alberto josé de araújo, m.d., ph.d. membro da comissão de tabagismo da spbt & amb diretor do...

Alberto José de Araújo, M.D., Ph.D.Alberto José de Araújo, M.D., Ph.D.

Membro da Comissão de Tabagismo da SPBT & AMBMembro da Comissão de Tabagismo da SPBT & AMBDiretor do Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo Diretor do Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo

Instituto de Doenças do Tórax - IDTInstituto de Doenças do Tórax - IDTHospital Universitário C. F. Filho - UFRJHospital Universitário C. F. Filho - UFRJ

XIV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia, 11-13/4/13.

Declaração de Conflitos de Interesse

Declaro que não tenho conflitos de interesse. As relações com a indústria farmacêutica são estabelecidas dentro de elevados princípios éticos, seguindo os marcos doutrinários de uma relação respeitosa, no interesse público e do desenvolvimento da medicina.

Resolução ANVISA & CFM.

Nem o sapo escapou do cigarro que se agarrou no papo, e que inundou o copo.

Foto de um Site em “Defesa dos Direitos dos Fumantes”

Respirar?Respirar?

RRespirar o paradoxo de viver lenta agonia espirar o paradoxo de viver lenta agonia

EExpirar a fumaça em argolas, doce ironia xpirar a fumaça em argolas, doce ironia

SSoluçar na falta do ar que angustiaoluçar na falta do ar que angustia

PPigarrear no ruído da tosse que se anunciaigarrear no ruído da tosse que se anuncia

IInspirar a nicotina que anestesianspirar a nicotina que anestesia

RRelaxar até nova onda de abstinência elaxar até nova onda de abstinência

AArremessar o desejo feito flecha certeirarremessar o desejo feito flecha certeiraRRetornar ao ciclo escravo da dependência.etornar ao ciclo escravo da dependência.

A j Araújo (2007) A j Araújo (2007)

Revisão e ObjetivosRevisão e Objetivos

EpidemiologiaEpidemiologia Principais patologiasPrincipais patologias Impactos na Q. VidaImpactos na Q. Vida Protocolo TerapêuticoProtocolo Terapêutico Modelo da DPOCModelo da DPOC Implicações clínicasImplicações clínicas Estudos SelecionadosEstudos Selecionados ConclusõesConclusões

Tabaco não!

Como abordar o tabagismo no paciente portador Como abordar o tabagismo no paciente portador de doença respiratória associada?de doença respiratória associada?

Como identificar o estágio de motivação em que Como identificar o estágio de motivação em que se encontra o paciente com pneumopatia?se encontra o paciente com pneumopatia?

Como atuar em situações nas quais o paciente Como atuar em situações nas quais o paciente não está motivado a deixar de fumar?não está motivado a deixar de fumar?

Quais os benefícios possíveis após a cessação Quais os benefícios possíveis após a cessação do tabagismo?do tabagismo?

Pontos a considerar:Pontos a considerar:

Objetivos geraisObjetivos gerais Abordagem do fumante visa: Abordagem do fumante visa: Aconselhamento para cessação do tabagismo Minimizar ou impedir agravamento das

co-morbidades Obter uma melhor resposta terapêutica nas

co-morbidades: p.ex., quimioterapia do câncer

Objetivos da AbordagemObjetivos da Abordagem

Co-morbidades e tabagismoCo-morbidades e tabagismo

Co-morbidades possíveis:Co-morbidades possíveis: acima de 50 patologias em todos os sistemas.acima de 50 patologias em todos os sistemas. várias ocorrem no sistema respiratório, seja participando várias ocorrem no sistema respiratório, seja participando

na gênese das mesmas ou as agravando.na gênese das mesmas ou as agravando. algumas patologias das patologias de grave algumas patologias das patologias de grave

comprometimento:comprometimento: Câncer de PulmãoCâncer de Pulmão DPOCDPOC AsmaAsma Infecções Respiratórias (+TB)Infecções Respiratórias (+TB) Pneumoconioses.Pneumoconioses.


Outras Co-morbidades (muitas delas com bom Outras Co-morbidades (muitas delas com bom prognóstico após a cessação tabágica):prognóstico após a cessação tabágica):

Alveolite Fibrosante Criptogênica (Hamann Rich)Alveolite Fibrosante Criptogênica (Hamann Rich) Pneumonia Intersticial Descamativa (DIP)Pneumonia Intersticial Descamativa (DIP) Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI)Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI) Bronquiolite Respiratória associada a doenças Bronquiolite Respiratória associada a doenças

intersticiais intersticiais Histiocitose X Histiocitose X Doenças Intersticiais Associadas a ColagenosesDoenças Intersticiais Associadas a Colagenoses

Câncer de Pulmão e tabagismoCâncer de Pulmão e tabagismo

É o câncer + freqüente que padece a humanidadeÉ o câncer + freqüente que padece a humanidade Quase não existia em princípios do Séc. XXQuase não existia em princípios do Séc. XX 90% casos: provocado por tabaco (carga atribuível)90% casos: provocado por tabaco (carga atribuível) Morte por câncer na mulher: já tem superado o de Morte por câncer na mulher: já tem superado o de

mamamama Associação clara: Tabagismo passivoAssociação clara: Tabagismo passivo Ex-fumantesEx-fumantes: necessitam 10-15 anos de abstinência : necessitam 10-15 anos de abstinência

para ter um risco de Ca Pulmão semelhante ao dos para ter um risco de Ca Pulmão semelhante ao dos não fumantes.não fumantes.

Persistência do tabagismoPersistência do tabagismo: progressão da doença e : progressão da doença e surgimento de novas neoplasias.surgimento de novas neoplasias.

