agradecimentos - repositório aberto · avaliação dos erros de receituário mais frequentes, o...
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i
Agradecimentos
Em primeiro lugar, gostaria de agradecer a atenção e disponibilidade
demonstradas pela Professora Paula Fresco durante a elaboração do meu
primeiro caso de estudo.
Quero agradecer de forma especial à minha irmã, Rita Carvalho, e à
minha amiga, Mariana Brandão, que contribuíram com os seus conhecimentos
na área de economia e também às amigas Joana Tavares e Joana Pinto que
me esclareceram algumas dúvidas no âmbito da vertente clínica. Gostaria
ainda de realçar o apoio da minha amiga Carolina Coelho, que me
acompanhou ao longo da realização deste relatório.
Por fim, não queria terminar sem mencionar o valioso papel que a
equipa da Farmácia Aguiar teve na minha formação profissional, assim como
pela acolhedora forma como me integraram na equipa.
ii
Resumo
A exposição escrita deste relatório encontra-se divida em duas partes. A
primeira parte corresponde à apresentação de dois casos de estudo
desenvolvidos no âmbito do estágio em farmácia comunitária e a segunda,
descreve as atividades desenvolvidas durante o estágio.
O primeiro caso de estudo aborda o tema “Erros de conferência do
receituário na Farmácia Aguiar: análise e impacto na saúde dos utentes e na
economia da farmácia.” Ao longo do trabalho verifica-se a exploração dos
principais erros encontrados na conferência do receituário da Farmácia Aguiar,
bem como a sua interpretação e avaliação dos possíveis impactos.
No segundo caso de estudo intitulado “Foto educação dos utentes da
Farmácia Aguiar no sentido da prevenção de danos cutâneos” descreve-se
essencialmente os fotoprotetores mais importantes a ter em consideração
antes e durante a exposição solar.
Relativamente às atividades desenvolvidas durante os quatro meses de
estágio na Farmácia Aguiar destacam-se: a receção e o armazenamento de
encomendas, a manipulação e a dispensa de medicamentos sujeitos a receita
médica, não sujeitos a receita médica e ainda os medicamentos do estrangeiro.
iii
Índice
Abreviaturas ....................................................................................................... iv
Listagem das tabelas ......................................................................................... iv
Listagem dos gráficos ........................................................................................ iv
PARTE 1 – Apresentação dos Casos de Estudo .......................................... 1
Caso 1- Erros de conferência do receituário na Farmácia Aguiar: análise
e impacto na saúde dos utentes e na economia da farmácia ................... 1
Enquadramento ........................................................................................... 1
Objetivo ........................................................................................................ 8
Métodos ....................................................................................................... 8
Resultados e Discussão ............................................................................ 10
Sugestões para uma melhoria futura ......................................................... 21
Conclusão .................................................................................................. 22
Caso 2 - Foto educação dos utentes da Farmácia Aguiar no sentido da
prevenção de danos cutâneos ................................................................... 23
Enquadramento ......................................................................................... 23
Objetivo ...................................................................................................... 25
Conclusão .................................................................................................. 25
PARTE 2 – Apresentação das Atividades desenvolvidas durante o estágio
em Farmácia Comunitária.............................................................................. 26
Introdução ..................................................................................................... 26
Organização da farmácia .............................................................................. 27
Encomendas e Aprovisionamento................................................................. 29
Manipulação .................................................................................................. 32
Dispensa ....................................................................................................... 36
Conclusão ..................................................................................................... 40
Referências Bibliográficas ................................................................................ 41
Anexos ............................................................................................................. 45
iv
Abreviaturas
CCF: Centro de Conferência de Faturas
SNS: Serviço Nacional de Saúde
Radiação ultravioleta: radiação UV
Listagem das tabelas
Tabela 1…………………………. 10
Tabela 2…………………………. 13
Tabela 3…………………………. 13
Tabela 4…………………………. 16
Tabela 5…………………………. 18
Tabela 6…………………………. 19
Tabela 7…………………………. 20
Tabela 8…………………………. 20
Tabela 9…………………………. 20
Tabela 10………………………… 26
Listagem dos gráficos
Gráfico 1…………………………. 11
Gráfico 2…………………………. 12
Gráfico 3…………………………. 17
Gráfico 4…………………………. 18
Gráfico 5…………………………. 19
Gráfico 6…………………………. 21
1
PARTE 1 – Apresentação dos Casos de Estudo –
Caso 1- Erros de conferência do receituário na Farmácia Aguiar: análise e
impacto na saúde dos utentes e na economia da farmácia
1. Enquadramento
Ao longo dos anos, as receitas médicas ou prescrições têm sofrido
alterações de acordo com a política do medicamento em vigor. Atualmente, o
novo modelo de prescrição obriga à prescrição de medicamentos por
denominação comum internacional (DCI) e por via eletrónica (Anexo 1 e 2)
[1]. As receitas médicas podem ter duas origens: normal (Anexo 1), em que o
prazo de validade é igual a trinta dias ou renovável (Anexo 2), cujo prazo não
pode ultrapassar seis meses desde a data de prescrição [2]. É de salientar que
a adoção deste novo modelo prevê a desmaterialização da receita médica a
curto prazo, através da criação de um sistema de prescrição onde se verifique
total segurança, confidencialidade e integridade dos dados. Para além disso,
importa referir que a prescrição por DCI permite aumentar, por um lado, o
controlo das prescrições, e por outro, o uso de medicamentos genéricos, o que
consequentemente conduz à racionalidade e sustentabilidade do SNS. No
entanto, existem situações de exceção justificada, quer relativamente à
prescrição de um medicamento por denominação comercial, quer relativamente
ao uso de prescrição por via manual (Anexo 3). Quanto à primeira exceção,
esta apenas se verifica nas seguintes situações descritas no Artigo 6º da
Portaria nº137-A/2012: a) Prescrição de medicamento com substância ativa
para a qual não exista medicamento genérico comparticipado ou para a qual só
exista original de marca e licenças; b) Justificação técnica do prescritor quanto
à insusceptibilidade de substituição do medicamento prescrito. A segunda
exceção ocorre de acordo com o descrito no Artigo 8º da Portaria nº137-
A/2012: a) Falência do sistema informático; b) Inadaptação fundamentada do
prescritor, previamente confirmada e validada anualmente pela respetiva
Ordem profissional; c) Prescrição ao domicílio; d) Outras situações até um
máximo de 40 receitas médicas por mês [1].
Segundo a Portaria nº193/2011, o procedimento de pagamento da
comparticipação do Estado no preço de venda ao público (PVP) dos
2
medicamentos dispensados a beneficiários do SNS que não estejam
abrangidos por nenhum subsistema, ou que beneficiem de comparticipações
em regime de complementaridade, exigiu uma reestruturação de todo o
processo subjacente à conferência de faturas no sentido de uniformizar e
melhorar o procedimento de pagamento da comparticipação do Estado às
farmácias [3].
A reestruturação acima mencionada envolveu a criação, pelo Ministério da
Saúde, do Centro de Conferência de Faturas (CCF), organismo responsável
pela conferência a nível nacional de faturas para pagamento pelo SNS. De
entre as atividades desempenhadas por este organismo, a que apresenta
maior relevância para o caso de estudo é a conferência do Receituário de
Medicamentos Comparticipados pelo SNS [4]. Este órgão oferece a
possibilidade das farmácias aderirem ao Portal existente no site do CFF, que é
um canal de contacto entre o CCF e as farmácias que garante a máxima
segurança, privacidade e autenticidade no que toca ao acesso da informação e
apresenta ainda como vantagem a elevada disponibilidade aos prestadores [2].
De modo a que o pagamento pelo SNS, acima mencionado, seja cumprido
nos prazos estipulados, é necessário que se cumpram uma série de regras
bem descritas no Manual de Relacionamento das Farmácias com o Centro de
Conferência de Faturas do SNS e aprovadas pela Portaria nº137-A/2012.
O processo de conferência envolve várias etapas, que permitem construir um
circuito que deve ser cumprido pelas entidades (farmácias e CCF) que fazem
parte integrante deste processo. O circuito descreve uma primeira fase em que a
Farmácia é a entidade responsável pelo envio da documentação – Fatura (em
duplicado); Notas de Débito/ Crédito (em duplicado); Relação resumo de
lotes; Verbetes de identificação de lotes; Receitas médicas - para o CCF.
Em termos gerais, o envio da documentação deve seguir uma organização
específica, definida no Artigo nº7 da Portaria nº193/2011 de 13 de maio em que
os documentos têm de ser acomodados em invólucros nos quais é aposta uma
etiqueta identificativa da farmácia e respectiva documentação, contendo o
código da farmácia fornecido pela Autoridade Nacional do Medicamento e
Produtos de Saúde, I. P. (INFARMED, I. P.), e o número do invólucro face ao
número total de invólucros expedidos ou informação identificativa a estabelecer
3
pela ACSS, I. P. No topo do invólucro identificado com o n.º 1, devem ser
colocados os seguintes documentos:
a) Factura mensal;
b) Relação-resumo de lotes;
c) Notas de débito ou de crédito, caso existam.
Para envio das receitas médicas onde se encontram prescritos os
medicamentos comparticipados dispensados a beneficiários do SNS que não
sejam abrangidos por nenhum subsistema, estas devem ser agrupadas por tipos
de lotes (Anexo 4), em que cada um destes contém 30 receitas no máximo. A
identificação dos lotes é feita através da emissão de verbetes [3]. A farmácia
tem de enviar esta documentação até ao dia 10 do mês seguinte, caso o dia 10
ocorra ao fim de semana ou dia feriado, a receção tem como data limite o dia útil
seguinte. No dia 11 do mês seguinte será disponibilizado o comprovativo de
receção da documentação no portal, caso a farmácia tenha aderido a este canal,
ou enviado por correio no caso contrário. Caso a entrega da documentação
ultrapasse a data acima estipulada, a faturação apenas será contabilizada no
ciclo de conferências seguinte. A conferência é realizada, pelo CCF, até dia 25
do mês seguinte, caso o dia 25 ocorra ao fim de semana ou dia feriado, a
receção tem como data limite o dia útil seguinte, e envolve a identificação de
erros e diferenças relativas à fatura mensal e a respetiva retificação
acompanhada de uma justificação. Estes resultados serão reportados no dia 25
às farmácias aderentes através do portal e no dia 26 através do envio dos
mesmos pelo correio no caso das farmácias não aderentes. Com base nesta
informação, a Farmácia deve proceder à correção dos erros detetados pelo CCF
de forma a receber a comparticipação referente a estes erros. Neste sentido,
após correção, a farmácia deve emitir uma Nota de Crédito que deve ser
enviada no mês seguinte juntamente com a respetiva documentação desse mês.
A conferência propriamente dita envolve várias regras que são
aplicadas pelo CCF no que toca à avaliação da conformidade da
documentação enviada pelas farmácias. A cada regra está associado um
código alfanumérico que é constituído por uma letra que identifica a ação a
desencadear e três dígitos que correspondem ao número da incorreção que
motivou a ação (por exemplo: D999). Perante a identificação de um erro ou
diferença, existem duas ações a serem tomadas pelo CCF relativamente a
4
cada documento conferido: Devolução (D) ou Correção (C). O primeiro
corresponde à devolução à farmácia do documento que apresenta erros ou
diferenças para que esta efetue as devidas correções ou ainda de documentos
que não sejam dirigidos ao SNS. No segundo, existe uma correção do valor a
pagar à Farmácia.
Decorrentes da primeira ação, referente à devolução, poderão surgir
mais duas: a Anulação administrativa (A), quando o envio da documentação
corrigida não cumprir o prazo de 60 dias após a comunicação dos erros e
diferenças, definido na Portaria nº193/2011 de 13 de maio; e a Reentrada com
erros (G), quando o envio da documentação sujeita a correção ocorrer dentro
do prazo estipulado mas ainda apresentar não conformidades detetadas na
reconferência. Neste caso, o CCF não procede a nova devolução, pelo que se
apresentar erros do tipo D, o valor não será pago, e se apresentar erros do tipo
C será pago apenas o valor determinado após correção.
Na prática, o CCF, quando deteta erros e diferenças na documentação
enviada pelas farmácias, gera um documento “Resultados de Conferência de
Faturas” onde aparecem descritos o valor total faturado, valor total de
comparticipação comunicado pelo prestador, e o valor total não processado,
valor total dos erros e diferenças apurados pelo CFF (Anexo 5). Para além
deste é emitido outro documento “Detalhe de Erros e Diferenças”, onde se
encontram descriminados os erros e as diferenças detalhadamente e
organizadas numa tabela com nove colunas: Tipo de lote; Nº de lote; Nº de
receita; Código de erro (C,D,A ou G); Descrição; Código de medicamento;
Valor faturado e Valor não processado (Anexo 6). A interpretação desta tabela
é crucial para se perceber as diferenças entre o valor faturado e o não
processado, e ainda o que esteve na sua origem.
Mais do que perceber toda a mecânica de funcionamento que concerne
à conferência de receituário, o farmacêutico na área de farmácia comunitária,
enquanto profissional de saúde, deve tirar partido desta informação em prol do
utente e da farmácia. Pretende-se com isto dizer que, através do estudo e
avaliação dos erros de receituário mais frequentes, o farmacêutico pode atuar
no sentido de minimização dos mesmos e das suas consequências.
Relativamente ao impacto na saúde do utente importa ressalvar uma classe de
erros de receituário destacada no âmbito da substituição de medicamentos,
5
mais especificamente o C005 e o C009. Segundo o Manual de Relacionamento
das Farmácias com o Centro de Conferência de Fatura do SNS, ocorrência do
erro C005 verifica-se quando o medicamento dispensado pela Farmácia não
coincide com aquele que foi prescrito. O erro C009 verifica-se quando somente
a seguinte regra não é cumprida: Não são permitidas substituições de
medicamentos quando a prescrição médica possui a justificação técnica a)
Medicamento com margem ou índice terapêutico estreito ou b) Reação adversa
prévia. Relativamente à última regra esta também pode gerar um erro do tipo
C005 quando ocorre em simultâneo com outro incumprimento que leve à
dispensa de um medicamento diferente do prescrito [2].
Nesta fase da exposição torna-se pertinente a introdução de um novo
conceito: erros de medicação. De acordo com a European Medicines Agency,
erros de medicação são erros não intencionais ocorridos durante a prescrição,
dispensa, administração ou monitorização de um tratamento [5]. Estes erros
representam um importante problema de saúde pública e podem constituir uma
séria ameaça na segurança da saúde da população [6]. Para além disso, a sua
ocorrência diminui a confiança dos utentes no serviço de saúde e aumenta os
custos do mesmo [7].
Na área de Farmácia Comunitária, o processo de dispensa juntamente
com o aconselhamento farmacêutico constituem o core da atividade
farmacêutica. Este é constituído por um conjunto de etapas que quando
interrompidas ou mal executadas conduzem à ocorrência de erros,
denominados erros na dispensa [8]. Deste modo são definidos como a
discrepância verificada entre o medicamento prescrito e o dispensado ao
utente [9]. Estes podem traduzir-se nos erros de conferência do tipo C005 e
C009 tendo em conta a sobreposição da descrição com a dos erros na
dispensa. No entanto, importa referir que no que toca a erros na prescrição o
farmacêutico também deve ter um papel pró-ativo, reportando sempre que
achar pertinente alguma falha ou anomalia detetada.
Visto esta ser uma matéria muito relevante e importante, onde o
farmacêutico pode e deve desempenhar um papel crucial do ponto de vista de
saúde pública, quanto mais não seja pela minimização dos erros associados,
será um bom ponto de partida aprofundar em maior detalhe este conceito
relacionado com erros de medicação no âmbito da Farmácia Comunitária.
6
Em primeiro lugar, importa salientar quais as possíveis causas que
poderão estar na origem da ocorrência de erros de medicação, mais
precisamente erros na dispensa de medicamentos em Farmácia Comunitária.
As causas que se encontram mais descritas na literatura científica estão
relacionadas com o elevado número de prescrições que o utente apresenta na
farmácia, fatores de distração, nomes de medicamentos similares ou
embalagens similares, dificuldade na leitura de prescrições manuais, tempo
insuficiente para o aconselhamento farmacêutico, ambiente de trabalho, fadiga
e stress associados ao elevado volume de trabalho, muitas vezes devido à
redução dos recursos humanos [8,9,10,11]. A falta de conhecimento, por
exemplo de um estagiário, também é considerada uma potencial causa.
Contudo, quer profissionais com mais experiência quer os com menos
cometem erros [7]. A personalidade também tem um forte impacto na
ocorrência de erros uma vez que, se torna fulcral a maneira como o
farmacêutico lida com todas as causas acima mencionadas [12].
Os erros de dispensa que ocorrem com mais frequência nas farmácias
comunitárias são: dosagens inapropriadas, substâncias ativas erradas, número
de unidades e embalagens incorreto e ainda forma farmacêutica inadequada
[10,13]. Para além destes, em Portugal, o incumprimento das exceções a) e b),
é também considerado um erro de medicação durante a dispensa.
Relativamente à exceção a) Medicamentos com margem ou índice terapêutico
estreito, os clínicos prescritores apenas podem prescrever sob esta justificação
as seguintes substâncias ativas: Ciclosporina, Levotiroxina sódica e Tacrolímus
e o farmacêutico tem obrigatoriamente de dispensá-las. Caso a exceção seja
aplicada a substâncias ativas diferentes, a dispensa deve ser realizada como
se tratasse de uma prescrição por DCI [14]. O aparecimento da justificação
técnica b) Reação adversa prévia nas prescrições é mais frequente e por isso,
conduz a mais erros durante a dispensa do que a justificação a). Assim,
interessará aprofundar o conceito de reação adversa para perceber o impacto
que um possível incumprimento por parte do farmacêutico possa ter.
