ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS

I. Áreas da Anatomia Patológica(Instrumentos de trabalho)Autópsia (Necrópsia); Patologia Cirúrgica; Citologia Exfoliativa; Citopunção Aspirativa

II. Autópsias: Estudo dos mortos, retrospectivoFernel, 1542, "Patologia "Morgagni, 1761, Correlação Clínico-patológica - Autópsias.Fins: Aprendizado Pesquisa Auditoria (erros); Solicitação de necrópsias: Científica; Causa desconhecida; Notificação compulsória; Exigência familiar.Anatomia Patológica X Medicina Legal (Patologia Forense).Resumo clínico, Prontuário.

III. Patologia Cirúrgica.1870, Ruge & Veit, Universidade de Berlim, Biópsia cirúrgica.Melhoria dos microscópios: Patologia cirúrgica 1900 - 1950; Estudo dos vivos. Prospectivo.Fins: Assistência às clínicas / Tratamento e Prognóstico / Pesquisa; Necessidade de vínculo entre a Clínica e a Patologia; Exame intra-operatório por congelação X Conduta.

IV. Citologia Exfoliativa -- Papanicolaou & Traut, 1943.Fins: Detecção de câncer e precursores (prevenção); Diagnóstico de inflamações e agentes causais; Avaliação hormonal.

V. Citopatologia aspirativa.Martin (cirurgião) & Ellis (técnico), 1930 (Memorial-Sloan Kettering, NY).ídem, 1934 -- 1405 diagnósticos; Söderstrom; Franzén & Zajicek (Suécia).Fins: Diagnóstico inicial / Orientação de conduta.

VI. Requisição de Exame.Informações adequadas ao Patologista; Dados legíveis, completos e precisos.

A. Dados Pessoais.Nome: homônimos (outros dados importantes - registro, data de nascimento); ambiguidades (importante discriminar o sexo).Sexo: tiróide, auto-imunes.Idade: melanoma, Ewing, nefroblastoma, neuroblastoma, queratose seborréica x nevo epidérmico verrucoso.Estado civil: HPV.Raça: menor frequência de melanoma em negros.Registro no hospital; Clínica: leito.

B. Dados Clínicos.Informações cabíveis: Localização: condromas - dedos; meduloblastoma - no verme cerebelar.Tempo de evolução -- fasciíte nodular.Outros dados importantes - U.M. (avaliação de ovulação e datamento); neoplasia prévia; tratamentos prévios (cirurgias, QT, RT).Outros exames relevantes - RX, exames complementares laboratoriais.Hipóteses clínicas - importantes para orientação do patologista.Nome legível do médico requisitante, carimbo, telefone ou meio de contacto.

VII. Cuidados com os espécimens:Identificação - não usar tinta hidrossolúvel - usar lápis.Formalina - 10% - proporção fixador / peça - 1 : 10.Não dividir a amostra para dois serviços.Material volumoso: envio imediato ao Laboratório.Peças maiores (Ex. útero): Seccionar ao meio / fixação do endométrio.Primeiro fixador, depois amostra; lesões diferentes: frascos separados, identificados (6 "nevos" - um histologicamente sendo melanoma).Enviar todos os espécimens retirados para o Laboratório.

I. Métodos de estudo em Anatomia Patológica.A. Macroscopia.B. Microscopia Óptica.1. Hematoxilina & Eosina.2. Colorações especiais.a. Substâncias - gorduras (Sudan), carbohidratos (PAS, alcian blue).b. Estruturas - fibras elásticas (Verhoeff), reticulínicas (prata).c. Microorganismos - fungos (prata), BAAR (Ziehl-Neelsen).3. Imunomarcação.a. Imunofluorescência - Ig, complemento / rim, pele -doenças imunes.b. Imunohistoquímica - neoplasias (histogênese, fatores de prognóstico).