Co-morbidades respiratórias:Co-morbidades respiratórias: As co-morbidades respiratórias têm impacto:As co-morbidades respiratórias têm impacto:

- - Expectativa de VidaExpectativa de Vida: risco de morte precoce.: risco de morte precoce.

- - Qualidade de VidaQualidade de Vida: incapacidades funcionais e : incapacidades funcionais e laborativas.laborativas.

- - Custos para o sistema produtivo, de saúde e de Custos para o sistema produtivo, de saúde e de seguridade socialseguridade social: :

- absenteísmo & presenteísmo, farmacoterapia - absenteísmo & presenteísmo, farmacoterapia contínua, aposentadoria precoce etc. contínua, aposentadoria precoce etc.


ProporProporççãoão de de MortesMortes AtribuAtribuííveisveis aoao TabagismoTabagismo

30%

20%

30%

85%

80%

80%

77%

40%

35%

30%

0% 50% 100%

PulmãoLaringeBocaEsôfagoBexigaRinsColo uterinoPâncreasEstômagoTodos

FonteFonte: CDC, 1989: CDC, 1989

Câncer & TabagismoCâncer & Tabagismo

VE

F1

(% d

o v

alo

r a

os

25

an

os

)

Fuma habitualmentee é suscetível aos efeitos do cigarro

Deixou aos 45

Deixou aos 65

Incapacidade

Morte

Idade (anos)

75

50

25

025 50 75

Nunca fumou ou não é suscetível ao cigarro

100

VE

F1

(% d

o v

alo

r a

os

25

an

os

)


Deixou aos 45

Deixou aos 65

Incapacidade

Morte

Idade (anos)

75

50

25

025 50 75


100

Velocidade de declínio da função pulmonar em relação à época da cessação do tabagismo.

Adaptado de Fletcher & Peto, BMJ, 1997

Queda do VEF1.0 (ml)

20

40

100

DPOCFumanteSaudável

Tabagismo e DPOCTabagismo e DPOC

Adaptado de Fletcher & Peto, BMJ, 1997

Tratamento DPOC: Tratamento DPOC: Supressão do Supressão do tabacotabaco

sobrevivênciasobrevivência perda acelerada do VEFperda acelerada do VEF1.01.0 Melhora rápida: tosse e Melhora rápida: tosse e

expectoraçãoexpectoração Obstrução precoce das pequenas Obstrução precoce das pequenas

vias aéreas: pode ser reversível.vias aéreas: pode ser reversível.Ainda que parem > 65 anos


Passos no rumo da cessação:Passos no rumo da cessação:Como abordar o fumante ainda assintomático?Como abordar o fumante ainda assintomático?

Relacionar as co-morbidades possíveis.Relacionar as co-morbidades possíveis.

Explorar aspectos da anamnese, exame físico e dos Explorar aspectos da anamnese, exame físico e dos exames radiológicos e funcionais.exames radiológicos e funcionais.

Resgatar histórias do convívio próximo e familiar de Resgatar histórias do convívio próximo e familiar de evolução do tabagismo e co-morbidades.evolução do tabagismo e co-morbidades.

Encorajar o paciente a fazer uma tentativa para deixar Encorajar o paciente a fazer uma tentativa para deixar de fumar.de fumar. Considerar os aspectos positivos da cessação.Considerar os aspectos positivos da cessação.

Estratégias de MotivaçãoEstratégias de Motivação

Passos no rumo da cessação:Passos no rumo da cessação:Como abordar o fumante já comprometido?Como abordar o fumante já comprometido?

Demonstrar o estágio atual das co-morbidadesDemonstrar o estágio atual das co-morbidades respiratórias e outras: radiologia e função pulmonar. respiratórias e outras: radiologia e função pulmonar.

Explorar achados da anamnese e exame físico.Explorar achados da anamnese e exame físico.

Resgatar histórias do próprio paciente, de seu Resgatar histórias do próprio paciente, de seu convívio próximo e familiar de evolução do tabagismo convívio próximo e familiar de evolução do tabagismo e co-morbidades respiratórias.e co-morbidades respiratórias.

Convencer da cessação imediata do tabagismo.Convencer da cessação imediata do tabagismo. Considerar os aspectos positivos da cessação.Considerar os aspectos positivos da cessação.

Estratégias de MotivaçãoEstratégias de Motivação

Passos no rumo da cessação:Passos no rumo da cessação:Como empregar as ferramentas da motivação?Como empregar as ferramentas da motivação?

Reconhecer o estágio de motivação em que se Reconhecer o estágio de motivação em que se encontra o paciente:encontra o paciente:

Paciente Paciente aindaainda não se encontra motivado: não se encontra motivado: - pré-contemplativo - pré-contemplativo abordagem mínima persistente.abordagem mínima persistente. Paciente está Paciente está em processoem processo de motivação: de motivação: - em contemplação - em contemplação Abordagem Abordagem - pronto para a ação - pronto para a ação IntensivaIntensiva

Entrevista MotivacionalEntrevista Motivacional

Os Estágios de MudançaOs Estágios de Mudança(DiClemente & Prochaska, 1982; 1992)(DiClemente & Prochaska, 1982; 1992)

O Modelo dos Estágios de O Modelo dos Estágios de MudançaMudança

Pré-contemplação

Contemplação

Preparação

Ação

Manutenção

Não está pronto para considerar uma mudança ou desconhece a necessidade de mudar; algumas vezes ironiza.

Ambivalente: A Pessoa considera e ao mesmo tempo rejeita a mudança.

Está aberto para mudar e se prepara para mudança (no próximo mês).

A Pessoa empenha-se em atitudes com intenção de promover as mudanças.

A Pessoa mantém uma situação de mudança que já alcançou.

Prochaska & DiClementeProchaska & DiClemente

Passos no rumo da cessação:Passos no rumo da cessação:Como utilizar as informações científicas no processo de Como utilizar as informações científicas no processo de

convencimento do paciente?convencimento do paciente?

