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Ambiente e infecção – O que fazer agora?Ambiente e infecção – O que fazer agora?

Cláudia Vallone SilvaEnfª Serviço de Controle de Infecção Hospitalar Hosp ital Albert Einstein

Mestre em Ciências da Saúde – UNIFESPEspecialista em Gerenciamento de Enfermagem FEHIAE

[email protected]

ClClááudia Vallone Silvaudia Vallone SilvaEnfEnf ªª ServiServi çço de Controle de Infeco de Controle de Infec çção Hospitalar Hospital Albert Einsteinão Hospitalar Hospital Albert Einstein

Mestre em Ciências da SaMestre em Ciências da Sa úúde de –– UNIFESPUNIFESPEspecialista em Gerenciamento de Enfermagem FEHIAEEspecialista em Gerenciamento de Enfermagem FEHIAE

[email protected]@einstein.brJunho 2011

Para que haja a transmissão e a infecPara que haja a transmissão e a infecçção ão são necesssão necessáários três elementos:rios três elementos:

Hospedeiro susceptível

Reservatório

Evidência simples:Evidência simples:

A higienização das

mãos é a medida

mais eficaz para a

redução de IRAS!

O ambiente O ambiente éé importante na transmissão importante na transmissão das infecdas infecçções?ões?

� Superfícies ambientais podem realmente ser reservatório de microrganismo?

� Estas superfícies têm sido implicadas na transmissão endêmica ou epidêmica de IH?

� Pode o cuidado ambiental reduzir ou eliminar os microrganismos deste reservatório?

� Será que esta redução pode interferir nas taxas de IRAS?� Caso todas estas respostas sejam afirmativas, qual o método mais

eficiente para o cuidado ambiental?

Rutala WA, Weber DJ – ICHE/Aug 95

Recomendações - resumidasRecomendações - resumidas

� Selecione desinfetantes com registro adequado (Categoria IC)

� Não usar álcool como desinfetante de grandes superfícies (Categoria II)

� Use passos padronizados em todas as áreas de assistência em que não se sabe a natureza da sujidade ou não se sabe se microrganismos resistentes podem estar presentes (Categoria II)

� Limpe e desinfete superfícies altamente tocadas (maçanetas, grade da cama, interruptores, etc) com maior freqüência (Categoria II)

CDC. Guideline for environmental infections control in healthcare facilities. MMWR 2003.

ÚÚltimos ltimos GuidelinesGuidelines

Medidas de PrevenMedidas de Prevençção e Controle de IRASão e Controle de IRAS

�Precauções Padrão�Precauções durante o Contato�Precauções por gotículas�Precauções por aerossóis

As medidas propostas estão baseadas nos mecanismos

de transmissão.

Precauções empíricas

Precauções em Ambiente Protetor

Medidas ambientaisMedidas ambientais

�Limpeza e desinfecção de superfícies não críticas em áreas

assistenciais fazem parte das Precauções Padrão. Em geral, estes

procedimentos não precisam ser alterados para pacientes em

Precauções por Contato.

� Limpeza e desinfecção de superfícies críticas (freqüentemente

tocadas pelo paciente ou equipe de saúde) devem ser realizadas

com maior periodicidade com produtos adequados.

� A freqüência da limpeza pode ser padronizada segundo nível de

higiene do paciente, do grau de contaminação ambiental e para

alguns agentes infecciosos com reservatório intestinal.

Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M and HICPAC, 2007 Guideline for

Isolation Precautions, June 2007.

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf

Conceito importante:Conceito importante:

Área CríticaÁrea Semi-críticaÁrea não crítica

Superfície CríticaSuperfície Semi-críticaSuperfície não crítica

Microbiota do intestino± 1.000.000.000 microrganismos

ContaminaContaminaççãoão das das mãosmãos com a com a pelepele do do pacientepaciente

38%

29%

86%

13-25%

40%

30-39%

MRSA

Bonten MJM et al. Lancet 1996; 348:1615Hill RLR et al. J Antimicrob Chemother 1988;22:377Sanford MD et al. Clin Infect Dis 1994;19:1123

VRE

www.handhygiene.org

�107 partículas eliminadas por dia�10% contem bactérias viáveis

Pacientes colonizados ouinfectados = FONTES DE

INFECÇÃO

Como ocorre a transmissão de microrganismos pelo ambiente?Como Como ocorreocorre a a transmissãotransmissão de de microrganismosmicrorganismos pelopelo ambienteambiente??