B. Microscopia Eletrônica.1. Detecção de depósitos imunes - rins.2. Detecção de alterações estruturais - pele, músculo.3. Detecção de partículas virais.4. Diagnóstico diferencial de neoplasias (histogênese) - tonofilamentos: epitélio

PATOLOGIA DOS PIGMENTOSI. Conceito = substâncias coradas presentes nos tecidos.II. Tipos quanto à origem : exógenos x endógenos.III. Exógenos.A. Tatuagens.1. Conceito - introdução de pigmentos exógenos no tegumento.2. Acidental (amálgama na mucosa oral / dentista) x proposital (comum).3. Destino do pigmento: linfa; macrófagos; adsorção às fibras conjuntivas.B. Bactérias cromógenas - dentes.C. Intoxicações por metais - chumbo, prata.D. Inalação de partículas - antracose e pneumoconioses.1. Antracose (anthrax=carvão) - fumaças.a. Macroscopia - manchas negras - pulmões e gânglios do hilo pulmonar.b. Microscopia - macrófagos com grânulos negros nos alvéolos, no estroma pulmonar e nos gânglios.c. Conseqüências - não irritante - sem expressão clínica.2. Pneumoconioses (konios = pó) = doenças pulmonares por inalação de pós.a. Mais comum = silicose (SiO2) - pedras, cimento, vidrarias.b. Mais raras = asbestose, berilose.c. Macroscopia da silicose - nódulos duros acinzentados ou enegrecidos.d. Microscopia da silicose - macrófagos nos alvéolos e no interstício com partículas de sílica + fibrose com substituição do parênquima pulmonar.

e. Consequências - irritante para o macrófago, morte celular e proliferação dos fibroblastos, fibrose, insuficiência respiratória + hipertensão pulmonar (esta causando o cor pulmonale).IV. Endógenos : não-hemoglobinógenos x hemoglobinógenos.A. Não-hemoglobinógenos - melanina, lipofuscina.1. Melanina (melas = preto).a. Tirosina: oxidação catalisada pela tirosinase; DOPA (dioxifenilalanina): melanina (cora-se em negro pelo nitrato de prata)b. Hiperpigmentações x hipopigmentações.b1. Hiperpigmentações - sol, inflamações da pele, MSH (gravidez - "cloasma gravídico"; doença de Addison), nevos melanocíticos e outras: proliferações melanocíticas) etc.b2. Hipopigmentações - inflamações da pele, vitiligo, albinismo etc.2. Lipofuscina (lipo = origem lipídica; fuscus = marrom).a. Derivado de restos de membranas celulares acumulados em lisossomos.b. Aparentemente inócuo: sem grande importância clínica. Encontrado no fígado, no coração, no SNC. Aumento na atrofia parda do coração (desuso) e em doenças de fundo metabólico.B. Hemoglobinógenos: normais (bilirrubina, hemossiderose) x anormais (malárico, esquistossomótico, porfirias etc.).a. Bilirrubina (sem ferro) - excesso: icterícia (cor amarela).a1. Causas de icterícia - hemólise, lesões hepáticas, obstruções das vias biliares.b. Hemossiderina: excesso -> hemossiderose localizada (hemorragia) x difusa (hemólise).b1. Macro - cor marrom ferruginosa .b2. Micro - pigmento pardo, refringente, granuloso, em macrófagos.c. Malárico, esquistossomótico - digestão do sangue fagocitado pelo parasita.

CALCIFICAÇÕESI. Conceito - Depósitos anormais de sais de cálcio nos órgãos.II. Mecanismos - iniciação x propagaçãoA. Iniciação - intra-celular x extra-celular.1. Intra-celular.a. nível de cálcio extra-celular = 1.3 mM x intra-celular citossólico livre = <0,1 mM. b. maioria do cálcio intra-celular está nas mitocôndrias e SER.c. gradientes de cálcio são controlados por ATP-ases de membrana, dependentes de energia.d. sofrimento celular: aumento do cálcio intra-celular.2. Extra-celular.a. vesículas 200 nm: concentram cálcio por afinidade a fosfolípides ácidos.b. fosfatases da membrana das vesículas: acúmulos de fosfato de cálcio.B. Propagação - depende das concentrações locais de cálcio e fosfato, inibidores e estimuladores.III. Regulação dos níveis séricos de cálcio.A. Cálcio alimentar: absorção intestinal favorecida pela vitamina D.B. Vitamina D.1. síntese endógena na pele/precursores (7 - dehidrocolesterol) convertidos em vitamina D/luz UV.2. vitamina D exógena / alimentos - peixes, grãos etc..3. transporte sanguíneo da vitamina D/alfa-globulina - fígado - rim - composto ativo.4. alvos da vitamina D - intestinos, ossos, rins.5. intestinos: aumenta a absorção de cálcio.6. ossos: aumenta mineralização/mecanismos desconhecidos.

