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THAÍS DE SOUZA ROLIM A infecção odontogênica e sua associação com a Doença de Alzheimer Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção de título de Mestre em Ciências Programa de: Neurologia Orientadora: Prof a . Dr a . Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira São Paulo 2010

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THAS DE SOUZA ROLIM

A infeco odontognica e sua associao com a

Doena de Alzheimer

Dissertao apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para obteno de ttulo de Mestre em Cincias

Programa de: Neurologia

Orientadora: Profa. Dra. Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira

So Paulo 2010

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Rolim, Thas de Souza

A infeco odontognica e sua associao com a Doena de Alzheimer / Thas

de Souza Rolim. -- So Paulo, 2010.

Dissertao(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Programa de Neurologia.

Orientadora: Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira.

Descritores: 1.Doena de Alzheimer 2.Infeco odontognica 3.Sade oral

4.Dor facial 5.Qualidade de vida 6.Transtornos da articulao temporomandibular

7.Demncia

USP/FM/DBD-399/10

Dedicatria

Dedico este trabalho especialmente, Maria Helena, pelo exemplo de me, mulher, profissional e minha eterna

fonte inspiradora.

Ao Adilson, pai amoroso, dedicado, exemplo de conduta mdica e um

grande orgulho da minha vida.

Ao Adauto, em que tenho muito orgulho e por representar um amigo e um

pai para mim.

Ao meu irmo Jos Francisco, que com sua sabedoria, sempre um grande

incentivador da minha vida profissional.

minha cunhada Vanessa, pela amizade e carinho de uma irm.

Ao meu sobrinho Felipe, pelo seu carinho e constante alegria.

Ao Dr. Alael de Paiva Lino (in memoriam) pela sua paixo pela Odontologia

e por ter sido o principal incentivador desta profisso.

Agradecimentos

minha orientadora Dra. Silvia RDT Siqueira, que me faz sempre

admir-la pelo seu carter pessoal, profissional e demonstrando seus

conhecimentos com muita sabedoria.

Ao Prof. Dr. Ricardo Nitrini, pela oportunidade de realizar este

trabalho junto ao Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento (HC-

FMUSP), pela orientao e por agregar importantes conhecimentos na rea

de Neurologia.

Ao Dr. Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira, pelo apoio, incentivo, de

sempre demonstrar a importncia da Odontologia e que cada doente tem

que ser visto com muita particularidade.

Dra. Gisele Fabri, pela amizade, por ser uma grande profissional e

pelas orientaes nas avaliaes periodontais.

Ao Dr. Renato Anghinah, pelo seu profissionalismo e pelo seu

constante apoio e auxlio neste trabalho.

Ao Prof. Dr. Manoel Teixeira Jacobsen, por transmitir com muita

sabedoria seus conhecimentos sobre dor.

A todos os profissionais do Grupo de Neurologia Cognitiva e do

Comportamento que me receberam com muito carinho e me auxiliaram

neste trabalho.

As funcionrias da Neurologia, Sra. Meire, Thas, Reiko e Alair pela

colaborao neste trabalho e por serem sempre muito prestativas.

diretora da Diviso de Odontologia do Instituto central, Dra. Maria

Paula Siqueira Peres, pelo carinho, profissionalismo e pelo apoio de realizar

este no ambulatrio de Odontologia.

Aos assistentes da Diviso de Odontologia do Instituto Central, por

compartilhar seus conhecimentos que sero para a vida inteira.

Dra. Eliane Prado, um exemplo de profissional e pessoa.

Aos meus amigos Talissa e Guto pela importante colaborao neste

trabalho.

Ao Dr. Paulo Rangel e ao Gilberto (Giba), pela amizade e colaborao

no atendimento dos pacientes.

As queridas amigas Astrid e Sumatra pelo o incentivo e pela presena

na vida pessoal e profissional.

Aos amigos Thiago, Ana Laura, Thmis, Rita, pela colaborao e

apoio neste estudo.

Aos aprimorandos de Odontologia Hospitalar (HCFMUSP) que me

auxiliaram neste estudo.

Aos atendentes e secretrias da Diviso de Odontologia pelo auxlio

no decorrer destes anos.

Aos pacientes, que este trabalho foi feito com muito carinho, visando

qualidade de vida.

Sumrio

Lista de abreviaturas Lista de figuras Lista de tabelas Resumo Summary 1 INTRODUO .......................................................................................... 1 2 OBJETIVOS .............................................................................................. 4 3 REVISO DE LITERATURA ..................................................................... 6

3.1 O Envelhecimento e a Populao Brasileira ..................................... 7 3.2 Doena de Alzheimer (DA) ................................................................ 8 3.3 Dor orofacial no idoso ...................................................................... 13

3.3.1 Epidemiologia das dores orofaciais ..................................... 14 3.3.2 Fisiopatologia da dor ............................................................ 15

3.4 Sade oral e o idoso ........................................................................ 17 3.4.1 Infeces odontognicas e dor orofacial............................... 19 3.4.2 Doena Periodontal (DP) ..................................................... 21

3.5 Infeco odontognica e a Doena de Alzheimer .......................... 23 4 CASUSTICA E MTODOS ..................................................................... 25

4.1 Primeira fase ................................................................................... 26 4.2 Segunda fase .................................................................................. 30 4.3 Anlise Estatstica .......................................................................... 32

5 RESULTADOS ........................................................................................ 33 5.1 Primeira fase: Comparao das caractersticas entre os grupos

estudados ........................................................................................ 34 5.2 Segunda fase: Comparao dos momentos de avaliao pr e

ps tratamento odontolgico dos doentes com DA ......................... 42 6 DISCUSSO ........................................................................................... 58 7 CONCLUSES ....................................................................................... 66 8 ANEXOS .................................................................................................. 68 9 REFERNCIAS ....................................................................................... 90 Apndices

Listas

LISTA DE ABREVIATURAS

ATM Articulao temporomandibular

CGRP Peptdeo relacionado ao gene da calcitonina

CPOD Dentes cariados, perdidos e obturados

DA Doena de Alzheimer

DP Doena periodontal

DTM Disfuno temporomandibular

EDOF-HC Equipe de Dor Orofacial da Diviso de Odontologia do Instituto Central do Hospital das Clnicas

ENF Emaranhados neurofibrilares

EVA Escala visual analgica

IASP International Association for the Study of Pain

IL-1 Interleucina -1 beta

IL-6 Interleucina - 6

MEEM Mini-exame do estado mental

NINCDS-ADRDA National Institute for Communicative Disorders and Stroke - Alzheimers Disease and Related Disorders Association

NKA Neurocinina A

OHIP Oral Health Impact Profile

OMS Organizao Mundial de Sade

PCI Profundidade clnica de insero

PCR Protena C-reativa

PCS Profundidade clnica de sondagem

PG Prostaglandinas

PPA Protena precursora do amilide

PS Placas senis

RDC Research Diagnostic Criteria

SNC Sistema nervoso central

sP substncia P

TNF Fator de necrose tumoral alpha

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Avaliao cognitiva (Mini Exame do Estado Mental) e qualidade de vida relacionada sade oral (OHIP): correlao entre as variveis ................................................... 48

Figura 2 - Avaliao cognitiva (Mini Exame do Estado Mental) e ndice de sangramento gengival: correlao entre as variveis .................................................................................. 49

Figura 3 - Escala de funcionalidade de Pfeffer e qualidade de vida relacionada sade oral (OHIP): correlao entre as variveis .................................................................................. 50

Figura 4 - Escala de funcionalidade de Pfeffer e intensidade de dor (Escala Visual Analgica): correlao entre as variveis ........ 51

Figura 5 - Qualidade de vida relacionada sade oral (OHIP) e ndice de sangramento gengival: correlao entre as variveis .................................................................................. 52

Figura 6 - Qualidade de vida relacionada sade oral (OHIP) e trao de depresso: correlao entre as variveis ........................... 53

Figura 7 - Qualidade de vida relacionada sade oral (OHIP) e trao de ansiedade: correlao entre as variveis ........................... 54

Figura 8 - Intensidade de dor (Escala Visual Analgica) e trao de depresso: correlao entre as variveis ................................ 55

Figura 9 - Intensidade de dor (Escala Visual Analgica) e trao de ansiedade: correlao entre as variveis ................................ 56

Figura 10 - Intensidade de dor (Escala Visual Analgica) e limitaes mandibulares: correlao entre as variveis ........................... 57

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Tratamentos odontolgicos realizados nos doentes de acordo com os perodos de avaliao .................................... 31

Tabela 2 - Caractersticas scio-demogrficas dos grupos estudados .... 35

Tabela 3 - Morbidades associadas nos grupos estudados ....................... 36

Tabela 4 - Caractersticas de dor orofacial dos grupos estudados ........... 38

Tabela 5 - Queixas de bruxismo, mordida desconfortvel, zumbido, lado da mastigao, dor generalizada e cefalia nos grupos estudados .................................................................... 39

Tabela 6 - Caractersticas emocionais e de qualidade de vida nos grupos estudados .................................................................... 40

Tabela 7 - Caractersticas odontolgicas nos grupos estudados ............. 41

Tabela 8 - Caractersticas das dores orofaciais de acordo com o questionrio RDC/TMD eixo I; questionrio de dor McGill e questionrio EDOF .................................................................. 42

Tabela 9 - Queixas de bruxismo, mordida desconfortvel, zumbido, lado da mastigao, dor generalizada e cefalia de acordo com os perodos de avaliao ................................................. 43

Tabela 10 - Caractersticas emocionais e de qualidade de vida de acordo com os perodos de avaliao ..................................... 44

Tabela 11 - Qualidade de vida oral, ndice CPOD e ndice de placa .......... 45

Tabela 12 - ndices periodontais de acordo com os perodos de avaliao ................................................................................ 46

Tabela 13 - Qualidade de vida relacionada sade oral de acordo com os perodos de avaliao ......................................................... 46

Tabela 14 - Avaliao cognitiva e de funcionalidade de acordo com o perodo de avaliao ............................................................... 47

Resumo

Rolim TS. A infeco odontognica e sua associao com a Doena de

Alzheimer [Dissertao]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade

de So Paulo; 2010. 102 p.

A doena de Alzheimer (DA) a doena degenerativa cerebral

adquirida mais comum e a principal causa de demncia nos paises

ocidentais. Sua fisiopatologia pode envolver anormalidades neuronais alm

do processo inflamatrio. As infeces odontognicas so frequentes nestes

doentes, e so importantes causas de dor e inflamao crnicas. Os

objetivos desta pesquisa foram avaliar as caractersticas odontolgicas e de

dor orofacial de doentes com DA leve comparados aos controles, e verificar

aspectos cognitivos, funcionais e emocionais aps o tratamento das

infeces odontognicas presentes. Foram avaliados 29 doentes e 30

controles, sendo que os doentes foram tratados e reavaliados

posteriormente em dois momentos (aps um ms e aps seis meses).

