dos dois hospitais. Foram observados
mobiliários sem manutenção e mal conservados, como os suportes de soro quebrados,
as más condições de cadeiras dos acompanhantes e cadeiras disponíveis para os
profissionais da unidade de internação. A falta de alguns objetos essenciais de uso da
unidade também contribuiu para esta avaliação como focos de luz e muletas para
locomoção dos clientes .
Sobre o mobiliário, as poltronas para acompanhantes destacaram-se em quinze
121
(15) recortes encontrados nas entrevistas. Destes quinze recortes, Sete (7) recortes
mostram a insatisfação dos entrevistados, tanto do HGB quanto do HMLJ, e o
desconforto ocasionado pelo número insuficiente de poltronas para o quantitativo de
acompanhantes nas unidades de internação cirúrgica, como é demonstrado nas falas a
seguir:
Para os acompanhantes não tem cadeira, são poucas (T.E. 3 – HGB). Às vezes falta cadeirinha para os acompanhantes, fica um pouco desconfortável (...) (E. 1 – HMLJ). O acompanhante não tem cadeira. Você tem que rezar pra ninguém chegar. Eu estava primeiro, precisei dormir em casa, chegou outro paciente com acompanhante pegou a minha cadeira e eu fiquei três dias sem cadeira. Não tem cadeira, então eu dormi no banco. Paciente trocou de enfermaria, eu corri peguei a cadeira e dormi sentada na cadeira. Está faltando mobiliário, tem que ter uma cadeira para o acompanhante já que tem direito ao acompanhante (A. 2 – HMLJ).
Apesar desta insatisfação demonstrada por alguns entrevistados, seis (6)
recortes de ambos os hospitais contrariam o exposto e os entrevistados falam
positivamente sobre a existência das poltronas, demonstrando estarem satisfeitos:
(...) A poltrona pra ficar o acompanhante também é boa (C. 3 – HGB).
Mas dá para a gente dormir tranqüilamente. Só em ter esta poltrona, já é bastante coisa (A. 3 – HMLJ).
Essa cadeirinha [poltrona do acompanhante] pra gente [descansar], ... não é uma cama, mas só pra gente recostar é bom porque ficar numa cadeira sentada o tempo todo não é bom. Tem gente que fica dias aqui, é difícil. Essa cadeirinha aqui já é uma maravilha (A. 1 – HGB).
Dois (2) recortes referiram-se à inadequação deste mobiliário que é pouco
confortável pela sua inclinação. Levando em consideração que a maioria das pessoas
que acompanham seus parentes são idosos e podem apresentar problemas articulares,
este é um fato que tem relevância. Para o acompanhante fica bastante desconfortável
permanecer em uma poltrona inadequada durante alguns dias.
Eu até consigo descansar nesta poltrona mas a minha filha consegue bem porque tem 30 anos e eu tenho o dobro da idade dela. Então, eu tenho muita dor nos ossos, eu tenho problema de hérnia de disco, eu viro várias vezes durante a noite nesta poltroninha. Mas, eu tomo um analgésico e um rivotril e nela eu viro a noite aqui (A. 3 – HGB).
Os clientes e acompanhantes que se referiram positivamente a este item da
observação tinham conseguido uma poltrona para acompanhante e, provavelmente
122
este fato influenciou em suas respostas. Pela portaria MS/GAB n 280 e pela Lei
Estadual 2828 /97, “é obrigatório aos hospitais públicos, contratados ou conveniados
com o SUS, viabilizar meios que permitam a presença de acompanhante de pacientes
maiores de 60 anos de idade, durante o período de internação”; sendo um direito do
cliente preconizado também pela RDC 50 (BRASIL, 2002).
Relativos aos objetos foram encontrados onze (11) recortes. Alguns indicam os
objetos que têm nas unidades de internação, como: nebulizadores para uso individual,
ar condicionado, lençóis e ventiladores; e os objetos que estão ausentes quais sejam:
ventiladores mecânicos, foco de luz, tomadas de voltagens diferentes, bebedouro,
televisão, cadeira para acompanhantes, mesinhas para os clientes, muletas, suporte
para pernas (utilizado na cadeira de rodas) e prateleiras nos leitos. Alguns
depoimentos relatam estes fatos:
Eles me dão lençol para dormir, tem ventilador, (...) (A. 3 – HMLJ). Conseguimos um ar condicionado para o descanso da enfermagem (E. 4 – HMLJ). Em todos os setores deveria ter um respirador, pelo menos no andar poderia ter dois respiradores. Evitaria que tivéssemos que correr. (...) Eu já fiquei manuseando um ambú durante 1 hora esperando alguém desocupar um respirador para emprestar (E. 3 – HGB). A maioria deles [acompanhantes] reclama que não tem um bebedouro pra eles aqui em cima. Geralmente eles têm que ir ou lá Urologia [setor] ou descer pra beber uma água (T.E. 2 – HGB). Falta para acompanhante algumas cadeiras, para o paciente algumas mesinhas, muletas para os pacientes da ortopedia, cadeira com suporte na perna para pacientes com fraturas serem transportados (E. 1 – HMLJ).
Embora se pudesse avaliar a ausência destes objetos como algo de menor
importância, os ventiladores mecânicos são essenciais para salvar vidas. A ausência de
cadeiras e mesas afeta o conforto de clientes e acompanhantes. E, a falta de muletas
e cadeiras de roda com suporte para áreas corporais fraturadas podem influenciar
negativamente sobre a recuperação da clientela. Assim, a ausência destes objetos tem
influência sobre a qualidade da assistência em saúde e enfermagem.
A avaliação do item conforto do ambiente em geral foi feita pela observação
dos mobiliários e objetos que fazem parte deste ambiente e pela avaliação das
subdivisões do conforto (acústico, luminoso e higrotérmico). Nas unidades de
123
internação cirúrgica dos dois hospitais, este item atendeu parcialmente aos critérios
estabelecidos pelo estudo. Pela avaliação dos mobiliários e objetos, o conforto do
ambiente encontra-se prejudicado. Não há como ter conforto com mobiliários
quebrados e com falta de objetos essenciais ao bom funcionamento da unidade de
internação e de sua assistência.
Nos vinte e um (21) recortes encontrados nas entrevistas sobre conforto, oito
(8) referem-se ao ambiente como confortável, seis (6) recortes avaliam o ambiente
com um conforto relativo e sete (7) classificam o ambiente como desconfortável. Nas
referências ao ambiente como confortável, é dito que este espaço apresenta-se assim
para os clientes, familiares acompanhantes e integrantes da equipe de enfermagem:
Este ambiente para mim, é confortável (...) (C. 1 – HGB). Este ambiente é confortável. Eu não acho que seja desconfortável. (T.E. 1 – HGB). Eu me sinto bem confortável (A. 3 – HMLJ). Muito bom. Confortável (C. 1 – HMLJ).
Quando o ambiente foi classificado como desconfortável, eles referiam-se à
inadequações que influenciavam os familiares acompanhantes e a equipe de
enfermagem.
Pra mim como trabalhador não tem conforto (T.E. 2 – HGB). Então conforto em si, para os pacientes, para o acompanhante, para a enfermagem é bem restrito. Poderia ser melhor. Para um hospital de grande porte do Ministério, eu acho que poderia estar mais bem equipado. Em termos de conforto [é] quase nulo (T.E. 3 – HGB). Não tem conforto neste ambiente. (...) Quem é acompanhante também precisa descansar, porque fica num estresse só. Eu já tenho 60 anos e tenho que ter um mínimo de conforto (A. 2 – HMLJ).
O ambiente com um conforto relativo vem da insatisfação relacionada à
estrutura física das unidades de internação cirúrgica. Porém, o fato de serem hospitais
públicos que apresentam precariedade de recursos como consequência da crise no
sistema de saúde, limita os questionamentos e diminui as perspectivas relativas a
estes ambientes. A realidade destas instituições determina o conforto que será
proporcionado. Assim:
124
Aqui dentro do hospital público nós temos que dar o melhor conforto dentro da nossa realidade (E. 3 – HMLJ).
O conforto para os trabalhadores – pelo espaço físico, não dá para esperar mais. (...) Não poderia ser mais confortável (E. 4 – HMLJ). Então, não é aquele conforto, mas é um bom ambiente (A. 3 – HGB).
Numa concepção subjetiva, conforto é uma forma de bem-estar. Para Mussi,
Friedlander e Arruda (1996) o seu nível pode variar com a cultura dos indivíduos, as
circunstâncias que desencadearam a necessidade de conforto, o estado de saúde, a
experiência da doença, o ambiente, as expectativas e o estilo pessoal. Para qualquer
indivíduo, o ato de se internar pode ser caracterizado como um desconforto, que
segundo Pereira (2000, p. 77),
(...) ocorre à revelia da vontade íntima do cliente, ele acata as determinações dos terapeutas, que, munidos de um conhecimento científico, lhe asseguram o que é melhor para ele ficando, assim, sem opção. Perde, então, o seu poder de decisão, e começa o desmonte de sua identidade, chamar-se à portador de uma guia de internação hospitalar, recém admitido, leito X, dieta Y, patologia Z e paciente acamado.
E, neste caso, o conforto pode ser retomado com a reapropriação das
dimensões fundamentais da sua vida cotidiana como a vida social e familiar, a prática
da sua sexualidade, o trabalho e o lazer; afazeres que eram imcompatíveis com o
período de internação ( MUSSI et al., 2002).
As concepções de conforto estão fortemente ligadas à Enfermagem, tornando-
se uma meta do cuidado. O papel do enfermeiro está intimamente ligado à provisão,
promoção, manutenção e restauração do conforto e o cliente espera este conforto no
processo do seu tratamento. A instituição hospitalar tem uma grande parcela de
responsabilidade na promoção deste estado de conforto. Para tanto, ela deve
apresentar estruturas adequadas (MUSSI et al., 2002). Como resultado do conforto,
Arruda e Nunes (1998, p. 104) pressupõem que,
(...) A pessoa [que] recupera sua força ou poder pessoal, experiência, ânimo e bem estar, crescimento, é capaz de mobilizar mecanismos para enfrentar problemas e funcionar melhor nos seus papéis usuais, melhorando sua qualidade de vida, se adaptando à situação crônica que está vivenciando, seja esta situação relacionada ou não à saúde.
O item conforto luminoso atendeu parcialmente aos critérios adotados no HGB e
atendeu aos critérios do estudo no HMLJ. Neste item foram encontrados cinco (5)
125
recortes, sendo quatro (4) relativos ao HGB e um (1) vinculado ao HMLJ. A ANVISA
(Brasil, s/d - e) preconiza que o ambiente deve ser bem iluminado, principalmente o
ambiente de trabalho, para propiciar uma melhor produtividade e qualidade nas
atividades, uma redução no número de acidentes e um melhor aproveitamento do
espaço.
Na observação do ambiente do HGB, foi constatada a inexistência de iluminação
de cabeceira de leito na parede nas enfermarias prejudicando o conforto luminoso da
unidade de internação cirúrgica. Este fato também foi referido por um entrevistado,
que justifica a importância desta iluminação individual para a realização do cuidado e
para a preservação do descanso dos demais clientes presentes na enfermaria:
Na questão da iluminação, pra fazer uma intervenção durante á noite em um paciente tem que acender quase todas as luzes da enfermaria. Deveria ter uma iluminação única para cada paciente. Do jeito que está acorda todo mundo e você quer proporcionar um ambiente melhor para o paciente dormir e não pode (E. 4 – HGB).
O Ministério da Saúde preconiza o uso de focos individuais nas enfermarias,
facilitando as atividades das pessoas que estão neste ambiente (BRASIL, 2008; BRASIL,
2002). Apesar desta dificuldade foram encontrados relatos que falam sobre a
preocupação da equipe de enfermagem em apagar a luz durante a noite, no horário de
sono dos clientes, uma medida que objetiva seu conforto:
Durante a noite dá pra gente dormir, eles apagam a luz (...) (C. 3 – HGB). Quando os paciente vão dormir eles [a enfermagem] apagam a luz. Deixa o paciente à vontade (A. 2 – HGB).
Mas, um relato de um acompanhante menciona o fato da iluminação artificial
ficar acessa durante o dia causando incômodo:
Eu não tenho sugestão para o ambiente. Só acho assim, é, a luz que fica ligada o tempo todo. Tem uma hora que chega dar dor de cabeça da luz ta ligada. Mas só isso. A luz fica ligada à noite e de dia também. Olha como fica bem em cima da gente, incomoda um pouco. Fora isso ta tranqüilo (A. 1 – HGB).
Ferreira (2007) e a RDC 50 (Brasil, 2002) enfatizam que deve ser encontrada
uma posição ideal para as luminárias do ambiente, de modo que a trajetória da luz
não coincida com a direção do olhar das pessoas que estão neste espaço e,
principalmente àquelas que estão acamadas e permanecem debaixo desta iluminação
126
por todo o tempo.
No HMLJ, somente um (1) recorte citou a exposição dos clientes á iluminação
natural como um fator que, ás vezes, causa incômodo. Mas, a grande maioria
posiciona-se a favor desta exposição. Esta iluminação natural é proporcionada pela
estruturação da planta física do hospital, como já foi abordado neste estudo.
Às vezes os pacientes se queixam da luz externa. Mas, no geral os pacientes gostam deste contato (E. 1 – HMLJ).
O contato com a iluminação natural é muito importante para o cliente
hospitalizado, principalmente para que ele não perca a noção de tempo (dia e noite,
chuva e sol). Isto influencia sobre seu estado de saúde (BRASIL, 2008). A luz tem uma
influência psicológica e fisiológica significativa no ser humano, sendo capaz de alterar
o seu estado de ânimo. Ela também pode influenciar na cognição e no comportamento
dos que transitam ou ocupam um ambiente iluminado. As mudanças no estado de
ânimo podem alterar as formas de comportamento interpessoal, aspectos da
criatividade e da comunicação (FONSECA, PORTO e CLARKE, 2002).
Apesar das avaliações feitas nos hospitais (HMLJ atendendo aos critérios e HGB
atendendo parcialmente aos critérios), foi observa a inexistência de dois tipos de
iluminação dentro das enfermarias: iluminação de exame no leito e de vigília na
parede, conforme preconiza a RDC 50 (Brasil, 2002). Porém, as avaliações realizadas
deste item foram baseadas levando em consideração o conforto das pessoas que se
encontravam neste ambiente.
O conforto higrotérmico e a qualidade do ar do ambiente geral das unidades de
internação cirúrgica foram observados como um aspecto atendido parcialmente no
HGB e atendendo aos critérios do estudo no HMLJ. A diferença encontrada entre os
dois Hospitais pode ser explicada pela planta baixa de cada um deles, no que se refere
à ventilação no ambiente em suas unidades. No HGB, a planta física desfavorece a
ventilação ambiental e em toda a área das enfermarias existem janelas, que são do
tipo basculante, mas são mantidas fechadas pelo uso do ar condicionado, que nem
sempre funciona nestes espaços. No HMLJ, a estrutura foi criada para permitir uma
ventilação entre os ambientes das enfermarias. As paredes por serem de vidro e com
de janelas grandes proporcionam uma aeração satisfatória e uma visualização do
127
ambiente externo. Sobre este assunto, foram encontrados dez (10) recortes nas
entrevistas dos participantes dos dois hospitais. Quatro (4) recortes referem-se ao
ambiente do HMLJ, no sentido do conforto higrotérmico.
E na época do verão é muito quente, é muita luz. É um ambiente ventilado, é todo de janelas praticamente (E. 1 – HMLJ). (...) [O ambiente] é arejado (A. 3 – HMLJ).
Nightingale (1989) defendia a existência de janelas abertas nas enfermarias,
pois era por onde o ar puro entrava e trazia benefícios para o doente. A sensação de
bem-estar proporcionada pelo conforto higrotérmico, segundo Ferreira (2007), é de
extrema importância para o cliente hospitalizado, por ser valorizado um ambiente
que, além de possuir sistemas de ventilação artificial, possui um planta física que se
beneficie de ventilação natural.
Os seis (6) recortes relativos referentes ao HGB, falam do calor nesta unidade
de internação cirúrgica e da existência de uma ventilação artificial (ar condicionado).
Os aparelhos são antigos e necessitam de manutenção rotineira. Mas, os entrevistados
mencionaram o quanto é agradável quando o equipamento funciona. A influência se
estende até aos cuidados prestados aos clientes e também sensibiliza o profissional,
fazendo-o pensar no “sofrimento” a que são submetidos os indivíduos de outros
espaços onde este equipamento inexiste:
(...) O ar condicionado que está precário. Tem dia que fica calor. Eles estão tentando fazer funcionar. Os aparelhos são bem velhos (A. 3 – HGB). Tem ar condicionado que, às vezes funciona e às vezes não. Quando a gente é remanejado tem certas clínicas que não tem ar condicionado e aí você sofre bastante no calor e fico imaginando como deve ser para os pacientes isso. Eu acho muito triste. Então eu, acho que isso é legal (T.E. 1 – HGB). Realmente, quando você chega, quando ta funcionando o ar condicionado, ... Então, geralmente tu vai colocar uma roupa própria pra trabalhar, um jaleco de manga comprida, você tem condições de colocar um capote pra dar um banho num paciente, manusear o paciente, porque existe o ar condicionado (E. 3 – HGB).
Neste sentido, Ribeiro (2005) afirma que é fundamental um clima confortável
no ambiente. E, no espaço onde o calor é intenso, o ar condicionado é recomendado.
O calor intenso provoca sonolência e cansaço nas pessoas e dificulta a adaptação do
128
cliente ao ambiente hospitalar.
O conforto acústico das unidades de internação cirúrgicas observadas recebeu
uma avaliação diferente nos hospitais. Somente dois (2) recortes foram encontrados
relativos a este tema, sendo de entrevistados do HGB. Neste hospital, este item
atendeu parcialmente aos critérios do estudo, pois foi observada a presença de ruídos
nas enfermarias, provenientes das diversas televisões existentes nestes ambientes.
Cada cliente possui sua televisão trazida da sua residência. E, cada um deles assiste o
canal que lhe convém. Numa enfermaria masculina que tem 13 leitos, este fato passa
a ser um problema de difícil administração. O relato de um entrevistado passa esta
situação:
Eu só tenho a falar dos pacientes com a disputa de televisão. Na hora do descanso, dia de domingo é uma confusão de televisão que você quer descansar e não consegue. Eu acho até admissível, mas baixinho. Mas não, uma é mais alta do que a outra. Eu virei para a enfermeira e falei: “Puxa vida, aqui a gente não tem direito nem de descansar, estas televisões estão muito altas”. E o falatório? Vai lá na enfermaria das mulheres é um silêncio e aqui é um falatório. Uma confusão, até a enfermeira falou que aqui é um festival de televisão. Então, eu nem ligo a minha (A. 3 – HGB).
Esta poluição sonora causa um desconforto aos clientes localizados neste
ambiente, o que gera estresse. Um televisor emite um som entre 70 e 85 dB(A), o que
é incompatível com os níveis aceitáveis para os ambientes hospitalares, que estariam
de 35 a 45 dB(A) (ABNT, 1987). A preocupação com o ambiente deveria ser traduzida
em proporcionar conforto acústico, com sons que tivessem um efeito relaxante. No
HMLJ, este item atendeu aos critérios do estudo, pois não foi encontrado nenhum
desconforto relacionado à acústica do local. É um ambiente agradável, quando se leva
em consideração os sons ambientais, mesmo não havendo nenhum som ambiente
(música). Existe um televisor para cada enfermaria, pertencentes ao hospital e seu
som é mantido em volume baixo para não incomodar aos clientes hospitalizados.
Nos dois hospitais, o conforto acústico dos clientes hospitalizados, seus
familiares acompanhantes e dos profissionais deveria ser mais elaborado, utilizando-se
da música para compor o ambiente e deixá-lo mais harmônico. Um som com volume
baixo pode relaxar, proporcionar conforto e bem-estar, acalmar, promover mudanças
psicológicas e físicas (NASCIMENTO et al., 2006; RIBEIRO, 2005).
Os itens cor, decoração e odores, que serão analisados a seguir, fazem parte da
129
estética do ambiente. Portanto, torna-se necessário falar um pouco sobre este
conceito que foi agregado ao ambiente para codificar a idéia de um espaço
harmonioso. Um ambiente pode ser considerado com planejamento estético, quando
ele é um espaço onde pode ser encontrada uma combinação de detalhes (cor; alguns
tipos de decoração como plantas e quadros; obras de arte; odores agradáveis), que
fazem uma composição perfeita, no sentido de sua harmonia. A estética do ambiente
pode transmitir conforto às pessoas que ali permanecem.
Mezomo (2001) explica que é essencial para a recuperação do cliente e para
um bem-estar mental dos profissionais e dos demais ocupantes a presença de
ambientes com músicas, jardins, salas de estar e leitura, televisão. Os odores dos
produtos de limpeza também devem ser neutros para evitar possíveis desconfortos. O
Manual do Ministério da Saúde sobre Ambiência (2008, p. 6), quando fala em
confortabilidade torna clara a existência de “componentes que atuam como
modificadores e qualificadores do espaço, que estimulam a percepção ambiental e
que, quando utilizados com equilíbrio e harmonia, criam ambiências acolhedoras
propiciando contribuições significativas no processo de produção de saúde”.
O tema “estética do ambiente” apresentou trinta e sete (37) recortes que
foram subdivididos nos diversos conteúdos apresentados: estética, cor, decoração,
odores, conservação e manutenção. São dez (10) recortes que tratam da estética do
ambiente como um todo. Em algumas falas, a estética da unidade de internação faz
com que o profissional, o cliente e o familiar acompanhante tenha a idéia de um
ambiente bom e agradável comparando-o à outros locais de dentro e de fora do
hospital:
Avaliando a estética do ambiente, eu vejo um ambiente que me agrada. Nós que estamos acostumados a lidar com outros hospitais de rede pública, pelo menos esta clínica eu vejo que tem uma boa apresentação (E. 2 – HGB). Aqui o ambiente é ..., em relação ao restante do Hospital, nós estamos razoavelmente bem. É uma enfermaria que foi reformada, tem cor nova, tem chão intacto, está tudo legal. Os outros setores estão arrebentados, tem chão arrebentado. Eu posso dizer que em relação às demais, nós estamos até bem (...) O setor não é dos piores considerando o resto do hospital. Um bom setor pode se dizer (E. 4 – HGB). Acho boa a estética do ambiente. É bonito. Tem um pedaço aí fora que é feio pra caramba. Se você rodar as enfermarias aí fora são horríveis (C. 1 – HGB).
130
Alguns pontos negativos foram referidos pelos entrevistados, que avaliaram a
estética do ambiente pela estruturação do espaço.
Nesta questão da estética do ambiente [falta de banheiro e descanso para funcionários] é péssimo para nós, pois não temos uma enfermaria completa (E. 3 – HGB).
O item cor atendeu aos critérios do estudo nas duas unidades de internação
cirúrgica dos dois hospitais. Esta cor é a mesma em todos seus ambientes e como
recomendado por Ferreira (2007, p. 1), são cores claras “(...) para permitir que a luz
seja refletida e se incorpore a iluminação dos planos horizontais”. A utilização de
cores no ambiente hospitalar já é algo adotado por alguns espaços da saúde
influenciados tanto pela humanização dos espaços, como pela representação deste
ambiente para as pessoas que ali permanecem. Nightingale (1989) já ressaltava a
importância da utilização das cores para os doentes, sem saber o seu real efeito sobre
eles.
Atualmente, explica-se o fato das cores transmitirem conforto e tranquilidade
as pessoas do ambiente e também, que ela é utilizada como técnica (cromoterapia) na
cura de doenças (BOCCANERA; BOCCANERA e BARBOSA, 2006; CUNHA, 2004). Assim,no
HGB, a cor salmão é utilizada em toda a unidade de internação cirúrgica. Esta cor,
segundo o site Olhandoacor, tem um significado de felicidade e harmonia e, para
Cunha (2004) é uma cor que causa uma sensação de leveza. É uma cor que agrada as
pessoas que frequentam este ambiente, conforme os sete (7) recortes encontrados nas
entrevistas, que explicitam a satisfação referente à cor do ambiente neste Hospital.
As falas identificam a cor como algo positivo no ambiente, que transmite um
significado de tranquilidade e acolhimento:
O setor é bom. O visual é legal. Limpinho. As cores são assim, claras, né. Não é ruim não, é bom. Eu gosto (A. 1 – HGB). A cor eu acho boa. Eu acho que é uma cor que traz tranqüilidade para os profissionais e para os pacientes (E. 1 – HGB). Eu acho que as cores também influenciam muito nisso. É acolhedor! Aqui por ser cor de rosa dá um clima ameno (T.E. 1 – HGB).
No HMLJ, a cor verde clara é utilizada em toda a unidade de internação
cirúrgica. Segundo o site Olhandoacor, esta cor tem o significado de contentamento e
proteção. Neste hospital, as cores também são uma referência utilizada para
131
caracterizar as unidades de internação, ou seja, a cor é usada para a setorização. Este
tipo de sinalização tem o propósito de dar uma visão geral do conjunto, como uma
orientação espacial para a locomoção do indivíduo (BINS ELY, 2003 In: CUNHA, 2004).
Cada unidade possui a sua cor específica, sempre em tom suave. No caso da Clínica
Cirúrgica e Ortopedia é o verde, que segundo Martins (2004) possui um comprimento
de onda pequeno, causando uma percepção de aumento do espaço. São seis (6)
recortes que mencionam a cor como algo agradável neste ambiente e ela é indicada
no conceito de setorização também por um entrevistado:
A cor. Cada setor tem a sua em tom pastel, que até o identifica (E. 3 – HMLJ). Gosto da cor, gosto de verde claro (C. 1 – HMLJ). E em relação à pintura do hospital que é todo em tons pastéis: rosa, laranja, verde, lilás, pêssego. (...) a cor padronizada para o ambiente (E. 3 – HMLJ).
Quanto ao uso das cores nos ambientes hospitalares, Martins (2004, p. 66)
destaca que é essencial “(...) a análise das necessidades dos possíveis usuários de cada
setor para elaborar o estudo cromático mais adequado”, pois o efeito delas sobre os
indivíduos depende de idade, cultura, sexo e outros fatores. E, Cunha (2004, p. 60)
complementa referindo que os ambientes hospitalares devem ser humanizados e
coloridos. Para ele, “a cor não deve ser um fim em si mesma, mas um meio estético
para proporcionar conforto e tranquilidade aos pacientes e àqueles que trabalham em
hospitais”.
No tocante à decoração do ambiente, o levantamento realizado partiu de
dentro das possibilidades de um ambiente de hospital público. Este item atendeu
parcialmente aos critérios do estudo na unidade de internação cirúrgica do HGB e
atendeu aos critérios do estudo no setor do HMLJ. Nos dois setores não existiam
quadros nem flores. Porém, a existência do jardim na área externa das enfermarias e
no centro da unidade de internação cirúrgica do HMLJ modificou o olhar para este
ambiente. Estes espaços mudam a estética do ambiente proporcionando conforto aos
seus ocupantes. Para Azevedo (2002, p. 125) “o jardim é simbolicamente a
transformação, pelo caráter cíclico da vida”. E, Burle Marx (1987) o jardim é um local
de prazer, educação para natureza e de forte expressão visual (In: Azevedo 2002).
Apesar desta observação não ter sido abordada por nenhum entrevistado, ao se
132
considerar o jardim externo como um componente de decoração do ambiente. Foram
sete (7) recortes encontrados nas entrevistas sobre decoração. E, eles mencionam a
inexistência de decoração no ambiente:
Decoração praticamente não há (E. 2 – HMLJ). Eu acho que se tivesse decoração, flores, (...). Eu acho que poderia ser um pouco mais decorado (T.E. 2 – HGB).
Alguns entrevistados equivocadamente consideraram que o televisor existente
na enfermaria era um objeto de decoração:
Decoração do ambiente? Podemos considerar como a televisão nas enfermarias (E. 4 – HMLJ). Tem televisão para eles [clientes] (A. 3 – HMLJ).
A decoração do ambiente hospitalar, principalmente em hospitais públicos,
deve ser assimilada e praticada pelos responsáveis. “A decoração em forma de arte
pode ser um meio de interrelação e expressão das sensações humanas” (BRASIL, 2008,
p. 9)
A avaliação do odor no ambiente atendeu aos critérios do estudo nas unidades
de internação cirúrgica dos dois hospitais. São locais limpos e livres de odores fortes,
que possam incomodar ou até influenciar os indivíduos presentes. Neste sentido,
Wosny et al. (2008, p. 154) declaram que, “as percepções olfativas são fundamentais
no espaço do cuidado hospitalar, considerando sua intensidade e constância no
cotidiano”. Nas entrevistas surgiram quatro (4) recortes relativos aos odores. Um (1)
registro relata o odor da área do banheiro:
Odor não! O banheiro fede demais (A. 2 – HMLJ).
Os outros três (3) recortes negam a presença de odores desagradáveis no
ambiente. Curiosamente, é relatada a presença de odores como característica de um
outro ambiente, a unidade de Emergência analisando que dinâmica de trabalho deste
local desfavorece este espaço, em relação aos seus odores. Em comparação com esta
situação, as unidades de internação mostram-se mais agradáveis:
133
Aqui não temos problema com odor. Mas, quando você entra na Emergência primeira coisa que você sente é um odor de urina porque é um grande quantitativo de paciente, o número de funcionários acaba sendo pequeno para o quantitativo de pacientes. A demanda é muito grande. Então, às vezes você entra, e não que não esteja limpo. Mas, não está dando tempo do pessoal fazer a troca de fralda, a troca de roupa de cama. É toda uma estrutura. Eu não tenho o que reclamar do meu setor, nem do CTI. Mas, na emergência é difícil. Eu não gostaria que a pessoa entrasse no meu setor e reparasse no cheiro característico de urina, de fezes. Isso não é legal (E. 3 – HMLJ).
Para Wosny et al. (2008), algumas situações são desagradáveis ao sentido olfato
causando um desconforto geral. E, estas situações, quando possível, devem ser
contidas, dispersadas ou eliminadas em imediato. O sentido do olfato é essencial para
a vida, pois ele proporciona uma interação com a natureza e segurança. Este sentido
interage com o ambiente, captando e interpretando os odores de acordo com as suas
características, sendo estes agradáveis ou desagradáveis, confortáveis ou
desconfortáveis. “As sensações olfativas (...) possibilitam a expressão de sentimentos
e conforto ou desconforto físico ou psicológico” (WOSNY et al., 2008, p. 155).
O item limpeza atendeu aos critérios do estudo nas unidades de internação
cirúrgica dos dois hospitais. Uma empresa terceirizada realiza este trabalho no HGB e
uma companhia pública é responsável pela limpeza do HMLJ. Elas fazem destes
ambientes locais adequados para a permanência de pessoas. Em relação a este tema
foram encontrados dezenove (19) recortes nas entrevistas e, somente um (1) deles
expressou insatisfação. Neste recorte destacou-se uma área que apresentava algum
problema acabando por condenar todo o espaço e considerar inadequada a limpeza do
ambiente:
Mesmo limpando, aquela água que cai, o vaso sanitário com aquela água do lado. A empresa de limpeza, os rapazes passam, limpam. Mas deveria ser melhor. Sugestão para o ambiente é limpeza (...) (A. 2 – HMLJ).
Em contrapartida, foram dezoito (18) recortes elogiando a limpeza. O ambiente
limpo transfere aos indivíduos um significado de organização e manutenção do local
contribuindo para a melhoria das condições do espaço, mesmo se este apresentar
inadequações relativas à sua estrutura física. Em geral, um ambiente limpo promove
um bem-estar:
134
Do que eu tenho visto aí fora, sinceramente, esse hospital eu achei assim bem organizado, bem limpinho. Não tenho do que reclamar (A. 1 – HMLJ). A higiene do local, de material contribui bastante para nossa melhoria de condições. (...). A higiene promove um bem estar (...) (E. 2 – HGB).
A companhia pública que desenvolve suas atividades no HMLJ, foi considerada
em todos os depoimentos sobre limpeza dos ambientes, como uma excelente
prestadora de serviço. Por isto, ela foi elogiada por todos as pessoas daquele ambiente
hospitalar:
Higiene organizada, programada e realizada pelo pessoal da (...) [companhia pública] (E. 4 – HMLJ). Mas, limpeza é praticamente 100%. A (...) [companhia pública] trabalha direitinho (E. 1 – HMLJ). Eles [profissionais da limpeza] fazem limpeza todos os dias. Á noite eles fazem limpeza. Cedinho eles tiram o lixo que usou de noite, o pessoal da (...) [companhia pública] trabalha direitinho, são muito atenciosos, qualquer coisa que a gente precisa eles estão sempre prontos a ajudar (C. 1 – HMLJ). (..) Eles estão sempre limpando (...) (A. 3 – HMLJ).
O serviço de limpeza tem por finalidades preparar o ambiente hospitalar para
suas atividades, manter a ordem do ambiente e conservar a limpeza de equipamentos
e instalações. A limpeza constitui o núcleo de todas as ações referentes aos cuidados
de higiene com os artigos e áreas hospitalares. As operações que envolvem limpeza no
ambiente hospitalar compreendem escovação com água e sabão, fricção, esfregação e
passar pano. Devem ser evitadas a varredura e a espanação pois estas práticas
espalham poeira, corpo estranho e microorganismos para o ar e para as superfícies. É
fundamental que exista no Hospital um programa de treinamento específico para o
pessoal que é responsável pela limpeza, para que seja garantida a eficácia dos
procedimentos. “Esses programas de treinamento devem ser aplicados aqueles
hospitais que contratam serviços de terceiros, e devem ser melhor monitorados,
objetivando um melhor controle de qualidade nos procedimentos de limpeza” (BRASIL,
s/d - e, p. 81).
A conservação e manutenção foram avaliadas levando em consideração o
ambiente em geral e os mobiliários e objetos das unidades de internação cirúrgica.
Por estes fatores, o item nas duas unidades de internação dos dois hospitais atendeu
135
parcialmente aos critérios do estudo. Os mobiliários e objetos dos dois hospitais
encontravam-se em mal estado de conservação e alguns pontos da estrutura dos dois
ambientes já estavam comprometidos. Alguns temas (mobiliários e objetos, estética e
segurança no ambiente hospitalar) apareceram em quinze (15) recortes que faziam
alusão a este item, mostrando como o espaço fica comprometido quando a
conservação e a manutenção não são frequentes em um hospital. O ambiente é visto
como um local inadequado, como apresentam as falas a seguir:
(...) Deveria pintar, dar um jeito melhor. Não gostei. Pra mim está abaixo da crítica (A. 2 – HMLJ). Eu avalio este ambiente com mobiliários precários, objetos insuficientes ou desgastados (E. 2 – HMLJ).
Por outro lado, quando a área mostra-se conservada, de algum modo, a pessoa
consegue identificar esta adequação e relata em seu depoimento:
As coisas parecem mais higienizadas, mais limpas, mais claras (E. 3 – HGB). [A unidade de internação cirúrgica B] é um local bem conservado, paredes pintadinhas. Eu não enxergo muito bem, mas a minha esposa diz. Quando você olha assim vê tudo bonitinho, limpinho (C. 2 – HGB).
As maiores queixas dos entrevistados, apontam para a ausência de reparos nos
mobiliários e objetos, tais como: cadeiras, camas e ventiladores que se encontram
quebrados; chuveiros, que não funcionam adequadamente; portas quebradas; dentre
outros mobiliários e objetos. Os recortes a seguir exemplificam estes aspectos:
Existem cadeiras para sentarmos. Algumas estão com o assento ruim, mas temos. E, é só consertá-las. Há uma organização de materiais. Há ventiladores em cada posto de enfermagem. Alguns estão com defeito, mas é só consertá-los (E. 4 – HMLJ). Este hospital é muito bom mas está precisando de muita coisa, as cadeiras que estão enferrujadas, ... no restante temos que conservar o patrimônio que a gente tem. A porta da enfermaria está até solta. É o nosso patrimônio (C. 1 – HMLJ).
A segurança do ambiente também fica comprometida pela falta de conservação
e manutenção do espaço. E esta é uma questão que deve ser avaliada, pois não há
condições de funcionamento para um local que gera risco à saúde ou até a vida das
pessoas que nele circulam ou ficam:
136
Há pouco tempo uma senhora caiu da cadeira, porque ela estava quebrada. É a questão da manutenção que sempre volta nesta tecla. A manutenção ela existe, mas é falha, não é perfeita. (...). A parte de manutenção tem que ser vista e revista, porque interfere no nosso trabalho (...) (E. 4 – HGB).
O item segurança relacionado ao ambiente geral atendeu parcialmente aos
critérios do estudo nas unidades de internação cirúrgica dos dois hospitais. Esta
avaliação foi realizada levando em consideração tudo que fazia parte do ambiente e
que pudesse ocasionar algum risco para seus ocupantes. Os riscos indicam a
possibilidade de existência de perigo. Segundo o Ministério da Saúde (Brasil, s/d - e,
p. 16), o risco envolve “uma ou mais condições de uma variável com potencial
necessário para causar danos”. Esses danos podem ser: lesões a pessoas, danos a
equipamentos e instalações, danos ao meio ambiente, entre outros.
Nas unidades de internação cirúrgica dos estudos existem vários fatores,
comuns a ambos os Hospitais, que fazem do ambiente um local potencialmente
inseguro para o indivíduo e propício a riscos de acidentes e contaminações. Como um
prestador de serviço, o hospital deve desenvolver suas atividades com qualidade,
eficiência e eficácia; e para estes objetivos serem alcançados é necessário um
programa de prevenção de acidentes que proporcione condições ambientais seguras
para as pessoas (BRASIL, s/d - e).