7. rins: aumenta reabsorção de cálcio.C. Paratohormônio: aumenta cálcio sérico.1. aumenta reabsorção óssea / osteoclastos e osteócitos (acidificação; liberação do cálcio mitocondrial).2. aumenta reabsorção renal.D. calcitonina: antagonista do pth (diminui reabsorção óssea; diminui cálcio plasmático).IV. Cálculos (luz dos órgãos): calculose (litíase) x calcinose (nos tecidos).V. Calcificação distrófica x metastática.A. Distrófica - níveis de cálcio sérico normais; lesão prévia do tecido calcificado.1. locais comuns - necroses (tuberculose), substâncias hialinas (arteriosclerose, cicatriz), gordura neutra saponificação seguida por troca dos ácidos graxos / fosfato; tecido adiposo traumatizado, peri-pancreático na pancreatite).2. patogenia - fosfatases dos tecidos: liberam fosfatos que se unem ao cálcio.B. Metastática - níveis de cálcio sérico aumentados.1. locais comuns - rins, pulmões, estômago (produtores de ácido: alcalinidade vicariante?).2. patogenia - aumento do cálcio sérico/ geralmente aumento da reabsorção óssea.VI. Morfologia das calcificações.A. Macroscopia - depósitos arenosos ou em massas, pétreos, brancos ou amarelados. B. Microscopia - à hematoxilina - eosina: basófilos (azulados) - grânulos, massas amorfas, lamelares (psamomas; psamo: areia).VII. Importância e conseqüências das calcificações.A. pode ser sem importância clínica, sem distúrbios funcionais (calcificação de polpa dentária).B. distúrbios funcionais - valvas cardíacas, aterosclerose.C. facilitando o diagnóstico de tuberculose, toxoplasmose, tumores/ exame radiológico.

ACÚMULOS DE CARBOHIDRATOSI. Intracelular - glicogênio - aspecto claro e vazio à HE; PAS +.A. Diabete melito: núcleo dos hepatócitos, túbulos renais.B. Glicogenoses: acúmulos por deficiência enzimática (glicose-6-fosfatase) - hereditária; acúmulo: hepatomegalia (hepatócitos repletos de glicogênio, claros), hipoglicemia. Formas miopáticas :fraqueza muscular, cãimbras.II. Extra-celular - glicosaminoglicans: mucina extra-celular , degeneração mixóide de tumores, inflamações, cistos etc.

ACÚMULOS DE PROTEÍNASI. Hialinos - macro - homogêneo, brilhante: hyalo = vidro; micro - homogêneo, eosinófilo.A. Intra-celulares.1. corpúsculos de Russell - plasmócitos: acúmulos de cadeias de imunoglobulinas.2. degeneração hialina goticular - túbulos renais: reabsorção de proteínas em excesso na urina.3. corpúsculos de Mallory - alcoolismo - hepatócitos: aglomerados de fibrilas de pré-queratinas.B. Extra-celulares.1. hialino conjuntivo.a. cicatrizes - fibras colágenas mais densamente agrupadas por perda de água e de proteoglicans.b. glomérulos - deposição de material similar à membrana basal e à matriz mesangial.c. arteriolas - colágeno + proteínas plasmáticas.2. fibrinóide - imunocomplexos, fibrina, necrose.3. amilóide - fibrilas que se coram pelo vermelho congo, cristal violeta e características à

microscopia eletrônica.a. primária - discrasias linfo-plasmocitárias (mieloma múltiplo, gamopatias monoclonais).b. secundária - lepra, artrite reumatóide etc.c. hereditárias - neuropatias, etc.d. localizadas - tumores (carcinoma medular da tiróide), pele, coração, cérebro etc.