Foram utilizados os seguintes instrumentos de avaliao: ficha clnica da

Equipe de Dor Orofacial; Critrios de diagnstico em Pesquisa para

Disfuno Temporomandibular; questionrio de dor McGill; qualidade de vida

relacionada sade oral (OHIP); avaliao clnica periodontal; ndice CPOD-

d; ndice de placa OLeary; Mini-Exame do Estado Mental (MEEM); escala

funcional de Pfeffer. No grupo de estudo, houve maior prevalncia de dor

orofacial (20,7%, P

Summary

Rolim TS. Dental infections and their association with Alzheimers Disease [Dissertation]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So

Paulo; 2010. 102 p.

Alzheimers disease (AD) is the most common acquired cerebral

degeneration and the main cause of dementia in Western countries. Its

physiopathology involves neuronal abnormalities and an inflammatory

process. Dental infections are frequent in these patients, and important

causes of pain and chronic inflammation. The objectives of this research

were to evaluate the dental characteristics and orofacial pain of patients with

mild AD compared to controls, and to verify cognitive, functional and

emotional aspects after the treatment of present oral infections. Twenty-nine

patients (29) and 30 controls were evaluated, and the patients were treated

and reevaluated in two moments (after one month and after six months). The

following instruments were used: clinical questionnaire (Clinical

Questionnaire of Orofacial Pain); Research Diagnostic Criteria for

Temporomandibular Disorders; McGill Pain Questionnaire; Oral Health

Impact Profile (OHIP); periodontal clinical evaluation; DMFT; Plaque index of

OLeary; Mini-Mental State Exam; functional scale of Pfeffer. In the study

group, there was a higher prevalence of orofacial pain (20.7%, P

1 Introduo

Introduo

2

Nas ltimas dcadas, a populao brasileira est envelhecendo,

fenmeno j observado nos pases desenvolvidos. Com isso, crescente a

preocupao com a sade na terceira idade, de maneira que os indivduos

possam permanecer ativos e capacitados s atividades dirias. A frequncia

de indivduos idosos que apresentam doenas crnicas alta (20% a 35%),

e muitos deles apresentam-se fragilizados (2% a 10%) (Gomes, 2006).

Dentre as afeces que afetam os idosos, existe uma preocupao

crescente com doenas degenerativas que incapacitam o individuo e ainda

no apresentam tratamento comprovadamente eficaz. Maneiras de preveni-

las ou de reduzir a velocidade de progresso das mesmas so almejadas no

intuito de melhorar a qualidade de vida dessa populao (Gomes, 2006).

A Doena de Alzheimer (DA) a mais comum das doenas cerebrais

degenerativas e a principal causa de demncia nos pases ocidentais (50%-

66%). Trata-se de uma doena cuja evoluo interfere nas atividades

pessoais, sociais e de trabalho desses pacientes (Almeida, Nitrini, 1995).

Sua fisiopatologia envolve anormalidades neuronais, alteraes na

expresso de neurotransmissores e um processo inflamatrio crnico

(Schwarz et al., 2001). Frequentemente, esses doentes apresentam doenas

infecciosas odontognicas (Morato, Pereira, 2002), e estas tm um

importante papel na rotina odontolgica devido ao risco de disseminao e

s graves complicaes que podem gerar (Aderhold et al., 1981). Alm

disso, as infeces odontognicas so causa de dor orofacial e de dor

Introduo

3

crnica, sendo esta ltimo presente entre 50% e 70% dos indivduos entre

60 e 85 anos. Destes, 3% a 5% apresentam dor localizada no segmento

ceflico (Sternback, 1986). Poucos estudos investigaram as caractersticas

odontolgicas e de dor orofacial nestes indivduos, e h evidncias recentes

de que pode haver relao entre elas e a DA (Kamer, 2010).

2 Objetivos

Objetivos

5

Este estudo teve por objetivos:

1) Avaliar as caractersticas odontolgicas, incluindo a presena de dores

orofaciais, em pacientes com Doena de Alzheimer comparados ao

grupo controle.

2) Verificar se o tratamento e a remoo de focos infecciosos

odontognicos alteram parmetros cognitivos, funcionais e emocionais

desses doentes.

3 Reviso de Literatura

Reviso de Literatura

7

3.1 O Envelhecimento e a Populao Brasileira

O envelhecimento da populao um dos maiores triunfos da

humanidade e tambm um dos grandes desafios. A partir do sculo XXI, o

envelhecimento global iniciou um processo de aumento nas demandas

sociais e econmicas em todo o mundo. No entanto, as pessoas da terceira

idade so geralmente ignoradas como recurso quando, na verdade,

constituem importante pilar para a estrutura das nossas sociedades

(Ministrio da Sade, 2006). Entre 1970 e 2025, espera-se um aumento em

torno de 223% na quantidade de idosos no mundo, sendo que at 2050

haver dois bilhes de idosos, destes, 80% nos pases em desenvolvimento

(Ministrio da Sade, 2006).

Com este aumento e inverso da pirmide populacional, tem crescido

a importncia da avaliao da capacidade funcional, que implica a

manuteno da independncia e autonomia do idoso. Neste contexto, h o

envolvimento de fatores sociodemogrficos, percepo subjetiva, sade

fsica e mental, suporte social e familiar e a utilizao de servios de sade

nesse novo paradigma; o conceito de sade encontra-se efetivamente

ampliado para a manuteno da autonomia mesmo na presena de doenas

crnico-degenerativas como osteoartrose, artrite, doena cardiovascular e

demncia (Navarro, Marcon, 2006).

Os idosos podem ser classificados em trs grupos conforme sua

condio geral de sade: saudveis (60% a 75% dos idosos), cronicamente

Reviso de Literatura

8

doentes (20% a 35%) e frgeis (2% a 10%) (Gomes, 2006). Espera-se que

essa populao crescente se apresente includa no processo natural do

envelhecimento (envelhecimento primrio ou senescncia) e que os efeitos

do processo de envelhecimento associado doena (envelhecimento

secundrio ou senilidade) sejam minimizados (Comfort, 1979 apud Farfel

2008). A melhor traduo de senilidade cerebral a ocorrncia de demncia,

que resulta em prejuzo das funes cognitivas e intelectuais do indivduo,

sendo que a DA responsvel por 70% das demncias (Herrera et al.,

2002). Outra morbidade freqente nesse grupo etrio a dor crnica, em

cerca de 50% dos idosos (Teixeira, 1994).

3.2 Doena de Alzheimer (DA)

A DA a doena degenerativa cerebral adquirida mais comum e a

principal causa de demncia nos pases ocidentais (50%-66%), sendo que

demncia uma sndrome caracterizada pelo desenvolvimento de mltiplos

dficits cognitivos e de personalidade. O quadro geralmente crnico e

progressivo, e sua evoluo interfere nas atividades pessoais, sociais e de

trabalho desses pacientes (Almeida, Nitrini, 1995).

Suas caractersticas principais so problemas de memria, perdas de

habilidades motoras, problemas de comportamento e confuso mental.

considerada uma sndrome, ou seja, um grupo de sinais fsicos e de

sintomas comuns em vrias doenas diferentes (Almeida, Nitrini, 1995), e

Reviso de Literatura

9

constitui um srio problema de sade pblica. Hoje h no mundo 18 milhes

de idosos com demncia, sendo 61% deles em pases do terceiro mundo.

A prevalncia de DA aumenta progressivamente com a idade e, como

a proporo de idosos na populao brasileira vem crescendo rapidamente,

estes estudos so importantes para definio de polticas de sade pblica

(Nitrini, 1999). Vale ressaltar que nos pases subdesenvolvidos acredita-se

que a DA est associada ao precrio desenvolvimento educacional das

pessoas e que vai ao encontro do fato de que a atividade intelectual

considerada um fator benfico contra a doena (Herrera et al., 1998;

Papalo, Carvalho, 2000).

Em um estudo epidemiolgico realizado na cidade de Catanduva (So

Paulo, Brasil), verificou-se que a prevalncia de demncia era de 7,1% entre

os indivduos com 65 anos ou mais, sendo que havia um aumento

progressivo de acordo com a idade, chegando a 38,9% dos indivduos com

85 anos ou mais (Herrera et al., 1998). A DA foi a principal causa (51%),

seguida da doena cerebrovascular (14,4%) (Herrera, 1998). Tambm na

cidade de So Paulo (So Paulo, Brasil) foram encontrados ndices

semelhantes (Nitrini, 2006). Estima-se que em 20 anos as doenas mentais

e neurolgicas sero a segunda maior causa de morte no mundo, associada

ao estresse, pobreza e ao aumento da expectativa de vida mundial

(Ministrio da Sade, 2006). Dentre essas, a DA e outras doenas

neurodegenerativas apresentam destaque.

A DA pode ser classificada em leve, moderada e grave de acordo com

o estadiamento da mesma, o que bastante varivel entre os indivduos

Reviso de Literatura

10

afetados (Machado, 2006). A piora ocorre de forma gradual e contnua,

normalmente em um perodo de 8 a 12 anos, mas h condies em que o

agravamento ocorreu entre 2 e 25 anos (Machado, 2006). Os indivduos

afetados, geralmente com mais de 65 anos, apresentam dificuldade de

pensar com clareza, tendem a se confundir facilmente e apresentam

diminuio no seu rendimento funcional e atividades dirias. Tambm

ocorrem dficits de memria de evocao, desorientao de tempo e

espao, e desateno (Machado, 2006).

No estgio leve, pode haver alteraes de personalidade, apatia,

diminuio de outras funes corticais como linguagem, julgamento,

habilidades visuais e espaciais, aprendizado e raciocnio. Esta fase da

doena possui durao em geral de 2 a 3 anos (Papalo, Klein, 2007). Na

fase moderada, que dura geralmente de 3 a 5 anos, ocorre perda mais

acentuada da memria e tambm alteraes visuais e espaciais. Ocorre o

aparecimento de sintomas focais como apraxia, afasia, agnosia e anomia,

alm de prejuzo na capacidade de fazer clculos, julgamentos e planejar

(Papalo, Klein, 2007). Por fim, na fase grave (de 8 a 12 anos), todas as

funes mentais esto comprometidas, sendo mais acentuadas a alterao

de personalidade, a apatia, o prejuzo da capacidade crtica e de julgamento,

e a perda das funes cognitivas e da capacidade de realizar atividades

dirias, o que leva total dependncia de cuidadores e/ou familiares

(Papalo, Klein, 2007).

O diagnstico da DA clnico, ou seja, no existe um mtodo de

investigao complementar que possa confirmar a doena de modo

Reviso de Literatura

11

confivel, exceto o exame histopatolgico de tecido cerebral, que deve

mostrar um nmero suficiente de placas senis (PS) e emaranhados

neurofibrilares (ENF) (Caixeta, 2006).

