Universidade de Aveiro

2011

Seco Autnoma das Cincias da Sade, Departamento de Electrnica, Telecomunicaes

e Informtica,

Departamento de Lnguas e Culturas

ANA PAULA

SILVA ALMEIDA

Alteraes lingusticas na Demncia de Tipo

Alzheimer - um estudo com doentes em fase inicial

Universidade de Aveiro

2011

Seco Autnoma das Cincias da Sade, Departamento de Electrnica, Telecomunicaes e Informtica,

Departamento de Lnguas e Culturas

ANA PAULA

SILVA ALMEIDA

Alteraes lingusticas na Demncia do Tipo

Alzheimer - um estudo com doentes em fase inicial

Dissertao apresentada Universidade de Aveiro para cumprimento dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Cincias da Fala e da Audio, realizada sob a orientao cientfica da Prof. Doutora Rosa Ldia Coimbra, Professora Auxiliar do Departamento de Lnguas e Culturas da Universidade de Aveiro e do Prof. Doutor scar Ribeiro, Professor Adjunto Convidado da Escola Superior de Sade da Universidade de Aveiro

Dedico este trabalho minha av que muito me ensinou sobre a Demncia do Tipo Alzheimer.

o jri

presidente Prof. Dr. Antnio Joaquim da Silva Teixeira Professor Auxiliar do Departamento de Electrnica, Telecomunicaes e Informtica da Universidade de Aveiro

Prof. Dr. Ana Maria Roza de Oliveira Henriques de Oliveira

Professora Coordenadora da Escola Superior de Educao de Viseu

Prof. Dr. Rosa Ldia Torres do Couto Coimbra e Silva

Professora Auxiliar do Departamento de Lnguas e Culturas da Universidade de Aveiro

Prof. Dr. Oscar Manuel Soares Ribeiro

Equiparado a Professor Adjunto da Escola Superior de Sade da Universidade de Aveiro

agradecimentos

Agradeo a preciosa colaborao dos meus orientadores na elaborao deste estudo. Agradeo tambm ao meu marido que sempre me motivou nos momentos mais difceis.

palavras-chave

resumo

Linguagem, Doena de Alzheimer, Demncia. Actualmente assiste-se a um aumento significativo da populao idosa, devido ao aumento da esperana mdia de vida. O envelhecimento da populao acarreta problemas de sade, sendo que a linguagem um importante factor para se manter um estilo de vida saudvel e social. O presente estudo pretende identificar as dificuldades de linguagem/comunicao que os indivduos enfrentam quando apresentam um quadro demencial do tipo Alzheimer e evidenciar as possibilidades da utilizao da PALPA-P junto desta populao. Tendo-se detectado uma lacuna em Portugal relativamente ao papel do Terapeuta da Fala na interveno da linguagem em pacientes com demncia do tipo Alzheimer, pretende-se tambm com este estudo enfatizar a importncia do trabalho deste profissional no mbito de uma equipa multidisciplinar. Objectivos: Verificar a existncia de diferenas na linguagem de doentes com e sem Alzheimer. Metodologia: Avaliou-se grupos de oito doentes com DTA e oito indivduos sem DTA. Aplicou-se cinco provas da PALPAP, nomeadamente Repetio de Frases, Leitura de Frases, Nomeao Oral, Compreenso Oral das relaes Locativas e Escrita e Morfologia. Realizou-se a anotao dos resultados obtidos, assim como uma anlise comparativa entre os dois grupos estudados. Resultados: Verificou-se a existncia de diferenas estatisticamente significativas para as provas Repetio de Frases, Leitura de frases, Nomeao Oral, Compreenso Oral de Relaes Locativas. Na prova Escrita e Morfologia, embora o desempenho dos doentes com DTA tenha sido bastante inferior ao grupo sem DTA, os resultados no foram estatisticamente significativos. Concluso: De um modo geral verificou-se um desempenho inferior dos doentes com DTA quando comparados ao grupo sem DTA. Os resultados apontam para alteraes da linguagem em doentes com DTA mesmo em fases iniciais.

keywords

abstract

Language, Alzheimers Disease, Dementia.

Nowadays, we are witnessing a significant increase of the elderly population, due to the increase of life expectancy. Population aging leads to health problems, and language is an important instrumentr to maintain a healthy and social lifestyle. This study aims to identify the problems in language/communication that individuals have to face when they have a dementia of the Alzheimer type and highlight the possibilities of using the Palpa-P with this population. It was detected a shortcoming in Portugal, regarding he role of the Speech Therapist in language intervention in patients with Alzheimer's dementia, so the aim of this study is also to emphasise the importance of this professional work within a multidisciplinary team. Aims: checking the existence of differences in language of patients with or without Alzheimer. Methodology: Groups of eight patients were evaluated with DTA and eight individuals without DTA. Five tests of Palpa-P were applied, namely "Repeating sentences," "Reading Sentences", "Oral Appointment," "Listening comprehension of locative relations " and "Writing and Morphology." The results were registered, as well as the comparative analysis between the two groups studied. Results: existence of statistically significant differences for the tests of "repeating sentences," "Reading sentences", "Oral Appointment" "Listening comprehension of locative relations . In the "Written and Morphology" test, although the performance of patients with DTA has been much lower than the group without DTA, the results were not statistically significant.

Conclusion: there was a lower performance of patients with DTA compared to those without DTA. The results indicate changes of language in patients with DTA even in early stages.

i

ndice:

1. Introduo ..................................................................................................................... 1

2. Enquadramento Terico

2.1 A actualidade e evoluo da Demncia do Tipo de Alzheimer .............................. 3

2.2 Critrios de Diagnstico da Doena de Alzheimer e outros exames

complementares ............................................................................................................ 4

2.3 Factores de risco e factores protectores na Demncia do Tipo Alzheimer ............ 6

2.4. Neuropatologia da Doena de Alzheimer .............................................................. 8

2.5 Fases da DA ............................................................................................................ 9

2.6 O trabalho do Terapeuta da Fala com indivduos com DTA ................................ 13

2.7 Avaliao da linguagem na Doena de Alzheimer ............................................... 14

2.8 Alteraes de linguagem na DTA: caractersticas, avaliao e implicaes ........ 16

2.9 Optimizar a comunicao em indivduos com DTA ............................................ 21

3. Metodologia

3.1 Participantes ......................................................................................................... 23

3.2 Procedimentos ...................................................................................................... 24

3.3 Material ................................................................................................................. 25

4. Resultados

4.1 Anlise dos resultados do MMSE ........................................................................ 27

4.2 Anlise dos resultados nas provas aplicadas da PALPA-P .................................. 28

4.3 Discusso dos resultados obtidos ........................................................................ 33

5. Concluso

5.1 Resumo do trabalho efectuado ............................................................................. 36

5.2 Principais resultados e concluses ........................................................................ 36

5.3 Critrios / sugestes de continuidade ................................................................... 37

Bibliografia ................................................................................................................. 38

Anexos ........................................................................................................................ 41

ii

ndice de Tabelas

Tabela 1: Critrios de diagnstico da Doena de Alzheimer segundo DSM-IV-TR

Tabela 2: Critrios de diagnstico da Doena de Alzheimer segundo NINCDS-

ADRDA

Tabela 3: Factores de risco e proteco da doena de Alzheimer

Tabela 4: Sinais e sintomas das 4 fases da doena de Alzheimer

Tabela 5: Clinical Dementia Rating

Tabela 6: Escala de Deteriorao Global

Tabela 7: Escalas e Testes na demncia de uso na clnica e investigao na avaliao

do estado mental de adultos seleccionados pelo Grupo de Estudos do Envelhecimento

Cerebral e Demncias

Tabela 8: Resumo das principais alteraes da linguagem em fase inicial na Doena

de Alzheimer

Tabela 9: Indivduos avaliados com DTA

Tabela 10: Indivduos avaliados sem DTA

Tabela 11: Resultados do exame MMSE no grupo de doentes com DTA

Tabela 12: Mdia e desvio-padro da prova Repetio de Frases

Tabela 13: Mdia e desvio-padro da prova Leitura de Frases

Tabela 14: Mdia e desvio-padro da prova Escrita e Morfologia

Tabela 15: Mdia e desvio-padro da prova Nomeao Oral

Tabela 16: Mdia e desvio-padro da prova Compreenso Oral de Relaes

Locativas

Tabela 17: Teste de Mann-Whitney para as provas Repetio de Frases, Leitura

de Frases, Escrita e Morfologia, Nomeao Oral, Compreenso Oral das Relaes

Locativas.

iii

ndice de Figuras

Figura 1: Exemplo da prova Leitura de Frases num indivduo com DTA

Figura 2: Escrita de um indivduo com DTA

Figura 3: Escrita de um indivduo sem DTA

Figura 4: Parte da assinatura de um indivduo com DTA

Figura 5: Prova de Nomeao Oral de um indivduo com DTA

Figura 6: Prova de Nomeao Oral de um indivduo com DTA

iv

Glossrio de Termos

Placas senis/ emaranhados neurofibrilhares acumulao de protenas anmalas no

crebro.

Degenerescncia neurofibrilar emaranhados de neurnios mortos.

Apo E tipo de protena que se encontra nos alelos dos cromossomas.

Apraxia - perda da capacidade de realizar movimentos coordenados.

Agnosia incapacidade para reconhecer pessoas ou objectos.

Afasia perturbao da capacidade de compreender e formular linguagem.

Agrafia perda da destreza da escrita.

1

1. INTRODUO

O estudo da doena de Alzheimer , actualmente, uma rea de grande investigao e

preocupao por parte dos profissionais de sade em todo o mundo (Touchon e Portet,

2002).

A doena de Alzheimer est associada a alteraes cognitivas, entre elas a

linguagem, que vai agravando e progredindo no decorrer da doena.

Existe uma forte preocupao pelo crescimento da populao idosa a nvel mundial e

pelos problemas que podero desencadear, nomeadamente o crescimento de doenas

incapacitantes como a doena de Alzheimer (DA).

Tm sido feitas investigaes e relatos acerca das alteraes lingusticas (Ortiz,

Bertolucci, 2005; Mac-Kay, 2004; Mansur, Carthery e Caramelli, 2005) assim como

tcnicas de estimulao.

A minha motivao para este trabalho prende-se ao facto de haver escassas

informaes documentadas no Portugus-Europeu para as alteraes que ocorrem ao nvel

da linguagem em fases iniciais na doena de Alzheimer.