Transmitir dados quantificados de melhora da Transmitir dados quantificados de melhora da Qualidade de Vida e do retardo das perdas funcionais Qualidade de Vida e do retardo das perdas funcionais obtidos com a cessação do tabagismo.obtidos com a cessação do tabagismo.

ArgumentosArgumentos: : Justificar a incapacidade física progressiva demonstrada Justificar a incapacidade física progressiva demonstrada

pela dispnéia, que se traduz em intenso sofrimento físico pela dispnéia, que se traduz em intenso sofrimento físico e psicológico, indagar sobre casos na família.e psicológico, indagar sobre casos na família.

Esclarecer o paciente sobre a possibilidade de diversas Esclarecer o paciente sobre a possibilidade de diversas doenças simultâneas: respiratórias e outras.doenças simultâneas: respiratórias e outras.

Preparando a mudança...Preparando a mudança...

Fletcher CM & Peto R, 1977.

A doença se desenvolve progressivamente em uma parcela de fumantes (variável....), refletindo uma aceleração da

perda da função pulmonar, usualmente relacionada à idade

VE

F1

(% d

o v

alo

r ao

s 25

an

os)


Deixou aos 45

Deixou aos 65

Incapacidade

Morte

Idade (anos)

75

50

25

025 50 75


100

Mecanismo de Produção da DPOC pelo Consumo de Cigarros

Passos no rumo da cessação:Passos no rumo da cessação:Como utilizar as informações científicas no processo de Como utilizar as informações científicas no processo de

convencimento do paciente?convencimento do paciente?

Falar sempre dos ganhosFalar sempre dos ganhos que são significativos, mesmo que são significativos, mesmo que limitados para cada paciente, na dependência de:que limitados para cada paciente, na dependência de:

Tipo de co-morbidadeTipo de co-morbidade Extensão do processoExtensão do processo Tempo de evolução.Tempo de evolução.

Benefícios com a cessação...Benefícios com a cessação...

Benefícios com a cessação...Benefícios com a cessação... Entre os benefícios auferidos com a supressão do tabaco Entre os benefícios auferidos com a supressão do tabaco

estão:estão: Aumento da sobrevida; Aumento da sobrevida; Redução da perda acelerada do VEF1;Redução da perda acelerada do VEF1; Melhora rápida da tosse e expectoração;Melhora rápida da tosse e expectoração; Obstrução precoce das pequenas vias aéreas que pode ser Obstrução precoce das pequenas vias aéreas que pode ser

reversível; ereversível; e Melhora da qualidade de vida (autonomia)Melhora da qualidade de vida (autonomia)

Parar de fumar é sempre bom para a respiração.

“Quanto mais cedo ocorrer a cessação do tabagismo menor será a perda do VEF1; a obstrução das pequenas vias aéreas pode

ser reversível ou se estabilizar; há rápida melhora da tosse e da expectoração e aumenta o tempo de sobrevida”.

“Um otimista vê uma oportunidade em cada calamidade. Um pessimista vê uma calamidade em cada oportunidade”. Winston CHURCHILL, estadista.

Decálogo da cessação...Decálogo da cessação... Grau de Dependência (Fagerström): Tempo fumar o 1º cig. e No. Grau de Dependência (Fagerström): Tempo fumar o 1º cig. e No.

cig./dia.cig./dia.

Estágio de MotivaçãoEstágio de Motivação

Motivos para deixar de fumarMotivos para deixar de fumar

Situações de risco vs. habilidadesSituações de risco vs. habilidades

Grau de auto-eficáciaGrau de auto-eficácia

Tentativas anteriores (relapsos, recaídas)Tentativas anteriores (relapsos, recaídas)

Co-morbidades vs. potenciais riscos e interaçõesCo-morbidades vs. potenciais riscos e interações

Rede de apoioRede de apoio

Disposição de investir no tratamento (compromisso, Disposição de investir no tratamento (compromisso,

aquisição e uso adequado das orientações e fármacos)aquisição e uso adequado das orientações e fármacos)

Grau de Acolhimento/compromisso do médicoGrau de Acolhimento/compromisso do médico

1. Durante quanto tempo, logo após acordar, você fuma o 1º cigarro?

Dentro de 5min Entre 6-30min Entre 31-60min Após 60min

2. Para você é difícil não fumar em lugares proibidos?

Sim Não

3. Qual dos cigarros que fuma durante o dia lhe dá mais satisfação?

O 1º da manhã Os outros

4. Quantos cigarros você fuma por dia?

Menos de 10 De 11-20 De 21-30 Mais de 31

5. Você fuma com mais frequência pela manhã?

Sim Não

6. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar acamado a maior parte do tempo?

Sim Não

Total: [0-2] Muito baixa [3-4] Baixa [5] Média [6-7] Elevada [8-10] Muito elevada

Escala de Dependência à Nicotina de Fagerström

Acróstico ENCORAJAR: os verbetes fundamentais Acróstico ENCORAJAR: os verbetes fundamentais no aconselhamento (AjA, Pulmão – RJ, 2008).no aconselhamento (AjA, Pulmão – RJ, 2008).

Explore: aspectos da anamnese, do exame físico e dos exames radiológicos e funcionais

Notifique o paciente, de forma enfática, acerca dos aspectos positivos da cessação (benefícios, isto é muito importante!)