Os critrios diagnsticos para a DA segundo o NINCDS-ADRDA

(National Institute for Communicative Disorders and Stroke Alzheimers

Disease and Related Disorders Association), permitem a classificao dos

pacientes segundo nveis de confiana diagnstica em: DA definida (quadro

clnico de DA com confirmao histopatolgica), DA provvel (quadro clnico

de DA sem outras doenas que possam causar demncia) e DA possvel

(quadro clnico atpico de DA ou presena de outras doenas orgnicas

aparentemente no relacionadas demncia) (McKhann et al., 1984).

A DA caracteriza-se por uma atrofia acentuada do crtex cerebral,

difusa e no uniforme, e pela perda de neurnios corticais e subcorticais

(Almeida, Nitrini, 1995). Suas principais caractersticas histopatolgicas so

as PS, ou acmulos esfricos da protena amilide (A) acompanhados de

processos neuronais degenerativos e os ENF, compostos de pares de

filamentos helicoidais e outras protenas (Standaert, Young, 1996; Voet et

al., 2000). A abundncia de ENF mais ou menos proporcional gravidade

da deficincia cognitiva, sendo numerosos na DA grave. So muito

frequentes no hipocampo e em regies associadas do crtex, enquanto as

reas como a visual e os crtices motores so relativamente preservadas.

Isto corresponde aos aspectos clnicos de acentuada deficincia da memria

e do raciocnio abstrato com preservao da viso e do movimento.

Ignoram-se os fatores responsveis pela vulnerabilidade seletiva de

Reviso de Literatura

12

determinados neurnios corticais aos efeitos patolgicos da DA (Girolami et

al., 1996; Standaert, Young, 1996).

Os ENF so feixes de filamentos no citoplasma dos neurnios que

deslocam ou envolvem o ncleo. Com frequncia, apresentam um formato

de "chama" alongado; em algumas clulas, a configurao das fibras "em

cesta" ao redor do ncleo confere um contorno arredondado

(entrelaamentos globosos). Os ENF so muito insolveis e, aparentemente,

de difcil protelise in vivo, permanecendo assim visveis nos cortes

histolgicos como entrelaamentos "fantasmas" ou "lapidrios", muito tempo

depois da morte do neurnio (Girolami et al., 1996). Embora eles sejam

caractersticos de DA, no so especficos para a condio, sendo tambm

encontrados em outras doenas neurolgicas. Seus principais componentes

refletem a organizao anormal dos elementos citoesquelticos (protena

tau) nos neurnios dos doentes com DA (Girolami et al., 1996).

Ainda no est claro se a protena amilide tem um papel etiolgico

ou se um simples produto da morte neuronal. Foram isolados agregados

amilides de crebros afetados e constatou-se que se trata de um

polipeptdeo curto com 42 a 43 aminocidos, hidrolisado de uma protena

precursora maior, cuja funo normal no conhecida (Standaert, Young,

1996; Voet et al., 2000).

Tambm observada uma neuroinflamao nos doentes com DA cujo

papel desconhecido e que envolve astrcitos e clulas da micrglia

(Parihar, Hemnani, 2004). Na DA, o nmero de astrcitos reativos e a

expresso de fosfolipase A2 apresentam-se elevados, o que est associado

Reviso de Literatura

13

a um aumento da atividade da via inflamatria do cido

araquidnico/prostaglandinas (PG) (Parihar, Hemnani, 2004). Os astrcitos e

a micrglia so capazes de liberar muitas molculas pr-inflamatrias, como

interleucinas (IL), PG, leucotrienos, tromboxanos, fatores de coagulao,

fatores do complemento e proteases (Tuppo, Arias, 2005). A exposio da

micrglia substncia A levou liberao de diversas citocinas, incluindo a

interleucina-1 (IL-1), a interleucina-6 (IL-6), a interleucina-8 (IL-8) e o fator

de necrose tumoral alpha (TNF-) (Rogers, Lue, 2001). As citocinas so

representadas por mais de cinquenta protenas que participam da regulao

do crescimento, desenvolvimento e ativao do sistema imunolgico e na

mediao da resposta inflamatria em todo organismo, e esto implicadas

em vrias outras doenas sistmicas (Diabetes Melittus e artrite reumatide,

por exemplo) (Schwarz et al., 2001). Devido ao papel obscuro da

neuroinflamao na DA, muitos estudos tm sido publicados questionando a

terapia antiinflamatria nesses doentes, principalmente utilizando-se drogas

no-esteroidais (Moore, O'Banion, 2002; Wilkinson et al., 2010).

3.3 Dor orofacial no idoso

Dor o sintoma mais frequentemente reportado pelos idosos,

presente em mais de 50% de suas queixas, sendo que 19% dos idosos

internados apresentam dor moderada a grave (Teixeira, 1994). Com o

aumento da expectativa de vida, espera-se que haja qualidade e bem-estar

fsico, psquico e social preservados para essa faixa etria. Sendo assim, a

dor deve ser bem diagnosticada e controlada.

Reviso de Literatura

14

Dor foi conceituada, em 1986, pela Associao Internacional para o

Estudo da Dor (International Association for the Study of Pain - IASP), como

uma experincia sensitiva e emocional desagradvel, associada com leso

tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal leso, podendo ser

caracterizada como aguda ou crnica. Dor aguda aquela com durao

menor do que um ms, a subaguda dura de um a seis meses, e a crnica

dura mais de seis meses (Siqueira, 2001). Dor crnica tambm pode ser

conceituada como a que persiste alm da resoluo da leso que a causou.

A denominao Dor Orofacial engloba condies dolorosas provenientes

da boca e face, prprias da rea de odontologia, incluindo as Disfunes da

Articulao Temporomandibular (ATM), ressaltando a importncia do

diagnstico diferencial de dores na regio ceflica (Siqueira, 2001).

3.3.1 Epidemiologia das dores orofaciais

A dor crnica nas comunidades varia de 7% a 40%, sendo que

persistente e intensa em 8% dos indivduos. Geralmente localiza-se na

regio lombar e nas articulaes em at 2/3 dos indivduos, e no segmento

ceflico em 1/4 deles. J a dor aguda, presente em 85% da populao, est

relacionada com dor msculo-esqueltica indefinida, cefalia ou dores no

precisas. So dores frequentemente relacionadas a traumatismo, infarto

agudo do miocrdio, visceropatias abdominais ou infeces (Teixeira, 1994).

Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), dor orofacial decorrente de

odontalgia, sensibilidade na mucosa oral, ardncia bucal, dor na ATM e

Reviso de Literatura

15

outras dores faciais ocorreram em 22% da populao durante um perodo de

6 meses (Lipton et al., 1993). No Brasil, em cada 41 casos de cefalia no

classificveis, 5% esto relacionadas com afeces odontolgicas; dor de

dente est presente em 38,4% dos brasileiros (Teixeira, 1994).

No idoso a dor geralmente crnica, mais relacionada a doenas

degenerativas e articulares, que ocorrem em 50% a 70% dos indivduos

entre 60 e 85 anos. Observa-se que cefalias e dores faciais esto

presentes em 3% a 5% deles (Sternback, 1986 apud Siqueira, Teixeira,

2001) e que desdentados totais so muito comuns na populao brasileira

(principalmente na terceira idade) e podem apresentar cefalia decorrente

de disfuno temporomandibular (DTM) (Siqueira, Teixeira, 2001).

3.3.2 Fisiopatologia da dor

A percepo dos estmulos dolorosos pode ser modificada

quantitativamente e qualitativamente em funo de uma srie de fatores

internos e externos aos indivduos. Dentre estes esto: o estado emocional e

de vigilncia, fatores sociais, culturais e ambientais, o significado de

experincias dolorosas e, finalmente, o contexto no qual o estmulo lgico

ocorreu (Siqueira, Teixeira, 2001).

Quanto ao aspecto neuroanatmico do sistema ceflico, destaca-se o

complexo trigeminal por ser o principal responsvel pela sensibilidade da

regio. A enorme convergncia neuronal para o ncleo do trato espinal do

nervo trigmeo, que inclui aferncias dos nervos facial, glossofarngeo e

Reviso de Literatura

16

vago, responde, em parte, pela complexidade das dores crnio-faciais sob o

aspecto clnico (Sessle, 2005). O complexo trigeminal subdividido em

ncleo mesenceflico, ncleo principal e ncleo do trato espinal do trigmeo.

O ncleo do trato espinal, principalmente o subncleo caudal, est envolvido

na nocicepo facial (Siqueira, Teixeira, 2001). A dor por nocicepo

caracterizada quando ocorre um traumatismo.

O primeiro passo na sequncia dos eventos que originam o fenmeno

sensitivo-doloroso a transformao dos estmulos ambientais em

potenciais de ao que, das fibras nervosas perifricas, so transmitidas

para o sistema nervoso central (SNC). Os receptores nociceptivos so

representados por terminaes nervosas livres presentes nas fibras

mielnicas finas A- e amielnicas C das estruturas superficiais e profundas

do tegumento, parede das vsceras e dos vasos sangneos e nas fibras

correspondentes III e IV do sistema msculo-esqueltico. Os nociceptores

relacionados com as fibras C respondem estimulao mecnica, trmica

e/ou qumica intensas e os relacionados s fibras A-, estimulao

mecnica e/ou trmica intensas (Siqueira, Teixeira, 2001).

A atividade dos receptores nociceptivos modulada pela ao de

substncias qumicas, denominadas algognicas, liberadas em alta

concentrao no ambiente tecidual em decorrncia de processos

inflamatrios, traumticos e/ou isqumicos. So originadas de clulas

lesadas, leuccitos, mastcitos, plaquetas e de molculas livres presentes

no interior dos vasos sangneos (Siqueira, Teixeira, 2001). Dentre as

substncias algognicas, destacam-se: a acetilcolina, as PG, a histamina, a

Reviso de Literatura

17

serotonina, a bradicinina, o leucotrieno, a substncia P, a tromboxana, o

fator de ativao plaquetrio, os radicais cidos e os ons potssio.

Os nociceptores modificam-se lentamente, gerando dor prolongada

em decorrncia da alterao da sua estrutura anatmica e funcional e da

liberao de substncias algognicas nos tecidos. A dor de origem

odontognica primeiramente inflamatria. As respostas aos tecidos

lesados resultam nos clssicos sinais da inflamao: dor, edema, aumento

da temperatura local, vermelhido e perda da funo. As dores associadas

inflamao so prolongadas devido a aes de mediadores perifricos que

naturalmente se interagem no desenvolvimento de reaes locais (Teixeira,

1997).

3.4 Sade oral e o idoso

Na terceira idade, comum observar comprometimento do aparelho

mastigatrio devido alta prevalncia de perda dentria, sendo que apenas

10% dos idosos brasileiros apresentavam 20 dentes ou mais no

levantamento do Ministrio da Sade de 2003, nmero aqum do

preconizado pela Organizao Mundial de Sade (OMS), que espera que

50% dos idosos apresentem ao menos 20 dentes na boca. No Brasil, ainda

se sabe que 6% dos idosos nunca utilizaram um servio odontolgico, e

dentre os que o fizeram, 77% no consultaram um dentista no ltimo ano

(Ministrio da Sade, 2003).