Objectivos do estudo

O presente estudo tem como objectivo avaliar as alteraes da linguagem em doentes

com demncia de tipo Alzheimer (DTA) em fase inicial e contrastar os resultados obtidos

com um grupo de pessoas da mesma faixa etria sem alterao cognitiva. Adicionalmente, o

estudo pretende averiguar, a nvel exploratrio, as potencialidades da utilizao da PALPA-

P (Provas de Avaliao da Linguagem e Afasia em Portugus) neste grupo particular de

doentes.

Os indivduos sero sujeitos a avaliao da compreenso da linguagem,

nomeadamente a compreenso oral de relaes locativas, da expresso da linguagem

(nomeao oral de imagens e repetio oral de frases), da leitura de frases e da escrita de

palavras (iniciao e execuo). Estima-se que o grupo dos doentes com demncia de tipo

Alzheimer em fase inicial apresente um nvel de desempenho inferior em todas as tarefas,

sendo este particularmente significativo nas tarefas de expresso oral e escrita.

Com este trabalho estabeleceram-se as seguintes hipteses de investigao:

Os indivduos com DTA em fase inicial diferem dos indivduos sem demncia

quanto capacidade de compreenso da linguagem.

Os indivduos com DTA em fase inicial diferem dos indivduos sem demncia

quanto capacidade de nomeao oral de imagens.

Os indivduos com DTA em fase inicial diferem dos indivduos sem demncia

quanto capacidade de repetio oral de frases.

Os indivduos com DTA em fase inicial diferem dos indivduos sem demncia

quanto capacidade de leitura de frases.

2

Os indivduos com DTA em fase inicial diferem dos indivduos sem demncia

quanto capacidade de escrita de palavras.

Em indivduos com DTA em fase inicial verifica-se dificuldade em iniciar a

escrita quando comparados com indivduos sem demncia.

Estrutura da dissertao

Este trabalho composto por cinco captulos. No primeiro feita uma breve

introduo ao tema abordado na dissertao e so descritos os objectivos deste estudo e a

sua estrutura. No segundo captulo apresentada a reviso bibliogrfica da linguagem em

indivduos com Demncia do Tipo Alzheimer. No terceiro captulo define-se a metodologia

usada nesta dissertao, faz-se uma caracterizao da amostra, definio dos procedimentos

e dos instrumentos de avaliao utilizados. No quarto captulo so apresentados os

resultados e feita a sua discusso. No quinto e ltimo captulo surgem as principais

concluses, assim como as limitaes do estudo e sugestes de continuidade.

3

2. ENQUADRAMENTO TERICO

2.1 A actualidade e a evoluo da Demncia do Tipo Alzheimer

Actualmente assiste-se a um aumento da populao idosa na maioria dos pases do

mundo e Portugal no uma excepo. Segundo dados do Instituto Nacional de Estatstica

(INE) em 2006 verificava-se a existncia de 112 idosos para 100 jovens. O factor idade

encontra-se intrinsecamente relacionado com o aumento do nmero de enfermidades

verificadas nesta populao, sendo as demncias a principal patologia mental que afecta esta

faixa etria.

Segundo dados da ONU em 1950 existiam no mundo um total de 200 milhes de

pessoas com idade superior a 60 anos, em 1970 existiam 307 milhes e no ano 2000 so j

508 milhes. Na Europa 80 milhes de pessoas tm mais do que 60 anos e em Portugal

estima-se que mais de 70000 pessoas sofram de demncia de tipo Alzheimer (DTA)

(APFADA, 2008). Presentemente, existem cerca de 17 a 25 milhes de pessoas com DTA,

das quais 8 a 15% corresponde a populao com mais de 65 anos. Nos pases desenvolvidos

a DTA a terceira causa de morte, aps as doenas cardiovasculares e cancro (Dominguez,

1994).

Estes dados remetem-nos para um envelhecimento demogrfico rpido e progressivo

para o qual se podem apontar duas causas. Por um lado, o aumento da esperana de vida,

vivendo-se hoje mais tempo e com melhor qualidade de vida; por outro, a diminuio das

taxas de natalidade: nos pases desenvolvidos tem-se assistido a uma diminuio das taxas

de natalidade, sobretudo nos pases desenvolvidos e muito provavelmente devido a factores

econmicos e culturais.

A doena de Alzheimer uma doena neurodegenerativa do Sistema Nervoso

Central caracterizada clinicamente por uma demncia progressiva e histologicamente pela

presena de placas senis e degenerao neurofibrilhar. Trata-se de uma doena que

habitualmente tem incio a partir dos 40 anos e o seu estudo remonta ao ano de 1907 quando

Alois Alzheimer acompanhou uma utente (Augusta D.) com caractersticas especficas. Estas

consistiam numa rpida e progressiva perda de memria, alucinaes, desorientao

espcio-temporal, parania, alteraes de comportamento e graves perturbaes da

linguagem. Aps a morte da utente, Alois Alzheimer realizou um estudo histolgico do seu

crebro onde foram identificadas placas senis e neurticas, assim como alteraes

arterioesclerticas cerebrais.

A denominao de Doena de Alzheimer foi introduzida por Kraepelin na sua oitava

edio do Manual de Psiquiatria, em 1910.

A DTA representa cerca de 60% dos casos de demncia e a mais conhecida

demncia cortical. Tal como outro tipo de demncias, a Demncia do Tipo Alzheimer s

tem um diagnstico definitivo post mortem.

O termo demncia descrito por uma deteriorao gradual das capacidades

intelectuais e cognitivas. Segundo a Classificao Internacional das Doenas da Organizao

4

Mundial de Sade (CID 10) a demncia definida como: uma sndroma resultante da

doena do crebro, em geral de natureza crnica ou progressiva no qual se registam

alteraes de mltiplas funes nervosas superiores incluindo a memria, o pensamento, a

orientao, a compreenso, o clculo, a linguagem e o raciocnio. O estado da conscincia

no est enevoado. As perturbaes das funes cognitivas so muitas vezes acompanhadas,

e por vezes precedidas por deteriorao do controlo emocional, do comportamento social e

da motivao.

As investigaes sobre a demncia de tipo Alzheimer focam vrios aspectos sobre a

doena, apresentando um deles um interesse bastante actual: a linguagem. Este aspecto

cognitivo revela-se muito importante para a manuteno de um estilo de vida social activo.

2.2 Critrios de Diagnstico da Doena de Alzheimer e outros exames

complementares

Os critrios de diagnstico propostos sob o ponto de vista clnico para a DTA so os

critrios do Manual Diagnstico e Estatstico de Perturbaes Mentais (DSM) e os critrios

do National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Strocke and

Alzheimers Disease and Related Disorders Association (NINCDS/ADRDA).

Os critrios do DSM-IV-TR remetem-nos para a existncia de perturbaes de

memria e cognitivas, de evoluo progressiva que tm repercusses na vida social ou

profissional da pessoa. Baseia-se essencialmente em dados clnicos (Areias Grilo, 2009).

Relativamente aos critrios do NINCDS/ADRDA estes distinguem trs nveis de

diagnstico: possvel, provvel e certo. Estes critrios exigem a presena de dfice cognitivo

e a suspeita de sindroma demencial confirmada por testes.

Critrios de diagnstico da demncia de tipo Alzheimer (DSM-IV-TR)

A- Aparecimento de dfices cognitivos mltiplos, que se manifestem, simultaneamente, por:

1) Uma alterao da memria (diminuio da capacidade para a aprender informaes novas ou para recordar

informaes aprendidas anteriormente);

2) Uma (ou vrias) das seguintes perturbaes cognitivas:

a) Afasia;

b) Apraxia (alterao da capacidade para realizar uma actividade motora, apesar de as funes motoras se

encontrarem intactas);

c) Agnosia (impossibilidade de reconhecer ou identificar objectos, apesar das funes sensoriais se

encontrarem intactas);

d) Perturbao das funes de execuo (fazer projectos, organizar, ordenar no tempo, usar o pensamento

abstracto).

B- Os dfices cognitivos dos critrios A1 e A2 encontrarem-se na origem de uma alterao significativa do

funcionamento social ou profissional e representam um declnio significativo em relao ao nvel de

funcionamento anterior.

C- A evoluo caracteriza-se por um incio progressivo e um declnio cognitivo contnuo.

D- Os dfices cognitivos dos critrios A1 e A2 no se devem a:

1) Outras afeces do sistema nervoso central que podem acarretar dfices progressivos da memria e do

funcionamento cognitivo (por exemplo: doena crebro-vascular, doenaa de Parkinson, doena de

Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia com tenso normal, tumor cerebral);

2) Alteraes gerais que podem conduzir a uma demncia (por exemplo: hipotiroidismo, carncia em vitamina

B12 ou folatos, pelagra, hipercalcemia, neurossfilis, infecco por VIH);

5

3) Afeces causadas por uma substncia.

E- Os dfices no surgem de modo exclusivo no decurso da evoluo de uma confuso mental.

F- A perturbao no pode ser explicada por uma alterao no Eixo I (por exemplo: perturbao depressiva

grave, esquizofrenia).

Com incio precoce: quando a idade de incio inferior ou igual a 65 anos.

290.11 com confuso mental: quando a confuso mental se vem juntar a uma demncia;

290.12 com ideias delirantes: quando as ideias delirantes so o sintoma predominante;

290.13 com humor depressivo: quando o humor depressivo constitui a principal caracterstica

(especialmente os quadros clnicos que apresentam todos os critrios sintomticos de um episdio

depressivo grave). No se faz um diagnstico separado de perturbaes do humor devidas a uma situao

clnica geral;

290.10 no complicada: quando nenhum dos elementos precedentes predominante no quadro clnico.

Com incio tardio: quando a idade de incio superior a 65 anos.

290.11 com confuso mental: quando a confuso mental se vem juntar a uma demncia;

290.12 com ideias delirantes: quando as ideias delirantes so o sintoma predominante;

290.13 com humor depressivo: quando o humor depressivo constitui a principal caracterstica

(especialmente os quadros clnicos que apresentam todos os critrios sintomticos de um episdio

depressivo grave). No se faz um diagnstico separado de perturbaes do humor devidas a uma situao

clnica geral;

290.10 no complicada: quando nenhum dos elementos precedentes predominante no quadro clnico.

Tabela 1: Critrios de diagnstico da Doena de Alzheimer segundo DSM-IV-TR

Critrios de diagnstico da Doena de Alzheimer segundo NINCDS-ADRDA

1. Os critrios de diagnstico de DA provvel so:

- Sndrome demencial evocada pelos dados clnicos, objectivada por uma escala como a MMS, a escala de

Blessed ou um exame similar e confirmado por testes neuropsicolgicos;

- Presena de dfices relativos a, pelo menos, duas funes cognitivas;

- Agravamento progressivo das perturbaes cognitivas;

- Ausncia de perturbaes da vigilncia;

- Incio entre os 40 e os 90 anos de idade;

- Ausncia de doenas sistmicas ou cerebrais que possam causar perturbaes cognitivas progressivas.