A Organização Mundial de Saúde define reação adversa como uma
resposta nociva e não intencional a um determinado medicamento que ocorre
para doses normais usadas durante a profilaxia, diagnóstico ou terapêutica de
uma doença ou na modificação de funções fisiológicas [15].
7
Importa referir que o médico prescritor, caso pretenda prescrever com a
justificação técnica b), deve ter reportado previamente a reação adversa que
alicerça a exceção [14]. A notificação das reações adversas pode ser feita no
formulário disponibilizado online no Portal RAM [16], ou então através do
preenchimento do formulário em formato papel (Anexo 7) remetendo-o à
Direção de Gestão do Risco de Medicamentos do INFARMED, I.P. ou às
Unidades Regionais de Farmacovigilância (URF) existentes ao longo do país
de acordo com a localização geográfica do notificador. Este procedimento é
extremamente importante, pois permite garantir a monitorização contínua eficaz
da segurança dos medicamentos existentes no mercado, permitindo identificar
potenciais reações adversas novas, quantificar e/ou melhor caracterizar
reações adversas previamente identificadas e implementar medidas que
permitam minimizar o risco da sua ocorrência [17].
Após conhecimento das causas e tipos dos erros atrás mencionados,
torna-se crucial o estabelecimento de soluções para a prevenção da sua
ocorrência. Como soluções/sugestões apontadas, resultantes de um estudo
voluntário realizado em 40 farmácias comunitárias na Dinamarca, destacam-se:
o incentivo à utilização de prescrição eletrónica, a disponibilização de uma lista
com os medicamentos cujos nomes ou as embalagens possa suscitar confusão
por serem semelhantes. Relativamente à última sugestão, é importante
mencionar que para além de já existirem listas criadas [18], a Food and Drug
Administration (FDA) trabalha no sentido de diminuir esta causa tão relevante
na ocorrência de erros durante a dispensa através da revisão de cerca de
trezentos nomes de medicamentos por ano antes de estes serem lançados no
mercado. Estima-se que cerca de um terço dos trezentos nomes propostos
pelas indústrias farmacêuticas sejam rejeitados [12]. A minimização destes
erros poderá também passar pela qualidade do aconselhamento farmacêutico,
visto que uma das possíveis causas apontadas para a ocorrência destes erros
em Farmácia Comunitária ser o pouco tempo dispensado no momento do
aconselhamento farmacêutico. Para além disso, este aconselhamento permitirá
também atuar sobre outro tipo de erro de medicação, erros que poderão
ocorrer durante a administração [9].
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Em termos económicos, importa também contextualizar a situação difícil
vivida na maior parte das Farmácias Portuguesas. Há algumas condicionantes
que explicam o sucedido. A autorização de venda de medicamentos não
sujeitos a receita médica fora das farmácias é um deles, onde as margens de
lucro são tendencialmente superiores [19]. Aqui as farmácias começam a
perder vendas para os locais concorrentes. Um outro aspeto muito relevante é
o facto das margens de lucro nos medicamentos sujeitos a receita médica
passarem a ser regressivas e terem um teto máximo também apresenta forte
impacto na redução do lucro [20,21]. A agravar a situação, importa lembrar a
constante erosão de preços verificada em grande parte de medicamentos e
restantes produtos vendidos na farmácia, bem como a diminuição do poder de
compra por parte dos consumidores/clientes das farmácias [22,23].
2. Objetivo
O tema escolhido apresenta como principal objetivo a deteção dos
principais erros encontrados na conferência do receituário da Farmácia Aguiar,
bem como a sua interpretação e avaliação dos possíveis impactos. Esta
análise pressupõe o estabelecimento de ações sugestivas para correção dos
erros identificados e minimização da probabilidade da sua ocorrência no futuro,
otimizando os resultados em saúde dos serviços proporcionados na farmácia,
bem como a eficiência em termos económicos por via da diminuição do número
de receitas devolvidas e não remuneradas.
3. Métodos
A pesquisa bibliográfica foi baseada no site Google Académico e as
palavras-chave utilizadas foram: medication errors; preventing medication
errors; e dispensing error. Foi estabelecido o contacto telefónico com o Centro
de Conferência de Faturas, sempre que surgiam dúvidas ao nível de erros de
receituário, o Infarmed, Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de
Saúde, a Associação Nacional das Farmácias (ANF) e a Unidade de
Farmacovigilância do Norte com o intuito de encontrar fontes de informação
nacional relacionadas com o tema do caso de estudo. O contacto via email
também foi utlizado, nomeadamente com a ANF.
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Para a realização do estudo foram recolhidos dados, entre janeiro e maio
de 2014, relativos aos erros mais frequentes em receitas médicas onde se
encontram prescritos os medicamentos comparticipados dispensados a
beneficiários do SNS que não sejam abrangidos por nenhum subsistema
verificados na Farmácia Aguiar. Estes dados encontram-se sob a forma de dois
documentos (Anexo 5 e 6) emitidos mensalmente pelo CCF onde se encontram
reunidas as seguintes informações: o valor faturado, o valor não processado e
todos os erros e diferenças identificadas por este órgão. Posteriormente, a
análise dos dados foi efetuada recorrendo ao Excel
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4. Resultados e Discussão
4.1 Impacto na saúde do utente
Tipo de erros no receituário ocorridos entre janeiro e maio de 2014
na Farmácia Aguiar
Tipo de erro
janeiro fevereiro março abril maio TOTAL
D059 5 0 2 1 0 8
D146 7 2 5 10 7 31
D051 1 0 0 0 0 1
D999 12 32 16 27 12 99
D156 3 8 0 1 0 12
D050 1 3 0 0 1 5
D081 0 1 11 1 0 13
D052 0 0 3 2 0 5
D079 0 0 2 0 0 2
Total D
176
C024 14 33 32 29 14 122
C005 6 17 7 10 3 43
C006 3 0 1 2 0 6
C007 2 10 4 14 4 34
C008 0 3 0 0 1 4
C009 0 1 0 0 1 2
C015 0 1 0 0 0 1
Total C
212
TOTAL 54 111 83 97 43 388
Nº de receitas aviadas
2632 2340 2408 2381 2527 12288
Com base na tabela 1 é possível aferir que durante o intervalo de tempo
de janeiro a maio de 2014, verificou-se a ocorrência de 388 erros no receituário
da Farmácia Aguiar sendo que o erro C024, o montante de comparticipação do
Estado para o medicamento não está correto de acordo com o regime de
comparticipação aplicável, foi o mais frequente (Anexo 8).
Tabela 1: Erros de receituário ocorridos entre janeiro e maio de 2014 Fonte: Documento “Detalhe de Erros e Diferenças”, Farmácia Aguiar
Consultar Anexo 8
11
O gráfico 1 mostra que existiu um pico na frequência de erros no mês de
fevereiro, que não seria de esperar visto ser um mês com menos dias e ao
longo do qual se aviaram menos receitas (2340) comparativamente com os
restantes meses analisados. Aparentemente parece não haver nenhuma razão
explicativa deste fenómeno a não ser a exacerbação de fatores causais como
por exemplo, dificuldade na leitura de prescrições manuais, tempo insuficiente
para o aconselhamento farmacêutico, interrupções e fadiga [8,9,10,11]. Para
além disso, é possível observar-se uma evolução no sentido da diminuição da
ocorrência de erros justificada possivelmente pela existência de mais uma
pessoa no atendimento farmacêutico a partir do mês de março o que dilui o
volume de trabalho e consequentemente a diminuição da ocorrência de erros
[8].
Gráfico 1: Tipo de erros de receituário e sua frequência desde janeiro a maio de 2014 Fonte: Documento “Detalhe de Erros e Diferenças”, Farmácia Aguiar
12
Erros do tipo C005 e C009
De todos os erros apresentados, importa realçar dois: o C005 e o C009,
uma vez que estes poderão traduzir-se em erros de medicação, mais
especificamente em erros de dispensa [5,8] (Anexo 8). O gráfico 2, onde se
compara em termos de ocorrência estes dois erros, conclui-se que o erro C005
é muito mais frequente, com 43 ocorrências vs. 2 do erro C009, e que este teve
um pico no mês de fevereiro, mês onde se verificou um maior número de erros
de receituário.
Gráfico 2: Prevalência dos erros C005 e C009 Fonte: Documento “Detalhe de Erros e Diferenças”, Farmácia Aguiar
Gráfico 2: Prevalência dos erros C005 e C009 Fonte: Documento “Detalhe de Erros e Diferenças”, Farmácia Aguiar
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A tabela 2 permite aferir que os dois casos de erro C009 que ocorreram na
farmácia em estudo deveram-se somente ao incumprimento da exceção b).
Apesar de serem apenas 2 casos num universo de 388 erros, estes assumem
extrema relevância pelo impacto que poderão causar na saúde do utente, uma
vez que se encontra aumentada a probabilidade do utente vir a desencadear
novamente uma reação adversa, previamente identificada pelo médico e
passível de ser prevenida se a dispensa de determinado medicamento não for
repetida [14]. A análise da tabela 3 permite aferir que o erro C005, durante os
meses em análise, não se traduziu no incumprimento das exceções a) ou b)
mas sim, por ordem decrescente de ocorrência, na dispensa da forma
farmacêutica inadequada, seguindo-se o número de unidades incorreto,
dosagem inadequada, denominação comum internacional errada, número de
embalagens não conforme. Tendo em conta que a dispensa de formas
farmacêuticas diferentes das prescritas foi o erro mais frequente, importa
perceber qual o impacto que este erro terá para o utente. O caso que mais se
verificou foi a dispensa de comprimidos, cápsulas e comprimidos revestidos por
película em vez dos comprimidos orodispersíveis prescritos pelo médico
(Anexo 9). Segundo a Farmacopeia Europeia, os comprimidos orodispersíveis
são definidos como: comprimidos não revestidos destinados a serem colocados
na boca, onde se dispersam rapidamente antes de serem engolidos [25].
Assim, apresentam como vantagem, relativamente às formas sólidas
Tipo de erro de dispensa C005
Frequência
DCI 5
Forma farmacêutica 13
Dosagem 10
Nº de embalagens 2
Nº de unidades 12
Tipo de erro de dispensa C009
Frequência
Incumprimento da exceção a) do n.º3 do art. 6.º
0
Incumprimento da exceção b) do n.º3 do art. 6.º
2
Tabela 2: Descriminação dos erros de dispensa do tipo C009
Fonte: Centro de Conferência de Faturas [24]
Tabela 3: Descriminação dos erros de dispensa do tipo C005
Fonte: Centro de Conferência de Faturas [24] Consultar Anexo 9
14
tradicionais, a capacidade de se dispersarem na boca sem ser necessário
deglutir com água. Estas formas farmacêuticas foram criadas com o intuito de
facilitar a administração de determinadas substâncias ativas à classe pediátrica
e geriátrica ou ainda a pessoas com desordens psíquicas onde o processo de
deglutição se encontra comprometido. Assim sendo, nos casos supracitados
verificados na Farmácia Aguiar onde ocorreram erros de dispensa, estes
poderão refletir-se na não adesão à terapêutica dos utentes que por algum
motivo apresentam dificuldades em deglutir. Para além disso, a não adesão à
terapêutica conduzirá à ineficiência do tratamento [26,27].
Caso prático
Tendo em conta que em termos de erros de medicação a ocorrência do erro
C005 é mais frequente do que o C009 achei pertinente a exposição de um caso
real que ocorreu durante o meu período de estágio na Farmácia Aguiar. Assim
sendo o caso prático tem como principal objetivo ajudar a perceber qual poderá
ser o impacto na saúde do utente de um erro do tipo C005. Neste caso em
concreto, verificou-se a ocorrência de um erro do tipo C005 cuja origem se
deveu a um erro ao nível da DCI, mais especificamente ocorreu a dispensa de
lisinopril 20 mg+ hidroclorotiazida 12,5 mg em vez de lisinopril 20mg. Antes de
prosseguir com a análise importa mencionar que não se conhece a história
farmacoterapêutica nem patológica do utente em questão. A prescrição de
lisinopril e de hidroclorotiazida, isoladamente ou em conjunto, é utilizada em
doentes com hipertensão arterial [28]. No entanto, é necessário ter em
consideração que os seguintes fármacos fazem parte de duas classes
diferentes, o lisinopril, do grupo dos inibidores da enzima conversora da
angiotensina e a hidroclorotiazida, das tiazidas. Por este motivo, apesar de
ambos terem como objetivo comum a diminuição da tensão arterial, possuem
contraindicações diferentes. O médico responsável pelo doente em causa ao
prescrever o lisinopril teve atenção as características do fármaco,
nomeadamente as contraindicações descritas na literatura, como a gravidez, o
angioedema, a hipercalémia e a estenose bilateral das artérias renais, porém
não teve em conta as da hidroclorotiazida. Importa mencionar que este fármaco
está contraindicado em doentes com gota e deve ser repensada a sua
prescrição no caso de síndrome metabólico, intolerância à glicose, gravidez,
15
hipercalcemia ou hipocalélima [29]. A dimensão do erro da adição da
hidroclorotiazida vai depender do perfil e co morbilidades do doente, podendo ir
desde um erro sem qualquer tipo de impacto lesivo para o mesmo, até
consequências mais graves. Por exemplo, num doente com gota crónica ou
recorrente, a adição do diurético tiazídico poderia desencadear uma crise, dado
que aumenta os níveis sanguíneos de ácido úrico [30]. Um outro exemplo seria
um doente com intolerância à glicose que com a toma da hidroclorotiazida
pudesse a vir a desenvolver diabetes, ou até mesmo a descompensação de um
doente diabético por alterações no perfil glicémico [31] porém, estudos
demonstram que este erro é reversível com a suspensão do medicamento e
troca para um outro anti hipertensor [32]. Tanto a gota como a intolerância à
glicose/ diabetes são patologias comuns na prática clínica, pelo que estas
situações acima descritas seriam as possíveis complicações mais frequentes.
Por outro lado, como já referido, nem todas as consequências seriam
necessariamente negativas, sendo que a manutenção da dose de lisinopril
mais o acréscimo de 12,5 mg de hidroclorotiazida poderia traduzir-se numa
maior ação anti hipertensora, pelo que num doente com uma hipertensão
arterial mal controlada até poderia ser benéfico, uma vez que perante uma
terapêutica farmacológica ineficaz o clínico tem sempre duas opções, ou
aumentar a dose do fármaco previamente prescrito até à dose máxima tolerada
ou adicionar um novo fármaco de classe diferente [29]. De acordo com as
necessidades resultantes deste erro, este poderá ser classificado em termos de
severidade num dos 7 níveis estipulados por Hartwig, Denger e Schneider:
Nível 0 – inexistência de erros de medicação;
Nível 1 – ocorrência de um erro de medicação que não causou danos na
saúde do paciente;
Nível 2 – ocorrência de um erro de medicação que resultou na necessidade
de monitorizar o paciente mas não se verificaram mudanças ao nível dos sinais
vitais e não se verificaram danos na saúde do paciente;
Nível 3 - ocorrência de um erro de medicação que resultou na necessidade
de monitorizar o paciente e em mudanças ao nível dos sinais vitais e mas não
se verificaram danos na saúde do paciente;
Nível 4 - ocorrência de um erro de medicação que resultou na necessidade
do tratamento com um novo medicamento ou aumento da dosagem do anterior;
16
Nível 5 - ocorrência de um erro de medicação que resultou em danos
permanentes na saúde do paciente;
Nível 6 - ocorrência de um erro de medicação que conduziu à morte [7].
4.2 Impacto económico
Valor não processado verificado entre janeiro e maio de 2014
Tipo de erro
janeiro fevereiro março abril maio TOTAL
D059 87,44 € 0,00 € 13,20 € 9,04 € 0,00 € 109,68 €
D146 54,93 € 14,09 € 100,96 € 140,29 € 18,33 € 328,60 €
D051 7,34 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 7,34 €
D999 166,35 € 483,01 € 202,48 € 428,31 € 178,87 € 1.459,02 €
D156 39,65 € 79,07 € 0,00 € 9,59 € 0,00 € 128,31 €
D050 30,60 € 161,95 € 0,00 € 0,00 € 13,90 € 206,45 €
D081 0,00 € 3,81 € 184,05 € 15,75 € 0,00 € 203,61 €
D052 0,00 € 0,00 € 14,26 € 4,30 € 0,00 € 18,56 €
D079 0,00 € 0,00 € 2,40 € 0,00 € 0,00 € 2,40 €
C024 0,57 € 0,05 € 0,00 € 0,29 € 0,38 € 1,29 €
C001 0,00 € 0,00 € -23,37 € 0,00 € 0,49 € -22,88 €
Total 386,88 € 741,98 € 493,98 € 607,57 € 211,97 € 2.442,38 €
Peso D999
43% 65% 41% 70% 84% 60%
Segundo a tabela 4, a Farmácia em estudo, obteve um valor não
processado total igual a 2.442,38 €. Antes de prosseguir com a análise importa
relembrar que o valor não processado corresponde ao valor total dos erros e
diferenças apurados pelo CFF. Este valor mostrou-se superior no mês de
fevereiro, uma vez que foi o mês onde se verificou uma maior ocorrência de
erros no receituário.
A apresentação da tabela 4 mostra quais os erros que compõem este valor
e a qual a respetiva importância na totalidade dos casos observados. Através
da análise da mesma é possível constatar-se que o erro de maior relevância é
o D999 (Anexo 8), que apresenta um peso de 60% no total de lacunas de
Tabela 4: Resumo do valor não processado entre janeiro e maio de 2014. Fonte: Documentos “Detalhe de Erros e Diferenças e Resultados de Conferência de Faturas” da
Farmácia Aguiar; Consultar Anexo 8
17
faturação do receituário. Para além disso, é possível constatar-se que em
média a farmácia, caso não tivesse procedido à correção dos erros
identificados pelo CFF não receberia por mês 488,50€. Valor que poderia ser
investido, por exemplo, na admissão de mais um profissional de saúde para a
farmácia (lembrar que o salário mínimo nacional de 485€) ou na compra de um
equipamento e/ou material para o Laboratório.