Comente sobre a evolução do tabagismo e o risco de co-morbidades

Ouça o paciente com atitude respeitosa e acolhimento Relacione as possíveis co-morbidades porventura já existentes Avalie os motivos prós e contras para deixar de fumar (balança

de decisão) Justifique as opções terapêuticas baseadas em evidências Apóie o paciente na tentativa para deixar de fumar Resgate histórias do convívio próximo e familiar com fumantes

Considerar Sempre a Preferência do pacienteConsiderar Sempre a Preferência do paciente Melhores resultados são obtidos quando:Melhores resultados são obtidos quando:

associada a terapia cognitivo-comportamentalassociada a terapia cognitivo-comportamental paciente está (ou é) motivado a pararpaciente está (ou é) motivado a parar médico tem atitude empática, acolhimentomédico tem atitude empática, acolhimento duração de acordo com as necessidadesduração de acordo com as necessidades quando há uma boa rede de apoio social/familiar quando há uma boa rede de apoio social/familiar

Custo-efetividade das alternativasCusto-efetividade das alternativas custo das medicações vs. custo do cigarrocusto das medicações vs. custo do cigarro MBE comparada ao placebo e entre si. MBE comparada ao placebo e entre si.

Princípios da Abordagem Terapêutica do Fumante

Passos no rumo da cessação: Prós e Contras – Jogo da Passos no rumo da cessação: Prós e Contras – Jogo da Balança de Decisão do Paciente.Balança de Decisão do Paciente.

Para o êxito do tratamento é necessário que o paciente Para o êxito do tratamento é necessário que o paciente esteja consciente e convencido dos:esteja consciente e convencido dos:

malefícios do tabaco.malefícios do tabaco. ganhos, em geral, com a cessação.ganhos, em geral, com a cessação. riscos de seguir fumando.riscos de seguir fumando. implicações para sua qualidade de vida com a progressão implicações para sua qualidade de vida com a progressão

e ou agravamento da doença de base.e ou agravamento da doença de base. benefícios no tratamento da sua patologia de base benefícios no tratamento da sua patologia de base

independente do tipo e do estágio em que se encontra.independente do tipo e do estágio em que se encontra.

Abordagem do fumante com Abordagem do fumante com pneumopatia... pneumopatia... (1)(1)

Passos no rumo da cessação: Construindo um protocolo Passos no rumo da cessação: Construindo um protocolo para o paciente fumante com pneumopatia.para o paciente fumante com pneumopatia.

Para o êxito do tratamento é necessário que o médico Para o êxito do tratamento é necessário que o médico esteja consciente e preparado:esteja consciente e preparado:

realizar sempre abordagem intensivarealizar sempre abordagem intensiva eixo comportamental associado a farmacoterapia, inclusive eixo comportamental associado a farmacoterapia, inclusive

para redução gradual do consumopara redução gradual do consumo: TRN, BUP, VAR : TRN, BUP, VAR pode requerer maior tempo de seguimentopode requerer maior tempo de seguimento via de regra existe elevado grau de dependênciavia de regra existe elevado grau de dependência pode envolver longo tempo de tabagismo, carga tabágica pode envolver longo tempo de tabagismo, carga tabágica

elevada e alto grau de dependência.elevada e alto grau de dependência.


Taxas de Efetividade e Abstinência para várias medicações comparadas ao placebo, após 6 meses de cessação

Meta-análise: No. de Estudos: 83 Ano: 2008

Estimativas: ODDS ratio (95% C.I.) e Taxa de Abstinência (95% C.I.)

Monoterapias ODDS Ratio Abstinência Vareniclina (2 mg/day) 3.1 (2.5–3.8) 33.2 (28.9–37.8) Vareniclina (1 mg/day) 2.1 (1.5–3.0) 25.4 (19.6–32.2) Clonidina 2.1 (1.2–3.7) 25.0 (15.7–37.3) Bupropiona SR 2.0 (1.8–2.2) 24.2 (22.2–26.4) Nortriptilina 1.8 (1.3–2.6) 22.5 (16.8–29.4)

Antidepressivos 2.0 (1.2–3.4) 24.3 (16.1–35.0)(paroxetina, venlafaxina)

Medicações que não demonstram ser efetivas: ISRS 1.0 (0.7–1.4) 13.7 (10.2–18.0) Naltrexone: 0.5 (0.2–1.2) 7.3 (3.1–16.2)

Fiore et al. Meta-analysis (2008): Effectiveness and abstinence rates for various medications and medication combinations compared to placebo at 6-months post quit (n = 83 studies).

Tobacco Guidelines Update, Surgeon General, 2008.


Para encorajar o paciente quanto a uma cessação Para encorajar o paciente quanto a uma cessação imediata o médico deve:imediata o médico deve:

ilustrar os riscos do tabagismo ativo e passivoilustrar os riscos do tabagismo ativo e passivo

traduzir em linguagem fácil e acessível os “ganhos” já bem traduzir em linguagem fácil e acessível os “ganhos” já bem documentados na literatura científica.documentados na literatura científica.

entregar ao paciente um folheto dos ganhos a serem entregar ao paciente um folheto dos ganhos a serem auferidos com a “aplicação” em parar de fumar.auferidos com a “aplicação” em parar de fumar.



Para encorajar o paciente quanto a uma cessação Para encorajar o paciente quanto a uma cessação imediata o médico deve:imediata o médico deve:

valorizar pequenos avanços do paciente que já se valorizar pequenos avanços do paciente que já se encontra em processo de redução.encontra em processo de redução.

indagar sobre períodos eventuais de abstinência no indagar sobre períodos eventuais de abstinência no passado e benefícios percebidos outrora;passado e benefícios percebidos outrora;

dar exemplos ou mostrar depoimentos de pacientes na dar exemplos ou mostrar depoimentos de pacientes na mesma situação que deixaram de fumar.mesma situação que deixaram de fumar.


Revisão Cochrane: Metanálise

10 Estudos

3.760 pacientes

Taxas de Abstinência similares ao

comparar parada Abrupta vs. Gradual.

Autores recomendam:

1) A escolha da estratégia seja discutida

com o paciente;

2) Se for gradual, não durar mais que

algumas semanas.