Reviso de Literatura

18

Mais da metade dos idosos brasileiros necessita de tratamento

odontolgico, nmero superior ao encontrado em estudos nos EUA (46%) e

no Sri Lanka (43%). Essa diferena pode ser reflexo do alto ndice de

edentulismo no Brasil, onde muitos destes indivduos no possuem prtese

total (Martins et al., 2008).

Nos brasileiros com dentes, as infeces odontognicas,

especialmente a doena periodontal (DP), apresentam-se extremamente

prevalentes, sendo que mais de 90% dos brasileiros adultos apresentam ao

menos inflamao crnica gengival (Ministrio da Sade, 2003). A dor um

sintoma comum relacionado regio orofacial e geralmente o fator que leva

o indivduo a buscar por tratamento. Porm, por muitas vezes a condio

oral negligenciada a despeito da gravidade que complicaes sistmicas

decorrentes dessas condies podem gerar (Aderhold et al., 1981; Savioli et

al., 2004; Arap et al., 2010).

Dentre as complicaes sistmicas, so conhecidos o agravamento

da Diabetes Mellitus (Vernillo, 2003), o aumento do risco de eventos agudos

cardacos em indivduos propensos (Oliveira et al., 2010), entre outras.

Infeces crnicas, como a DP, podem aumentar o risco para doenas

cardiovasculares. Juntamente com outras infeces, a DP fator de risco

para a aterosclerose. Em estudos experimentais, alguns patgenos

periodontais foram encontrados em leses aterosclerticas (Mattila et al.,

2005).

As infeces odontognicas so muito comuns em indivduos que

apresentam artrite reumatide (Walton et al., 1999) e artrite reumatide

Reviso de Literatura

19

juvenil (Savioli et al., 2004), assim como em doentes com DA (Kamer et al.,

2008; Kamer, 2010). Nos doentes reumticos, as citocinas apresentam

importante papel na inflamao e na resposta imune (Rooney et al., 1995).

A microbiota bacteriana habitual da boca complexa. As infeces

odontognicas refletem geralmente a influncia da microbiota indgena e da

microbiota patognica em condies especficas (Spalding, Siqueira, 1999).

Elas so geralmente localizadas, no entanto em certas circunstncias

ultrapassam o tecido sseo, os msculos e a barreira mucosa,

disseminando-se pelos espaos fasciais, resultando em infeces graves

que podem at mesmo ser fatais (Rapoport et al., 1991; Currie, 1993).

Dentre elas, a crie dentria e a DP so problemas de grande importncia

para sade pblica brasileira pelos seus elevados ndices, atingindo quase a

totalidade da populao (Saliba et al., 1998).

A cavidade bucal como fonte de infeco tem sido objeto de

preocupao da humanidade h muitos sculos. Em pessoas saudveis, as

infeces odontognicas no causam maiores alteraes; porm, em

indivduos imunodeprimidos ou com doenas sistmicas, a contaminao

bacteriana pode piorar o seu quadro clnico (Morato e Pereira, 2002).

3.4.1 Infeces odontognicas e dor orofacial

A dor odontognica primeiramente inflamatria, sendo prolongada

devido a aes de mediadores perifricos que naturalmente interagem no

desenvolvimento de reaes locais. O trauma tecidual ou os bioprodutos de

Reviso de Literatura

20

uma infeco podem ativar a sntese de PG e a liberao de bradicina

atravs de precursores plasmticos. Estes mediadores e outros como a

histamina, localmente liberada das clulas dos mastcitos, agem

sinergicamente para aumentar o extravasamento de plasma. O acmulo dos

fludos plasmticos nos espaos teciduais produzem os sinais clnicos do

edema (Rubin, Chawla, 1999). Os mediadores inflamatrios excitam e

sensibilizam as terminaes dos nervos perifricos resultando em dores

espontneas e no aumento de sensao da dor aps estmulo. Alm disso,

esses mediadores qumicos estimulam a liberao de neuropeptideos

atravs das terminaes nervosas perifricas (Rubin, Chawla, 1999).

Doentes com dor pulpar irreversvel apresentam diversos mediadores

inflamatrios aumentados, quando comparados a dentes indolores, como a

substncia P (sP), o peptdeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) e

a neurocinina A (NKA). Aps o tratamento, houve reduo desses

mediadores (Awawdeh et al., 2002). Sabe-se que esses neuropeptdios so

frequentemente encontrados no gnglio trigeminal (Gazelius et al., 1987) e

que sua concentrao oscila no fluido gengival de acordo com a presena de

DP (Linden et al., 1997; Lundy et al., 1999). Dentre as doenas infecciosas

odontognicas, esta a infeco de maior frequncia e que pode

comprometer sistemicamente um indivduo, pois se trata de uma doena de

carter inflamatrio e infeccioso (Haffajee, Socransk, 2005). Alm disso,

pode apresentar-se como fator determinante de dor em pacientes com dor

crnica, inclusive de carter neuroptico, pois contribui para a sensibilizao

perifrica e central especialmente quando associada a outras sndromes

Reviso de Literatura

21

dolorosas orofaciais crnicas (Siqueira e Ching, 1999; Siqueira, 2001; Fabri

et al., 2009). Outras infeces bucais tambm podem estar associadas dor

orofacial e ao processo inflamatrio neurognico e crnico (Siqueira,

Teixeira, 2001).

3.4.2 Doena Periodontal (DP)

A DP uma doena inflamatria e infecciosa crnica que afeta o

periodonto (do grego, perio = ao redor; odonto = dente), sendo este um

conjunto de tecidos que circunda e sustenta o dente, caracterizada por perda

progressiva da insero conjuntiva (Oppermann, 1999; Haffajee, Socransk,

2005). Apresenta etiologia de carter multifatorial, com uma classificao

extensa e critrios de diagnstico que justificam esta classificao (Armitage,

1999).

A DP se inicia por um acmulo bacteriano, denominado placa

bacteriana ou biofilme dental, considerado uma comunidade ecolgica

(Lindhe et al., 2005). Molculas hidrofbicas so absorvidas pelas

superfcies dentrias e formam a pelcula adquirida, que altera a carga e a

energia livre da superfcie, aumentando a capacidade de aderncia

bacteriana (Lindhe et al., 2005). A presena de bactrias especficas o

fator decisivo na DP, mas sua progresso ocorre pela interao de fatores

como sexo, idade, fumo, fatores socioeconmicos e algumas doenas

sistmicas (Le et al., 1965; Oppermann, 1999). Inicialmente so

observados aerbios gram positivos que lentamente so substitudos por

Reviso de Literatura

22

anaerbios gram negativos com a progresso da doena. Estes produzem

toxinas que alteram o pH potencial, promovem protelise e ativam o sistema

imunolgico do hospedeiro (Costerton, Stewart, 2001). Ocorre ento um

acmulo de clulas inflamatrias na poro extravascular do tecido

conjuntivo gengival (Page, Schroeder, 1976), sendo que o desequilbrio

microorganismo-hospedeiro desencadeia reaes inflamatrias e imunitrias

que danificam a estrutura de sustentao dos dentes (Costerton, Stewart,

2001). As clulas imunes produzem nessa condio diversas citocinas como

TNF, IL-1, fatores de crescimento, interferon, entre outras (Costerton,

Stewart, 2001); sabe-se que o TNF, associado ao IL-1, ativam a produo

de colagenase e a reabsoro ssea (Payne et al., 1993; Howells, 1995;

Abu-Saleh, 2010). Pode ser observado um aumento srico na concentrao

de protena C-reativa (PCR) nesses indivduos. possvel que infeces

crnicas de baixa intensidade como essa aumentem o risco para diversas

doenas sistmicas (Mattila et al., 2005).

importante ressaltar que os mediadores qumicos da inflamao

sugerem eventual participao da DP na inflamao neurognica ou de

natureza traumtica intrnseca, gerando dor difusa e mal localizada de forma

muito semelhante s dores musculares mastigatrias e mesmo dor facial

atpica (Siqueira, 2001).

Reviso de Literatura

23

3.5 Infeco odontognica e a Doena de Alzheimer

H diversos estudos recentes que mostram que doentes com DA

apresentam maior comprometimento da sade oral como cries, infeces e

perdas dentrias (Avlund et al., 2004; Henriksen et al., 2005; Friedlander et

al., 2006; Syrjl et al., 2007), alm de apresentarem reduo na eficincia

mastigatria proporcional perda cognitiva (Miura et al., 2003). O

comprometimento motor do doente com DA colabora para uma piora na

higiene oral, que pode contribuir para o agravamento dessas doenas

(Friedlander et al., 2006; Padilha et al., 2007; Syrjl et al., 2007; Kamer et

al., 2008, Kamer, 2010). O controle da placa bacteriana (biofilme dental) por

meio de escovao e uso de fio dental um mtodo eficiente na preveno

das infeces odontognicas (Le et al., 1965) e deve ser realizado pelo

cuidador do doente demenciado, principalmente em estgio avanado, j

que a quantidade de dentes remanescentes est diretamente relacionada

com o maior nmero de escovaes dentrias dirias (Hugo et al., 2007).

Por outro lado, a inflamao crnica sistmica causada pelas

infeces odontognicas poderia estar relacionada neuroinflamao

observada na DA (Mrak, Griffin, 2001; Lima, 2002; Ioannidou et al., 2006;

Lalla et al., 2007; Kamer et al., 2008; Watts et al., 2008; Kamer, 2010;

Rethman, 2010), e a DP tem sido indicada como um fator de risco em

potencial para o desenvolvimento e progresso dessa doena (Kamer et al.,

2008, Kamer, 2010; Rethman, 2010). A bactria Treponemas oralis,

originria da microbiota oral, foi observada no SNC e gnglio trigeminal de

doentes com DA (Riviere et al., 2002).

Reviso de Literatura

24

Frente a estes fatos, ressalta-se a importncia de se estabelecer uma

relao entre a remoo de focos infecciosos bucais e a DA, observando a

influncia no comprometimento emocional e na qualidade de vida dos

doentes.

4 Casustica e Mtodos

Casustica e Mtodos

26

Foram avaliados 29 doentes que preencheram os requisitos de DA

leve, sendo avaliados, tratados e comparados a 30 controles. Os doentes do

grupo de estudo faziam parte do Grupo de Neurologia Cognitiva e do

Comportamento do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina

da Universidade de So Paulo e foram diagnosticados segundo critrios

NINCDS-ADRDA. Para o diagnstico de DA leve foi estabelecido o critrio

do Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (escores de 18 a 26).

Esse trabalho encontra-se aprovado pela CAPPesq (Comisso de

tica em Pesquisa do HC-FMUSP) sob o n 0877/07 (ANEXO A).Todos os

doentes e controles que participaram do estudo assinaram o termo de

consentimento livre e esclarecido. Este estudo foi realizado atravs de

Auxlio de Pesquisa FAPESP sob o no 2007/04930-1 (ANEXO B) e com

Bolsa de Mestrado FAPESP sob o no 2007/06852-8 (ANEXO C).