Peso do erro D999 em valor não processado
O gráfico 3 pretender mostrar isso mesmo. De forma a compreender o
peso do erro D999, importa relembrar que o erro D999 surge sempre que um
erro do tipo C é superior a 0,50€. Nas receitas cujo erro do tipo C seja inferior a
0,50€, apesar de não serem devolvidas, o valor do erro é corrigido e
contabilizado no valor total não processado.
Atentemos, por exemplo, no mês de maio de 2014. Em termos monetários,
o valor não processado do erro D999 atingiu 178,87 € dos 211,97 €; isto é, na
fatura correspondente a este período, 84% dos casos de valores não
processados deveram-se especificamente ao erro D999. Por outro lado, foi
também neste mês que se verificou um aumento exponencial da proporção
deste erro, que, de certa forma, é atenuado pela média total (60%), visto esta
ser inferior a 84%.
Gráfico 3: Peso do erro D999, em valor não processado, no total de erros Fonte: Documentos “Detalhe de Erros e Diferenças e Resultados de Conferência de Faturas” da
Farmácia Aguiar
18
Enquadramento da Farmácia Aguiar no panorama nacional
De modo a estudar-se o enquadramento da farmácia no panorama
nacional, consultou-se os dados divulgados pela Associação Nacional das
Farmácias (ANF) na sua plataforma online (ANFonline) [33], relativamente às
retificações do receituário. Deve ter-se em atenção que a ANF representa
maior parte das farmácias portuguesas (2767 farmácias) [34].
Mês janeiro fevereiro março abril maio Total
Valor faturado 39.337,49 € 34.767,88 € 34.909,81 € 38.801,46 € 38.117,69 € 185.934,33 €
Valor não processado
386,88 € 741,98 € 493,98 € 607,57 € 211,97 € 2.442,38 €
% Valor não processado/faturado
0,98% 2,13% 1,42% 1,57% 0,56% 1,31%
Tabela 5: Taxa do valor não processado em função da faturação na Farmácia Aguiar Fonte: Documentos “Detalhe de Erros e Diferenças e Resultados de Conferência de Faturas” da Farmácia Aguiar
Gráfico 4: Taxa do valor não processado em função da faturação na Farmácia Aguiar Fonte: Documentos “Detalhe de Erros e Diferenças e Resultados de Conferência de Faturas” da
Farmácia Aguiar
,000% ,500% 1,000% 1,500% 2,000% 2,500%
janeiro
feveriro
março
abril
maio
Taxa de valor não processado
19
,820% ,840% ,860% ,880% ,900% ,920% ,940% ,960%
janeiro
fevereiro
março
abril
maio
Taxa do valor não processado
Segundo os dados fornecidos pela tabela 5, 1,31 em cada 100 ocorrências
(1,31%) correspondem a valores não processados, na faturação do receituário
da Farmácia Aguiar.
Por sua vez, no âmbito nacional apenas 0,89% dos acontecimentos
traduzem essas falhas nos valores. Assim sendo, pode-se afirmar que a
farmácia em estudo não segue a média nacional em termos de valor não
processado, apresentando ainda um desvio-padrão bastante significativo
(cerca de 0,41 pontos percentuais acima da média) o que pode ser explicado
pela elevada movimentação a que a farmácia está sujeita, pela sua localização
Mês janeiro fevereiro março abril maio Total
Valor faturado 103,41 € 93,62 € 98,85 € 94,44 € 100,00 € 490,32 €
Valor não processado
0,91 € 0,88 € 0,86 € 0,85 € 0,87 € 4,37 €
% Valor não processado/faturado
0,88% 0,94% 0,87% 0,90% 0,87% 0,89%
Gráfico 5: Taxa do valor não processado em função da faturação a nível nacional Fonte: Plataforma ANFonline [33]
Tabela 6: Taxa do valor não processado em função da faturação a nível nacional Fonte: Plataforma ANFonline [33]
20
Tabela 7: Taxa do valor não processado em função da faturação da Farmácia Aguiar entre maio de 2013 a maio de 2014 Fonte: Documentos “Detalhe de Erros e Diferenças e Resultados de Conferência de Faturas” da Farmácia Aguiar
Mês mai-03 jun-13 jul-13 ago-13 set-13 out-13 nov-13 dez-13 jan-14 fev-14 mar-14 abr-14 mai-14
Valor
faturado45.743,58 € 34.569,96 € 40.359,33 € 29.370,38 € 36.302,21 € 42.139,98 € 36.313,49 € 38.344,02 € 39.337,49 € 34.767,88 € 34.909,81 € 38.801,46 € 38.117,69 €
Valor não
processado717,68 € 124,44 € 812,57 € 663,22 € 1.040,90 € 728,96 € 488,98 € 534,98 € 386,88 € 741,98 € 493,98 € 607,57 € 211,97 €
% Valor não
processado/
faturado
1,57% 0,36% 2,01% 2,26% 2,87% 1,73% 1,35% 1,40% 0,98% 2,13% 1,42% 1,57% 0,56%
e reputação de longa data, que conduz a um elevado volume de trabalho que
poderá estar na origem da ocorrência de mais erros. Também poderemos
considerar outros fatores causais como dificuldade na leitura de prescrições
manuais, tempo insuficiente para o aconselhamento farmacêutico, [8,9,10,11] e
a falta de experiência de um aluno estagiário. Quer o gráfico 4 quer o 5
traduzem o que foi dito anteriormente. Após a análise, conclui-se que a
Farmácia Aguiar deve trabalhar no sentido de se aproximar à média nacional
em termos de valor não processado, eliminando as causas que poderão estar
na origem dos erros.
Tabela 8: Taxa do valor não processado em função da faturação a nível nacional entre maio de 2013 a maio de 2014 Fonte: Plataforma ANFonline [33] | Nota: os valores encontram-se em milhões de €
Mês mai-03 jun-13 jul-13 ago-13 set-13 out-13 nov-13 dez-13 jan-14 fev-14 mar-14 abr-14 mai-14
valor
faturado104,20 € 92,50 € 103,76 € 92,00 € 95,31 € 105,36 € 100,00 € 100,00 € 103,41 € 93,62 € 98,85 € 94,44 € 100,00 €
Valor não
processado1,24 € 1,11 € 1,38 € 1,38 € 1,83 € 1,77 € 1,48 € 1,03 0,91 € 0,88 € 0,86 € 0,85 € 0,87 €
% valor não
processado/
faturado
1,19% 1,20% 1,33% 1,50% 1,92% 1,68% 1,48% 1,03% 0,88% 0,94% 0,87% 0,90% 0,87%
Tabela 9: Taxa do valor não processado em função da faturação a nível nacional entre maio de 2013 a maio de 2014 Fonte: Plataforma ANFonline [33]
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Mês mai-03 jun-13 jul-13 ago-13 set-13 out-13 nov-13 dez-13 jan-14 fev-14 mar-14 abr-14 mai-14
Farmácia
Aguiar0,00% -1,21% 1,65% 0,24% 0,61% -1,14% -0,38% 0,05% -0,41% 1,15% -0,72% 0,15% -1,01%
Farmácias
Portuguesas0,00% 0,01% 0,13% 0,17% 0,42% -0,24% -0,20% -0,45% -0,15% 0,06% -0,07% 0,03% -0,03%
21
No entanto, ainda que apresentem valores percentuais distintos, ambas as
faturações apresentam um comportamento bastante semelhante no que toca à taxa de
crescimento do valor não processado (a taxa de crescimento do valor não processado,
representada pelo gráfico 6, foi calculada através os dados apresentados nas tabelas
7,8 e 9).
Através da observação do gráfico 6, conclui-se que ambos os casos
seguem funções com variações semelhantes ao longo do período considerado,
ou seja, na maioria dos meses uma variação positiva (negativa) do
processamento do erro a nível nacional é também acompanhada por uma
variação positiva (negativa). Contudo, é importante referir que existem dois
períodos (junho e dezembro de 2013) em que esta situação não se verificou.
5. Sugestões para uma melhoria futura
Antes da conclusão final, poderão ser registadas algumas sugestões
dirigidas à Farmácia Aguiar, com intuito de melhoria no âmbito dos erros de
receituário, que foram surgindo ao longo do desenvolvimento do caso de
estudo:
- Disponibilização do meu caso de estudo a todos os colaboradores para
discussão e avaliação interna;
Gráfico 6: Taxa de crescimento do valor não processado Fonte: Documento “Resultados de Conferência de Faturas” da Farmácia Aguiar e
Plataforma ANFonline [33]
22
- Novas técnicas de conferência – Na Farmácia Aguiar cada um corrige as
suas próprias receitas antes destas seguirem para o CCF. Assim sendo, sugiro
que optem por exemplo, por uma dupla conferência por pessoas diferentes ou
que definam uma pessoa responsável pelo receituário que todos os dias
analisa as receitas desse dia. Poderá ser ainda uma opção analisar a receita
por partes.
- Realização de uma ação de formação sobre o tema “Erros de
receituário” com o delegado da ANF responsável pela farmácia.
Para além disso, importa deixar claro que a minimização dos erros de
receituário identificados mensalmente pelo CCF, independentemente destes
serem considerados erros de medicação ou não, passará simultaneamente
pela atenuação das causas que poderão estar na sua origem e pela
identificação dos problemas que requerem maior atenção através da
interpretação crítica dos documentos emitidos por este organismo do Ministério
da Saúde.
A nível nacional, penso que seria bastante benéfica a realização de um
estudo voluntário sobre os erros de medicação mais frequentes que envolvesse
o maior número de farmácias possíveis tal como ocorreu, por exemplo, na
Dinamarca [10,35]. Durante o estudo pretende-se que cada farmacêutico e
técnicos legalmente habilitados procedam ao registo de erros de prescrição,
dispensa e potenciais erros de dispensa para posteriormente serem analisados
e tratados no sentido de sugerir novas medidas que conduzam à diminuição da
ocorrência de erros de medicação.
6. Conclusão
Em termos de conclusão, a realização deste trabalho permitiu-me conhecer
a realidade da ocorrência de erros na conferência de receituário na farmácia
onde estagiei durante quatro meses. A análise dos erros e do seu potencial
impacto na saúde dos utentes e na situação económica da farmácia permitiu-
me refletir e sugerir alguns pontos a melhorar no sentido da sua minimização.
23
Caso 2-Foto educação dos utentes da Farmácia Aguiar no sentido da
prevenção de danos cutâneos
1. Enquadramento
A pele é o maior órgão do corpo humano e possui características
funcionais de extrema relevância, como é o caso da proteção contra agentes
externos [37,38]. Para além disso, desempenha outras funções tais como:
capacidade sensorial, imunológica, produção de vitamina D, regulação da
temperatura corporal e redução dos efeitos da radiação ultravioleta (UV) [38].
A radiação UV é constituída por 3 diferentes tipos de radiação: UVA,
UVB e UVC sendo os dois primeiros considerados os mais prejudiciais para a
saúde. Os raios UVA contribuem essencialmente para o fotoenvelhecimento,
enquanto os raios UVB são responsáveis por causar danos mais graves como
queimaduras solares e o desenvolvimento de cancro cutâneo [39,40].
Relativamente ao último, importa mencionar que o melanoma é o tipo de
cancro de pele mais frequente e sabe-se que o uso frequente de protetor solar
está associado a uma diminuição da sua incidência [41,42]. No entanto, a
exposição solar apresenta também benefícios, nomeadamente ao nível da
síntese de vitamina D e, mais ainda, no combate de estados depressivos. O
fortalecimento e melhor funcionamento do sistema imunológico também requer
o contributo da exposição solar [43,44].
A pele encontra-se dividida em três camadas: epiderme, derme e a
camada subcutânea. Na epiderme localizam-se os melanócitos, células
especializadas na produção de melanina, um pigmento, que confere cor à pele
e contribui para a proteção contra a radiação UV [38,45]. No entanto, esta
proteção natural não é suficiente pelo que, a aplicação tópica de um protetor
solar constitui um mecanismo de defesa que complementa o papel da
melanina.
Em Portugal os protetores solares são considerados produtos
cosméticos e de higiene corporal e a sua supervisão relativa à qualidade,
segurança e eficácia fica ao cargo do Infarmed. A rotulagem é um dos aspetos
mais importantes num protetor solar. Nesta vêm descritos o fator de proteção
solar (FPS), assim como a categoria de proteção solar (“baixa”, “média”,
“elevada” ou muito elevada) [46]. A eficácia de um protetor solar é medida
24
através do FPS. Este fator indica o tempo que demora a aparecer o eritema na
pele protegida com o protetor solar, quando comparado ao tempo que demora
a aparecer a mesma manifestação na pele sem proteção. Atendendo ao fato
que a maioria das queimaduras solares são causadas pelos raios UVB, a
proteção conferida por um protetor solar refere-se apenas a estes raios. Visto
ambos os raios causarem danos na pele devemos procurar os protetores que
no rótulo apresentem inscrições como: “UVA”, “Proteção solar UVA”,
“UVA/UVB” que nos indicam proteção contra raios UVA e UVB [46,39]. Existem
duas categorias de protetores solares, os químicos e os físicos. Os primeiros
são compostos por substâncias químicas responsáveis por formar uma camada
fina na superfície da pele absorvendo e dispersando a radiação UV. Os físicos
são constituídos por partículas insolúveis que refletem a radiação. Hoje em dia,
a maioria dos protetores solares contém uma combinação das duas categorias
verificando-se um amplo espectro de proteção [39]. A correta aplicação do
protetor solar é bastante importante. Neste sentido, é aconselhável aplicar-se
elevada quantidade de protetor solar cerca de 15 minutos antes da exposição
de modo a permitir uma melhor absorção e renovado de duas em duas horas
ou após contacto com água ou sudação excessiva [47]. Apesar da proteção
conferida pela aplicação do protetor solar existem outras medidas
fotoprotetoras que devem ser cumpridas. Entre elas destacam-se: evitar
períodos diurnos em que os raios atingem o pico máximo de intensidade (entre
as 10h e as 16h); utilizar proteções solares adequadas como chapéus, óculos
de sol com proteção UV e roupas que cubram áreas do corpo demasiado
expostas [48].
Ao contrário dos adultos, a produção de melanina nas crianças é
bastante reduzida o que diminui drasticamente a fotoproteção endógena. Neste
sentido, deve-se ter um cuidado acrescido e crianças com menos de seis
meses de idade não devem ser expostas ao sol. Caso isto não seja possível, a
fotoproteção deve ser estritamente respeitada passando pela utilização de
roupa adequada, chapéu de abas largas, óculos escuros, sombra e utilização
de protetor solar nas partes corporais expostas [49].
A reposição dos níveis de hidratação da pele, após exposição solar é
extremamente importante e é realizada através da aplicação de pós-solares
25
que minimizam as agressões feitas pelo sol através o restabelecimento da
camada hidrolipídica [50,51].
2. Objetivo
O trabalho tem como objetivo a elaboração de um panfleto (Anexo 11e 12)
que visa a fotoeducação como fatores de prevenção de cancro cutâneo e
outros danos na pele.
3. Conclusão
A exposição solar é indispensável à vida humana mas deve ser realizada de
forma moderada e controlada, de modo que os seus benefícios sejam
superiores aos malefícios. A redução do impacto nocivo da exposição solar
compreende uma correta aplicação de um protetor de largo espectro e o
cumprimento de outros fotoprotetores.
26
PARTE 2 – Apresentação das Atividades desenvolvidas durante o estágio em Farmácia Comunitária –
Área de Atividade (s) Data Inicial Data Final
Organização da farmácia
Espaço 13.01.2014 13.01.2014
Funcionamento
Encomendas e Aprovisionamento
Receção de encomendas e Marcação de preços
11.01.2014 31.01.2014 Armazenamento
Devoluções
Manipulação
Instalações, equipamento e material
03.02.2014 28.02.2014 Matérias-primas
Preparação de manipulados
Dispensa
MSRM
Receção da prescrição
12.05.2014 11.07.2014 Cedência da medicação
Aconselhamento farmacêutico
Comparticipação
MNSRM
Indicação farmacêutica 12.05.2014 11.07.2014
Automedicação
Medicamentos do estrangeiro
Requisitos 12.05.2014 11.07.2014
Introdução
Decorridos cinco anos de contínua aprendizagem na Faculdade de
Farmácia da Universidade do Porto surge a necessidade de colocar em prática
todo o conhecimento adquirido ao longo destes anos. Neste sentido, o estágio
em Farmácia Comunitária é parte integrante do Mestrado Integrado em
Ciências Farmacêuticas. Este relatório visa resumir, de forma clara e objetiva,
todas as atividades que desempenhei e/ou ajudei a desempenhar durante os
quatro meses de estágio na Farmácia Aguiar, em Lisboa.
A Farmácia Aguiar localiza-se na Avenida Columbano Bordalo Pinheiro,
zona antiga da cidade lisboeta. A proximidade a um vasto núcleo de hotelaria,
Tabela 10: Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio na Farmácia Aguiar
27
uma clínica de saúde e bem-estar e ao Instituto Português de Oncologia de
Lisboa, faz com que a farmácia receba utentes com necessidades bastante
diferentes o que consequentemente implica, parte dos farmacêuticos e
auxiliares legalmente habilitados um atendimento multifacetado. A farmácia
localiza-se ao nível da rua pelo que, o acesso encontra-se facilitado a todo o
tipo de utentes. No que toca ao aspeto exterior, a farmácia apresenta elevada
visibilidade e é facilmente identificável graças à disposição da mesma assim
como, a presença de duas cruzes verdes e um letreiro “Farmácia Aguiar”
inscrito na parede.