2. O diagnstico de DA provvel apoiado por:

- Deteriorao progressiva na linguagem (afasia), das realizaes gestuais (apraxia) ou da percepo

(agnosia);

- Diminuio das actividades quotidianas e aparecimento de perturbaes do comportamento;

- Antecedentes familiares de perturbaes similares;

- Os resultados dos exames complementares: ausncia de anomalia no lquido cefalorraquidiano (LCR)

interpretados pelos mtodos habituais; EEG normal ou que apresente anomalias no especficas, como,

por exemplo, aumento dos ritmos lentos; sinais de atrofia cerebral no TDM, que se revela progressiva

medida que se repetem os exames.

3. Existem outros sinais clnicos compatveis com o diagnstico de DA, depois de eliminadas as outras

causas de demncia:

- Existncia de nveis na evoluo de da progresso da doena;

- Sintomas associados: depresso, insnia, incontinncia, delrio, iluses, alucinaes, reaces de

catstrofe (verbais, emocionais ou fsicas), perturbaes sexuais, perda de peso;

- Presena, nalguns doentes, sobretudo num estdio avanado, de outros sinais neurolgicos: rigidez,

mioclonias, perturbaes da marcha, crises de epilepsia.

4. Sintomas que tornam o diagnstico de DA improvvel:

- Incio sbito, apoplectiforme;

- Dfices neurolgicos focais, tais como: hemiparesia, dfice de sensibilidade, do campo visual,

descoordenao numa fase precoce da doena;

- Crises de epilepsia ou perturbaes da marcha no incio da doena.

5. Pode ser estabelecido um diagnstico possvel de DA:

- Perante uma sndrome demencial, na ausncia de outras afeces sistmicas, neurolgicas ou

psiquitricas que possam explicar os sintomas e em presena de variaes no modo de incio, nos

6

sintomas iniciais e na evoluo;

- Em presena de uma outra afeco sistmica ou cerebral, susceptvel de causar uma demncia, mas que

no considerada como sendo a causa da doena;

- Perante um dfice cognitivo limitado a uma nica funo, de evoluo progressiva e grave, na ausncia

de outra causa identificvel.

6. O diagnstico de DA certo s quando se encontram associados:

- Os critrios de DA provvel com

- Os sinais histopatolgicos obtidos atravs de biopsia ou autpsia.

Tabela 2: Critrios de diagnstico da Doena de Alzheimer segundo NINCDS-

ADRDA

Os exames laboratoriais tm um valor importante para um melhor diagnstico da

DTA. Entre eles, destacam-se a anlise ao sangue e a anlise ao lquido cefalorraquidiano

(LCR) (Nitrini et al, 2005). Outros exames de clara importncia so os exames de

neuroimagem. A tomografia computorizada (TAC) e a ressonncia magntica nuclear

(RMN) permitem excluir outras causas de demncia. Indivduos com demncia,

principalmente em fase inicial, podem no apresentar sinais de atrofia cerebral, enquanto

outros podero apresentar esses mesmos sinais, mas tm as funes cognitivas intactas. As

alteraes da massa branca tm que ser cuidadosamente interpretadas, pois no garantem

uma patologia demencial. A RMN de alta resoluo pode mostrar atrofia hipocmpica, onde

so observadas alteraes mais precoces da doena (Nitrini et al, 2005)

Estudos feitos com positron emission tomography (PET) e single photon emission

computed tomography (SPECT) tm revelado uma reduo bilateral e assimtrica do fluxo

sanguneo e do metabolismo em regies temporais e temporo-parientais. No entanto, estas

alteraes podero no estar presentes em fases iniciais da DTA e podero aparecer noutros

tipos de demncia, como a vascular e a secundria doena de Parkinson (Nitrini et al,

2005; Boller e Duyckaersts, 1997). O eletroencefalograma (EEG) e o EEG quantitativo

tambm so recomendados como mtodo auxiliar, principalmente quando o diagnstico

permanecer aberto aps avaliaes clnicas inicias (Nitrini et al, 2005). J o uso de tcnicas

mais sofisticadas, como os potenciais evocados, tem demonstrado um atraso na latncia do

P300. No entanto, esta evidncia poder tambm estar presente em depresses, casos de

esquizofrenia e outras demncias.

Todos os critrios e exames complementares apenas podero apontar para um

diagnstico provvel da DTA. O seu diagnstico definitivo ainda continua a ser feito apenas

post-mortem.

2.3 Factores de risco e factores protectores na Demncia do Tipo Alzheimer

So cada vez mais estudados e mais conhecidos os factores de risco da DTA assim

como alguns factores que parecem ter um papel protector (Touchon e Portet, 2002; Pea-

Casanova, 1999). Neste contexto, a idade , sem dvida, um factor de risco e o principal.

Estudos demonstram que 5% da DTA afecta pessoas com mais de 65 anos de idade e mais

7

de 50% na populao com mais de 85 anos (Pea-Casanova, 1999). Observa-se tambm

uma maior prevalncia da doena em mulheres (Rorsman, Hagnell e Lanke 1986; Yoshitake

et al., 1995; citados por Martin et al.,2002) que se poder justificar pela diferena na

esperana mdia de vida entre os sexos.

Vrios estudos tm sido realizados sobre alteraes cromossmicas. Os indivduos

portadores de Trissomia 21 que atinjam uma determinada idade adulta tm uma forte

probabilidade de sofrer a doena. Estes indivduos apresentam uma alterao no

cromossoma 21, sendo sugerido que este cromossoma seja responsvel pelas alteraes

neuronais que se verificavam na Doena de Alzheimer. No entanto, mais estudos tm

demonstrado que no s o cromossoma 21, mas tambm o 1, 14 e 19 tm implicaes na

DA, principalmente em familiares. (Boller e Duyckaerts, 1997; Touchon e Portet, 2002)

O gene da apolipoprotena E (Apo E) desempenha um papel importante no

aparecimento da doena de Alzheimer. Est presente tanto em casos familiares como em

casos espordicos. A presena do alelo e4 foi descrita como factor de risco por Roses e

colaboradores da Duke University na Carolina do Norte. Mais de 50% dos doentes de

Alzheimer possuem pelo menos um alelo e4. O risco de aparecimento da doena

multiplicado por 3 a 6 nos portadores de um s alelo e4 e por 6 a 12 em pessoas com dois

alelos e4. J os alelos a2 e a3 parecem apresentar papel protector (Pea-Casanova, 1999).

Os traumatismos cranianos so considerados tambm um factor de risco, na medida

em que a probabilidade do aparecimento da doena se multiplica em 1.8 (Martin et al, 2002;

Pea-Casanova, 1999).

Estudos epidemiolgicos sugerem que a DTA tem uma incidncia similar em todo o

mundo. Apenas encontram duas excepes: no Japo, onde a maioria dos casos com

demncia provm de AVC e no da DTA; e em frica especulando-se que em reas menos

industrializadas se encontram casos de DTA em menor nmero (Boller e Duyckaerts, 1997).

O nvel de instruo um outro factor de risco. Vrios estudos demonstram que a

prevalncia da demncia est relacionada com o nvel de instruo e que mais frequente

em indivduos com baixa escolaridade. Estes estudos podem ter algumas explicaes. Por

um lado ainda no foi totalmente excluda a possibilidade dos analfabetos apresentarem

dificuldades na interpretao de testes cognitivos; por outro lado, sabe-se que a educao

pode aumentar as densidades sinpticas permitindo um acumular de reservas e, por

conseguinte, atrasar o aparecimento da demncia (Boller e Duyckaerts, 1997; Touchon e

Portet, 2002).

Outros factores como a idade parental de nascimento, doenas da tiride, depresso e

traumatismos crneo-enceflicos podero tambm estar relacionados com o aparecimento da

DTA, mas ainda no existem estudos suficientes que o comprovem.

A tomada regular de medicamentos com aco anti-oxidante parece tornar mais lenta

a evoluo da doena (Touchon e Portet, 2002). Um outro estudo realizado no departamento

de Patologia e Nutrio da Universidade Case Western Reserve de Cleveland (Ohio)

verificou que as pessoas que no sofriam de Alzheimer consumiam maior quantidade de

nutrientes antioxidantes (Pea-Casanova, 1999).

O uso de anti-inflamatrios no esterides (AINS) aponta tambm para uma

diminuio do risco da doena (Touchon e Portet, 2002; Pea-Casanova, 1999). Um estudo

efectuado em Baltimore mostrou que o risco de doena diminui para 0,65, depois de um

8

tratamento regular com durao de pelo menos dois anos, e para 0,40 quando o tratamento

se ultrapassava os dois anos. (Touchon e Portet, 2002).

Um outro factor considerado protector o uso de estrognios em mulheres na

menopausa. Verificou-se uma diminuio em pelos menos 45% em relao s mulheres que

no foram tratadas (Touchon e Portet, 2002; Pea-Casanova, 1999). A tabela 3 apresenta

resumidamente os principais factores de risco e proteco.

Factores de risco Factores de proteco

Idade

Antecedentes familiares de demncia

Gene de vulnerabilidade (alelo e4 da ApoE)

Sexo feminino

Baixo nvel sociocultural

Antecedentes de traumatismo craniano

Antecedentes de Trissomia 21

Hipertenso arterial

Alelo e2 e a3 da ApoE

Elevado nvel sociocultural

Terapia de substituio por estrognios

Papel protector dos AINS e anti-oxidantes

Tabela 3: Factores de risco e proteco da doena de Alzheimer (Touchon e Portet,

2002, Pea-Casanova 1999).

2.4 Neuropatologia da Doena de Alzheimer

Encontra-se comprovado que a deteriorao cognitiva se encontra associada ao

processo fisiolgico do envelhecimento. A DTA conduz a uma neurodegenerescncia que

afecta tambm as funes cognitivas (Moreira e Oliveira, 2005) e sendo assim, torna-se

necessrio fazer a distino entre as alteraes cognitivas resultantes do processo de

envelhecimento normal e as alteraes cognitivas resultantes de processos demenciais. Os

testes laboratoriais tornam-se imprescindveis para a realizao do diagnstico da DTA

(Boller e Duyckaerts, 1997), no entanto o diagnstico definitivo s feito post mortem aps

o estudo neuropatolgico do tecido cerebral (Castro-Caldas e Mendona, 2005). Com este

estudo possvel verificar em doentes com DTA a presena de caractersticas

neuropatologicas: as placas senis e a degenerescncia neurofribilar.