• Eliminação de MO pelas

pessoas (paciente ou PS)

• Contaminação pelas

secreções

• Transmissão secundária

ocorre pelas mãos

contaminadas

� Pacientes colonizados com BMR às vezes não são

identificados/reconhecidos;

� Quando reconhecidos são colocados em Precauções

por Contato;

� se todas as recomendações fossem seguidas a

cadeia de transmissão seria interrompida: higiene

das mãos, uso de EPI adequado, limpeza ambiental

mais criteriosa, materiais individualizados

� PS podem transferir pelas mãos BMR.Bhalla A et al. Acquisition of Nosocomial Pathogens on Hands After Contact With Environmental Surfaces

Near Hospitalized Patient. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:164-167

PapelPapel das das mãosmãos vsvs ambienteambiente

FIGURE. Porcentagem de cultura após contato com superfícies próximas ao paciente em

quartos ocupados e limpos

VRE = vancomycin resistant Enterococcus; GNB = gram-negative bacillus.

Bhalla A et al. Acquisition of Nosocomial Pathogens on Hands After Contact With Environmental Surfaces Near Hospitalized

Patient. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:164-167

Questões a serem discutidas...Questões a serem discutidas...Questões a serem discutidas...

• Superfícies inanimadas próximas ao paciente podem estar contaminadas com MRSA, VRE, Clostridiumdifficile, rotavirus, etc.

Redução da contaminaçãoambiental

Redução da contaminaçãoambiental

� Melhoria na técnica de limpeza reduziu VRE ambiente

� Aquisição de VRE diminuiu

� Outros fatores analisadosnão explicam a reduçãoda aquisição de VRE

Contaminação bacteriana de equipamentos de comunicação no ambiente operatório

Contaminação bacteriana de equipamentos de comunicação no ambiente operatório

Journal of Hospital Infection, junho 2007; 397-8

Contaminação de teclado de computador por VRE, MRSA e outros.Infection control and hospital epidemiology april 2006, vol. 27, no. 4

Acinetobacter spp de 3 a 5 meses

Clostridium difficile (esporos) 5 meses

Enterococcus spp (VRE ou VSE) de 5 a 4 meses

P. aeruginosa 6 horas a 16 meses; em local úmido até 5 semanas

S.aureus, incluindo MRSA de 7 dias a 7 meses

�Durante surtos de infecção em que os reservatórios

ambientais podem estar implicados, uma revisão

criteriosa destes processos deve ser realizada.

�A aderência aos processos deve ser monitorada e

reforçada.

�Utilizar apenas detergentes/desinfetantes com

registros adequados

�Utilizar produtos conforme a recomendação do

fabricante e que sejam de fácil manuseio para a

equipe.

Medidas ambientaisMedidas ambientais




Ambiente X PrecauAmbiente X Precauçções durante o Contatoões durante o Contato

�Esteja certo de que estes quartos são priorizados para

aumentar a freqüência da limpeza e desinfecção

ambiental (no mínimo diariamente) focando

principalmente superfícies freqüentemente tocadas

pelo paciente ou equipe de saúde (grades da cama,

cabeceira, criado mudo, lavatórios, maçanetas, etc)

além de superfícies de equipamento próximos ao

paciente.




PresenPresenççaa de de microrganismosmicrorganismos nasnas

superfsuperfííciescies ambientaisambientais dependedepende::

�Número de pessoas que estiveram ou estão no

ambiente;

�Volume de atividades;

�Presença de umidade local;

�Presença de superfícies capazes de manter o

microrganismo vivo e em crescimento;

�Técnica de remoção da sujeira – limpeza da área;

�Tipo de superfície (horizontal ou vertical).