O horário de funcionamento da farmácia é das 08h30 às 19h30, de
segunda a sexta-feira. Aos sábados, funciona das 09h às 13h, sendo que,
quando se encontra de serviço permanente, o horário estende-se desde da
hora de abertura até à hora de encerramento do dia seguinte.
Organização da farmácia
A primeira etapa do estágio consistiu na apresentação da farmácia, isto
é, o seu espaço físico e funcional bem como os seus colaboradores. Fui muito
bem recebida pelo que a integração na equipa ocorreu naturalmente. A
farmácia encontra-se dividida em diferentes zonas distribuídas pelos três pisos
existentes.
Zona do armazém
Nesta zona existem duas sub-zonas: o armazenamento de
medicamentos/produtos termolábeis e o armazenamento propriamente dito. O
armazenamento de medicamentos/produtos termolábeis faz-se num frigorífico
próprio em que os parâmetros temperatura e humidade são frequentemente
controlados. Grande parte do armazenamento ocorre nesta zona e localiza-se
em vários armários. O maior apresenta gavetas corridas, organizadas por tipos
de produtos (por exemplo: pastas dentífricas, pílulas, xaropes, medicamentos
do robot, entre outros) e dentro de cada tipo, por ordem alfabética. Nos
restantes armários encontram-se armazenados os produtos de higiene oral,
material de penso, óculos, seringas. A farmácia apresenta um robot (Anexo 13)
28
que, por um lado funciona como armazém e por outro, como ferramenta de
auxílio durante o atendimento o que permite que este seja mais personalizado.
Zona de receção e verificação de encomendas (Anexo 14)
Através de um computador acoplado a um leitor de código de barras
ocorre a receção de encomendas. Para além disso, é também nesta zona que
se procede às devoluções, marcação de preços e encomendas de
medicamentos/produtos de saúde que vieram em falta nas encomendas diárias
e/ou instantâneas. Importa mencionar que a pessoa responsável por esta zona
organiza também a Zona dos medicamentos/produtos de saúde pagos (Anexo
15) e reservados que será abordada posteriormente.
Laboratório e respetiva sala de apoio (Anexo 16)
Local onde se armazenam as matérias-primas e o material necessário
para a preparação de manipulados. Para além disso, importa dizer que se
encontra adequadamente equipado e que apresenta uma sala de apoio à
manipulação.
Zona dos medicamentos/produtos de saúde pagos e reservados
Na Farmácia Aguiar, caso não exista determinado medicamento/produto
de saúde em stock o utente tem a possibilidade de, após encomenda do que
está em falta deixar pago ou não (reserva). Assim, surgem duas zonas
bastantes importantes para o bom funcionamento do atendimento: “pagos e
reservados”. A primeira localiza-se no piso da zona de atendimento ao público,
num armário ordenado alfabeticamente. Enquanto os reservados, localizam-se
num armário também organizado por ordem alfabética na zona do armazém.
Zona de atendimento ao público
Espaço amplo, limpo e iluminado composto por duas subzonas: a verde
(Anexo 17), onde se encontram expostos alguns medicamentos e produtos de
saúde, e a cor-de-rosa (Anexo 18), onde se encontram expostos a grande parte
dos produtos da área de cosmética. Em ambas as zonas, a maioria dos
produtos são expostos de acordo com a época sazonal. Existem seis balcões
de atendimento (numerados de 1 a 6), cada um com o seu computador.
29
Importa relembrar que a farmácia apresenta um robot e este comunica
diretamente com três dos seis balcões.
Na área de atendimento existem dois gabinetes de atendimento
personalizado. Num deles efetuam-se as medições dos parâmetros
bioquímicos, colesterol total e glicemia, e furam-se as orelhas, ao passo que o
outro destina-se à administração de injeções e ao peso de recém-nascidos.
Podemos ainda encontrar equipamento especializado na medição da tensão
arterial (Anexo 19) e do peso corporal bem como, do índice de massa corporal
e altura. Entre estes equipamentos localiza-se a zona de espera com algumas
cadeiras.
Exteriormente aos balcões existe um armário embutido com gavetas
onde estão arrumados e organizados por tipos de medicamentos/produtos de
saúde, onde se destacam os medicamentos de uso veterinário, pílulas,
suplementos alimentares, pós, ampolas, gotas, xaropes, higiene íntima,
diversos (água oxigenada, soro, óleo de amêndoas doces, álcool, entre outros),
ordenados alfabeticamente (Anexo 20).
Visto ser uma farmácia bastante movimentada, existe um sistema de
chamada eletrónico com o objetivo de tornar o atendimento o mais organizado
possível (Anexo 21). Este sistema consiste num equipamento que se encontra
localizado à entrada da farmácia, onde o utente pode escolher a opção A –
Atendimento Geral ou B-Levantar medicamentos, e por um ecrã localizado por
cima do balcão central. Após escolha de uma das opções há a emissão de uma
senha com um código alfanumérico, por exemplo, A-20, cuja letra representa a
ação que pretende e o número a sequência do atendimento. O utente deve
consultar a ordem de atendimento no ecrã.
Encomendas e Aprovisionamento
A Farmácia Aguiar realiza dois tipos de encomendas: as diárias e as
instantâneas. As primeiras, tal como o próprio nome indica, são realizadas
todos os dias pelo Dir. Técnico que com base nos stocks mínimos e máximos
definidos em cada ficha de produto efetua a encomenda a dois grossistas:
Cooprofar e Udifar. Relativamente à segunda, esta pode ocorrer por diferentes
30
meios, através do Sifarma 2000® e caso por esta via não seja possível, utiliza-
se a via telefónica. Relativamente ao primeiro meio, o grossita em causa é a
Alliance Health Care. Esta opção é normalmente a mais utilizada uma vez que,
é mais rápida, mais segura (pois elimina o risco de haver erro de
interpretação). Normalmente pela via telefónica começa por contactar-se a
Udifar caso este não tenha o medicamento/produto de saúde disponível
tentam-se os restantes grossistas: Cooprofar, OCP Portugal e por fim a
Alliance Health Care. No entanto, alguns produtos são ainda adquiridos junto
dos delegados de informação médica durante a sua visita à farmácia. Desta
forma há a possibilidade de beneficiar de vantagens comerciais de outra forma
não disponíveis, como descontos ou bonificações.
Receção de encomendas e marcação de preços
Esta é considerada a etapa basal do ótimo funcionamento da farmácia
comunitária. Pretendo com isto dizer que, uma receção deve ser o mais
organizada e metódica possível, pois será o ponto de partida para que todos os
processos que estejam ou não diretamente ligados a si decorram eficazmente.
A primeira etapa deve ser verificar a eventual existência de algum produto que
tenha de ser armazenado a baixas temperaturas. Se existir algum, deve anotar-
se o nome do produto, o número de unidades e o respetivo prazo de validade e
colocá-lo imediatamente no frigorífico. Cada encomenda é acompanhada por
uma fatura que apresenta três vias. A receção propriamente dita é feita através
do Sifarma 2000®. Importa mencionar que cada encomenda é acompanhada
por três vias de fatura. Com base nesta, seleciona-se o fornecedor e inserem-
se os produtos no menu de entrada de encomenda por leitura ótica dos códigos
de barras ou, alternativamente, por inserção manual dos códigos dos produtos.
Neste ponto importa ter em atenção vários fatores:
- Preço de venda ao público (PVP) – preço vem marcado na embalagem
de acondicionamento secundário, de acordo com a lei em vigor, à taxa de 6%
de IVA. Caso o PVP seja diferente e o não exista nenhum produto em stock o
preço deve ser alterado. Caso contrário, não se procede à alteração do mesmo
mas alerta-se os colegas que procedam à alteração no momento da venda (no
caso de medicamentos sujeitos a receita médica);
31
- Data de validade – deve apenas ser alterado, caso o prazo indicado na
embalagem seja anterior ao prazo de validade das embalagens existentes na
farmácia. Os produtos cujo prazo de validade se encontra perto de expirar
podem ser devolvidos ao respetivo fornecedor;
- Integridade do acondicionamento secundário – caso esteja ameaçada
deve proceder-se à devolução do produto em causa;
- Quantidade pedida vs. Quantidade enviada – confrontar nota de
encomenda com a fatura.
Nos produtos de venda livre as verificações devem ser as mesmas que
nos restantes medicamentos, contudo a verificação do PVP está sujeita a um
critério diferente. Calcula-se a partir do preço de venda à farmácia, da taxa de
IVA e da margem de lucro a aplicar (geralmente de 30%). O preço fica
registado no sistema informático e procede- se à sua impressão em etiquetas,
juntamente com o código de barras, o nome do produto (ou abreviatura) e
forma de apresentação. Estas etiquetas autocolantes são depois colocadas no
produto, o que vai possibilitar a sua leitura ótica no momento da venda. As
faturas são arquivadas por ordem cronológica e por pastas. Isto vai permitir
uma futura comparação com o resumo das faturas enviado por cada
fornecedor, sendo usado para a contabilidade da farmácia.
Armazenamento
Posteriormente à receção procede-se ao aprovisionamento. Tal como
referido anteriormente, deve dar-se prioridade aos produtos de frio. O
armazenamento deve ser feito de forma racional e seguindo o critério FEFO
(first expired, first out), que se traduz na colocação dos produtos com prazo de
validade mais curto à frente ou em cima dos que possuem um prazo de
validade mais dilatado. Assim, é garantido que os produtos com prazo de
validade mais curto são os primeiros a serem dispensados.
Devoluções
A devolução de produtos pode ter vários motivos como: data de validade
expirada ou quase a expirar; produto alterado; embalagem incompleta ou
danificada; produto trocado; produto não pedido; engano no pedido; Remoção
do produto do mercado pelo INFARMED. O início deste procedimento é
32
efetuado através do Sifarma 2000®, onde se gera uma Nota de devolução em
triplicado. O original e uma das cópias (devidamente datados, carimbados e
assinados) são enviados juntamente com o produto para o fornecedor,
enquanto a outra cópia é arquivada na farmácia. Existem duas situações
possíveis: o fornecedor aceita a devolução ou não. No primeiro caso o
fornecedor pode enviar à farmácia uma nota de crédito ou pode enviar um
produto igual ao devolvido, mas com um prazo de validade mais alargado.
Nestas situações a devolução é regularizada, sendo impressa a respetiva
regularização que é então arquivada. No segundo caso, quando a devolução
não é aceite, o produto retorna à farmácia, o que se traduz num prejuízo
financeiro.
Manipulação
A produção de medicamentos manipulados nas farmácias surge com
vista ao solucionamento de alguns problemas decorrentes quer da
inadequação de medicamentos produzidos industrialmente às necessidades
farmacoterapêuticas de pacientes específicos, quer de algumas falhas
existentes no mercado.
A Farmácia Aguiar é uma farmácia onde a manipulação é uma atividade
bastante frequente e muito reconhecida. Deste modo é necessário que alguns
dos colaboradores farmacêuticos acompanhem o ritmo dos pedidos, pelo que,
neste momento existem quatro farmacêuticos responsáveis pela manipulação.
Durante o meu estágio tive a oportunidade de conhecer todo o circuito
da manipulação desde da receção de matérias-primas à preparação em si.
Instalações, equipamentos e material
Todas as operações de preparação e controlo são e devem ser
efetuadas no laboratório da farmácia, que deverá ser convenientemente
iluminado e ventilado, com condições de humidade e temperatura que sejam
adequadas.
O equipamento deverá estar sempre limpo e em bom estado, devendo
ainda ser facilmente lavável, desinfetável e, quando necessário, esterilizável.
33
No que toca aos aparelhos de medida deverão ser controlados e calibrados
periodicamente para assegurar a exatidão das medidas.
Na Farmácia Aguiar o laboratório de manipulação encontra-se
adequadamente equipado. Uma vez que se prepara uma diversidade de
formas farmacêuticas podemos encontrar uma variedade de equipamentos e
material para o que seria de esperar numa farmácia comunitária. Assim sendo,
neste laboratório existem, em termos de equipamento: três balanças, um banho
de aquecimento, um misturador de pós e outro de cremes (Anexo 22) e uma
câmara de fluxo horizonta (Anexo 23). Relativamente ao material, verifica-se
por exemplo, a existência de almofarizes, provetas, balões de erlenmeyer,
gobelés, espátulas e varetas. O material de acondicionamento é diverso e
escolhido com base na forma farmacêutica preparada. Neste âmbito podemos
encontrar, frascos de plástico branco, que têm como objetivo acondicionar
cápsulas, embalagens para acondicionar cremes e frascos de vidro para
preparações líquidas.
No laboratório existem três balcões de manipulação, contudo, o balcão
central é o mais usado para este fim (Anexo 16). Quanto à organização das
matérias-primas no laboratório, aquelas que se localizam à direita são as mais
usadas na preparação de cápsulas, no meio algumas destinadas à preparação
de formas farmacêuticas líquidas e no canto esquerdo às restantes formas
farmacêuticas (Anexo 24).
Importa mencionar que existe uma sala de apoio ao laboratório onde se
procede à entrada informática das matérias-primas, dos pedidos de
manipulação, e onde se localiza o armário destinado a armazenar os
manipulados preparados (Anexo 25) e um frigorífico com vista à armazenagem
de matérias-primas de frio, assim como alguns manipulados termolábeis
(Anexo 26).
Matérias-primas
Numa primeira fase ocorre a receção de matérias-primas na sala de
apoio ao laboratório onde se preenchem devidamente as fichas associadas a
cada matéria-prima, fichas de matérias-primas (Anexo 27), nos seguintes
campos: nome, nº de lote, validade, nº do boletim de análise, data do boletim
de análise, fornecedor, fabricante, data de receção, data de encomenda, nº de
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volumes, quantidade por volume, condições de armazenagem, quem recebeu,
data e hora da receção e a assinatura do Dir. Técnico. O boletim de análise
que acompanha as matérias-primas deve ser acoplado à ficha da matéria-
prima correspondente. A maioria dos fornecedores com os quais a farmácia
trabalha são espanhóis pelo que é exigido que os rótulos das matérias-primas
sejam em português. Neste sentido, após preenchimento das fichas procede-se
à produção de rótulos com o nome da matéria-prima, lote e data de validade.
Posteriormente dá-se entrada informaticamente das matérias-primas
rececionadas. Neste ponto arquivam-se as fichas de matérias-primas num
dossier intitulado “ matérias-primas por abrir”. Importa mencionar que sempre
que é aberta uma determinada matéria-prima a sua ficha é retirada do arquivo
anterior sendo transferida para outro denominado por “matérias-primas
abertas”. Após o arquivo da ficha procede-se à arrumação das matérias-
primas, por ordem alfabética, num local próprio.
Relativamente às encomendas, estas são realizadas de acordo com as
necessidades do laboratório e são feitas para dois fornecedores: a Fagron e a
Acofarma.
Manipulados
O circuito de manipulação em si inicia-se quando chega à farmácia um
pedido que pode ser do utente, de clínicas ou de outra farmácia. O pedido pode
ser feito por diferentes vias: e-mail, fax ou ainda durante o atendimento na
farmácia. Este consiste numa prescrição médica onde se encontra descrita a
fórmula magistral de manipulação. O modelo de receita médica dos
medicamentos manipulados é o mesmo dos restantes medicamentos. A receita
deverá conter a expressão “manipulado” e deverá estar prescrito apenas o
medicamento manipulado, especificando a composição qualitativa e
quantitativa, a forma de utilização, a posologia e o modo de preparação. Os
pedidos são reunidos na sala de apoio onde o farmacêutico que está
responsável pela manipulação naquele momento procede a uma análise
cuidada da prescrição e verifica se está tudo conforme com a legislação em
vigor. Caso tenha alguma dúvida contata diretamente com o médico prescritor.
Posteriormente dá entrada informática do pedido e calcula o seu preço
de venda ao público (PVP). A determinação do PVP dos medicamentos
35
manipulados por tem por base o valor dos honorários da preparação, o valor
das matérias-primas e o valor dos materiais de embalagem e rege-se pela
Portaria n.º 769/2004, de 1 de Julho. O valor dos honorários da preparação tem
por base um fator (F), cujo valor varia todos os anos, e depende das formas
farmacêuticas do produto acabado e das quantidades preparadas, nos termos
constantes do anexo à mesma portaria.
Após este cálculo procede à elaboração da ficha de preparação (Anexo
28) com base no pedido de manipulação. O método utilizado para a preparação
do medicamento manipulado deve ser planificado com base na própria
prescrição, na Farmacopeia, no Formulário Galénico Português ou noutra
documentação técnica de apoio e inscrito na ficha de preparação. Para além da
preparação, constam os seguintes dados na ficha de preparação: nome do
utente, nome do médico, medicamento manipulado, forma farmacêutica,
número de lote, data de preparação, quantidade a preparar e a preparação.
Com base nesta ficha procede-se à manipulação propriamente dita. O
farmacêutico tem a responsabilidade de assegurar a qualidade da preparação,
garantindo as boas práticas na preparação de medicamentos manipulados em
farmácia de oficina e hospitalar, aprovadas na Portaria n.º 594/2004, de 2 de
Junho. Antes de iniciar a preparação de um medicamento manipulado, o
farmacêutico deverá assegurar-se de algumas questões predefinidas na
legislação como a segurança do medicamento, a limpeza da área de trabalho,
a disponibilidade das matérias-primas, entre outras.
Depois de preparado, o medicamento é acondicionado num recipiente
adequado à sua conservação no que respeita à estanquicidade e proteção da
luz e/ou do ar. As embalagens primárias (que contactam com o manipulado)
não devem ser incompatíveis nem ser suscetíveis de causar alterações no
medicamento, e o material de que são feitas deve satisfazer as exigências da
Farmacopeia Portuguesa ou das farmacopeias de outros estados membros da
Farmacopeia Europeia ou ainda de um livro de referência, de reconhecido
prestígio. Os rótulos dos manipulados têm de apresentar a seguinte
informação: nome do doente (no caso de se tratar duma fórmula magistral);
fórmula do medicamento manipulado prescrita pelo médico; número de lote
atribuído ao medicamento; prazo de utilização; condições de conservação;
instruções especiais de utilização; via de administração; posologia;
36
identificação da farmácia e identificação do Diretor Técnico e ainda instruções
indispensáveis à utilização do medicamento, como, por exemplo, «agite antes
de usar», «uso externo».