Foram encontrados quarenta e três (43) recortes sobre este tema, abrangendo
os mais diversos conteúdos como: pontos positivos e negativos da segurança, a
educação ligada à segurança, os danos que o ambiente pode causar aos indivíduos e
conservação e manutenção ligados à prevenção de riscos, o que já foi analisado. Para
confrontar os dados do levantamento com o conteúdo das entrevistas foram
encontrados dezoito (18) recortes de falavam dos pontos positivos da segurança. Dez
(10) deles afirmavam que os ambiente são seguros de uma forma geral. São o que
exemplificam as falas a seguir:
Em relação à segurança, eu acho seguro.(...) Não vejo nenhum problema. (T.E. 1 – HGB) Pelo que eu vejo, o ambiente é seguro. (A. 1 – HMLJ) A segurança é tranqüila. Eu acho um ambiente seguro, sem risco para acidentes. (C. 3 – HGB)
137
As explicações relacionadas ao fato dos ambientes serem seguros estão
explicitas em oito (8) recortes. Os entrevistados falam em: um ambiente limpo,
organizado, com previsão e provisão de recursos materiais e controle de risco para
infecções como exemplo de segurança hospitalar; do banheiro ter instaladas barras de
segurança, para atender clientes idosos e ou deficientes físicos; e sobre a orientação
que é passada para os clientes e acompanhantes quanto aos riscos potenciais do
ambiente em que eles estão:
Eu vou ao banheiro sozinho. Quando eu vou tomar um banho eu tenho onde me segurar, eu vou ao vaso eu tenho onde me segurar pra sentar, para levantar. O banheiro é todo adaptado. Pra mim foi excelente, como deficiente. (...) Quem não tem (...) visão sabe o que está lá dentro. (C. 2 – HGB) Eles [profissionais] são bem instruídos quanto a prevenção de acidentes. Aconteceu até um caso que caiu uma toalha de papel no chão e eu peguei. Então, a enfermeira disse que toda vez que eu fosse mexer em alguma coisa que eu lavasse as mãos, pois estou tocando no meu pai e mesmo sentada, de vez em quando, é para lavar as mãos. Então, meu pai fica pedindo para eu lavar as mãos toda hora. Às vezes, você acaba esquecendo. Eles vêm e explicam como cuidar, porque eu não estou aqui para cuidar dele. Mas, numa emergência eu vou colocar a mão nele, vou mexer em alguma coisa dele. Então, prevenção de acidentes eles orientam. (A. 3 – HMLJ) Em relação à acidentes, ..., é pequeno o número de acidentes. Lá nós temos luva, a não ser quando há uma crise no hospital que não tenha. Mas, geralmente temos luvas, é, ..., os cuidados são sempre, ..., nós estamos sempre ali sendo “assistenciado” com métodos novos. Tem a CCIH que sempre está nos visitando, temos capote, temos, temos sim. (E. 3 – HGB) É uma limpeza assim, excelente. Dá uma maior segurança. Eu tenho certeza que eu posso colocar as mãos nos ferros, que eu posso sentar [no vaso sanitário]. (C. 2 – HGB)
Dois entrevistados mencionaram a questão da educação como parte da
segurança no ambiente hospitalar, sendo fundamental que os profissionais trabalhem
conforme as regras e regulamentos de segurança evitando os possíveis riscos:
Esta questão de segurança no ambiente está muito na educação. A gente procura educar da melhor maneira possível. Se educar e educar na melhor maneira possível os funcionários. Só que educar é muito bom, reeducar difícil é. E, na verdade as pessoas precisam de que? Reeducação! Então uma reeducação é muito difícil. (E. 3 – HMLJ)
Para o Ministério da Saúde (Brasil, s/d – e), os gerentes e funcionários de
ambientes hospitalares devem estar cientes de suas responsabilidades e
138
comprometidos com a redução de riscos e acidentes. Práticas seguras de trabalho
devem ser promovidas e reforçadas e ambientes livres de riscos devem ser
proporcionados. Os pontos negativos da segurança no ambiente hospitalar estão
relacionados aos riscos e foram encontrados em dezoito (18) recortes. Em seis (6)
recortes, os riscos de acidentes mecânicos são exemplificados, como: os pisos
escorregadios no banheiro e corredor; a inexistência de corrimão no corredor para
auxílio na deambulação dos clientes; a inexistência de muletas; o uso inadequado do
uniforme de trabalho como sandálias; e, lesão ocasionada por contato inadequado
com objetos pérfurocortantes. Algumas destas falas são apresentadas a seguir:
Em relação à prevenção de acidentes, o banheiro é um pouco escorregadio. Poderia ter piso antiderrapante, não tem. Eu acho que deveria ter corrimão no corredor para os pacientes idosos que deambulam, para eles apoiarem. Aqui no corredor um piso antiderrapante, até para o funcionário não escorregar. (T.E. 3 – HGB) Para os pacientes de Ortopedia, tem muito paciente que tem fraturas e pacientes que podem deambular de muletas e não tem muletas. Eles têm que ir pulando pro banheiro e isto é um risco de acidente para o paciente. Para o trabalhador, é o risco de acidente com pérfurocortante, como eu já falei. (E. 1 – HMLJ) Trabalhar de sandália é uma coisa que a gente não pode fazer, porque pode cair alguma coisa no seu pé. Eu estava com o dedo machucado e vim trabalhar de sandália e foi ruim, porque eu dei uma topada e quebrei o dedo. Eu não poderia ter prevenido isso? Mas pra mim, naquele momento eu não podia calçar o sapato. Então, quando a gente fala é que pode vir a acontecer. E, foi bom que aconteceu comigo que tenho que ser exemplo pra vocês, para dizer que pode acontecer com qualquer um. (E. 3 – HMLJ)
Todos estes fatos são preocupantes no sentido de causar danos aos indivíduos.
Alguns estudos têm demonstrado os acidentes ocorridos com clientes, como quedas no
banheiro e queda de macas (Brasil, s/d - e). O uso correto do uniforme pelo
profissional é uma questão de biossegurança. Não há nenhuma legislação que fale
sobre a utilização de sapato. Mas, o seu uso em ambiente hospitalar torna-se
necessário para se evitar acidentes ocupacionais, principalmente sapatos com solado
antiderrapantes. A ANVISA deixa claro que “é de bom tom e senso que os funcionários
que lidam diretamente com pacientes utilizem sapatos e não sandálias, para evitar
acidentes de trabalho com material pérfurocortante (...) , que podem cair nos pés
(agulhas), entrando em contato com a pele íntegra” (BRASIL, s/d – a). Estas são
situações podem ser facilmente evitadas com medidas de prevenção. Com relação a
139
isto, o Ministério da Saúde (Brasil, s/d - e, p. 141) afirma que, “os programas de
qualidade voltados para a segurança no ambiente hospitalar têm somente uma
alternativa: temos que fazer corretamente as atividades corretas e devemos fazê-las
corretamente sem contradições durante todo o tempo”.
O risco de contaminação foi abordado em seis (6) recortes. A lesão causada pelo
contato com objeto pérfurocortante ocasiona também o risco de contaminação pelas
doenças hepatite B e HIV, principalmente. Este foi um fato apresentado nas
entrevistas, quando questionou-se a existência de um coletor para material
pérfurocortante nas enfermarias como algo essencial. O risco também está presente
na falta de comunicação entre os profissionais, relacionada aos clientes que possuem
ou estão sob suspeita de serem portadores de alguma doença transmissível pelo ar,
como por exemplo a tuberculose pulmonar. Neste caso, os profissionais deveriam ser
comunicados previamente para que estes clientes pudessem ser instalados em local
isolado preservando assim, as demais pessoas do ambiente. A inexistência de
higienizador de mãos com álcool gel para a prevenção da infecção hospitalar também
foi um fato destacado:
Na questão da segurança para nós e para os pacientes, ... é que nós temos um posto de enfermagem para cada duas enfermarias, cada posto de enfermagem tem o seu (...) [coletor de pérfurocortante]. Mas, na enfermaria não tem. O ideal seria que em cada enfermaria tivesse um (...) porque você tem que sair de um leito e passar por todos os pacientes pra jogar [fora] o material descartável (E. 1 – HMLJ). A falta de comunicação com os demais membros da equipe, quando se suspeita [de doença contagiosa]. Isso dificulta tanto a segurança para a equipe quanto à segurança para os pacientes (E. 2 – HGB). Álcool gel que deveria ter por que aqui, só tem uma pia pra uma grande quantidade de acompanhantes pra lavar as mãos (T.E. 2 – HGB).
O trabalho é uma atividade que, dentre outros efeitos, é capaz de satisfazer as
necessidades básicas do homem. Porém, ao realiza-lo, ele acaba expondo-se a riscos
presentes neste ambiente laboral, que podem interferir em sua condição de saúde
(BULHÕES, 1994). Em se tratando de um ambiente hospitalar, estes riscos apresentam-
se de várias formas, conforme o tipo de agente (químico, físico, biológico, psicossocial
e ergonômico). Para Marziale (1995), os riscos biológicos são os principais geradores
de periculosidade e insalubridade aos trabalhadores da área hospitalar podendo ser
140
avaliados pela preocupação, demonstrada nas falas, quanto aos acidentes com
materiais biológicos e os contatos com doenças infecciosas.
O uso do álcool gel como higienizador das mãos é um coadjuvante no combate a
infecção hospitalar, principalmente em um ambiente de unidade de internação onde
transitam várias pessoas (profissionais, clientes e familiares acompanhantes)
aumentando assim o risco de contaminação. O seu uso é indicado quando, por
qualquer motivo, não se tenha acesso fácil e imediato a uma pia com água e sabão.
Em nenhuma hipótese esta prática substitui a lavagem das mãos que deve ser feita
logo que possível (FLORÊNCIO et al., 2003).
Os profissionais estão atentos aos riscos a que são expostos e sinalizam quais
são as medidas corretas para que se evite um dano à sua saúde e a saúde dos que
estão sob sua responsabilidade, os clientes incluindo seus familiares acompanhantes
dentro do ambiente de trabalho.
Foram encontrados seis (6) recortes que falam sobre segurança pessoal. A falta
de privacidade do cliente ocasionada pela estrutura da unidade de internação foi
relacionada à falta de segurança do ambiente por um entrevistado. A inexistência de
um vigilante exclusivo para o setor também é algo que transmite uma certa
insegurança para os indivíduos, principalmente quando há clientes hospitalizados sob
custódia policial. Neste caso, a possibilidade de invasão da unidade de internação para
resgate deste cliente, tem um potencial amedrontador para os profissionais e se
configura como um risco para todos:
A única coisa que peca no setor é ser muito de vidro. Ele é todo de vidro e tira um pouco da privacidade. (...) O paciente perde a privacidade, não tem biombo para todo mundo, não tem uma separação entre os leitos. Acaba perdendo um pouco a privacidade. Teria que ter algum dispositivo. Uma cortina também não pode, porque proporciona infecção. (E. 1 – HMLJ) Segurança aqui não tem, porque não tem vigia. Só quando eles passam pra terminar a visita, a não ser quando tem um custodiado que aí fica um policial ou outro. Fora isso, você está lidando o tempo inteiro com pessoas e se alguém tiver uma reação um pouco mais rígida, sei lá, pra você não tem muita segurança não. (T.E. 2 – HGB) Pra nós que trabalhamos, questão de segurança aqui é falha também. Nós corremos risco o tempo todo. O hospital não tem uma enfermaria destinada à bandidos, pessoas que estão sob custódia. Então, qualquer enfermaria recebe este tipo de paciente. Você fica ali na enfermaria correndo o risco de alguém vir resgatá-lo e isso já aconteceu. E, sempre deixa a gente preocupado. (E. 4 – HGB)
141
O Ministério da Saúde (Brasil, s/d – e) enfatiza que a redução de condições
inseguras e das causas de insatisfação, podem contribuir para a visão de qualidade das
pessoas. Esta redução parte é importante da qualidade centrada no cliente. A
resolução dos problemas ligados a segurança minimiza às expectativas negativas dos
elementos envolvidos no ambiente hospitalar.
Nesta terceira parte do levantamento do ambiente relacionada à avaliação das
características da unidade do cliente nas unidades de internação cirúrgica, os temas
examinados apontavam para mobiliários e objetos incluindo o item roupa de cama (17
recortes) e segurança (9 recortes). Eles subsidiarão a interpretação dos dados. Este
fato deve-se a falta de recortes temáticos relativos aos outros temas antes abordados
em relação ao ambiente geral. Como resultado, muitos temas encontram-se ausentes
na análise relacionada a unidade do cliente, a saber: conforto, conforto luminoso,
conforto higrotérmico e qualidade do ar, conforto acústico, cor, decoração, odores,
limpeza e conservação / manutenção. Apesar desta ausência de recortes das
entrevistas, a análise desenvolvida incluiu os dados coletados através do levantamento
do ambiente.
Esta unidade é o espaço onde o cliente permanece a maior parte do tempo,
quando está hospitalizado. É uma área que inclui “seus” mobiliários e objetos como a
cama, a mesa de refeição, mesa de cabeceira e a escadinha (escábulo). Levando em
consideração o que dizem Gasparino e Guirardello (2006), este espaço pode ser
considerado como o espaço pessoal do cliente. O espaço pessoal compreende uma
área de 1,20m em volta do corpo da pessoa.
A seguir o Quadro 3 é apresentado e a sua análise é desenvolvida
subsequentemente.
142
QUADRO 3. Avaliação das características da unidade do cliente na unidade de internação de Cirurgia Geral do HGB e na unidade de internação de Cirurgia Geral e Ortopedia do HMLJ – Rio de Janeiro, 2009.
AVALIAÇÃO DO AMBIENTE ITENS DO AMBIENTE
HGB (Clínica Cirúrgica B) HMLJ (Cl. Cirúrgica e
Ortopedia)
CRITÉRIOS
A AP NA A AP NA
Mobiliários e objetos X X
Roupas de cama X X
Conforto X X
Conforto luminoso X X
Conforto higrotérmico e qualidade do ar
X X
Conforto acústico X X
Cor X X
Decoração (plantas, flores, quadros) X X
Odores X X
Limpeza X X
Conservação/ manutenção X X
Segurança X X
LEGENDA: A – Atende aos critérios AP – Atende parcialmente aos critérios NA - Não atende aos critérios
O Quadro 3 mostra que, dos doze (12) itens estipulados para a avaliação da
unidade do cliente nas unidades de internação cirúrgica, três (3) itens da unidade de
internação de Cirurgia Geral do HGB atenderam aos critérios, oito (8) atenderam
parcialmente aos critérios estabelecidos e um (1) item não atendeu aos critérios do
estudo. Na unidade de internação de Cirurgia Geral e Ortopedia do HMLJ, sete (7)
itens atenderam aos critérios, quatro (4) atenderam parcialmente aos critérios
estabelecidos e um (1) item não atendeu aos critérios do estudo. Assim, se constata
que as maiores adequações encontradas na unidade do cliente relacionam-se à
unidade de internação cirúrgica do HMLJ, com sete (7) itens, enquanto na unidade de
internação cirúrgica do HGB foram apenas três (3) itens. E, em contrapartida, apesar
destes Hospitais serem bastante diferentes no que se refere à sua tipologia e
143
estruturação e seu conceito ambiental, suas unidades de internação cirúrgica não
atenderam aos critérios do estudo relacionados ao item decoração da unidade do
cliente. Este fato será retomado em análise posterior.
No item mobiliários e objetos, os dois hospitais atenderam parcialmente aos
critérios do estudo. Durante a observação para a realização do levantamento foi
identificado o estado de conservação dos mobiliários e objetos que fazem parte da
unidade do cliente. Em sua grande maioria, eles apresentavam desgaste ocasionado
pelo tempo de uso, como as camas; o número de mesas para alimentação e escadas
(escábulos) era insuficientes para todos os clientes; prateleiras para todos os clientes
guardarem seus pertences, bem como mesas de cabeceira. Não há suportes de soro
para todos os clientes hospitalizados, e os poucos existentes estavam quebrados ou em
condições de conservação desfavoráveis. O número de instalações para saída de gases
(oxigênio, ar comprimido e vácuo) era insuficiente para suprir todos os leitos. Estes
“objetos” tem obrigatoriedade de existência na unidade do cliente, ou devem estar
próximos e disponíveis junto ao leito, para uso. Quinze (15) recortes que descorriam
sobre alguns mobiliários e objetos, tais como: cama, colchão e travesseiro. Nos dois
Hospitais as camas foram elogiadas pelos clientes e acompanhantes, em seis (6)
recortes. Alguns adjetivos foram adicionado a este mobiliário como confortável,
segura, limpa e boa. O colchão foi destacado como um objeto apropriado para o
descanso. Alguns exemplos mostram estas posições:
A cama é segura (A. 2 – HMLJ). (...) A cama é boa (...) (C. 3 – HGB). O colchão, também tem como você descansar muito bem (...) (C. 3 – HGB).
Para clientes e familiares acompanhantes estes eram mobiliários e objetos
adequados para uso, apesar de desconsiderarem alguns aspectos visíveis como a
ferrugem em algumas camas e presença de rasgo no forro de alguns colchões. Estes
rasgos impossibilitam sua adequada limpeza e/ou desinfecção, conforme recomendam
Repka et al. (2005).
Em contrapartida, foram nove (9) recortes que aludiam a inadequação de
mobiliários e objetos nos dois hospitais mostrando que inexiste uma preocupação
144
relacionada ao conforto que estes objetos devem proporcionar aos clientes. São camas
que apresentam inadequações como manivelas de movimentação do leito quebradas;
grades de segurança quebradas ou inexistentes. A falta do travesseiro também foi
citada. Esta ausência obriga o cliente a trazer seu travesseiro de uso domiciliar.
Qualquer objeto trazido de fora para dentro do hospital pode se tornar um veículo
transmissor de infecções. A falta de prateleiras em todos os leitos também mostrou a
inadequação do ambiente, já que os objetos não podem ser arrumados em local
próprio. Estes são alguns fatos que influenciaram negativamente no processo de
hospitalização do cliente:
Nas camas dos pacientes algumas manivelas funcionam outras não (T.E. 3 – HGB). (...) Cama com defeitos, que não permitem um bom posicionamento, (...) (E. 2 – HMLJ).
E ter travesseiro, ter as coisas para que o paciente não precise trazer de casa (A. 2 – HMLJ). Aqui neste setor cada enfermaria tem 4 leitos e tem leitos que não possuem prateleiras. Geralmente são 2 com prateleiras e 2 sem prateleiras. Então a prateleira é um mobiliário importante e tem leito que não tem. Foram adaptadas algumas bolsas verdes que colocamos o material de emergência daquele leito: o kit de aspiração, o kit de macronebulização, gazes para, num momento de emergência, eu ter isso á mão. E estes kits ficam pendurados no fluxômetro, que está improvisado (E. 3 – HMLJ).
Inevitavelmente, os integrantes da equipe de enfermagem acabam envolvidos
neste processo de conforto, ao se incomodarem com as condições precárias oferecidas
aos clientes, mesmo que as melhorias necessárias estejam fora de seu alcance. É o
que relata este enfermeiro, a seguir:
Nossos mobiliários não são o que a gente precisa. Mas é o que a gente pode ter. A cama não é elétrica, a manivela funciona mas poderia ser um pouco melhor para o paciente e para o trabalhador. Seria uma maravilha ter colchão pneumático nos 33 leitos, mas não temos (E. 3 – HMLJ).
A inadequação dos mobiliários e objetos ocasiona um desconforto e insegurança
para o cliente hospitalizado. Para Pereira e Bellato (2004), o não funcionamento
adequado de um mobiliário impossibilita a efetividade de um cuidado diminuindo a
ação terapêutica desejada, sendo assim o processo de cura está prejudicado e este
fato pode acarretar consequências sérias para o cliente hospitalizado.
Em relação às roupas de cama, o hospital HGB enfrenta um grande desafio. O
145
sistema para seu fornecimento à unidade de internação cirúrgica mostra-se
inadequado, ou melhor, é uma deficiência relativa à todo o hospital. Por isso, este
item atendeu parcialmente aos critérios do estudo neste Hospital. Por outro lado,
nenhum recorte temático surgiu nas entrevistas, referente a esta inadequação. Com a
problemática do fornecimento de roupas de cama, os integrantes da equipe de
enfermagem são desafiados na prestação do cuidado ao cliente. As práticas mais
comum realizadas por esta equipe, como uma higiene corporal no leito e uma troca de
fraldas de clientes acamados, tornam-se transtornos. Diante deste fato, o cliente
hospitalizado passa a ter o maior prejuízo.
Já no HMLJ, este item atendeu aos critérios estabelecidos. Não há nenhum
contratempo maior relacionado ao fornecimento de roupas para os clientes neste
Hospital. Um total de três (3) recortes mencionam este assunto. Dois (2) recortes
reafirmam a disponibilidade de roupas que são fornecidas em número suficiente e
aspecto adequado e íntegro. Para os clientes hospitalizados, isto significa mais um
aspecto relativo ao seu conforto proporcionado pelo ambiente. A fala de um cliente
deixa clara a sua satisfação:
As roupas limpinhas da cama, roupas pra gente vestir, (...) (C. 1 – HMLJ).
Um (1) recorte contradisse a adequação relacionada às roupas de cama, ao
destacar a dificuldade de dispor deste item indispensável para o cliente, na unidade
de internação cirúrgica. Nesta fala o ambiente apareceu como um local inadequado,
desprovido de materiais básicos utilizados durante a permanência do cliente no
hospital. Os administradores destes ambientes podem ser responsabilizados pela
situação descrita. Neste depoimento, a acompanhante deixa clara a sua insatisfação:
Agora roupa de cama, ... Deus me livre!. (...) Eu trouxe da minha casa cobertor, travesseiro, 4 lençóis, papel higiênico. Isso é conforto para o paciente? É. Eu posso trazer? Trago. Eu não me importo, mas acho que é obrigação do governo (A. 2 – HMLJ).
Nightingale (1989) e Souza (1972) deram importância às roupas de camas por as
considerarem como parte da unidade do doente hospitalizado, E, sendo assim,
também consideraram este item como parte dos fatores que influenciavam na
recuperação do cliente. As roupas de cama deveriam ser limpas e em quantidade
suficiente para proporcionar conforto do cliente. Atualmente, este conceito ainda é
146
seguido pois uma adequação relacionada às roupas de cama é um dos fatores que
proporciona repouso e sono agradáveis e necessários ao cliente contribuindo para o
seu bem-estar. Pereira (2000, p. 105) destaca que,
O lençol, confeccionado de algodão, é um instrumento para um cuidado confortável, podemos considerá-lo como a segunda vestimenta do cliente acamado, que passa a maior parte do dia no leito. Ele o protege do frio, da poeira, aquece e separa o corpo do colchão (...).
Em nenhum dos dois hospitais são oferecidos travesseiros para os clientes. Esta
parece ser uma realidade em alguns hospitais da rede pública devido a precariedade
de recursos e a falta de manutenção de certos objetos que acabam por ser perderem,
não sendo repostos. Em contrapartida, Nightingale (1989) já enfatizava a importância
de travesseiros, quantos fossem necessários, para o conforto do doente. Deve-se
lembrar que a roupa hospitalar, quando suja, é um reservatório potencial de germes.
Portanto, ela requer uma atenção especial por parte das comissões de controle de
infecções, principalmente no que se refere ao seu processamento e sua desinfecção.
O conforto na unidade de cliente foi avaliado pelas influências provenientes das
características gerais do ambiente das unidades de internação cirúrgica relacionados
aos itens de conforto e suas subdivisões (acústico, luminoso e higrotérmico) além do
item mobiliários e objetos, que faz parte da unidade do cliente. O conforto e suas
subdivisões (acústico, luminoso e higrotérmico) atenderam parcialmente aos critérios
do estudo na unidade de internação cirúrgica do HGB. Como foi mostrado no Quadro 2
desta mesma categoria, estes itens também atenderam parcialmente aos critérios do
estudo, pelos fatores nele analisados. Sendo a unidade do cliente uma área que está
localizada dentro do ambiente maior que é a unidade de internação cirúrgica, esta
também será influenciada pelos fatores relacionados ao conforto deste ambiente.
Estando a enfermaria prejudicada pelo calor, pelos ruídos e pela luminosidade, a
unidade do cliente também sofrerá estas influências prejudiciais. Vale levar em
consideração também, os reflexos provenientes dos mobiliários e objetos desgastados,
que compõem este espaço do cliente.
Já na unidade de internação cirúrgica do HMLJ, o item conforto relacionado à
unidade do cliente atendeu parcialmente aos critérios do estudo e os itens do conforto
com suas subdivisões (acústico, luminoso e higrotérmico) atenderam aos critérios
147
estabelecidos. Levando em consideração como se avaliou o item conforto no Quadro 2
desta categoria, o fator prejudicial observado em relação ao conforto na unidade do
cliente está ligado aos mobiliários e aos objetos. Para as outras subdivisões do
conforto, levou-se em consideração a avaliação feita na unidade de internação
cirúrgica de um modo geral (Quadro 2), os aspectos relativos à unidade do cliente
também atenderam aos critérios estabelecidos no estudo.
A unidade do cliente nas unidades de internação cirúrgica destes Hospitais
apresentou a mesma cor utilizada em toda a enfermaria. Este item atendeu aos
critérios do estudo nas duas unidades de internação cirúrgica dos dois Hospitais. Para
o cliente é importante ter cor em sua unidade, pois ela lhe trará conforto visual
quando ele estiver em repouso, em seu leito. Segundo Martins (2004) a cor branca
deve ser evitada no teto, pois transmite uma sensação de vazio, podendo gerar
angústia.
Inexiste uma decoração na unidade do cliente, sendo que e este item não
atendeu aos critérios estabelecidos no estudo nas duas unidades de internação
cirúrgica dos dois Hospitais. A decoração na unidade do cliente é mais utilizada em
ambientes pediátricos, onde os conceitos de humanização já são utilizados há mais
tempo. Para a criança, a influência do período de hospitalização pode trazer marcas
que ficarão por um longo tempo ou por toda a vida em suas mentes. E a mudança
relativa à decoração dos espaços hospitalares pode amenizar estas marcas (BERGAN,
SANTOS e BURSZTYN, 2004).
Deve-se considerar também que para os adultos, o período de hospitalização é
um período difícil da vida do cliente podendo lhe causar angústias e traumas.
Portanto, a decoração do ambiente é algo importante para mudar a concepção dos
espaços, por levar comodidade e conforto as pessoas que ali permanecem. É muito
comum em clínicas particulares, a utilização da decoração de interiores. As
maternidades, principalmente, adotam este estilo como um dos itens da qualidade no
contato humano. Pode-se concluir que “a reformulação dos espaços, tornando-os
humanos, induzem a um novo tipo de tratamento, focando no paciente, onde a
recuperação mostra-se mais eficaz” (BERGAN, SANTOS e BURSZTYN, 2004, p. 14).
Neste sentido, CLARKE (1989) já dizia que os hospitais do futuro teriam uma mudança
148
em sua estrutura, fazendo com que os clientes tivessem dificuldade em se lembrar do
tempo em que estes espaços apresentavam-se esteticamente desagradáveis. Ele já
mencionava a existência de ramalhetes de flores decorando os quartos, pinturas
alegres enfeitando as paredes e aquários com peixes coloridos em áreas comuns.
O item odor atendeu aos critérios do estudo nas duas unidades de internação
cirúrgica dos dois Hospitais. A limpeza realizada no ambiente geral também
proporciona uma adequação relacionada aos odores, na unidade do cliente. Era o que
Nightingale (1989) e Souza (1972) defendiam, quando falavam do ambiente arejado e
livre das impurezas. Os odores desagradáveis podem ocasionar no cliente desconforto
e indisposição devendo ser evitados dentro do ambiente das enfermarias.
A limpeza da unidade do cliente nas duas unidades de internação cirúrgica dos
Hospitais atendeu aos critérios estabelecidos no estudo. Como foi mostrado no Quadro
2 desta categoria, a limpeza do ambiente geral foi considerada adequada. A unidade
do cliente é um espaço que se encontra dentro deste ambiente maior. Portanto, esta
unidade também mostrou adequação nesta área. É extremamente fundamental
importância que a unidade do cliente esteja sempre limpa, pois é neste espaço que
ele permanece por mais tempo e até, em alguns casos, prática algumas atividades
relacionadas com suas necessidades básicas como higiene corporal e eliminações
fisiológicas.
O item conservação e manutenção da unidade do cliente atendeu parcialmente
aos critérios do estudo, nas unidades de internação cirúrgica dos dois Hospitais. Os
mobiliários e objetos que fazem parte desta unidade apontaram para alguns
problemas referentes à conservação e manutenção, já mencionados nesta parte da
análise. Este é um item que apresentou fragilidades tanto no ambiente geral, como na
unidade do cliente. Ele deveria ser levado em consideração pelas pessoas responsáveis
pela adequação e manutenção do espaço hospitalar. Torna-se difícil um cliente sentir-
se à vontade, como se estivesse em seu ambiente domiciliar, em um local com
estruturas mal conservadas e/ou sem manutenção, que até acarretam riscos de
acidentes.
A segurança na unidade do cliente foi um item que atendeu parcialmente aos
critérios estabelecidos no estudo em ambos os hospitais. Nesta avaliação foi
149
considerada, primeiramente a segurança relativa às características gerais do ambiente
(Quadro 2). E, posteriormente foi considerada a segurança do cliente em sua unidade.
Como mostrado no Quadro 2, o ambiente geral mostrou-se parcialmente seguro nas
unidades de internação cirúrgica dos dois Hospitais, devido aos riscos de acidente.
Esta avaliação do ambiente influenciou a avaliação da unidade, que também foi
considerada como um espaço que apresenta riscos aos clientes, principalmente pelo
estado de precariedade de seus mobiliários e objetos. Foram encontrados nove (9)
recortes temáticos relativos à este tema, sendo que cinco (5) deles apontaram pontos
negativos e quatro (4) recortes citam pontos positivos relativos à segurança da
unidade do cliente.
O risco de acidente a que um cliente é exposto torna-se alto quando se leva em
consideração o seu leito, o mobiliário mais usado durante um período de
hospitalização. As camas apresentavam-se em mal estado de conservação, com
enferrujem, com as manivelas que alteram o posicionamento do leito quebradas,
algumas sem grades de segurança e outras estavam com as grades emperradas ou
quebradas. Todos estes fatores podem ser considerados como risco de acidente para o
cliente. Uma cama com problema nas grades pode proporcionar uma queda do cliente
durante o seu sono, por exemplo. Neste sentido, os recortes apresentados a seguir
abordam estes aspectos:
Na questão da segurança, as grades [das camas] emperradas, enferrujadas, colchões muito danificados (E. 2 – HMLJ). Então, nós temos leitos que não oferecem segurança para o cliente: grade quebrada, manivela que não levanta a cama para dar um fowler (E. 4 – HGB).
Decesaro e Padilha (2001) deixam claro que, é atribuída ao enfermeiro a
manutenção da segurança do cliente no decorrer de sua hospitalização. Este
profissional deve recorrer a todos os recursos disponíveis para efetivá-la, e das
medidas de segurança à prevenção de quedas é a que mais preocupa pois, este
evento, desqualifica o cuidado e ocasiona consequências imprevisíveis para o cliente,
para a equipe de enfermagem e para a instituição. A queda de um cliente afeta a
qualidade do serviço da enfermagem e a prevenção para este tipo de acidente é um
compromisso ético dos profissionais. Reduzir o risco de lesões ao cliente decorrentes
de quedas é uma das metas das “Soluções para a Segurança do Paciente”, que visam
150
promover melhorias específicas em áreas problemáticas na assistência (JOINT
COMMISSION INTERNATIONAL, 2008).
No HGB, os pontos positivos relativos à segurança do cliente em sua unidade
referiram-se aos objetos próximos ao seu leito, tais como o suporte de soro fixado ao
teto da enfermaria, amenizando riscos de queda sobre o cliente. Também foram
citadas as instalações de tomadas protegidas próximas ao leito e, a presença de
algumas divisórias que separam os clientes evitando uma aproximação maior entre
eles minimizando assim, risco de contaminação e proporcionando maior privacidade.
Estas falas exemplificam o descrito:
Um exemplo do soro que agora fica ali naquele suporte preso no teto. Antigamente, ele ficava naquele suporte que se você puxasse vinha até na sua cabeça. Agora fica fora de risco, não tem como o paciente se embaralhar nos fios. Eu achei excelente (C. 2 – HGB).
Essas divisórias ajudam para não disseminar uma infecção. Evita contaminação. Eu fico aqui e o outro paciente fica ali e está bom (C. 2 – HGB).
Um dos entrevistados ainda estabeleceu a segurança que este ambiente
proporcionava, ao lhe oferecer as condições para a manutenção de seu repouso
durante todo o dia.
Este ambiente para mim é (...) seguro porque eu fico deitado o dia todo (C. 1 – HGB)
É fundamental que o cliente sinta-se seguro em sua unidade, que este espaço
tenha significados favoráveis ao seu momento de hospitalização e tratamento de seu
desvio de saúde.
Nesta Categoria denominada: O ambiente físico do hospital, os ambientes
puderam ser descritos e alguns de seus aspectos foram observados. As unidades de
internação cirúrgica dos HMLJ e HGB possuem plantas físicas diferenciadas devido à
tipologia que cada hospital apresenta. Este fato esteve na origem de pontos positivos
e negativos levantados para cada um deles. Conforme esta pesquisa estabelece, a
estrutura física destes hospitais é considerada como algo fundamental para o cuidado
de enfermagem, pois tem influências sobre ele. E, ainda mais, o ambiente físico deve
ser avaliado quanto aos espaços que são utilizados pelas pessoas que permanecem no
ambiente.
151
O HGB, por ser um Hospital inaugurado na década de 40 e apresentar sua
estrutura do tipo monobloco vertical, o que era a tendência da época para os
hospitais, possui o ambiente da unidade de internação com áreas fechadas, sem
contato com outros ambientes, cuja planta física dificulta uma ambiência do local. Já
o HMLJ é um Hospital construído na década de 90, com um tipo de estrutura
pavilhonar, o que favorece o contato de seus ambientes internos com ambientes
externos. A estrutura deste Hospital proporciona mais conforto aos clientes, familiares
acompanhantes e equipe de enfermagem.
Entretanto, esta posição não foi confirmada pelos participantes do estudo. De
uma forma geral, todos afirmaram que os espaços que lhes eram proporcionados
estavam adequados e confortáveis, de maneira independente aos Hospitais em que
estavam. Para os entrevistados do HMLJ, que conviviam com este tipo de ambiente, a
afirmação estava de acordo com o que foi avaliado. Porém, para as pessoas que
utilizam o ambiente do HGB, houve uma contradição entre o espaço avaliado e os
depoimentos. Isto pode ser justificado pelo fato da clínica apresentar outro tipo de
conforto, que não esteja vinculado ao ambiente, para as pessoas que ali convivem e
sim pelo tratamento que eles recebem.
Em relação às especificidades do ambiente tratadas como áreas por este
estudo, estes Hospitais apresentaram-se bastante diferenciados nos itens que foram
avaliados. O HMLJ possui áreas mais adequadas ao ambiente da unidade de internação
cirúrgica, com poucas áreas inexistentes, sendo a ausência mais relevante a sala de
exames e curativos. Esta inadequação expõe o cliente que necessita ter privacidade
na realização de alguns procedimentos, que deveriam acontecer na sala inexistente. O
HGB possui áreas menos adequadas e algumas inexistentes. Estas áreas inexistentes
são pontos críticos deste ambiente tornando-o inadequado segundo as normas
estabelecidas pelo Ministério da Saúde.
Apesar da unidade de internação do HGB ter passado por reformas recentes, sua
estrutura física manteve-se com falhas comprometedoras aos seus esforços de
adequação às normas da ANVISA. Mesmo após a reforma nota-se que algumas áreas
fundamentais são inexistentes, por não terem sido consideradas, tais como, quarto de
isolamento, banheiro e descanso para os funcionários da enfermagem. Outras áreas
152
encontram-se inadequadas quanto ao tamanho, como o posto de enfermagem e a
enfermaria 407.
As entrevistas realizadas neste Hospital estão em consonância com o
levantamento do ambiente. Os maiores questionamentos surgiram dos integrantes da
equipe de enfermagem sobre a inexistência de um banheiro e uma sala de descanso
para eles. São pontuações válidas, que influenciam no ambiente de trabalho e
interferem indiretamente as atividades de cuidado desenvolvidas com os clientes
hospitalizados.
Nas avaliações das características do ambiente geral e da unidade dos clientes
nas unidades de internação cirúrgica destes Hospitais houve maior adequação da
estrutura física no HMLJ, que apresentou ambientes confortáveis, com estética
agradável e limpeza apropriada. O HGB foi avaliado com muitos itens inadequados em
seu ambiente geral e nas unidades dos clientes. A unidade de internação cirúrgica
deste Hospital apresenta outros aspectos mais positivos, como uma estética agradável
e a uma limpeza apropriada. Nos dois Hospitais, os itens conservação / manutenção e
segurança apresentam fragilidades relacionadas principalmente ao mobiliário e
objetos inadequados e à decoração inexistente nos ambientes. A estruturação da
planta física influenciou na avaliação destes ambientes. Para o HMLJ o ambiente é
favorecido pela presença da ventilação e iluminação natural e dos jardins nas áreas
externas das enfermarias. O HGB faz uso do ar condicionado para proporcionar
conforto aos indivíduos em seus ambientes fechados, que nem sempre funcionam
plenamente.
Os participantes do estudo confirmaram estas observações dos ambientes. Eles
sentem-se em locais agradáveis pela cor que os ambientes possuem, pela limpeza dos
ambientes, pela ausência de odores desagradáveis. O conforto proporcionado pelo
ambiente foi adequado na visão dos entrevistados, apesar dele estar comprometido
pela presença de mobiliários e objetos desgastados e inapropriados. No sentido de
avaliação do conforto do ambiente, devem ser levados em consideração alguns
aspectos que fazem parte dos indivíduos, tais como escolaridade e cultura.
Os entrevistados do HMLJ mencionam a presença da área externa às
enfermarias como um espaço acolhedor, as enfermarias referenciadas com ambientes
153
confortáveis tanto para o cliente, como para o familiar acompanhante e a cor e a
limpeza do ambiente são motivos para elogios. No HGB, os entrevistados referem-se
ao ambiente como confortável devido às instalações serem novas, a estética do local
ser agradável e o ambiente ser refrigerado. Os participantes de ambos hospitais
questionaram a segurança dos ambientes como um fator fundamental para o bom
funcionamento do ambiente hospitalar.
CATEGORIA II. O AMBIENTE PSICOSSOCIAL DO HOSPITAL
Esta categoria foi criada com os dados das entrevistas, pois somente este
instrumento tornou possível o resgate destes aspectos. Nela, os seguintes temas foram
abordados conforme mostra a Tabela 2, a seguir:
Tabela 2. Temas relacionados à Categoria II. O ambiente psicossocial do hospital
TEMAS
RECORTES TEMÁTICOS
%
Influências do ambiente nos clientes, familiares
acompanhantes e equipe de enfermagem
74 32,2
Processo de comunicação entre pessoas 63 27,4
Relações interpessoais 48 20,8
Dinâmica do ambiente 26 11,3
Significado do espaço hospitalar 19 8,3
TOTAL 230 100
O tema “Influências do ambiente nos clientes, familiares acompanhantes e
integrantes da enfermagem”, que apresentam as diversas influências sobre vários
aspectos do dia-a-dia assistencial foi citado em 32,2% dos recortes; o tema “Processo
de comunicação entre pessoas” dentro do ambiente hospitalar, apareceu em 27,4%
dos recortes; “Relações interpessoais” entre os clientes, familiares acompanhantes e
profissionais da saúde em 20,8% dos recortes; “Dinâmica do ambiente”, que traz as
características da organização da unidade de internação cirúrgica foi citado em 11,3%
154
dos recortes e “Significado do espaço hospitalar”, cujos conteúdos aborda as variadas
compreensões sobre o significado do ambiente hospitalar foi abordado em 8,3% dos
recortes temáticos. Estes são temas que remetem a uma outra dimensão do ambiente
que existe e deve ser considerada por todos que estão inseridos no hospital, pois ela
também é parte de um ambiente psicossocial. Nesta categoria existem duzentos e
trinta (230) recortes temáticos agrupados em cinco (5) temas.
O primeiro tema “Dinâmica do ambiente”, apresenta vinte e seis (26) recortes
(16 deles do HMLJ e 10 recortes do HGB) que abordam vários aspectos relacionados:
aos movimentos inerentes ao desenvolvimento das atividades das unidades de
internação cirúrgica; aos pontos que interferem no desenvolvimento das atividades,
tais como as características da dinâmica, à organização da unidade de internação e do
trabalho; e, ao quantitativo de trabalho e de funcionários. Uma falta de organização
relativo a estes aspectos ocasiona uma inadequação no ambiente físico e esta
interferência pode desencadear algumas desordens no ambiente psicossocial das
unidades de internação estudadas.
Neste sentido, cada unidade tem a sua dinâmica de trabalho caracterizada
principalmente pela clientela atendida e pelo seu grau de dependência. De forma
geral, numa unidade de internação cirúrgica os clientes são mais independentes, pois
conseguem praticar o seu autocuidado na maioria das atividades, sem o auxílio de um
profissional. Foram encontrados nove (9) recortes nas entrevistas dos dois Hospitais
que discorrem sobre a dinâmica da unidade de internação, que é diferenciada de uma
unidade fechada, com atividades diversificadas, que apresentam horários próprios
para serem desenvolvidas mas, prezando sempre pelo descanso noturno dos clientes. A
dinâmica ainda apresenta uma movimentação maior de pessoas e uma separação das
especialidades médicas, para facilitar e objetivar os cuidados oferecidos aos clientes,
sempre buscando uma adequação à realidade existente num hospital da rede pública.
Estes pontos são mostrados nas falas a seguir:
Estou acostumada com ambiente fechado. Então, para mim, está sendo um aprendizado num ambiente aberto. O trabalho é totalmente diferenciado (E. 3 – HMLJ). Eu acho que é o que tem que ser. O número de funcionários que entra e que sai a todo instante. Não vejo problema não (T.E. 3 – HGB).
155
Mas, o fato de ser um perfil diferente, (...) você não ter a visualização de todos os pacientes, de quem está entrando na enfermaria. Aqui eu tenho paciente ortopédico, [paciente] fora de clínica, [paciente da] cirurgia geral. Então, preciso que a equipe tenha a visão de estar entrando toda hora na enfermaria (E. 3 – HMLJ). A gente tenta adequar a realidade pública com a realidade do setor. Mas isso pode melhorar, (...) é um processo de formiguinha (E. 3 – HMLJ).
Comparada à outras unidades de um hospital a unidade de internação cirúrgica
possui uma dinâmica diferenciada, principalmente pela alta rotatividade de
profissionais, familiares acompanhantes e clientes. Este fato era mais marcante alguns
anos atrás, quando a característica desta unidade era admitir clientes com
perspectivas cirúrgicas e dar a alta hospitalar poucos dias após a intervenção.