As placas senis e os emaranhados neurofibrilhares diferem na forma, tomografia e

marcadores bioqumicos. As primeiras so leses complexas, o que dificulta a sua anlise e

so constitudas por agregados de protena -amilide. Esta protena resulta de uma

molcula precursora mais espessa, a APP (Amyloide Precursor Protein). A degenerescncia

neurofibrilar, por sua vez, uma leso intraneuronal, cujo principal componente a protena

tau.

As leses da placa senil encontram-se em numerosas reas corticais, mesmo em

estdios precoces da doena. As degenerescncias neurofibrilares tm uma topografia

selectiva e uma progresso prpria.

9

2.5 Fases da DTA

A DTA tem um incio gradual e os seus sintomas vo-se desenvolvendo e agravando

ao longo do tempo. Desde o incio da doena at ao estdio mais avanado pode ocorrer uma

durao entre 2 a 20 anos, mas o mais frequente entre os 5 e os 10 anos (Ochoa et al,

1996).

Trata-se de uma doena que apresenta fases distintas de progresso. Segundo Barreto

(2005) na fase inicial, os primeiros sinais comeam por ser a falha de memria. Nesta fase o

indivduo revela dificuldades em se recordar de factos recentes, descrever acontecimentos e

em reconhecer pessoas familiares. So frequentes as desorientaes, em que o indivduo se

perde em lugares, quer desconhecidos, quer familiares. Deixa de ter noo do tempo,

fazendo confuso com o ano, ms e dia da semana. As alteraes de linguagem tambm se

fazem notar e so evidentes as dificuldades em efectuar clculos e utilizar o dinheiro.

Notam-se tambm alteraes da personalidade, em que o indivduo se torna mais

egocntrico e desinibido; pode falar com linguagem inapropriada e inadequada para

determinadas situaes. Deixa de se preocupar com a sua prpria imagem, esquecendo-se

muitas vezes da sua higiene diria e pessoal. Nesta fase, tambm comum alguma

instabilidade emocional sendo que doente poder ter crises depressivas, ideias de suicdio,

apatia e ansiedade.

Em fases intermdias a deteriorao cognitiva torna-se mais evidente. Verifica-se um

aumento da dificuldade em organizar actos motores intencionais (apraxia), no sendo capaz

de se vestir ou alimentar sozinho. A comunicao fica severamente comprometida, na

medida em que o doente no capaz de manter um tpico de conversao. notria uma

incapacidade de reconhecer objectos, lugares e rostos. So frequentes as alucinaes, onde o

indivduo afirma que v objectos/pessoas no espao onde se encontra. No consegue fazer a

diferenciao entre as imagens/fotos de pessoas reais. Irrompem certos fenmenos

delirantes, em que o indivduo pensa que os outros pretendem a sua morte, que foi raptado,

etc. Aparecem atitudes de agressividade e h uma maior agitao. So evidentes tambm

alteraes do sono, em que o paciente poder passar vrias horas durante a noite acordado e

poder adormecer durante o dia ou ento levantar-se durante a noite e dizer que tem de ir

trabalhar (Ochoa, 1996). As incapacidades para o clculo tornam-se muito evidentes, no

sendo capaz de gerir as contas de casa e do banco.

Numa fase terminal, o doente demonstra apatia crescente e uma incapacidade

notria de reconhecer pessoas. Por vezes, a alimentao tem de ser feita por sonda

nasogstrica (Barreto, 2005). Como perde a coordenao motora, a postura erecta e a

marcha, o doente fica limitado a uma cama. A memria a curto prazo encontra-se totalmente

comprometida, o doente no capaz de se recordar o que comeu imediatamente aps a

refeio. Verifica-se uma dependncia total do cuidador. A sua expresso est reduzida a

monosslabas ou rudos (Ochoa, 1996). Tende a levar qualquer objecto boca.

Marques-Teixeira prope quatro fases da doena de Alzheimer que se explicitam na

seguinte tabela:

10

Fase 1 Ligeira Fase 2 Moderada Fase 3 Grave Fase 4 Muito grave

*Durao de 1 a 3

anos;

*Pouco conscincia

da doena;

*Anomia ligeira;

*Alteraes de

personalidade;

*Diminuio da

capacidade de

resoluo de

problemas;

*Diminuio da

capacidade de lidar

com situaes

difceis;

*Labilidade

emocional;

*Ausncia da

capacidade de

pensamento

abstracto;

*Esquecimento;

*Perda de memria a

curto prazo:

*Alteraes de fala;

*Isolamento social.

*Durao de 2 a 10

anos;

*Alteraes mnsicas

profundas;

*Alteraes

cognitivas em dois ou

mais dos seguintes

aspectos:

Anomia

Agnosia

Apraxia

Afasia

*Diminuio

acentuada da

capacidade de juzo;

*Comportamento

errtico/bizarro;

*Preocupaes

infundadas;

*Rptus violentos.

*Durao de 8 a 12

anos;

*Alteraes graves

de todas as funes

cognitivas;

*Comprometimento

fsico, rigidez

muscular

generalizada;

*Incontinncia;

*Incapacidade para

reconhecer membros

da famlia;

*Incapacidade para

desenvolver

actividades

quotidianas bsicas.

*Perda de todas as

capacidades;

*Perda da capacidade

verbal, da

coordenao motora

e de todas as funes

mnsicas;

*Incapacidade de

reconhecimento de

qualquer pessoa;

*Despersonalizao.

Tabela 4: Sinais e sintomas das 4 fases da doena de Alzheimer (Marques-Teixeira, 2001)

Sendo a DTA uma doena neurodegenerativa progressiva so utilizados vrios

instrumentos que permitem uma viso sobre a sua evoluo. Uma das escalas mais utilizadas

para este efeito a Clinical Dementia Rating (CDR)

Nenhuma Suspeita Ligeira Moderada Grave

Memria Sem perda de

memria ou

esquecimentos

ligeiros e

inconstantes

Esquecimentos

ligeiros e

consistentes;

recordao

parcial dos

acontecimentos.

Esquecimento

benigno.

Perda de memria

moderada mais

acentuada para

factos recentes, o

defeito interfere

com as actividades

do dia-a-dia.

Perda grave de

memria;

permanece

apenas o

material muito

apreendido; o

novo material

perde-se

rapidamente.

Grave perda de

memria; s

permanecem

fragmentos.

Orientao Bem orientado Bem orientado

com ligeira

dificuldade nas

relaes

temporais.

Dificuldade

moderada com as

relaes de tempo;

orientado no

espao durante a

observao; pode

apresentar

desorientao

geogrfica noutros

locais.

Dificuldade

grave nas

relaes

temporais;

quase sempre

desorientado no

tempo e muitas

vezes no

espao.

Apenas

orientado

quanto sua

pessoa.

Juzo e Resolve bem os Ligeira Moderada Dificuldade Incapaz de

11

resoluo de

problemas

problemas do

dia-a-dia; lida

bem com

negcios ou

dinheiro.

dificuldade em

resolver

problemas,

semelhanas e

diferenas.

dificuldade em

resolver problemas

e diferenas. Juzo

social geralmente

mantido.

grave em

resolver

problemas,

semelhanas e

diferenas.

Juzo social

geralmente

diminudo.

resolver

problemas ou de

ter qualquer

juzo crtico.

Actividades na

comunidade

Independente na

sua actividade

profissional,

comprar,

voluntariado e

actividades

sociais.

Ligeira

dificuldade

nessas

actividades

Incapaz de

funcionar

independentemente

nessas actividades,

embora seja capaz

de desempenhar

algumas; numa

avaliao

superficial parece

normal.

Sem possibilidade de um

desempenho fora de casa.

Parece bem para

ser levado a

actividades fora

de casa.

Tem um aspecto

demasiado

doente para ser

levado a

actividades fora

de casa.

Casa e

passatempos

Vida de casa,

passatempos e

interesses

intelectuais

mantidos

Vida de casa,

passatempos e

interesses

intelectuais

ligeiramente

afectados.

Diminuio ligeira,

mas evidente na

realizao das

tarefas domsticas,

abandono das mais

complexas; os

passatempos e

interesses mais

complicados

tambm so

abandonados.

S realiza as

tarefas mais

simples.

Interesses muito

limitados e

pouco mantidos.

Sem qualquer

actividade

significativa

dentro de casa.

Cuidado pessoal Capacidade completa para cuidar de

si prprio.

Necessita de ser

lembrado

Requer

assistncia no

vestir, higiene e

guarda dos

objectos

pessoais.

Requer muita

ajuda nos

cuidados

pessoais,

incontinncia

frequente-

Tabela 5: Clinical Dementia Rating (Mendona, Garcia e Guerreiro, 2003)

A evoluo da DA poder ser definida em sete estdios atravs da Global

Deterioration Scale (GDS), definida por Reisberg et al (1982; 1986).

GDS- 1: Ausncia de alterao

cognitiva. Corresponde ao indivduo

normal.

Ausncia de queixas subjectivas;

Ausncia de transtornos evidentes da memria na entrevista clnica

GDS 2: Diminuio cognitiva muito

leve. Corresponde s alteraes da

memria associadas idade.

Queixas subjectivas de defeitos na memria, sobretudo em:

a) Esquecimento de onde colocou objectos familiares;

b) Dvida em nomes previamente conhecidos;

Sem evidncia objectiva de alteraes da memria no exame clnico;

Sem dfice objectivo no trabalho ou em situaes sociais;

Existe um pleno conhecimento da sintomatologia.

GDS 3: Alterao cognitiva leve.

Corresponde perturbao cognitiva

ligeira.

Primeiras alteraes evidentes: manifestaes em uma ou mais das seguintes

reas:

a) O paciente pode perder-se num lugar familiar;

b) Os seus colegas notam um rendimento laboral pobre;

c) As pessoas mais prximas apercebem-se de problemas na evocao de

palavras e nomes;

d) Ao lerem um pargrafo de um livro retm pouco material;

12

e) Podem mostrar uma capacidade muito diminuda na recordao das

pessoas que conhecerem recentemente;

f) Podem perder ou colocar num lugar inadequado objectos de valor;

g) Na explorao clnica pode estar evidente um problema de concentrao;

As alteraes objectivas da memria observam-se unicamente com uma

entrevista intensiva;

Surge um decrscimo de rendimento em situaes laborais ou sociais

exigentes;

O paciente manifesta um desconhecimento e negao dos sintomas;

Os sintomas so acompanhados de ansiedade discreta a moderada.

GDS 4: Alterao cognitiva

moderada. Corresponde a uma

demncia num estdio leve.