Os manipulados são armazenados num armário próprio ou no frigorífico,
ambos localizados na sala de apoio após termos contactado com as pessoas
que fizeram o pedido a avisar que já o podem vir levantar.
Durante o meu estágio na farmácia aguiar, tive a oportunidade de
manipular várias formas farmacêuticas sendo que o que mais preparei foram
cápsulas. Para além disso, realizei um inventário de matérias-primas que
consistiu em comparar as matérias-primas abertas e as fechadas com os
dados informáticos sobre a entrada das mesmas e caso se verificasse alguma
discrepância deveria proceder à sua correção. Também organizei os dois
arquivos das matérias-primas, colocando todas as fichas por ordem alfabética e
com separadores para que a sua procura fosse mais rápida.
Dispensa
O momento da dispensa é um dos momentos onde o farmacêutico
assume um papel preponderante enquanto profissional de saúde na deteção
de erros de prescrição bem como, ao garantir que o medicamento dispensado
é o correto e que o utente recebe toda a informação necessária para o uso
adequado do mesmo.
No estágio, desenvolvi competências no que toca a este ato profissional,
começando por observar os meus colegas a fazê-lo, que posteriormente me
supervisionaram nos meus primeiros atendimentos. Após começar a
sistematizar os passos envolvidos na dispensa, comecei a desempenhar esta
função de forma autónoma, tendo sempre o cuidado de esclarecer com a
restante equipa as dúvidas que me iam surgindo.
Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM)
Receção da prescrição
A prescrição ou receita médica é um documento indispensável à
dispensa de MSRM e constituiu um meio de comunicação entre o médico
prescritor, emissor e o farmacêutico, recetor.
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Aquando a receção das receitas médicas o farmacêutico deve numa
primeira fase identificar o utente, médico prescritor, o organismo responsável
pela comparticipação, bem como a data de validade, a sua autenticidade e se
apresenta a assinatura do médico prescritor. Seguidamente, e para que a
validação seja o mais correta possível deve-se ainda de verificar os seguintes
elementos: o n.º da receita e sua representação em código de barras; o local
da prescrição e sua representação em código de barras, sempre que aplicável
(ou aposição de vinheta identificativa no caso de se tratar de preenchimento
manual); Identificação do médico prescritor (nome, especialidade médica, n.º
cédula profissional) e respetivo código de barras (ou aposição de vinheta
identificativa no caso de se tratar de preenchimento manual); o nome e n.º de
utente (em código de barras no caso de se tratar de suporte informático) ou n.º
de beneficiário; o regime de comparticipação e entidade financeira responsável;
a designação do medicamento através da denominação comum internacional
(DCI) ou nome genérico para as substâncias ativas em que existam
medicamentos genéricos autorizados (com representação em código de barras
no caso de se tratar de suporte informático); a dosagem, forma farmacêutica,
n.º e dimensão de embalagens e posologia (com representação em código de
barras no caso de ser suporte informático). Sempre que for detetada alguma
não conformidade a receita não deve ser aviada e o farmacêutico deve ajudar o
utente a resolver o problema, indicando-lhe o local ao qual se deve dirigir para
corrigir o que está errado ou completar o que está em falta.
Durante a última fase do meu estágio que correspondeu ao atendimento
ao público, fui-me apercebendo do quão importante é validar uma receita
corretamente de forma a evitar erros na faturação do receituário em que alguns
deles podem ser convertidos em erros de medicação que poderão acarretar
impactos negativos no utente.
Cedência da medicação prescrita
Após o processo de validação da prescrição o farmacêutico deve avaliar
a receita no âmbito da farmacoterapia, com base em alguns pontos como a
necessidade do medicamento, a adequação da posologia e a adequação ao
doente através de questões colocadas ao próprio utente. Posteriormente deve
dispensar os medicamentos que se encontram prescritos e, caso se aplique,
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sugerir um medicamento genérico garantindo-lhe que a composição
quantitativa e qualitativa da substância ativa é igual à do medicamento original.
Antes da dispensa propriamente dita, o farmacêutico deve certificar-se que o(s)
medicamento(s) se encontram dentro do prazo de validade, bem como a
integridade da embalagem.
Caso a receita seja eletrónica a pesquisa do medicamento no Sifarma
2000® é feita através da leitura ótica do seu código de barras existente na
receita, caso se trate de uma receita manual a pesquisa processa-se
manualmente. Antes de terminar a venda devemos colocar o regime e
organismo de comparticipação e preencher os dados do utente. Ao finalizar a
venda, o sistema informático imprime no verso da receita, o talão da receita,
que é assinado pelo utente que, desta forma, declara que os medicamentos
prescritos lhe foram dispensados. Posteriormente, a receita é assinada, datada
e carimbada pelo farmacêutico, e guardada para posterior conferência. A
fatura/recibo que é emitida após efetuada a venda é também assinada e
carimbada pelo farmacêutico, sendo entregue ao utente.
Aconselhamento ao utente
O aconselhamento farmacêutico é uma das fases mais importantes do
ato de dispensa. O farmacêutico tem como dever disponibilizar toda a
informação relativa ao medicamento ou medicamentos prescritos de modo que
a sua administração seja o mais correta, eficaz e segura possível. A
comunicação assume extrema importância durante o aconselhamento. Para
além da comunicação oral, devemos, sempre que o utente pedir, colocar por
escrito o que dissemos, por exemplo a posologia.
Comparticipações
Para além do SNS e da ADSE, existem várias entidades
comparticipantes, cujas percentagens de comparticipação variam em função da
entidade.
A comparticipação de medicamentos funciona com base num sistema de
escalões em que o Estado paga uma determinada parte do preço do
medicamento, estando o escalão de comparticipação de cada medicamento
predefinido e dependente da sua classificação farmacoterapêutica. Os utentes
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podem ainda obter uma comparticipação em complementaridade quando são
beneficiários, em simultâneo, de um sistema e um subsistema de saúde. É o
caso, por exemplo, de beneficiários do SNS que são abrangidos também pelo
serviço de assistência médico social (SAMS).
Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM)
Apesar da dispensa deste tipo de medicamentos não requer uma
prescrição médica, não significa que não tenham contraindicações e/ou
interações medicamentosas associadas. Neste sentido, é importante transmitir
toda a informação necessário ao seu correto uso.
Numa primeira fase devemos avaliar o problema de saúde do utente
através da colocação de questões que nos informem acerca dos sintomas,
duração, medicação que já faça para assim podermos aconselhar
devidamente. Perante as respostas a estas e outras questões o farmacêutico
deve indicar uma a opção terapêutica que lhe pareça mais adequada e/ou
encaminhar o utente ao médico. No primeiro caso, o farmacêutico deve ter em
conta a o farmacêutico deverá ter em conta a seleção da substância ativa,
dosagem, posologia, duração de tratamento e forma farmacêutica.
Uma situação que pode advir da não obrigatoriedade da apresentação
de uma receita médica na compra de medicamentos é a automedicação. A
automedicação quando racional, permite diminuir gastos associados a
consultas médicas assim como, a comparticipações por parte do Estado e
aumentar as vendas na farmácia. Apesar de vantajosa economicamente, a
automedicação só deverá existir em situações clínicas ligeiras, que sejam
autolimitadas e que apenas exijam uma terapêutica de curta duração.
Esta foi uma das áreas que achei mais desafiante durante o estágio,
pelo fato de não ter nenhum suporte que me auxiliasse durante a dispensa
como acontece com os MSRM. Com o passar dos dias, fui ganhando mais
experiência e conhecimento no entanto, nas primeiras vezes senti necessidade
de me aconselhar junto dos meus colegas antes de dispensar.
Medicamentos do estrangeiro
A Farmácia Aguiar, ao contrário da maior parte das farmácias
portuguesas, tem uma autorização especial concedida pelo Infarmed que lhe
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permite comprar determinados medicamentos que só existem no estrangeiro e
proceder à sua dispensa.
No entanto, o utente para além da prescrição médica deverá apresentar
uma justificação clínica que valide a necessidade de aquisição. O processo de
aquisição é moroso, pelo que pode demorar entre duas a quatro semanas. Isto
acontece por exemplo com o medicamento tyroid erfa ®.
Conclusão
Volvidos quatro meses eis que termina mais uma etapa do meu percurso
académico.
O estágio na Farmácia Aguiar constitui uma grande oportunidade para
mim, uma vez que me permitiu conhecer melhor o papel do farmacêutico na
área da farmácia comunitária. Fiz parte de uma equipa de trabalho de
qualidade e de valores, que me foi dando a mão nestes primeiros passos numa
nova realidade.
Tenho consciência que esta oportunidade me ajudou a definir melhor as
minhas ideias e horizontes profissionais futuros.
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Referências Bibliográficas
[1] PORTARIA nº 137-A/2012. D.R. I Série. 92 (11-05-2012) 2478(2)-2478(7) [2] Administração Central do Sistema de Saúde: Manual de Relacionamento das Farmácias com o Centro de Conferência de Faturas do SNS. Acessível em: https://www.ccf.min- saude.pt/portal/page/portal/estrutura/documentacaoPublica/Manual_de_Relacionamento_de_F arm%C3%A1cias_VF_1.14_1.pdf. [acedido em 12 de julho de 2014]. [3] PORTARIA nº 193/2011. D.R. I Série. 93 (13-05-2011) 2717-2721 [4] Centro de Conferência de Faturas: Apresentação. Acessível em: https://www.ccf.min-saude.pt/portal/page/portal/publico/InformacaoInstitucional. [acedido em 13 de julho de 2014]. [5] European Medicines Agency: Medication Errors. Acessível em: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/special_topics/general/general_content _000570.jsp. [acedido em 15 de julho de 2014]. [6] Grober E, Bohnen JMA (2005). Defining medical error. Canadian Journal of Surgery; 48: 39-44. [7] American Society of Health-System Pharmacists (ASHP): ASHP Guidelines on Preventing Medications Errors in Hospitals. Acessível em: http://www.ashp.org/DocLibrary/BestPractices/MedMisGdlHosp.aspx. [acedido em 22 de julho de 2014]. [8] Peterson GM, Wu MSH, Bergin JK (1999). Pharmacist’s attitudes towards dispensing errors: their causes and prevention. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics; 24: 57-71. [9] Cheung K, Bouvy M, Smet PAGM (2009). Medication errors: the importance of safe dispensing. British Journal of Clinical Pharmacology; 67: 676-680. [10] Knudsen P, Herborg H, Mortensen AR, Knudsen M, Hellebek A (2007). Preventing medication errors in community pharmacy: frequency and seriousness of medication errors. Quality & Safety in Health Care; 16: 291-296. [11] Peterson GM, Wu MS, Bergin JK (1999). Pharmacist's attitudes towards dispensing errors: their causes and prevention. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics; 24: 57-71. [12] US Pharmacist: Identifying Factors That Cause Pharmacy Errors. Acessível em: http://www.uspharmacist.com/continuing_education/ceviewtest/lessonid/105916/. [acedido em 15 de julho de 2014]. [13] Chua SS, Wong IC, Edmondson H, Allen C, Chow J, Peacham J et al (2003). A Feasibility Study for Recording of Dispensing Errors and ‘Near Misses’ in Four UK Primary Care Pharmacies. Drug Safety; 26: 803-813. [14] INFARMED: Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde.
Anexo 10: Troca de emails com a ANF Fonte: Gmail
42
Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/PRESCRICAO_DISPENSA_E_UTILIZACAO/Normas_dispensa.pdf [acedido em 25 de julho de 2014] [15] World Health Organization: Definition. Acessível em: http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/safety_efficacy/trainingcourses/definitions.pdf. [acedido em 20 de julho de 2014]. [16] Sistema Nacional de Farmacovigilância: Portal de Notificação de Reações Adversas ao Medicamento (RAM). Acessível em: https://extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice.seramhomepage [acedido em 20 de julho de 2014]. [17] INFARMED: Farmacovigilância. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PERGUNTAS_FREQUENTES/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/MUH_FARMACOVIGILANCIA [acedido em 25 de julho de 2014] [18] Institute for Save Medication Practices (ISMP): ISMP’s List of Confused Drug Names. Acessível em: http://www.ismp.org/Tools/confuseddrugnames.pdf. [acedido em 16 de julho de 2014]. [19] DECRETO LEI nº238/2007. D.R. I Série. 116 (19-06-2007) 3898-3900 [20] Público: A Sustentabilidade das Farmácias e o Medo dos Medicamentos Caros. Acessível em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt/xFiles/scContentDeployer_pt/docs/articleFile638.pdf[acedido em 23 de julho de 2014]. [21] DECRETO LEI nº112/2011. D.R. I Série. 229 (29-11-2011) 5104-5108 [22] Notícias ao Minuto: Preços dos medicamentos vão baixar em 2014. Acessível em: http://www.noticiasaominuto.com/pais/134058/preco-dos-medicamentos-vai-baixar-em-2014. [acedido em 23 de julho de 2014]. [23] Público: Salário Mínimo tem que subir para 510 euros para recuperar poder de compra. Acessível em: http://www.publico.pt/economia/noticia/debate-do-salario-minimo-de-volta-a-portugal-e-ao-resto-do-mundo-1629273 [acedido em 23 de julho de 2014]. [24] Centro de Conferências de Facturas: Notícias. Acessível em: https://www.ccf.min-saude.pt/portal/page/portal/publico. [acedido 18, 19 e 23 de julho de 2014]. [25] Council of Europe. European Pharmacopoeia 5th ed. Strasbourg: 2004. p. 628. [26] Deshpande KB, Ganesh NS (2011) Orodispersible and tablets: An overview of formulation and technology. International Journal of Pharma and Bio Sciences; 2: 726-734. [27] Paramita D, Maiti S (2010). Orodispersible tablets: A new trend in drug delivery. Journal of Natural Science, Biology and Medicine; 1: 2-5. [28] MedLine Plus: Lisinopril and Hydrochlorothiazide. Acessível em: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a601070.html. [acedido em 15 de
43
julho]. [29] Mancia G, Fagart R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Christiaens T et al (2013). ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal; 34: 2159-2219. [30] Medline Plus: Gout. Acessível em: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000422.htm. [acedido em 14 de julho de 2014]. [31] Manrique C, Johnson M, Sowers J (2010) Thiazide Diuretics Alone or With Beta-Blockers Impair Glucose Metabolism in Hypertensive Patients with Abdominal Obesity. Hypertension; 55: 15-17. [32] Med Scape: News and Perspective. Acessível em: http://www.medscape.com/viewarticle/557326 [acedido em 25 de julho de 2014] [33] Associação Nacional de Farmácias: Entrada. Acessível em: https://www.anfonline.pt/SitePages/InternalPage.aspx?ListId={702e633b-f9ec-4895-b197-c79902b53b03}&ItemId=585&SourceId=6. [acedido em 4 e 22 de julho de 2014]. [34] Associação Nacional de Farmácias: Informação enviada, via email no dia 22 de Julho de 2014. (Consultar Anexo 10) [35] Knudsen P, Herborg H, Mortensen AR, Knudsen M, Hellebek A (2007). Preventing medication errors in community pharmacy: root-cause analysis of transcription errors. Quality & Safety in Health Care; 16: 285-290. [36] Despacho nº 11254/2013 D.R. II Série 167 (30-08-2013) 27055-27056
[37] Web Med: Skin Problems & Treatments Health Center. Acessível em: http://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/picture-of-the-skin [acedido em 13 de fevereiro de 2014] [38] Health and Safety Executive: Structure and functions of the skin. Acessível em: http://www.hse.gov.uk/skin/professional/causes/structure.htm [acedido em 13 de fevereiro de 2014] [39] Skin Cancer Foundation: Understanding UVA e UVB. Acessível em: http://www.skincancer.org/prevention/uva-and-uvb/understanding-uva-and-uvb [acedido em 17 de fevereiro de 2014] [40] Matsumura Y; Ananthaswamy H N (2004). Toxic effects of ultraviolet radiation on the skin. Elsevier; 195: 298-308 [41] American Academy of Dermatology: New releases. Acessível em: http://www.aad.org/stories-and-news/news-releases/sunscreen-remains-a-safe-effective-form-of-sun-protection [acedido 26 de julho] [42] Green A C; Williams G M; Logan V; Strutton G M (2010). Reduced Melanoma After Regular Sunscreen Use: Randomized Trial Follow-Up. Journal of Clinical Oncology. 29: 257-263 [43] La Roche-Posay: A sua pele ao sol. Acessível em: http://www.laroche-posay.pt/artigo/protec%C3%A7%C3%A3o-solar/a4668.aspx [acedido em 18 de fevereiro de 2014]
44
[44] Mead M N; (2008) Benefits of Sunlight. Environmental Health Perspectives; 116:161-167 [45] Jablonski N G; Chaplin G (2013). Epidermal pigmentation in the human lineage is an adaptation to ultraviolet radiation. Journal of Human Evolution 1-5 [46] Infarmed: Publicações. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/TEMATICOS/SAIBA_MAIS_SOBRE/25_Protectores_Solares.pdf [acedido em 17 de fevereiro de 2014] [47] American Academy of Dermatology: How to apply. Acessível em: http://www.aad.org/dermatology-a-to-z/health-and-beauty/general-skin-care/sun-protection/how-to-apply-sunscreen [acedido a 26 de julho de 2014] [48] WebMD: Health. Acessível em: http://www.webmd.com/beauty/sun/protecting-your-skin-from-the-sun-topic-overview?page=2 [acedido a 17 de fevereiro de 2014] [49] Cravo M; Moreno A; Tellechea O; Cordeiro M; Figueiredo A. (2008). Fotoprotecção na Criança. Acta Pediatr Port 4:158-162 [50] Farmácia em Casa: Hidratação Pós-solar. Acessível em: http://www.farmaciaemcasa.pt/index.php/hidratacao-pos-solar [acedido a 26 de julho de 2014] [51] Barel A O; Paye M; Maibach H. (2014). Handbook of Cosmetic Science and Technology, Fourth Edition. Fourth Edition. CRC Press Taylor & Francis Group, New York, 293-297.