Segundo vários estudos, 70% das superfícies ambientais nos quartos de

pacientes colonizados ou infectados com microrganismos MR estão

contaminadas.

http://www.vpico.com/articlemanager

� Estudo correu de fev 2007 a mar 2008�Fase 1: Observação sigilosa (2 meses) – avaliadas 14 medidas de prevenção e controle de infecção (higiene de mãos, uso de luvas, uso de cobertura de placa Rx, etc)� Fase 2: Observação e coletas de cultura (2 meses) - final da manhã (Gram negativos resistentes, MRSA, VRE X outras bactérias não resistentes)

� Fase 3: Intervenção (4 meses) –discussões diárias com os técnicos de Rx, treinamento sobre HM, uso de luvas e cuidados com equipamentos e continuidade nas coletas de culturas � Fase 4: depois de 5 meses nova observação e coleta de culturas (1 mês)

ResultadosResultados

Antes dos cuidados

Depois da chapa e antes de tocar equipamento

Depois do Rx mas antes de remover a chapa

Depois de remover a chapa e antes de tocar outro pcte

1c – observação X intervenção2c – intervenção X fase 43 c – observação x fase 4

No de amostras 30 29 14

Gram negativos

Não resistentes


Este estudo comprova que o técnico e equipamento de Rx podem ser reservatórios

importantes de microrganismos e portanto causar infecções cruzadas. Estas questões

devem ser incluídas nas ações de prevenção e controle de infecção.

Incidência de novos casos de colonização/infecção por BMR

Baseline período: 2003 a 2005

• Limpeza com quaternário de amônio

Período de Intervenção: 2006 a 2008

• Limpeza adicional –

– Marcador + ultravioleta

– Feedback da limpeza adequada

– Imersão dupla dos panos de limpeza em

solução desinfetante (panos encharcados)

IntervenIntervençção na rotina de limpeza e desinfecão na rotina de limpeza e desinfecçção ão de UTI para redude UTI para reduçção de MRSA e VREão de MRSA e VRE

Arch Intern Med. 2011

IntervenIntervençção na rotina de limpeza e desinfecão na rotina de limpeza e desinfecçção ão de UTI para redude UTI para reduçção de MRSA e VREão de MRSA e VRE

Arch Intern Med. 2011

Baseline MRSA

Intervenção MRSA

Baseline VRE

Intervenção VRE

Aquisição 3% 1,5% 3% 2,2%

Aquisição em quartos antes ocupados MRSA

3,9% 1,5% 4,5% 3,5%

Aquisição em quartos não ocupados MRSA

2,9% 1,5% 2,8% 2%

Odds ratio MRSA 1,4 Odds ratio VRE 1,4

Outros microrganismos têm sido bastante Outros microrganismos têm sido bastante estudadosestudados……....

Weber DJ, Rutala WA and cols.

Norovirus: •Responsável por 90% das diarréias não bacterianas que podem causar surtos importantes. Mais frequente no inverno.•Nos EUA 23 milhões de pessoas infectadas por ano – 200.000 mortes (principalmente crianças < 5 anos).•Transmissão fecal-oral, alimentos/água e ambiente.

Clostridium difficile:•Bactéria Gram-positiva anaeróbia, produtora de esporos e toxinas (A e B).•Fatores de risco: uso prolongado de antibióticos e internação prolongada.•Transmissão: paciente colonizado no intestino – atm desequilibra a flora intestinal – proliferação do agente – diarréia, mãos e ambiente.

Acinetobacter spp:•Bactéria Gram-negativo não fermentador aeróbia.•Fatores de risco: pacientes UTI, uso de antibióticos de amplo espectro, dispositivos invasivos, trauma/queimados, imunossuprimidos.•Transmissão: mãos, equipamentos e ambiente.

� Para qualquer dos três microrganismos citados recomenda-se a limpeza e desinfeção das superfícies críticas (altamente tocadas pelo paciente e equipe de saúde).

� Para Norovirus e Clostridium difficile as soluções de Hipoclorito de Na (1:10) devem ser utilizadas em situações de surto de infecção.

ConclusãoConclusão

Weber DJ, Rutala WA and cols.

, ,

� Utilizar desinfetantes/detergentes para unidades de maior risco de contaminação ambiental (UTIs, Hemodiálise, unidades em que há maior número de bactérias MR, etc) pois a presença de contaminação visual de sangue e outros fluídos é rara e muitos pacientes são colonizados por agentes importantes porém não foram identificados

� Como existem algumas situações em que o desinfetante é recomendado sugere-se a padronização do processo em todas as unidades do hospital -facilidade para treinamento e controle dos processos.