Alteraes claramente definidas, numa entrevista clnica cuidadosa, nas

seguintes reas:

a) Conhecimento diminudo dos acontecimentos actuais e recentes;

b) O paciente pode apresentar um certo dfice na recordao da sua prpria

histria pessoal;

c) Alteraes de concentrao manifestada na organizao de sequncias;

d) Capacidade diminuda de viajar, gerir as finanas, entre outras.

Ocorre ainda a incapacidade para realizar tarefas complexas;

A negao o mecanismo de defesa dominante;

Diminuio do afecto e abandono nas situaes mais exigentes.

Normalmente no existem alteraes nas seguintes reas:

a) Orientao no tempo;

b) Reconhecimento de pessoas e caras familiares;

c) Capacidade de se deslocar a lugares familiares;

GDS 5: Alterao cognitiva moderada

grave. Corresponde a uma demncia

num estdio moderado.

O paciente no pode sobreviver muito tempo sem alguma assistncia;

No recorda dados relevantes da sua vida actual: a sua morada ou nmero de

telefone de muitos anos, os nomes de familiares prximos (como os netos), o

nome da escola, entre outros;

frequente uma certa desorientao no tempo (dia do ms, dia da semana,

estao) ou no espao;

Uma pessoa com um maior nvel educacional pode ter dificuldade em fazer

contagens para trs desde 40 de quatro em quatro, ou desde 20 de dois em

dois;

Mantm o conhecimento de acontecimentos mais marcantes;

Sabe o seu nome e normalmente o da sua esposa (marido) e filhos;

No requer assistncia nem na higiene pessoal nem na alimentao, contudo

pode ter dificuldade na escolha da roupa mais adequada.

GDS 6: Alterao cognitiva grave.

Corresponde a uma demncia num

estdio moderadamente grave.

Ocasionalmente pode duvidar do nome da sua esposa (marido), sendo esta,

normalmente, a pessoa que depende totalmente para sobreviver;

Desconhece os acontecimentos e experincias recentes da sua vida;

Mantm um certo conhecimento da sua vida passada, contudo muito

fragmentado;

Geralmente desconhece a sua data de nascimento, a estao em que se

encontra, o ano, etc.;

Pode ser incapaz de contar a partir de 10 no sentido inverso, ou mesmo na

contagem normal;

Requer uma certa assistncia nas actividades quotidianas. Pode ter

incontinncia ou requerer ajuda para se deslocar, no entanto, pode ir a

lugares familiares;

O ritmo diurno est frequentemente alterado;

Na maioria das situaes recordam o seu nome;

Frequentemente consegue distinguir as pessoas familiares dos estranhos que

se encontram sua volta;

Ocorrem mudanas emocionais e de personalidade muito variadas, como por

exemplo:

a) Conduta delirante: pode acusar a sua esposa de impostora, falar com

pessoas inexistentes ou falar com a sua imagem no espelho;

13

b) Sintomas obsessivos, como actividades repetitivas de limpeza;

c) Sintomas de ansiedade, agitao e inclusive comportamentos violentos,

que no existiam;

d) Abulia cognitiva, perda de desejos, falta de elaborao de um

pensamento para de determinar uma aco proposicional.

Tabela 6: Escala de Deteriorao Global

2.6 O trabalho do Terapeuta da Fala com indivduos com DTA

A interveno dos profissionais de sade com indivduos com DTA visa uma

manuteno e / ou estimulao das suas capacidades fsicas, cognitivas e emocionais. Para

tal, o Terapeuta da Fala dever incluir uma equipa constituda por profissionais da Medicina,

Enfermagem, Nutrio, Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Psicologia. No mbito de uma

equipa multidisciplinar importante existir uma distribuio de tarefas.

Sendo assim, equipa mdica ocupa-se da avaliao e acompanhamento do estado de

sade fsica e clnica do indivduo. Aos Enfermeiros cabem tarefas como assistncia

hospitalar e domiciliria, auxlio aos familiares para administrao de medicamentos. O

Fisioterapeuta dedica-se s actividades para melhorar complicaes musculares, sseas e de

marcha. O Terapeuta Ocupacional empenha-se em promover a independncia fsica e

prxica do indivduo, atravs da criao de estratgias que facilitem a execuo das

actividades da vida diria. O Nutricionista dar informaes sobre a alimentao do

indivduo, uma vez que em quadros demenciais se verifica uma diminuio do apetite. O

Psiclogo dar suporte na reestruturao emocional e psquica no s ao indivduo com

DTA como tambm a sua famlia no sentido de reduzir os sintomas de depresso, ansiedade,

medo e angstia perante a doena.

Neste contexto, valoriza-se tambm a actuao do terapeuta da fala, uma vez que

este o profissional de sade responsvel pela preveno, avaliao, interveno e estudo da

comunicao humana e suas perturbaes, em indivduos de todas as faixas etrias. A sua

actuao direcciona-se para a reabilitao da linguagem, fala, voz, deglutio e fluncia.

(D.L. 261/93, de 24 de Julho e D.L. 564/99 de 21 de Dezembro - Classificao Nacional de

Profisses, 2006).

O Terapeuta da Fala poder participar e contribuir no diagnstico das demncias j

em estdios iniciais, onde so verificadas perturbaes ao nvel do discurso e ao nvel da

capacidade semntica; at estdios mais avanados onde se constatam sinais afsicos e

alteraes mais acentuadas na componente sintctica. Estas alteraes verificadas na

linguagem e comunicao so tambm importantes para a obteno do diagnstico

diferencial. (Mac-Kay, 2004)

A interveno de um Terapeuta da Fala em processos demenciais tem-se mostrado

importante na medida em que permite obter resultados teraputicos, quando estes so bem

adaptados fase evolutiva do paciente (Ramos, 2002). Com o crescimento da populao

idosa e o aumento da incidncia e prevalncia de casos de DTA, os Terapeutas da Fala tm

um papel primordial na avaliao e tratamento das alteraes da linguagem e distrbios da

14

comunicao, incluindo a interveno directa com o paciente assim como as orientaes

fornecidas aos cuidadores (ASHA, 2005).

A sua interveno na rea da linguagem com indivduos com DTA dever comportar

a estimulao da componente compreensiva e expressiva. Em relao primeira dever

orientar-se o cuidador e familiares no sentido de optimizar a comunicao, promover a

manuteno do contacto ocular para com o indivduo com demncia, assim como estimular a

criao de imagens mentais sobre o tpico de conversao, as quais ajudam a uma melhor

capacidade de compreenso. Relativamente expresso, devero ser usadas pistas

especficas, associadas a imagem mental, o que tem interferido positivamente na produo

verbal oral do indivduo (Alvarez, vila e Carvalho, 2001).

Estudos recentes apontam para uma plasticidade neuronal em idosos saudveis e com

DTA (Rosenzweig e Bennett, 1996, citados por Alvarez, vila e Carvalho, 2001). Assim

sendo, exerccios de estimulao incitam a capacidade que o crebro tem de se auto-

organizar. Exerccios cognitivos feitos durante a estimulao em indivduos com DTA

podem trazer resultados positivos na organizao das funes cerebrais (Mirmiram et al,

1996, citados por Alvarez, vila e Carvalho, 2001).

Em 2003, vila, publicou resultados de reabilitao neuropsicolgica, onde foram

trabalhados dfices de memria, linguagem e actividades da vida diria. Verificou que

houve uma melhoria significativa na linguagem dos indivduos com DTA leve.

Na realidade a reabilitao neuropsicolgica das funes de linguagem tem mostrado

evidncias de trazer impacto positivo no tratamento de pacientes com DTA, principalmente

quando aliada ao tratamento medicamentoso (Areias Grilo, 2009) sendo que o mais utilizado

passa pela prescrio de inibidores de acetilcolinesterase (Touchon e Portet, 2002;

Mendona e Couto, 2005).

O tratamento da DTA dever ser plurimodal, recorrendo-se a teraputica

farmacolgica e no farmacolgica (Touchon e Portet, 2002; Mendona e Couto, 2005;

Guerreiro, 2005). A ltima comporta a estimulao cognitiva, cuidados de terapia da fala,

psicoterapia, entre outros (Areias Grilo, 2009).

Os objectivos da estimulao devem ser sempre adaptados a cada indivduo sempre

com a colaborao dos familiares / cuidadores, mdicos, enfermeiros, neuropsiclogos e

outros profissionais da rea da sade com o objectivo de garantir a manuteno da

autonomia de forma a promover uma maior qualidade de vida (Grilo, 2009).

2.7 Avaliao da linguagem na Doena de Alzheimer

Quando h suspeita de demncia devem ser aplicados, normalmente, testes breves

para despistagem. Um exame amplamente utilizado o Mini-Mental State Examination

(MMSE). O MMSE um teste breve e j se encontra validado para a populao Portuguesa

(Guerreiro et al, 1994). Trata-se de um instrumento de rastreio til para detectar uma

suspeita de demncia, mas no para se fazer um diagnstico.

15

A avaliao da linguagem em indivduos com DTA dever comear desde que o

utente entra na consulta de Terapia da Fala. Durante uma conversa informal inicial pode-se

tirar j muitas caractersticas da sua linguagem, tanto a nvel compreensivo como

expressivo. A linguagem do indivduo com demncia tem sido avaliada no Portugus-

Brasileiro com os mesmos instrumentos usados para o diagnstico da Afasia, tais como:

Bateria de Diagnstico de Afasia de Boston, a Westem Aphasia Batery, o Token Test e

o Teste de Nomeao de Boston. Estes instrumentos apresentam algumas restries: o

facto de serem construdas e apropriadas para o diagnstico de afasia e no de quadros

demenciais. No entanto, permitem um diagnstico qualitativo e quantitativo, mostrando as

alteraes ao nvel da linguagem. Podem ser utilizados tambm outros instrumentos de

avaliao mais especficos, como por exemplo o ADAS-Cog (Alzheimer Disease

Assessment Scale). O discurso espontneo poder ser avaliado atravs da descrio de uma

imagem como, por exemplo, a de Goodglass.

Em Portugal, o Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demncia sugere

uma avaliao atravs das seguintes escalas e testes:

Sub-escala cognitiva da Alzheimers Disease Assessment Scale (ADAS-cog)

Bateria de testes individuais breves. Inclui recordao de palavras, nomeao, comandos, praxis construtiva,

orientao, reconhecimento de palavras, linguagem falada e compreenso, procura de palavras e recordao de

instrues do teste.

Escala de Deteriorao Global (GDS)

Escala de 7 pontuaes de gravidade ou do estdio da demncia.

Avaliao clnica da demncia (CDR)

Estrevista estruturada com o doente e a famlia.