45
Anexos
Anexo 1 - Receita médica materializada da prescrição por via eletrónica e Guia de Tratamento Fonte: Diário da República, 2.ª série — N.º 167 — 30 de agosto de 2013 Despacho n.º 11254/2013
Anexo 2 - Receita médica renovável materializada da prescrição por via eletrónica e Guia de Tratamento Fonte: Diário da República [36]
46
Anexo 3 - Receita médica manual Fonte: Diário da República [36]
Anexo 4 – Tipos de lotes Fonte: Manual de Relacionamento das Farmácias com o Centro de
Conferência de Faturas do SNS. [2]
47
Anexo 5: Diferenças apuradas no processo de conferência
Fonte: Administração Central do Sistema de Saúde, Centro de Conferência de Faturas
48
Anexo 6: Detalhe de Erros e Diferenças Fonte: Administração Central do Sistema de Saúde, Centro de Conferência de Faturas
49
Anexo 7: Formulário de notificação para profissionais de saúde – formato em papel Fonte: Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, INFARMED [17]
50
Tipo de erro
Descrição
D059 A receita manual não apresenta a exceção que levou à prescrição de
acordo com o definido na legislação em vigor
D146 A data da dispensa dos medicamentos ou de prestação dos serviços encontra-se fora do prazo de validade e não foi indicada a respetiva
justificação
D051 A receita não apresenta o modelo em papel ou informatizado de
acordo com a legislação em vigor
D999 A receita com acerto é devolvida devido a erro de valor superior a
EUR 0,50
D156 A data de prestação é inferior à data da autenticação do médico
prescritor
D050 A receita não se encontra no lote correto
D081 A receita não possui a assinatura do farmacêutico
D052 A receita apresenta informação de preenchimento obrigatório que não
se encontra visível e legível
D079 A receita não possui a assinatura do médico prescritor no campo
“Médico Prescritor”
C024 O montante de comparticipação do Estado para o medicamento não está correto de acordo com o regime de comparticipação aplicável
C005 O medicamento dispensado pela Farmácia não coincide com aquele
que foi prescrito
C006 O medicamento dispensado possui preço acima do 5º Preço mais
baixo e não foi exercido o direito de opção por parte do utente
C007 Tendo sido aposta a justificação técnica c), não foi exercido o direito
de opção aquando da dispensa de medicamento diferente do prescrito
C008 Foi dispensado medicamento com preço superior ao PVP do
medicamento prescrito com a justificação técnica c) e tendo sido exercido o direito de opção
C009 O medicamento dispensado não coincide com aquele que foi
prescrito tendo sido aposta a justificação técnica a) ou b)
C015 O diploma mencionado na receita não confere um regime de
comparticipação especial ao medicamento
C001 O valor total da Fatura não reflete o somatório dos valores de cada uma das receitas e talões de cuidados farmacêuticos a que respeita
Anexo 8: Descrição dos erros de receituário ocorridos na Farmácia Aguiar durante janeiro e maio de 2014
Fonte: Manual de Relacionamento das Farmácias com o Centro de Conferência de Faturas do SNS. [2]
51
Medicamento prescrito Medicamento dispensado
Comprimidos efervescentes Comprimidos
Comprimidos revestidos por película
Cápsulas de libertação prolongada
Comprimidos gastro resistentes
Cápsulas Comprimidos
Comprimidos orodispersíveis
Comprimidos revestidos por película
Comprimidos
Cápsulas de libertação prolongada
Comprimidos
Comprimidos orodispersíveis
Comprimidos de libertação modificada
Comprimidos gastro resistentes
Comprimidos
Unidose Frasco
Gel Creme
Saquetas Ampolas
Anexo 9: Descrição dos erros na forma farmacêutica dispensada Fonte: Centro de Conferência de Faturas [24]
52
Anexo 10: Troca de emails com a ANF Fonte: Gmail
53
Anexo 10: Troca de emails com a ANF Fonte: Gmail
54
Anexo 10: Troca de emails com a ANF
Fonte: Gmail
55
Anexo 11: Parte exterior do panfleto
Anexo 12: Parte interior do panfleto
56
Anexo 13: Robot da Farmácia Aguiar
Anexo 14: Receção de encomendas
Anexo 15: Medicamentos/Produtos de saúde pagos
Anexo 16: Laboratório de manipulação
57
Anexo 17: Zona verde do atendimento Anexo 18: Zona cor-de-rosa do atendimento
Anexo 19: Potenciómetro Anexo 20: Armário de arrumação
Anexo 21: Sistema de atendimento Anexo 22: Equipamento do laboratório
58
Anexo 23: Câmara de fluxo horizontal
Anexo 24: Matérias-primas
Anexo 25: Armário de manipulados já preparados Anexo 26: Frigorífico da sala de apoio
59
Anexo 27: Ficha de Matérias-primas Fonte: Farmácia Aguiar
60
Anexo 28: Ficha de Preparação Fonte: Farmácia Aguiar
1
Índice
Abreviaturas ........................................................................................................................ 2
Introdução ............................................................................................................................ 3
Organização ........................................................................................................................ 4
Recursos Humanos ............................................................................................................. 4
Setores do Serviço de Gestão Técnico Farmacêutico do Hospital Santa Maria ................... 5
Distribuição ...................................................................................................................... 5
Distribuição Individualizada .......................................................................................... 5
Reposição de stocks nivelados ..................................................................................... 7
Pyxis e Extra-Pyxis ....................................................................................................... 8
Circuitos próprios de distribuição .................................................................................... 10
Hemoderivados........................................................................................................... 10
Estupefacientes e Psicotrópicos ................................................................................. 11
Reembalagem ................................................................................................................ 13
Farmácia do Ambulatório ............................................................................................... 14
Informação sobre medicamentos e Farmacocinética Clínica .......................................... 17
Ensaios Clínicos ............................................................................................................. 18
Controlo de qualidade .................................................................................................... 20
Aquisição e Armazém .................................................................................................... 21
Gestão do Medicamento ................................................................................................ 23
Gestão da Qualidade ..................................................................................................... 24
Farmacotecnia ............................................................................................................... 25
Preparação de Medicamentos Não Estéreis ............................................................... 26
Preparação de Medicamentos Estéreis ...................................................................... 27
Comissões ......................................................................................................................... 29
Ações de Formação e Sessões Clínicas ............................................................................ 30
Trabalho elaborado ............................................................................................................ 31
Conclusão .......................................................................................................................... 32
Anexos .............................................................................................................................. 33
Referências Bibliográficas ................................................................................................. 50
2
Abreviaturas
SF: Serviços Farmacêuticos
HSM: Hospital de Santa Maria
CHLN: Centro hospitalar Lisboa Norte, E.P.E.
AO: Assistentes Operacionais
SGTF: Serviço de Gestão Técnico-Farmacêutico
3
Introdução
Os Serviços Farmacêuticos (SF) são parte integrante e fulcral de qualquer
hospital, visto prestarem serviços essenciais para o doente e para o bom
funcionamento dos serviços de saúde.
O meu estágio nos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Santa Maria (HSM)
(Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE), em Lisboa, decorreu entre os meses de março
e abril, e revelou-se bastante completo. A orientação do estágio ficou ao cargo da Dra.
Ana Paula Carrondo, uma profissional muito dedicada.
Em termos gerais, o Hospital de Santa Maria localiza-se em Lisboa, perto do
Estado Universitário e de um dos polos universitários da cidade. Recentemente, e ao
abrigo do Decreto-lei nº23/2008 de 8 de fevereiro de 2008, foi criada uma nova
Entidade Pública Empresarial (E.P.E), Centro Hospitalar Lisboa Norte (CHLN), E.P.E,
que resultou da fusão do Hospital de Santa Maria (HSM) com o Hospital Pulido
Valente (HPV).
Este relatório pretende estabelecer uma descrição sumária das atividades
desenvolvidas durante o período de estágio, procurando considerar não só os
conhecimentos adquiridos como também a realidade de funcionamento dos Serviços.
Está orientado em função daquilo que foi o próprio estágio, procurando uma
organização com base nos diferentes Setores. A exposição decorrerá com base na
Setor (es) do SGTF Data Inicial Data Final
Distribuição/Reembalagem 03.03.2014 18.03.2014
Farmácia do ambulatório 19.03.2014 21.03.2014
Informação sobre medicamentos/Farmacocinética
Clínica/ Ensaios Clínicos/ Controlo de Qualidade
24.03.2014 03.04.2014
01.04.2014 08.04.2014
Aquisição de Medicamentos/ Armazém
02.04.2014 02.04.2014
Gestão do Medicamento 09.04.2014 11.04.2014
Gestão da Qualidade 14.04.2014 15.04.2014
Farmacotecnia 16.04.2014 30.04.2014
Tabela 1: Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio no Hospital Santa Maria,
Centro Hospitalar Lisboa Norte
4
ordem cronológica do meu estágio, de acordo com o cronograma apresentado (Tabela
1) e terminará com exposição de um tema de trabalho que elaborei e apresentei no
final dos dois meses de estágio. O relatório refere ainda as ações de formação em que
participei, bem como, as sessões clínicas.
Organização
A organização espacial do SF do CHLN, E.P.E, HSM encontra-se dividida
essencialmente por dois pisos:
Piso 01 – Armazém e o core do Setor de Distribuição Farmacêutica;
Piso 1- Farmácia de Ambulatório, Setor de Informação e Farmacocinética,
Ensaios Clínicos e Farmacotecnia, Controlo e Gestão da Qualidade.
O setor correspondente à Gestão do Medicamento encontra-se localizado
exteriormente ao edifício principal do hospital.
Recursos Humanos
A equipa que constitui o SF é bastante numerosa (cerca de 110 colaboradores)
e é formada por farmacêuticos, técnicos de diagnóstico e terapêutica (TDT),
assistentes administrativos e assistentes operacionais (AO).
O horário normal dos farmacêuticos e dos assistentes administrativos é das
09h da manhã às 17 horas da tarde. Os técnicos de diagnóstico e terapêutica
trabalham em turnos: manhã ou tarde. No setor da distribuição o último turno ocorre
até às 23h. Importa ainda lembrar a necessidade de alguns serviços existirem em
permanência, até porque o HSM é um hospital com urgências de 24horas. Assim,
durante o período da noite a Farmácia está também aberta estando presentes um
farmacêutico e um AO. Para além disso, dois elementos (um farmacêutico e um
técnico de farmácia) da equipa de preparação de manipulados citotóxicos estão de
prevenção por chamada telefónica caso haja alguma prescrição urgente.
5
Setores do Serviço de Gestão Técnico Farmacêutico do Hospital Santa
Maria
Distribuição
Distribuição Individualizada
No HSM, apenas alguns serviços, como a Psiquiatria, Nefrologia, Neurologia,
Urologia e Cirurgia Plástica, dispõem deste processo de distribuição. Este é um
sistema de distribuição em que o farmacêutico assume um papel indispensável, na
medida em que a distribuição personalizada exige uma intervenção contínua do ponto
de vista farmacoterapêutico, obrigando a um controlo rigoroso dos medicamentos
dispensados.
A distribuição dos medicamentos dá-se, como o próprio nome indica, em dose
individual diária e unitária, exigindo-se assim três premissas fulcrais: eficácia,
racionalidade e segurança.
A prescrição chega à farmácia via informática. A validação das prescrições tem
início às 9h00 da manhã e começa com a receção da prescrição. O farmacêutico tem
como função analisá-la minuciosamente tendo em conta os seguintes pontos:
adequação da posologia; adequação da terapêutica; possíveis interações e /ou
reações adversas; calendarização da medicação; adequação das justificações dos
medicamentos que assim o exigem; tipo de dieta; histórico de prescrição e de
administração; consulta do diagnóstico; observações do médico e confirmação da
existência dos medicamentos no armazém.
Após a análise, procede-se à impressão de mapas unidose por Serviço, que
correspondem a mapas de distribuição de medicamentos agrupados por cama e por
medicamento, e de rótulos de identificação de gavetas dos doentes. É de notar que as
impressões dos mapas têm horas definidas para cada serviço. Seguidamente é
enviada a ordem de aviamento para o Kardex Vertical. Os medicamentos externos ao
Kardex são aviados por picking de acordo com a listagem emitida pelo Kardex Vertical.
O fornecimento será efetuado de forma a assegurar a terapêutica até às 15h00
do dia seguinte. No entanto, após as 15h00, pode ser necessário o aviamento de
medicamentos: urgentes, por exemplo, de um doente que deu entrada no serviço ou a
introdução de novos medicamentos implementados na terapêutica de algum doente.
Nestes casos, os pedidos são feitos em papel. Quer a validação quer a distribuição
seguem a ordem de chegada dos processos, com exceção dos medicamentos
6
urgentes. Em situações em que o pedido não seja validado, o médico associado ao
mesmo terá conhecimento através do sistema informático ou por telefonema, de forma
a resolver a não conformidade identificada pelo farmacêutico. Caso não se consiga
resolver pelas vias anteriormente mencionadas, é necessária a intervenção das
Comissões Técnicas com o intuito de tomar uma decisão final.
Importa referir que os estupefacientes, psicotrópicos, hemoderivados, soros e
citotóxicos não constam no mapa de unidose uma vez que, apresentam um circuito
específico à parte. Para além do referido anteriormente, também as nutrições
entéricas e parentéricas têm um circuito próprio. Quanto às insulinas prescritas, o seu
aviamento também não será efetuado através deste processo de distribuição pois,
existe um stock das mesmas em cada serviço. É de realçar que existe ainda um stock
de medicamentos em cada um dos serviços mencionados, acordados com os
mesmos, usados na terapêutica SOS cuja distribuição ocorre pelo processo por
reposição de stocks nivelados. Este acordo surge da necessidade de se evitarem
possíveis danos nos medicamentos durante o seu transporte, visto que apenas seriam
administrados em situações em SOS, racionalizando assim recursos humanos e
medicamentosos.
O aviamento inicia-se com a identificação das gavetas com os rótulos emitidos
por parte dos TDT. Posteriormente, após a ordem seguir para o Kardex, os TDT
procedem ao aviamento dos medicamentos para as respetivas gavetas e se
necessário, ao aviamento de medicamentos externos aos equipamentos. No caso das
prescrições em papel, o TDT procede ao aviamento a partir do local específico de
armazém.
O farmacêutico assume um papel preponderante na fase de conferência que se
inicia entre as 15h/16h, uma vez que é responsável pela avaliação das gavetas
aviadas antes destas serem distribuídas para os respetivos serviços. Importa referir,
que o serviço de Psiquiatria é o único em que as gavetas estão divididas por refeição.
Isto acontece pelo fato de estarem a fazer um estudo de modo a perceber-se se existe
capacidade em termos de recursos humanos/tempo para repetir nos restantes
serviços. No caso do aviamento em papel, a conferência ficará também ao cargo do
Farmacêutico.
Uma vez concluídas as conferências, os AO iniciam a distribuição das gavetas
pelos serviços. Estas serão entregues ao enfermeiro de serviço que assina um
comprovativo de como as rececionou. De seguida, os AO recolhem as gavetas vazias
que se encontram nos serviços. Muitas vezes algumas delas contêm medicação que
não foi utilizada pelo que se procederá à devolução no SGTF. No processo de
devolução quer a pessoa que recebe quer a que entrega os medicamentos a devolver
7
tem de assinar e registar o nº mecanográfico na 3ª via do aviamento, assim como
registar a hora. No SGTF é preenchido o protocolo de receção de medicação. Os
farmacêuticos têm ainda a função de registar os consumos no sistema informático.
Em situações em que o pedido é feito em papel, a distribuição fica assegurada
por um colaborador do serviço requisitante que se dirige à área de distribuição do
SGTF.
Durante a minha passagem por este setor, tive a oportunidade de ajudar na
conferência das gavetas antes destas seguirem para os respetivos serviços.
Reposição de stocks nivelados
O processo de distribuição por reposição de stocks nivelados é também
conhecido por Distribuição Tradicional. É um sistema que requer poucos recursos
humanos e que não é exigente nas infraestruturas, permitindo ainda um acesso rápido
aos medicamentos em situações urgentes. Este sistema de distribuição é utilizado
pelos seguintes serviços: Doenças Infecto-Contagiosas; Otorrinolaringologia;
Neonatologia; Cirurgia I; Reumatologia; Unidade de Transplantação; Pediatria;
Obstetrícia/Ginecologia e todos os Hospitais de Dia. Para além destes serviços,
existem mais duas situações que se encontram sob a responsabilidade deste
processo de distribuição: os stocks existentes nos serviços cuja distribuição ocorre
pelo processo individualizado para casos SOS, assim como stocks existentes em
serviços que apresentem pyxis mas cuja capacidade não permite armazenar todos os
medicamentos mais usado por esse serviço.
O processo inicia-se com um pedido efetuado pelo enfermeiro do serviço em
formato papel, na maioria dos casos, ou em suporte informático como acontece na
Cirurgia I e Unidade de Transplantação. Os pedidos podem ser feitos por doente em
situações em que o medicamento prescrito necessita de justificação clínica ou então
por serviço. Estes chegam até ao Serviço de Gestão Técnico-Farmacêutica onde se
procede à sua validação. Este passo consiste na verificação do pedido quanto ao seu
correto preenchimento, tendo em atenção os stocks existentes SF comparativamente
ao que é pedido assim como, a sua disponibilidade no mercado. Após esta análise, há
a informatização do pedido. Este segue diretamente para o Kardex Horizontal onde se
procederá ao aviamento. Neste ponto, é realizada uma conferência por amostragem.