Tipos de parada: evidências científicas

Lindson N, Aveyard P, Hughes JR. Reduction versus abrupt cessation in smokers who want to quit. Cochrane

Database Syst Rev. 2010 (3):CD008033.

Passos no rumo da cessação: Construindo um protocolo Passos no rumo da cessação: Construindo um protocolo para o paciente fumante com DPOC.para o paciente fumante com DPOC.

co-morbidade respiratória de maior incidência.co-morbidade respiratória de maior incidência. diminuição da frequência e gravidade das exacerbações.diminuição da frequência e gravidade das exacerbações. possível estabilização no estágio em que se encontra. possível estabilização no estágio em que se encontra. efeito benéfico na função ventilatória: retardo nas perdas efeito benéfico na função ventilatória: retardo nas perdas

funcionais (VEFfuncionais (VEF1.01.0 e FEF e FEF25-75)25-75).. melhora dos sintomas: redução da intensidade e melhora dos sintomas: redução da intensidade e

desconforto.desconforto. redução do risco de re-hospitalização devido a exacerbações redução do risco de re-hospitalização devido a exacerbações

da DPOC.da DPOC.

DPOC: um modelo de cessação...DPOC: um modelo de cessação... (1) (1)

Epidemiologia:Epidemiologia:

- 15% dos fumantes desenvolvem DPOC- 15% dos fumantes desenvolvem DPOC

- 85% dos casos de DPOC são de origem tabágica- 85% dos casos de DPOC são de origem tabágica

- 5ª. > causa de internação no SUS em > 40 anos.- 5ª. > causa de internação no SUS em > 40 anos. Índice de Mortalidade no Brasil vem Índice de Mortalidade no Brasil vem ↑ ↑ nos últimos 20 nos últimos 20

anos.anos. Mortalidade: DPOC Mortalidade: DPOC 4ª.à 7ª. Posição entre as 4ª.à 7ª. Posição entre as

principais causas de morte no Brasil. principais causas de morte no Brasil. Taxa de Mortalidade:Taxa de Mortalidade: 7.88 / 100.000 habitantes (década 7.88 / 100.000 habitantes (década

de 1980), de 1980), em 10 anos elevou-se em 340% em 10 anos elevou-se em 340%

DPOC: aspectos epidemiológicos... DPOC: aspectos epidemiológicos...

Tratamento DPOC: Tratamento DPOC: Supressão do Supressão do tabacotabaco

sobrevivênciasobrevivência perda acelerada do VEFperda acelerada do VEF1.01.0 Melhora rápida: tosse e Melhora rápida: tosse e

expectoraçãoexpectoração Obstrução precoce das pequenas Obstrução precoce das pequenas

vias aéreas: pode ser reversível.vias aéreas: pode ser reversível.Ainda que parem > 65 anos


Melhora Melhora da qualidade de vida (QV):da qualidade de vida (QV): testes a cada 6 meses (SGRQ): redução dos testes a cada 6 meses (SGRQ): redução dos

sintomas, das exacerbações, internações e gastos.sintomas, das exacerbações, internações e gastos. pponderar com o paciente que a cessação tabágica onderar com o paciente que a cessação tabágica

aliada a outros procedimentos terapêuticos podem aliada a outros procedimentos terapêuticos podem melhorar sua QV.melhorar sua QV.

QV: QV: quantificação do “quantificação do “impacto da doença nas impacto da doença nas atividades de vida diária e bem-estar do atividades de vida diária e bem-estar do paciente de maneira formal e padronizada” paciente de maneira formal e padronizada” ou ou ainda, como ainda, como

““a diferença entre aquilo que é desejável pelo paciente a diferença entre aquilo que é desejável pelo paciente perante aquilo que pode ser alcançado”.perante aquilo que pode ser alcançado”.

Tabagismo, DPOC e QVTabagismo, DPOC e QV

Questionários padronizados. Questionários padronizados. Comparação objetiva do impacto de intervenções Comparação objetiva do impacto de intervenções

utilizadas na DPOC.utilizadas na DPOC. Resultado: em números absolutos e percentuais. Resultado: em números absolutos e percentuais. Validados para o Brasil - questionários:Validados para o Brasil - questionários: - genéricos: Short Form 36 ou SF36 e SF 12- genéricos: Short Form 36 ou SF36 e SF 12 - específicos: Saint George na Doença Respirató-- específicos: Saint George na Doença Respirató- ria (SGRQ).ria (SGRQ). - Questionário de Vias Aéreas 20 (AQ20). - Questionário de Vias Aéreas 20 (AQ20).

Tabagismo, DPOC e QVTabagismo, DPOC e QV

↓↓ riscos de complicaçõesriscos de complicações no per e pós operatório imediato: casos de no per e pós operatório imediato: casos de cirurgia geral, quando observada abstinência mínima de 8 semanas. cirurgia geral, quando observada abstinência mínima de 8 semanas. Período inferior eleva em 7 vezes.Período inferior eleva em 7 vezes.

Estudos avaliando Estudos avaliando portadores de DPOCportadores de DPOC com VEF com VEF1.0 1.0 < 50% do previsto < 50% do previsto x complicação pulmonar:x complicação pulmonar:

- 29% após cirurgia geral- 29% após cirurgia geral

- 56% após cirurgia abdominal- 56% após cirurgia abdominal

- 60% após revascularização miocárdica- 60% após revascularização miocárdica Outro estudo recente avaliando os mesmos parâmetros evidenciou:Outro estudo recente avaliando os mesmos parâmetros evidenciou:

- 37 % de complicações pulmonares- 37 % de complicações pulmonares

- 6.7% de mortalidade - 6.7% de mortalidade Diminuição da dificuldade para respirar (dispnéia).Diminuição da dificuldade para respirar (dispnéia). ↓↓nível de Monóxido de Carbono e da Carboxihemoglobina no sangue.nível de Monóxido de Carbono e da Carboxihemoglobina no sangue.