Atualmente, houve uma mudança nesta dinâmica devido a uma clientela que procura
por hospitais para tratamento de patologias com prognósitcos sombrios,
principalmente relativos à neoplasias. Com isto, aumenta o tempo de permanência do
cliente no ambiente hospitalar. Portanto, de uma certa forma, esta unidade de
internação acaba por apresentar características que a aproximam de características
inerentes a outros ambientes hospitalares. Rodrigues e Lima (2005, p. 317) enfatizam
que, “a dinâmica da unidade de internação exige que os enfermeiros tenham uma
visão abrangente, dando suporte para a operacionalização da assistência e prevendo
as condições de infra-estrutura necessárias para o desenvolvimento do trabalho”.
A mudança da situação de saúde da clientela apontada faz com que surja, além
de tempo maior de internação, outras condições que são mais específicas de outras
unidades, como necessidades de entubação e ventilação artificial, características de
um cuidado intensivo.
Um (1) recorte do HGB menciona o fato da unidade internação ter que ficar
com clientes graves neste ambiente, a maioria deles entubado. Esta situação
constitui-se em um fato desagradável para todos os ocupantes do ambiente. O espaço
fica descaracterizado e este cliente não será absorvido como deveria ser se estivesse
numa unidade apropriada para este tipo de necessidade, que remete ao cuidado
intensivo. A permanência deste tipo de cliente numa unidade sem condições
ambientais (físicas e psicossociais) para cuidar dele adequadamente gera um estresse
nos profissionais, que tentam cuidar da melhor maneira possível. Além disto, os
156
clientes que estão no mesmo ambiente e seus familiares acompanhantes acabam
participando desta situação o que os leva também a sofrer uma angústia decorrente
de não poder ajudar neste momento.
Eu acho que a gente tenta trabalhar da forma mais humana possível e dar o melhor possível. Mas, acho que às vezes, a gente esbarra em alguns obstáculos que é a demanda grande de pacientes graves, não tendo possibilidade de transferência e não dando um conforto melhor a este paciente e ao familiar que, às vezes, assiste coisas desagradáveis; a evolução do seu ente querido dentro da clínica, sem a gente poder dar um suporte melhor (E. 2 – HGB).
A dinâmica de uma unidade de internação não deveria comportar clientes
graves, em uso de equipamentos para manutenção de seu estado hemodinâmico, como
ventiladores mecânicos e monitores multiparâmetros. Esta unidade apresenta-se
totalmente descaracterizada quando este tipo de situação ocorre e o maior risco será
para o cliente que terá seu cuidado restrito ao que uma unidade de internação pode
oferecer-lhe. Tuon et al. (2005) caracterizam como unidades especiais, os ambientes
onde clientes que necessitam de tratamentos intensivos devem permanecer. Estas
unidades apresentam, além dos equipamentos especializados, uma equipe de pessoal
especializado envolvendo médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem.
Foram encontrados oito (8) recortes que falam sobre organização do ambiente.
Alguns pontos ligados à organização são apresentados pelos entrevistados de ambos
hospitais, como a arrumação do local; a localização dos materiais e o uso de
protocolos de atendimento. Todos estes aspectos mostram que a organização é
fundamental:
Você tem um setor que não é muito cheio de equipamentos, (...). Você tem as medicações nos lugares certos, guardadas. Você tem uma reserva. (...) É prazeroso, porque você encontra a medicação, (...). Então, a equipe realmente encontra um setor, não vou dizer muito bom, mas bom de se trabalhar (E. 3 – HGB). Então, o local em si é um local excelente. Eu não vejo nada de negativo aqui não. Sempre tá tudo direitinho (A. 1 – HGB). Tem que mostrar que a organização é fundamental (E. 4 – HMLJ)
A organização do ambiente é fundamental para o bom funcionamento de uma
unidade de internação. Mesmo se o ambiente físico for desestruturado, apresentando
espaços inadequados e áreas desconfortáveis, a organização ainda pode permitir que
157
este ambiente seja utilizado para prestação e recebimento de cuidados. Neste
sentido, a organização influencia todas as pessoas que estão presentes naquele
espaço. Para os clientes e acompanhantes, um local organizado pode proporcionar
tranquilidade e conforto, pois não irá gerar preocupações no seu dia-a-dia. Para o
trabalhador e, especificamente para a equipe de enfermagem, uma organização no
espaço de trabalho pode transmitir uma segurança maior para que seus integrantes
possam desenvolver o cuidado aos clientes e também uma segurança para si próprio,
no sentido de conhecer e localizar tudo o que necessitam para trabalhar.
Dois (2) recortes do HGB comentaram sobre a falta de materiais na unidade de
internação cirúrgica, caracterizando uma falta de organização relacionada à previsão
e provisão de materiais:
O cansativo não seria nem entubar o paciente e sim o desconforto do profissional pela procura de material para uma emergência. Todo mundo tem essa dificuldade aqui no hospital. (...). Isto não existe, ainda mais num hospital grande federal como este (E. 3 – HGB).
Os relatos reportam-se à materiais que comumentes são utilizados em unidade
de cuidados intensivos, como ventiladores e monitores cardíacos. Por ser uma unidade
que trata de clientes cirúrgicos, este ambiente não possui este tipo de aparato. E,
quando ele se torna necessário nesta unidade, a dificuldade para sua localização
torna-se uma barreira para os profissionais.
Além da organização, um outro fator que também foi comentado pelos
entrevistados foi o quantitativo insuficiente de funcionários influenciando
negativamente na dinâmica do ambiente e, consequentemente afetando o equilíbrio
do ambiente psicossocial. São sete (7) recortes do HMLJ e um (1) recorte do HGB. Vale
ressaltar que, o ambiente físico do HMLJ apresentou adequações em grande parte dos
itens de avaliação de sua estrutura física, quando comparado com a estrutura do HGB.
Porém, a insatisfação relacionada à defasagem da escala de funcionários surgiu no
HMLJ. Sendo assim, pode-se concluir que apesar deste Hospital ter uma área adequada
para a unidade de internação e para o desenvolvimento de suas práticas, a
insatisfação permanece por um fator tão prejudicial para o trabalhador quanto um
espaço mal construído caracterizado pela sobrecarga de trabalho, com uma
consequente queda da qualidade causada pelo número reduzido de funcionários.
158
Seguem as falas dos entrevistados a respeito deste assunto:
Eu acho que complica um pouco a falta de pessoal neste ambiente (E. 2 – HGB). O número de funcionários influencia na minha condição de trabalho. São poucos funcionários. Não tem como trabalhar. As necessidades dos clientes não diminuem. Os acompanhantes e clientes chamam o tempo inteiro. Idosos que requerem acompanhamento familiar e não têm e por isso solicitam demais. Temos que priorizar os trabalhos. O quantitativo de funcionários prejudica, gera um estresse. Hoje foi solicitado remanejamento, sem sucesso. Já é o terceiro plantão (E. 4 – HMLJ). A enfermeira tem que dar conta de 33 pacientes e isso exige muito de você, até porque a quantidade de enfermeiro que a gente tem é uma quantidade mínima. É um enfermeiro para tudo. Então, você tem que se desdobrar para tentar fazer o melhor, dar a sua qualidade. A percepção agora neste momento é que para termos uma qualidade no serviço, que é uma coisa que se preza, que é falada, que é cobrada, precisaria que tivéssemos mais funcionários (E. 3 – HMLJ). (...) Colocar mais funcionários. Faz[er] contrato de profissionais (A. 2 – HMLJ).
Um ambiente de trabalho com condições desfavoráveis gera um estresse para o
trabalhador. Neste sentido, Fonseca e Soares (2006) um fator estressor significativo
constitui-se quando o profissional depara-se com um ambiente sem “ferramentas”
(humanas e materiais) para desempenhar seu trabalho, podendo causar-lhe
constrangimento e ansiedade. Andrade Júnior e Silveira (2002) também alertam que os
profissionais de enfermagem dedicados à assistência devem estar e ser motivados para
esta prática. Para isto, em primeiro lugar deve ser observado se há um número
adequado de profissionais para às demandas assistenciais. Um dos fatores que pode
caracterizar uma precariedade das condições de trabalho é a carência institucional de
recursos humanos refletindo um significado negativo para a gerência hospitalar. A
sobrecarga de trabalho pode comprometer o desempenho individual e coletivo dos
profissionais e, consequentemente a qualidade da assistência e a imagem da unidade
ou hospital onde trabalham.
Stacciarini e Tróccoli (2001) em seu estudo, também identificaram como um
elemento estressor na atividade ocupacional do enfermeiro a inadequação dos
recursos humanos considerando uma questão importante na implementação dos
cuidados aos clientes hospitalizados: a adequação do número de profissionais para um
bom desempenho das atividades. Como exemplo, um dos pontos destacados no estudo
159
de Rodrigues e Lima (2004), sobre a multiplicidade de atividades do enfermeiro em
unidade de internação deixa claro, que para este profissional, a visita ao cliente é
algo importante para o processo de avaliação de sua condição de saúde. Por isto,
quando a unidade tem um número menor de clientes hospitalizados o enfermeiro
consegue avaliá-los com maior qualidade. No entanto, este profissional sente a
necessidade de ter mais enfermeiros trabalhando com ele, para planejarem melhor a
assistência e melhorarem a dedicação aos clientes. Mas este tipo de adequação
(menor número de clientes para uma qualidade na assistência) é impraticável, já que
os hospitais encontram-se quase sempre com uma super lotação de indivíduos
necessitando de cuidados. Portanto, o número de profissionais deve ser reavaliado
rotineiramente nas instituições, pois esta é a adequação necessária e mais viável para
que o problema seja superado.
Sendo os dois cenários do estudo caracterizados como unidades de internação, o
dimensionamento de pessoal adequado, de acordo com Marinho (2001) e a Resolução
do COFEN n 293/2004, para cada um seria: HGB, com o quantitativo de 9 enfermeiros
e 25 técnicos de enfermagem e HMLJ, com o quantitativo de 12 enfermeiros e 32
técnicos de enfermagem levando-se em consideração que a clientela destas unidades
pode ser classificada como se segue: de 53% de clientes que demandam de cuidados
mínimos (clientes estáveis, auto-suficientes quanto ao atendimento das necessidades
básicas); 41% de clientes que dependem de cuidados intermediários (clientes
clinicamente estáveis, com parcial dependência dos profissionais da enfermagem para
o atendimento das necessidades humanas básicas); e, 6% de clientes que necessitam
de cuidados semi-intensivos (clientes recuperáveis, sujeitos à instabilidades de
funções vitais e dependentes dos profissionais da enfermagem para o atendimento das
necessidades humanas básicas). Portanto, esta não é a realidade que se encontra
nestas unidades, pois atualmente existem 6 enfermeiros e 24 auxiliares e/ou técnicos
de enfermagem no HGB e no HMLJ.
O segundo tema, “Significado do espaço hospitalar”, possui dezenove (19)
recortes que mostram o espaço hospitalar e seus significados para as pessoas que ali
permanecem. São oito (8) recortes dos entrevistados do HGB e onze (11) recortes dos
participantes do HMLJ. De acordo com Pereira e Belato (2004), no espaço é que se
160
reproduz o valor das pessoas que nele vivem. Sendo um hospital, as definições serão
variadas entre os que o definem como um local de trabalho ou como um local para a
de busca de cura por outros. As expectativas e imagens criadas estão de acordo com a
percepção que se tem do lugar e irão influenciar as atitudes e comportamentos das
pessoas. Para Cavalcanti, Azevedo e Duarte (2007, p. 7):
Os indivíduos “projetam” sobre o espaço sentimentos e significados internalizados, os quais correspondem à apreensão que fazem dele, seu nível de satisfação ou insatisfação. Deste modo, todo espaço tem um valor social, simbólico e cultural, os quais podem ser melhor compreendidos pelo estudo da percepção e do comportamento dos usuários.
Neste sentido, nove (9) recortes falam sobre o significado que a estrutura
hospitalar transmite para clientes, familiares acompanhantes e integrantes da equipe
de enfermagem. Uma tipologia de hospital diferente muda a imagem de um ambiente
que antes era caracterizado por prédios altos, ambiente escurecido pelos vidros e sem
visão do ambiente externo, para um ambiente que é amplo, iluminado pela luz solar,
colorido e que tem a existência de plantas em seu interior . A imagem do hospital
como um local chato, sufocante e de clausura apresenta-se diferenciada conforme a
arquitetura e o ambiente físico oferecidos aos indivíduos. Quando ele é mais aberto
apresenta áreas que dão uma nova sensação e um novo significado à área hospitalar,
com locais que permitem a circulação dos clientes e familiares acompanhantes. No
caso do HMLJ, presença de jardins muda a imagem do hospital e faz com que o
ambiente apresente-se mais “leve” para os seus ocupantes levando a uma “quebra” da
rotina hospitalar. Esta rotina, geralmente deixa de proporcionar algum tipo de
“distração” para o cliente, fazendo com que este fique somente deitado no seu leito
ou restrito ao seu espaço considerado como a sua unidade:
O hospital ter sido construído numa área horizontal foi fantástico. Quem teve essa visão foi uma visão maravilhosa. Quando eu vim pra cá em 1996, o quanto isso foi um impacto não só para nós que estamos acostumados com hospital vertical, que é todo fumê, que você não consegue ver nada (E. 3 – HMLJ). Não é tão sufocante. Você não se sente como se estivesse num hospital (A. 2 – HMLJ). (...) Eu acho que os pacientes podem ficar sentadinhos no jardim conversando. Não fica um ambiente muito pesado para eles (E. 1 – HMLJ).
161
Clarke (1989), que descreveu o hospital do futuro, já indicava a tendência dos
hospitais em se tornarem ambientes esteticamente agradáveis, com presença de luz
solar nos corredores, janelas que circundassem os espaços e jardins, porque cada vez
mais seria comprovado que a arquitetura dos edifícios hospitalares é algo que
influencia no processo de cura. Em um dos exemplos citados clientes em pós-
operatório de colecistectomia (cirurgia de vesícula) que possuíam plantas em seus
quartos tiveram menos dor e uma alta hospitalar mais precoce que os outros clientes.
Sendo assim, “os projetistas passariam a dar mais atenção à forma do hospital, além
de seu conteúdo” (p. 45). O site Hospitalar Arquitetura reforça esta observação
quando diz que “(...) a interação entre pacientes e natureza costuma ajudar na
aceitação do tratamento e na rápida recuperação (...). A arquitetura de um edifício
de saúde deve propiciar esse relacionamento sempre que for possível”.
De acordo com Nascimento (2002), esta estrutura hospitalar em pavilhões
ligados por grandes corredores, permite a construção de áreas ajardinadas envolvendo
a edificação e independência das circulações. É uma estrutura que sofre críticas pelo
desgaste físico de seus profissionais ao percorrerem todo o conjunto. Porém, estas
críticas não se aplicam no caso do HMLJ, pois a maioria de seus trabalhadores aprova
sua estrutura incluindo até mesmo os clientes e familiares acompanhantes.
Um participante do estudo invocou uma imagem mais sombria que possui do
espaço hospitalar, ao afirmar que este lugar não deve apresentar cores vivas e
alegres, pois será confundido com um ambiente festivo. E, na sua concepção, o
hospital não é lugar para este tipo de entendimento. Para ele, cores alegres e
vibrantes deixam de transmitir ao ambiente um necessário “ar” de tranquilidade que
um hospital merece. A estética do ambiente pode influenciar, e muito, na mudança do
simbolismo do hospital para as pessoas, principalmente clientes e familiares
acompanhantes. A mudança da cor do ambiente pode mudar a imagem que o indivíduo
tem daquele espaço, afastando dele as idéias negativas pré-concebidas sobre o
ambiente que ele iria encontrar ao se hospitalizar:
A cor tem que ser esta mesmo. Não muito viva, porque é um ambiente de hospital e não pode ser uma festa. Tem que ser um ambiente tranqüilo (A. 2 – HGB).
Para Cavalcanti, Azevedo e Duarte (2007), dentre os vários significados que a
162
imagem de um espaço revela, pode-se destacar o uso ao qual se destina facilitando
assim, sua compreensão e auxiliando na sua utilização. Partindo deste princípio, o
espaço hospitalar denota um lugar de doença e sofrimento, possuindo um caráter
sombrio e triste, que os mesmos autores descrevem como “(...) atributos de um lugar
que deveriam ser coerentes com a função à qual se destina” (p. 8). Portanto, é
compreensível que o entrevistado atribua ao ambiente hospitalar uma naureza
diferenciada, pois um hospital com ambientes coloridos não faz parte da cultura de
muitas pessoas. Para este indivíduo, este lugar ainda é visto como um espaço onde são
aglomeradas pessoas doentes e, sendo assim, não há motivo: para decorações ou
expressões de arte; e, para cores neste tipo de espaço que não trazem nenhum
benefício para os clientes hospitalizados. Por este motivo que se deve informar aos
clientes e seus familiares acompanhantes sobre a importância das cores nos espaços
hospitalares, como fortes aliadas dos processos de cura de clientes. Em confirmação,
Boccanera, Boccanera e Barbosa (2006) dizem que a utilização das cores no ambiente
pode interferir no bem estar dos que ali estão.
A transformação do hospital vem trazendo um novo significado para este
espaço, principalmente a mudança que é priorizada pela Política Nacional de
Humanização (Brasil, 2004), na qual são apontadas ações para humanizar os ambientes
hospitalares, através do conforto ambiental para promover uma ambiência acolhedora
e confortável. Os hospitais já possuem finalidades “desconfortáveis” e estressantes
que, muitas das vezes, são associadas à situações de clientes em risco de morte e/ou
sofrimento profundo. Portanto, torna-se desnecessário que este ambiente ainda
apresente desconfortos adicionais vinculados aos seus espaços. Dentro desta
abordagem de conforto ambiental, a cor utilizada nos ambientes já é uma prioridade
em vários espaços hospitalares e reflete a busca de uma nova imagem para estes
locais e de um novo significado para este ambiente.
Um exemplo do uso das cores e a mudança do significado do espaço foi dado
por um entrevistado, que citou a diferença do ambiente relacionada ao uso da cor
branca, que lembrava um ambiente de hospital. Esta cor foi evitada neste ambiente,
para descartar a sensação de afastamento e vazio que ela provoca nas pessoas
(MARTINS, 2004).
163
Não está péssimo, horrível, aquele ambiente tenebroso: “Ah, hospital, ... tá me dando calafrio”, tudo branquinho, tudo que lembra um hospital (T.E. 3 – HGB).
Uma experiência de significado do espaço foi relatada no recorte apresentado a
seguir demonstrando a divergência existente entre dois cenários de um mesmo
hospital. Os clientes que permanecem por um período na unidade de emergência e
depois são transferidos para a unidade de internação cirúrgica, sentem uma diferença
significativa entre estes ambientes e ao tratamento que recebem em ambos. Eles
identificam neste espaço uma nova imagem e o que este ambiente passa para eles:
Os pacientes falam que se sentem em outro hospital, que vieram da Emergência e não tinham noção de hospital porque estavam largados, jogados e aqui se sentem num hotel. Pra você ver como é a diferença (T.E. 3 – HGB).
Geralmente, a unidade de emergência, é o primeiro cenário por onde a maioria
dos clientes hospitalizados passa devido à falta de acesso da população aos serviços
ambulatoriais especializados. O’Dwyer, Oliveira e Seta (2009, p. 2) justificam o grande
impacto e uma maior demanda sobre o atendimento de emergência. Esta unidade
torna-se “(...) a principal forma de acesso para especialidades e tecnologias médicas,
transformando a emergência em depósito dos problemas não resolvidos”. De acordo
com Ravetti e Pedroso (2009, p. 6) a emergência possui o objetivo de “recepção do
paciente com necessidade urgente de identificação de alguma alteração
fisiopatológica súbita, grave, com risco de provocar limitação funcional principal ou
morte”.
Atualmente, a procura por atendimento médico é muito grande e o número de
leitos disponíveis para internação nos hospitais não consegue acompanhar esta
demanda. Sendo assim, os clientes são atendidos na emergência e lá permanecem por
algum tempo (horas ou dias), até serem transferidos para as unidades de internação
especializadas nos seus casos. A emergência acaba sendo uma unidade que acolhe um
grande número de indivíduos. Por isto, esta demanda não consegue ser atendida pelo
número de profissionais que ali trabalham (equipe de enfermagem e médicos,
principalmente) e determina um gerenciamento precário dos recursos materiais, o que
consequentemente gera um cuidado sem qualidade e, por vezes desumanizado. Este
quadro vai além da responsabilidade da Enfermagem, uma vez que:
164
Evidencia a situação falimentar do sistema de urgência dos SUS que não consegue resolver os vários níveis de atenção médica, transferindo para a urgência a demanda por atenção à saúde como um todo e não consegue providenciar, em tempo adequado, o atendimento correto e necessário (RAVETTI e PEDROSO, 2009, p. 6).
Relativo à qualificação do atendimento nesta unidade, o Ministério da Saúde
vem adotando medidas para promover melhorias e diminuir o descontentamento da
população com serviços de saúde. Com esta intenção foi criado o QualiSUS (BRASIL,
s/d-d), com o objetivo de proporcionar mais conforto aos indivíduos e melhorar o
atendimento na unidade de emergência. Todas as mudanças são válidas para que o
significado deste ambiente seja modificado para melhor. Os cenários em questão
(unidades de internação cirúrgica e emergência) fazem parte de um mesmo hospital e
necessitam adequar seus ambientes para que se tornem ambientes semelhantes. Além
disto, vale ressaltar que os profissionais destas unidades são qualificados para
prestarem cuidados em quaisquer ambientes que estejam, sem descartar as
características e a dinâmica de cada cenário. Mas, o esforço deve ser feito para que o
significado do ambiente para os clientes hospitalizados tenha tanto “peso” como o
atribuído ao atendimento recebido, o que na maioria das vezes acontece.
Os questionamentos que vinculam os espaços hospitalares à esfera pública
foram apresentados em três (3) recortes. São depoimentos divergentes entre si, no
sentido do atendimento que é ofertado aos clientes e familiares acompanhantes. Um
integrante da equipe de enfermagem expõe o fato das pessoas terem um simbolismo
negativo quando se trata da assistência dentro de um órgão público. Por outro lado,
um familiar acompanhante questiona o atendimento que vem recebendo justificando-
o por ser em um hospital público.
(...) Porque as pessoas criam uma expectativa. E, só o fato de ser hospital público a pessoa já vem pra cá pensando que a assistência vai ser ruim (E. 3 – HMLJ). O hospital é público e público não é grátis. Estou precisando no momento e fico com pena das pessoas que dependem disso pra vida toda. Estou muito chocada com isso tudo (A. 2 – HMLJ).
O significado do espaço hospitalar público é algo que gera grande polêmica
entre os indivíduos. A imagem que caracterizou este ambiente durante muito tempo
165
foi de descaso e desumanização. Fischer (In: Cavalcanti, Azevedo e Duarte, 2007, p. 7)
dizia que “todo o espaço veicula significados que dependem tanto do conjunto
arquitetônico como do contexto social”. O contexto de inserção dos hospitais públicos
deixa claro que a qualidade dos serviços oferecidos à população está distante do que
as pessoas esperam. Existe uma precariedade de recursos materiais devido à lentidão
no repasse das verbas, o que ocasiona um desabastecimento dos hospitais
comprometendo assim, a qualidade da assistência. Uma assistência de qualidade é
prestada quando se tem disponibilidade de recursos humanos e materiais, condições
de trabalho e competência profissional. Em virtude deste estado de
comprometimento, a população vem sendo penalizada (SPÍNDOLA, SANTIAGO e
MARTINS, 2003).
Por um outro lado, os trabalhadores queixam-se de idéias pré-concebidas sobre
o atendimento prestado aos clientes. O fato dos clientes chegarem ao hospital com
expectativas negativas faz com que seus comportamentos tornem-se uma barreira em
sua admissão hospitalar, dificultando a sua interação neste novo ambiente
psicossocial. O Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH)
(Brasil, 2000) apresenta como meta, uma mudança cultural no atendimento em saúde
neste país. Deslandes (2004, p. 13) afirma que este projeto “(...) pode propiciar uma
contribuição para a melhoria da qualidade da atenção prestada. Pode significar um
novo modelo de comunicação entre profissionais e pacientes e quiçá novas práticas
cuidadoras”. Portanto, é imprescindível que ocorra, mesmo que a longo prazo, uma
mudança na imagem e no significado do atendimento prestado por hospitais públicos e
as medidas tomadas pelo Ministério da Saúde com a Política Nacional de Humanização
(Brasil, 2004) têm a finalidade de operacionalizar o Programa (PNHAH).
Em quatro (4) recortes, os participantes do estudo reportaram-se ao seu
ambiente domiciliar, quando falaram do ambiente hospitalar. Algumas comparações
foram feitas e os termos “minha casa”, “minha cama” expressaram uma idéia de
valor, de sentimento relacionado a um lugar próprio, um lugar seu, no qual o indivíduo
sente-se acolhido e protegido de qualquer ameaça a sua integridade de um modo
geral. A casa tem um simbolismo de um “lugar ideal” e isto está representado nas
falas a seguir:
166
Claro que a gente não está na nossa casa. Então quando estiver sujo a gente tem que entender. (...) O ambiente é um pouco desconfortável. Mas é aquele caso, não estou na minha casa. A gente tem que saber que tudo a gente tem que relevar (A. 3 – HGB). Eu durmo aqui mal? Durmo. Mas, não estou na minha cama (A. 3 – HGB). Tenho que transformar o setor de trabalho como extensão da minha casa (E. 4 – HMLJ).
O ambiente domiciliar, sem dúvida, é o lugar onde as pessoas sentem-se
protegidas de qualquer tipo de ameaça. “Essa fantasia de proteção física se alia ao
uso social do espaço construído para delimitar funções sociais, explicitando limites e
interdições” (SANTOS e DUARTE, 2002, p. 275). Este espaço é nomeado como lar e
possui como significado existencial (caráter), o adjetivo “aconchegante” que tem o
significado de conforto. Esta característica faz deste ambiente um local de extrema
identificação com o ser humano fazendo com que ele tenha a sensação de
pertencimento. Sendo assim, Vasconcelos (2002, p.163) afirma que, “a casa só é a
casa quando traz a marca humana”. Bachelard (1998, p. 26), trata a imagem da casa
como “nosso ser íntimo” e define bem este sentimento dos indivíduos: “(...) qual o
benefício mais precioso da casa, diríamos: a casa abriga o devaneio, a casa protege o
sonhado, a casa permite sonhar em paz”.
Numa das formas de humanização do espaço hospitalar busca-se uma ambiência
interna e externa o mais longe do que se entende como uma instituição hospitalar. Por
isto, alguns projetos recomendam que os edifícios tenham aparência de residência.
Porém, o fato do hospital poder ter esta nova aparência faz com que seja negada a
natureza do espaço, ou seja, seu significado existencial. Santos (2008), falando sobre
a natureza do espaço deixou claro que, atualmente ele é constituído cada vez mais de
objetos artificiais fazendo com que as ações também sejam artificiais. Assim, “quando
a imagem do espaço de saúde não corresponde ao caráter esperado pelos usuários,
fica prejudicada sua capacidade de orientação e identificação”. A humanização dos
espaços hospitalares não deve ser confundida com iniciativas de marketing,
principalmente nas instituições privadas nas quais a saúde é entendida como bem de
consumo (CAVALCANTI, AZEVEDO e DUARTE, 2007, p. 10).
O medo pode ser o maior sentimento que as pessoas apresentam, quando se
167
deparam com a expectativa de passar pela experiência de hospitalização. É o medo do
desconhecido: do local, dos comentários que se ouve sobre este lugar, dos
procedimentos, da morte e até, das pessoas que estão neste ambiente que,
geralmente leva a despersonalização do indivíduo. Todo um simbolismo é criado em
relação ao hospital e, quando se tem alguma limitação (deficiências), a ansiedade
aumenta em relação ao que se pode encontrar neste espaço. Estes fatos são mostrados
nos recortes, a seguir:
Eu tinha um medo, um receio do que eu ia encontrar aqui, pela minha idade e com esse problema da visão (C. 2 – HGB). (...) Porque, ele já está com medo da cirurgia, do hospital, do que ele ouve do hospital. Ele já tem vários medos (E. 3 – HMLJ).
Costa (2000, p. 2) diz que, “o sentido perceptivo do sujeito o leva a captar uma
qualidade particular e a produzir uma série de pensamentos, sentimentos e ações. O
indivíduo percorre um caminho sob a influência da memória do lugar, manipulado
pelas forças que este engendra”. Isto pode ser aplicado às falas dos entrevistados,
quando mencionam os seus medos, que são diversos: do espaço onde estão, dos
comentários sobre este lugar, do que podem encontrar neste ambiente que
desfavoreça a sua permanência de algum modo, entre outros. O ser humano ao
identificar o espaço, busca em sua mente quais são os pensamentos e sentimentos que
ele possui deste lugar e, a partir desta memória pré-concebida ele inicia a sua história
naquele ambiente. Esta pode ser uma das explicações para o fato do cliente
hospitalizado já adentrar ao hospital com preconceitos. No caso dos deficientes
visuais, Fróis (2002, p. 315) explica como se dá a construção do sentido do espaço:
(...) Como a percepção sensorial, em termos de espaço, não se faz por meio do mundo visto, buscam-se formas compensatórias para suprir essa deficiência. (...) Os conceitos são formados, como de costume, tendo por base a experiência das coisas. Mas, a partir do momento em que as coisas são distantes – ou amplas, ou etéreas – e não apreensíveis por outro sentido além da visão, traduz-se então aquilo que não é visto pelo seu conceito.
Os profissionais da saúde, principalmente os integrantes da equipe de
enfermagem, ficam responsáveis por desmitificar esta imagem que é trazida pelo
cliente, quando se hospitaliza. Isto, é feito gradativamente conforme o ambiente é
apresentado a ele, os cuidados são ofertados, as relações interpessoais vão
acontecendo e a interação entre o cliente, os profissionais e o ambiente vão
168
ocorrendo. Costa (2000, p. 2) afirma que “o espaço é o corpo maior que rege a
interação de sujeitos em atividades” deixando claro que o ambiente é essencial no
sentido da interação que ocorre entre as pessoas. Todo o sentimento negativo trazido
pelo cliente é justificado pelo desconhecido, pela ansiedade gerada pelo que há de vir
e, pelo inesperado. Portanto, o mais importante em relação ao significado do espaço
hospitalar que o cliente hospitalizado deveria buscar a sua reformulação através das
ações humanas e da apresentação de uma nova imagem e de um novo significado para
este ambiente.
O terceiro tema “Influências do ambiente nos clientes, familiares
acompanhantes e integrantes da equipe de enfermagem” apresenta setenta e quatro
(74) recortes que falam da influência que o ambiente exerce sobre as pessoas que nele
permanecem, tanto para desenvolver suas atividades de trabalho (integrantes da
equipe de enfermagem), como tratar de um problema de saúde (clientes) ou
acompanhar um ente querido nesta fase difícil de sua vida (familiar acompanhante).
São quarenta e nove (49) recortes das entrevistas realizadas no HGB e vinte e cinco
(25) recortes dos entrevistados do HMLJ.
Foucault (1979, p. 109) afirmou que “a arquitetura hospitalar é um instrumento
de cura de mesmo estatuto que um regime alimentar, uma sangria ou um gesto
médico”, deixando claro qual era sua visão quanto ao uso do hospital e dos seus
espaços em benefício dos enfermos. Nightingale (1989) foi quem mais alertou sobre a
influência do ambiente para a recuperação do doente, no período em que o hospital
iniciava-se em suas práticas curativas. Em sua descrição detalhada sobre ventilação,
calor, luz, dieta, limpeza e ruído, ela especificou os componentes do ambiente físico.
Cano (2004), ao falar sobre as posições de Nightingale, menciona que ela afirmava,
antes da descoberta da teoria microbiana, que uma manipulação apropriada nestes
componentes do ambiente físico do doente poderia prevenir enfermidades e melhorar
as condições ambientais que influenciava tanto os corpos como as mentes das pessoas.
As influências do ambiente sobre as pessoas sempre devem ser consideradas
como algo extremamente fundamental, principalmente em um ambiente hospitalar,
que é caracterizado como um ambiente de possível reformulação corporal e mental,
um espaço onde ocorre um enfrentamento do indivíduo com sua problemática
169
particular, onde os familiares acompanhantes também se encontram para
compartilhar desta experiência junto aos clientes e, onde os profissionais vivem e
revivem situações contribuindo assim, com seu cuidado no desdobramento dos
diversos casos existentes. Confirmando esta posição, Costa (2000, p. 6) afirma que “as
situações que irão ocorrer no interior do espaço pressupõem uma atenção especial
com relação à influência decisiva que o ambiente exerce sobre o sujeito”.
Vinte e quatro (24) recortes deste tema tratam da avaliação das pessoas em
relação às influências do ambiente sobre elas. A maioria dos recortes é proveniente do
HGB (21), com o HMLJ apresentando 3 relatos apenas. Este fato pode ser justificado
pelo fato da unidade de internação do HGB escolhida para cenário deste estudo ter
passado por reformas recentemente, o que trouxe uma experiência nova para aqueles
que vivenciaram o mesmo ambiente antes e depois delas, ou pela observação e
comparação com os outros cenários que não foram reformados. Já o HMLJ vem com
esta adequação de ambiente desde sua inauguração e, sendo assim, as pessoas só
possuem a vivência deste modelo de ambiente. As avaliações foram transmitidas pelo
uso de alguns adjetivos ligados ao ambiente, tais como tranquilo e agradável. Todas as
falas foram positivas, demonstrando que os ambiente das unidades de internação
cirúrgica dos dois hospitais proporcionavam boas influências para cada pessoa que se
encontrava naquele espaço. Isto é importante na medida que beneficia a cada um, no
seu propósito dentro do hospital. Como exemplo são destacadas algumas falas dos
entrevistados:
O ambiente está sendo agradável, (...) (A. 3 – HMLJ). Bem, a minha percepção é boa, tranqüila. Eu me sinto bem em estar aqui. Não tem nada que faça me sentir mal ou incomodada (T.E. 1 – HGB). Eu avalio [como] boas as influências do ambiente sobre a minha saúde, pela segurança que tem, pelo ambiente que é (C. 2 – HGB). Ótimo, muito bom! [Um] lugar tranqüilo para o paciente ficar, para o acompanhante (A. 2 – HGB).
O espaço hospitalar é considerado adequado pelos seus ocupantes, quando ele
transmite boas sensações. Estar em um ambiente hospitalar agradável, que transmita
tranquilidade para os clientes, familiares acompanhantes e profissionais é algo
fundamental, pois se espera que um hospital seja um local com a qualidade para
170
abrigar pessoas que necessitam de cuidados e também, um espaço que forneça
subsídios para que os trabalhadores de saúde possam exercer adequadamente sua
profissão. Sampaio e Chagas (2009, p. 495), dizem que, “a qualidade de um ambiente
hospitalar está relacionada à sensação de conforto e bem-estar do usuário deste
ambiente, é a sensação de se sentir bem em um ambiente hospitalar, seja este um
paciente, acompanhante, (...), enfermeiro”. Dois entrevistados destacaram a
harmonia em suas avaliações como algo essencial para o ambiente, como é mostrado a
seguir:
[O ambiente] tem que trazer harmonia. Qualquer desarmonia é revista (E. 4 – HMLJ). Aqui está mais harmonioso [do que outras unidades] (T.E. 3 – HGB).
Em qualquer ambiente, a harmonia é fundamental pois ela evidencia uma
disposição adequada entre os seus componentes. Para um hospital, a harmonia é
essencial pois retrata a preocupação com o sujeito em sofrimento, que é o cliente
hospitalizado e o sujeito em atividade, que o profissional. Um ambiente harmônico
possui componentes que modificam e qualificam o espaço trazendo influências
positivas sobre as pessoas que ali permanecem. Três recortes apresentados a seguir
falam de um modo geral sobre as diversas influências do ambiente sobre os clientes,
familiar acompanhante e, integrantes da equipe de enfermagem. Os entrevistados
destacam alguns pontos vivenciados, que serviram de parâmetros para definir o
melhor ambiente para cuidar e ser cuidado:
Nós temos a [unidade] X em frente, pacientes com a mesma patologia. E, nós vemos uma recuperação maior na [unidade] Y. Uma evolução assim, melhor de humor de profissionais, de paciente. Eu acho que é conforme o ambiente. O ambiente proporciona melhora, até mudança no comportamento do paciente, do acompanhante, da equipe. Há uma diferença muito grande. Influencia bastante no prazer de trabalhar, de ver o paciente sendo manuseado, as coisas realmente funcionando, nos lugares. Existe uma mudança legal que ajuda bastante na recuperação [do cliente], na gente também, na forma de trabalhar, (...) e isso aí influencia bastante, é bom de se trabalhar. É isso que eu estou falando. Existe realmente [influência], (...) (E. 3 – HGB). Se o paciente é bem cuidado, teve ambiência que proporcionou este cuidado: roupas, quantitativo de funcionários (E. 4 – HMLJ).
171
Então, o paciente que chega e encontra um ambiente que transmita paz, que transmita tranquilidade, que não encontra profissionais estressados, o que não vai encontrar porque o funcionário tem um ambiente bom de trabalho. Então, realmente, isso aí vai influenciar no tratamento do paciente e também vai te dar um retorno melhor (E. 1 – HGB).
As falas pontuam aspectos encontrados em um ambiente adequado para a
permanência de clientes, familiares acompanhantes e profissionais destacando a
equipe de enfermagem que atua neste ambiente durante 24 horas. Um ambiente
terapêutico é descrito por Lesmann (2006), como um ambiente no qual predomina a
harmonia entre as pessoas e existe um suporte funcional e estrutural. Nele, além da
adequação da planta física, são destacadas as características das influências do
ambiente psicossocial sobre às pessoas, que são: melhor recuperação dos clientes,
melhor humor dos profissionais e prazer em desempenhar suas atividades, mudança
positiva no comportamento das pessoas (cliente, familiar acompanhante e equipe de
enfermagem), paz e tranquilidade. Neste espaço há uma ambiência, que significa a
existência de uma confortabilidade para os sujeitos, privacidade e individualidade,
com valorização dos elementos do ambiente que estão em contato com os seres
humanos, humanização e acolhimento (BRASIL, 2008).
Azevedo, Santos e Oliveira (s/d) dizem que, para a concepção de ambientes
adequados devem ser aliados aspectos agradáveis e acolhedores à funcionalidade dos
projetos. Devem ser evitados os traçados frios e agressivos, que destacam a figura do
homem como elemento secundário. A escolha deve ser feita por construções alegres,
claras e limpas, que considerem também os aspectos relativos à iluminação,
ventilação, espaços abertos e áreas de circulação.
Serão destacadas três maneiras de influências do ambiente encontradas nas
falas dos entrevistados. Estas influências foram encontradas nas condições de trabalho
dos integrantes da equipe de enfermagem, no cuidado de enfermagem e nos clientes e
familiares acompanhantes. São vinte (20) recortes que abordam as influências do
ambiente nas condições de trabalho da equipe de enfermagem e também, no
profissional como ser humano e usuário deste espaço hospitalar. São treze (13)
recortes do HGB e sete (7) do HMLJ.
172
Para Almeida e Rocha (1997), o modo do ser humano produzir e reproduzir a sua
existência é considerado como processo de trabalho. Sendo assim, deve-se avaliar a
realização do trabalho da equipe de enfermagem de acordo com o seu existir. Os seres
humanos são transformados constantemente pelos valores dos ambientes interno e
externo onde são desenvolvidas as ações. Silva et al. (2006a, p. 444), ao se referirem
às condições de trabalho e saúde da equipe de enfermagem, afirmam que “(...) a
forma de trabalho é inconcebível, doentia e contradiz todas as regras básicas para
ambientes saudáveis em todos os aspectos”. Ainda deixam claro, que é necessário
tornar o ambiente de trabalho mais livre para o uso das capacidades dos indivíduos
melhorando a qualidade do serviço tanto na assistência, quanto na vida do
trabalhador.
Cavalcanti, Azevedo e Duarte (2007) ressaltam que existe também uma
influência do ambiente sobre os profissionais. E, ele deve favorecer suas atividades e
contribuir para a saúde mental e psicológica dos funcionários. Marziale e Carvalho
(1998, p. 99) apresentam uma definição de condições de trabalho como,
um conjunto de fatores interdependentes, que atuam direta e indiretamente na qualidade de vida das pessoas e nos resultados do próprio trabalho e que o homem, a atividade e o ambiente de trabalho são os elementos componentes da situação de trabalho.