Os auxiliares do SGTF são responsáveis pela entrega dos pedidos aos
respetivos serviços. No caso de necessidade de medicamentos urgentes o serviço
dirige-se ao SCTF solicita o medicamento e leva-o no momento. Quer num caso quer
8
no outro, há controlo de quem entrega e de quem recebe a medicação, assim como a
hora a que foi realizada.
Pyxis e Extra-Pyxis
Este tipo de distribuição de medicamentos surgiu com o intuito de colmatar a
falta de recursos humanos face ao crescente aumento de internamentos e consultas
que se tem vindo a verificar no HSM nos últimos anos e como forma de gerir de forma
mais racional os stocks existentes nos serviços.
Nos serviços que apresentam pyxis (Anexo 1), a maior parte dos
medicamentos mais prescritos (80%), encontra-se nele armazenados. No entanto,
este não tem capacidade para armazenar a totalidade dos medicamentos que o
serviço necessita pelo que os restantes medicamentos que forem prescritos serão
enviados diariamente mediante prescrição. Neste sentido, existe um aviamento a partir
deste dos kardexs, também conhecido por distribuição extra-pyxis, que é controlado
por um grupo de farmacêuticos. Assim sendo, a distribuição extra-pyxis complementa
os pyxis existentes nos serviços que adotaram este tipo de distribuição.
Este processo apresenta como vantagens a facilidade de utilização dos
medicamentos em determinadas situações críticas, como por exemplo nos blocos
cirúrgicos, em situações de urgência ou ainda nos cuidados intensivos o que permite
uma maior eficiências dos cuidados clínicos prestados. No entanto, como qualquer
outro equipamento está sujeito a avarias e a manutenções (semestrais) e limpeza
regular; Para além disso, é necessário proceder-se mensalmente à verificação das
validades de todos os medicamentos armazenados no pyxis.
A reposição dos pyxis ocorre diariamente e inicia-se com a emissão de uma
listagem por pyxis, entre as 8h30 e as 9h30 da manhã, onde são descritos os
medicamentos que necessitam de ser repostos. Esta gestão de stocks faz com base
nos stocks mínimos predefinidos. O farmacêutico procede à análise destas listagens,
avaliando se as quantidades a serem repostas são adequadas ou não, fazendo as
alterações que achar necessário. As listagens revistas são entregues aos técnicos
responsáveis pelo aviamento destes medicamentos no Kardex Horizontal.
Os farmacêuticos procedem à análise das prescrições no sistema pyxis, tal
como acontece na dose individualizada, iniciando-se o processo complementar ao
pyxis.
Ao contrário dos restantes métodos de distribuição, neste a prescrição é
somente realizada informaticamente através de uma aplicação eletrónica.
9
A cada farmacêutico são atribuídos 4/5 serviços que utilizam o sistema pyxis. O
farmacêutico, de acordo com os serviços que lhe foram atribuídos, analisa as
prescrições tendo sempre em conta: as indicações terapêuticas, posologia, via de
administração, interações, incompatibilidades, duplicação e enquadramento nas
políticas existentes de utilização de medicamentos no hospital. Para além disso,
quando necessário, integra a informação acima mencionada com os valores
laboratoriais do doente.
O sistema é capaz de distinguir quais os medicamentos que se encontram no
pyxis e quais os que se encontram nos kardexs, emitindo, após validação, uma lista de
aviamento para o kardexs.
Dos medicamentos existentes no pyxis, existem alguns que necessitam de
justificação clínica. Estes apenas podem ser removidos do equipamento após
validação do farmacêutico. Importa mencionar, que os medicamentos que não são
distribuídos pelo sistema pyxis ou extra-pyxis, como é o caso dos
estupefacientes/psicotrópicos e hemoderivados seguem um circuito próprio de
distribuição que será mencionado posteriormente. No caso dos soros estes são
distribuídos através do sistema tradicional.
Como é de esperar, os consumos associados a cada pyxis são registados
automaticamente o que facilita o controlo de stocks em cada um destes equipamentos.
Este deve ter em consideração não só o consumo do serviço mas também os stocks
existentes no SGTF e sua disponibilidade no circuito comercial.
Tive a oportunidade de estar nesta área, acompanhando uma farmacêutica
responsável pela reposição dos pyxis a dois serviços, onde numa primeira fase
percebi o funcionamento do sistema informático acoplado ao pyxis e numa segunda
fase colaborei na reposição. Para além disso, acompanhei a montagem de um pyxis
no Serviço de Cuidados Intensivos da Cardiologia, que consistiu nos seguintes
passos:
1- Estudo e análise dos consumos mensais do serviço em causa;
2- Comparar os consumos mensais com a listagem dos stocks nivelados do
serviço;
3- Elaboração de uma lista provisória com base nos pontos 1 e 2;
4- Reunir com a enfermeira chefe do serviço para acordar os medicamentos a
colocar no pyxis, assim como os respetivos stocks;
5- Entregar a lista aos técnicos para aviarem o stock máximo;
6- Proceder à arrumação dos medicamentos no pyxis tendo em conta vários
fatores tais como: o espaço que o medicamento ocupa, medicamentos com
embalagens ou nomes semelhantes e ainda a forma farmacêutica; no caso
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dos psicotrópicos e estupefacientes, estes são arrumados em
compartimentos cujo acesso é restrito;
7- Após arrumação dos medicamentos ocorre a numeração das diferentes
divisórias ocupadas;
8- Confirmar todos os dados programados;
9- Verificação por um segundo farmacêutico;
10- O pyxis segue para o serviço.
Circuitos próprios de distribuição
Hemoderivados
Este tipo de medicação, por ser derivada do plasma humano, acarreta alguns
riscos como a contaminação e a transmissão de doenças. Por isso, é necessário um
controlo muito apertado no que respeita à sua dispensa.
Ao contrário dos processos anteriormente descritos, a prescrição de
hemoderivados tem de ser feita obrigatoriamente num documento denominado por
“Medicamento Hemoderivado – Requisição/Distribuição/Administração” proveniente do
Ministério da Saúde, modelo nº1804, exclusivo da INCM, publicado do Diário da
República, 2ª série, nº251, de 30 de Outubro de 2000 (Anexo 2). O médico é
responsável por preencher o quadro A e B, identificação do doente e
requisição/justificação clínica, respetivamente.
O farmacêutico verifica as prescrições, analisando cuidadosamente o
documento acima mencionado tendo em conta: a existência de requisição de
hemoderivados com via farmácia e via serviço de igual número de série e devidamente
preenchidos nos seguintes campos: nome; assinatura; número mecanográfico ou
vinheta do médico; identificação do serviço; do doente, do hemoderivado e a sua
posologia; diagnóstico. No caso de reposição de stocks, para além do mencionado
anteriormente é necessário que na via de serviço venha o registo de administração,
bem como a verificação da administração correta do hemoderivado ao doente (dose
certa e lote concordante na via farmácia e serviço).
Relativamente à dispensa o farmacêutico procede ao preenchimento dos
campos: nº de registo; nº de série; serviço; doente; hemoderivado; quantidade; data e
rúbrica no Livro de Registo de Hemoderivados.
O farmacêutico fica ainda encarregue de preencher o quadro C que
corresponde ao Registo de Distribuição: hemoderivado, quantidade, lote, Laboratório
de origem/fornecedor, nº certificado do Infarmed. Quanto a este último campo, importa
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referir que a cada lote de hemoderivado está associado um Certificado de Análise que
é requerido pelo Laboratório ao Infarmed.
Cada embalagem de hemoderivado a ser aviada deve estar devidamente
identificada com o serviço e nome do doente a que se destina. No caso de reposição
de stock não se faz a identificação atrás mencionada apenas se faz o registo em
dossier próprio. Em ambos os casos há a emissão de duas cópias do consumo do
hemoderivado por serviço, uma que acompanha o produto fornecido e outra que será
agrafada à via farmácia.
Os AO são responsáveis pela entrega dos hemoderivados nos respectivos
serviços, sendo colocada a assinatura, data e nº mecanográfico, em campo próprio do
modelo, por quem recebe estes medicamentos.
O enfermeiro deve preencher a via de serviço com o registo de administração
ao doente e deve proceder ao seu arquivo juntamente com a via de serviço. Ao passo
que a via farmácia regressa ao SGTF onde será arquivada juntamente com a outra
cópia do registo de consumo.
Após dispensa pelo SGTF, a informação contida no modelo nº 1804 da ICNM
será registada informaticamente.
Qualquer hemoderivado, fornecido aos serviços para um determinado doente,
que não tenha sido consumido terá de ser devolvido ao SGTF. O medicamento
devolvido deverá ser acompanhado com uma cópia da respetiva via de serviço. O
farmacêutico deve verificar a concordância das administrações registadas com os
hemoderivados fornecidos e devolvidos e efetuada a respetiva devolução informática,
a qual deverá ser anexada à cópia da via de serviço. Há a emissão de um
comprovativo que é anexado à via de serviço e posteriormente há a atualização do
perfil do doente.
Estupefacientes e Psicotrópicos
Com a utilização deste tipo de medicamentos ocorre muito facilmente dependência
física e/ou psíquica, bem como fenómenos de tolerância. O controlo rigoroso deste
tipo de medicação é uma exigência legal relacionada também com a necessidade de
se evitar o seu uso para fins ilícitos.
No caso dos estupefacientes e psicotrópicos a sua requisição é realizada
através do preenchimento de um documento denominado por Anexo X, também
conhecido por “Requisição de substâncias e suas preparações compreendidas na
tabela I, II, III e IV, com exceção da II-A” (Anexo 3).
12
Numa primeira fase separam-se os Anexos X correspondentes aos
estupefacientes e aos psicotrópicos. Posteriormente o farmacêutico verifica se todos
os campos deste documento estão corretamente preenchidos, atendendo sempre à
posologia requerida, e caso contrário o documento é devolvido ao serviço requisitante
para correção.
O pedido pode destinar-se à reposição do stock do serviço ou tratar-se de um
pedido de fornecimento prévio à administração, sendo nesta última situação sete dias
o tempo máximo de fornecimento. Importa referir que no caso da requisição de
estupefacientes, num mesmo Anexo X apenas pode estar registado um doente, e é
obrigatório o registo de administração por parte da enfermagem para que se proceda à
reposição do stock. No entanto, existem estupefacientes que não apresentam stock no
serviço sendo que estes são fornecidos com a condição do respetivo serviço enviar o
registo de administração ao SGTF. Contudo, no caso dos psicotrópicos pode
proceder-se ao registo de mais do que um doente por Anexo X, mas estes têm
obrigatoriamente de pertencer ao mesmo serviço. Também faz parte do papel do
farmacêutico averiguar a necessidade de justificação para a utilização de
determinados estupefacientes.
Após verificação dos Anexos X, a informação contida neste documento é
transcrita para livros próprios, de acordo com a legislação em vigor, onde o
farmacêutico preenche os seguintes campos: quantidade do fármaco a dispensar,
nome e nº mecanográfico do médico, serviço e assinatura do farmacêutico. Somente
no caso dos estupefacientes é necessário registar o número de estupefacientes que
ficaram armazenados na sala reservada a esta classe de fármacos, tendo em conta os
disponibilizados para o serviço.
Relativamente aos livros de registo, importa mencionar que no caso dos
psicotrópicos existe apenas um único livro onde se fazem os registos destes fármacos.
Para os estupefacientes cada um dos fármacos apresenta um livro individual. Em cada
livro o nº de registo é sequencial, iniciando-se sempre no primeiro dia de cada ano.
Para terminar, o farmacêutico regista no pedido de requisição o nº de registo
sequencial atribuído, quantidade dispensada do fármaco e coloca a data, assinatura e
nº mecanográfico e procede ao registo informático do consumo.
Existem três situações possíveis de dispensa:
1. Necessidade de preparação na secção de Farmacotecnia – posteriormente
ao registo, envia-se uma cópia do Anexo X, juntamente com o fármaco requisitado,
assim como um formulário devidamente preenchido pelo farmacêutico com o pedido
interno de produção para preparação.
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2. Reposição dos pyxis – no registo de reposição de stock, em vez do nome do
doente coloca-se o nome do serviço onde se encontra o equipamento. Importa realçar
que os estupefacientes existem apenas num único pyxis, a título experimental.
3. Transferência para o HPV e sector de Ambulatório – faz-se o registo no
respetivo livro mas sem atribuição de nome de doentes.
No caso da dispensa de estupefacientes é obrigatório a contagem dos mesmos
depois de cada aviamento. Esta contabilização é realizada pelo farmacêutico que fez
os registos e verificada por um segundo farmacêutico. A contagem tem de ser igual à
registada no livro correspondente ao fármaco em causa. Após a verificação pelo
segundo farmacêutico, este deve assinar o livro de como efetuou esta verificação e os
aviamentos podem ser entregues.
A distribuição está ao cargo do SGTF e é obrigatório que a pessoa que entrega
e a que recebe assine, date e coloque o seu nº mecanográfico num campo específico
do Anexo X. O documento original do Anexo X fica arquivado juntamente com uma
cópia do registo de consumo no serviço SGTF enquanto o duplicado, juntamente com
uma cópia do registo do consumo ficará no serviço requisitante juntamente com o
fármaco solicitado.
Reembalagem
Os medicamentos que necessitam de ser novamente embalados são todos
aqueles que: apresentam falta de acondicionamento unitário pelo laboratório de
origem, identificação insuficiente ou ainda qualquer outro motivo pertinente e que
justifique este procedimento. Importa mencionar que a identificação insuficiente
engloba a falta da referência do princípio ativo, da dosagem e do prazo de validade.
Os medicamentos que irão ser reembalados provêm dos armazéns do sector de
Distribuição e posteriormente, irão fornecer tanto este sector como o Ambulatório.
Existe uma lista de medicamentos que contém os fármacos que não podem ser
reembalados por apresentarem elevado risco para o operador, alteração da forma
farmacêutica e/ou ação terapêutica, entre outros fatores. No entanto, nos casos em
que é necessária a reembalagem é feito um pedido ao sector da Farmacotecnia para
que executem este procedimento na câmara de fluxo laminar.
O primeiro passo no reembalamento consiste na emissão de uma listagem dos
medicamentos que necessitam de sofrer este procedimento. De seguida, o
farmacêutico procede ao seu registo num documento denominado por “Reembalagem
de Medicamentos”. A elaboração dos rótulos ocorre informaticamente e apresenta o
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nome comercial, princípio ativo, forma farmacêutica, dosagem, prazo de validade e
lote, também se encontra ao cargo do farmacêutico.
Nos casos em que a embalagem primária individualizada não contenha a
informação relativa ao prazo de validade procede-se apenas à sua marcação na
embalagem de origem.
O reembalamento pode decorrer por um dos dois sub-processos abaixo
mencionados:
1. Reembalagem mantendo a embalagem primária de origem –
quando estamos perante uma embalagem individualizada cujo tamanho é
adequado ao equipamento de reembalagem. Neste caso, no processo de
reembalagem mantém a integridade do blister original e o prazo de validade
será o que vem inscrito na cartonagem do medicamento em causa.
2. Reembalagem sem embalagem primária de origem – existem
três situações possíveis para se seguir este sub-processo:
- Embalagem primária de origem da forma farmacêutica sólida não
se encontra individualizada;
- Tamanho da embalagem primária de origem excede a capacidade
do equipamento usado na reembalagem;
- Reembalagens com a embalagem primária de origem provocar
danos na forma farmacêutica aquando a sua utilização.
Durante todo o procedimento é obrigatória a utilização de luvas, touca e
máscara. Quanto ao prazo de validade, este apresenta no máximo um ano de validade
a partir do mês em que ocorreu a reembalagem.
As duas primeiras reembalagens são verificadas pelo mesmo farmacêutico. Se
estiver tudo dentro do previsto o processo continua. Quando todas as formas
farmacêuticas forem reembaladas, um segundo farmacêutico faz a dupla verificação
de todo o procedimento e é responsável pela libertação dos medicamentos
reembalados.
Farmácia do Ambulatório
O regime de ambulatório permite que o tratamento possa ser efetuado no
domicílio, sem necessidade de internamento reduzindo os encargos relacionados com
o mesmo. Para além disso, contribui para uma maior disponibilidade de vagas para
doentes sem alternativa ao internamento e a diminui o risco de infeções nosocomiais.
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Numa primeira fase, o farmacêutico deve verificar se a prescrição se destina a
ser aviada na farmácia de ambulatório do CHLN/HSM. No caso de não se verificar,
encaminhar o utente para a farmácia comunitária.
Na Farmácia de Ambulatório as prescrições que aqui vão ser aviadas devem
apresentar: a identificação completa do doente, a identificação do médico prescritor e
respetiva vinheta, a assinatura do médico prescritor, a data e a respetiva validade.
As prescrições que possibilitam a cedência gratuita de medicamentos são:
- Prescrição médica do CHLN/HSM de medicamentos cedidos gratuitamente,
de acordo com a legislação vigente;
- Prescrições médicas de agentes biológicos, mesmo quando prescritos fora do
CHLN/HSM, de acordo com a legislação específica param estes medicamentos:
Despacho nº18419/2010 e Despacho nº1845/2011;
- Prescrições médicas do CHLN/HSM de medicamentos cedidos gratuitamente
mediante autorização do Conselho de Administração;
Importa realçar que as prescrições médicas que apresentem medicamentos
sujeitos a circuitos especiais de distribuição – hemoderivados, ácido zoledrónico,
talidomida - devem ser encaminhadas para a distribuição geral.