Proficincia pontuada em 6 domnios : memria, orientao, juzo e resoluo de problemas, actividades

comunitrias, actividades quotidianas e lazer, cuidados pessoais.

Avaliao breve do estado mental (Mini Mental State Examination)

Teste que faz uma avaliao breve sobre a orientao, reteno, ateno e clculo, evocao e linguagem

Escala de Depresso Geritrica ( Geriatric Depression Scale)

Escala que foi concedida para auto-avaliao do estado depressivo do doente

Escala Cornell para a depresso na demncia (Cornell Scale for Depression in Dementia)

Escala que avalia sinais relacionados com o humor, perturbaes comportamentais, sinais fsicos, funes

cclicas e perturbaes do pensamento.

Inventrio Neuropsiquitrico (Neuropsychiatric Inventory NPI)

Tem por objectivo obter informao relativamente existncia de psicopatologia em pacientes com alteraes

cerebrais. Avalia dez itens do comportamento (delrios, alucinaes, agitao, depresso, ansiedade, euforia,

apatia, desinibio, irritabilidade, comportamento motor aberrante) e dois itens neurovegetativos

(comportamentos nocturnos e apetite/alteraes alimentares).

Avaliao da incapacidade funcional na demncia (Disability Assessment for Dementia Scale DAD)

Avalia questes relacionadas com o quotidiano como a higiene, o vestir, controlo de esfncteres,

alimentao, preparao de refeies, utilizao do telefone, sair rua, finanas e correspondncia,

medicao, lazer e trabalho domstico.

Tabela 7: Escalas e Testes na demncia de uso na clnica e investigao na

avaliao do estado mental de adultos seleccionados pelo Grupo de Estudos do

Envelhecimento Cerebral e Demncias (GEECD).

16

2.8 Alteraes de linguagem na DTA: caractersticas clnicas e implicaes na

comunicao do doente

Na DTA as alteraes da linguagem esto presentes desde cedo, estimando-se que

seja um dos maiores sintomas apresentados pelos pacientes (Keetesz, 1994, citado por

Morris e Worsley, 2003). No entanto, muitas das vezes os familiares dos doentes associam

as alteraes lingusticas a uma perda auditiva (Rabadn, 1998).

So relatadas alteraes ao nvel da componente semntica da linguagem e alguma

preservao dos componentes fonolgicos e sintcticos (pelo menos em fase inicial da

DTA). O agravamento das alteraes lingusticas est relacionado com o comprometimento

cognitivo (Mansur et al, 2005). Em fases posteriores, o indivduo poder manter as suas

capacidades comunicativas, no entanto verifica-se uma diminuio do seu discurso

espontneo, vocabulrio e dificuldades no encadeamento de ideias para formular o seu

contedo discursivo. Estudos recentes (Bayles et al, 2000, citado por Mansur et al, 2005)

demonstram uma permanncia de conhecimento da linguagem, uma vez que em estadios

avanados a pessoa com DTA consegue reconhecer o seu prprio nome e fazer repeties.

Compreenso da linguagem oral

Capacidade fontico-fonolgica: Indivduos com DTA apresentam dificuldades em

sintetizar e processar informao fornecida pela fala (Mansur et al, 2005)

Capacidade lxico-semntica: Como j foi referido as alteraes lxico-semnticas

encontram-se desde as fases iniciais da demncia. As alteraes que comprometem a

componente lxico-semntica podero estar relacionadas com as deterioraes das estruturas

que contm esses conceitos, com as dificuldades de aceder a essas estruturas ou ento a um

comprometimento destas duas. (Rabadn, 1998; Mansur et al, 2005).

Compreenso de frases: Vrios estudos foram elaborados com base em discurso

espontneo e aceitou-se durante muito tempo que no existiam alteraes ao nvel sintctico,

uma vez que os indivduos no faziam omisses dos morfemas gramaticais, mantinham a

estrutura sintctica e o emprego da classe de palavras (Illes, 1990; Kempler, 1995, citado por

Mansur et al, 2005). Porm, actualmente com o uso de testes mais especficos os indivduos

com DTA apresentam dificuldades na compreenso de frases complexas, com voz passiva e

frases extensas. Estas dificuldades podero estar relacionadas com o efeito da sobrecarga na

capacidade de armazenamento da memria a curto prazo, desordens multifactoriais que

envolvem variveis relacionadas com aspectos semnticos e com efeitos de processamento.

Expresso da linguagem oral

Capacidade fontico-fonolgica: Os indivduos com DTA tm sido considerados

fluentes por no apresentarem alteraes fontico-fonolgicas da produo at estdios mais

avanados da doena. No entanto, tm-se verificado alteraes em estdios iniciais da DTA

em sub-grupos de indivduos.

17

Capacidade sintctica: Kempler (1995), citado por Mansur et al (2005) defendeu uma

preservao sintctica em indivduos com DTA. No entanto, outros investigadores defendem

que essa mesma preservao estereotipada e limitada a contextos rotineiros.

Capacidade lxico-semntica: Esta capacidade avaliada com provas de nomeao e

fluncia verbal. A maior parte dos estudos tem revelado que os indivduos em estdios

iniciais da demncia apresentam dificuldades para encontrar certas palavras no discurso

espontneo e mostram dificuldades para nomear objectos ou aces quando so solicitados.

Evidenciam tambm dificuldades na evocao de nomes de categorias semnticas apesar de

conservarem uma boa fluidez na criao de palavras comeadas por determinada letra

(Monsch, et all, 1992, citado por Rabadn, 1998). O mesmo no foi constatado em estdios

mais avanados (Bertolluci, 2000; Mansur et al, 2005). Por vezes podero estar presentes

limitaes nos dois tipos de fluncia as quais podero ser resultado das deficincias na

informao semntica e nas estratgias de busca ou podero estar relacionadas com dfices

visuo-espaciais. Assiste-se a um aumento de episdios de na ponta da lngua em

actividades de evocao e nomeao. Estes episdios sugerem alteraes na seleco e

busca de palavras (Malagn, et al 2005). Num estudo realizado com exerccios de fluncia

verbal ficou demonstrado que a escolaridade afecta o nmero de itens produzidos na

categoria semntica quanto maior o grau de escolaridade, maior o nmero de itens.

Todavia, estas diferenas no se verificaram no grupo de pessoas com DTA o que nos

sugere que a influncia da escolaridade pode desaparecer (Caramelli, 2001). A fala destes

indivduos mostra-se vazia em termos de contedo, devido deteriorao das estruturas que

reduz a informao disponvel e devido s alteraes semnticas que permitem apenas um

pensamento vago e no concreto. Muitas vezes o discurso no chega ao final, porque os

problemas ao nvel da memria dilaceram a estrutura discursiva pensada inicialmente. Esta

justificao tambm se considera vlida para explicar a dificuldade em manter um tpico de

conversao.

Capacidade discursiva: Indivduos com DTA produzem, na sua generalidade, um

menor nmero de frases tanto com suporte de imagens como sem suporte visual. Na

descrio de uma sequncia de acontecimentos produzem um grande nmero de preposies

irrelevantes, mesmo quando tm suporte visual. Num estudo com indivduos com DTA onde

foi utilizado suporte visual, verificaram-se perdas no componente semntico; nalguns desses

indivduos foi verificada uma produo fragmentada (Bastos, 2000, citado por Mansur et al,

2005). No entanto, em discurso espontneo, estes indivduos produziram enunciados longos,

com encadeamentos lgicos, levando a autora a levantar a hiptese de dificuldades de

processamento visual.

Vrios autores escreveram sobre enunciados inacabados em situaes de produo

discursiva oral em entrevistas e em conversaes. A ttulo de exemplo, em 1996, Mansur

(citado por Mansur et al, 2005) estudou rupturas de formulao e processos de reformulao

em indivduos com DTA leve a moderada constatando que as reformulaes estavam

afectadas pelo agravamento da doena. Verificou tambm um aumento significativo de

repeties no grupo com DTA moderada e comprovou-se um nmero reduzido de parfrases

e uma diminuio significativas das correces nos casos mais graves.

18

Linguagem escrita

Leitura: A leitura em voz alta encontra-se intacta ao longo do processo demencial,

mesmo aps ter sido perdida a capacidade de compreender aquilo que foi lido (Bayles,

Tomoeda e Trosset, 1993, citados por Mansur et al, 2005; Rabadn, 1998). Alguns estudos

destinados anlise da frequncia, extenso, regularidade e lexicalidade na leitura das

palavras e verificaram que a leitura em voz alta no se encontra preservada nestes indivduos

(Passafiume et all, 2000; Patterson, 1994, citados por Mansur et al, 2005). Estes conseguem

ler palavras pouco frequentes, pseudo-palavras e palavras irregulares facto que significa que

o acesso lexical se encontra ileso; no entanto demonstram dificuldades na leitura de palavras

irregulares de baixa frequncia e na compreenso do texto lido (Mansur et al, 2005). A

dificuldade de leitura na DTA tem sido justificada pela deteriorao das capacidades

semnticas. Vrios estudos referiam uma preservao da capacidade de leitura, mas no

utilizavam palavras irregulares, logo no seriam detectadas as falhas semnticas (Fromm et

al, 1991; Patterson et al, 1994; citados por Mansur et al, 2005).

Tambm as alteraes da compreenso de leitura esto presentes em estdios iniciais

da DTA. Tm sido tambm queixas frequentes dos indivduos, uma vez que a leitura de

textos e frases est relacionada com outros mecanismos que esto implicados na demncia,

como o caso da memria operacional.

Escrita: A agrafia uma perturbao frequente e precoce na DTA. Os erros

ortogrficos so tambm constantes assim como os dfices prxicos e motores da escrita.

Estes sintomas so geralmente mais graves do que os verificados na linguagem oral e

podero mesmo anteced-los (Horner et all, 1988, citado por Mansur et al. 2005).

So verificadas dificuldades em iniciar espontaneamente a escrita. Anlises feitas a

textos elaborados a partir de estmulos visuais, em doentes com DTA de ligeira a grave,

demonstram que havia uma pobre organizao, ideias repetidas, pouca informao e

informao irrelevante. Foram observados erros ortogrficos, na sua maioria erros de

grafemas - adies, omisses, substituies e alteraes da posio de um grafema na

palavra - (Rabadn, 1998; Mansur et al, 2005) e alteraes prxicas. Na escrita predominam

as frases curtas e descries simples (Malagn, 2005). Em fases mais avanadas da

demncia surgem dificuldades gramaticais e na organizao espacial. Em paralelo ao que

ocorre na componente discursiva oral, pensa-se que possa existir tambm na produo de

textos escritos a interaco de perturbaes lingusticas e cognitivas.