O PNHAH, quando estipulou uma melhoria na qualidade de atendimento à saúde
do cliente e de seu familiar acompanhante como meta para humanizar os hospitais
previu também uma melhoria nas condições de trabalho para os profissionais pois, não
há como cuidar deles sem lembrar dos profissionais que os acolhem, portanto
considerou-se necessário cuidar dos profissionais da saúde para que fossem formadas
equipes de trabalho saudáveis (BRASIL, 2000). É como afirmam Backes, Lunardi Filho e
Lunardi (2006, p.223) existe uma ligação entre o trabalho da equipe e o cliente; que
passa pela humanização: “(...) humanizar-se como equipe, para humanizar o
atendimento do paciente”. São vários os fatores ligados às condições de trabalho que
podem limitar o desenvolvimento das atividades da equipe de enfermagem e alguns
foram destacados pelos entrevistados nos recortes temáticos. Para Marziale e Carvalho
(1998, p. 114) “a opinião do trabalhador frente sua à situação de trabalho é um
indicativo da conscientização que o trabalhador tem frente às condições de trabalho
173
que lhe são oferecidas”.
Cinco (5) recortes abordam as influências do ambiente referentes à dinâmica e
à organização que cada unidade apresenta dentro de um hospital. Cada ambiente
hospitalar possui sua dinâmica de serviço e organização de seu espaço e, dependendo
do profissional e do seu perfil de trabalho, a influência do ambiente sobre ele será
positiva ou negativa. Foram exemplificados fatos que indicam alguns tipos de
ambiente cuja influência negativa é considerada como a dinâmica da unidade de
emergência, a estrutura e organização do ambiente físico e a falta de organização
relativa aos recursos materiais da unidade. São fatores que influenciam de algum
modo, na condição de trabalho dos profissionais e prejudicam o desenvolvimento das
atividades:
Além de eu não gostar de emergência, com aquela porta de entrada com paciente entrando e saindo por todos os lados, quantidade de funcionário mínima, quantidade de paciente imensa, a gama de clínicos grande. Tudo é muito confuso! Essa influência para mim, lá não seria boa. A influência para mim do CTI é maravilhosa! Eu sou pós-graduada nesta área. Eu gosto. Mas, não faço o que eu faço aqui desgostando. Eu tento aproveitar da melhor maneira possível o que eu estou vivendo (E. 3 – HMLJ).
O ambiente influencia bastante na minha condição de trabalho. Eu já trabalhei num hospital que não era muito bem ventilado. Os pacientes ficam muito junto um do outro e você não trabalha legal, você não se sente bem, você não se sente segura de trabalhar num ambiente assim. Acaba que, com o tempo, você acaba cansando e foi o que aconteceu comigo: você acaba saindo do trabalho (E. 1 – HMLJ). Sempre falta alguma coisa. Como qualquer unidade, deixa sempre a desejar. Você quer fazer alguma coisa não tem. Então, você se desloca pra ver se consegue arrumar emprestado, tem o horário que tem que fazer. Influencia assim, nestas situações (T.E. 3 – HGB).
O profissional também pode ser influenciado nas suas condições de trabalho
pela unidade hospitalar onde estiver desempenhando suas atividades. Isto pode
ocorrer quando o trabalhador encontra-se insatisfeito dentro do ambiente, por não ter
perfil profissional ou afinidade para desenvolver suas funções naquela unidade. O
ambiente pode tornar-se uma influência negativa, quando o profissional deixa de
apresentar uma afinidade com as atividades desenvolvidas e/ou com a clientela a ser
atendida. Portanto, é essencial conquistar um bem-estar também por esta ótica:
desenvolver atividades em ambientes de trabalho de acordo com o seu perfil, aptidões
e escolhas. Para Almeida e Pires (2007), o trabalho é uma atividade humana que não
174
pode ser reduzida a um processo alienante, ao limitar o trabalhador somente a
cumprir normas e prescrições. O trabalho compreende a subjetividade de cada sujeito
podendo ser fonte de sofrimento e fadiga para uns e de prazer para outros.
A falta de estrutura ambiental adequada transmite uma insegurança para o
profissional e, a falta de recursos materiais proporciona um desgaste físico ao
trabalhador. Estas situações geram um mal estar no profissional que, passando por
estas situações, não consegue desempenhar adequadamente as suas atividades. As
várias inadequações do ambiente podem influenciar o profissional na sua decisão de
permanecer no emprego, o que pode chegar ao extremo, com o seu desligamento
através de demissão. Sendo assim, o aspecto ambiental pode ser um fator decisório
para a satisfação / insatisfação e adequação do profissional, podendo até justificar a
priorização ou não de seu vínculo empregatício, ou seja, influenciando na decisão de
se demitir da instituição em que trabalha (SPÍNDOLA, SANTIAGO e MARTINS, 2003;
AQUINO, 1992).
O desgaste físico é um dos problemas enfrentados pela equipe de enfermagem
devido ao esforço exigido dos profissionais no desempenho de suas tarefas. São
esforços que não estão ligados ao tipo ou perfil de clientela que se encontra na
unidade e sim, decorrentes da estrutura do ambiente disponível para o trabalhador.
Nestes casos, a arquitetura hospitalar e a inadequação do ambiente acabam
influenciando negativamente os profissionais. Foram quatro (4) recortes que
mencionaram este assunto:
Eu acho que o ambiente influencia bastante as minhas condições de trabalho. Eu vejo em outras clínicas a estrutura fica um pouquinho a desejar. Isto atrapalha no desenvolvimento do trabalho (E.1 – HGB). O ambiente influencia muito, porque se nós tivermos um ambiente mais adequado nós vamos estar nos poupando em termos de deslocamento, de tempo, de esforço. Isso influencia no nosso cansaço, no nosso estresse. O ambiente, ele vai influenciar geral, positivo ou negativamente (E. 2 – HMLJ). Se eu tenho um ambiente com dificuldade, por exemplo, as camas são à manivela, é isso para o trabalhador. É ruim. Para o profissional, esse abaixa e levanta, as camas antigas pra você manipular, com as manivelas duras e isso traz um desgaste maior físico, no sentido de você ficar mais tenso, você mexer na manivela e não conseguir e tem que chamar a manutenção (E. 3 – HMLJ).
Um ambiente sem estrutura física adequada torna-se um dos obstáculos a ser
175
ultrapassado pelo profissional durante o exercício de sua atividade laboral, pois
dificulta o trabalho a ser desenvolvido, sendo mais um motivo de desgaste físico para
a equipe de enfermagem. Analisando as diversas atividades exercidas por esta equipe
durante a sua permanência ao lado da clientela, o ambiente físico deverá ser visto
como mais um aliado no desempenho adequado das práticas da enfermagem. Para Dias
et al. (s/d), o ambiente deve oferecer condições de trabalho adequadas, ao se
apresentar o mais saudável possível facilitando assim, o desenvolvimento das
atividades. Recomendam ainda, que os espaços estressores e com pouca qualidade de
vida devem ser evitados para não trazer prejuízos para os funcionários e,
consequentemente para os clientes hospitalizados.
Para uma adequação nas condições de trabalho da equipe de enfermagem a
planta física tem um valor fundamental, pois deve ser construída levando em
consideração o tipo de unidade e de cliente que receberá o atendimento diminuindo
assim, significativamente o esforço realizado pelos profissionais durante a sua jornada
de trabalho. Para um profissional que permanece horas em movimento num mesmo
espaço, as influências do ambiente sobre ele que são exercidas devem ser valorizadas,
pois são geradoras de cansaço no seu dia-a-dia e de estresse a longo prazo. Neste
sentido, Marziale e Carvalho (1998) explicam que os deslocamentos dependem das
estratégias escolhidas para o desenvolvimento das atividades, do tipo de estrutura da
unidade na qual se trabalha e o tipo de cooperação que se estabelece entre os
integrantes da equipe de enfermagem. Deixam claro ainda que “os deslocamentos
podem interferir significativamente, na carga cognitiva e física do trabalho realizado”
(p. 106). As condições materiais da instituição também influenciam os trabalhadores.
Este fato pode prejudicar a competência profissional ao limitar a realização de tarefas
consequentemente afetando diretamente, a qualidade dos cuidados prestados pelos
trabalhadores (SPÍNDOLA, SANTIAGO e MARTINS, 2007; AMESTOY, SCHWARTZ E
THOFEHRN, 2006).
A influência do ambiente na satisfação do profissional quanto às condições de
trabalho foi destacada em três (3) recortes. A motivação para o trabalho está ligada a
vários fatores destacando-se entre eles, as condições do ambiente que é oferecido
para o trabalhador. Dependendo do grau de motivação o profissional demonstra em
176
suas atitudes, a satisfação com as condições que lhe são ofertadas. Isto é
fundamental, quando se aborda este trabalhador como um ser humano que precisa ser
motivado para que desempenhe suas atividades com qualidade. Deve ser levado em
consideração também a composição “corpo-mente-espírito” que deve ser harmoniosa,
para que não interfira nas suas atividades profissionais:
Com certeza o ambiente influencia muito no trabalho porque, se é um ambiente onde você tem um retorno você vai dar um retorno, maior. Se você está feliz, quando você vem para o trabalho, se você vem satisfeito, você vai render muito mais. Se você vem insatisfeito, você não vai render nada ou vai render pouco. Então, o ambiente é de acordo (...). Está tudo junto. Nós somos um conjunto. Devemos estar bem fisicamente, emocionalmente, espiritualmente, pra que a gente possa render (E. 3 – HMLJ). Eu acho que o ambiente influencia sim as condições de trabalho. Quando você trabalha num lugar agradável, se torna melhor o seu dia. Eu acho que aqui é legal (T.E. 1 – HGB). Agora, se tiver um ambiente legal, eu não vou sair daqui com complexo do culpa, de não ter trabalhado direito, de não ter dado o meu melhor. Porque, no fundo a gente se sente até culpado pelas condições que te oferecem de trabalho. Você faz parte daquilo ali. Se você não tem um ambiente legal, você acaba sofrendo com aquilo. Tanto o paciente, quanto a gente. Você também sai daqui machucado, com a consciência pesada (E. 4 – HGB).
Silva et al. (2007, p. 446 e 447) são categóricos ao afirmarem que, “(...) a
realização profissional, o bom desenvolvimento das atividades, estar feliz com o
trabalho é de fundamental importância para a motivação e satisfação do cliente alvo
do serviço”. E, partindo deste princípio deve-se avaliar qual o grau de satisfação dos
integrantes da equipe de enfermagem com o seu ambiente de trabalho. Cavalcanti,
Azevedo e Duarte (2007) explicam que o ambiente físico deve favorecer o
desenvolvimento das atividades dos profissionais da saúde, pois assim está
contribuindo também, com sua saúde mental e psicológica e sua satisfação
potencializando uma maior produtividade, no que se refere ao atendimento aos
clientes hospitalizados. O desgaste emocional da equipe de enfermagem deve ser
evitado, pois é gerador de perda de energia, esgotamento e fadiga do indivíduo,
manifestando-se no âmbito físico e/ou mental (FONSECA e SOARES, 2006).
E para amenizar esta situação, Amestoy, Schwartz e Thofehrn (2006) afirmam
que algumas alterações no ambiente de trabalho são necessárias para que o trabalho
seja visto como uma atividade prazerosa e satisfatória e não de momentos de
177
sofrimento. Neste sentido, Vitória Regis e Porto (2006) afirmam que o funcionário
deve ser considerado como foco de uma nova proposta de cuidar e que, um ambiente
de trabalho saudável e feliz é construído por uma equipe de trabalho integrada,
atuante e satisfeita. O ambiente de trabalho deve ser sempre um espaço agradável,
que proporciona um bem-estar ao trabalhador fazendo com que ele se sinta como
parte deste ambiente. Este tipo de ambiente reduz o sofrimento para todos os
indivíduos que fazem parte dele.
Sendo uma equipe que desempenha suas atividades num mesmo ambiente
durante 24h, a enfermagem tem por hábito adaptar-se ao ambiente que lhe oferecem
como espaço de trabalho. Cinco (5) recortes tratam desta adaptação que é feita pela
maioria dos profissionais da área de enfermagem. A manipulação do ambiente ocorre
para que as influências negativas deixem de resultar em muitos prejuízos para ele
como trabalhador e como ser humano:
A Enfermagem tem aquela coisa de tentar se adaptar a tudo, às piores condições que existirem. Tenta se adaptar a tudo, fazer uma melhora, uma coisa qualquer (E. 4 – HGB). O ambiente pode influenciar positivamente ou negativamente. E, aí a gente vai vendo: se for positivo, como eu posso melhorar. E, negativo, como eu posso adequar de uma forma que não traga consequências para o meu bem estar físico, emocional (E. 3 – HMLJ). Eu acho que o setor não influencia muito não. Você tenta se adaptar ao espaço que você tem, ao setor que você tem. Então, não influencia muita coisa não. Pelo menos pra mim, não (T.E. 2 – HGB).
A adaptação é definida por Levine como um “processo de ajustamento ou
modificação do comportamento ou funcionamento para adequar-se à situação”
(GEORGE, 1993a, p.322). Este é um processo que faz parte do cotidiano da equipe de
enfermagem. A justificativa para a necessidade de adaptação pode ser encontrada na
afirmação Pinho e Santos (2007, p. 381), quando dizem que “(...) é possível perceber
que o trabalhador da enfermagem é um dos profissionais mais vulneráveis ao
sofrimento, pois, além de todas as atribuições funcionais, ainda convive, diariamente,
com situações conflituosas, estressantes e geradoras de ansiedade”. Por este motivo,
fica claro que o comportamento de adaptação favorece a superação destes aspectos
característicos da profissão.
178
Fonseca e Soares (2006 , p.6) explicam que o trabalhador “(...) para preservar-
se de pressões impostas pelo meio, elabora mecanismos internos de defesa com o
objetivo de amenizar e/ou superar essas pressões, numa tentativa de adaptação
constante”. E esta adaptação tornar-se necessária para prevenir doenças, ao funcionar
como mecanismo interno de defesa. Souza e Lisboa (2002) complementam dizendo
que, cada indivíduo vivendo um sofrimento próprio é capaz de unir esforços com seus
pares, para juntos elaborarem estratégias coletivas de defesas que somente garantem
uma harmonia interna no coletivo, deixando de influenciar no âmbito individual. O
fato de alguns trabalhadores deixarem de sentir as influências do ambiente sobre suas
atividades pode ser explicado pelas diversas adaptações já adotadas por estes
profissionais, que acabaram criando estratégias de defesa efetivas, ao conseguir
interromper qualquer processo de desgaste ou sofrimento causado principalmente, por
uma influência negativa proveniente do seu contexto laboral.
Um entrevistado menciona o fato da vocação ajudar ao profissional a enfrentar
os problemas que aparecem. No caso do ambiente, ele deixa claro como é importante
ter um ambiente adequado referente às suas condições de trabalho, mas, quando se
tem prazer na profissão alguns aspectos podem ser menos valorizados:
[Para] quem está bem engajado dentro da profissão eu acho que as condições do ambiente influenciam sim. Mas, a pessoa fazendo o que gosta, ela releva. (...) Eu nasci para ser enfermeiro. Então eu acho que qualquer ambiente [por] pior que seja, eu vou trabalhar. Mas, obviamente com um ambiente melhor, melhores condições, isso vai proporcionar um trabalho melhor. Isso não resta a menor dúvida (E. 4 – HGB).
Para Ferreira (2000, p. 716) vocação é “escolha, talento, aptidão”. Nightingale
(1989) explicava o que é ter vocação para alguma coisa, quando dizia que seria
executar a tarefa satisfazendo o seu próprio e elevado conceito do que é certo e
melhor. Aplicar esta reflexão na Enfermagem consiste em assistir aos doentes para sua
própria satisfação. Para ela, a observação acompanha todas as atividades da
enfermeira. Portanto, ter vocação é desempenhar suas atividades para sua satisfação
pessoal e, não apenas para cumprir protocolos ou ordens.
Por mais que seja prazeroso trabalhar na profissão que é escolhida pela vocação
do indivíduo, é desgastante enfrentar locais inadequados em todos os dias de
trabalho, que apresentam influências prejudiciais. Para o trabalhador esta situação
179
torna-se uma agressão ao seu lado físico e psicológico podendo afetar
significativamente às atividades. É importante levar em consideração outros aspectos
que influenciam o desempenho da equipe de enfermagem. O prazer pela profissão
somente como algo que irá ajudar ao profissional a enfrentar os problemas que
aparecem no trabalho é uma visão reducionista. A necessidade de ampliar a visão para
além do prazer e para além do indivíduo encontra apoio em Spíndola, Santiago e
Martins (2007, p. 331), que enfatizam: “nem todos os enfermeiros visualizam
criatividade, esforço pessoal e boa vontade como fatores suficientes para garantir que
a qualidade da assistência prestada seja mantida, merecendo uma dimensão mais
complexa para esta avaliação”.
Uma outra forma da influência do ambiente incide sobre o cuidado de
enfermagem. Sobre este aspecto foram encontrados dez (10) recortes temáticos sendo
cinco (5) deles do HMLJ, e cinco (5) recortes do HGB. A influencia no cuidado prestado
pelos integrantes da equipe de enfermagem aos clientes hospitalizados está
diretamente ligada à influência que os profissionais recebem das condições de
trabalho oferecidas a eles. Inexiste uma regra que estabelece o desenvolvimento de
um cuidado de enfermagem desqualificado quando as condições de trabalho são
desfavoráveis. Mas, os diversos aspectos que foram encontrados na influência do
ambiente sobre as condições de trabalho, já apresentada, indicam que as influencias
do ambiente exercem um papel fundamental no desenvolvimento das atividades
profissionais, que envolvem também as atividades relativas ao cuidado prestado pela
equipe de enfermagem.
Nightingale (1989, p. 15) falava sobre a “(...) enorme importância de uma boa
assistência de enfermagem na determinação das consequências da doença”. Mas
também afirmava ser impossível uma prática profissional apropriada, quando as
condições sanitárias inadequadas, uma arquitetura deficiente e uma administração
falha estavam presentes. Para ela era fundamental um ambiente adequado para a
prática do cuidado de enfermagem e para a recuperação do doente. É importante
destacar que, para Silva e Alvin (2009, p. 3), “os elementos que integram o ambiente
em que o cuidado é desenvolvido – relacionado aos aspectos psicológicos, sociais e
físicos – interferem diretamente nele, embora não o determine”. Torres (1993a)
180
complementa dizendo que se o ambiente físico for adequado, o profissional poderá
dispensar maior atenção às necessidades psicológicas do cliente. Portanto, ele poderá
ter uma preocupação maior com o ambiente psicossocial que também influencia o
cliente, no seu momento de hospitalização.
Nove (9) recortes afirmam existir uma influência do ambiente no cuidado de
enfermagem prestado aos clientes hospitalizados, com vários exemplos desta
influência. As falas abordam os aspectos mencionados nas influências do ambiente
sobre as condições de trabalho, para justificar uma possível desqualificação do
cuidado. A estrutura do ambiente físico é um dos obstáculos que dificulta o
desenvolvimento das atividades, como é mostrado nas falas a seguir:
Agora com um ambiente bom, com as condições boas, com a cor ideal, com questão da limpeza resolvida, com a questão da manutenção resolvida, com tudo funcionando, obviamente você vai ter um trabalho muito melhor. A influencia [negativa] vai ser mínima sobre o seu trabalho. Agora se o ambiente é mal, é ruim, é claro que o seu trabalho vai ser cada vez pior, mesmo que você não deixe isso acontecer. Isso é impossível! Você vai lutar contra alguma coisa maior que você (E. 4 – HGB). Se as condições do ambiente são favoráveis, logicamente a gente vai estar prevenindo acidentes, complicações e diminuindo de alguma forma o tempo de internação deste paciente (E. 2 – HMLJ).
Nightingale (1989) afirmava que a Enfermagem significava um pouco mais do
que o desempenho de seus cuidados técnicos, tais como administração de
medicamentos e compressas. A profissão abarcava também, o uso apropriado dos
elementos do ambiente físico a favor do doente. E para que isto aconteça, este espaço
deve proporcionar estruturas adequadas e recursos apropriados, que o profissional
consiga desenvolver o seu papel com qualidade e sem vários obstáculos a superar.
Silva e Alvim (2009) reforçam a afirmativa de Nightingale, quando dizem que o
cuidado de enfermagem implica em um cuidado direto ao cliente e em ações
desenvolvidas à favor de sua plena recuperação, incluindo o ambiente que o integra,
de modo a se manter equilibrado e harmônico. Mas, Silva, Alvim e Figueiredo (2008)
apontam que existem grandes obstáculos para a realização de um cuidado de
enfermagem ideal, devido às condições do ambiente hospitalar que não oferece
recursos e/ou suporte adequados. Assim, o cuidado torna-se desintegrado, técnico-
orientado, mecânico, ritualístico e impessoal (WALDOW, 1998). É fato que, se o
181
ambiente deixa de ser visto como um aliado do trabalhador as consequências serão
observadas no cuidado prestado aos clientes. Dentre elas destaca-se o aumento do
tempo de internação do cliente hospitalizado, que pode ser ocasionado por fatores
advindos do ambiente, tais como acidentes e complicações ocasionadas por infecções.
Alguns mobiliários e objetos também foram citados como fatores que
determinam a influência do ambiente no cuidado do profissional. Eles são classificados
como componentes do ambiente físico, que colaboram com a estrutura deste espaço
no sentido de sua adequação:
Nos cuidados, este ambiente também influencia porque, além de você se cuidar, porque você vai estar de capote, você tem condições de colocar um capote, pela refrigeração, você tem como manusear o paciente com mais cuidado, você tem o prazer de estar ali, porque você sabe que vai encontrar as medicações, é ..., um carrinho de parada equipado dentro do padrão do hospital. Dá pra você trabalhar bem (E. 3 – HGB). O ambiente influencia no meu cuidado de enfermagem sim. Citando de novo a questão do leito: se o leito está, ... se você precisa fazer um fowler, não funciona, se você precisa elevar um membro, não funciona. Você improvisa daqui, improvisa dali, ... é uma grade que você não confia nela. Lógico que isso influencia. Influencia no seu desgaste, no teu estresse, no cuidado em possíveis acidentes. Tudo isso influencia (E. 2 – HMLJ).
O cuidado de enfermagem praticado pelo profissional não depende somente de
observação, habilidades manuais e conhecimento técnico. Muitas vezes, este cuidado
necessita de recursos adequados para que seja desempenhado com qualidade.
Portanto, é essencial que o ambiente físico forneça estes subsídios para que o
profissional esteja à vontade, na prática de suas atividades. Os entrevistados citaram
pontos fundamentais que devem ser considerados no cuidado ao cliente hospitalizado,
até mesmo envolvendo condições físicas do ambiente que criam condições
psicossociais favoráveis. Como exemplo, a influencia da climatização do ambiente
proporciona ao profissional conforto para o ato de cuidar. A ABNT (2005) esclarece
que conforto térmico proporciona satisfação psicológica de um indivíduo com as
condições térmicas do ambiente. E para Sampaio e Chagas (2009) este conforto está
relacionado à fatores pessoais dos indivíduos que se encontram no ambiente: a
vestimenta que ele usa e a atividade que ele está desenvolvendo, e a fatores
ambientais, tais como os elementos climáticos.
182
Na fala do entrevistado, apresentado a seguir, as condições climáticas do
ambiente permitem uma adequação no uso da vestimenta para a realização do
cuidado ao cliente, o que seria impraticável em um ambiente sem climatização. A
organização dos recursos materiais também foi destacada, o que transmite conforto e
segurança para o profissional desempenhar o seu cuidado. O fato do mobiliário
inadequado ou impróprio é destacado por Pereira e Belato (2004) como influente
sobre a diminuição da ação terapêutica do cuidado, já que dificulta a aplicação da
ação desejada para o cliente hospitalizado. Esta situação, consequentemente gera
estresse e desgaste ao profissional de enfermagem que manipula este tipo de
mobiliário.
O recorte a seguir descreve a influência que o dimensionamento de pessoal
(quantitativo de profissionais) tem no cuidado prestado aos clientes hospitalizados:
Para mim, como enfermeira, acaba sendo ruim a influência deste ambiente no meu cuidado. Eu estou acostumada a fazer exame físico nos pacientes. Mas, não tem como fazer exame em 33 pacientes. Quando o paciente chega da cirurgia, eu preciso ir lá receber este paciente e eu gosto de fazer um exame clínico. Eu me acho detalhista, porque eu sou de terapia intensiva. Quero saber como está a ausculta pulmonar, a cardíaca. Mas, isso não é perfil de clínica cirúrgica. Mas, eu estou recebendo o paciente e se acontece alguma coisa eu tenho que saber. Isto pra mim acaba me sobrecarregando. Mas, eu faço da melhor maneira possível (E. 3 – HMLJ).
Esta fala demonstra como a inadequação de recursos humanos pode gerar
estresse e desgaste para o profissional que se preocupa em trabalhar corretamente,
ao prestar um cuidado adequado ao cliente hospitalizado. Esta influência acarreta no
profissional uma insegurança com relação às suas atividades que, nestas condições,
acabam por ser realizadas mecanicamente e com pouca qualidade. Neste sentido, um
número suficiente de pessoal qualificado para prestar cuidado aos clientes faz parte
de um ambiente adequado ou terapêutico, além das condições favoráveis do ambiente
(DANIEL, 1993). É fundamental que a equipe de enfermagem apresente um
quantitativo adequado de pessoal, de acordo com a quantidade e classificação dos
clientes para que nenhuma atividade essencial ao desenvolvimento do seja
desempenhada incorretamente ou deixe de ser realizada. A questão da visita do
enfermeiro envolvido no exame físico do cliente encontra confirmação na posição de
183
Rodrigues e Lima (2004), que indicam as visitas como fundamentais pois auxiliam nas
avaliações dos clientes hospitalizados.
O cuidado de enfermagem também pode receber influências do ambiente
psicossocial, como mostra o recorte a seguir:
Sobre as influências do ambiente no cuidado de enfermagem eu acho que talvez, quando você trabalha num ambiente que é muito pesado, você acaba não tendo um equilíbrio emocional para trabalhar, como um ambiente sujo, um ambiente tumultuado, sem rotina. Você acaba não prestando o cuidado adequado. Acho que isso influencia bastante. Influencia o ambiente no equilíbrio emocional da pessoa. (...) Então, eu acho que o ambiente influencia bastante o cuidado de enfermagem (E. 1 – HMLJ).
A adequação do cuidado oferecido aos clientes pode sofrer influências do
ambiente psicossocial, no qual o profissional está inserido. Um ambiente físico
desqualificado pode ser uma das causas de um ambiente psicossocial desestruturado
influenciando negativamente o equilíbrio emocional do profissional no trabalho.
Consequentemente, o cuidado desenvolvido por este indivíduo também será
influenciado. Azevedo, Santos e Oliveira (s/d) defendem a idéia de que o trabalho é
influenciado por aspectos cognitivos, físicos e psíquicos sendo que a conjugação destes
fatores permite a estruturação de ambientes seguros, confortáveis e eficientes. Sendo
assim, estes ambientes podem ser vistos como ambientes psicossociais adequados para
a permanência de indivíduos e para a prática do cuidado de enfermagem.
Numa posição contrária, um (1) recorte afirma que as influências do ambiente
deixam de interferir no cuidado de enfermagem. Esta afirmação está baseada na
experiência do profissional, que já trabalhou em outros ambientes diferentes. Por
isto, ele pode constatar que no seu cuidado aos clientes, que o ambiente não exerceu
maiores influencias:
Não sei. Eu já trabalhei em outras clínicas, porque a gente é remanejada de um lugar para o outro e eu não acho que as influências do ambiente vão interferir no cuidado, não. Só quando falta material em uma clínica, você vai andar um pouco mais. Mas, não acho que vá interferir no meu cuidado, não (T.E. 1 – HGB).
O participante do estudo afirma que as influências do ambiente não interferem
no seu cuidado ao cliente. Mas, ele deixa explícito também que as suas condições de
trabalho são afetadas, quando existe a procura de recursos materiais para o
desenvolvimento de suas atividades em outras unidades de internação, o que causa
184
desgaste físico. Para não sentir estas interferências nas suas atividades laborais, o
profissional pode estar passando por processos de adaptação para se adequar à
situação a qual está exposto. Isto pode fazer com que ele deixe de perceber a
influência que recebe do ambiente. No sentido da influência do ambiente no cuidado,
Silva e Alvim (2009, p. 2) deixam claro que, “a enfermagem deve considerar a
influência do ambiente físico no cuidado, estando atenta à promoção de um ambiente
tranquilo (...), a fim de proporcionar bem-estar, conforto e segurança ao cliente,
objetivando a restauração de sua saúde”.
Sobre a influência do ambiente nos clientes e familiares acompanhantes foram
encontrados dezenove (19) recortes temáticos, sendo nove (9) deles do HMLJ e dez
(10) recortes do HGB. Para estes indivíduos, as influências do ambiente são
extremamente significativas, este é um ambiente novo e incomum para eles, que
estão ali para sanarem problemas que os desestruturam naquele momento. Seu lado
psicológico encontra-se sobrecarregado e seu lado social está desorganizado.
Portanto, o tipo de influência do ambiente exercida sobre eles deve ser levada em
consideração, como um fator decisivo para o enfrentamento de sua situação de
doença e tratamento.
Dentre os ocupantes do espaço hospitalar, pode-se dizer que o cliente é quem
vive o ambiente mais intensamente, principalmente se ele estiver acamado ou, por
algum motivo, imobilizado. Sua experiência está sendo singular e determinante.
Portanto, é fundamental que todas as ações da enfermagem prezem sempre seu bem-
estar e conforto. A enfermeira deve estar atenta, suas observações e intervenções
devem ser no sentido de manter este ambiente em condições favoráveis para o
cliente, no sentido do desenvolvimento do cuidado, para torná-lo promotor de saúde
(SILVA e ALVIM, 2009). Assim, “é mister tornar este ambiente mais saudável,
confortável e próximo do domiciliar no intento de diminuir o impacto que [a] ...
despersonalização pode ter sobre o paciente” (SILVA, ALVIM e FIGUEIREDO, 2008, p.
295). O familiar acompanhante deve estar incluído neste ambiente saudável criado
para o cliente, pois faz parte da sua atmosfera social, que envolve e sustenta este
indivíduo dentro do ambiente hospitalar. Ele também vivencia problemas neste
acompanhamento ao seu familiar como por exemplo, a inadequação da área física
185
destinada ao seu repouso e higienização e a falta de preparo dos profissionais da
saúde para assistí-lo. Ele é um indivíduo que faz parte do ambiente e sendo assim,
pode influenciar o cliente, pois, está claro que o ambiente do cliente que está
hospitalizado também compreende as pessoas que influenciam neste espaço onde ele
se encontra. Os componentes físico, social e psicológico do ambiente estão
interrelacionados e isto deve estar bem claro, principalmente para os profissionais da
saúde (TORRES, 1993a).
Em seis (6) recortes foram citados alguns fatores do ambiente físico, como
exemplo de suas influências sobre os clientes hospitalizados. São eles: limpeza,
adequação dos espaços, recursos materiais e segurança:
Um ambiente sujo leva a proliferação de animais. Os leitos muito juntos levam à disseminação de doenças entre um paciente e outro, se você não tem luva, água, sabão, ... Então influencia muito a condição do cliente, você não tendo uma condição ideal. Você acaba levando infecção pra este paciente (E. 1 – HMLJ). Eu acho um local seguro. É mais uma maneira de me sentir melhor na doença (C. 2 – HGB). (...) Da melhor maneira possível, a gente está tentado tornar este ambiente mais agradável de todas as formas, conforto para eles [pacientes]. Isso é muito importante para ele [paciente]. Ele consegue interagir com o meio ambiente (E. 3 – HMLJ).
Nestas falas são mostrados os fatores que influenciam a permanência do cliente
hospitalizado no ambiente, quando existem situações que o expõem à riscos relativos
à sua saúde. Estes riscos deveriam estar excluídos do espaço hospitalar. Os exemplos
citados pelo entrevistado deixam claro o problema relacionado à infecção, pelo qual o
ambiente que apresenta estas características pode estar causando. Estes riscos são
voltados principalmente para o cliente hospitalizado, sendo muito prejudiciais. Um
ambiente seguro e confortável também é indispensável para o cliente. Deve existir
uma ambiência nos espaços hospitalares que abrigam clientes e seus familiares
acompanhantes, que são espaços de qualidade que influenciam as pessoas, ambientes
tratados que apresentam espaços físicos e psicossociais adequados, ou seja, ambientes
próprios para a permanência de pessoas (BRASIL, 2008 e HOUAISS e VILLAR, 2001).
Três (3) recortes destacaram a utilização das cores nos espaços como uma dos
aspectos essenciais dentro de um ambiente hospitalar, no sentido da influência
186
positiva que elas exercem sobre os clientes hospitalizados, principalmente. Dois
recortes exemplificam este destaque:
Isso é muito importante, porque estes tons trazem uma tranqüilidade para os pacientes. Isso quando os pacientes começaram a entender. Em 1996 [pelo uso de cores diversificadas nas enfermarias], a gente conseguiu ver nitidamente a mudança dos pacientes mais tranqüilos, (...). Os pacientes podendo estar mais tranquilos em relação ao que estava vendo no ambiente, (...) (E. 3 – HMLJ). (...) Você encontra um ambiente mais alegre pela cor, uma cor que transmite uma paz maior, te dá um ambiente mais alegre, influencia na recuperação do paciente (E. 3 – HGB).
Nestes ambientes, as cores foram utilizadas com o intuito de acrescentar mais
um significado a estes espaços sendo consideradas como coadjuvantes na recuperação
do cliente hospitalizado e no bem-estar dos profissionais que ali exercem suas
atividades. Azevedo, Santos e Oliveira (s/d) destacam que, na concepção de um
espaço físico, deve ser feita uma análise minuciosa das necessidades das pessoas, ao
se adaptar a configuração das cores dos ambientes às características fisiológicas e
psicológicas de seus ocupantes. Elas explicam que “as cores transmitem mensagens e
tendem a predispor [a] determinados estados de humor, desencadeando emoções,
modificando comportamentos e, por vezes, alterando o funcionamento do organismo”
(p. 3). Nas unidades de internação dos hospitais isto pode ser detectado, quando
adotaram a cor verde no HMLJ resultando na tranquilidade dos clientes. E, a cor
salmão empregada no HGB proporcionou relaxamento e paz para os indivíduos.
Num cliente hospitalizado, seu lado psicológico encontra-se extremamente
fragilizado por motivos ligados à patologia e também à hospitalização. A preocupação
com a influência do ambiente no âmbito psicológico dos clientes torna-se uma
prioridade, pois seis (6) recortes abordam suas influências no psicológico dos clientes.
Alguns recortes foram destacados para exemplificar este aspecto:
(...) Porque, o psicológico influencia muito. É uma questão de bem estar mesmo, dele que já se encontra fragilizado pelo afastamento familiar, pelo afastamento do lar, das suas atividades, das suas atribuições. Eu acho que o ambiente que conforta, que recebe melhor ajuda na aceitação da internação e na recuperação (E. 2 – HGB). (...) Se a pessoa tivesse um ambiente melhor, um espaço mais agradável a pessoa acabaria ficando mais animada, melhorando a sua condição de saúde (T.E. 2 – HGB).
187
Eu acho que sim, que o ambiente influencia na melhora do cliente. Eu acho que se você está num lugar feio, onde as coisas estão quebradas, você fica um pouco deprimido e daí você não melhora . Acho que influencia positivamente e negativamente (T.E. 1 – HGB).
Assim como a saúde física do cliente hospitalizado encontra-se comprometida,
sua esfera psicológica também se apresenta desestruturada devido ao impacto da
doença e da hospitalização. Portanto, um ambiente que conforta traz maiores
benefícios para este indivíduo fragilizado estimulando sua aceitação deste ambiente
novo e desconhecido. A manipulação do ambiente é uma alternativa viável pois, para
Silva, Alvim e Figueiredo (2008, p. 295) “as adaptações podem proporcionar benefícios
para o cliente, como conforto, expressão de sentimentos, redução de ansiedade,
aumento da auto-estima e estabelecimento da comunicação positiva (...)”. Também
pode contribuir com a melhora do ânimo do cliente e da sua condição de saúde. Todos
os benefícios desta manipulação são voltados, principalmente, para uma maior
qualidade do ambiente psicossocial do cliente.
Duas falas que incluíram o familiar acompanhante como indivíduo importante
dentro do ambiente psicossocial hospitalar devem ser também destacadas. Este
indivíduo deve receber atenção, pois ele é um elo entre os profissionais e o cliente
hospitalizado e também sofre as influencias do ambiente físico. As posições destes
familiares demonstram as suas experiências diante deste período de acompanhamento
do seu familiar e também apontam para as influências que ambos receberam neste
momento:
Os acompanhantes precisam de atenção, precisam sentir uma harmonia no ambiente, precisam sentir simpatia, ver que o seu cliente está sendo atendido. Isso o deixa mais calmo. Temos que dar mais atenção aos acompanhantes, humanização e encaminhamento social (E. 4 – HMLJ). A minha paciente foi muito bem tratada, muito bem assistida. (...) Como acompanhante eu também não tenho o que reclamar. Ela foi muito bem tratada e eu também (A. 1 – HMLJ).
O familiar acompanhante torna-se um parceiro necessário no ambiente
hospitalar, pois ele é parte da esfera familiar do cliente hospitalizado. Ele é alguém
de confiança e de apoio nos momentos mais difíceis do tratamento. Por terem este
tipo de ligação com o cliente, os familiares acompanhantes são pessoas que também
precisam de atenção da equipe de enfermagem, pois muitos deles acabam por se
188
hospitalizar junto com o seu familiar, por passar vários dias ao seu lado sofrendo
também as influências proporcionadas pelo ambiente.
Silva (2002) diz que o fato do cliente dizer que foi bem tratado pela equipe de
enfermagem tem vários significados objetivados através do amor demonstrado pelos
profissionais em relação ao cliente. O cuidado prestado sem qualquer forma de
discriminação, a visita realizada junto aos clientes nos seus leitos, a resolução de
problemas apresentados por eles, ajuda e atenção nas horas difíceis, compreensão e
conversas, além da administração de medicação no horário aprazado. E para o familiar
acompanhante, a visão de um bom cuidado da equipe para com os clientes vem com o
cumprimento dos horários das medicações e da realização de procedimentos técnicos,
com delicadeza e humanidade, com a demonstração de amor pela profissão. Ao lado
disto ressaltam ainda a capacidade profissional de separar seus problemas pessoais
deixando-os fora do trabalho e, seu bom desempenho na prática dos cuidados. Estes
são comportamentos dos integrantes da equipe descritos pelos clientes e familiares
acompanhantes, que definem o tratamento dispensado a eles.
A influência também pode ocorrer das pessoas que fazem parte do ambiente,
com histórias de vida e comportamentos. Dois exemplos diferentes deixam claro como
ocorre a troca de experiências entre os clientes hospitalizados e como isto pode
influenciar no seu âmbito psicológico:
Isso eu acho legal, que ele esteja no meio onde pessoas estão vivendo a mesma experiência que ele. Temos uma paciente que já está há 50 dias internada [por fratura de bacia]. E, eu achei super legal que a chefia trouxe uma paciente aqui que já teve alta e veio só para conversar com a paciente, porque passou pelo mesmo problema. Veio trazer uma palavra de conforto. Isso foi legal para o paciente, ver alguém que já viveu esta história e vem andando passar para ela que conseguiu (E. 3 – HMLJ). Um exemplo das influências do ambiente na saúde do cliente: eu tenho um paciente que fez uma colecistectomia hoje e chegou do centro cirúrgico com drenos, enjôo, vômitos e o paciente do lado fará a mesma cirurgia só que no dia seguinte. Ela está vendo tudo aquilo e já começam a se ver nesta situação. Então, ela vendo aquilo tudo ela sabe que se acontecer com ela vai ser normal. É o que eles passam para nós (E. 3 – HMLJ).