ACÚMULOS ANORMAIS DE LÍPIDESI. Esteatose de gorduras neutras (triglicérides).A. Metabolismo dos triglicérides.1. Alimentos: decomposição intestinal / emulsificação por sais biliares + lipase pancreática e do epitélio intestinal; ácidos graxos + glicerol: absorção epitelial + conjugação com apoproteínas - quilomicra - espaços sub-epiteliais - linfáticos e sangue.2. Tecido adiposo e fígado: decomposição dos quilomicra / lipases lipoprotéicas - proteínas, ácidos graxos e glicerol: absorção celular.3. Célula adiposa: síntese triglicérides - armazenamento ou lipólise.a. armazenamento = engorda.b. lipólise = decomposição em ácidos graxos e glicerol - músculos / energia / oxidação nas mitocôndrias e fígado / energia / oxidação nas mitocôndrias ou síntese de triglicérides.4. Célula hepática: síntese triglicérides + conjugação com proteínas: sangue.a. ácidos graxos oriundos também a partir de acetatos, glicose e amino-ácidos.B. Morfologia da esteatose.1. Macroscopia - órgãos aumentados de volume, amarelados e amolecidos.2. Microscopia - gotículas de gordura: solubilizadas pelo xilol - aspecto vacuolizado nos cortes de blocos de parafina ; cortes por congelação preservam a gordura: coloração por sudan etc.3. Locais mais comuns : fígado, coração, rins.4. Causas da esteatose hepática.a. Superalimentação: excessiva oferta .b. Carência protéica: redução das lipoproteínas - lipofanerose.c. Carência de oxigenação: redução da oxidação dos ácidos graxos, diminuição de síntese lipoprotéica.d. Tóxicos - etanol (álcool comum), tetracloreto de carbono, morfina, tetraciclina etc.: vários mecanismos mas geralmente por redução da síntese lipoprotéica.5. Esteatose não-hepática.a. abscessos, necroses: liberação de lípides de membranas celulares: macrófagos ("esteatose por absorção")b. rins - lipidúria (nas síndromes nefróticas): esteatose por absorção ; esteatose por tóxicos e falta de oxigenação.c. miocárdio - tóxicos e falta de oxigenação.6. Consequências:a. reversível quando causa retirada.b.irreversível quando por persistência ou por maior intensidade: morte celular - substituição das células parenquimatosas por tecido conjuntivo fibroso (cirrose hepática / alcoolismo crônico).II. Esteatoses de lipóides : colesterol e ésteres, glicolípides (cerebrosídeos), fosfolípides etc.A. Participação nas membranas celulares, hormônios (esteróides adrenais, andrógenos, estrógenos e progesterona), sais biliares etc.B. Aterosclerose (ateros - papa): depósitos de colesterol intra-celulares (macrófagos e fibras musculares lisas) ou extra-celulares (cristais) na parede arterial.1. Causas - hipercolesterolemia / aumento ingestão ou predisposição metabólica genética

+ lesão da parede arterial.C. Lesões tegumentares - xantomas, xantelasma, colesterolose de vesícula biliar etc. = acúmulos de lipóides em macrófagos/ hipercolesterolemia ou /fatores locais muitas vezes desconhecidos.D. Doenças de armazenamento - deficiências enzimáticas, genéticas: acúmulos lipoídicos.1. Niemann-Pick (esfingomielinase), Gaucher (glicocerebrosidase) acúmulo nas células do sistema mononuclear-fagocitário (baço, fígado, gânglios linfáticos, medula óssea: hepato-espleno-adenomegalia) e nos neurônios: retardamento mental.2. Idiotia amaurótica (Tay-Sachs-hexosaminidase A) - neurônios.