4.1 Primeira Fase

Desenho do estudo: transversal, caso X controle

Os indivduos foram distribudos em dois grupos:

1. Grupo de Estudo: 29 doentes com DA leve.

2. Grupo Controle: 30 idosos sem DA.

Casustica e Mtodos

27

Critrios de incluso:

Grupo de Estudo: pacientes com diagnstico de DA segundo

os critrios do NINCDS-ADRDA e com grau de demncia leve,

segundo o critrio do MEEM (escores de 18 a 26).

Grupo Controle: Idosos sem diagnstico de DA segundo os

critrios do NINCDS-ADRDA, em acompanhamento no

Ambulatrio da Diviso de Odontologia do HCFMUSP.

Critrios de excluso:

Grupo de Estudo: grau de demncia moderada ou grave

segundo os critrios do NINCDS-ADRDA.

Grupo Controle: Idosos sem diagnstico de DA segundo os

critrios do NINCDS-ADRDA.

Os sujeitos da pesquisa foram avaliados na Equipe de Dor Orofacial

do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So

Paulo (EDOF-HC), atravs dos seguintes instrumentos:

1. Avaliao de Dor Orofacial: diagnstico, aspectos emocionais e de

qualidade de vida:

1.1. Ficha clnica EDOF-HC: para o diagnstico de dor orofacial, que

inclui: queixa principal, caractersticas principais de dor (localizao,

qualidade, durao, fatores de alvio, fatores de piora, intensidade

pela Escala Visual Analgica EVA), cefalia, dor generalizada,

Casustica e Mtodos

28

comorbidades e histria mdica, alm do diagnstico de infeces

dentrias e de mucosa bucal (Siqueira, Teixeira, 2001; Siqueira et

al., 2004) (ANEXO D).

1.2. RDC/TMD Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular

Disorders (Critrios de Diagnstico em Pesquisa para distrbio

temporomandibular - DTM): validado para a lngua portuguesa, para

o diagnstico de DTM, que inclui: rudos articulares, relato de

bruxismo, afeces miofasciais e/ou articulares, aspectos

emocionais (ansiedade e depresso) e limitaes relativas

atividade da mandbula (Dworkin, LeResche, 1992; Lucena et al.,

2006) (ANEXO E);

1.3. Questionrio de dor McGill: validado para a lngua portuguesa

(Pimenta, Teixeira, 1996), para a avaliao da qualidade da dor

(ANEXO F);

1.4. Questionrio de qualidade de vida OHIP 14 (Oral Health Impact

Profile), validado para a lngua portuguesa, para a anlise do

impacto da sade oral na qualidade de vida (Slade, 1997; Barros et

al., 2009) (ANEXO G).

2. Avaliao cognitiva e funcional:

2.1. Mini-Exame do Estado Mental (MEEM): permite, de maneira prtica,

verificar alteraes cognitivas em estudos. Seus valores variam de 0

a 30, sendo que valores menores ou iguais que 26 so indicativos

Casustica e Mtodos

29

de comprometimento cognitivo (Folstein et al., 1975; Brucki et al.,

2003) (ANEXO H);

2.2. Escala de atividade funcional de Pfeffer: composta por dez itens,

evidencia a funcionalidade atravs do grau de independncia para

realizao das atividades instrumentais de vida diria. O escore

mnimo 0 e o mximo 30. Quanto mais pontos, maior a

dependncia do paciente, sendo considerada a presena de

prejuzo funcional a partir de um escore de 3 (Pfeffer et al., 1982)

(ANEXO I).

3. Avaliao odontolgica:

3.1. Avaliao periodontal: atravs dos seguintes ndices: profundidade

clnica de sondagem (PCS), em que se introduz a sonda periodontal

no sulco gengival, obtendo a medida da margem gengival at o

fundo de sulco; profundidade clnica de insero (PCI), realizada

atravs da medida da distncia entre a margem gengival e o limite

esmalte cemento (LEC), para verificar se h presena ou ausncia

de retrao ou hiperplasia gengival (Listgarten, 1980). A inflamao

gengival foi avaliada pelo ndice de sangramento gengival,

determinado pelo nmero de superfcies sangrantes (aps

sondagem), multiplicado por 100 e dividido pelo nmero total de

superfcies (Ainamo, Bay, 1975) (ANEXO J). Foram considerados

como critrios de diagnstico para a DP os critrios da Academia

Casustica e Mtodos

30

Americana de Periodontia (Consensus report, 1999; Parameters on

Chronic Periodontitis, 2000 a,b).

3.2. ndice CPO-D: indica o nmero de dentes cariados, perdidos e

obturados (Klein, Palmer, 1937).

3.3. ndice de placa OLeary (1972): avalia a condio de higiene oral,

calculado pelo nmero de superfcies coradas (com pastilhas

evidenciadoras de placa bacteriana), multiplicado por 100 e dividido

pelo nmero total de superfcies (ANEXO K).

4.2 Segunda Fase

Desenho do estudo: intervencionista

Todos os doentes foram tratados por um nico dentista, o que incluiu:

tratamento periodontal com raspagem corono-radicular atravs de ultrassom,

raspagem com curetas e alisamento da superfcie radicular, e profilaxia com

pedra pomes das superfcies dentrias.

Foi realizada orientao de higiene oral com escova dentria, fio

dental e escova interdental para os doentes que apresentavam espaos

interdentrios, prescrito a suspenso oral de Nistatina (100.000 UI/ml) para

os doentes que apresentaram infeco fngica (candidose) em mucosa oral

e exodontia de razes residuais e/ou dentes com grande mobilidade devido

doena periodontal grave. Em dois doentes foram confeccionadas prteses

removveis para a reabilitao oral.

Casustica e Mtodos

31

4.2.1. Perodos de avaliao:

A) 1 avaliao: avaliao inicial;

B) 2 avaliao: aps 1 ms do trmino do tratamento;

C) 3 avaliao: aps 6 meses da 2 avaliao.

Dos 29 doentes avaliados, 24 completaram a avaliao inicial e/ou

tratamento das infeces odontolgicas, quatro no compareceram para

retorno por adoecimento e um faleceu. Aos seis meses, 14 doentes foram

avaliados, oito no compareceram por adoecimento e dois faleceram. Alguns

tratamentos foram realizados no mesmo doente (Tabela 1).

Tabela 1 - Tratamentos odontolgicos realizados nos doentes de acordo

com os perodos de avaliao

Avaliao

inicial (N=29) (Tratamento

proposto)

Avaliao aps 1 ms

(N=24) (Tratamento

realizado)

Avaliao aps 6 meses (N=14)*

(ltima avaliao e/ou

necessidade de re-tratamento)

Nistatina tpica 4 (13,8%) 4 (16,7%) 0 (0,0%)*

Tratamento periodontal 15 (51,7%) 14 (58,3%) 3 (21,4%)*

Exodontia 6 (20,7%) 6 (25,0%) 0 (0,0%)*

Restaurao 1 (3,4%) 1 (4,2%) 0 (0,0%)

Prtese inferior 2 (6,9%) 2 (8,3%) 0 (0,0%)

Curetagem da leso periodontal

1 (3,4%) 1 (4,2%) 0 (0,0%)

Reembasamento das prteses

2 (6,9%) 2 (8,3%) 0 (0,0%)

Orientao de higiene oral 29 (100%) 24 (100%) 14 (100%) *

*Teste de McNemar: P=0,002; **Dados apresentados em frequncias

Casustica e Mtodos

32

4.3 Anlise Estatstica

Os dados foram tabulados e analisados atravs de mdias, desvio

padro, frequncias e testes de normalidade de distribuio das variveis

quantitativas (Shapiro-Wilk e grfico Q-Q); quando normal, foi utilizado o

teste de ANOVA 1 fator e anlise de medidas repetidas. Os testes no-

paramtricos utilizados foram os testes Qui-quadrado, exato de Fisher e de

McNemar. A correlao entre as variveis foi realizada atravs do teste de

Pearson para as variveis com distribuio normal. Na comparao entre os

perodos de avaliao, a anlise estatstica corresponde diferena entre a

avaliao pr-tratamento e a ltima avaliao. O nvel de significncia

considerado foi de 5%.

5 Resultados

Resultados

34

5.1 Primeira Fase: Comparao das caractersticas entre os grupos

estudados

Dos 29 doentes com DA, 17 (54,8%) eram mulheres, a mdia de

idade foi de 75,176,70 anos e a mdia de escolaridade foi de 6,14,0 anos.

Quinze (48,4%) eram casados, 12 (38,7%) vivos, um (3,2%) divorciado e

um solteiro (3,2%). Dos 30 idosos do Grupo Controle, 22 (73,3%) eram

mulheres, a mdia de idade foi de 61,1711,20 anos e 21 (70,0%) eram

casados, dois (6,7%) solteiros, seis (20,0%) vivos e um (3,3%) divorciado.

As caractersticas scio-demogrficas podem ser observadas na tabela 2.

Resultados

35

Tabela 2 - Caractersticas scio-demogrficas dos grupos estudados

(N=59)

Grupo controle (N=30)

Grupo de estudo (N=29)

p*

Sexo 22 (73,3%) mulheres 17 (58,6%) mulheres 0,683 Idade (anos) 61,1711,20 (60-79) 75,176,70 (59-91) 0,209

Estado civil

21 (70,0%) casados 2 (6,7%) solteiros 6 (20,0%) vivos 1 (3,3%) divorciado

15 (48,4%) casados 1 (3,2%) solteiro 12 (38,7%) vivos 1 (3,2%) divorciado

0,313

Raa 26 (86,7%) branca 1 (3,3%) negra 3 (10,0%) parda

28 (96,6%) branca 1 (3,4%) negra 0,217

Profisso

12 (40,0%) aposentados 9 (30,0%) do lar 2 (6,7%) motoristas 1 (3,3%) comerciante 1 (3,3%) costureira 1 (3,3%) mecnico 1 (3,3%) mdico 1 (3,3%) pedreiro 1 (3,3%) professor 1 (3,3%) servios

10 (34,5%) aposentados 9 (31,0%) do lar 2 (6,9%) domsticas 1 (3,4%) advogado 1 (3,4%) arquiteto 1 (3,4%) bancria 1 (3,4%) cobrador 1 (3,4%) comerciante 1 (3,4%) distribuidor 1 (3,4%) funcionrio pblico 1 (3,4%) mecnico

0,574

*Teste qui-quadrado; ** Dados apresentados em frequncias e mdiasdesvio padro (variao).

Resultados

36

No houve diferena entre os grupos quanto s morbidades

associadas (Tabela 3). Todos os doentes encontravam-se em tratamento

para essas doenas. Alguns doentes apresentavam mais de uma morbidade

associada.