As pessoas que fazem parte do ambiente também podem influenciar o cliente
hospitalizado. Entre os clientes há uma troca de experiências pela observação das
situações que ocorrem com eles ou pelo comportamento que apresentam durante a
hospitalização. A comunicação existente entre os clientes também é uma forma de
189
influência. Neste sentido, Costa (2000) explica que o indivíduo que compartilha a sua
doença com os outros clientes em uma enfermaria é submetido à influências neste
espaço público. Assim, se institui um canal de comunicação e ocorrem trocas de
experiências e antevisão de comportamentos decorrentes da situação vivida pelos
clientes, durante o período de hospitalização.
Quarenta e oito (48) recortes abordam o quarto tema denominado “Relações
interpessoais”. Em um ambiente hospitalar, as relações interpessoais são essenciais
para que aconteça uma integração social entre os seus ocupantes e consequentemente
deles com o ambiente. Para Lessmann et al. (2006, p. 6), “a terapeuticidade do
ambiente está centrada na capacidade que este tem de facilitar e proporcionar
interações entre os seres que nele se relacionam e dele fazem parte na perspectiva de
um cuidar mais amplo”. Quando há um contato entre pessoas, seja em qualquer meio,
ele é denominado como relacionamento interpessoal. Esta relação dependerá das
realizações e satisfações das necessidades individuais de cada um envolvido neste
contato. Sabe-se que as pessoas são produtos do meio em que vivem e que têm
emoções, sentimentos e agem de acordo com o conjunto que as cerca, seja o espaço
físico ou social. Neste sentido e de acordo com Cunha e Zagonel (2008, p. 416),
O homem não apenas é e está no mundo, mas se relaciona com este, segundo seu modo de ser. O ser humano existe em co-naturalidade com os outros, portanto, o eu nunca está só. O encontro com o outro é um elemento essencial e integral nas relações recíprocas do ser e do mundo.
Em se tratando de um meio hospitalar este contato será estabelecido a partir
de uma justificativa “dolorosa”, em um meio impessoal. Costa (2000) define bem este
momento quando diz que a doença leva o indivíduo para o espaço hospitalar, onde
este irá socializar sua dor e seus territórios serão invadidos. E no campo dos
relacionamentos, o espaço pessoal é aquele que define a distância que compõem as
relações interpessoais caracterizando o grau de intimidade e o tipo de relação (ELY et
al., 2002). Portanto, “é imprescindível reconhecer, ainda, que o exercício da
autonomia, ou seja, a relação sujeito – sujeito, não é um valor absoluto, mas um valor
que dignifica tanto a pessoa que cuida, quanto a que está sob cuidado profissional”
(BACKES, LUNARDI e LUNARDI FILHO, 2006, p. 134).
190
Dos quarenta e oito (48) recortes deste tema, vinte e quatro (24) deles são do
HGB e vinte e quatro (24) recortes são do HMLJ. Em quarenta (40) relatos, o
relacionamento interpessoal entre as pessoas deste ambiente é apresentado de forma
positiva. Quatorze (14) recortes de ambos hospitais referem-se ao bom
relacionamento existente entre os profissionais deste ambiente, clientes e familiares
acompanhantes. Quando se leva em consideração um ambiente psicossocial adequado,
onde se preza a recuperação dos clientes e o bem-estar das pessoas que nele
permanecem, deve existir uma harmonia entre as relações, para que os indivíduos
sintam-se bem neste ambiente e possam desenvolver suas atividades, cada um no seu
propósito. Algumas falas destacadas a seguir exemplificam este bom relacionamento:
Eu tenho um bom relacionamento com todos dentro do hospital (E. 4 – HMLJ). As pessoas que vem aqui conversam, tem um bom relacionamento comigo. Ah, muito bom, muito bom (C. 1 – HGB). O meu relacionamento com o pessoal do hospital é ótimo. Não tenho problema com ninguém, seja da limpeza, da Enfermagem, da junta médica. Todos eles me tratam muito bem. Não posso reclamar (C. 2 – HGB).
Segundo Deslandes (2004), uma das queixas da clientela dos serviços públicos
de saúde seria a insatisfação com os aspectos de relacionamento com os profissionais
da saúde. Esta insatisfação serviu de base para as argumentações utilizadas pelo
Ministério da Saúde na criação do Programa Nacional de Humanização da Assistência
Hospitalar (PNHAH). A clientela apresentava queixas sobre cuidados precários,
desrespeitosos e até mesmo violentos dispensados nos hospitais. Com este Programa, a
busca do Ministério da Saúde seria por uma “nova cultura de atendimento” (p. 9),
centrada na comunicação e no diálogo entre os clientes, profissionais e gestores. Este
fato demonstra que as relações interpessoais na saúde e especificamente no meio
hospitalar são frágeis necessitando serem valorizadas para uma melhora no quadro da
saúde do país e, principalmente para uma adequação das ações que permitam uma
qualidade da assistência à clientela que necessita de cuidados.
O PNHAH (Brasil, 2000, p. 2) foi idealizado para “(...) buscar estratégias, que
possibilitassem a melhoria do contato humano entre profissionais de saúde e usuário,
dos profissionais entre si, e do hospital com a comunidade, visando o bom
funcionamento do Sistema de Saúde Brasileiro”. Atrelado a este Programa, está a
191
Política Nacional de Humanização (PNH), que apresenta as orientações para que
ocorra a implementação de um processo de humanização nos serviços de saúde do SUS
(BRASIL, 2002). Portanto, uma prática humanizada dentro das relações interpessoais
deve ser sempre o foco dos profissionais que estão no ambiente em contato com o
cliente hospitalizado e com o familiar acompanhante, pois “perceber o outro requer
uma atitude profundamente humana” (BACKES, LUNARDI e LUNARDI FILHO, 2006, p.
133).
Relacionado à humanização no ambiente hospitalar, destaca-se um recorte do
HGB no qual foram encontradas as palavras “ética” e “humana” referindo-se ao
relacionamento interpessoal entre o enfermeiro e as demais pessoas que se
encontravam no ambiente:
No meu relacionamento com as pessoas aqui neste ambiente, eu me sinto muito ética, eu me vejo muito ética, me vejo muito humana e procuro dar o melhor de mim. Tanto pessoal quanto profissional. Aqui falando de profissional e assim, eu me vejo com um bom relacionamento com os pacientes e com os familiares. Raramente tenho problemas (E. 2 – HGB).
É essencial que se estabeleça um relacionamento adequado entre o profissional
e as demais pessoas que estão no ambiente, principalmente quando se trata do cliente
hospitalizado. Ele precisa sentir-se seguro e este sentimento é adquirido conforme as
relações no ambiente hospitalar vão sendo estabelecidas. Sendo assim, os valores que
estão envolvidos no humanismo e na ética devem faz parte neste processo de
relacionamento. No meio hospitalar, o modelo biomédico se sobressai e a doença
passa a ser o objeto do saber desarticulada do indivíduo no qual ela se desenvolve.
Assim, a ética tem que estar presente e ela se constitui numa dimensão fundamental
para a humanização hospitalar, para enfatizar os valores, deveres, diretos e o modo
como são conduzidos os sujeitos nas relações (BACKES, LUNARDI e LUNARDI FILHO,
2006). Ribeiro (2005, p. 38) enfatiza que “a enfermagem precisa assistir os pacientes
com ética e dignidade, utilizando conhecimentos científicos e éticos, sendo criativa
(...)”. O cuidado de enfermagem quando praticado na sua essência é caracterizado
como um cuidado humano. Seu maiores objetivos, tais como: cuidar, aliviar,
confortar, ajuda, favorecer, promover, restabelecer, restaurar, dar, fazer
proporcionam este tipo de aplicação (SILVA, 2003).
192
Relacionado aos profissionais, os clientes e familiares acompanhantes relataram
em quatorze (14) recortes de ambos os hospitais que, em sua grande maioria eles são
atenciosos, sempre dispostos à ajudar e agradar, e que se sentem acolhidos por eles,
como é mostrado a seguir nestes relatos:
Fui bem acolhida por todos neste ambiente. (...) Estão sempre dispostos a ajudar, nos acolher. Eles estão me proporcionando coisas positivas. (...) As pessoas que trabalham aqui vêm nos ajudando (A. 3 – HMLJ). O nosso relacionamento com o pessoal do hospital? Ai, super bem. As enfermeiras são bem atenciosas, os médicos são bem atenciosos (A. 1 – HGB). Em relação ao relacionamento com o pessoal do hospital, eu tenho tido momentos positivos. Esta semana que estou aqui, sempre tem um ou outro porque ninguém é perfeito. Mas, noventa por cento da equipe está de parabéns. Eles são atenciosos comigo, com as pessoas da minha família que também vêm, estão sempre dispondo de alguma coisa. O médico me deu uma licença para eu e a minha família visitarmos ele [o cliente] a hora que nós quiséssemos (A. 2 – HMLJ).
As definições de atenção (demonstrar consideração), ajuda (auxílio),
acolhimento (consideração, abrigo) e disposição (determinação), segundo Ferreira
(2000) podem ser entrelaçadas e dar significado único aos comportamentos dos
profissionais citados pelos entrevistados como consideração para com outra pessoa.
Isto pode ser aproximado dos termos cuidar e cuidado, que são descrito por Boff
(2004) como atos de mostrar interesse, atenção, atitude de preocupação; e é algo que
faz parte da essência do ser humano, iniciando-se desde o nascimento e continuando
ao longo de sua vida.
Matsuda, Siva e Tisolin (2003) deixam claro que o relacionamento entre a
equipe de enfermagem, o cliente e o familiar favorecem a qualidade da vida de todos
e isto é tão ou mais importante que o cuidado técnico-científico. A atenção dada aos
clientes hospitalizados em longos períodos de internação faz com que aumente sua
capacidade de suportar este momento da suas vidas.
Agradar é manifestar carinho, amor, causar satisfação em outra pessoa
(FERREIRA, 2000). Neste sentido, dois (2) recortes do HMLJ mencionam como os
profissionais foram agradáveis quando estiveram presentes ao lado do cliente e
demonstraram amor por ele através da interação mantida:
193
As pessoas tem nos dado muita atenção. Eles vêm toda hora [e] olham. Quando meu pai entrou ele foi super acolhido. Eles ficaram presentes, fizeram vários exames, tiveram um pouco de amor, ficaram sempre presentes (A.3 – HMLJ).
Partindo das definições de Ferreira (2000), pode-se considerar que estas falas
apontam para o significado do cuidado de enfermagem aproximando-o à definição de
Leininger que diz que o cuidado refere-se “aqueles fenômenos relacionados com o
comportamento de prestação de auxílio, apoio ou capacitação, para um indivíduo ou
por outro indivíduo (ou grupo), com necessidades evidentes ou antecipadas de
melhorar ou aperfeiçoar uma condição ou vida humana” (GEORGE, 2003c, p. 288).
A fala de uma cliente do HMLJ deixa claro que uma boa relação entre os
clientes também é imprescindível para o estabelecimento de um ambiente psicossocial
positivo. Seu relato expressa o carinho envolvido quando chama as suas companheiras
de enfermaria de “amigas”. Ela deixa transparecer um convívio harmônico entre elas.
O reflexo deste bom relacionamento interpessoal entre as pessoas que convivem neste
espaço chega ao ambiente, que também passa a ser entendido de forma positiva:
O pessoal do hospital nos acolhe muito. [São] muito atenciosos, tanto os médicos, quanto às enfermeiras. (...) É assim com as amigas [pacientes]. Eu tenho boa relação com elas e elas comigo. Isso é um ambiente bom (C. 1 – HMLJ).
A definição de um ambiente agradável e favorável para a permanência do
cliente depende de vários fatores. Porém, a convivência harmônica entre as pessoas
dentro deste espaço é um dos pontos mais essenciais, que deve ser levado em
consideração e cultivado pelos indivíduos que frequentam o ambiente hospitalar. A
relação interpessoal entre os clientes hospitalizados é algo que acontece e, muitas
vezes, uma amizade inicia-se e vai se consolidar quando ambos estiverem fora deste
espaço onde se encontraram. O tempo que estão juntos num mesmo ambiente faz com
que os clientes possam trocar experiências sendo uma situação forçada, mas
confortadora (COSTA, 2000).
Entre os profissionais dos ambientes do estudo, seis (6) recortes falam de
respeito, interação e confiança. Estes são aspectos básicos que devem sempre
permear uma relação, principalmente entre profissionais de um mesmo espaço. Os
194
valores agregados a estes aspectos são indispensáveis a qualquer ambiente e acabam
por qualificar o seu significado. O respeito está presente “dentro” da equipe de
enfermagem e entre as equipes multiprofissionais, tanto nas áreas de atuação de cada
profissional, quanto nas relações entre as pessoas. A interação cria laços mais fortes
entre os indivíduos e, neste caso solidifica o relacionamento entre os profissionais
fazendo do ambiente psicossocial um local adequado para o desenvolvimento das
práticas em saúde. Assim:
Na medida do possível tem um respeito entre os profissionais, cada um na sua área (E.1 – HGB).
Há uma interação entre as pessoas. É um ambiente próprio para o desenvolvimento dos trabalhos (E. 4 – HMLJ).
O ambiente hospitalar é composto por várias profissões que se encontram e se
entrelaçam nas suas atividades, com a finalidade de cuidar do indivíduo hospitalizado.
É essencial que haja respeito e interação entre as profissões para que se tenha um
bom funcionamento de um hospital. O trabalho da enfermagem, segundo Wagner et
al. (2009), pode ser classificado como um trabalho coletivo que articula o trabalho das
outras profissões sendo primordial para que aconteça uma relação de cumplicidade
entre a equipe multiprofissional. E o mais imprescindível, para Cunha e Zagonel (2008,
p. 413), é que “auxiliar a pessoa a reorganizar sua existência ao passar pela
experiência da doença, é papel da equipe de saúde, por meio da percepção, presença,
compromisso, solidariedade e, principalmente de interações humanas”. Confirmando
esta posição, Voyé (1995) destaca que “as interações não se estruturam propriamente
por meio de palavras. Ocorrem, sobretudo, devido à presença simultânea dos
indivíduos em um mesmo lugar e devido à identidade das atividades” (IN: Ely et al.,
2002, p. 97 e 98).
A “confiança” refere-se aos membros da equipe de enfermagem, que têm na
figura da enfermeira uma supervisora das atividades por eles desenvolvidas. Tratando-
se de uma equipe, a confiança entre seus membros deve ser um fator fundamental
para que o trabalho seja realizado e, neste caso para que o cuidado aconteça de
forma adequada:
195
Mas eu estou tendo um relacionamento muito bom com a minha equipe. Eu me acho uma pessoa exigente demais até comigo mesma. Mas, eu tenho visto que o grupo tem gostado. (...) A equipe diz que eu não paro e quando eles precisam eu estou por perto. Isso é bom porque você conquista o funcionário. Eles passam a confiar em você, sabem que podem contar com você e você pode contar com eles também (E. 3 – HMLJ).
Wagner et al. (2009, p. 112) explicam que “(...) é de responsabilidade dos
técnicos e auxiliares a realização dos cuidados funcionais e rotineiros, sendo
gerenciados pelo enfermeiro”. Para Rodrigues e Lima (2004), o enfermeiro é o
profissional da equipe de enfermagem que está mais preparado para tomar decisões.
Assim, esta função de liderança do enfermeiro implica em transmitir para as pessoas
que estão no ambiente, uma segurança em relação ao que lá ocorre. Portanto, estes
valores de respeito, interação e confiança acabam por se difundir em todo ambiente
no sentido de “contagiar” todos os profissionais. A interação ocorre entre as equipes
que fazem parte daquele cenário. A maneira como a enfermeira é tratada pelos
colegas de profissão demonstra sua satisfação em trabalhar naquele ambiente. Ela
sente-se acolhida pelos colegas, o que transmite uma idéia de um ambiente
harmonioso e adequado para se trabalhar:
(...) Eu posso dizer que ... me sinto muito bem recepcionada pelos colegas enfermeiros. Eu gosto desta aproximação que a gente tem. Desde que eu entrei aqui ... fui muito bem recepcionada. Eu acho muito legal, porque são poucas vezes que nós vemos isto. Às vezes, nós encontramos uma certa rivalidade quando se trata de uma mesma categoria. Eu vejo isso como muito bom (E. 2 – HGB).
Um recorte do HMLJ ressalta o trabalho da equipe de enfermagem diante das
dificuldades. Apesar dos problemas que o sistema de saúde apresenta atualmente, que
consequentemente afeta os trabalhadores e reflete de alguma forma nos cuidados
prestados aos clientes, os integrantes da equipe de enfermagem desempenham suas
tarefas com afinco refletindo no relacionamento com as pessoas que estão presentes
no ambiente:
O meu relacionamento com todos é bom. Eu acredito que a equipe de enfermagem é boa, mesmo diante da precariedade, da dificuldade, o pessoal é empenhado (E. 2 – HMLJ).
Outro recorte, sendo do HGB, concorda com o depoimento sobre o empenho da
equipe de enfermagem. Nele o enfermeiro explica que o relacionamento interpessoal
196
não é totalmente influenciado pelas condições físicas que o ambiente oferece ao
profissional. Pode-se dizer que, pelas suas palavras, o comportamento das pessoas que
estão relacionando-se vai depender das satisfações das necessidades de cada um
dentro daquele espaço.
O meu relacionamento com as pessoas no hospital eu acho bom. Isso tem a ver mais comigo do que propriamente com o hospital, com as condições de trabalho e tudo mais. (...) Eu já trabalhei num ambiente pior e me relacionei bem com as pessoas (E. 4 – HGB).
Para o trabalhador possa desenvolver suas atividades e exercer sua profissão
com honra e dignidade é necessário manter sua condição humana respeitada. Esta
condição é mantida com remuneração justa, condições de trabalho adequadas e
reconhecimento de suas atividades e iniciativas. A insatisfação no trabalho gera um
clima desfavorável, contribui para o estabelecimento de relações de desrespeito entre
os profissionais e para uma assistência fragmentada e desumanizada (BACKES,
LUNARDI e LUNARDI FILHO, 2006).
O resultado de um bom relacionamento interpessoal entre cliente e equipe de
enfermagem é exemplificado neste recorte do HMLJ, no qual uma cliente após a sua
alta, quando solicitada pela enfermeira compareceu para conversar com uma outra
que se encontrava na mesma condição cirúrgica. Ela veio prontamente e ainda
influenciou positivamente na recuperação da cliente hospitalizada:
Ai você vê o grau de entrosamento que tivemos com a paciente que veio na maior boa vontade conversar com a [outra] paciente. E ... e isto trouxe um ponto positivo para ela (E. 3 – HMLJ).
As experiências trazidas de outros clientes são fundamentais na medida em que
influenciam a condição daqueles que ainda se encontram em processo de recuperação
num ambiente hospitalar. Nesta relação ocorrem trocas valiosas, que poderão
proporcionar ao cliente hospitalizado uma releitura do momento pelo qual está
passando, ao alimentar novas esperanças e proporcionar a busca de forças para o
enfrentamento deste período difícil. Para o indivíduo que já vivenciou tudo isso fica o
gesto de solidariedade para com o outro, a ajuda dada através do relato de uma
vivência. Para Costa (2000), este contato é imprescindível pois o sentido de
proximidade entre os sujeitos ameniza o vazio do homem em crise.
O ambiente onde estão inseridas as pessoas, principalmente os clientes com
197
seus familiares acompanhantes e a equipe de enfermagem, também apresenta uma
certa “colaboração” na relação interpessoal entre os indivíduos deste espaço. Levando
em consideração os cenários do estudo, os participantes explicitaram como o
ambiente físico adequado é básico e como isto pode ajudar no relacionamento entre
as pessoas e também, no relacionamento das pessoas com o ambiente:
Dos hospitais que eu já trabalhei, o hospital, o setor em si, eu acho diferenciado pela integração que ele tem com o ambiente. Ele é todo de vidro e isso facilita muito o contato do paciente com o meio ambiente, da gente com o meio ambiente, dos pacientes entre si. Uma integração maior com a equipe mesmo (E. 1 – HMLJ).
Então, isto melhora realmente o relacionamento ambiente/funcionário, ambiente/paciente. Realmente! (E. 3 – HGB).
A tipologia e a adequação dos espaços dentro do ambiente construído são
fatores que podem influenciar na relação interpessoal entre as pessoas que ali
convivem. O formato pavilhonar do HMLJ proporciona um contato maior entre as
pessoas que, ao transitarem lá, acabam por passar pelos outros setores. As paredes de
vidro permitem um contato com o ambiente de fora da enfermaria, um contato entre
os clientes e até entre as equipes. Já no HGB, a reforma da unidade de internação
cirúrgica trouxe uma certa adequação ao local e proporcionou as pessoas que ali
permanecem uma melhora no relacionamento, na convivência entre eles. Espírito
Santo e Porto (2006, p. 543) dizem que,
É importante lembrar que a interação entre os atores do cuidar e a pessoa que é cuidada visa a estabelecer relações e trocas, sendo estas de várias naturezas e com várias finalidades. Porém invariavelmente desenvolvidas em um ambiente. Visualizar a importância deste ambiente demanda reconhecer sua capacidade de interagir, influenciar e oferecer estrutura ao cuidado, sendo este estruturar dinâmica, contínuo e mutável.
Os pontos negativos das relações interpessoais foram abordados em nove (9)
recortes, em sua maioria do HGB (7 recortes). Estes pontos foram ressaltados pelos
integrantes da equipe de enfermagem. Apenas um familiar acompanhante destacou
um ponto negativo na relação interpessoal entre os clientes e a equipe de
enfermagem. As maiores queixas da equipe de enfermagem estão relacionadas aos
familiares acompanhantes (4 recortes). Os profissionais relataram que esta relação
apresenta dificuldades e conflitos, pois eles solicitam a todo momento a presença de
algum integrante da equipe (auxiliar de enfermagem, técnico de enfermagem ou
198
enfermeiro) e alguns procedimentos realizados com os clientes são incompreensíveis
para eles. A presença do familiar acompanhante é questionada, principalmente
quando relacionada àqueles clientes que não necessitariam de acompanhamento, na
avaliação da equipe de enfermagem. Talvez isto ocorra porque eles conseguem
desenvolver seu auto cuidado sozinhos e/ou não apresentam nenhum comportamento
psicológico negativo à sua recuperação dentro do ambiente psicossocial. Este
relacionamento entre os integrantes da equipe de enfermagem e o familiar
acompanhante também pode ser abalado pela ausência de normatizações relacionadas
à sua presença neste ambiente de cuidado gerando ainda mais conflitos. Estes
embates podem ser justificados pelo tempo de convívio destas pessoas num mesmo
espaço:
Em relação aos acompanhantes, ás vezes o meu relacionamento é conflitante. Eles não entendem alguns procedimentos, acham que você tem que estar ali a todo momento, te solicitam muito. Muitos estão aqui sem necessidade. Aqui tem muito acompanhante que não tem necessidade de ficar, os clientes não têm necessidade, não deveriam ter e têm. Eu acho isso meio chato (T.E. 1 – HGB). [O relacionamento] com os acompanhantes fica um pouco mais difícil, (...) (E. 1 – HGB). Muitas vezes, existe um conflito muito grande entre os acompanhantes e a Enfermagem, principalmente, porque é a [profissão] que mais fica presente junto ao acompanhante (E. 3 – HGB).
Squassante e Alvim (2009, p. 16) firmam que é comum comentários vindos dos
profissionais da enfermagem à respeito da presença do familiar acompanhante no
ambiente hospitalar, “chamando-os pejorativamente de chatos, agressivos, ansiosos,
aqueles que supervisionam, que cobram”. Por outro lado, Rodrigues e Lima (2005)
explicam que a solicitação por parte do acompanhante é uma realidade no contexto
hospitalar, principalmente se estiver relacionada ao tempo de internação. Quanto
maior a permanência do cliente hospitalizado maior será a solicitação realizada junto
a equipe de enfermagem. Wagner et al. (2009) ressaltam que além de prestar
cuidados aos clientes hospitalizados, é dever da equipe de enfermagem fornecer
assistência aos familiares acompanhantes e auxílio no que precisarem, com
informações pertinentes ao caso que estiver em questão.
Deve ser exigida uma compreensão do profissional sobre a família que também
199
pode encontrar-se emocionalmente abalada devido ao estado patológico e emocional
do seu ente querido. Por isto, alguns comportamentos apresentados por eles devem
ser relevados. Neste sentido, Andrade Júnior e Silveira (2002, p. 219) dizem que
“existem dificuldades para o leigo que acompanha o doente. Mesmo que seja bem
intencionado e membro da família do doente, também está sofrendo as pressões da
vida do internado”.
A presença do familiar acompanhante deve ser avaliada pelo profissional
competente, para que seja autorizada somente a permanência deles para àqueles
clientes que realmente necessitam de um apoio familiar. Caso contrário, o ambiente
ficará congestionado de pessoas causando mal-estar para os profissionais e clientes
que permanecem ali e necessitam de um espaço harmonioso para manterem uma
relação “proveitosa”. Squassante e Alvim (2009) expõem fatos que devem ser levados
em consideração quanto à presença do familiar acompanhante no ambiente
hospitalar. Assim:
Quando acontece algum tipo de desavença entre a equipe de enfermagem e o familiar acompanhante, seja por este sentir-se ansioso, preocupado com o diagnóstico de seu familiar internado, com a demora de um procedimento ou cuidado a ele destinado, seja por estar em um ambiente que não lhe é familiar e que não oferece estrutura física adequada para recebê-lo, esses eventos acabam resultando em represálias, ora por parte da equipe, ora por parte do acompanhante ou cliente, ocasionando transtornos que podem comprometer o pleno restabelecimento do cliente. Mas o cliente precisa ser preservado dessas situações; afinal, é ele o objetivo fim do cuidado (p. 16).
A presença de um familiar acompanhante é algo necessário para o cliente no
momento de sua hospitalização, pois torna mais fácil o estabelecimento de um elo
entre o seu grupo social e o ambiente hospitalar. Desta maneira, há uma amenização
de alguma forma este momento de sofrimento. A equipe de enfermagem é a que mais
permanece (numa escala de tempo) no ambiente, em contato com os clientes e
familiares acompanhantes. Assim, Andrade Júnior e Silveira (2002, p. 218) “(...) esses
profissionais de enfermagem representam a imagem da instituição por sua presença
contínua e pelo trabalho repetitivo de corpo-a-corpo que executam”. Portanto, é
compreensível que existam conflitos nas relações dentro deste espaço, o que de certa
maneira contribui para que a equipe de enfermagem centralize todas as reclamações
advindas dos clientes e familiares acompanhantes.
200
É certo que o familiar acompanhante contribui para um cuidado mais eficaz,
quando auxilia na observação dos sintomas e realiza os cuidados mais simples para o
cliente que acompanha (ANDRADE JÚNIOR e SILVEIRA, 2002) tornando-se um
referencial para a equipe sobre as questões que envolvem o cliente internado, pois a
escala de serviço implica na mudança das equipes (BECKER, 1995). É necessário que a
equipe de enfermagem torne compreensível e compreenda o familiar acompanhante,
pois cada vez mais clientes, equipe de enfermagem e familiares estarão “(...)
inseridos igualmente no espaço hospitalar”. Portanto, “a equipe de enfermagem e o
acompanhante necessitam cotidianamente comunicar-se e, orientar-se a respeito das
expectativas e anseios um do outro” (BECKER, 1995, p. 72).
Um integrante da equipe de enfermagem deixou claro o conflito existente entre
os saberes da medicina e da enfermagem, na fala a seguir:
Em relação aos residentes de medicina também às vezes, é um pouco conflitante, às vezes eles querem te mandar (T.E. 1 – HGB).
A interpretação desta técnica de enfermagem é que a classe médica quer se
sobrepor à enfermagem “ditando” as ordens e causando assim, dificuldades na relação
entre estas profissões. Esse conflito existe desde o século XVIII, com a transformação
do hospital em instrumento terapêutico (FOUCAULT, 1979). O encontro das práticas
médicas e de enfermagem no mesmo espaço foi ocasionado pelo interesse da medicina
na recuperação da saúde dos indivíduos passando assim a exercer autoridade sobre o
pessoal da enfermagem e sobre os outros trabalhos (ALMEIDA e ROCHA, 1997; GOMES
et al., 1997). Porém, a Enfermagem é entendida como uma ciência em construção e a
cada dia cresce o interesse em justificar o cuidado como sua essência e base do seu
ensino e da sua prática, e também como fortalecimento da construção do seu saber
enquanto ciência em evolução. O passo inicial foi dado por Florence Nightingale,
quando “(...) foi sistematizado um campo de conhecimentos, uma nova arte e (...)
ciência que enfatizava a necessidade de uma educação formal, organizada e científica
dos seus agentes”. (ESPÍRITO SANTO e PORTO, 2006, p. 540).
Em um ambiente hospitalar, várias equipes exercem suas atividades todas elas
voltadas para o bem-estar do cliente hospitalizado. No ambiente psicossocial é
imprescindível que haja união e respeito entre estas equipes e que as relações sejam
201
harmoniosas ou no mínimo cordiais, para que este ambiente seja adequado ao convívio
entre as pessoas. Um recorte fala da integração que deveria existir entre as equipes:
A maioria das equipes fala que deveria ter uma mudança, ter mais, ..., ficarem mais unidas as equipes de médicos, enfermeiros nutrição, fisioterapeutas (E. 3 – HGB).
O enfermeiro articula o trabalho de enfermagem com os outros trabalhos, de
outros profissionais tais como: psicólogo, fisioterapeuta, assistente social,
nutricionista e médicos de diversas especialidades. Estes profissionais realizam suas
atividades com uma relativa autonomia, pois com conhecimento e saber específicos
eles participam, de forma atuante, no planejamento do atendimento de saúde do
cliente (LUNARDI FILHO, 2000). Para Wagner et al. (2009, p. 112), “(...) é
imprescindível a manutenção de relacionamentos interpessoais saudáveis com a
equipe multiprofissional em prol da realização do cuidado terapêutico tanto no âmbito
individual, quanto no coletivo”.
Um familiar acompanhante do HMLJ pede para que os profissionais sejam mais
humanos no atendimento aos clientes e sugere a humanização do hospital, como
mostra o recorte a seguir:
(...) Modificação no atendimento, serem mais humanos, dar mais conforto, acolhimento (...). O paciente merece [um melhor tratamento], pois está altamente estressado, debilitado. Minha sugestão é humanizar o hospital (A. 2 – HMLJ).
O pedido da familiar acompanhante parte de sua avaliação sobre o atendimento
prestado ao seu familiar, o cliente hospitalizado, afetando seu comportamento pelo
momento de doença / hospitalização pelo qual passava. Esta situação aponta para
uma desumanização do cuidado e da prática dos profissionais que deve ser percebida e
avaliada de maneira crítica, pois ela não favorece as relações interpessoais de um
ambiente psicossocial. Pelo contrário, a desumanização fragiliza ainda mais as
relações e desconstrói todo um planejamento focado na recuperação do cliente. A
dignidade da pessoa humana não deve ser situada em segundo plano, pois ela é um
dos pontos da Constituição Federal ( Brasil, 2000), como um dos fundamentos do
Estado Democrático de Direito. Ao se falar em humanização do hospital, destaca-se o
cuidado enquanto expressão da ética. Para Backes, Lunardi e Lunardi Filho (2006, p.
133),
202
A humanização, então requer um processo reflexivo acerca dos valores e princípios que norteiam a prática profissional pressupondo, além de um tratamento e cuidado digno, solidário e acolhedor por parte dos profissionais da saúde ao seu principal objeto de trabalho – o doente / ser fragilizado -, uma nova postura ética que permeie todas as atividades profissionais e processos de trabalho institucionais.
Bertone, Ribeiro e Guimarães (2007) iniciam o discurso sobre a comunicação
insatisfatória entre o enfermeiro e cliente justificando este fato pela sobrecarga e o
estresse que o profissional enfrenta no trabalho. Talvez por isto, os clientes sejam
tratados como objetos, o que aponta para o esquecimento da humanização, já que ela
envolve pessoas com sentimentos e opiniões próprios. Porém, Ribeiro (2005, p. 36)
deixa bem claro que:
Espera-se que toda atuação da enfermagem deva ocorrer de maneira compreensiva privilegiando o paciente como centro da assistência, já que [esta profissão] ... surgiu da necessidade de se ter pessoas cuidadoras dos doentes. Neste modelo, o terapeuta desenvolve um relacionamento estreito com o paciente; utiliza a empatia para perceber os sentimento do paciente; e, utiliza o relacionamento como uma experiência interpessoal corretiva.
A fragilidade do relacionamento interpessoal entre a equipe de enfermagem e o
cliente foi apresentada em dois (2) recortes do HGB. Neles são citados que os clientes
são “chatos” por solicitarem demasiadamente a equipe de enfermagem, devido o
quadro clínico que apresentam, o que demanda longos períodos de hospitalização:
Meu relacionamento com os clientes? ... Aqui tem alguns leitos que são “do fígado”, transplante de fígado. Então, eles [pacientes] são bem conscientes do que eles têm. Eles te solicitam muito e se tornam um pouco chatos. O que acontece: tem muitos que são crônicos, ficam muito tempo e por isto são muito chatos, te solicitam muito, bastante. Eu acho que é por isso (T.E. 1 – HGB). No relacionamento com os clientes,..., Olha, nós que temos que avaliar, infelizmente, se este paciente precisa de uma ajuda psicológica ou não, porque muita das vezes eles agridem a gente, (...) (E. 3 – HGB).
Quando a Enfermagem cuida do cliente, estão sendo estabelecidas relações
entre os integrantes da equipe de enfermagem e clientes. Por meio destas interações
pode-se “(...) fazer do adoecer uma oportunidade para o crescimento e o
amadurecimento pessoal de ambos”. É uma tarefa difícil se for levado em
consideração a ausência de condições favoráveis nos serviços de saúde, que acabam
por desqualificar esta interação. Portanto, é essencial que o enfermeiro tenha
atenção às suas próprias necessidades através do auto-conhecimento, pois “(...) é
203
difícil interagir com o outro sem sermos capazes de compreendermos a nós mesmos”
(ALMEIDA, LOPES e DAMASCENO, 2005, p. 209).
Sessenta e três (63) recortes encontrados nas entrevistas abordam o tema
“Processo de comunicação entre pessoas”. O processo de comunicação faz parte do
ambiente psicossocial do hospital, pois ele permeia todas as atividades que são
desenvolvidas no ambiente hospitalar. Uma boa comunicação é essencial para as
pessoas que convivem num mesmo espaço e para que a convivência no ambiente seja
respeitosa e agradável. Principalmente para os funcionários, a comunicação é
fundamental para que a equipe possa trabalhar de forma integrada e atender ao
cliente de forma integral (BACKES; LUNARDI FILHO e LUNARDI, 2006). Sendo trinta (30)
recortes do HGB e trinta e um (31) recortes do HMLJ.
King defendia a teoria que os seres humanos constituem sistemas abertos,
pessoais, interpessoais e sociais em interação com seu meio ambiente. O contato
entre sistemas pessoais forma sistemas interpessoais e, quanto mais seres humanos
interagem, maior a complexidade das relações. Entre os mecanismos relevantes para a
ocorrência de um sistema pessoal, a comunicação embasa a interação entre as pessoas
(GEORGE, 1993b). De acordo com Oliveira et al. (2005) a comunicação proporciona
uma troca de informação e compreensão entre as pessoas, com objetivo de transmitir
fatos, pensamentos e valores.
No ambiente hospitalar, o processo de comunicação ocorre entre as pessoas que
ali estão, durante todo o período. Comunicar-se é a forma de cada um expressar seus
sentimentos e transmitir suas idéias e atitudes, mostrando como uma efetiva
comunicação é fundamental para um bom relacionamento entre os ocupantes deste
espaço. Para o cliente hospitalizado, a comunicação é essencial, pois ele expressa
através dela sua insegurança e seus temores e evidencia o quanto a ajuda de todos
que o rodeiam torna-se necessária neste ambiente, pela sua dependência de cuidados.
O familiar acompanhante comunica-se com as pessoas deste espaço para o benefício
de seu ente querido e para diminuir a ansiedade gerada pela experiência que vive
neste momento. Os profissionais da saúde utilizam a comunicação para desempenhar
suas funções. Especialmente para equipe de enfermagem, que convive mais tempo
com o cliente hospitalizado e seu familiar acompanhante, o processo de comunicação
204
permeia todas as relações vividas neste ambiente, dela dependendo o sucesso das
ações praticadas.
A comunicação efetiva é uma das prioridades das instituições de saúde que se
preocupam com a qualidade dos cuidados prestados (JOINT COMMISSION
INTERNATIONAL, 2008). Bertone, Ribeiro e Guimarães (2007, p. 4) afirmam que “a
comunicação no âmbito da saúde precisa ser terapêutica, pois objetiva o cuidado, e
através deste favorece a tranquilidade, autoconfiança, respeito, individualidade,
ética, compreensão e empatia pela pessoa assistida”. Waldow (1998) acrescenta que o
cuidado ocorre exclusivamente entre os humanos, como uma expansão de interesse e
carinho, e por sua capacidade de usar a linguagem, entre outras formas, para se
comunicar com as outras pessoas.
Onze (11) recortes tratam do processo de comunicação entre a equipe de
enfermagem e o cliente hospitalizado. Neste conjunto de recortes foram identificados
pontos que trazem à discussão como acontece uma comunicação efetiva, a mudança
de comportamento causada por uma comunicação não efetiva, a Enfermagem vista
como um canal de comunicação do cliente hospitalizado e sua necessidade de
atenção. Algumas vezes, este canal de comunicação deixa de ocorrer em decorrência
das inúmeras tarefas desempenhadas pelos integrantes da equipe de enfermagem.
A comunicação efetiva entre cliente hospitalizado e os integrantes da equipe de
enfermagem ocorre através do chamado deste cliente e pela prontidão da equipe em
atendê-lo. As conversas também foram citadas e o bom humor foi destacado pela
disposição que os integrantes da equipe de enfermagem apresentam durante suas
atividades:
A gente pede pra limpar [e] elas vêm e limpam [higiene no leito]. Pede: “Ah! o soro acabou”. A gente pede e elas vêm na mesma hora. Muito bom, muito bom mesmo (A. 1 – HGB). Eles fazem tudo por mim. Eles vêm me fazer o remédio. Aí, eu brinco geralmente. Eles estão sempre dispostos. Às vezes eu não estou disposto, mas eles vêm fazem o que tem que fazer. Excelente! (C. 2 – HGB). Eu consigo chegar nas pessoas, conversar de um modo legal. Quando a pessoa vem aberta pra conversar, acho que não tem tanto problema não. (...) Com o cliente, não tem nenhum problema (T.E. 2 – HGB).
205
Silva et al. (2001) afirmam que, para o cliente hospitalizado a disposição do
integrante da equipe de enfermagem em atendê-lo e considerá-lo como ser humano é
uma demonstração de cuidado. Assim, eles desejam que seu chamado seja atendido
imediatamente após a sua solicitação. A prontidão da equipe de enfermagem em
atender aos chamados transmite uma idéia de acolhimento para os clientes
hospitalizados, no sentido de estabelecer e manter uma relação de confiança entre
eles. Esta disponibilidade torna-se um exemplo de comunicação efetiva, que permite
ao cliente estabelecer um sentimento de segurança quanto aos cuidados que são
oferecidos a ele. Silva, Alvim e Figueiredo (2008) explicam que a sensação que o
cliente tem, quando se sente acolhido tende a facilitar a interação entre ele e o
profissional de enfermagem.
Para Pereira (2000) a Enfermagem deve utilizar o processo de comunicação
durante todo o ato de cuidar, pois este é um recurso indispensável. Assim, “uma
comunicação bem feita referenda o ato de cuidar, já que o cuidar é a relação entre o
cuidador e o cuidado, e, baseada nesse relacionamento interpessoal, a comunicação
deve ser criativa na elaboração de estratégias” (p. 93). Uma destas estratégias é o
bom humor, operacionalizado através de brincadeiras. O uso terapêutico do humor é
uma das estratégias utilizadas pela Enfermagem para estabelecer uma comunicação
terapêutica com o cliente hospitalizado e seu familiar acompanhante. Esta estratégia
deve ser realizada em momentos adequados pois ela desvia o cliente, por alguns
momentos, do significado deste ambiente para ele, quando ele sorri (OLIVEIRA et al.,
2005).
A conversa é uma forma de comunicação que proporciona a interação do cliente
com os integrantes da equipe de enfermagem, ajudando-os no enfrentamento da
doença e no período de hospitalização. Na conversa pode proporcionar sensações de
afeto, segurança, solidariedade e expressão da condição de estar disponível ao outro.