NECROSEI. Conceito - morte de parte do organismo (órgão, tecidos, células).II. Macroscopia - alterações de consistência (aumento ou dimimuição) e de cor (vermelho, branco-amarelada).III. Microscopia - alterações nucleares e citoplasmáticas.A. Nucleares.1. Picnose - redução de volume e aumento da coloração - inespecífico.2. Cariorrexe - fragmentação do núcleo.3. Cariólise - diminuição ou perda da cor / dissolução da cromatina.B. Citoplasmáticas - acidofilia / perda de RNA e glicogênio e desnaturação protéica com aumento de eosinofilia.IV. Alterações ultraestruturais e bioquímicas.A. Alterações de transportes transmembranosos - bombas de sódio e cálcio: influxo iônico.B. Cálcio: ativação de enzimas, digestão da célula x coagulação de proteínas.C. Sódio: influxo de água - tumefação de organelas e da célula.D. Tumefação e ruptura de organelas (SRE, mitocôndrias) - liberação de enzimas: extra celular - sangue (transaminases hepáticas, creatina-fosfoquinase, dehidrogenase lática miocárdicas).E. Destruição de membranas e de ribossomas.F. Agregação peri-nucleolar da cromatina.V. Necrofanerose = manifestação morfológica da necrose - tempo para ação de enzimas lisossômicas (12 horas para miocárdio).VI. Autólise: ação lítica das enzimas lisossômicas de células mortas e de tecidos não fixados retirados do vivo ou do morto x heterólise: lise por ação dos lisossomos dos leucócitos que migram para a área de morte celular.VII. Tipos - por coagulação, liquefativa, esteatonecrose enzimática.A. Coagulativa - solidificação / coagulação protéica induzida por ativação enzimática / ação do cálcio.1. Macroscopia : aumento de consistência, cor branco-amarelada com áreas avermelhadas variáveis.2. Microscopia : sombras das células necróticas possivelmente por desnaturação de proteínas estruturais e de enzimas, com bloqueio da proteólise da célula.3. Necrose caseosa : é um sub-tipo da coagulativa, vinculada a determinadas inflamações, particularmente à tuberculose (caseum=queijo).B. Liquefativa: liquefação / enzimas proteolíticas (autólise ou heterólise) ; ocorre em tecidos ricos em lipóides (cérebro), ricos em água (mucosas) ou submetidos à ação de enzimas liberadas por neutrófilos (abscessos).C. Esteatonecrose enzimática - liberação de enzimas pancreáticas no tecido adiposo adjacente - liberação de ácidos graxos pelas lipases - saponificação com cálcio: áreas brancas, cor de vela

VIII. Causas das necroses : distúrbios circulatórios (oclusões vasculares, choque); hipoxemia; bloqueios da respiração celular (substâncias tóxicas); agentes físicos (calor ou frio intensos, radiações); agentes químicos (ácidos, bases fortes); microorganismos, etc.IX. Evolução das necroses - eliminação, fibrose, calcificação, pseudo-cistos e cavernas, fístulas.A. Eliminação - absorção linfática, fagocitose, /trajetos normais - luz tratos digestivo e respiratório, /trajetos anormais - fístulas.B. Susbstituição por tecido conjuntivo fibroso (cicatriz), calcificação distrófica.C. Gangrena - modificação da área necrótica por contacto com agentes externos - ar, bactérias: seca (desidratação + cor escura / hemoglobina - cordão umbilical, extremidades) x úmida (decomposição por ação de bactérias e leucócitos - pulmões, intestinos, útero, pele).