Tabela 3 - Morbidades associadas nos grupos estudados (N=59)

Morbidades associadas Grupo Controle (N=30) Grupo de estudo*

(N=29)

Hipertenso arterial sistmica 13 (43,3%) 18 (62,1%)

Diabetes Mellitus 3 (10,0%) 6 (19,4%)

Gastrite/lcera 0 (0,0%) 2 (6,4%)

Depresso 1 (3,3%) 2 (6,5%)

Artrite Reumatide 1 (3,3%) 1 (3,2%)

Cardiopatia (acompanhamento) 0 (0,0%) 1 (3,2%)

Cncer (acompanhamento) 0 (0,0%) 1 (3,2%)

No apresenta doena associada 15 (50%) 6 (19,4%)

*Teste qui-quadrado, P=0,389; ** Dados apresentados em frequncias

Resultados

37

No grupo de estudo, seis (20,7%) doentes queixavam-se de algum

tipo de dor orofacial (EDOF), sendo que o diagnstico foi dor miofascial sem

limitao de abertura bucal (RDC/TMD), com intensidade mdia de

1,373,20 (EVA). A qualidade de dor relatada foi latejante em dois doentes e

pontadas em trs (McGill). A mdia de abertura bucal mxima foi de

42,385,90 mm sendo que dois (6,9%) doentes apresentavam dor nesse

movimento; dois (6,9%) tambm apresentavam estalos em ATM, sendo que

em oito deles foi diagnosticado deslocamento de disco articular bilateral sem

reduo (27,6%) e em quatro, deslocamento de disco articular bilateral com

reduo (13,8%) (RDC/TMD). Outras alteraes articulares foram

observadas em 26 (89,7%) doentes.

No grupo controle, apenas dois (6,7%) apresentavam dor, sendo que

os descritores eram queimao e fisgada (McGill). A mdia de intensidade

foi de 0,601,70 (EVA) e o diagnstico foi dor miofascial sem limitao de

abertura bucal (RDC/TMD). A mdia de abertura bucal mxima foi de

53,605,50 mm sendo que dez (33,3%) apresentavam dor nesse

movimento. Um controle apenas apresentou deslocamento de disco articular

bilateral com reduo (3,3%) (RDC/TMD). Osteoartrose esteve presente em

nove (30,0%) indivduos. As caractersticas de dor orofacial e DTM podem

ser observadas na tabela 4. O diagnstico da dor foi o mesmo em ambos os

grupos, para todos os indivduos que queixaram-se da mesma (dor

miofascial sem limitao de abertura bucal) (P=1,000, teste qui-quadrado).

Resultados

38

Tabela 4 - Caractersticas de dor orofacial dos grupos estudados (N=59)

Grupo controle (N=30)

Grupo de estudo (N=29)

p*

Presena de dor 2 (6,7%) 6 (20,7%)

Resultados

39

No grupo de estudo, dois (6,9%) doentes apresentaram queixa de

bruxismo do sono, seis (20,7%) queixavam-se de mordida desconfortvel e

trs (10,3%) apresentavam rigidez matinal mandibular. Cinco (17,2%)

queixavam-se de zumbido. Treze (44,8%) apresentaram dor generalizada e

8 (27,5%) cefalia. No grupo controle, quatro (13,3%) indivduos

apresentaram bruxismo do sono, nove (30,0%) mordida desconfortvel,

cinco (16,7%) zumbido, seis (20%) dor generalizada e sete (23,3%) cefalia.

A mastigao foi principalmente bilateral em ambos os grupos (Tabela 5).

Tabela 5 - Queixas de bruxismo, mordida desconfortvel, zumbido, lado da mastigao, dor generalizada e cefalia nos grupos estudados (N=59)

Grupo controle

(N=30) Grupo de estudo

(N=29) p*

Bruxismo do sono 4 (13,3%) 2 (6,9%) 0,460

Mordida desconfortvel 9 (30,0%) 6 (20,7%) 0,302

Zumbido 5 (16,7%) 5 (17,2%) 0,199

Lado da mastigao 8 (26,0%) direito

9 (30,0%) esquerdo

12 (40,0%) ambos

1 (3,3%) anterior

4 (13,8%) direito

3 (10,3%) esquerdo

22 (75,9%) ambos

1 (0,0%) anterior

0,041

Dor generalizada 6 (20,0%) 13 (44,8%) 0,071

Cefalia 7 (23,3%) 8 (27,5%) 0,095

*Testes qui-quadrado e exato de Fisher; **Dados apresentados em frequncias

Resultados

40

No grupo de estudo, o trao de depresso foi em mdia de 0,540,68

(0,0-2,6), sendo classificada como leve em 19 doentes (65,5%), moderada

em 6 (20,7%) e grave em quatro (13,8%). O trao de ansiedade foi de

0,500,81 (0,0-2,9), sendo classificada como leve em 19 doentes (65,5%),

moderada em cinco (17,2%) e grave em cinco (17,2%). As limitaes

mandibulares foram de 7,5%22,0% (0,0%-100%) (RDC/TMD). A gravidade

de dor crnica foi grau I (leve) em quatro doentes (13,8%) e grau II

(moderada) em dois (6,9%). A qualidade de vida relacionada boca foi em

mdia de 3,496,27 (OHIP), a mdia do ndice cognitivo foi de 20,862,86

(MEEM) e a mdia de funcionalidade foi de 13,556,19 (escala de Pfeffer).

No grupo controle, o trao de depresso foi em mdia de 0,320,33

(0,35-1,25), sendo classificada como leve em 20 doentes (66,7%), moderada

em seis (26,7%) e grave em dois (6,7%). O trao de ansiedade foi de

0,280,39 (0,0-1,5), sendo classificada como leve em 24 doentes (80%),

moderada em trs (10%) e grave em trs (10%). As limitaes mandibulares

foram de 4,7%10,7% (0,0%-33,3%) (RDC/TMD). Os dois indivduos que

apresentavam dor tinham grau I de gravidade de dor crnica (Tabela 6).

Tabela 6 - Caractersticas emocionais e de qualidade de vida nos grupos estudados (RDC/TMD eixo II) (N=59)

Grupo controle (N=30)

Grupo de estudo (N=29) p*

Gravidade de dor crnica 2 (6,7%) Grau I

4 (13,8%) Grau I, 2 (6,9%) Grau II

0,164

Trao de depresso 0,320,33 (0,35-1,25)

0,540,68 (0,0-2,6) 0,222

Trao de ansiedade 0,280,39

(0-1,5) 0,500,81 (0,0-2,9)

0,165

Limitaes mandibulares (%) 4,7%10,7% (0,0%-33,3%)

7,5%22,0% (0,0%-100,0%) 0,695

*Teste qui-quadrado e ANOVA 1 fator; ** Dados apresentados em frequncias e mdiasdesvio padro (variao)

Resultados

41

Dos 29 doentes avaliados do grupo de estudo, dez (32,3%) eram

desdentados totais, sendo que destes, oito (25,8%) faziam uso de prtese

total dupla. Do total de 30 idosos do grupo controle, 13 (26,0%) faziam uso

de prtese total dupla. No grupo de estudo, 20 (68,9%) doentes

apresentaram algum tipo de infeco periodontal, sendo que nove (31,0%)

apresentaram gengivite, dois (6,9%) DP moderada, seis (20,7%) DP grave e

trs (10,0%) candidose em palato. Outras infeces presentes em trs

doentes (10,2%) foram: raiz residual em um doente (3,4%), crie e raiz

residual em um doente (3,4%) e raiz residual e DP em um doente (3,4%). As

infeces bucais presentes em oito (25,8%) indivduos do grupo controle

foram: trs (10,0%), gengivite, trs (10,0%), DP moderada e dois (6,7%), DP

grave (Tabela 7).

Tabela 7 - Caractersticas odontolgicas nos grupos estudados (N=59)

Grupo controle

(N=30) Grupo de estudo

(N=29) p*

Desdentados totais 13 (43,3%) 10 (32,3%) 0,614

PT** inferior e superior 13 (43,3%) 8 (25,8%) 0,334

Avaliao periodontal

Gengivite

DP moderada

DP grave

3 (10,0%)

3 (10,0%)

2 (6,7%)

9 (31,0%)

2 (6,9%)

6 (20,7%)

0,002

Candidose 0 (0,0%) 3 (10,3%) 0,008

*Teste qui-quadrado e ANOVA 1 fator; **PT: prtese total; DP: doena periodontal; *** Dados apresentados em frequncias e mdiasdesvio padro (variao).

Resultados

42

5.2 Segunda fase: Comparao dos momentos de avaliao pr e

ps tratamento odontolgico dos doentes com DA

Aps o tratamento odontolgico, houve uma diminuio na presena e

intensidade de dor (P=0,014 e P=0,040, respectivamente). As caractersticas

de dor e do sistema mastigatrio podem ser observadas na tabela 8.

Tabela 8 - Caractersticas das dores orofaciais de acordo com o questionrio RDC/TMD eixo I; questionrio de dor McGill e questionrio EDOF

Avaliao inicial (N=29) Avaliao

aps 1 ms (N=24)

Avaliao aps 6 meses

(N=14) p*

Presena de dor 6 (20,7%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,014

Intensidade de dor 1,373,2 (0-10) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,040

Descritores de dor (McGill) 3 (10,3%) pontada

3 (10,3%) latejante

0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,013

Dor miofascial mastigatria 6 (20,7%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,014

Abertura bucal (mm) 42,385,90

(23-55)

42,91 6,66

(23-55)

42,36 7,47

(23-55)

0,950

Dor em abertura bucal 2 (6,9%) 2 (8,3%) 1 (7,1%) 0,979

*Teste de McNemar e anlise de medidas repetidas; ** Dados apresentados em frequncias e mdiasdesvio padro (variao)

Resultados

43

No houve diferena entre os perodos de avaliao com relao

prevalncia de bruxismo, mordida desconfortvel, zumbido, dor

generalizada, cefalia ou quanto ao lado da mastigao (Tabela 9).