Estas sensações são essenciais na realização do cuidado de qualidade e resultam em
bem-estar e conforto para o cliente. A partir da conversa os indivíduos envolvidos no
cuidado vão se tornando mais íntimos e familiarizados (SILVA, ALVIM e FIGUEIREDO,
2008). Esta forma de comunicação também integra o cliente ao cuidado, pois é o
206
momento em que eles têm abertura para falar sobre as suas angústias, dúvidas,
sucessos e alegrias (FERREIRA, 2006).
Uma comunicação inadequada entre o cliente e os integrantes da equipe de
enfermagem pode ocasionar mudanças em ambos, como exemplificado nos recortes a
seguir:
(...) Muitas vezes, eles não sabem a doença de base que tem. E, quando sabem é de maneira não muito correta. Então, eles ficam um pouco revoltados (E. 3 – HGB).
Então, realmente o paciente às vezes é agressivo. O paciente é quem tem razão. Nós da Enfermagem nunca temos razão (E. 2 – HGB).
O PNHAH (Brasil, 2000) aponta pra uma deficiência no diálogo e no processo
comunicacional entre os profissionais da saúde e o cliente, o que repercute
negativamente no cuidado prestado. Assim, a ampliação da comunicação foi uma das
metas estabelecidas pelo Programa para a humanização do atendimento hospitalar. O
ser humano é considerado um ser de linguagem e, portanto, um ser de relações. A
proposta desta humanização é garantir a expressão dos sentimentos pelos sujeitos e o
reconhecimento dela pelo outro, pois sem comunicação deixa de ocorrer a
humanização.
Humanizar o atendimento é também reconhecer a mensagem transmitida pelo
cliente, mediante sua expressão e seu comportamento. O comportamento apresentado
pela pessoa hospitalizada é o somatório de diversos sentimentos ligados a este
momento vivido por ela, tais como: dor, angústia, ansiedade, sofrimento, solidão,
desesperança, entre outros. O profissional da saúde, principalmente aqueles da
equipe de enfermagem, deve levar em consideração tudo isto e relevar qualquer
manifestações de agressividade e/ou revolta que o cliente possa apresentar no
período de permanência no hospital. A comunicação entre os integrantes da equipe de
enfermagem e cliente hospitalizado pode ser prejudicada por estas manifestações,
mas cabe ao profissional identificar este “ruído” na comunicação e criar estratégias
para que a conversa possa ser restabelecida e o cuidado terapêutico possa acontecer.
Os integrantes da equipe de enfermagem caracterizados como ouvintes na
comunicação do cliente, quando ele expressa reclamações, foi apontado no recorte a
seguir:
207
A Enfermagem fica como ouvinte de reclamações, tudo é a enfermagem: a alimentação não está do gosto do paciente, a Enfermagem que escuta; a cama não está do jeito que o paciente gostaria, [é] a enfermagem que escuta. A gente fica como ouvinte deles mesmo (T.E. 3 – HGB).
Por ser o profissional que permanece no ambiente hospitalar durante todo o
tempo, estando ao alcance das pessoas presentes, o trabalhador da enfermagem pode
ser identificado como um elo entre o cliente hospitalizado e os demais serviços
oferecidos como, os serviços de nutrição, de limpeza, de manutenção, entre outros.
Esta ligação acontece pelo fato do profissional, especificamente o enfermeiro, ter
uma postura de administrador do espaço hospitalar dentro da unidade, resolvendo
todas as questões referentes ao bem-estar do cliente. Squassante e Alvim (2009)
mencionam que esta postura de centralizadora vem da enfermeira. Para o familiar
acompanhante e para o cliente, a enfermeira é o elemento centralizador e eles
deverão dirigir-se a ela para todo e qualquer tipo de situação. Ela exerce o seu poder
impondo que todas as situações devem ser direcionadas a ela cabendo-lhe também, a
análise e os devidos encaminhamentos.
Portanto, é habitual o enfermeiro receber estas reclamações ou solicitações
durante o seu período de trabalho as encaminhar aos profissionais que irão solucionar-
las. Além do cliente, este comportamento de conduzir os problemas ao enfermeiro
também ocorre com os demais profissionais da saúde. Neste sentido, Gustavo e Lima
(2003), apontam que o enfermeiro, ao centralizar informações que são de interesse
comum aos demais profissionais, torna-se uma referência entre eles para solucionar os
diversos problemas surgidos.
O recorte destacado a seguir, revela o olhar do cliente hospitalizado para o
comportamento da equipe de enfermagem, quanto ao tempo de interação
disponibilizado para ele.
Às vezes, tem um corpo de enfermagem que trabalha muito. E, ele não vai ficar o tempo todo te dando atenção (C. 2 – HGB).
O fato da equipe de enfermagem dispensar maior tempo às suas atividades
relativas às ações objetivas faz com que a interação com o cliente hospitalizado
aconteça durante estas atividades. O tempo geralmente empregado nestas interações
208
é pequeno, não permite que o cliente possa externar seus pensamentos e sentimentos.
Espírito Santo e Porto (2006) explicam que o fato do trabalhador condicionar-se às
rotinas institucionais centralizando sua atenção em atividades mais objetivas
prejudica o encontro e a troca com o cliente. Entretanto, Bertone, Ribeiro e
Guimarães (2007) deixam claro que toda a atenção recebida pelo cliente pode
contribuir para uma melhora do seu estado, pois toda pessoa hospitalizada sente-se
debilitada em certos aspectos. Este ato dispensado pela equipe, o faz perceber como
a comunicação pode contribuir para o seu restabelecimento.
O processo de comunicação entre os integrantes da equipe de enfermagem e o
familiar acompanhante foi abordado em onze (11) recortes. Todos os relatos mostram
como a comunicação é precária entre os integrantes da equipe de enfermagem e o
familiar acompanhante. Alguns recortes apontam a existência de uma comunicação
inadequada:
A parte negativa do ambiente é que, depois da meia noite, as pessoas da Enfermagem se distanciam um pouco, (...) Eles ficam distantes, não sei se saem, ficam em outro setor. Só sei que [a unidade] fica vazia (A. 3 – HMLJ). Você procura por elas [profissionais da enfermagem] e não acha. Elas não estão dormindo, estão trabalhando, estão andando. Mas, que é difícil é. Deveria ter uma grande melhora nisso aí. Você precisa da presença da Enfermagem por perto, passar nos leitos. Eu sei que é muita gente [clientela]. Se você não perguntar, ninguém vai lá falar nada. Eu imagino aqueles que ficam sozinhos, sem ninguém para conversar. É lógico que elas não são de relações públicas. Poderiam passar perguntando se os pacientes estão bem, se estão confortáveis, se querem alguma coisa (A. 2 – HMLJ). Ah, tá bom! Não há conversas com o pessoal do hospital. Só pedem um momentinho por favor, que estão trocando o plantão. Não tem nada disso! É bem público mesmo, faz o trabalho e olhe lá (A. 2 – HMLJ). [Comunicação] com acompanhante, ... alguns, porque tem acompanhante que te pergunta as coisas. Você fala e ele não acredita. E, aí vai no outro profissional e pergunta. E só sossega, quando o médico explica a mesma coisa que você já falou (T.E. 2 – HGB).
A presença do familiar acompanhante dentro do espaço hospitalar já é
comprovada como um fator estimulante para o cliente hospitalizado (Silva, 2007).
quando ele apresenta um comportamento adequado para o momento influenciando
positivamente na recuperação de seu ente querido. O familiar acompanhante participa
como um elo entre o cliente e o profissional e, é um daqueles que avalia os serviços
prestados (Espírito Santo e Porto, 2006) junto com o cliente, que também observa os
209
movimentos e atitudes da equipe de enfermagem avaliando também o ambiente
hospitalar que o acolhe (ANDRADE JÚNIOR e SILVEIRA, 2002). Portanto, a equipe de
enfermagem deve habituar-se a presença do familiar acompanhante no espaço de
cuidado e das relações.
O comentário realizado pelos familiares acompanhantes a respeito da ausência
da equipe de enfermagem junto dos clientes, em determinados momentos, revela que
a comunicação inexiste entre eles. Os profissionais antes de se afastarem de suas
atividades, seja lá por qual motivo for (horário de alimentação, de descanso ou
momento para fazer as suas anotações de enfermagem), devem comunicar aos
clientes e familiares acompanhantes a ocorrência deste afastamento e o motivo pelo
qual ele irá acontecer, deixando claro para eles que qualquer necessidade ou
intercorrência poderá ser resolvida por outro profissional que estará disponível dentro
da unidade, ao alcance deles. A comunicação com os familiares acompanhantes deve
ser aberta pontuando as dificuldades existentes, durante o processo de cuidar do
cliente hospitalizado. É o que Lopes e Jorge (2001, p. 89) ressaltam, quando dizem
que “as dificuldades existentes devem ser expostas aos clientes e acompanhantes,
como forma de esclarecimento e participação no processo de cuidado”.
Após o término da maioria das atividades desenvolvidas pela equipe de
enfermagem com os clientes dentro da enfermaria, o profissional não deveria
ausentar-se por longo tempo deste ambiente. A visita às unidades dos clientes pelo
profissional deveria acontecer periodicamente, pois ela proporciona maior segurança e
uma oportunidade deles comunicarem suas necessidades, dúvidas e questões. Este
tipo de comportamento do integrante da equipe de enfermagem também pode ser
compreendido através da afirmativa de Lopes e Jorge (2001), que dizem ser prioridade
do profissional estar mais frequentemente junto ao cliente, quando ele tem como
prioridade o cuidar direto no seu contexto de trabalho.
As conversas entre os integrantes da equipe de enfermagem e os clientes
hospitalizados são cobradas, principalmente com aqueles clientes que permanecem
sozinhos nas enfermarias e estão impossibilitados de ter a presença de um familiar
acompanhante. A falta deste tipo de comunicação indica para o familiar
acompanhante um cuidado desumanizado, que ele associa ao significado que o
210
ambiente de hospital público transmite, de ser um espaço onde as atividades são
desenvolvidas sem muito envolvimento com o cliente. Ferreira (2006, p. 5) explica que
“é na prática de ouvir o outro que as enfermeiras são essenciais no cuidado”, pois
durante a sua prática elas acabam dando voz aos clientes, propõem-se a ouvir suas
aflições e respondem com palavras de conforto. Estes cuidados apresentam-se como
verdadeiras técnicas de tratamento e cura de um mal que não é diagnosticado em
hospitais, que é a solidão e a falta de companhia para conversar.
Este tipo de cuidado prestado ao cliente é chamado por Oriá, Moraes e Victor
(2004) de cuidado emocional, no qual a comunicação não verbal é empregada para o
conforto e a recuperação da auto-estima do cliente. Apesar de todos os problemas
apresentados pelos hospitais públicos, os profissionais não devem permitir que o
cuidado seja caracterizado pelo significado distorcido que as pessoas tem destes
espaços. Todos os esforços devem ser dispensados para a prática de cuidados
qualificados dentro destes ambientes hospitalares. A partir destes exemplos de
comunicação inadequada, fica claro que os profissionais de enfermagem devem
estabelecer estratégias de comunicação para o favorecimento da promoção da vida,
legitimidade da assistência à saúde, segurança, qualidade do processo de cuidar
(Oliveira, 2009) e de uma imagem acolhedora vinculada à Enfermagem.
Outro fato apresentado, que decodifica uma comunicação inadequada, é a
interpretação feita pelo familiar acompanhante, das explicações dadas pelo
profissional. O diálogo entre eles é dificultado pela ansiedade demonstrada pelo
familiar acompanhante em receber a informação desejada. Sendo assim, o profissional
deve estar atento a este tipo de comportamento, pois não se trata de desacreditar no
que ele está falando e sim, no grau de ansiedade que este familiar acompanhante
apresenta e que poderá estar ocasionando uma dificuldade de entendimento da
mensagem. Para Silva (2007), o familiar acompanhante experimenta, diversos
problemas dentro da unidade hospitalar. Alguns destes problemas estão relacionados à
falta de preparo dos integrantes da equipe de enfermagem para assistirem às famílias
em sua ansiedade e seu estresse, o que dificulta a sua adaptação a este ambiente e o
estabelecimento de uma interação adequada entre profissionais e familiar
acompanhante.
211
Outros relatos exemplificam conflitos causados por ausência de comunicação
entre os integrantes da equipe de enfermagem e os familiares acompanhantes:
Muitas vezes, existe um conflito muito grande entre os acompanhantes e a Enfermagem, principalmente, porque é a que mais fica presente junto ao acompanhante. Inclusive porque há uma abertura muito grande de acompanhantes saírem e entrarem a hora que querem, trocarem de acompanhante, não tem uma hora determinada. Então, muitas vezes não sabemos quem é aquele acompanhante, quem é aquela pessoa que está presente. Então, muitas vezes, você é mal interpretada e isso gera um conflito. De manhã tem um conflito de muitas, muitas pessoas subindo pra falar com o médico. Aí, já aproveitam pra ver o paciente. É um entra e sai na hora do banho, naquele momento ali íntimo. Muitas das vezes, nós temos que pedir pra sair. Aí existe outro conflito (E. 3 – HGB).
O problema com os acompanhantes é que aqui não tem muito uma rotina pra entrada e saída de acompanhante, pra quantidade de acompanhante. Até tem, mas não é seguida. Então, a gente tem problemas com acompanhantes, porque ficam vários acompanhantes ao mesmo tempo, que são visitas na verdade. Um é acompanhante ou até visita, mas que permanece o dia inteiro. Parece até visitante mais do que acompanhante. O acompanhante chega tarde da noite. Ele não é acompanhante, chega fica meia hora e vai embora (E. 1 – HMLJ). Você tem acompanhante que consegue trazer para o seu lado, mas têm aqueles que não. Muitos não estão ali para te ajudar, mas para atrapalhar. Ai, nós chamamos este acompanhante e sinalizamos para ele que o objetivo dele aqui é para ajudar e se não for assim, a gente vê como faz para retirar este acompanhante. Vir para deixar o paciente ansioso, estressado, trazendo problema de casa, não é legal. Então, chamamos para conversar. Temos tido sucesso nisso. Quando temos problema em relação a isso, procuramos deixar registrado no livro, para não termos problema mais para frente em relação a ouvidoria. Tem que estar tudo registrado (E. 3 – HMLJ).
O enfermeiro como profissional responsável pela administração e supervisão dos
cuidados prestados aos clientes durante o período de hospitalização, deve evitar estes
conflitos que surgem entre a equipe de enfermagem e o familiar acompanhante
utilizando-se das conversas de orientação. O familiar que se propõe a acompanhar o
cliente dentro do ambiente hospitalar deve estar ciente das normas e rotinas da
unidade na qual está sendo inserido. Para Squassante e Alvim (2009), nas
circunstâncias de um ambiente hospitalar, no qual o local é estranho, os horários são
determinados, existem protocolos institucionais, entre outros fatores, o familiar
acompanhante nem sempre respeita as normas da unidade ao criar atritos que
resultam em conflitos no seu relacionamento com a equipe de enfermagem. O
respeito em relação às regras institucionais estipuladas para que o familiar possa
acompanhar o cliente deve ser enfatizado, no intuito de não prejudicar sua
212
hospitalização e seu tratamento. Qualquer desarmonia no ambiente do cliente
hospitalizado causada pela presença do familiar acompanhante deve ser revista e, se
necessário, a autorização para sua permanência deve ser retirada.
A permanência e a convivência entre familiar acompanhante e os integrantes da
equipe de enfermagem devem ser pacíficas e harmoniosas, para tornar a comunicação
adequada. A criação de espaços de autonomia, decisões e ações compartilhadas é uma
forma de conduzir a relação com o familiar acompanhante para o cuidado com o
cliente. Este fato está de acordo com a Política de Humanização, pois “(...) ao
centrar-se em princípios como integralidade na assistência, equidade e participação
social dos usuários, demanda a revisão de práticas cotidianas, criando espaços de
trabalho que valorizem todos os envolvidos no processo de cuidado” (SQUASSANTE e
ALVIM, 2009, p. 15)
São dez (10) recortes que discorrem sobre o processo de comunicação entre o
cliente hospitalizado e os profissionais de saúde. A maioria dos recortes aponta para
uma comunicação adequada marcada pelas conversas entre estes profissionais e o
cliente:
Quando tenho dúvida falo, converso com o médico, eles conversam comigo também (C. 1 – HMLJ). O pessoal do hospital acolhe meus problemas. Quando eu tenho dúvida, eles tiram. Quando chamo, eu sou atendido (C. 1 – HGB).
Avalio bem as conversas do pessoal do hospital, porque a gente tem que entender que ninguém foi feito pra ficar batendo papo toda vida. Tudo que eu pergunto, eles me respondem. Se eu perguntar alguma coisa que for a mais eles dão um tempo e voltam pra me explicar. E o que eu queria, eles vão tentar fazer para mim (C. 2 – HGB) O médico quando vem aqui me ver, até que a gente conversa. Eu pergunto pra ele as coisas e as dúvidas são esclarecidas. Mas como eu sou ansioso, parece até que não esclareceu. Essa noite o enfermeiro esclareceu minhas dúvidas também (C. 3 – HGB).
O processo de comunicação entre os clientes hospitalizados e os profissionais da
saúde é pautado na conversa. Este é o momento em que as dúvidas são esclarecidas e
alguns problemas de menor complexidade são solucionados. No ato de dialogar com o
cliente, o profissional estabelece vínculos essenciais para um bom relacionamento
dentro do ambiente hospitalar. Barcelos e Alvim (2003) enfatizam que é básico para o
213
profissional, o desenvolvimento da habilidade de escuta sensível neste processo de
diálogo. Para ser ter um cuidado humanizado deve existir uma sensibilidade na
comunicação entre cliente e profissional.
A inadequação presente no processo de comunicação entre o cliente e os
profissionais de saúde é apontada por um técnico de enfermagem e está exemplificada
no recorte a seguir:
Aqui a gente não vê muito um acompanhamento psicológico. A gente já teve problemas por conta disso. Os pacientes, eles não tem idéia do que têm. Ficam aqui 2, 3, 4 meses e te agridem mesmo. Você tenta entender. Às vezes, eles fazem mal até pra própria saúde, (...) (T.E. 1 – HGB).
Neste caso, inexiste uma comunicação entre os profissionais de saúde e o
cliente. A presença de um psicólogo dentro do ambiente hospitalar é fundamental
para manter o equilíbrio emocional do cliente, pelo apoio que pode dar durante sua
hospitalização. Este profissional deve atuar de forma situacional, não só no sentido de
resolver os conflitos, mas também na espera da promoção à saúde. O psicólogo é um
integrante da equipe de saúde, que pode favorecer o funcionamento da equipe
interdisciplinar facilitando, quando necessário, a comunicação entre os seus membros
(ALMEIDA, 2000).
Sete (7) recortes abordam os aspectos do processo de comunicação entre os
integrantes da equipe de enfermagem, o cliente hospitalizado e o familiar
acompanhante. Uma boa comunicação está presente na interação entre eles, pois são
as pessoas que permanecem mais tempo no ambiente hospitalar. Assim:
Toda vez que a gente chama, eles vêm (A. 3 – HMLJ).
Aqui você tem que suprir o paciente, o acompanhante. A grande demanda que vem aqui no balcão de todas as formas, as buscas [das pessoas por informações] (E. 3 – HMLJ).
Temos procurado ouvir o cliente e o acompanhante, conversar (E. 4 – HMLJ). Os problemas que a gente tem são dentro do que a gente espera. A gente tenta contornar da melhor maneira possível tanto com o cliente, quanto ao acompanhante. Uns pacientes você consegue ter uma conversa. Mas, [com] outros você não consegue um retorno tão bom (E. 1 – HMLJ).
A equipe de enfermagem mantém contato permanente com o cliente
hospitalizado e seu familiar acompanhante. A comunicação estabelecida entre eles
deve ser a mais adequada possível, para que o cuidado recebido não seja influenciado
214
negativamente. Portanto, a comunicação deve ser considerada como uma aliada para
o profissional de enfermagem que busca desempenhar suas atividades com qualidade.
Este profissional tem como qualificar o cuidado através da comunicação e do bom
humor, com o propósito de proporcionar maior interação entre ele, o cliente e o
familiar acompanhante. Assim, se estabelece um cuidado terapêutico e se criam
vínculos saudáveis no ambiente hospitalar favorecendo a realização das ações de
enfermagem e buscando beneficiar o cliente com a prestação de um cuidado de
qualidade (WAGNER et al., 2009). A promoção do bem-estar deve ser buscada tanto
para o cliente, quanto para o seu familiar e a equipe de enfermagem pode
proporcioná-lo quando percebe que o relacionamento, a presença, a comunicação, a
disponibilidade, de forma efetiva e com qualidade (SIQUEIRA et al., 2006) são
fundamentais.
Dois recortes pontuam situações desagradáveis quanto à inadequação da
comunicação estabelecida entre os integrantes da equipe de enfermagem, o cliente e
o familiar acompanhante. Assim:
Aqueles problemas de chamar e não ser atendida naquele momento. O hospital está meio agitado. Às vezes fica mesmo, pela gripe suína. Pra mim tá tudo bom (A. 1 – HMLJ). “Um momentinho por favor ..., está trocando o plantão ...”, “Um momentinho por favor, já lhe darei uma informação ...”. É isto, desde segunda-feira. Nunca, em tempo algum, eu escutei de pronto um: “Já vou resolver o seu problema”. Meu marido queria usar uma comadre, e eu fui pedir e escutei: “Estou passando o plantão”. Eu fui rodar o hospital para achar onde tinha uma comadre. Apontaram onde tinha uma comadre. Eu fui lá, entrei numa sala e peguei uma comadre. Eu perguntei: “Você pode me ajudar a colocar uma fralda?”. Escutei: “Um momentinho”. A equipe de enfermagem é quem fala isso o tempo todo para mim (A. 2 – HMLJ). Nunca é imediatamente como deveria ser um hospital. Eu sei que é muita gente, que tem poucos funcionários. Pelo menos, dê uma resposta direita (A. 2 – HMLJ).
Quando a solicitação do familiar acompanhante não é prontamente atendida ele
fica incomodado e atingido, apesar de estar presente no hospital para favorecer a
comunicação entre o cliente hospitalizado e os integrantes da equipe de enfermagem.
Silva et al. (2001) afirmam que os clientes esperam ser atendidos nas suas
necessidades. Quando inexiste uma condição de atender imediatamente a solicitação
do cliente, o profissional tem o dever de explicar o motivo da demora, através de uma
215
boa conversa. Nestas situações, a comunicação presente deve ser adequada, para que
nenhuma distorção possa estabelecer-se diante desta situação. A equipe de
enfermagem deve levar em consideração que a hospitalização traz vários transtornos
para o cliente e o familiar acompanhante. Portanto, devem ser adotadas estratégias
para interagir com estes parceiros do cuidado, por meio de comportamentos de
sensibilidade, aceitação e empatia (SIQUEIRA et al., 2006). Para Squassante e Alvim
(2007, p. 14):
Atitude solidária ente os familiares acompanhantes e desses com a equipe de enfermagem cria um clima favorável às relações que se estabelecem naquele contexto, beneficiando o cliente que se sente seguro quando, ao tempo em que permanece com um elo familiar, considera que ambos, familiar e equipe, podem lhe fornecer o apoio e o cuidado necessários, minimizando possíveis conflitos na relação.
O processo de comunicação entre os próprios integrantes da equipe de
enfermagem foi abordado em sete (7) recortes. Alguns pontos foram identificados nas
falas dos entrevistados consideram de forma geral, como boa a comunicação interana
da equipe de enfermagem. O entrosamento entre os integrantes da equipe de
enfermagem é alcançado através da comunicação estabelecida entre eles, cuja base é
a conversa, que fundamenta seu relacionamento:
Cada um tem a sua visão: os auxiliares [e] eu, como enfermeira. Todos vêem com ângulos diferentes e chegam a mim e interagimos. Isso é bom! Sinal de sucesso! O trabalho é bem visto (E. 4 – HMLJ). Em relação à mudança, a gente pode estar conversando o que se pode melhorar no serviço de enfermagem, na assistência ao cliente, retorno ao funcionário insatisfeito com melhorias, mais material, mais equipamentos, mais funcionários. Nós temos uma chefia aberta para escutar, para ouvir e para falar (E. 3 – HMLJ). O ambiente de trabalho é interativo, consciente, participativo, de cobranças mas com cobranças construtivas (E. 4 – HMLJ).
A equipe de enfermagem é formada pelo enfermeiro e técnicos e auxiliares de
enfermagem. Todos estes profissionais estão presentes no ambiente hospitalar para
prestar um cuidado terapêutico ao cliente hospitalizado. Este cuidado deve ser
também permeado por uma comunicação adequada, para que as atividades sejam
desenvolvidas com qualidade. Wagner et al. (2009, p. 109) afirmam que “a
comunicação passa a ser um instrumento utilizado pelos profissionais de enfermagem
como um meio para realizar suas tarefas em equipe, mesmo porque este trabalho
216
fundamenta-se na interação coletiva entre os seus integrantes”. O tipo de
comunicação estabelecida pelo enfermeiro e os demais membros da equipe de
enfermagem pode favorecer ou dificultar o desenvolvimento das atividades. Portanto,
o enfermeiro deve assumir o seu papel de coordenador e se esforçar para estabelecer
uma comunicação efetiva com os demais componentes da equipe de enfermagem.
Além disto, ele deve usar a sua habilidade pessoal e profissional e sua percepção e
sensibilidade para se antecipar aos fatos e perceber a ansiedade e a preocupação
como necessidade dos clientes (DIAS et al., s/d). Por outro lado, um exemplo de
comunicação inadequada é apresentado nos recortes a seguir:
Outro dia chegou um homem querendo acompanhar uma mulher na enfermaria feminina e eu pedi para ele ir embora. Ele foi muito à contragosto. Ele não era uma pessoa tecnicamente preparada. Se fosse um médico, um enfermeiro, mas não era. Mas, dois dias depois deixaram um homem acompanhar uma adolescente na enfermaria feminina. É uma coisa complicada. Eu agi de uma maneira e outros agiram de outra (E. 4 – HGB). Com os profissionais a gente entra naquela velha história: falta de comunicação, resistência de alguns. Às vezes encontramos resistência na equipe de colaboração, de normas e rotinas. A gente entra às vezes, num pouco de impasse. Ninguém gosta de cumprir ordens. Ás vezes, a gente se vê esbarrando e sempre cobrando isso por várias vezes (E. 2 – HGB).
Dentro do ambiente hospitalar, os profissionais devem ter o mesmo tipo de
decisão para que não ocorram problemas na comunicação entre eles e o cliente
hospitalizado. Para este fim que existem os protocolos de normas e rotinas de cada
unidade, para que os profissionais possam transmitir sempre a mesma mensagem para
os clientes. Caso ocorra uma falha nesta comunicação, o prejuízo será dos envolvidos
pois manter um ambiente adequado tornar-se impossível e o desenvolvimento das
atividades fica prejudicado se inexiste uma comunicação efetiva dentro do grupo de
trabalho. É fundamental que a equipe conheça os mecanismos de comunicação que
facilitarão seu melhor desempenho na realização de suas atividades, bem como a
influência desta boa comunicação sobre a melhoraria do relacionamento entre seus
próprios membros. A comunicação adequada é a que tem por meta a diminuição de
conflitos, mal-entendidos e o alcance dos objetivos determinados para solução de
problemas que possam vir desta relação em equipe (SILVA, 2007).
Seis (6) recortes mencionaram o processo de comunicação entre o cliente, o
familiar acompanhante e os profissionais de saúde. A comunicação é considerada
217
adequada entre eles e é expressa através de conversas com os diversos profissionais
de saúde, como mostram os recortes a seguir:
Eu tiro as minhas dúvidas. Consigo resolver os problemas, na medida do possível. Estou satisfeita e acho que ele [cliente] também está. É a primeira vez que acontece isso na nossa vida, de ficar internado. E não tem nada contra não (A. 3 – HGB). Eles [profissionais] falam, eles conversam. Tem certas coisas que eles não entram em detalhe. Mas, se a gente perguntar eles explicam. A psicóloga já veio, a fonoaudióloga, a assistente social eu já fui até ela. Tudo que a gente pergunta, eles explicam. Quando solicita, eles comparecem (A. 3 – HMLJ).
Durante as conversas, o pessoal mantém proximidade física sim. Toda vez eles vem, conversam direitinho. Sempre procuram saber como é que tá, como meu tio tá. Conversam com a gente. Aqui tem psicólogo que conversa bastante com ele, comigo. Ficam bem próximo. Ela [enfermagem] sempre está aqui, os médicos. A gente tem alguma dúvida: “O que pode ser?”. Eles vem, conversam: “não é nada disso, a gente vai fazer só um exame de rotina”. Tá sempre explicando as coisas que a gente pergunta. As dúvidas que a gente pergunta, eles estão sempre explicando. E com relação ao meu familiar é a mesma coisa. Total atenção. Explicam tudo a ele. Super sinceros, tranqüilos. Muito bom! (A. 1 – HGB).
Os familiares acompanhantes demonstraram a satisfação de verem seus
familiares serem bem atendidos e também, a atenção que é dispensada a eles. As
conversas são esclarecedoras e os problemas são solucionados. Há uma preocupação
por parte dos profissionais de saúde, com o cliente, o que pode ser considerado como
um comportamento natural dentro do ambiente hospitalar. Porém, este
comportamento é observado e aprovado pelos familiares acompanhantes. Para este
familiar, ter uma boa relação com os profissionais significa receber atenção para ele e
para o seu familiar hospitalizado, que pode ser estendida até a dimensão expressiva
captada pela presença de zelo, preocupação, carinho, e até a expressão técnica
identificada com a administração de medicações, alimentação e higienização
(SQUASSANTE e ALVIM, 2009). A escuta, o ato de ouvir, para estas pessoas que estão
neste ambiente é algo fundamental. Gulo, Lima e Silva (2000) enfatizam que o
profissional pode lembrar-se do ouvir como uma valiosa estratégia no processo de
interação. Estas disponibilidades para ouvir muitas vezes é mais básico, do que ter
todas as respostas.
Foram encontrados cinco (5) recortes temáticos que falam sobre o processo de
comunicação entre os integrantes da equipe de enfermagem e os demais profissionais
218
de saúde. Neles, são apontados aspectos que dificultam uma comunicação adequada
entre os profissionais de saúde:
A gente tem problema mais com o maqueiro. Ele é uma pessoa muito difícil, gosta de fazer as coisas do jeito dele. Ele pega e leva o paciente pra exame e não avisa. Ele não dá muita satisfação do que vai fazer (T.E. 2 – HGB). Ás vezes eles [pacientes] sabem que vão ter alta, recebem permissão pra certas mordomias. Vamos dizer assim. E, nós [equipe de enfermagem] não temos informação nenhuma. Temos que ir atrás do médico pra ver quem falou, se é verdade aquilo ou não. Então, você contradiz o paciente porque tu fala assim: “não tô sabendo dessa permissão”, seja pro que for e gera um conflito entre o paciente e a equipe de enfermagem, porque o médico avisa ao acompanhante, avisa o paciente e a nós não. Somos informados muito tarde. Isso acontece em quase todos os setores (E. 3 – HGB).
É fundamental que entre os profissionais de saúde ocorra uma comunicação
através do encaminhamento efetivo de comunicações, pois todos os membros fazem
parte de uma equipe composta por profissionais de saúde e têm seus objetivos
centrados no bem-estar do cliente hospitalizado. Assim, todos os esforços
empreendidos para uma boa comunicação terão como conseqüência, a satisfação do
cliente com o cuidado recebido dentro do ambiente hospitalar, pois ele é “(...) o
somatório de um grande número de pequenos cuidados parciais que vão se
complementando, de maneira mais ou menos consciente e negociada, entre os vários
cuidadores que circulam e produzem a vida do hospital” (CECILIO e MERHY, 2003,
p.2). Portanto, as relações profissionais devem ser saudáveis, com as equipes
trabalhando de forma integral e harmoniosa. Para que isto ocorra é necessário
melhorar a comunicação entre os profissionais. Neste sentido, são apresentadas
sugestões para uma melhoria desta comunicação entre os profissionais de saúde:
Eu sugiro a conscientização dos médicos do trabalho em conjunto, principalmente com o enfermeiro, que acaba ficando de frente de tudo (E. 2 – HGB). No relacionamento com o pessoal do hospital deveria ter “round” [ensino à beira do leito] em todos os setores. Que todas as equipes participassem. O pessoal da limpeza deveria, às vezes participar, pra saber o horário que tem que limpar, higienizar os setores, para nós sabermos o que está acontecendo com paciente em relação ao médico, a fisioterapia, nutrição. Porque muitas vezes são informações que o paciente passa pra gente. Acho que deveria ter sim, e não temos (E. 3 – HGB).
Dentre as sugestões para a melhora no processo de comunicação entre os
membros da equipe de enfermagem e os profissionais de saúde foi apontada uma
219
maior aproximação e cumplicidade entre o enfermeiro e o médico relativas às
informações sobre os clientes. É fato que o enfermeiro é o profissional que está à
frente de todas as decisões que são tomadas durante o período de hospitalização dos
clientes e também tem a responsabilidade de supervisionar e fazer cumprir as
prescrições feitas pelos médicos. Para que isto ocorra sem dificuldades, a
comunicação entre estes profissionais deve ser efetiva. Qualquer situação geradora de
conflitos deve ser evitada ou resolvida principalmente àquelas ligadas à busca de
hegemonia entre estas profissões. Para benefício do cliente, a comunicação deve
acontecer de maneira adequada. Porém, segundo Nero (2008), cada um dentro da sua
profissão, deve aplicar seus conhecimentos científicos e desempenhar suas ações de
uma forma construtiva, sem patamares de superioridade, com proveito para o cliente
e para eles próprios. Deste jeito, muitos conflitos poderiam ser evitados.
Uma forma de comunicação entre profissionais e clientes existente nas unidades
hospitalares é o ensino à beira do leito, comumente conhecido pelos profissionais
como o termo “round”. Este ensino ocorre através de uma visita dos profissionais aos
leitos dos clientes hospitalizados, e durante esta passagem nos leitos, os casos são
expostos para que dali saiam algumas decisões terapêuticas referentes a cada cliente.
É uma atividade básica e bastante esclarecedora quanto às perspectivas de cuidado
para cada cliente. Porém, apesar do ensino à beira do leito facilitar a relação médico
– cliente e se tornar espaço para o exercício de uma prática ética e o profissionalismo,
ele está sendo substituído por atividades de ensino no corredor ou em portas de
enfermarias. Cada vez mais existe menor interação dos médicos e seus alunos com
seus clientes, e sem explicações sobre o que será feito no seu tratamento. Este é um
tipo de comunicação que agrada aos clientes, pois gostam da atenção dispensada e da
oportunidade de fazer perguntas (LUCENA et al., 2009; LOPES, 1998).
Nas unidades escolhidas como cenários do estudo, geralmente os profissionais
que participam desta dinâmica são os médicos. Os integrantes da equipe de
enfermagem e os outros profissionais como, nutricionista, fisioterapeuta, psicólogo e
assistente social não costumam participar destas atividades. Portanto, do profissional
de enfermagem pode-se dizer que, o acúmulo de tarefas próprias e de outros
profissionais existentes e inexistentes faz com que ele deixe de dispor de tempo para
220
participar do ensino à beira do leito e, por vezes, até desconhecem a existência dele.
Seria fundamental a participação da equipe de enfermagem neste tipo de ensino, já
que ela permanece todo o período ao “lado” do cliente, estabelecendo uma
comunicação direta com ele. Os profissionais teriam maior oportunidade de dar
informações fundamentais, que contribuiriam bastante nas decisões sobre a
terapêutica médica escolhida. A sugestão da entrevistada para que os profissionais
que desempenham suas atividades dentro da unidade participem desta atividade
realizada pelos médicos é válida, até mesmo para funcionários responsáveis pela
higienização do espaço. Qualquer contribuição que promova o bem-estar do cliente
hospitalizado é bem-vinda.
O processo de comunicação entre os clientes hospitalizados foi um conteúdo
abordado em quatro (4) recortes. Eles tratam a comunicação entre as pessoas que
estão convivendo dentro de um mesmo espaço como fundamental, principalmente se
elas forem clientes com desvios de saúde semelhantes:
Isso é muito bom pra eles mesmo, a recuperação é até mais rápida. O paciente não fica só pensando na doença. Conversa, ri um pouco, um ajuda o outro. Isso é muito bom (A. 2 – HGB). Eles trocam informações com a colega, o que ela espera, já que está mais tempo internada do que ela. Eles trocam informações entre eles (E. 3 – HMLJ).
O ambiente hospitalar permite que os clientes tenham um convívio maior
durante os dias de hospitalização, principalmente quando o período de internação
tornar-se prolongado. O tipo de comunicação que é estabelecida entre eles neste
período estimula vários tipos de comportamentos que podem ser benéficos para a
permanência deles, principalmente frente aos seus medos e suas expectativas. Wagner
et al. (2009) afirmam que “as pessoas se relacionam com as outras para construir uma
rede de comunicação com vistas a harmonizar as relações na busca por uma
convivência saudável, a qual traz benefícios para todos”. Os momentos de interação
entre os clientes hospitalizados são marcados por conversas descontraídas e trocas de
experiência. Esta comunicação estabelecida entre eles e caracterizada por expressões
verbais, ajuda na terapeuticidade do ambiente, que além de estruturas adequadas
221
deve ter uma comunicação efetiva entre as pessoas que ali estão. O espaço passa a ser
um meio para a comunicação (REIS, RHEINGANTZ e REIS, s/d).
Para Oriá, Moraes e Victor (2004), a “comunicação é o intercâmbio
compreensivo de significação por meio de símbolos, havendo reciprocidade na
interpretação da mensagem verbal ou não-verbal”. É importante destacar que, muitas
vezes no processo de comunicação entre os clientes hospitalizados são utilizadas
manifestações não-verbais expressadas através de expressões faciais, gestos, postura,
aparência, entre outros (ESPÍRITO SANTO e PORTO, 2006; ORIÁ, MORAES e VICTOR,
2004). A pessoa ao observar uma outra, que apresenta um desvio de saúde semelhante
ao seu, acaba recebendo informações do que pode ser possível quando for a sua vez
de vivenciar tal fato. A equipe de enfermagem pode empregar esta capacidade do
cliente, para estabelecer uma comunicação terapêutica com ele, na qual pode haver o
estimulo de comparações. Esta estratégia facilita o processo de descoberta do cliente
sobre semelhanças e diferenças entre as experiências vividas por eles, para ajudá-lo a
se expressar. Esta estimulação para as comparações traz maior facilidade para o
cliente expressar seu pensamento e melhorar sua participação no processo de
recuperação (OLIVEIRA et al., 2005).
Somente dois (2) recortes pontuaram as informações veiculadas através do
ambiente hospitalar como uma importante forma de comunicação. Eles destacam
como é fundamental a transmissão de ensinamentos através de espaços comunicativos
(murais) e cartilhas orientadoras:
Algumas coisas precisam ser revistas neste ambiente: (...) colocar mais algumas informações. Eu até achei interessante a respeito da escara em desenvolvimento. Eu imagino como a pessoa sofre. Colocar mais informações para o paciente (A. 1 – HMLJ). (...) Eu acho que aqui falta uma “cartinha” que oriente os acompanhantes. Em outros hospitais tem uma “cartinha” que orienta. Eu acho que aqui eles ficam um pouco desorientados. Não tem muita coisa para direcionar eles não. Eles vão à Assistente Social para pegar a autorização para acompanhantes, mas não tem muito acompanhamento não (E.1 – HGB).
Faz parte do processo de humanização do cuidado, a montagem de espaços
comunicativos, que permitem a apresentação de temas de interesse para as pessoas
nos hospitais favorecendo assim, o laço social e a troca de experiências significativas
de cada indivíduo (BRASIL, 2001; DESLANDES, 2004). As diversas maneiras de informar
222
favorecem o estabelecimento de uma boa comunicação entre os profissionais de
saúde, os clientes hospitalizados e seus familiares acompanhantes. As estratégias
adotadas para facilitar a comunicação são relevantes, pois “a comunicação é o meio
de transmitir informações e orientações essenciais ao bom atendimento” (LIMA,
JORGE e MOREIRA, 2006, p.294).