(APIC Guideline)

Algumas consideraAlgumas consideraçções:ões:

� Alemanha recomenda o uso de desinfetante em superfícies de equipamentos e superfícies próximas ao paciente, em áreas críticas;

� França recomenda o uso de desinfetantes em superfícies em áreas de pacientes críticos;

� Daschner and Dettenkofer recomendam o uso de desinfetantes em quartos de pacientes com MRSA (3 vezes ao dia nas UTIs e 1 vez ao dia para quartos de CMC). Como este agente e o VRE são bastante comuns em vários países e não existe vigilância para todos os pacientes o uso de desinfetante deveria ser padronizado como rotina.

AAlgumas consideralgumas consideraççõesões

• Objetivo: avaliar a qualidade da limpeza terminal utilizando simulação com produto fluorescente

• Período do estudo: 4 meses• Local: três hospitais• Número de situações avaliadas: 60, 54 e 43 quartos em

cada hospital• Resultados: apenas em 47% das situações a

limpeza foi efetiva (45, 42 e 56% simultaneamente)

Limpeza criteriosa?!Limpeza criteriosa?!

Carling PC et all. An evaluation of patient area cleaning in 3 hospitals using a novel targeting methodology. AJIC. 2005.

Resultado:Resultado:pia Tampa

vasoDescarga Porta banheiro

Grades cama

� Avaliação de 4 hospitais ingleses (2 unidades em cada – cirúrgica e pediátrica)

� avaliação visual – superfícies livres de sujeira;� avaliação com bioluminescência - adenosina triphosphato (ATP);� avaliação microbiológica� avaliação do Serviço de Limpeza utilizando checklist previamente elaborado

� As avaliações foram realizadas em 3 ocasiões distintas, imediatamente depois da limpeza completa� Superfícies selecionadas: alto potencial de transmissão – bastante tocadas pelo PS e paciente além da possibilidade de contaminação com material clínico do paciente


� Av. visual: 90% aceitável unidade cirúrgica e 100% aceitável em pediatria;� ATP: nenhuma das superfícies aceitáveis� Av microbiológica: em unidade cirúrgica 10% das superfícies aceitáveis� 3 dos hospitais demonstraram níveis

insatisfatórios para os itens do checklist e apenas um mostrou-se “marginal” em relação aos mesmos itens.

O trein

ament

o adeq

uado d

o grup

o com

binado

com

auditor

ias e moni

toram

ento p

ode nã

o apen

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a e reduz

ir cust

os ma

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ção

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cruzad

a.

� Utilização de marcador ultravioleta para avaliação da limpeza em banheiros de dois tipos de pacientes: com diarréia por CD –Precaução por Contato e pacientes com diarréia sem CD –Precauções Padrão;� Utilização de placas de RODAC para detecção de CD;� Rotina para limpeza/desinfecção de banheiros:

� Precaução Padrão: uma vez ao dia utilizando Perdiem®(peróxido de hidrogênio) – umedecer a superfície do vaso sanitário enquanto outras superfícies do banheiro estão sendo limpas (10 min/3 minutos);� Precaução por Contato: duas vezes ao dia com a mesma técnica


A – tampa do vaso com UV – luz normalB – escore 3 - resíduo pesadoC – escore 2 – resíduo moderadoD – escore 1 – resíduo leve

Este est

udo de

monstra

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tais.

Como avaliar qualidade do Como avaliar qualidade do processo de limpeza?processo de limpeza?

�Inspeção visual�Amostras ambientais para cultura�Utilzação de adenosina triphosphato (ATP)�Marcador fluorescente

Como padronizar?

EvoluEvoluçção dos cuidados ambientaisão dos cuidados ambientais

Ambiente não é tão importante!Matéria orgânica SIM – DescontaminaçãoLimpeza ambiental

Década de 70

Década de 80Desinfetantes em superfíciesFenol sintético + Hipoclorito de Na

Década de 90

AtualmenteVários microrganismos sobrevivem em superfícies ambientais!Limpeza e Desinfecção

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