Foram analisados textos escritos para determinar factores que prenunciam a

demncia. Nessa anlise verificou-se que indivduos com DTA, na juventude elaboravam

textos com uma sintaxe simplificada, o que demonstra, indirectamente, um contedo

semntico pobre.

As alteraes da escrita tm sido associadas a duas causas distintas: prxicas e

lingusticas. Vrios autores verificaram alteraes mais significativas na escrita de palavras

irregulares e predominncia de erros de regularizao (palavras irregulares escritas com base

em regras de converso). Vrios autores justificaram a dificuldade de escrita de palavras

irregulares com a perda de representaes ortogrficas do lxico ou dificuldades de acesso a

essas representaes (Mansur et al, 2005). No entanto, outros associam essa alterao a um

dfice lexical independente e prprio da escrita.

19

A evoluo das alteraes da escrita foi estudada em indivduos com DTA ligeira e

moderada, onde se diferenciaram trs fases. A primeira foi denominada fase de dfice

ligeiro, na qual se constataram poucos erros e distrbios lxico-semnticos. A fase

intermediria (dois) em que predominaram erros grafmicos e regularizaes, que ocorreram

em palavras irregulares e pseuso-palavras. A fase avanada (trs) onde prevaleceram

desordens graves em todo o tipo de palavras. Frequentemente existiam erros mistos e

dificuldades grafo-motoras ( Platel et al, 1993, citados por Mansur et al, 2005)

Mac-Kay (2004) descreve trs estdios progressivos nas alteraes da linguagem na

DTA: estdio inicial (demncia leve), estdio mdio (demncia moderada) e estdio tardio

(demncia severa). O estdio inicial caracteriza-se pela dificuldade nas estruturas

lingusticas complexas, diminuio da compreenso da leitura e da elaborao de tpicos

narrativos; manuteno relativa do acesso lexical; manuteno adequada dos tpicos

narrativos, da gramtica, do discurso descritivo, da leitura, da cpia e do ditado; boa

capacidade de expressar as necessidades e emoes. O estdio mdio caracteriza-se pelas

dificuldades de orientao no espao e no tempo, estabelecimento de sequncias,

compreenso da leitura, organizao de ideias e disnomia; a cpia mantm-se preservada,

assim como a gramtica e a compreenso do vocabulrio referente s actividades da vida

diria. No ltimo estdio (tardio) as dificuldades so cada vez mais graves no discurso oral e

escrito; a comunicao reduz-se a respostas de sim/no; a expresso das necessidades

bsicas inconsistente e a manuteno de um dilogo s possvel com apoio e ajuda dos

interlocutores. Allison et al , citado por Thompson (1987) referem a existncia de mutismo e

de alguma ecollia.

Todas estas alteraes verificadas ao nvel da compreenso e expresso da

linguagem, oral e escrita, acarretam comprometimentos sociais aos indivduos com DTA.

Potkins, et al (2003) demonstraram que alteraes na linguagem, principalmente a

expressiva, estavam relacionadas com a presena de delrios. O comprometimento

compreensivo da linguagem estava associado a comportamentos motores aberrantes. O

comprometimento ao nvel da linguagem reduzia a participao nas actividades sociais.

Alm desta associao a comportamentos psicopatolgicos mais severos, evidente que as

alteraes anteriormente descritas promovem dificuldades comunicativas entre as pessoas

com DTA e os seus mais directos interlocutores, nomeadamente os cuidadores formais e/ou

informais. Dificuldades na comunicao fomentam conflitos na relao, isolamento social e

quadros depressivos (Small et al. 2003). Small et al. (2005) estudaram as principais

dificuldades comunicativas na DA e demonstraram que os cuidadores identificaram vrias

actividades da vida diria onde a comunicao era um problema major.

Compreenso Dificuldades na compreenso de frases complexas

Dificuldades na compreenso da leitura

Expresso Dificuldades na nomeao oral de diferentes imagens/objectos

Diminuio da fluncia verbal

Diminuio do nmero de frases na descrio de imagens e discurso

espontneo

20

Frases inacabadas

Emprego de perfrases

Leitura Relativamente preservada

Escrita Agrafia mesmo em estdios muito precoces

Dificuldades em iniciar a escrita espontaneamente

Apraxia

Tabela 8: Resumo das principais alteraes da linguagem em fase inicial na Doena de

Alzheimer

Neste contexto, cabe aos profissionais a sugesto e ensino de estratgias para

compensar os dfices comunicativos da pessoa com demncia. habitual o profissional de

sade indicar ao cuidador para falar de forma pausada, uma vez que os indivduos com DTA

demoram mais tempo para processar a informao. No entanto, Small et al. (2003) no

encontraram evidncias de melhoria na comunicao com esta estratgia. Outra indicao

que os profissionais do aos cuidadores a simplificao de frases, uma vez que se verifica

uma reduo da memria e de capacidade de ateno/concentrao indivduos com DTA

tm mais dificuldades em compreender frases complexas do que simples. Tambm se tm

aconselhado os cuidadores a repetir o que disseram ao indivduo com DTA exactamente

como da primeira vez, pois acredita-se que no consiga encontrar semelhanas entre duas

frases idnticas.

Cada estratgia apresentada tem que ser usada de forma muito cautelosa. Por

exemplo, o facto de se falar pausadamente provavelmente iria aumentar as dificuldades

sobre a capacidade de memria dos indivduos, ou seja, um prolongamento do discurso no

tempo, implicaria que mantivessem por um maior perodo de tempo as informaes. Sendo

assim, o doente poderia perder contedo importante daquilo que lhe tinha sido transmitido.

Pela mesma linha de pensamento, usar a mesma frase poder ser uma boa estratgia se o

indivduo tiver compreendido o discurso, caso contrrio deve-se alterar o contedo frsico.

Portanto, fundamental ter em conta as limitaes comunicativas individuais de cada pessoa

com DTA, bem como as idiossincrasias contextuais.

At hoje, foram feitos vrios estudos sobre a eficcia das estratgias comunicativas.

Foi utilizado o Token Test e constatou-se que os doentes apresentaram uma melhor

compreenso em frases simples do que complexas. No entanto, uma diminuio da

velocidade de fala no contribuiu para uma melhoria da compreenso. Small et al. (2005)

estudaram a influncia do uso de frases complexas, velocidade de fala e repetio de frases

num grupo de pessoas com DA ligeira a moderada. Os resultados da investigao

demonstraram que no havia nenhuma melhoria de compreenso quando as frases eram

apresentadas de uma forma mais lenta. Verificou-se tambm que as frases simples eram

mais facilmente compreendidas do que as complexas, porm a compreenso das frases

complexas melhorava quando estas eram repetidas. Por ltimo, provou-se tambm uma

melhoria na compreenso de frases quando estas eram repetidas, quer na ntegra quer de

forma parafraseada.

21

2.9 Optimizar a comunicao em indivduos com DTA

Como j foi referido anteriormente a deteriorao da linguagem uma das principais

caractersticas na DTA. Esta deteriorao que inicialmente se verifica na capacidade de

nomeao verbal, culmina na total perda da linguagem na sua forma oral e escrita. Face a

esta situao os cuidadores tm de encontrar formas adequadas, durante a evoluo da

doena, para poder continuar a comunicar com o doente. Encontrando estratgias que

permitam ao doente fazer expressar as suas necessidades e sentimentos um importante

passo para a diminuio da sua ansiedade e aumento da sua auto-estima.

A comunicao no se cinge apenas forma verbal. Existem muitas outras formas de

conseguir que o parceiro comunicativo compreenda o contedo da nossa mensagem.

A linguagem verbal oral realiza-se atravs de palavras. Pode ser expressiva fala e

escrita e compreensiva compreenso e leitura. Na linguagem no verbal so utilizados os

gestos, as posturas corporais, contacto ocular, etc.

Numa primeira fase da doena so j notrios alguns declnios na linguagem. O seu

interlocutor tem um papel muito importante na manuteno da comunicao com o

indivduo com DTA. Zavaleta, (2006) apresenta algumas estratgias para a comunicao se

tornar mais funcional. A saber:

Incluir o indivduo na conversao;

Evitar que se sinta desprezado;

Falar de forma clara e se necessrio voltar a repetir o que dissemos;

Simplificar a informao que queremos transmitir;

Manter o contacto ocular, para que ele sinta que queremos comunicar;

medida que a doena vai avanando, as falhas lingusticas tornam-se mais

evidentes. Na segunda fase, moderada, os indivduos com DTA apresentam um maior

empobrecimento de vocabulrio. Seguem algumas recomendaes para os seus parceiros

comunicativos:

Ser paciente a escutar o que dizem e mostrar compreenso no contedo do

seu discurso;

Dar mais tempo para se expressar, evitando interromper o seu raciocnio;

Falar em tom baixo, caso contrrio podem pensar que estamos a repreend-lo;

Utilizar frases simples e curtas e, se possvel, acompanhadas de gestos;

Fazer perguntas simples de resposta dicotmica - sim e no;

Mostrar que o escutamos e compreendemos atravs de linguagem no verbal;

Evitar pronomes este, aquele

Na terceira fase o comprometimento lingustico muito grave pelo que se deve

facilitar a comunicao com a introduo de expresses corporais e gestos. A seguir

encontram-se algumas tcnicas que podero auxiliar os cuidadores no processo de

comunicao:

Tentar comunicar com o doente com contacto ocular e fsico;

22

Estar atentos a alteraes de postura como a inquietude e nervosismo, pois

podero ser indicativos de alguma necessidade do doente;

Notar que alguns sinais como levar a mo boca podem ser indicativos de

fome ou sede;

Utilizar linguagem no verbal para obtermos informaes do doente e para

que este entenda o que pretendemos transmitir;

Repetir e reformular o nosso discurso para facilitar a compreenso;

Cham-lo pelo seu nome de modo a captar a sua ateno;

Comunicar atravs de imagens de revistas, livros, desenhos, etc.

Para alm destas tcnicas facilitadoras existem outras que devero ser evitadas:

Falar alto e depressa como se estivssemos a repreender;

Fazer de conta que percebemos, quando na realidade no acedemos ao

contedo da mensagem;

Falar sobre o doente como se ele no estivesse presente;

Falar em ambientes ruidosos e com vrias pessoas a falar ao mesmo tempo;

Falarmos pelo doente;

Cansar o indivduo com DTA com exerccios de comunicao complexos e

prolongados;

Trat-lo de forma autoritria e infantil.