APOPTOSEI. Conceito - morte celular programada; apo = separar; ptose = queda (Kerr, 1972).II. Fisiológica x patológica.A. Fisiológica - regulando o volume dos tecidos, a população celular : embriogênese; metamorfose; involução de causa hormonal de ovários e mamas; renovação epitelial.B. Patológica - redução patológica dos órgãos por ação hormonal (castração por exemplo), obstrução de ductos, morte induzida por linfócitos T citotóxicos, infecções virais (corpúsculos de Councilman no fígado da hepatite viral), doses sub-letais de agentes nocivos físicos (radiações) ou químicos (quimioterápicos).III. Morfologia.A. Redução do volume da célula e separação das células adjacentes (perda de coesão).B. Condensação periférica da cromatina.C. Formação de brotamentos citoplasmáticos e fragmentação em corpos apoptóicos.D. Fagocitose por macrófagos ou células parenquimatosas.IV. Outras propriedades.A. Rapidez - em horas a célula pode estar reabsorvida: freqüentemente não detectável.B. Não desencadeia reação inflamatória: dificulta sua detecção e diferencia da necrose.C. Padrão ritmado de fragmentação do DNA (endonuclease ativada por cálcio).D. Modulação por genes relacionados ao crescimento (proliferação) das células e sua diferenciação:p53 normalmente estimula apoptose; p53 mutante ou ausente: favorece sobrevivência de células e o desenvolvimento de tumores.

DISTÚRBIOS DO METABOLISMO ENERGÉTICOI. Carência de substrato - hipoglicemia: necrose, desnutrição - esteatose.II. Bloqueios da respiração celular = distúrbios na formação e na utilização intra-celular da energia: HCN (ácido cianídrico - cianeto) liga-se ao ferro da citocromoxidase, inativando-a e impedindo-a de transportar oxigênio; inibidores da formação do ATP (dinitrofenol p.ex.); morte por excessiva ingestão de cerveja (cobalto da cerveja remove o cálcio, necessário à ativação da ATPase que hidrolisando o ATP, libera energia).III. Carência de oxigênio (hipóxia ou anóxia).A. Hipoxemias - obstrução de vias aéreas, perturbações da hematose (espessamento dos septos alveolares, depósito de substância hialina na superfície alveolar/defeito de surfactante), distúrbios no transporte de oxigênio - anemia, intoxicação pelo CO.B. Distúrbios da perfusão sanguínea dos tecidos - obstruções vasculares, choque.IV. ConseqüênciasA. Morte rápida (afogamento, suicídio por cianeto): pode não ocorrer necro:fanerose - ausência de expressão morfológica (de alterações celulares).B. Sobrevida com alterações celulares reversíveis (esteatose, inchação turva, alteração

vacuolar) ou irreversíveis (necrose).C. Fatores determinantes da gravidade da lesão celular pelo distúrbio energético.1. Estado metabólico da célula - maior metabolismo: maior susceptibilidade (maior gravidade).2. Tempo de duração do distúrbio - quanto maior: mais grave.3. Rapidez com que se instala o distúrbio - quanto mais rápido pior.V. Tumefação turva.A. Edema (acúmulo de água) intra-celular (mitocôndrias, SRE).B. Patogênese - pressão colóido-osmótica (oncótica) intra-celular maior do que extra-celular/maior concentração intra-celular de proteína; sódio é bombeado para fora da célula / mecanismo ativo que também gera [potássio] intra-celular maior do que fora. Falha na bomba (distúrbios do metabolismo energético, lesão da membrana) - excesso de sódio no interior celular - aumento da pressão osmótica: influxo de água.C. Macroscopia: aumento de volume dos órgãos, diminuição do brilho, palidez / compressão de capilares sanguíneos.D. Microscopia: aumento de volume de mitocôndrias e SER: aumento de grânulos do citoplasma e do volume da célula.E. Evolução - reversível se retirada a causa antes da instalação de necrose.VI. Alteração vacuolar (degeneração hidrópica).A. Edema intra-celular mais intenso do que na tumefação turva.B. Patogênese similar à da tumefação turva mas mais severa: envenenamentos por exemplo (cianeto de potássio): quadros rápidos e intensos de redução da oxigenação.VII. Fatores relacionados à irreversibilidade das lesões celulares.A. Reversibilidade da disfunção no metabolismo energético (mitocôndria, depleção de ATP).B. Lesão de membranas celulares.1. Perda progressiva de fosfolípides: aumento do cálcio citossólico: ativação de endofosfolipases.2. Destruição do citoesqueleto.3. Radicais livres (superóxido, peróxido de hidrogênio, hidroxila): peroxidação lipídica das membranas, degradação protéica, lesões no DNA.