A outra forma de comunicação apontada foi a cartilha de orientação para os
familiares acompanhantes. Ela é um instrumento essencial de orientação para o
indivíduo que se torna um familiar acompanhante do cliente. Cada instituição
hospitalar ou unidade de internação deveria confeccionar a sua cartilha, de acordo
com as normas e rotinas institucionais oferecendo informações pertinentes à
manutenção de um convívio produtivo do familiar. Nela, deveriam ser inseridas as
informações necessárias relativas à sua permanência no hospital. Como Silva (2007)
destaca, a inadequação da pessoa às regras estipuladas reserva o direito de impedir a
sua entrada na unidade hospitalar, principalmente se for prejudicial à ordem,
disciplina e recuperação do cliente.
Na Categoria II. O ambiente psicossocial do hospital, este ambiente foi
detalhado pelos seus diversos aspectos constituídos, como sendo um espaço essencial
para o convívio das pessoas devendo assim, receber sua merecida atenção. Portanto,
fazem parte do ambiente psicossocial: a dinâmica do ambiente físico, com sua
organização e a adequação de seus espaços; o significado do espaço hospitalar
incluindo sua adequação para a permanência das pessoas neste ambiente; as
influências do ambiente nos clientes, familiares acompanhantes e integrantes da
equipe de enfermagem, cada qual na parte do espaço que lhe cabe recebendo as
influências dos elementos deste ambiente, tanto quanto as influências decorrentes das
interações; e, por consequência, a relação interpessoal mostrando como é
imprescindível um bom relacionamento entre as pessoas presentes no ambiente
hospitalar e o processo de comunicação entre elas, que sinaliza como a comunicação
estabelece-se e é cultivada por estas pessoas e, suas influências sobre a recuperação
do cliente hospitalizado.
A dinâmica do ambiente físico demonstrou ter influência no ambiente
psicossocial quando apresentou aspectos que interferem no convívio entre os
223
indivíduos dentro do espaço hospitalar e no desenvolvimento das atividades que lá
ocorrem. A característica desta dinâmica é um aspecto facilitador neste ambiente da
unidade de internação cirúrgica, pois ela permite ao cliente um contato com um
número maior de pessoas e, principalmente com o seu familiar acompanhante. A
separação das unidades por especialidades médicas beneficia o cliente, pois facilita e
objetiva a oferta de cuidados pelos profissionais.
No HGB, os clientes que apresentam instabilidade hemodinâmica permanecem
na unidade e grande parte deles passa a necessitar de cuidados intensivos, quando são
entubados e ventilados artificialmente. Porém, estes clientes continuam nas unidades
de internação devido a indisponibilidade de leito na unidade de tratamento intensivo.
Assim, a mudança no perfil da clientela é um ponto que pode determinar o
agravamento da evolução do seu desvio de saúde, afetando significativamente a
dinâmica do ambiente. Esta situação estressante atinge à todos que estão neste
ambiente. A organização das unidades de internação de ambos hospitais foi pontuada
como fundamental para proporcionar tranquilidade e conforto para os clientes
hospitalizados e seus familiares acompanhantes. Para os integrantes da equipe de
enfermagem, a organização deste ambiente proporciona segurança para eles mesmos
e o desenvolvimento das atividades laborais. O quantitativo insuficiente de
profissionais nas unidades de internação influencia negativamente, pois altera a
dinâmica do ambiente afetando o equilíbrio de seus aspectos psicossociais.
No significado do espaço hospitalar surgiram vários aspectos iniciados a partir
da imagem do ambiente. Os clientes, familiares acompanhantes e integrantes da
equipe de enfermagem possuem uma imagem do ambiente dependendo da oferta de
arquitetura hospitalar e espaço físico disponível para eles. A tipologia pavilhonar do
HMLJ apresentou características positivas para as pessoas que ali permanecem, com
ambientes agradáveis e harmoniosos conectados à área externa através dos jardins
existentes. Estes detalhes arquitetônicos contribuem para uma melhor aceitação do
espaço hospitalar, principalmente pelos clientes hospitalizados, por contribuírem para
a melhoria de sua convivência no seus ambientes físico e psicossocial. As cores
utilizadas em seu ambiente podem trazer diversos significados para este espaço. No
estudo surgiu uma imagem mais tradicional do ambiente hospitalar na recusa do uso
224
de cores vivas e alegres, que poderia levar a uma confusão deste espaço como um
ambiente festivo. Porém, os significados das cores empregadas nos ambientes
atribuídos pela maioria dos clientes hospitalizados foram contrários fundamentando-se
em que cores menos tradicionais e mais vivas e alegres indicam um clima ameno e
agradável, de tranquilidade e acolhimento. Assim, a cor transformou-se em prioridade
nos espaços hospitalares, pois ela reflete a busca de uma nova imagem e um novo
significado para estas instituições em saúde.
O significado das unidades hospitalares para os clientes divergem entre alguns
cenários, no sentido do ambiente físico existente e tratamento recebido dos
profissionais. Dependendo das condições físicas apresentadas pelo espaço hospitalar, o
cliente sente-se confortável, quando as considera adequadas. Isto proporciona sua
melhor relação com o ambiente psicossocial que o envolve. Neste ambiente, o cliente
passa a se sentir acolhido. Foi apontado um significado negativo associado a
assistência prestada dentro de uma instituição pública. Esta posição foi questionada
pelo profissional da enfermagem, ao considerar que as pessoas utilizam os serviço
públicos de saúde com idéias negativas pré-concebidas sobre a assistência que irão
receber. Estas idéias decorrem do acesso à informação sobre diversas crises pelas
quais o sistema público de saúde vem passando. Mas, os profissionais que
desempenham suas atividades no hospital podem contribuir para a mudança destas
idéias ao prestar cuidados adequados e cordiais à clientela usuária destes serviços de
saúde.
Os termos “minha casa”, “minha cama” surgiram neste estudo com a atribuição
de um valor relacionado a um lugar próprio e seu, no qual o cliente sente-se acolhido
e protegido. Estes valores mostram como é básico a aproximação entre as
características do ambiente hospitalar oferecido aos clientes às características de uma
casa, uma aproximação que expressa o significado de “lugar ideal”, onde ele se sente
psicossocialmente acolhido. O medo do desconhecido surgiu como ameaça que pode
levar a uma despersonalização do cliente hospitalizado, que pode ser agravado quando
existe alguma limitação (deficiência). E, a ansiedade do cliente pode aumentar em
relação ao que se pode encontrar neste espaço. A mudança neste comportamento
225
pode ocorrer em decorrência de mudanças gradativas nas idéias dos clientes
hospitalizados, ao mostrarem interações com os profissionais e o ambiente.
A influência do ambiente hospitalar nos clientes, familiares acompanhantes e
integrantes da equipe de enfermagem foi um aspecto fundamental na permanência
destas pessoas no espaço hospitalar. O ambiente hospitalar pode ser considerado
adequado quando transmite boas sensações, tranquilidade para os clientes, familiares
acompanhantes e profissionais de saúde. Espera-se que ele seja um local com
qualidade para abrigar pessoas que necessitam de cuidados e também, um espaço que
forneça subsídios para que os trabalhadores de saúde possam exercer adequadamente
suas profissões. Um ambiente harmônico retrata a preocupação com o sujeito em
sofrimento, que é o cliente hospitalizado e o sujeito em atividade, que o profissional.
Portanto, ele deve possuir componentes que modifiquem e qualifiquem o espaço,
cujas influências sobre as pessoas que ali estão podem ser positivas.
Existe uma influência sobre o ambiente encontrada nas condições de trabalho
dos integrantes da equipe de enfermagem. Neste sentido, é necessário tornar o
ambiente de trabalho mais livre para o uso de suas capacidades, o que terá por
consequência, uma qualidade do serviço tanto na assistência, como na vida destes
trabalhadores da saúde. Estas influências estão presentes na dinâmica e na
organização da unidade sendo exercidas sobre o trabalhador de maneira negativa ou
positiva, a depender do profissional e do seu perfil de trabalho. Portanto, o ambiente
pode se tornar uma influência negativa para o trabalhador que desempenha suas
atividades em uma unidade com a qual não tem afinidade, pelas atividades e/ou pelo
perfil da clientela existentes. O desgaste físico também é uma influência negativa
originada no ambiente desestruturado, que apresenta certa incompatibilidade com o
desenvolvimento das atividades do trabalhador. Assim, a adequação deste espaço
hospitalar é fundamental para que o ambiente torne-se um aliado ao desenvolvimento
adequado das práticas da enfermagem. As condições materiais inapropriadas ainda
podem influenciar os trabalhadores limitando ou dificultando a realização de suas
atividades e, consequentemente afetando de maneira direta a qualidade dos cuidados
prestados aos clientes hospitalizados.
226
A influência do ambiente na satisfação do profissional é um aspecto relevante
pois, a motivação para o trabalho está atrelada à vários fatores. Um deles seriam às
condições do ambiente que são oferecidas para o trabalhador no desenvolvimento de
suas atividades. Os integrantes da equipe de enfermagem, por hábito tendem a se
adaptar ao ambiente que é oferecido como espaço de trabalho. A manipulação do
ambiente ocorre para que as influências negativas sejam minimizadas e,
consequentemente os muitos prejuízos para ele como trabalhador e como ser humano.
Ter vocação pela Enfermagem foi um aspecto básico encontrado, para que o
profissional consiga superar as influências do ambiente sobre suas condições de
trabalho. Porém, o talento e a aptidão são insuficientes para o desempenho com
afinco de suas as atividades. As contribuições do ambiente físico relativas à adequação
de suas estruturas e recursos são essenciais, para completar suas tendências
decorrentes do talento e da aptidão destes trabalhadores.
A influência no cuidado prestado pelos integrantes da equipe de enfermagem
aos clientes hospitalizados está diretamente ligada à influência que os profissionais
recebem das condições de trabalho oferecidas a eles. Estas influências são
fundamentais no desenvolvimento das atividades profissionais, pois imprimem um
significado essencial para o cuidado prestado pela equipe de enfermagem. As
influências negativas do ambiente relativas às condições de trabalho apresentadas
justificam uma possível desqualificação que possa ocorrer no cuidado de enfermagem.
A desestruturação do ambiente físico e as condições climáticas adversas
proporcionadas pelo ambiente são aspectos que podem dificultar o desenvolvimento
das atividades, pois o cuidado de enfermagem necessita de recursos adequados para
que seja desenvolvido com qualidade. A inadequação no quantitativo de profissionais
disponíveis para a realização das atividades junto aos clientes é outro aspecto
negativo que pode influenciar a qualidade do cuidado de enfermagem. Outro fator
fundamental decorre de um ambiente físico sem condições adequadas, que pode
desestruturar o ambiente psicossocial e, acaba por influenciar negativamente sobre o
equilíbrio emocional do profissional durante suas atividades.
Os clientes hospitalizados e os familiares acompanhantes encontram-se em um
ambiente novo e incomum para eles. Eles são influenciados por este ambiente e as
227
influências são significativas e decisivas para o enfrentamento da situação de doença e
tratamento. Limpeza e adequação dos espaços e presença de recursos materiais
adequados e segurança são aspectos do ambiente físico que podem influenciar os
clientes hospitalizados. As cores nos espaços hospitalares exercem uma influência
positiva sobre eles transmitindo o significado de conforto e tranquilidade ao ambiente.
Um ambiente que conforta proporciona maiores benefícios para o cliente hospitalizado
que se encontra fragilizado estimulando a sua aceitação deste ambiente, como parte
de sua experiência de hospitalização.
A inserção do familiar acompanhante como participante da experiência de
hospitalização do cliente é fundamental no ambiente psicossocial hospitalar. Este
familiar apresenta-se como um elo entre os profissionais e o cliente hospitalizado e
também sente sobre si as influências do ambiente. Suas posições mostram suas
experiências diante deste período de acompanhamento do seu familiar (cliente) e,
também apontam para as influências que ambos recebem neste momento. As demais
pessoas que estão no ambiente, também podem influenciar o cliente hospitalizado.
Outra forma de influência encontrada no ambiente foi a comunicação existente entre
os clientes.
As relações interpessoais por permitirem a integração social entre as pessoas
que ali estão e consequentemente delas com o ambiente fazem parte do ambiente
psicossocial. Estas relações estabelecidas foram caracterizadas como boas, em sua
maioria. A harmonia entre as relações interpessoais é fundamental para que um
ambiente saudável possa ser proporcionado para o cliente em recuperação e para o
bem-estar dos familiares acompanhantes e profissionais de saúde. O relacionamento
entre o profissional, o cliente hospitalizado e o familiar acompanhante deve ser
direcionado para que o cliente possa sentir-se seguro. Neste sentido e no contexto
deste relacionamento, os profissionais foram considerados atenciosos, dispostos a
ajudar e agradar, o que fez com que os clientes sentissem acolhimento por parte
deles.
É imprescindível um relacionamento ideal entre os integrantes da equipe de
enfermagem, o cliente e o familiar acompanhante, para favorecer a qualidade de vida
de todos. Os investimentos no relacionamento interpessoal produtivo, é tão essencial
228
como o cuidado técnico-científico. Apesar das dificuldades que o sistema de saúde
apresenta, que influenciam de alguma forma os cuidados prestados aos clientes, os
integrantes da equipe de enfermagem desempenham suas atividades com
perseverança. Esta insistência acaba por refletir no seu relacionamento com os demais
ocupantes do ambiente. O bom relacionamento entre os clientes foi destacado pelo
carinho existente entre eles, o que faz transparecer um convívio harmônico mostrando
que este tipo de relação é essencial para o ambiente psicossocial da unidade de
internação. Nesta relação ocorrem trocas valiosas, que poderão proporcionar ao
cliente hospitalizado uma releitura do momento pelo qual está passando, aos
alimentar novas esperanças e forças para o enfrentamento deste momento de
hospitalização.
Existe respeito entre os profissionais de saúde, cada um atuando no seu espaço
profissional, com a finalidade de contribuir para a recuperação do cliente. O
relacionamento continuado e as interações criam laços mais fortes entre os indivíduos.
Neste caso, eles solidificam o relacionamento entre os profissionais, o que favorece o
estabelecimento de um ambiente psicossocial adequado para o desenvolvimento das
práticas em saúde. O ambiente onde estão as pessoas, principalmente os clientes com
seus familiares acompanhantes e os integrantes da equipe de enfermagem, também
contribui para o estabelecimento de relações interpessoais entre todos os presentes,
quando apresenta espaços físicos agradáveis e harmoniosos.
Os pontos negativos das relações interpessoais no ambiente hospitalar foram
caracterizados pelo relacionamento conflituoso entre os membros da equipe de
enfermagem e familiares acompanhantes. As queixas dos profissionais provêm da
incompreensão apresentada pelos familiares acompanhantes diante de algumas
atividades desenvolvidas por eles e quando solicitam intensamente sua presença.
Estes embates justificam-se pela convivência prolongada num mesmo espaço. Porém,
o profissional da enfermagem antes de se queixar, deve relevar o comportamento do
familiar, que pode estar apresentando um comportamento exagerado, devido ao seu
emocional abalado.
Os profissionais da equipe de enfermagem também mostraram algumas
fragilidades relacionadas ao seu relacionamento interpessoal com o cliente
229
hospitalizado. Estas fragilidades surgem em decorrência de solicitações continuadas à
equipe, que passa a denominá-los de clientes “chatos”. Neste sentido, o familiar
acompanhante afirma que o cuidado prestado ao cliente pode ser humanizado
levando-se em consideração, o momento de fragilidade pelo qual o cliente está
passando, que pode justificar este comportamento. O conflito também parte do
relacionamento entre alguns médicos e os integrantes da equipe de enfermagem,
devido à maneira dos primeiros de se comunicarem, “ditando” ordens. Portanto, é
imprescindível que haja união e respeito entre os profissionais da saúde e que as
interações entre eles sejam harmoniosas ou minimamente, cordiais, para que o
ambiente da unidade de internação torne-se um espaço adequado para o convívio
entre as pessoas.
Dentro do ambiente psicossocial, o processo de comunicação entre as pessoas é
fundamental, pois ele permeia todas as atividades desempenhadas. Os aspectos da
comunicação entre as pessoas no ambiente hospitalar foram apresentados de acordo
com cada relação estabelecida neste espaço. A comunicação efetiva entre cliente
hospitalizado e os integrantes da equipe de enfermagem é mostrada na prontidão da
equipe para atender a seu chamado e nas conversas entre eles. Os profissionais são
vistos pelos clientes como canais de comunicação entre eles e os outros serviços,
quando precisam expressar solicitações e/ou reclamações. Mas, este fato desagrada o
profissional da enfermagem que se sente apenas como ouvinte dos problemas. Este
comportamento do cliente hospitalizado deixa claro que para eles a equipe de
enfermagem apresenta-se como seu elo de ligação com os demais serviços. Esta
ligação pode partir da posição central que o profissional, especificamente o
enfermeiro, tem dentro do ambiente hospitalar. O bom humor dos profissionais da
enfermagem também foi destacado pelos clientes como um fator fundamental na
comunicação.
O fato dos integrantes da equipe de enfermagem dispensarem maior tempo em
atividades objetivas em detrimento a atenção que poderiam dispensar à clientela foi
ressaltado como um fator que os afasta de interações adequadas com o cliente
hospitalizado. Uma comunicação inadequada entre o cliente e os integrantes da
equipe de enfermagem pode ocasionar mudanças em ambos, como comportamentos
230
agressivos de rejeição respectivamente. A comunicação entre os profissionais da
enfermagem, o cliente e o familiar acompanhante também foi abordada nos recortes
como um processo adequado. Apenas uma inadequação foi destacada como a demora
no atendimento ao chamado do cliente, que ocorre esporadicamente e parece atingir
muito mais ao familiar acompanhante do que ao cliente hospitalizado. Neste caso, um
diálogo esclarecedor pode amenizar este conflito.
A comunicação entre cliente hospitalizado, familiar acompanhante e demais
profissionais da saúde apresenta-se efetiva, através de conversas existentes entre
eles, nas quais são esclarecidas dúvidas e solucionados pequenos problemas. Os
familiares acompanhantes mostram satisfação ao verem seu familiar sendo cuidado,
com a presença de atenção por parte dos profissionais. Foi apontada uma inadequação
nesta comunicação pela ausência de um psicólogo para trabalhar no sentido de ajudar
na manutenção do equilíbrio emocional dos clientes hospitalizados.
A comunicação entre os integrantes da equipe de enfermagem e o familiar
acompanhante é fragilizada sendo também considerada como inadequada. Apesar dos
clientes não apresentarem queixas, os familiares questionam a ausência de conversa
entre os integrantes da equipe e os clientes e a saída destes profissionais do ambiente
das unidades, por períodos longos. Para o familiar acompanhante, estas ausências
caracterizam-se como cuidado desumanizado caracterizando-o, por ser praticado em
um hospital público. Esta situação gera desconforto na relação entre equipe de
enfermagem, cliente e familiar acompanhante desfavorecendo seu processo de
comunicação neste espaço e, consequentemente afetando a qualidade das atividades
desenvolvidas.
O diálogo entre equipe de enfermagem e familiar acompanhante é afetado pela
ansiedade mostrada pelo familiar acompanhante em receber a informação desejada
questionando diversas vezes para apressar a resposta e a equipe de enfermagem deixa
de compreender seu comportamento. Para evitar o estabelecimento destes conflitos
entre a equipe de enfermagem e o familiar acompanhante deve-se utilizar conversas
para orientação e o familiar acompanhante também deve estar ciente das normas e
rotinas da unidade na qual está sendo inserido. Assim, a comunicação adequada pode
proporcionar a permanência e convivência pacíficas entre familiar acompanhante e
231
equipe de enfermagem.
Entre os integrantes da equipe de enfermagem o processo de comunicação é
adequado, por existirem conversas e entrosamento entre eles, apesar de terem
surgido alguns ruídos de comunicação por decisões contraditórias, como permitir ou
não acompanhante de sexo masculino em enfermarias femininas na unidade de
internação. Este é um ponto que pode ser facilmente corrigido, através de orientação
aos profissionais para adotarem o mesmo tipo de posição existente na comunicação
deles com os clientes e familiares acompanhantes. A comunicação entre a equipe de
enfermagem e os demais profissionais apresenta inadequações, que podem ser
contornadas quando a conversa entre os profissionais da saúde adotam uma mesma
linguagem para que o cliente hospitalizado não se sinta prejudicado, no seu período
de hospitalização. Foi apresentada uma sugestão para melhorar a comunicação entre
os profissionais de saúde, com a participação de todos no ensino à beira do leito.
Neste tipo de ensino são trocadas informações sobre as condições de saúde da
clientela e, como consequência estabelecem-se melhorias que apontam para um
melhor encaminhamento do cuidado de enfermagem e da terapêutica. Entre os
clientes hospitalizados, a comunicação apresentou-se adequada e estimuladora para
uma melhor adaptação deles ao ambiente hospitalar, pois os momentos de interação
entre os clientes hospitalizados são marcados por conversas descontraídas e troca de
experiências.
A comunicação expressada através de espaços comunicativos (murais) destacou-
se como essencial, pois facilita a transmissão de ensinamentos, uma maneira de
comunicar informações, principalmente para fornecer esclarecimentos para os
clientes hospitalizados e seus familiares acompanhantes.
232
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Sobre o ambiente hospitalar como entorno do cuidado de enfermagem
Os resultados desta dissertação apontam para os aspectos ambientais
encontrados nas unidades de internação estudadas e suas relações. Estes aspectos
foram subdivididos em gerais, físicos e psicossociais. Os aspectos gerais exploraram
algumas conclusões emergentes das abordagens oriundas dos aspectos físicos e
psicossociais do ambiente. Os aspectos físicos ambientais influenciaram sobre os
aspectos psicossociais do ambiente. Por sua vez, estes aspectos psicossociais somente
influenciam os aspectos físicos do ambiente através do significados atribuídos a eles.
Os aspectos psicossociais dependeram mais das pessoas que estão presentes no
ambiente.
Os valores atribuídos pelas pessoas envolvidas neste estudo variaram na
dependência da posição que ocupavam nas instituições hospitalares. Para os
integrantes da equipe de enfermagem, embora os aspectos psicossociais do ambiente
tivessem sido considerados essenciais, a prioridade atribuída aos aspectos físicos
relacionou-se de maneira determinante às condições adequadas de trabalho. Já para
os clientes e seus familiares acompanhantes, o maior valor foi atribuído aos aspectos
psicossociais do ambiente, uma vez que eles consideraram sua influência como mais
determinante para estabelecer seu bem estar. Para eles, os aspectos físicos
ambientais tiveram um valor secundário em suas posições.
Os clientes, familiares acompanhantes e integrantes da equipe de enfermagem
criaram uma imagem do ambiente ancorada na arquitetura adotada no espaço físico
disponível. Esta imagem carregou significados relacionados aos aspectos físicos e, em
decorrência dos aspectos psicossociais ambientais. Na unidade de internação de um
dos hospitais, os ambientes foram qualificados como agradáveis, o que induziu a
aceitação do espaço hospitalar e melhorou a convivência entre as pessoas que nele
permaneciam. Assim, as condições físicas deste ambiente consideradas boas
confortaram o cliente, que melhorou sua relação com os aspectos psicossociais deste
espaço favorecendo uma sensação de acolhimento. Também, as interações fazem
parte das influências positivas que elas recebem do ambiente hospitalar. Um ambiente
233
com este tipo de influência apresentou-se como um local harmônico e com qualidade
no sentido de ser um espaço adequado para o abrigo de pessoas que necessitam
cuidados e de um ambiente que sirva de base para o profissional desenvolver suas
atividades. Portanto, são ambientes que apresentam componentes que possam
modificar e qualificar este espaço. Entretanto, os clientes não conseguiram aproximar
seu lugar no hospital ao significado relativo à “estar em casa”, como o lugar próprio. A
Enfermagem deve dirigir a ação de seus profissionais no sentido de que as pessoas
possa aproximar-se o mais possível do sentido afetivo vinculado a sua casa, apesar de
ser muito difícil.
As plantas físicas dos hospitais, nas unidades de internação cirúrgica em que a
pesquisa foi realizada, apresentavam arquitetura do tipo monobloco e pavilhonar
respectivamente e influenciaram na avaliação de seus ambientes destacando-se
pontos positivos e pontos negativos, que dependeram dos significados atribuídos pelos
participantes do estudo relativos ao espaço físico. Os aspectos positivos iniciaram-se
pela avaliação dos espaços que foram considerados como adequados e confortáveis,
em especial o acesso a áreas abertas com jardins disponíveis que funcionavam como
passagem para outros ambientes hospitalares e favoreciam a iluminação e ventilação
naturais da unidade de internação. No entanto, a unidade localizada na planta física
com o tipo de arquitetura monobloco foi criticada de acordo com os critérios
estabelecidos pela avaliação, por apresentar áreas fechadas sem contato com outros
ambientes, mas sem o apoio dos participantes que estavam presentes nesta unidade,
que consideraram os aspectos psicossociais ainda mais influentes do que os da planta
física.
Os pontos negativos relacionados à planta física do ambiente destacaram a
ausência de algumas áreas essenciais, tais como quarto de isolamento, banheiros e
sala de descanso para os integrantes da equipe de enfermagem e a inadequação dos
tamanhos do posto de enfermagem (pequeno) e enfermaria com excesso de leitos,
todos estes aspectos relativos a uma unidade de internação; na outra unidade, a sala
de exames e curativos inexistia. A inexistência ou inadequação de algumas áreas
afetou o ambiente de trabalho interferindo no cuidado de enfermagem.
Embora as unidades de internação dos hospitais estudados apresentassem
234
diferenças na maioria de suas áreas disponíveis, tais como enfermarias, estas
instalações foram consideradas adequadas e confortáveis pelos participantes. Apesar
destas unidades apresentarem uma inadequação de mobiliários e objetos e a
inexistência de decoração, ambas foram consideradas como unidades que
apresentavam uma estética agradável relacionada ao emprego de cores alegres e
tranquilizadoras, limpeza ambiental apropriada e ausência de odores. Os ambientes
apresentaram um conforto higrotérmico bom, mesmo que sua ventilação tivesse
diferentes origens (natural e artificial). Entretanto, a adequação da ventilação de uma
das unidades de internação estava condicionada à uma ventilação artificial
plenamente funcional durante todas horas do dia. Portanto, a estruturação do
ambiente e sua condição climática são aspectos que podem facilitar ou dificultar o
desenvolvimento das atividades.
Para a maioria dos clientes e de seus familiares acompanhantes, as cores
utilizadas no ambiente por serem vivas, alegres e tranquilizadoras significou a criação
de um “clima” ameno e agradável, tranquilo e acolhedor. Este significado como parte
dos aspectos psicossociais, confirmou o acerto de seu uso nos aspectos físicos das
unidades de internação. A cor exerce uma influência positiva sobre as pessoas dentro
do ambiente e isto proporciona maiores benefícios principalmente para o cliente, ao
estimular sua aceitação deste ambiente. Assim, as cores atualmente adotadas
buscaram estabelecer uma nova imagem e um novo significado para as instituições de
saúde. Coexistindo com esta posição majoritária de clientes e familiares
acompanhantes, surgiu um significado mais tradicional de um cliente que associou
cores vivas e alegres como parte de um ambiente festivo, o que foi considerado por
ele como inadequado. As duas unidades estudadas careceram de conservação /
manutenção e segurança, apesar de haver o entendimento de que a presença destes
itens é necessária para o bom funcionamento hospitalar.
Embora a planta física tenha sido considerada como fundamental para a
realização do cuidado de enfermagem, pois ela envolve os espaços usados pelas
pessoas, a avaliação avançou para além do ambiente considerando-se as maneiras de
oferecer este cuidado. Outro aspecto relacionado ao cuidado diz respeito a
constituição dos espaços físicos como harmoniosos, acolhedores e agradáveis e sua
235
influência nas relações interpessoais.
A organização física das unidades de internação foi considerada fundamental
para manter o conforto e a tranquilidade dos clientes e seus familiares acompanhantes
e proporcionar segurança para os integrantes da equipe de enfermagem, no
desenvolvimento de suas atividades. A dinâmica do ambiente influi sobre seus
aspectos psicossociais, pois ela interfere no convívio entre as pessoas no espaço
hospitalar e no desenvolvimento das atividades de enfermagem. Dentre os aspectos
relativos a esta dinâmica, as características físicas do ambiente permitem o contato
do cliente com um maior número de pessoas incluindo a permanência de seu familiar
acompanhante.
As unidades de internação organizadas por especialidades médicas trouxeram
benefícios para o cliente hospitalizado, pois facilitaram e objetivaram a oferta de
cuidados. As condições de saúde dos clientes podem implicar no agravamento de seus
quadros clínicos, o que também afeta a dinâmica do ambiente. Como exemplo desta
afirmação, destacam-se os clientes com instabilidade hemodinâmica, o que determina
a necessidade do uso de equipamentos para garantir a permeabilidade das vias aéreas
resultando em entubação orotraqueal e ventilação artificial. A permanência destes
clientes na unidade de internação, por falta de vagas em unidades de tratamento
intensivo, gera um estresse maior ou menor em todas as pessoas que estão presentes
neste ambiente. Este é um aspecto negativo considerando-se a alteração que causa na
dinâmica do ambiente afetando seu equilíbrio psicossocial.
Algumas influências negativas do ambiente sobre algumas condições de trabalho
foram identificadas. Estas influências podem ser assim caracterizadas: falta de
afinidade do profissional com o ambiente ou com a clientela nele atendida. Neste
sentido, as condições de trabalho influenciam os profissionais e o cuidado que prestam
à clientela. Estas influências vinculadas ao desenvolvimento das atividades
profissionais imprimem um significado essencial para o cuidado ofertado.
Outra influência sobre as condições de trabalho, condições materiais
inapropriadas, limitam ou dificultam a realização das atividades pelos profissionais de
enfermagem, ao afetar a qualidade dos cuidados realizados. Estas influências
negativas mostram que o ambiente deve ser um aliado aos esforços inerentes a prática
236
de enfermagem, no sentido de que possam ser revertidas, para que os cuidados
possam ser realizados com maior qualidade.
A satisfação do profissional, como uma influência sobre as condições de
trabalho, está atrelada à motivação para o trabalho e a vocação como aspectos
básicos para a superação das influências do ambiente sobre as condições de trabalho.
Estes aspectos (satisfação e motivação) dependem também das condições ambientais
oferecidas ao trabalhador. Mas, nem talento, aptidão ou vocação resolvem
completamente estas influências negativas. De um outro ângulo, a adaptação dos
profissionais ao ambiente nem sempre ocorre completamente, mesmo quando estes
integrantes respondem com afinco em seu comportamento voltado para a realização
das atividades. Por outro lado, a manipulação do ambiente pode minimizar as
influências negativas sobre ele. Para manipular o ambiente, os aspectos físicos
ambientais são modificados sem recursos específicos, tendo por base a improvisação.
A junção da vocação, do talento e da manipulação pode levar a uma harmonização
entre o ambiente físico e psicossocial dos profissionais da enfermagem.
Quando a equipe de enfermagem apresenta um quantitativo de pessoal baixo, a
dinâmica do ambiente é alterada negativamente afetando também, o equilíbrio
psicossocial da unidade. O baixo quantitativo de pessoal contribui o desgaste físico dos
profissionais, tanto quanto a desestruturação dos aspectos físicos do ambiente.
O significado negativo atribuído ao atendimento recebido apareceu vinculado
ao serviço público de saúde, que carrega idéias preconcebidas da clientela baseadas
em seu acesso de informações sobre as crises do sistema de saúde. Buscando
influenciar sobre uma possível mudança neste significado, os profissionais que prestam
cuidados adequados e cordiais para esta clientela podem favorecer uma reflexão /
revisão de suas idéias estabelecidas, ao desempenharem suas atividades com
perseverança. Esta insistência acaba por se refletir em seu relacionamento com os
demais ocupantes do ambiente. Outro aspecto ligado às instituições hospitalares
públicas diz respeito a verbalização de familiares sobre a ausência de conversa entre
cliente e profissional e sua ausência do ambiente por longos períodos caracterizando-
os como um cuidado desumanizado. O desconforto gerado entre clientes, familiares
acompanhantes e profissionais decorrente desta situação afeta suas relações
237
desfavorecendo o processo de comunicação e, por consequência afeta a qualidade das
atividades desenvolvidas.
Os aspectos físicos agradáveis e harmoniosos de um ambiente favorecem o
estabelecimento de relacionamentos interpessoais entre os presentes no espaço
hospitalar, que se encontram nos aspectos psicossociais deste ambiente, ao
permitirem a integração social. As relações harmoniosas, em sua maioria, foram
consideradas como boas, por contribuírem para um ambiente saudável necessário à
recuperação do cliente e ao bem estar de familiares acompanhantes e profissionais. O
relacionamento entre integrantes da equipe e clientes deve ser direcionado para o
cliente sentir segurança e acolhimento, o que foi alcançado quando os profissionais
foram atenciosos e dispostos a ajudar e agradar. A qualidade de vida de todos os
envolvidos neste ambiente depende do estabelecimento de um relacionamento
produtivo entre eles, que é tão essencial como o cuidado técnico-científico. O carinho
existente entre os clientes apontou para um relacionamento bom decorrente de um
convívio harmônico, no qual ocorrem trocas valiosas necessárias a uma releitura de
sua experiência proporcionando esperanças e forças para enfrentarem a situação de
hospitalização.
Uma contradição foi identificada entre os profissionais de saúde. Ela configura-
se pelo respeito existente entre eles decorrente a atuação de cada um em seu próprio
espaço, o que contribui para a recuperação do cliente, ao lado de um conflito
resultante de interações nas quais o médico tende a assumir uma posição de mando
sobre os profissionais de enfermagem. Esta contradição talvez possa ser explicada pela
falta de sintonia dos profissionais envolvidos com o trabalho em equipe.
A comunicação apresentou-se inadequada entre os integrantes da equipe de
enfermagem e os demais profissionais favorecendo o surgimento de um ruído na
comunicação. A adoção de uma mesma linguagem por parte de todos os profissionais
pode contribuir para evitar prejuízos à clientela hospitalizada. As pessoas que estão
no ambiente podem ser consideradas como uma influência para o cliente, assim como
a comunicação existente entre os clientes.
Os familiares acompanhantes e os clientes encontram-se em um ambiente
incomum para eles. Portanto, as influências do ambiente são significativas e decisivas
238
para o enfrentamento de doença e tratamento. O familiar acompanhante transforma-
se num elo entre o cliente e os integrantes da equipe e fundamenta suas posições na
sua experiência de acompanhante, o que faz com que ele também receba influências
junto com seu cliente.
Os clientes, ao se hospitalizarem e desconhecerem o que vão encontrar,
demonstraram um medo decorrente da ameaça do desconhecido em relação ao
ambiente da unidade de internação, que gera ansiedade. Por outro lado, este medo
pode contribuir para um processo de despersonalização do cliente, possivelmente
agravado quando ele apresenta limitações / deficiências. A expressão do medo tende
a ser minimizada quando o cliente passa a conhecer o ambiente e mantém interações
com os profissionais neste ambiente. A despersonalização é um processo de resolução
mais difícil, pois ela apresenta consequências mais profundas no que diz respeito à
esfera do afeto do cliente. Portanto, este processo é mais refratário à abordagens
mais gerais tornando-se suscetível à uma abordagem fundamentada no relacionando
terapêutico, que tenha por finalidade tornar o cliente capaz de contribuir para a
reversão deste processo.
O diálogo entre familiar acompanhante e os integrantes da equipe de
enfermagem torna-se prejudicado tanto pela ansiedade apresentada pelo familiar,
como pela incompreensão deste comportamento pelos membros desta equipe. Os
conflitos referentes à esfera do diálogo podem ser evitados através de conversas que
orientem o familiar acompanhante. Deste modo, a convivência pode tornar-se pacífica
entre eles. Existem algumas fragilidades no relacionamento entre integrantes da
equipe de enfermagem e clientes que permanecem hospitalizados durante um longo
tempo. Estes clientes foram denominados de “chatos” por um dos profissionais da
equipe. Ao contrário e nesta situação, o familiar acompanhante enfatizou a
importância de uma oferta de cuidado humanizado para este cliente.
A demora no atendimento ao chamado do cliente é um aspecto que incomoda
muito mais ao familiar acompanhante, do que ao próprio indivíduo hospitalizado.
Portanto, este conflito pode ser amenizado com um diálogo esclarecedor. Em
contrapartida, a comunicação entre cliente e integrantes da equipe de enfermagem
mostrou-se efetiva pela prontidão da equipe para atender a seu chamado, as
239
conversas e o bom humor que eles apresentaram durante as suas atividades. E, neste
sentido, os profissionais da enfermagem representam para o cliente um canal de
comunicação entre ele e os outros serviços do hospital, talvez pela posição central
ocupada por este profissional, principalmente o enfermeiro, dentro do ambiente
hospitalar. Porém, este papel de canal de comunicação desagrada ao membro da
equipe de enfermagem, pois ele se sentia apenas como ouvinte dos problemas. A
atenção dispensada pelos profissionais da saúde aos clientes hospitalizados durante os
cuidados é algo que satisfaz o familiar acompanhante.
A conversa está presente na comunicação entre os ocupantes do ambiente
hospitalar permeando todas as relações inerentes aos aspectos psicossociais do
ambiente. Através dela, as dúvidas dos clientes e familiares acompanhantes são
esclarecidas e se encontra solução para os pequenos problemas. A conversa também
proporciona um entrosamento entre os integrantes da equipe de enfermagem, apesar
de acontecerem alguns ruídos de comunicação esporádicos, o que pode ser corrigido
através da realização de orientações para a equipe. A inadequação na comunicação
entre os clientes e profissionais de saúde pode ser encontrada na ausência de um
psicólogo, que poderia direcionar seus esforços para ajudar na manutenção do
equilíbrio emocional do cliente hospitalizado.
Um dos aspectos que afasta o profissional da equipe de enfermagem do cliente
é o tempo empregado nas atividades assistenciais mais objetivas. Isto pode contribuir
para uma comunicação inadequada entre eles, podendo ocasionar mudanças no
comportamento de ambos, como comportamentos agressivos de clientes e
comportamentos de rejeição por parte dos integrantes da equipe de enfermagem.
Existem maneiras de expressar comunicação no ambiente hospitalar e os
espaços comunicativos (murais) constituem-se num exemplo desta expressão, pela
capacidade de transmitir ensinamentos e esclarecimentos aos clientes e familiares
acompanhantes. E, uma outra forma de comunicação relacionada aos profissionais de
saúde configura-se como ensino à beira do leito, durante o qual são realizadas trocas
de informações sobre as condições de saúde do cliente e a terapêutica a ser adotada.
Trata-se, também de uma forma de melhorar a comunicação entre os profissionais.
240
A conceptualização do ambiente hospitalar como entorno do cuidado de enfermagem: sugestões para uma proposição conceitual
O desenvolvimento da comparação entre os pressupostos relativos ao ambiente
hospitalar como entorno do cuidado de enfermagem e os resultados encontrados neste
estudo será realizado tomando por base a posição de Castro (2008). A retomada destes
pressupostos e suas modificações em função dos resultados constitui-se na operação
que proporcionará sua transformação em proposição conceitual. Embora esta
proposição ainda careça de um processo de validação mais avançado, ela surge no
âmbito desta dissertação como uma contribuição à teorização implicada no Programa
Integrado de Pesquisa referido na introdução deste estudo.
Neste sentido, o conteúdo do pressuposto “Ambiente dos cenários hospitalares:
relação ambiente / integrantes da equipe de enfermagem e relação ambiente /
cliente - família”, tal como se encontra nas páginas 21 e 22, é apresentado com a
finalidade de subsidiar suas modificações com base em sugestões fundamentadas nos
resultados desta dissertação e implicam em retiradas e/ou substituições e/ou
acréscimos de conteúdo. Diante do exposto, serão apresentados a seguir quadros
relativos aos componentes principais da conceptualização, a saber: título, conteúdo e
atributos; e os componentes complementares da conceptualização, quais sejam
continente e abrangência.
Título: é o nome do elemento do entorno do cuidado hospitalar estudado
Título antes da dissertação:
- Ambiente dos cenários hospitalares: - Relação ambiente / integrantes equipe de enfermagem - Relação ambiente / cliente – família.
Título depois da dissertação:
- Ambiente hospitalar como entorno do cuidado de enfermagem
As modificações sugeridas em relação ao título desta proposição conceitual
resultaram de uma evolução sobre seu entendimento derivado de um amadurecimento
acerca do ambiente, pelo demorado contato com esta temática. Além deste aspecto,
os resultados apontaram para a existência de uma indissociabilidade entre as posições
de integrantes da equipe de enfermagem, clientes e seus familiares acompanhantes,
quando o foco é o ambiente que está ao seu redor.