A linguagem um problema muito importante para as pessoas com DTA. Tem

impacto na sua qualidade de vida e interfere com a socializao. A conscincia destes

problemas tem um forte impacto positivo para a entrada do Terapeuta da Fala nas equipas

multidisciplinares. necessria uma abordagem precoce para que se possa encontrar

estratgias especficas para melhorar a comunicao (Links, 1988; citado por Potkins, et al,

2003).

23

3 . METODOLOGIA

3.1 Participantes

Participaram neste estudo 8 indivduos com DTA e 8 indivduos sem dfices

cognitivos. Como critrios de incluso para o estudo, definiu-se que os indivduos com DTA

deveriam estar numa fase inicial da demncia (sem diagnstico de outras doenas do foro

neurolgico) e que no deveriam estar sujeitos a reabilitao de linguagem ou

neuropsicolgica. O diagnstico de demncia de tipo Alzheimer foi facultado pelo mdico

que acompanha o utente. Os indivduos seleccionados tinham idades compreendidas entre os

70 e os 84, com uma escolaridade que variava entre o 1 e o 4 ano (maioritariamente com o

3 ano), tal como mostra a tabela:

*De acordo com os dados da avaliao e da informao clnica fornecida pelo mdico.

Tabela9: Indviduos avaliados com DTA

Verifica-se um maior nmero de indivduos do sexo feminino. Estes dados

corroboram o que se encontra na literatura. O sexo feminino considerado um dos factores

de risco para o aparecimento da DTA (Touchon e Portet, 2002; Pea-Casanova, 1999).

No que se refere ao subgrupo de indivduos, sem dfices cognitivos, a maioria do

sexo feminino e apresenta o terceiro ano de escolaridade no apresentando nenhum dos

participantes um nvel de estudos superior ao quarto ano.

Indivduos Idade Escolaridade Sexo GDS*

i1 84 4 Ano F 4

i2 72 4 Ano F 4

i3 75 3 Ano F 4

i4 73 3 Ano F 4

i5 70 4 Ano M 4

i6 76 3 Ano F 4

i7 78 3 Ano F 4

i8 78 1 Ano F 4

24

*No aplicvel

Tabela 10: Indivduos avaliados sem DTA

3.2 Procedimentos

Durante os meses de Maio e Junho de 2009 foi levada a cabo uma avaliao da

linguagem em indivduos com diagnstico provvel de Alzheimer a utentes do Lar da Santa

Casa da Misericrdia de So Joo da Madeira e do Centro de Sade de So Joo da Madeira.

Foram avaliados tambm pacientes sem qualquer comprometimento neurolgico no Centro

de Apoio Social de Mozelos e Centro de Assistncia Social Infncia e Terceira Idade de

Sanguedo. As avaliaes foram sujeitas aps autorizao das entidades referidas assim como

aps assinatura do consentimento informado por parte dos utentes avaliados ou seus

familiares. No consentimento foi esclarecida a natureza do estudo e salvaguardado o

anonimato da identidade dos utentes na publicao dos resultados.

Os idosos foram avaliados numa sala com ambiente acstico adequado e as provas

administradas individualmente. A ordem de administrao das provas foi igual para todos os

indivduos, tendo-se iniciado pela prova Repetio de Frases, seguida da Leitura de Frases,

Escrita e Morfologia, Nomeao Oral e por fim Compreenso Oral de Relaes Locativas.

As instrues foram dadas de modo igual para todos os indivduos, de acordo com as

instrues dos instrumentos utilizados (cf. 3.3). A avaliao tinha a durao de

aproximadamente 45/60 minutos.

Indivduos Idade Escolaridade Sexo GDS*

i1 78 3 Ano F

i2 84 4 Ano F

i3 70 3 Ano F

i4 75 3 Ano M

i5 74 3 Ano F

i6 78 1 Ano F

i7 76 4 Ano M

i8 78 3 Ano F

25

Repetio de Frases

Instrues ao indivduo: Vou dizer frases, e queria que repetisse cada uma logo a

seguir a mim. Eu digo a frase, mal eu acabe o/a (nome da pessoa) repete.

Leitura de Frases

Instrues ao indivduo: Leia cada uma das frases em voz alta, o mais claramente

possvel.

Escrita e Morfologia

Instrues ao indivduo: Por favor, escreva cada uma das palavras que eu vou

dizer.

Nomeao Oral

Instrues ao indivduo: Vou mostrar-lhe uma imagem. Por favor, diga-me o que

ou o que representa.

Compreenso Oral de Relaes Locativas

Instrues ao indivduo: Repare na frase que eu vou dizer, qual a imagem certa?

3.3 Material

Os indivduos em estudo foram submetidos a uma avaliao do seu estado cognitivo

com o Mini Mental State Examination (MMSE). O MMSE uma escala que avalia o

funcionamento cognitivo. Encontra-se j validada para o Portugus-Europeu e composto

por itens em que se avalia a orientao espacio-temporal, a memria auditiva, o clculo, a

evocao de palavras, a linguagem (nomeao, repetio de frases, compreenso de ordens,

leitura e escrita) e habilidade construtiva (cpia de um desenho). Esta escala aplicada

rapidamente cerca de 10 minutos e tem como pontuao mxima 30 pontos. Considera-

se com dfice cognitivo uma pontuao igual ou inferior a 15 pontos para analfabetos, igual

ou inferior a 22 pontos para indivduos entre 1 a 11 anos de escolaridade e igual ou inferior a

27 pontos para indivduos com escolaridade superior a 11 anos.

Especificamente para a avaliao dos parmetros da linguagem em estudo, foi

seleccionada a bateria PALPA-P (Provas de Avaliao da Linguagem e Afasia em

Portugus). A PALPA-P foi traduzida e adaptada do original ingls Psycholinguistic

Assessments of Language Processing in Aphasia por Castro, Cal e Gomes (2007) e

rene 60 tarefas que avaliam quatro aspectos da linguagem: processamento fonolgico,

26

leitura e escrita, compreenso de frases e semntica de palavras e imagens. Foi criada com o

objectivo de efectuar uma avaliao das afasias. No entanto, como a PALPA-P uma bateria

com bastante contedo em termos de linguagem, tambm se considera til na avaliao de

outras patologias onde a linguagem se encontra alterada, como em situaes demenciais.

Trata-se de um instrumento til na avaliao das capacidades da linguagem e pode ser usada

por psiclogos, neuropsiclogos, bem como por terapeutas da fala (Castro et al, 2007). Para

o estudo seleccionaram-se cinco provas de linguagem, nomeadamente:

Prova de Repetio de Frases, atravs da qual se avalia a capacidade de

repetir frases em voz alta. Tem como objectivo verificar em que medida

alteraes sintcticas e semnticas afectam a capacidade de o indivduo

processar e produzir uma sequncia de palavras com sentido e

sintacticamente.

Prova de Nomeao Oral, atravs da qual se avalia a capacidade de

nomeao.

Prova de Leitura de Frases, atravs da qual se avalia a capacidade de ler

frases em voz alta. O objectivo analisar em que medida as variveis

sintcticas e semnticas afectam a capacidade do indivduo processar e

produzir uma sequncia de palavras

Prova de Escrita e Morfologia, atravs da qual se avalia a escrita

Prova de Compreenso Oral de Relaes Locativas, atravs da qual se avalia

a capacidade de compreenso oral de ordens verbais perante imagens.

27

4 . RESULTADOS

Neste captulo so apresentados os resultados da anlise das alteraes lingusticas

verificadas na populao estudada. A anlise inicial incide nos resultados obtidos pelos

indivduos com DTA no MMSE, qual sucede a anlise da sua capacidade lingustica em

cada uma das provas seleccionadas, contrastando os resultados da amostra com DTA e sem

dfices cognitivos. Finalmente, estes aspectos so comparados com resultados de outros

estudos publicados acerca das alteraes da linguagem em indivduos com DTA.

4.1 Anlise dos resultados do MMSE

Tabela11: Resultados do exame MMSE no grupo de doentes com DTA

Pela tabela anterior podemos verificar que os indivduos avaliados neste estudo

encontram-se com valores no MMSE entre os 2 pontos e os 22. O MMSE considera que

existe defeito cognitivo na populao com 1 a 11 anos de escolaridade se os valores forem

inferiores ou iguais a 22 pontos. Verifica-se, ento que toda a populao avaliada se

encontra com comprometimento cognitivo.

Nome Idade Escolaridade Sexo GDS* MMSE

i1 84 4 Ano F 4 21

i2 72 4 Ano F 4 13

i3 75 3 Ano F 4 2

i4 73 3 Ano F 4 22

i5 70 4 Ano M 4 21

i6 76 3 Ano F 4 15

i7 78 3 Ano F 4 19

i8 78 1 Ano F 4 20

28

4.2. Anlise dos resultados nas provas aplicadas da PALPA-P

Seguidamente sero apresentados os resultados obtidos nos dois grupos avaliados,

com as respectivas mdias, desvios-padro, mnimos e mximos. Para se verificar a

existncia de diferenas estatisticamente significativas aplicou-se o Teste de Mann-Whitney

para todas as provas aplicadas.

Repetio de Frases

Como se pode ver na tabela 12, o desempenho do grupo de doentes com DTA foi

inferior ao desempenho do grupo de indivduos sem DTA.

Grupo Mdia Desvio-Padro Mnimo Mximo

Com DTA n=8 25,75 15,97 0 36

Sem DTA n=8 36,00 00,00 36 36

Tabela 12: Mdia, Desvio-Padro, Mnimo e Mximo para a prova Repetio de

Frases

Leitura de Frases

Verifica-se pela seguinte tabela que o desempenho do grupo de doentes com DTA

ficou abaixo do desempenho do grupo sem Alzheimer.

Grupo Mdia Desvio-Padro Mnimo Mximo

Com DTA n=8 24,00 15,69 0 36

Sem DTA n=8 36,00 00,00 36 36

Tabela 13: Mdia, Desvio-Padro, Mnimo e Mximo para a prova Leitura de

Frases.

29

Figura 1: Exemplo da prova Leitura de Frases num indivduo com DTA

Escrita e Morfologia

Na tabela seguinte pode-se constatar um desempenho inferior do grupo de doentes

com DTA quando comparados ao grupo de indivduos sem DTA. Importa salientar que,

nesta prova, cinco dos oito doentes com DTA recusaram iniciar a escrita e dois desistiram no

decorrer da mesma.

Grupo Mdia Desvio-Padro Mnimo Mximo

Com DTA n=8 8,62 17,72 0 50

Sem DTA n=8 32,69 27,19 0 57

Tabela 14: Mdia, Desvio-Padro, Mnimo e Mximo para a prova Escrita e

Morfologia.

30

Figura 2: Escrita de um indivduo sem DTA

Fi