Revisão de estudos científicosRevisão de estudos científicos

Cirurgias abdominais: Cirurgias abdominais: andar superiorandar superior x x inferior:inferior:

- taxas de complicações maiores- taxas de complicações maiores

- redução da função pulmonar maior- redução da função pulmonar maior

Cirurgia cardíaca em portadores de DPOC:Cirurgia cardíaca em portadores de DPOC:

- taxa de morbidade no PO 1.5 a 2 vezes- taxa de morbidade no PO 1.5 a 2 vezes

em relação à população sem DPOCem relação à população sem DPOC

Revisão de estudos científicosRevisão de estudos científicos

RILEY, DJ – Pulmonary and Critical Care- American College of Chest RILEY, DJ – Pulmonary and Critical Care- American College of Chest Physicians, 2002, Lesson 16, Volume 16.Physicians, 2002, Lesson 16, Volume 16.

Follow-up: 2 anos, 30% mantinham-se abstêmios, Follow-up: 2 anos, 30% mantinham-se abstêmios, abordagem intensiva com TRN + Bupropiona.abordagem intensiva com TRN + Bupropiona.

Redução da quantidade fumada levou a um menor Redução da quantidade fumada levou a um menor declínio da função pulmonar.declínio da função pulmonar.

3 estudos quantificaram os efeitos do fumo:3 estudos quantificaram os efeitos do fumo:

1) redução da obstrução da pequena via aérea1) redução da obstrução da pequena via aérea

após 1 ano.após 1 ano.

2) evidenciou melhora do VEF2) evidenciou melhora do VEF1.01.0

3) período de 5 anos, reduzindo para 15 cigarros/dia3) período de 5 anos, reduzindo para 15 cigarros/dia

mostrou melhora do VEFmostrou melhora do VEF1.01.0

Estudos selecionadosEstudos selecionados

REKHUIZEN, R – (Nijmegen, Holanda) – citado no 13° Congresso Anual REKHUIZEN, R – (Nijmegen, Holanda) – citado no 13° Congresso Anual ERS – Viena, 2003 – Estresse Oxidativo na DPOC.ERS – Viena, 2003 – Estresse Oxidativo na DPOC.

Estudo indicou numerosos processos reativos do OEstudo indicou numerosos processos reativos do O22 presentes na presentes na DPOCDPOC

- Fumaça do cigarro contém muitas substâncias reativas - Fumaça do cigarro contém muitas substâncias reativas - Neutrófilos nos pulmões- Neutrófilos nos pulmões - Redução da glutadiona celular (AO)- Redução da glutadiona celular (AO) EEstresse oxidativo: proliferação de células musculares lisas stresse oxidativo: proliferação de células musculares lisas

afetando a parede dos brônquios: afetando a parede dos brônquios:

- Estimula produção da secreção- Estimula produção da secreção

- Reduz ação da função dos Beta-bloqueadores.- Reduz ação da função dos Beta-bloqueadores.

- Ativa os mastócitos- Ativa os mastócitos

- Estimula a contração dos vasos pulmonares- Estimula a contração dos vasos pulmonares


REKHUIZEN, R – (Nijmegen, Holanda) – citado no 13° Congresso REKHUIZEN, R – (Nijmegen, Holanda) – citado no 13° Congresso Anual ERS – Viena, 2003 – Estresse Oxidativo na DPOC.Anual ERS – Viena, 2003 – Estresse Oxidativo na DPOC.

Estresse oxidativo: Estresse oxidativo: Estimula a contração dos vasos pulmonares.Estimula a contração dos vasos pulmonares. ↓↓ a ação proteases, produção do colágeno e elastasea ação proteases, produção do colágeno e elastase ↑↑ a adesão de polimorfonucleares ao endotélioa adesão de polimorfonucleares ao endotélio ↑↑ da permeabilidade da microcirculação pulmonar e das da permeabilidade da microcirculação pulmonar e das

células epiteliais alveolares.células epiteliais alveolares.

Conclusão: Os fatos acima colaboram para as Conclusão: Os fatos acima colaboram para as exacerbações e progressão da DPOC.exacerbações e progressão da DPOC.


ROSEMBERG J.- Tratamento da Dependência da Nicotina. ROSEMBERG J.- Tratamento da Dependência da Nicotina. Nicotina - Droga Universal 2003:209-210Nicotina - Droga Universal 2003:209-210. .

Fumantes com DPOC: grupo de eleição para o Fumantes com DPOC: grupo de eleição para o tratamento de cessação de fumar.tratamento de cessação de fumar.

Em geral são dependentes em alto grau.Em geral são dependentes em alto grau.

Deixar de fumar é a melhor terapêutica.Deixar de fumar é a melhor terapêutica.

Embora sem cura, existe possibilidade de melhora Embora sem cura, existe possibilidade de melhora sintomáticas, da QV e aumento de esperança de vida.sintomáticas, da QV e aumento de esperança de vida.


ROSEMBERG J.- Tratamento da Dependência da Nicotina. ROSEMBERG J.- Tratamento da Dependência da Nicotina. Nicotina - Droga Universal 2003:209-210Nicotina - Droga Universal 2003:209-210. .