Tabela 9 - Queixas de bruxismo, mordida desconfortvel, zumbido, lado da mastigao, dor generalizada e cefalia de acordo com os perodos de avaliao

Avaliao inicial (N=29) Avaliao aps 1 ms (N=24)

Avaliao aps 6 meses (N=14) p*

Bruxismo do sono 2 (6,9%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,243

Mordida desconfortvel 6 (20,7%) 5 (20,8%) 2 (14,3%) 0,862

Zumbido 5 (17,2%) 2 (8,3%) 1 (7,1%) 0,502

Lado da mastigao

4 (13,8%) direito

3 (10,3%) esquerdo

22 (75,9%) ambos

2 (8,3%) direito

1 (4,2%) esquerdo

20 (83,3%) ambos

2 (14,3%) esquerdo

0 (0,0%) esquerdo

12 (85,7%) ambos

0,651

Dor generalizada 13 (44,8%) 7 (24,1%) 7 (24,1%) 0,497

Cefalia 8 (27,5%) 2 (6,9%) 2 (6,9%) 0,188

*Teste de McNemar; ** Dados apresentados em frequncias

Resultados

44

Houve uma diminuio aps o tratamento odontolgico nos ndices de

gravidade de dor crnica (P=0,014) e nas limitaes mandibulares (P=0,011)

(Tabela 10). Houve correlao positiva entre as variveis de trao de

depresso e trao de ansiedade (P

Resultados

45

A qualidade de vida relacionada sade oral (OHIP) melhorou aps o

tratamento odontolgico (P=0,009) (Tabela 11), sendo que suas diferentes

categorias podem ser observadas na tabela 13. Tambm foram observadas

melhoras nos ndices de placa (OLeary, P

Resultados

46

Tabela 12 - ndices periodontais de acordo com o perodo de avaliao

Avaliao inicial (N=29)

Avaliao aps 1 ms

(N=24)

Avaliao aps 6 meses

(N=14) p*

PCS** mdia (mm) 1,570,69 (0,5-3,4) 2,523,34 (1,0-12,0)

1,550,40 (1,0-2,0) 0,024

PCS mxima (mm) 3,522,14 (0,5-8,0) 3,631,86 (1,2-7,0)

2,752,36 (1,0-6,0) 0,169

PCI** mdia (mm) 2,941,26 (1,2-5,9) 2,451,00 (1,0-4,0)

2,771,27 (1,1-4,0) 0,449

PCI mxima (mm) 5,882,58 (2,0-12,0) 5,052,65 (1,0-10,0)

5,003,55 (2,0-10,0) 0,060

*Anlise de medidas repetidas;**, Dados apresentados em mdiasdesvio padro (variao).

Tabela 13 - Qualidade de vida relacionada sade oral de acordo com os perodos de avaliao

Avaliao inicial (N=29)

Avaliao aps 1 ms (N=24)

Avaliao aps 6 meses (N=14) p*

Dor fsica 0,81,2 (0-3)

0,550,95 (0-3)

0,310,71 (0-2) 0,057

Desconforto psicolgico

0,561,1 (0-4)

0,220,63 (0-2,2)

0,230,61 (0-2) 0,160

Incapacidade fsica

0,561,07 (0-4,5)

0,210,61 (0-2,14)

0,10,4 (0-1,52) 0,341

Incapacidade psicolgica

0,330,89 (0-3,6)

0,310,89 (0-4)

0,140,53 (0-2) 0,685

Incapacidade social

0,411,05 (0-4)

0,230,82 (0-3,2)

0,110,43 (0-1,62) 0,544

Invalidez 0,370,92 (0-3,59)

0,200,72 (0-3)

0,140,53 (0-2) 0,286

*Anlise de medidas repetidas;**, Dados apresentados em mdiasdesvio padro (variao).

Resultados

47

Houve uma diminuio significante nos valores cognitivos (quanto

maior o MEEM, melhor a cognio) e de funcionalidade (quanto menor a

escala Pfeffer, menor o grau de dependncia) nas avaliaes ps-tratamento

que pode ser observada de acordo com a tabela 14, quando comparadas

com a avaliao inicial.

Tabela 14 - Avaliao cognitiva e de funcionalidade de acordo com o perodo de avaliao

Avaliao inicial (N=29)

Avaliao aps 1 ms (N=24)

Avaliao aps 6 meses (N=14) p*

MEEM** 20,862,86 (14-26)

20,143,29 (12-26)

18,432,87 (14-25) 0,048

Escala de Pfeffer

13,556,19 (2-28)

9,599,92 (0-30)

11,8011,93 (0-30)

Resultados

48

Houve correlao entre a avaliao cognitiva atravs do MEEM com a

qualidade de vida relacionada sade oral (negativa, P=0,049) e ndice de

sangramento (negativa, P=0,006) (Figuras 1 e 2), ou seja, quanto melhor a

avaliao cognitiva, melhor a qualidade de vida relacionada sade oral e

menor o sangramento gengival.

Quanto maior a idade, maior a PCI mdia (P=0,045).

ndice final - OHIP302520151050

Ava

lia

o co

gniti

va (M

EEM

)

24

21

18

15

12

R Sq Linear = 0,058

P=0,049

*Coeficiente de Pearson; ** MEEM: Mini Exame do Estado Mental, OHIP: Oral Health Impact Profile

Figura 1 - Avaliao cognitiva (Mini Exame do Estado Mental) e qualidade de vida relacionada sade oral (OHIP): correlao entre as variveis

Resultados

49

ndice de sangramento2,01,51,00,50,0

Ava

lia

o co

gniti

va (M

EEM

)

25

22

20

18

15

R Sq Linear = 0,3

P=0,006

*Coeficiente de Pearson; ** MEEM: Mini Exame do Estado Mental

Figura 2 - Avaliao cognitiva (Mini Exame do Estado Mental) e ndice de sangramento gengival: correlao entre as variveis

Resultados

50

Tambm houve correlao entre a escala de funcionalidade de Pfeffer

e a qualidade de vida relacionada sade oral (positiva, P=0,001) (Figura

3). Quanto maior o grau de funcionalidade de Pfeffer, menor a intensidade

de dor (P=0,048) (Figura 4). A Escala de Pfeffer tambm se correlacionou

com o ndice de placa OLeary (negativa, P

Resultados

51

Intensidade de Dor (EVA)1086420

Esca

la d

e fu

ncio

nalid

ade

de P

feffe

r

40

30

20

10

0

R Sq Linear = 0,059

P=0,048

*Coeficiente de Pearson; ** EVA: Escala Visual Analgica

Figura 4 - Escala de funcionalidade de Pfeffer e intensidade de dor (Escala Visual Analgica): correlao entre as variveis

Resultados

52

A qualidade de vida relacionada sade oral se correlacionou com o

CPOD (positiva, P=0,002), com o ndice de sangramento gengival (positiva,

P=0,020) (Figura 5), com o trao de depresso (positiva, P

Resultados

53

Trao de depresso3,02,52,01,51,00,50,0

ndi

ce fi

nal -

OH

IP

30

20

10

0

R Sq Linear = 0,247

P

Resultados

54

Trao de ansiedade4,03,02,01,00,0

Indi

ce fi

nal -

OH

IP

30

20

10

0

R Sq Linear = 0,196

P

Resultados

55

Houve correlao da intensidade de dor com o trao de depresso

(positiva, P=0,001), com o trao de ansiedade (positiva, P

Resultados

56

Trao de ansiedade4,03,02,01,00,0

Inte

nsid

ade

de D

or (E

VA)

10,0

8,0

6,0

4,0

2,0

0,0

R Sq Linear = 0,333

P

Resultados

57

Limitaes mandibulares100806040200

Inte

nsid

ade

de D

or (E

VA)

10

8

6

4

2

0

R Sq Linear = 0,559

P

6 Discusso

Discusso

59

A DA uma doena progressiva e incapacitante, que compromete

profundamente a vida dos indivduos acometidos. Com o envelhecimento da

populao mundial (Almeida, Nitrini, 1995), tem crescido o interesse na

preveno e controle dessa doena, assim como na melhora funcional dos

indivduos atravs de diversas medidas que envolvem aspectos fsicos,

psquicos e sociais, direta ou indiretamente relacionados DA (Almeida,

Nitrini, 1995).

Os profissionais de sade e indivduos acometidos procuram

estratgias que vo alm do tratamento da DA em si, melhorando

morbidades secundrias e as atividades de vida diria, relacionadas com a

qualidade de vida. Dentro deste contexto, a sade oral apresenta destaque,

e sabe-se h algum tempo que estes indivduos apresentam ndices

elevados de infeces odontognicas, superiores aos ndices j altos

presentes na populao adulta em geral (Avlund et al., 2004; Henriksen et

al., 2005; Friedlander et al., 2006; Syrjl et al., 2007). Recentemente,

evidncias tm indicado um novo caminho para as pesquisas, em que as

doenas infecciosas periodontais podem ter um papel de perpetuao,

agravamento, ou at uma participao etiolgica na DA (Kamer et al., 2008,

Kamer, 2010; Rethman, 2010).

As infeces odontognicas so potencialmente causas de dor

orofacial, assim como as disfunes do aparelho mastigatrio, e a dor

tambm compromete os diversos aspectos emocionais e cognitivos dos

Discusso

60

indivduos acometidos por ela (Fabri et al., 2009). Este estudo apresentou

evidncias de que a dor orofacial e as infeces odontognicas estiveram

mais prevalentes em doentes com DA do que em idosos saudveis, e que

com o tratamento odontolgico ao qual os indivduos foram submetidos,

houve melhora completa das queixas lgicas o que refletiu em ndices

relacionados qualidade de vida e funcionalidade dos doentes.

A prevalncia de edentulismo foi semelhante entre os grupos,

diferente do observado em estudo anterior (Miura et al., 2003). Isto pode

estar relacionado ao alto ndice de edentulismo que a populao brasileira

apresenta de uma maneira geral, como observado nos levantamentos de

sade bucal realizados pelo Ministrio da Sade do Brasil (Ministrio da

Sade, 2003). Porm, as infeces odontognicas, principalmente

periodontais, foram mais frequentes nos doentes do que nos idosos

saudveis, e esse achado pode dever-se tanto s dificuldades de

higienizao oral que o idoso demenciado apresenta, como tambm s

evidncias recentes de que a DP prvia e a inflamao sistmica crnica

que ela acarreta podem associar-se etiologia, perpetuao e/ou

agravamento da DA (Friedlander et al., 2006; Padilha et al., 2007; Syrjl et

al., 2007; Kamer et al., 2008; Kamer, 2010).

Por outro lado, no nosso conhecimento esta a primeira vez que se

investiga a prevalncia de dor no idoso com DA, especialmente dor orofacial,

e esta foi mais frequente nos doentes do que nos controles (P

Discusso

61

crnica um fator que apresenta impacto na cognio, atividades de vida

diria e nos aspectos psicolgicos do indivduo (Chapman, Syrjala, 2000),

como observado neste estudo (Figuras 8 a 10), e seu papel nesse doente

pouco conhecido e/ou estudado. No houve porm diferena quanto

intensidade, qualidade da dor ou ndices de gravidade, o que pode dever-se

ao diagnstico da mesma ter sido semelhante entre os grupos (dor

miofascial)

Tambm no houve diferena quanto prevalncia de bruxismo do

sono, queixa de mordida desconfortvel, zumbido, dor generalizada ou

cefalia. As razes pelas quais apenas a dor orofacial esteve mais frequente

no grupo com DA, a despeito de outras dores (cefalias e dor generalizada)

so desconhecidas e h poucas evidncias na literatura que justifiquem

estes achados (Ringman et al., 2008).

Houve uma maior prevalncia de deslocamento de disco articular com

e sem reduo (P=0,004 e P=0,002 respectivamente), assim como de

osteoatrose, osteoartrite e artralgia (P

Discusso

62

diferena quanto ao lado da mastigao, sendo que este foi mais bilateral

nos doentes com DA do que nos idosos saudveis (P=0,041). Sendo este

um dos primeiros estudos que procurou investigar os aspectos orofaciais

desses doentes, as razes para esta diferena tambm no so conhecidas.