Assim, a tríade ambiente - integrantes da equipe - clientes e seus familiares
acompanhantes apresenta sobreposições parciais resultantes das influências mútuas
241
encontradas. Outro aspecto que chama atenção refere-se à retirada dos termos
cenários hospitalares, integrantes da equipe de enfermagem e cliente - família. O
primeiro, ao ser substituído pelo termo ambiente hospitalar afasta-se de um sentido
vinculado a um lugar específico e remete a uma visão mais geral do ambiente de uma
determinada instituição de saúde, o hospital. Os dois outros termos foram retirados
em função da inclusão do termo cuidado de enfermagem. Este cuidado já pressupõe
uma natureza relacional, da qual participam clientes, familiares e integrantes da
equipe.
Conteúdo: é a descrição conceptual do elemento do entorno do cuidado hospitalar
Conteúdo antes da dissertação:
- Conteúdo sobre ambiente dos cenários hospitalares: o ambiente de trabalho é o local onde é executada a atividade de trabalho. São considerados como fatores componentes do ambiente de trabalho os dispositivos legais, regulamentos, considerações éticas, ruído, iluminação e a temperatura (Sluchak,1992);
- Sem conteúdo sobre a relação ambiente / integrantes da equipe de enfermagem. - Sem conteúdo sobre a relação ambiente / cliente – família.
Conteúdo depois da dissertação:
- O ambiente hospitalar é a área destinada a permanência do cliente hospitalizado em unidade própria, e de sua família, representada por seu familiar acompanhante. Este ambiente apresenta aspectos físicos específicos, cujos dispositivos legais e regulamentos estabelecem padrões mínimos para que ele se constitua adequadamente, tais como tipologia arquitetônica, conforto higrotérmico e qualidade do ar, conforto acústico e luminoso, mobiliários, estética, limpeza e odores, segurança, como parte de algumas de suas características. A estes aspectos integram-se os aspectos psicossociais caracterizados pela dinâmica do ambiente; seus significados; e, suas influências sobre as pessoas e suas condições de saúde e de trabalho, seus relacionamentos interpessoais e seu processo de comunicação. O conjunto dos aspectos físicos e psicossociais do ambiente hospitalar afeta o cuidado de enfermagem, o que faz dele o seu entorno.
A comparação entre os conteúdos de antes e depois da dissertação destaca em
primeiro lugar a inconsistência do conteúdo de antes, pois o ambiente como conceito
está bem mais explorado em seus aspectos físicos. Assim, a constatação de que a
literatura é omissa nas temáticas relação ambiente / integrantes da equipe de
enfermagem e relação ambiente / cliente – família, confirma a deficiência conceitual
do ambiente hospitalar que existia antes desta dissertação.
Neste sentido, os conteúdos de antes que foram deslocados para depois da
dissertação referiram-se apenas aos seus aspectos físicos. O resultado da exploração
destas relações inerentes ao ambiente enriqueceu as sugestões para a proposição
conceitual com conteúdos que, apesar de já existirem no âmbito da Enfermagem,
poucas vezes estiveram associados ao ambiente hospitalar.
242
Atributos: são as características fundamentais apresentadas pelo elemento do entorno do cuidado hospitalar.
Atributos antes da dissertação:
- Conteúdo sobre o ambiente de cenários hospitalares: A Enfermagem identifica tanto a responsabilidade do meio ambiente (ruídos, umidade, iluminação, temperatura, e outros), como equipamentos e instalações. Portanto, se não há ambiente harmonioso logo não há condição para a enfermeira desenvolver seu trabalho, sem se preocupar com fatores externos diminuindo os obstáculos que dificultam uma interrelação com o cliente em busca de um cuidar holístico;
- Sem conteúdo sobre a relação ambiente / integrantes equipe de enfermagem - Conteúdo sobre a relação ambiente / cliente - família: Dentro do ambiente de hospitalização, a
presença da família favorece como fonte de proteção e segurança para o cliente controlando o nível de estresse, ansiedades, insegurança e solidão. Ele também precisa de um ambiente para expressar e participar do processo terapêutico, ou seja, dizer como gostaria de ser assistido/cuidado.
Atributos depois da dissertação:
- As plantas físicas dos ambientes hospitalares podem ser classificadas em dois tipos de arquitetura, monobloco e pavilhonar. Estes ambientes podem apresentar-se fechados ou abertos para o espaço exterior. O ambiente aberto pode funcionar como área de circulação para outras áreas do hospital ou se torna um espaço acessível à presença de profissionais, clientes e familiares. Estes espaços abertos ainda favorecem a iluminação e ventilação naturais nas unidades de internação. Uma estética ambiental vale-se de cores alegres e tranquilizadoras, de uma limpeza apropriada e com ausência de odores, de conforto higrotérmico independente de uma ventilação natural ou artificial adequada. Um ambiente configurado desta maneira mostra-se agradável e influente sobre o desenvolvimento das atividades realizadas. Existem dois significados para o uso de cores vivas e alegres no espaço hospitalar: um deles entende essas cores como uma contribuição benéfica para clientes, familiares acompanhantes e integrantes da equipe de enfermagem; e o outro significado as vincula ao festivo entendendo que o ambiente hospitalar deva ser mais sério e austero. Na unidade de internação, a Enfermagem responsabiliza-se tanto pelo meio ambiente (ruídos, umidade, iluminação, temperatura e outros aspectos ambientais), como pelos equipamentos e instalações.
Os atributos existentes antes da dissertação foram reavaliados frente aos seus
resultados. Assim, eles foram deslocados para o continente como local mais pertinente
aos aspectos que envolvem a inserção do ambiente no contexto do cuidado de
enfermagem. Apenas uma pequena parte do conteúdo de antes da dissertação foi
aproveitada depois dela, em associação aos novos conteúdos que caracterizam os
atributos do ambiente como entorno do cuidado de enfermagem.
Continente: é a inserção do elemento no contexto do cuidado hospitalar
Continente antes da dissertação:
- Sem conteúdo sobre o ambiente dos cenários hospitalares; - Conteúdo sobre a relação ambiente / integrantes da equipe de enfermagem: a enfermeira
possui a responsabilidade administrativa de manter o ambiente hospitalar adequado para ocorrer o cuidado efetivo, pois a equipe de enfermagem necessita de um ambiente que lhes proporcione condições adequadas de trabalho, pois um ambiente confuso dificulta a prestação do cuidado de enfermagem. A necessidade dos leitos serem ocupados logo após sua vacância associada ao problema de mão-de-obra insuficiente para limpeza adequada da unidade do paciente, tem conduzido ao decréscimo de sua higienização. Em contraposição, observa-se a necessidade mais rigorosa de limpeza, em virtude da superpopulação dos hospitais e da
243
dificuldade em se fazer respeitar os princípios científicos de microbiologia relacionados à assepsia, por parte de quem entra em contato com o paciente e sua respectiva unidade. A arrumação da cama, feita imediatamente após a desinfecção terminal, como às vezes ocorre, poderia manter as superfícies úmidas por insuficiência de arejamento, facilitando assim a proliferação de germes;
- Sem conteúdo sobre a relação ambiente / cliente - família
Continente depois da dissertação:
- A tipologia hospitalar influencia na avaliação dos pontos positivos e negativos do ambiente e determina o significado que será atribuído a ele pelas pessoas que nele transitam. Para o ambiente, é fundamental a adequação da planta física para o desenvolvimento do cuidado de enfermagem e sua recepção. Os espaços harmoniosos, acolhedores e agradáveis influenciam nas relações interpessoais. As condições de trabalho dos profissionais da enfermagem os influenciam e também ao cuidado ofertado à clientela. As influências negativas relativas às condições de trabalho podem ser caracterizadas pela falta de afinidade do profissional com o ambiente ou clientela atendida e condições materiais inapropriadas. O ambiente pode ser um aliado aos esforços da Enfermagem, no sentido de reverter suas influências negativas, para que os cuidados sejam ofertados com qualidade. A prontidão da equipe de enfermagem para atender o chamado dos clientes, as conversas e o bom humor que eles apresentaram durante as suas atividades são características de uma comunicação produtiva. Estes profissionais, pela posição central que ocupam no ambiente hospitalar, representam um canal de comunicação para o cliente em sua relação com outros serviços do hospital. Este aspecto desagrada alguns membros da equipe por se sentirem ouvintes de problemas. Durante a hospitalização, a presença da família no ambiente favorece, por funcionar como fonte de proteção e segurança para o cliente, ao favorecer o controle de seu estresse, suas ansiedades e sua insegurança e solidão. Ele também precisa de um ambiente favorável a sua expressão e participação no processo terapêutico, ao dizer como gostaria de ser cuidado. Para familiares acompanhantes e clientes, as influências do ambiente são significativas e decisivas para o enfrentamento de doença e tratamento. O familiar acompanhante torna-se um elo de ligação entre cliente e integrantes da equipe de enfermagem, com a qual deve manter um relacionamento harmonioso a fim de proporcionar segurança e acolhimento para o cliente. A atenção e a disposição da equipe em ajudar e agradar aos clientes são exemplos de harmonização. A harmonia também presente no relacionamento entre os próprios clientes hospitalizados favorece trocas valiosas tendo por possibilidades esperança e força no enfrentamento da situação de hospitalização. Os conflitos existentes entre integrantes da equipe de enfermagem e familiares acompanhantes são aspectos complicadores em sua comunicação. A demora para atender o chamado do cliente é configurada como problema muito mais para o familiar acompanhante. O diálogo é prejudicado tanto pela ansiedade apresentada pelo familiar, como pela incompreensão deste comportamento pelos membros desta equipe. As fragilidades no relacionamento entre integrantes da equipe de enfermagem e clientes acontecem com àqueles indivíduos que permanecem hospitalizados durante um longo tempo. O familiar acompanhante questiona esta fragilidade e determina a importância de uma oferta de cuidado humanizado para este cliente. O tempo empregado nas atividades assistenciais mais objetivas pode contribuir para uma comunicação inadequada entre cliente e integrantes da equipe de enfermagem, podendo ocasionar mudanças no comportamento de ambos, como comportamentos agressivos de clientes e comportamentos de rejeição por parte dos integrantes da equipe de enfermagem. Os conflitos podem ser evitados através de conversas que orientem o familiar acompanhante. Deste modo, a convivência pode tornar-se pacífica entre eles. Por sua vez, a comunicação entre as pessoas que estão presentes no ambiente é baseada em conversas de clientes hospitalizados e seus familiares acompanhantes para esclarecerem dúvidas e solucionarem problemas; e, os integrantes da equipe de enfermagem podem atingir uma integração no grupo. Pela conversa também são corrigidos alguns ruídos na comunicação da equipe, através de orientações. Assim, a qualidade de vida de todos os envolvidos neste ambiente depende do estabelecimento de um relacionamento produtivo entre eles, que é tão essencial como o cuidado técnico-científico. Portanto, um ambiente harmonioso em seus
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aspectos físicos e psicossociais proporciona as condições para o profissional da Enfermagem desenvolver seu trabalho, de maneira mais despreocupada com os fatores externos diminuindo os obstáculos que dificultam uma interrelação com o cliente, em busca de um cuidar holístico. A responsabilidade de manutenção do ambiente em condições adequadas é do enfermeiro, para que o cuidado ocorra com qualidade.
O conteúdo do continente antes da dissertação apresentou três destinos
possíveis, depois da dissertação: uma parte foi alocada no próprio continente, outra
parte foi deslocada para a abrangência e a última parte havia sido contemplada nos
conteúdos após a dissertação. Vale ressaltar a ampliação de conteúdo do continente
por efeito dos resultados da investigação realizada.
Abrangência: é a amplitude / cobertura do elemento do entorno do cuidado existente e sua aplicação em cenários hospitalares
Abrangência antes da dissertação:
- Conteúdo sobre o ambiente de cenários hospitalares: as ações de enfermagem evidenciam que muitos fatores que afetam o estado paciente como meio ambiente, mente e corpo estão inter-relacionados, por exemplo, desnutrição, miséria, péssimas condições sanitárias. As regras institucionais são gerais e estão presentes na maioria dos hospitais sendo uma rotina, muita das vezes, do serviço de enfermagem;
- Sem conteúdo sobre a relação ambiente / integrantes da equipe de enfermagem - Conteúdo sobre a relação ambiente / cliente - família: o ambiente hospitalar pode ser
considerado um local de busca para a melhoria do nível de saúde [do cliente]
Abrangência depois da dissertação:
- O ambiente hospitalar pode ser considerado um local de busca para a melhoria do nível de saúde do cliente. Assim, a arquitetura hospitalar do tipo monobloco é criticada, quando apresenta áreas fechadas sem contato externo e/ou com outros ambientes. Uma inadequação de mobiliários e objetos e a inexistência de decoração também são aspectos negativos de um ambiente físico. A necessidade de ocupação dos leitos logo após sua vacância associada ao problema insuficiência de pessoal para limpeza adequada da unidade do cliente leva ao decréscimo de sua higienização. Portanto, existe uma necessidade de limpeza mais rigorosa, por causa da superpopulação dos hospitais e da dificuldade de respeito aos princípios científicos relacionados à assepsia, quando acontece o contato com o cliente e sua respectiva unidade. A proliferação de microrganismos devido a arrumação da cama logo após a desinfecção terminal pode ocorrer através de superfícies úmidas por insuficiência de arejamento. Porém, quando os aspectos psicossociais são mais influentes do que os da planta física, os clientes e familiares acompanhantes consideram as instalações confortáveis. A inadequação e ausência de algumas áreas também são aspectos negativos de uma planta física, assim como a ausência de conservação, manutenção e carência de segurança, aspectos necessários ao bom funcionamento hospitalar. Quando existem áreas físicas ausentes, algumas essenciais para os integrantes da equipe de enfermagem, o ambiente de trabalho, bem como os cuidado de enfermagem são afetados. Ao mesmo tempo em que a satisfação do profissional está atrelada à motivação e vocação para superar as influências prejudiciais do ambiente sobre as condições de trabalho, elas também dependem das condições ambientais oferecidas. Mas, a adaptação dos profissionais ao ambiente ocorre de maneira incompleta, mesmo investindo na realização das atividades. Por outro lado, a manipulação do ambiente pode minimizar suas influências negativas, mesmo que seus aspectos físicos sejam modificados sem recursos específicos, com base na improvisação. A junção da vocação e do talento dos integrantes da equipe e da manipulação do ambiente traz uma harmonização em seus aspectos físicos e psicossociais. As condições físicas do ambiente incluem ambientes agradáveis e confortáveis e influenciam numa aceitação do espaço hospitalar e convivência
245
entre as pessoas destacando-se entre elas, a melhoria da relação do cliente com os aspectos psicossociais deste espaço, ao se sentir acolhido. A organização física das unidades de internação é fundamental para o conforto e a tranquilidade dos clientes e seus familiares acompanhantes, e também proporciona segurança no desenvolvimento das atividades dos integrantes da equipe de enfermagem. A dinâmica do ambiente influi sobre seus aspectos psicossociais, pois influencia no convívio das pessoas no espaço hospitalar. Dentre os aspectos relativos a esta dinâmica, as características físicas do ambiente permitem o contato do cliente com um maior número de pessoas incluindo a permanência de seu familiar acompanhante. Por outro lado, as regras institucionais gerais estão presentes na maioria dos hospitais, geralmente como uma rotina do serviço de enfermagem. As unidades de internação organizadas por especialidades médicas beneficiam o cliente hospitalizado, pois facilitam e objetivam a oferta de cuidados. Entretanto, o agravamento das condições de saúde dos clientes também afeta alterando negativamente a dinâmica do ambiente ao afetando seus aspectos psicossociais e gerando um estresse maior ou menor nas pessoas presentes. Quando a equipe de enfermagem apresenta um quantitativo de pessoal baixo, a dinâmica do ambiente é alterada negativamente afetando também, os aspectos psicossociais do ambiente da unidade. O baixo quantitativo de pessoal contribui para o desgaste físico dos profissionais, tanto quanto a desestruturação dos aspectos físicos do ambiente. Um local harmônico e favorável às interações apresenta componentes que podem modificar e qualificar o espaço adequando-o como abrigo para pessoas necessitadas de cuidados e local para o desenvolvimento das atividades profissionais da Enfermagem, um ambiente positivo e produtivo. Os aspectos físicos agradáveis e harmoniosos de um ambiente também favorecem relacionamentos interpessoais no espaço hospitalar, a partir de seus aspectos psicossociais, que permitirem a integração social. Relações mais harmoniosas contribuem para um ambiente saudável necessário à recuperação do cliente e ao bem estar de familiares acompanhantes e profissionais. A atenção dispensada pelos profissionais da saúde aos clientes hospitalizados durante os cuidados satisfaz o familiar acompanhante. Apesar da dificuldade inerente, a aproximação afetiva do cliente à sua casa deve ser replicada no hospital, através de ações dos profissionais da enfermagem direcionadas para esta finalidade. Os clientes mostram ansiedade, ao enfrentarem o desconhecimento sobre a hospitalização, demonstraram medo em relação ao ambiente da unidade de internação. Este medo pode contribuir para um processo de despersonalização do cliente, possivelmente agravado quando ele apresenta limitações / deficiências. O medo tende a ser minimizado, quando o cliente conhece o ambiente e mantém interações com os profissionais nele presentes. A despersonalização é de resolução mais difícil, pois apresenta consequências mais profundas para a esfera do afeto do cliente. Portanto, é um processo mais refratário somente se tornando suscetível a um relacionamento terapêutico. O significado negativo vinculado ao atendimento recebido liga-se ao serviço público de saúde expressando idéias preconcebidas da clientela baseadas nas crises do sistema de saúde. Os profissionais que prestam cuidados adequados e cordiais para esta clientela podem favorecer uma reflexão e revisão sobre essas idéias, ao serem perseverantes em suas atividades, o que se expande para os demais ocupantes do ambiente. Outro aspecto diz respeito a a ausência de conversa entre cliente e profissional e sua ausência do ambiente por longos períodos caracterizando-os como um cuidado desumanizado, o que gera desconforto entre clientes, familiares e profissionais, afeta suas relações e desfavorece a comunicação afetando também a qualidade das atividades desenvolvidas. Uma das maneiras de expressar comunicação no ambiente hospitalar consiste no uso de espaços comunicativos (murais), pela sua capacidade de divulgar informações aos clientes e familiares acompanhantes. Outra forma de comunicação relacionada aos profissionais de saúde configura-se como ensino à beira do leito, durante o qual troca-se informações sobre as condições de saúde do cliente e a terapêutica a ser adotada sendo ainda, uma maneira de melhorar a comunicação entre os profissionais. A adoção de uma mesma linguagem por parte de todos os profissionais pode contribuir para evitar ruídos na comunicação entre eles e prejuízos à clientela hospitalizada. As pessoas que estão no ambiente podem ser consideradas como uma influência para o cliente, assim como a comunicação existente entre os clientes. A presença
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de profissional psicólogo pode direcionar os esforços para manter do equilíbrio emocional do cliente hospitalizado minimizando inadequações na comunicação entre os clientes e profissionais de saúde.
O grande acréscimo de conteúdo identificado entre o antes e depois da
dissertação neste componente da conceptualização foi devido às numerosas sugestões,
que contribuem para a proposição conceitual ambiente hospitalar como entorno do
cuidado de enfermagem.
Este resultado é compreensível, pois o ambiente hospitalar constitui-se em
todos estes espaços institucionalizados e a abrangência é um componente
complementar da conceptualização que mostra amplitude / cobertura do ambiente
hospitalar como do entorno do cuidado de enfermagem, em sua aplicação em cenários
hospitalares. Apesar desta constatação, uma parte de seu conteúdo antes da
dissertação ainda foi acrescentada ao conteúdo de depois da dissertação.
Depois desta etapa de conceptualização pode-se constatar que a investigação
desenvolvida contribuiu de maneira bastante intensa para este processo. Por ser um
estudo desenvolvido com abordagem predominantemente qualitativa, ele gerou
resultados ricos o que objetivou sua efetiva contribuição.
As limitações do estudo e uma agenda de investigações para o avanço do conhecimento acerca do ambiente hospitalar como entorno do cuidado de enfermagem
As modificações que foram sugeridas nos componentes principais e
complementares do processo de conceptualização do pressuposto “Ambiente dos
cenários hospitalares: relação ambiente / integrantes da equipe de enfermagem e
relação ambiente / cliente - família” resultaram em uma proposição conceitual do
ambiente hospitalar como entorno do cuidado de enfermagem, que retrata com
bastante realidade as situações ambientais encontradas em cenários hospitalares de
prática profissional. Porém, algumas condições externas a realização desta
investigação devem ser consideradas em virtude de sua suas limitações.
A capacidade de generalização desta proposição conceitual é baixa, pois ela
somente pode ser empregada de maneira restrita considerando-se o tipo de pesquisa
realizada. A adoção da abordagem de um estudo de caso realizado em duas unidades
247
de internação cirúrgica de hospitais diferentes indica uma capacidade de
generalização específica e aplicável apenas aos cenários envolvidos na coleta de dados
desta investigação. Portanto, ela pode ser considerada localmente validada. Com base
na experiência e nos resultados deste estudo é possível apontar a existência de um
potencial aplicabilidade mais geral desta proposição conceitual.
Neste sentido, a proposição resultante deste estudo merece outras pesquisas de
replicação e/ou validação para aumentar sua capacidade de generalização, ao
envolver sua possível aplicabilidade em outros cenários hospitalares junto a outras
clientelas, com a adoção de uma variedade de métodos e técnicas de pesquisa. Os
resultados deste investimento poderão indicar a exploração de temas emergentes
deste estudo, que foram insuficientemente explorados e desconsiderados dada a sua
natureza. Estas futuras investigações poderão apontar para novas modificações no
conteúdo desta proposição conceitual.
Uma construção teórica sobre o cuidado de enfermagem hospitalar merece
algumas reflexões, a partir das implicações desta proposição, a saber a originalidade
de associar o cliente hospitalizado, seu familiar acompanhante e os integrantes da
equipe de enfermagem ao ambiente hospitalar, que resultou numa complexidade que
é difícil de lidar mas, ao mesmo tempo enriquecedora dos esforços de
conceptualização. Além deste aspecto, este estudo marca a posição de que é possível
tratar de complexos objetos de estudo, por comportar inúmeras variáveis de difícil
rastreamento.
Assim, uma futura agenda para estudos sobre o ambiente hospitalar como
entorno do cuidado de enfermagem poderá considerar as temáticas apresentadas a
seguir. O valor atribuído pelos clientes e familiares acompanhantes aos aspectos
psicossociais do ambiente em detrimento de seus aspectos físicos merece
investigações posteriores para explorar as causas e características deste processo de
valorização, que aqui surgiram atreladas a dimensão afetiva do cuidado de
enfermagem. Os motivos pelos quais os clientes foram menos críticos que seus
familiares acompanhantes sobre as deficiências relativas aos aspectos físicos do
ambiente também merecem uma abordagem investigativa posterior para sua melhor
compreensão.
248
Apesar da literatura ressaltar frequentemente o conflito que se estabelece
entre integrantes da equipe de enfermagem e familiares acompanhantes dos clientes,
este conflito merece ser pesquisado pela necessidade de entendimento do fenômeno
em questão, para que possam ser elaboradas estratégias de intervenção sobre ele que
sejam mais produtivas e adequadas. Outra temática que envolve a alta reatividade dos
integrantes da equipe de enfermagem em relação à problemas decorrentes de
aspectos físicos inadequados do ambiente merece também ser investigada.
Principalmente, pelo seu envolvimento emocional com estas questões, no que diz
respeito a reatividade às inadequações encontradas e suas influências sobre as
condições de trabalho da equipe e a qualidade do cuidado de enfermagem ofertado
por ela.
Apesar da literatura vincular as dificuldades relativas ao ambiente à condições
de trabalho prejudicadas, principalmente na área da ergonomia, outros estudos
deveriam ser desenvolvidos para explorar a relação entre condições ambientais
desfavoráveis e a prática dos cuidados de enfermagem.
Frente à condições ambientais desfavoráveis, os integrantes da equipe de
enfermagem apenas se queixam. Este fenômeno deveria também ser sondado
considerando-se que o número de profissionais da Enfermagem é o maior da área da
Saúde e isto, poderia ser entendido como uma força para mudar a realidade, o que
não acontece. Ao invés de haver uma reação na direção de uma mobilização por
melhores condições ambientais para a realização de seu trabalho, parece haver uma
acomodação dos integrantes da equipe de enfermagem exteriorizada através de
mecanismos que implicam em vocação, adaptação e manipulação do ambiente com
improvisações, o que reforça a necessidade de novos estudos sobre este fenômeno.
249
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YIN, R. K. Estudo de caso: planejamento e métodos. 3 ed. Porto Alegre: Bookman,
2005.
270
APÊNDICES
271
Apêndice nº1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Resolução nº 196/96 – Conselho Nacional de Saúde
Você foi selecionado(a) e está sendo convidado(a) para participar da pesquisa
intitulada: “O ambiente como elemento do entorno do cuidado de enfermagem: contribuição de cenário hospitalar para a sua conceptualização”, que tem como objetivos: 1) Descrever o ambiente de cenário hospitalar; 2) Caracterizar as influências deste ambiente sobre os clientes/famílias e os integrantes da equipe de enfermagem e 3) Analisar a contribuição deste ambiente e suas influências para a conceptualização como elemento do entorno do cuidado de enfermagem. Este é um estudo baseado em uma abordagem quanti-qualitativa, utilizando como métodos a observação sistemática do ambiente como um todo e a entrevista com os clientes/famílias e integrantes da equipe de enfermagem. A pesquisa terá duração de dois anos, com o término previsto para dezembro de 2009.
Suas respostas serão tratadas de forma anônima e confidencial, isto é, em nenhum momento será divulgado o seu nome em qualquer fase do estudo. Quando for necessário exemplificar determinada situação, sua privacidade será assegurada uma vez que seu nome será substituído de forma aleatória. Os dados coletados serão utilizados apenas NESTA pesquisa e os resultados divulgados em eventos e/ou revistas científicas.
Sua participação é voluntária, isto é, a qualquer momento você pode recusar-se a responder qualquer pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição que forneceu os seus dados, como também na que trabalha.
Sua participação nesta pesquisa consistirá em responder as perguntas a serem realizadas sob a forma de uma entrevista que será gravada em MP3 para posterior transcrição – que será guardado por cinco (05) anos e incinerada após esse período.
Você não terá nenhum custo ou quaisquer compensações financeiras. Não haverá riscos de qualquer natureza relacionada a sua participação. O benefício relacionado à sua participação será de aumentar o conhecimento científico para a área de enfermagem.
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone/e-mail e o endereço do pesquisador responsável, e demais membros da equipe, podendo tirar as suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento. Desde já agradecemos! _____________________________ _____________________________________ Isaura Setenta Porto. Letícia Aparecida dos S. da Silva. Pesquisador Principal (EEAN/UFRJ) Mestranda Cel: (21) 96224996 Cel: (21) 93153378 e-mail: [email protected] e-mail:[email protected] Comitê de Ética em Pesquisa HGB: Avenida Londres, 616 – Prédio 5 / 5O andar. Bonsucesso. Tel.: (21) 3977-9829 / 3977-9879
Rio de Janeiro, ____ de _______________ de 2009.
Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em participar do estudo proposto, sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento, sem sofrer qualquer punição ou constrangimento.
Sujeito da Pesquisa: _____________________________________________________________
(assine e informe se é cliente, familiar acompanhante ou integrante da equipe de enfermagem)
272
Apêndice nº2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Resolução nº 196/96 – Conselho Nacional de Saúde
Você foi selecionado(a) e está sendo convidado(a) para participar da pesquisa
intitulada: “O ambiente como elemento do entorno do cuidado de enfermagem: contribuição de cenário hospitalar para a sua conceptualização”, que tem como objetivos: 1) Descrever o ambiente de cenário hospitalar; 2) Caracterizar as influências deste ambiente sobre os clientes/famílias e os integrantes da equipe de enfermagem e 3) Analisar a contribuição deste ambiente e suas influências para a conceptualização como elemento do entorno do cuidado de enfermagem. Este é um estudo baseado em uma abordagem quanti-qualitativa, utilizando como métodos a observação sistemática do ambiente como um todo e a entrevista com os clientes/famílias e integrantes da equipe de enfermagem. A pesquisa terá duração de dois anos, com o término previsto para dezembro de 2009.
Suas respostas serão tratadas de forma anônima e confidencial, isto é, em nenhum momento será divulgado o seu nome em qualquer fase do estudo. Quando for necessário exemplificar determinada situação, sua privacidade será assegurada uma vez que seu nome será substituído de forma aleatória. Os dados coletados serão utilizados apenas NESTA pesquisa e os resultados divulgados em eventos e/ou revistas científicas.
Sua participação é voluntária, isto é, a qualquer momento você pode recusar-se a responder qualquer pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição que forneceu os seus dados, como também na que trabalha.
Sua participação nesta pesquisa consistirá em responder as perguntas a serem realizadas sob a forma de uma entrevista que será gravada em MP3 para posterior transcrição – que será guardado por cinco (05) anos e incinerada após esse período.
Você não terá nenhum custo ou quaisquer compensações financeiras. Não haverá riscos de qualquer natureza relacionada a sua participação. O benefício relacionado à sua participação será de aumentar o conhecimento científico para a área de enfermagem.
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone/e-mail e o endereço do pesquisador responsável, e demais membros da equipe, podendo tirar as suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento. Desde já agradecemos! _____________________________ _____________________________________ Isaura Setenta Porto. Letícia Aparecida dos S. da Silva. Pesquisador Principal (EEAN/UFRJ) Mestranda Cel: (21) 96224996 Cel: (21) 93153378 e-mail: [email protected] e-mail:[email protected] Comitê de Ética em Pesquisa SMS/RJ: Rua Afonso Cavalcanti, 455 sala 601. Cidade Nova. Tel.:(21) 2504-3196 / 2504-2704
Rio de Janeiro, ____ de _______________ de 2009.
Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em participar do estudo proposto, sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento, sem sofrer qualquer punição ou constrangimento.
Sujeito da Pesquisa: _____________________________________________________________
(assine e informe se é cliente, familiar acompanhante ou integrante da equipe de enfermagem)
273
Apêndice nº3
Roteiro para levantamento das condições ambientais
Hospital: ..........................................................................................
Unidade: ...........................................................................................
Data: ..... / ...... / 2009
Horário da observação - início: ................. término: ...................
PONTOS A SEREM OBSERVADOS CRITÉRIOS ATENDE ATENDE
PARCIALMENTE NÃO ATENDE
Especificidades do ambiente geral (unidade de internação cirúrgica):
Posto de enfermagem
Área de prescrição médica
Sala de serviço
Sala de exame e curativos
Sala de utilidades
Rouparia
Depósito de material de limpeza
Área para guarda de macas e cadeiras de rodas
Sala administrativa
Quarto de isolamento
Enfermarias
Número de leitos (em cada enfermaria)
Distância entre os leitos
Distância entre os leitos e as paredes
Acomodação para acompanhantes
(para clientes com idade 60 anos)
Banheiro para clientes
Lavatório na área de ocupação dos leitos
Sala de estar para clientes, acompanhantes e visitantes
Sanitário para público (masculino e feminino)
Sanitário para funcionário (masculino e feminino)
Sala de descanso para funcionários
Sala de estar para funcionários
Depósito de equipamentos
Copa de distribuição
274
Características do ambiente geral (unidade
de internação cirúrgica):
Mobiliários e objetos
Conforto
Conforto luminoso
Conforto higrotérmico e qualidade do ar
Conforto acústico
Cor
Decoração (plantas, flores, quadros)
Odores
Limpeza
Conservação/ manutenção
Segurança
Características do ambiente da unidade do cliente:
Mobiliários e objetos
Roupas de cama
Conforto
Conforto luminoso
Conforto higrotérmico e qualidade do ar
Conforto acústico
Cor
Decoração (plantas, flores, quadros)
Odores
Limpeza
Conservação/ manutenção
Segurança
OBSERVAÇÕES:
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
275
Apêndice nº4
Critérios estabelecidos para a avaliação de ambientes hospitalares Critérios para avaliação do ambiente físico dos cenários (unidades de internação cirúrgica) hospitalares: Especificidades do ambiente geral (unidade de internação cirúrgica):
Posto de enfermagem com 6,0 m2 para cada 30 leitos
Área de prescrição médica com 2,0 m2
Sala de serviço com 5,7 m2 para cada posto de enfermagem (ambiente de apoio)
Quando existir uma enfermaria que não tenha subdivisão física dos leitos, a
unidade deverá ter uma sala de exames e curativos com 7,5 m2; a cada 30 leitos ou fração (ambiente de apoio)
Quarto para situações que requeiram isolamento com as seguintes dimensões: 10,0 m2 para quarto de um leito, 7,0 m2 por leito para quarto de dois leitos, 6,0m2 por leito quando a enfermaria for de 3 a 6 leitos
Banheiro para clientes (ambiente de apoio)
Banheiro para púbico masculino e feminino (ambiente de apoio)
Banheiro para funcionário masculino e feminino (ambiente de apoio)
Sala de utilidades (ambiente de apoio)
Rouparia (ambiente de apoio)
Sala de estar para paciente, acompanhante e visitante (ambiente de apoio)
Depósito de material de limpeza (ambiente de apoio)
Área para guarda de macas e cadeiras de rodas (ambiente de apoio)
Sala administrativa (ambiente de apoio)
Depósito de equipamentos e materiais (ambiente de apoio)
Copa de distribuição (ambiente de apoio)
Enfermaria com 6,0 m2 por leito e no máximo 6 leitos
Distância entre os leitos paralelos é de 1m
Distância entre os leitos e as paredes: cabeceira – inexistente, pé de leito – 1,2 m e lateral – 0,5m
Espaço pessoal – 1,20 m em volta do corpo da pessoa (onde ocorrem as
interações face a face)
Espaço territorial – distância pública na qual o contato visual não é individual
Internação de idosos em hospitais públicos: deve ser previsto espaço para
poltrona de acompanhante ao lado do leito. Nesse caso as metragens quadradas permanecem as mesmas citadas para as enfermarias
nenhuma janela de ambiente de uso prolongado, aqueles com permanência de uma mesma pessoa por período contínuo de mais de quatro horas, poderá possuir afastamentos menores do que 3,0 m em relação a empenas de qualquer
276
edificação. Nos demais ambientes, esses afastamentos não poderão ser menores do que 1,5 m
Outros:
A porta do banheiro deverá abrir para fora ou permitir a retirada da folha, caso necessário
Banheiros, sanitários, vestiários e depósito de material de limpeza poderão ser ventilados através de poços de ventilação ou similares.
Sistema de sinal de enfermagem: interliga cada leito, sanitário e banheiro das
diversas unidades e ambientes em que está presente o paciente internado, com o respectivo posto de enfermagem que lhe dá cobertura assistencial
Características do ambiente geral (unidade de internação cirúrgica) e características do ambiente da unidade do cliente:
Iluminação:
A importância de se ter acesso à luz solar de dentro do quarto
São quatro tipos de iluminação: iluminação geral em posição que não incomode o paciente deitado; iluminação de cabeceira de leito na parede (arandela) para leitura; iluminação de exame no leito com lâmpada fluorescente, que também pode ser obtida através de aparelho à tomada junto ao leito; e iluminação de vigília na parede (a 50 cm do piso)
Parte elétrica:
1 tomada para equipamento biomédico por leito, além de acesso á tomada para
aparelho transportável de raios X distantes no máximo 15m de cada leito
Controle da temperatura:
Ventilação artificial por ventiladores ou condicionadores de ar (realizar limpeza de ventiladores e ar condicionados)
Características gerais:
Espaço adequado com bom estado de conservação
Ambiente arejado, calmo, silencioso
Evitar ruídos: de conversas, de rádios, sussurros no quarto, barulhos de sapatos,
chaves, roupas, equipamentos e conversas entre profissionais
Conservar o ar puro
Evitar odores desagradáveis
Utilizar o som para proporcionar conforto (música)
Manter ambiente limpo
Segurança /prevenção de acidentes
277
Composição do ambiente:
Ambiente com plantas, quadros e iluminação artificial direta e indireta,
iluminação natural, alegre, cheiroso, com roupas suficientes
Valorização dos elementos que interagem com as pessoas: cor, cheiro, som iluminação
Decoração atraente, cores agradáveis de paredes e tetos
Apreciação do cliente de peças de arte, objetos, variedades, presença de flores, desenvolvimento de alguma atividade manual, escrita
Ambiente de trabalho
Boas condições de trabalho: temperatura, pressão, barulho, vibração,
irradiação, atitudes, etc.
Condições de higiene, de segurança, e as características antropométricas do posto de trabalho
Deve haver um equilíbrio de funcionamento e um número suficiente de pessoal qualificado para dar o atendimento
OBSERVAÇÃO: Estes critérios foram estabelecidos a partir dos seguintes autores: ABNT, 1992; ABNT, 1987; Boccanera et al., 2006; Brasil, 2008; Brasil, 2002; Brasil, 2000; Clarke, 1989; Corbella, 2003; Cunha, 2004; Ferreira, 2007; Holsbach, Conto e Godoy, 2001; Martins, 2004; Mozachi et al., 2005; Nascimento et al., 2006; Nightingale, 1989; Otenio, Cremmer e Claro, 2007; Pereira et al., 2003; Repka et al., 2005; Ribeiro, 2005; Souza, 1972.
278
Apêndice nº5
Roteiro de Entrevista Semiestruturada dos clientes
1. Qual a percepção em relação a este lugar em que o(a) senhor(a) se encontra agora?
2. Como o(a) senhor(a) avalia o conforto deste ambiente?
3. Qual a sua avaliação quanto a segurança relacionada à prevenção de acidentes?
4. Como o(a) senhor(a) vê o seu relacionamento com o pessoal do hospital?
5. Durante as conversas o pessoal do hospital mantém proximidade física / acolhe
seus problemas / suas preocupações?
6. Como o(a) senhor(a) avalia: o espaço, a cor, os mobiliários e objetos, os odores,
a limpeza, a decoração?
7. Como o(a) senhor(a) avalia a influência de tudo que faz parte deste ambiente sobre sua condição como paciente?
8. Cite pontos positivos e negativos deste ambiente e dê sugestões.
279
Apêndice nº6
Roteiro de Entrevista Semiestruturada dos familiares acompanhantes
1. Qual a percepção em relação a este lugar em que o(a) senhor(a) se encontra agora?
2. Como o(a) senhor(a), como acompanhante, avalia o conforto deste ambiente?
3. Qual a sua avaliação quanto a segurança relacionada a prevenção de acidentes? Para você e seu familiar.
4. Como o(a) senhor(a) vê o seu relacionamento e o relacionamento do seu familiar com o pessoal do hospital?
5. Durante as conversas o pessoal do hospital mantém proximidade física / acolhe
seus problemas / suas preocupações? E com relação ao seu familiar?
6. Como o(a) senhor(a) avalia: o espaço, a cor, os mobiliários e objetos, os odores, a limpeza, a decoração?
7. Como o(a) senhor(a) avalia a influência de tudo que faz parte deste ambiente sobre sua condição como familiar / acompanhante?
8. Cite pontos positivos e negativos deste ambiente e dê sugestões.
280
Apêndice nº7
Roteiro de Entrevista Semiestruturada dos integrantes da equipe de enfermagem
1. Qual é a sua percepção em relação ao ambiente em que você se encontra agora?
2. Como você avalia o conforto deste ambiente para os clientes que estão
hospitalizados, seus acompanhantes e para você como trabalhador?
3. E a segurança relacionada a prevenção de acidentes para os clientes, acompanhantes e para você como trabalhador?
4. Como você vê o seu relacionamento com o pessoal do hospital, com os clientes e com os acompanhantes?
5. Como você avalia este ambiente (o espaço, a cor, os mobiliários e objetos, os
odores, a limpeza, a decoração?
6. Como você avalia as influências do ambiente sobre sua condição de trabalho?
7. Como você avalia as influências do ambiente sobre o seu cuidado de enfermagem?
8. Como você avalia as influências do ambiente sobre a condição de saúde do cliente?
9. Cite os pontos positivos e negativos em relação a este ambiente e dê sugestões.
281
ANEXOS
282