A cessação tabágica ou a redução significativa do A cessação tabágica ou a redução significativa do consumo de cigarros auxiliado por apoio farmacológico consumo de cigarros auxiliado por apoio farmacológico = TRN + Bupropiona traz benefícios:= TRN + Bupropiona traz benefícios:

↓↓ o desconforto respiratórioo desconforto respiratório ↓ ↓ o nível de CO expiradoo nível de CO expirado ↓↓ a concentração de carboxihemoglobinaa concentração de carboxihemoglobina Melhoram os parâmetros da capacidade pulmonar: Melhoram os parâmetros da capacidade pulmonar:

VEF1 e do FEF 25-75%.VEF1 e do FEF 25-75%. Tradução clínica: relativa melhora sintomática/QV.Tradução clínica: relativa melhora sintomática/QV.


GAN WO et col – The interactions between cigarette smoking and GAN WO et col – The interactions between cigarette smoking and reduced lung function on systemic inflamation. St. Paul’s Hospital, reduced lung function on systemic inflamation. St. Paul’s Hospital, Vancouver, BC – Canada- Chest, 2005 Feb;127(2):558-64.Vancouver, BC – Canada- Chest, 2005 Feb;127(2):558-64.

N = 7.685N = 7.685 adultos > 40 anos de idade. Estudo comparando fumantes e não fumantes.studo comparando fumantes e não fumantes. Observado efeito aditivo do fumo ativo e marcadores Observado efeito aditivo do fumo ativo e marcadores

inflamatórios sistêmicos. inflamatórios sistêmicos.

- PCR: - PCR: ↑↑ risco de elevar o nível até 63% (OR: 1.63; risco de elevar o nível até 63% (OR: 1.63; IC: 95%) IC: 95%)

- FEV1.0: - FEV1.0: ↓↓ (OR: 2.27; IC: 95%) (OR: 2.27; IC: 95%) 2 fatores de risco (fumo e 2 fatores de risco (fumo e ↓↓ FEV1.0) eleva a OR: 3.31 FEV1.0) eleva a OR: 3.31

(IC 95%).(IC 95%).


PELKONEN M et col. – Smoking cessation, decline in pulmonary function PELKONEN M et col. – Smoking cessation, decline in pulmonary function and total mortality: a 30 year follow up study among the Finnish cohorts of and total mortality: a 30 year follow up study among the Finnish cohorts of the Seven Countries Study- Thorax 2001;56:703-707- Finland.the Seven Countries Study- Thorax 2001;56:703-707- Finland.

A cessação tabágica permanente reduz a perda da função A cessação tabágica permanente reduz a perda da função pulmonar. pulmonar.

Foram examinados: associação entre tabagismo, declínio da Foram examinados: associação entre tabagismo, declínio da função pulmonar e mortalidade.função pulmonar e mortalidade.

Estudo follow-up de 30 anos, com re-exames em 5 ocasiões Estudo follow-up de 30 anos, com re-exames em 5 ocasiões (1964 a 2000), homens, N = 1711, idade de 40-59 anos.(1964 a 2000), homens, N = 1711, idade de 40-59 anos.

Mostrou significativos benefícios na parada permanente Mostrou significativos benefícios na parada permanente quando o tabagismo foi curto: efeitos parcialmente reversíveis quando o tabagismo foi curto: efeitos parcialmente reversíveis ou até normalizados (broncoconstricção e efeitos ou até normalizados (broncoconstricção e efeitos inflamatórios).inflamatórios).

Em contraste, paradas intermitentes mantém contínuo estímulo Em contraste, paradas intermitentes mantém contínuo estímulo da resposta inflamatória o que leva a profundas alterações da resposta inflamatória o que leva a profundas alterações funcionais e anatômicas dos pulmões.funcionais e anatômicas dos pulmões.


PELKONEN M et col. – Smoking cessation, decline in pulmonary function and PELKONEN M et col. – Smoking cessation, decline in pulmonary function and total mortality: a 30 year follow up study among the Finnish cohorts of the total mortality: a 30 year follow up study among the Finnish cohorts of the Seven Countries Study- Thorax 2001;56:703-707- Finland.Seven Countries Study- Thorax 2001;56:703-707- Finland.

Durante os primeiros 15 anos, N = 1007Durante os primeiros 15 anos, N = 1007

análise do FEVanálise do FEV0.750.75 : perdas de ...: perdas de ... Nunca fumaram = 46.4 ml/anoNunca fumaram = 46.4 ml/ano Passado de tabagismo = 49.3 ml/anoPassado de tabagismo = 49.3 ml/ano Parada permanente = 55.5 ml/anoParada permanente = 55.5 ml/ano Parada intermitente = 55.5 ml/anoParada intermitente = 55.5 ml/ano Tabagismo contínuo = 66.0 ml/anoTabagismo contínuo = 66.0 ml/ano


SCANLON PD et al. Smoking Cessation and Lung Function in Mild-to-SCANLON PD et al. Smoking Cessation and Lung Function in Mild-to-Moderate Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am. J. Respir. Crit. Moderate Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 161,Number 2, February 2000, 381-390.Care Med., Volume 161,Number 2, February 2000, 381-390.

Estudo clínico prospectivo randomizado, n = 3.926, média de Estudo clínico prospectivo randomizado, n = 3.926, média de idade 48.5, 36% mulheres.idade 48.5, 36% mulheres.

Medidas da função pulmonar anuais x 5 anos, participantes Medidas da função pulmonar anuais x 5 anos, participantes que cessaram tiveram melhora no ano seguinte: 47 ml ou 2%.que cessaram tiveram melhora no ano seguinte: 47 ml ou 2%.

Sintomas respiratórios Sintomas respiratórios não são preditoresnão são preditores das alterações da das alterações da função pulmonar.função pulmonar.

Fumantes com obstrução das vias aéreas são Fumantes com obstrução das vias aéreas são beneficiados com a cessação apesar de:beneficiados com a cessação apesar de: passado de passado de tabagismo intenso, idade avançada, função pulmonar < tabagismo intenso, idade avançada, função pulmonar < teóricos mínimos ou hiperresponsividade de vias aéreas. teóricos mínimos ou hiperresponsividade de vias aéreas.