Quanto aos aspectos emocionais investigados neste estudo, no

houve diferena nos traos de depresso e ansiedade entre os grupos

(P=0,222 e P=0,165). Sabe-se que doentes com DA apresentam como

morbidade associada depresso, e frequentemente so diagnosticados

com ela (Saczynski et al., 2010). A ausncia de diferena entre os grupos

neste estudo pode estar relacionada ao fato de que foram includos doentes

com DA leve, de inicio mais recente, e que talvez no tenham ainda

apresentado doenas associadas DA como a depresso.

Aps o tratamento das infeces odontognicas, foi observada

melhora atravs da diminuio do ndice de placa OLeary (P

Discusso

63

Como esperado, foram encontradas correlaes entre as variveis

relacionadas sade gengival e ausncia de infeces (PCS, PCI e ndices

de placa e de sangramento). provvel que a dor encontrada nos indivduos

durante a avaliao inicial estivesse relacionada s doenas orais tratadas,

j que aps a remoo das infeces houve completa remisso da dor, no

retornando mesmo aps os seis meses do tratamento (P=0,014). A dor

miofascial que havia na avaliao inicial tambm desapareceu. Sabe-se que

frequentemente dor miofascial apresenta-se secundariamente a dores

crnicas, inclusive no segmento ceflico, e outros casos como este j foram

descritos anteriormente e apresentados (Fabri et al., 2009, Siqueira et al.,

2010).

Aps o tratamento, houve melhora especialmente no ndice de

qualidade de vida relacionada sade oral (P=0,009, Tabela 11) e tambm

na escala de funcionalidade de Pfeffer (Tabela 14). No houve diferena

estatstica nos ndices parciais do questionrio de qualidade de vida.

Pudemos observar neste estudo que esses ndices estiveram

correlacionados com variveis relacionadas sade oral e infeces

odontognicas (ndice de placa bacteriana e ndice de sangramento), assim

como com a intensidade de dor e com os traos de ansiedade e depresso.

Isso mostra o impacto que a remoo de focos infecciosos odontognicos e

o tratamento da dor orofacial apresentaram na qualidade de vida e

atividades dirias (Fabri et al., 2009) destes indivduos, contribuindo para

uma reduo no impacto psicossocial que se apresenta agravado pela DA

(Saczynski et al., 2010).

Discusso

64

Tambm houve diminuio discreta, mas significante na avaliao

cognitiva atravs do MEEM provavelmente associada com a progresso

natural da doena, porm este ndice se correlacionou com a qualidade de

vida e com o ndice de sangramento gengival (Figuras 1 e 2). Quanto melhor

o aspecto cognitivo, melhores foram a qualidade de vida e sade gengival

dos doentes. Isso refora as publicaes cientficas recentes evidenciando

que as inflamaes gengivais podem ter um impacto cognitivo nestes

doentes (Kamer et al., 2008; Kamer, 2010).

O ndice CPOD foi estatisticamente diferente aps o tratamento

(P

Discusso

65

ocorreu nesta amostra cujas queixas de dor orofacial estiveram relacionadas

com infeces odontogncias e dor miofascial mastigatria.

O objetivo principal desse trabalho foi verificar as caractersticas

odontolgicas e as infeces bucais em doentes com DA. Algumas

limitaes deste estudo incluem o retorno de poucos pacientes nas

avaliaes ps-tratamento odontolgico, o que pode ter comprometido os

resultados obtidos. As razes para isso no foram claras, e possvel que a

rpida progresso da doena e o comprometimento que ela causa podem ter

dificultado a assiduidade dos doentes nos retornos. Porm, no foram

encontrados estudos anteriores que tenham avaliado o impacto do

tratamento odontolgico nesses doentes, e esta a primeira vez que uma

amostra brasileira de doentes com DA caracterizada quanto s suas

caractersticas orofaciais.

7 Concluses

Concluses

67

Conclumos que:

1) Os doentes com DA apresentaram maior prevalncia de dor

orofacial, alteraes em ATM e infeco periodontal quando comparados ao

grupo controle.

2) Aps o tratamento, houve reduo da dor, assim como das

limitaes da atividade mandibular e dos ndices periodontais nos doentes

com DA, que permaneceram na ltima avaliao (aps seis meses). Com o

tratamento e a melhora das infeces odontognicas, houve melhora na

qualidade de vida e no ndice funcional desses doentes.

8 Anexos

Anexos

69

ANEXO A

Aprovao da Comisso de tica em Pesquisa do HC-FMUSP sob o n

0877/07

Anexos

70

ANEXO B

Auxlio de Pesquisa FAPESP sob o no 2007/04930-1

Anexos

71

ANEXO C

Bolsa de Mestrado FAPESP sob o no 2007/06852-8

Encaminhamento de Termo de Outorga Encaminhamento de Termo de Outorga Processo 2007/06852-8 Outorgado Thas de Souza Rolim CPF: 261.758.668-51 Instituio Escola de Artes, Cincias e Humanidades/EACH/USP Linha de fomento Programas Regulares / Bolsas / No Pas / Mestrado So Paulo, _____________________________________ Thas de Souza Rolim Processo: 2007/06852-8 Data impresso: Folha: ________________ Volume: _______________ Rubrica: _______________ 1 Termo de Outorga Processo 2007/06852-8 O Conselho Tcnico-Administrativo da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo, doravante denominada OUTORGANTE, usando das atribuies que lhe confere o Artigo 14, letra "b" da lei Estadual no 5.918, de 18 de outubro de 1960, e de acordo com as especificaes, clusulas e condies descritas a seguir e nos Anexos, que so parte integrante desde Termo, concede: Outorgado Thas de Souza Rolim CPF: 261.758.668-51 Orientador/Supervisor Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira CPF: 270.721.628-36 Instituio Escola de Artes, Cincias e Humanidades/EACH/USP Linha de Fomento Programas Regulares / Bolsas / No Pas / Mestrado Projeto A INFECO ODONTOGNICA E SUA ASSOCIAO COM A DOENA DE ALZHEIMER Grande rea Cincias da Sade rea Odontologia Sub-rea Outra Subrea Odontologia Vigncia 01/08/2008 a 31/07/2010 Relatrios Cientficos at 10/07/2009,10/08/2010 Prestao de Contas at 10/07/2009,10/08/2010 Observaes - Concesso improrrogvel. 09/07/2010 17:10:55 Processo: 2007/06852-8

Anexos

72

ANEXO D

Ficha clnica EDOF-HC (Equipe de Dor Orofacial do Hospital das Clnicas da

FMUSP)

Ficha Clnica da Equipe de Dor Orofacial / ATM e RDC Diviso de Odontologia do Hospital das Clnicas - FMUSP

Dentista:___________________________________Data: _____________ Procedncia : ____________________

Nome: _______________________________________________________________________ Sexo: _________

Idade: _________ Altura:_______ Peso:_______ Profisso: _________________ Cor: ( ) B ( ) N () Outra ___

Estado civil: ________________ O paciente est: ()s ()acompanhado por ______________________________

()cadeira de rodas

I. ANAMNESE CARACTERSTICAS DA DOR

1 QP (Qual a sua queixa?)__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2.- H quanto tempo voc tem essa dor?:_____()Dias ()Meses ()Anos

3. Periodicidade: ()Diria... ()2-3 X sem ()Sem ()Quinz ()Mensal.

4. Periodo do dia que tem dor: ()M ()T ()N ()Indiferente

5: Como ela aparece? ()Espontanea: ()N ()S; . ()Provocada: ()N ()S- Como? _______________________

6 Quanto tempo dura a sua dor? ()segs ()mins ()horas ()dias ()Outro _____________________________

7. Tipo (caracteristica) da dor: ()Pontada ()Peso ()Queimor ()Choque ()Latejante () Contnua ()Outro

____________________________.

8 - Intensidade da dor: ( ) fraca ( ) moderada ( ) forte

9.- Nota de 0 a 10: _______

10 Essa dor te acorda durante o sono? ()N ()S

11 Perodo do dia em que a dor pior: ()M ()T ()N ()sono ()indiferente ()outro:_______________________

13. Sabe o que iniciou a sua dor? ()N: () S- Como? __________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

14 O que piora a sua dor?_____________________________________________________________________

15 O que acalma a sua dor?____________________________________________________________________

16 - Tratamentos realizados para a dor e melhora (M,PM,SM)___________________________________________

____________________________________________________________________________________________

17 - Possui o hbito de morder: ( ) lngua ( ) bochecha ( ) lbios ( ) objetos: _________________________

18 Voc mastiga do lado: ( )D ( )E ( ) na frente ( ) bil (dos 2 lados)

19 Voc acha que sua mastigao : ()boa ()ruim ()pssima ()no sabe ()causa dor Onde?

________________________________________________________________________________________

20 Ao acordar sente alguma dor em seu corpo? ()N ()S: ()rosto ()ouvido ()cabea ()dentes ()pescoo

()corpo ()Outro ____________

21 - Sente o rosto cansado com frequncia: ()N ()S - ( ) ao acordar ( ) ao mastigar ( ) ao falar ( ) ao sorrir

( ) outro _____________________

22 Sabe se range os dentes: () noite ()de dia ( )no sabe ( )N ( )S: Quem disse?

__________________________________________

Anexos

73

23 - Sente rudos na ()face ()cabea ( )N ()S- Lado? _______ Quando? ( ) AB ( ) fala ( ) mastiga ()outro

___________________________

24 - Tem dor provocada por algum movimento da boca? ()N ()S - ( ) AB ( ) Protruso ( ) later. D ( )

Later.E ()outro_______________

25 - Tem dor de ouvido? ( )N ( )S: Lado? ()D ()E Passou pelo mdico (ORL)? ()N ()S O que ele disse?

___________________________

26 - Tem dor de cabea? ( )N ( )S: Onde? ________________________________________________________

27 - Passou pelo mdico (Neuro)? ()N ()S o que ele disse ou receitou? _________________________________

28 - Tem dor no corpo: ()N ()S: Onde? ____________________________________________________________

29- Passou pelo mdico? ()N ()S- Qual? ____________ O que ele disse ou receitou? ______________________

30 Teve algum acidente, cirurgia ou doena grave? ()N ()S Qual, como e onde afetou seu corpo?_________

____________________________________________________________________________________________

12 Mostre onde a sua dor._______________________ ()D ()E ()Bilateral; e as dores do seu corpo.

III. ANTECEDENTES MDICOS PESSOAIS:

31 Tratou-se de alguma destas doenas:

()Artrite reumatide ()Asma ()Bronquite ()Hepatite ()Amigdalite ()Derrame ( )AVC

()Fibromialgia ()Sinusite ()Presso alta (HAS) ()Diabete ()lcera ()Gastrite

()Rinite alrgica ()Corao ()Doena renal (rins) ()Depresso ()Infeces

()Enxaqueca ()Herpes zoster (cobreiro) ()Parkison ()Outra:

________________________________________________________________