BURCHFIEL CM et al. – Effects of smoking and somoking cessationBURCHFIEL CM et al. – Effects of smoking and somoking cessationon longitudinal decline in pulmonary function – Am. J. Respir. Crit. Care on longitudinal decline in pulmonary function – Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 151, No. 6, 06 1995, 1778-1785.Med., Vol 151, No. 6, 06 1995, 1778-1785.

Analisa o declínio da função pulmonar (FEVAnalisa o declínio da função pulmonar (FEV1.01.0) ) N = 4.451 homens, com idade variando entre 45 e 68 N = 4.451 homens, com idade variando entre 45 e 68

anos, no período de 1965 – 1968.anos, no período de 1965 – 1968. O declínio variou com o O declínio variou com o status status do fumante (intensidade do fumante (intensidade

x tempo) e a idade.x tempo) e a idade. Comparando com o queComparando com o que nunca fumou nunca fumou::

- fumante contínuo: - 34 ml/ano- fumante contínuo: - 34 ml/ano

- nunca fumou : - 21 ml/ano - nunca fumou : - 21 ml/ano


A abordagem do paciente para a cessação tabágica A abordagem do paciente para a cessação tabágica com seu sistema respiratório já comprometido é sempre com seu sistema respiratório já comprometido é sempre gratificante, ainda que seja uma tarefa difícil.gratificante, ainda que seja uma tarefa difícil.

As informações científicas As informações científicas sobre os danos do tabaco e sobre os danos do tabaco e os benefícios da cessaçãoos benefícios da cessação podem auxiliar o paciente a podem auxiliar o paciente a refletir no risco crescente pela persistência do uso do refletir no risco crescente pela persistência do uso do tabaco e a conseqüente piora do seu prognóstico.tabaco e a conseqüente piora do seu prognóstico.

Cada consulta, visita ou telefonema é sempre uma boa Cada consulta, visita ou telefonema é sempre uma boa oportunidade de renovar o apreço e aumentar a oportunidade de renovar o apreço e aumentar a conscientização do paciente para iniciar a cessação.conscientização do paciente para iniciar a cessação.

Conclusões (Conselhos)Conclusões (Conselhos)

O pneumologista dispõe de meios práticos e objetivos O pneumologista dispõe de meios práticos e objetivos para “dar uns toques” no seu paciente quanto a deixar para “dar uns toques” no seu paciente quanto a deixar de fumar: espirometria, radiografia, ausculta, sintomas.de fumar: espirometria, radiografia, ausculta, sintomas.

Estabelecer uma relação direta e ativa com o paciente Estabelecer uma relação direta e ativa com o paciente demonstrando e sinalizando quanto às alterações já demonstrando e sinalizando quanto às alterações já observadas no seus exames clínicos e laboratoriais é observadas no seus exames clínicos e laboratoriais é uma medida que pode encorajar o paciente a mudar de uma medida que pode encorajar o paciente a mudar de estágio de motivação.estágio de motivação.

O paciente com pneumopatia e ainda refratário à idéia O paciente com pneumopatia e ainda refratário à idéia de começar um programa de cessação pode ser de começar um programa de cessação pode ser orientado a praticar uma redução do número de cigarros.orientado a praticar uma redução do número de cigarros.


As pneumopatias, em geral, exigem acompanhamento As pneumopatias, em geral, exigem acompanhamento durante toda a vida, com o tabagismo a situação é similar: durante toda a vida, com o tabagismo a situação é similar: paciência, tolerância, interesse e insistência bem dosadas paciência, tolerância, interesse e insistência bem dosadas podem fazer a diferença na ajuda a seu paciente. podem fazer a diferença na ajuda a seu paciente.

A auto-avaliação na questão conforto respiratório e na A auto-avaliação na questão conforto respiratório e na qualidade de vida do paciente baseado nos dados qualidade de vida do paciente baseado nos dados recebidos através da abordagem intensiva poderá ser recebidos através da abordagem intensiva poderá ser decisiva para a cessação, até com chance de ocorrer de decisiva para a cessação, até com chance de ocorrer de forma abrupta. forma abrupta.

O pneumologista deve sempre socorrer seu paciente em O pneumologista deve sempre socorrer seu paciente em situações de abstinência “compulsória”: viagens, cirurgia e situações de abstinência “compulsória”: viagens, cirurgia e hospitalizações, ainda que ele não queira parar de fumar no hospitalizações, ainda que ele não queira parar de fumar no momento.momento.


Viver!Viver!Sem terSem terQue precocemente perecerQue precocemente perecerNem esperar sofrer Nem esperar sofrer Ao envelhecer...Ao envelhecer...

Viver!Viver!Libertar o serLibertar o serDa nDa néévoa que impede vervoa que impede verA qualidade do viverA qualidade do viverAo depender...Ao depender...

Viver!Viver!Renovar a cada amanhecerRenovar a cada amanhecerSem precisar padecerSem precisar padecerNem os riscos temerNem os riscos temerE alcanE alcanççar o teu entardecer...ar o teu entardecer...

Viver!Viver!O aroma vital perceberO aroma vital perceberAr puro nos alvAr puro nos alvééolos difundir olos difundir E das tragadas esquecerE das tragadas esquecerE buscar o teu renascer...E buscar o teu renascer...

AraAraúújo AJ ., 29/8/2001jo AJ ., 29/8/2001

"As coisas que realizamos nunca são tão belas,quanto aquelas que sonhamos!

Mas, às vezes, nos acontecem coisas tão belas que nunca pensamos em sonhá-las!”

AjAraújo.

Manual do Tabagismo da SBPT

alberto josé de araújo, m.d., ph.d. membro da comissão de tabagismo da spbt & amb diretor do...

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