O farmacêutico procede à validação da prescrição onde deve confirmar se a
mesma se encontra devidamente preenchida tendo por norma uma análise minuciosa
sobre os campos: Especialidade médica/Consulta Especialidade; legislação aplicável e
situações em que o médico prescritor deve fazer referência explícita ao despacho
aplicável; normativos do CHLN e autorizações da Comissão de Farmácia e
Terapêutica (CFT), Direção Clínica e/ou Conselho de Administração (CA) para início
da terapêutica ou dispensa de medicação para períodos superiores a 1 mês;
medicamentos que exigem um plano de gestão. Para além disso, é fulcral confirmar
sempre eventuais alterações terapêuticas junto do doente e médico prescritor.
A dispensa de certos fármacos não se encontra descrita na legislação pelo
quando prescritos o pedido deve ser avaliado numa primeira fase pela Comissão de
Farmácia e Terapêutica seguindo-se a aprovação pelo Conselho de Administração
para que a sua cedência seja gratuita. Segundo a legislação em vigor, no ambulatório,
faz-se a dispensa de medicamentos para um mês. Pedidos para períodos superiores
ao legislado têm de ser analisados e aprovados pela Direção Clínica.
No caso de faltarem dados como por exemplo, assinaturas, carimbos, vinhetas,
e/ou inteligibilidade da prescrição, a prescrição deve ser enviada para o serviço
requisitante para correção.
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Tendo como base a posologia e tempo de cedência estipulado o farmacêutico
calcula a quantidade de unidades a dispensar e escreve esse número na prescrição. O
aviamento é acompanhado de informação pertinente relativa à medicação dispensada
e/ou esclarecimento de eventuais dúvidas. Atender sempre ao histórico da prescrição
comparando-o com a prescrição que o utente apresenta, averiguando a existência de
lacunas temporais no que toca à dispensa da medicação que poderão indicar má
adesão à terapêutica. Nestes casos, conversar com o utente de modo a entender a
razão que conduziu a má adesão de forma a tentar contorná-las. Sempre que achar
oportuno, o farmacêutico deve encaminhar o utente para a consulta de adesão.
Sempre que possível, dispensar o medicamento em embalagem do laboratório
de origem quando tal não for, reacondicionar os medicamentos certificando-se que
estes estão corretamente embalados e etiquetados (identificação do hospital; nome do
princípio ativo, dosagem, forma farmacêutica, quantidade dispensada; lote e data de
validade; indicações sobre a posologia e forma de administração).
No aviamento de medicação biológica, assim como de estupefacientes e
psicotrópicos são necessários requisitos adicionais. Deste modo, durante o aviamento
de medicação biológica é obrigatório que o utente assine a prescrição. No caso do
aviamento de estupefacientes e psicotrópicos o farmacêutico deve verificar a
identidade do aquirente e anotar no verso da prescrição o nome, número e data do
bilhete de identidade ou da carta de condução, ou nome e nº do cartão de cidadão, ou
no caso de estrangeiros, do passaporte, indicando a data de entrega e assinatura.
O aviamento deve ser sempre realizado com base no stock existente dos
medicamentos a serem aviados.
Ao ser finalizado o processo de registo informático de dispensa, o programa
gera automaticamente um número de prescrição que deve ser registado na receita.
Por fim, o farmacêutico deve assinar e datar as prescrições. Os aviamentos podem ser
classificados em duas categorias:
- Aviamento Incompleto – quando o(s) medicamento(o) prescrito(s) não
existe(m) em stock nos Serviços Farmacêuticos a receita em causa deve ficar
“pendente”;
- Venda ao Exterior – a farmácia de ambulatório está autorizada a vender
medicamentos que por lei não podem ser dispensados na farmácia de ambulatório
mas que por algum motivo se encontrem esgotados no mercado, apenas mediante a
apresentação da receita com 2 carimbos de farmácias comunitárias que confirmem
essa informação.
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Durante os meus dias de estágio neste setor, reforcei a ideia do quão
importante é a comunicação com os doentes ao nível do aconselhamento
farmacêutico. A adesão à terapêutica é fundamental, e o papel do farmacêutico é
imprescindível a este nível. É importante que o farmacêutico seja capaz de comunicar
e transmitir toda a informação necessária para que isso aconteça.
Nota importante: Registo e verificação de validades
A verificação de prazos de validade aplica-se a todos os medicamentos
existentes nos setores de distribuição de na Farmácia do Ambulatório.
Relativamente ao setor de distribuição, a avaliação da validade dos
medicamentos armazenados nos kardexs e frigoríficos é realizada de três em três
meses bem como os medicamentos externos aos equipamentos atrás mencionados.
Durante esta avaliação devem ser registados os medicamentos que apresentam um
prazo de validade a expirar nos seis meses seguintes. Mensalmente com base nestes
registos são retirados os medicamentos com validades a expirar. Os medicamentos
cuja validade está quase a caducar deverão ser assinalados com um autocolante de
modo a que a sua utilização seja prioritária.
Informação sobre medicamentos e Farmacocinética Clínica
Este setor é composto por três farmacêuticos que tem sob a sua
responsabilidade responder a pedidos de informação sobre medicamentos, assim
como avaliar a farmacocinética diária de alguns fármacos.
A primeira tarefa tem como princípio a resposta, o mais célere possível, a
questões relacionadas com o uso de medicamentos, colocadas por profissionais de
saúde do HSM, por doentes e até por outras Instituições de saúde. A resposta deve
efetuar-se em tempo útil. No entanto, estas são classificadas com base no grau de
urgência. Assim sendo, as urgentes devem ser respondidas nos sessenta minutos
após terem sido colocadas. As restantes têm vinte e quatro horas para serem
respondidas.
Este processo pressupõe a pesquisa, seleção de fontes bibliográficas e
eventualmente a avaliação crítica da literatura científica. No caso de as questões
serem mais complexas, poderá haver a necessidade da consulta de artigos de revisão,
bem como a recolha de documentação mais detalhada.
No decorrer deste processo poderão surgir situações de reações adversas que
devem ser notificadas no Centro Nacional de Farmacovigilância do Infarmed.
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A análise farmacocinética é realizada todos os dias úteis das 09h00 às 17h00 e
Sábados até às 13h30. Importa referir que apenas alguns fármacos estão sujeitos a
esta análise como por exemplo: amicacina, gentamicina, vancomicina, digoxina,
fenitoina, teofilina e metotrexato. O objetivo primordial deste procedimento é por um
lado, maximizar a eficácia terapêutica e por outro, minimizar a toxicidade dos fármacos
que apresentam uma margem terapêutica estreita.
O serviço requisitante emite um pedido de análises biológicas que acompanha
a amostra, para posterior análise da mesma. Este pedido de requisição é entregue
neste setor para que haja conhecimento da hora da colheita da amostra.
A partir de um programa informático, Clinidata XXI, há a impressão de uma
folha que contém os dados do pedido. Para além desta folha, muitas vezes é
necessário que haja recolha de dados clínicos junto dos médicos. Com base nestas
informações são calculados os parâmetros farmacocinéticos, com auxílio do software
PKS e definida uma proposta de posologia. Em algumas situações esta posologia
deve ser discutida com o médico responsável pelo doente em causa.
As conclusões da análise devem ser transcritas para o Clinidata XXI, para que
fique registado informaticamente e visível para o serviço requisitante.
Neste setor tive a possibilidade de ajudar a responder a algumas questões
através da pesquisa bibliográfica no âmbito do tema das mesmas, assim como
acompanhar a avaliação farmacocinética de alguns fármacos.
Para além disso, também fiz uma apresentação oral para o setor sobre um
artigo de revisão no âmbito da informação cujo o título é Assessment and Revision of
Clinical Pharmacy Practice Internet Web Site (Anexo 4).
Ensaios Clínicos
Em primeiro lugar, qualquer ensaio clínico proposto a ser realizado no CHLN
deve ser previamente aprovado pela Comissão de Ética para a Investigação Clínica
(CEIC) assim como, pelo Infarmed. Posteriormente, a aprovação tem de passar pelo
Conselho de Administração do CHLN.
A Comissão de Ética de Saúde do CHLN analisa e regista o processo de
ensaio clínico em causa enviando de seguida para o Diretor de Serviço que irá emitir
um parecer sobre o mesmo. Importa referir que o Serviço de Gestão Técnico-
Farmacêutica também irá emitir um parecer relativamente ao medicamento
experimental.
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Após reunidas todas as aprovações exigidas, o promotor do ensaio procede à
disponibilização de toda a informação relacionada com o mesmo ao Investigador
Principal, que normalmente são médicos.
A reunião de início de ensaio decorre nos SF e conta com a presença do
monitor, a equipa de farmacêuticos do estudo e membros do Sector de Ensaios
Clínicos. Durante a mesma serão abordados os seguintes pontos: apresentação da
equipa de investigação; descrição do protocolo de estudo; caracterização da
medicação em estudo; definição do circuito do medicamento e todos os procedimentos
a realizar pela equipa farmacêutica; análise da folha de prescrição; apresentação do
dossier do estudo e instruções para preenchimento dos formulários; revisão de toda a
documentação legal presente no dossier; contactos da equipa de monitorização e
calendarização das visitas.
Finda a reunião, o membro da equipa do estudo responsável ficará encarregue
de organizar o dossier, bem como pela elaboração de protocolos internos relativos ao
circuito que assegure a qualidade do medicamento experimental.
A disponibilização do medicamento que se encontra a ser estudado no ensaio
clínico irá ser dispensado ao participante sob condições que assegurem a qualidade
do mesmo.
Aquando a chegada do medicamento aos SF é necessário que haja a
verificação do mesmo assegurando que as condições de transporte foram cumpridas
de acordo com o estipulado no protocolo interno. No caso de este apresentar não
conformidades relativamente à qualidade deve ser colocado em quarentena e deve-se
agir de acordo com o protocolado. As condições de armazenamento e conservação do
medicamento ficam ao cargo do Sector de Ensaios Clínicos.
A medicação experimental é armazenada numa das salas específicas para o
efeito, ou seja, ou na sala a temperatura ambiente ou na sala com temperatura
refrigerada, sendo que em ambas o acesso é restrito e existe um controlo apertado da
temperatura.
A dispensa da medicação é realizada por um farmacêutico que integre a equipa
após apresentação da prescrição pelo Investigador Principal ou por um co-
Investigador. A medicação poderá ser entregue diretamente ao participante, na
Farmácia de Ambulatório, a um auxiliar do Serviço Clínico onde está decorrer o ensaio
ou no Serviço de Farmacotecnia para preparação do medicamento.
Quando o prazo de validade expira procede-se à sua destruição de acordo com
o protocolado. Os medicamentos que sobram após finalização do ensaio são sujeitos
ao mesmo procedimento.
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Durante o ensaio clínico o promotor realiza várias visitas ao centro de
investigação, denominadas visitas de monitorização, com o objetivo de monitorizar os
procedimentos relativos ao medicamento experimental assim como, as condições de
armazenamento e conservação do mesmo.
Importa realçar que os ensaios clínicos podem ser sujeitos a auditorias
promovidas, pelo promotor ou por entidades reguladoras (como o Infarmed), que
devem ser deviamente registadas e arquivadas. Para além das auditorias, os ensaios
clínicos podem também sofrer inspeções pelas entidades reguladoras.
A reunião de encerramento ocorre quando se procede à finalização do ensaio
clínico. Durante esta reunião a documentação arquivada no dossier, ao longo de todo
o ensaio, deve ser analisada. Este dossier, que engloba toda a documentação do
ensaio clínico, deve ser selado e arquivado nos SGTF.
Importa referir que a organização ao nível do setor faz-se do seguinte modo:
um farmacêutico do setor de ensaios clínicos juntamente com dois farmacêuticos
externos a este setor. Caso seja necessário a preparação de medicamentos, a
organização passa a ser: um farmacêutico do setor dos ensaios clínicos e dois colegas
da farmacotecnia, um farmacêutico e um técnico. No HSM ocorrem essencialmente
ensaios de Fase II e III.
Controlo de qualidade
Este setor encontra-se acoplado ao setor da farmacotecnia e está sob a
responsabilidade de um único farmacêutico. No laboratório de controlo de qualidade
procede-se à análise das matérias-primas usadas na produção bem como, dos
manipulados quando estes são produzidos em lotes. As matérias-primas são
rececionadas no setor da aquisição e devidamente armazenadas. Quando são
necessárias para a produção de algum manipulado realizam-se ensaios de
identificação que permitem confirmar a autenticidade da mesma e se existe alguma
inconformidade. No caso de manipulados produzidos no setor da farmacotecnia, tal
como acontece com as matérias-primas, à realização de ensaios de permitam a
identificação de não conformidades que resultará na emissão de um boletim de
análise, que caso esteja isento de não conformidades permite a aprovação do lote.
Caso contrário, o farmacêutico responsável pela produção daquele lote juntamente
com o farmacêutico do controlo de qualidade tomam uma decisão relativamente ao
lote analisado com base no grau de inconformidade.
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No dia dedicado a este setor, foi-me permitido participar na realização de
ensaios de identificação de matérias-primas colocando em prática conceitos
adquiridos ao longo dos cinco anos na Faculdade de Farmácia da Universidade do
Porto.
Aquisição e Armazém
As necessidades anuais do SF são determinadas com base no consumo do
ano anterior e previsível consumo do ano seguinte. Estas previsões são elaboradas
pelo SF em conjunto com o Departamento de compras do HSM. Importa referir que
não estão incluídos os produtos adquiridos através do catálogo da Administração
Central do Sistema de Saúde (ACSS).
No caso de medicamentos que apresentem uma autorização de utilização
especial (AUE) o pedido de aquisição é feito todos os anos ao Infarmed. Neste ponto é
importante mencionar que pode ser necessário fazer-se adendas às AUE referidas
anteriormente. Antes do pedido, a Direção Clínica tem de aprovar obrigatoriamente os
produtos que estão sujeitos a AUE, preenchendo devidamente um formulário e
enviando-o posteriormente ao Infarmed. A aquisição destes produtos só ocorre após
aprovação do Infarmed.
Quando se pretende introduzir um medicamento novo no SF, a Comissão de
Farmácia e Terapêutica (CFT) tem de analisar profundamente o processo e emitir um
parecer sobre as vantagens desta nova aquisição. Caso seja positivo, a Direção
Clínica tem ainda de validar a situação. Após estes passos, o Conselho Administrativo
(CA) tem de autorizar a introdução dos novos medicamentos no HSM. Nesta fase, a
CFT tem de elaborar uma proposta relativa à aquisição dos mesmos que será
aprovada pelo CA.
A gestão de stocks ocorre semanalmente através de vários mecanismos,
sendo que o mais notório é a impressão de uma lista a partir do Kardex Horizontal
(onde se encontram armazenados os produtos com maior rotatividade) com os
medicamentos que estão abaixo dos stocks mínimos. Este mecanismo permite que os
mesmos deem entrada durante a semana seguinte.
O pedido de compras é gerado automaticamente através do sistema
informático de com base na gestão de stocks e enviado diretamente para o
departamento de compras. Este departamento tem sob a sua responsabilidade a
emissão das notas de encomenda. Neste pedido devem constar as seguintes
informações: código e nome genérico, quantidade, laboratório fornecedor, número de
22
catálogo de ACSS e local de entrega. Caso se trate de entregas parcelares ou
medicação urgente, o campo “Observações” deve ser devidamente preenchido neste
sentido. Caso se trate de medicamentos extremamente urgentes em que não houve
tempo de ocorrer a emissão da nota de encomenda, ou houve atraso por parte dos
fornecedores ou ainda rutura do mercado, pode ser necessário recorrer a empréstimo
do laboratório fornecedor ou de outras unidades hospitalares. A situação será
posteriormente regularizada com a emissão da nota de encomenda em falta ou
devolução do produto emprestado.
A receção de encomendas consiste na confirmação da chegada de todos os
produtos presentes na nota de encomenda. Durante este processo é realizada uma
análise quantitativa e qualitativa dos mesmos. Os produtos rececionados fazem-se
acompanhar de uma fatura que deve ser devidamente guardada. Quando a receção
ocorre fora dos horários estabelecidos poderá ser feita apenas uma análise qualitativa
sendo a análise quantitativa realizada no dia útil seguinte. A receção de medicamentos
com potencial de causar danos aquando a sua exposição, como no caso dos
citotóxicos deve ser realizada com equipamento de proteção adequado.
Aquando a chegada dos produtos deve-se verificar determinados fatores, tais
como: a temperatura (deve ser obrigatoriamente medida, através de um termómetro
de infravermelhos, em todos os produtos de frio e registada), integridade do
acondicionamento e prazo de validade. Após esta verificação procede-se ao
preenchimento da Guia de Remessa com os seguintes dados: data da receção,
quantidade unitária recebida, nome genérico do produto, prazo de validade e lote. No
caso dos hemoderivados, a sua receção exige a conferência da existência do boletim
de análise e do certificado de libertação do lote que devem acompanhar estes
produtos. Estes documentos devem ser arquivados para posterior consulta. Nos
dispositivos médicos deverá ser verificada a presença da marcação CE, assim como o
número que a acompanhada que diz respeito à entidade notificada que procedeu à
sua atribuição.
A guia de remessa é emitida em duplicado, sendo que uma delas é arquivada e
outra acompanha o produto até ao seu armazenamento. Posteriormente procede-se
ao registo informático da receção da encomenda. A fatura e a guia de remessa
originais devem ser enviadas para o Serviço de Gestão Financeira.
Os medicamentos uma vez rececionados são transportados por um assistente
operacional que procede à arrumação dos mesmos de acordo com as suas
características o que gera diferentes locais de armazenamento:
- Kardex Horizontal – maioria dos medicamentos;
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- Kardex Vertical - medicamentos identificados de forma individualizada;
- Armazém de medicamentos externos aos Kardexs – medicamentos cujas
características, dimensão e rotatividade, não justificam a sua localização nos kardexs;
- Armazém de produtos refrigerados – local onde se encontram uma série de
frigoríficos para os produtos termolábeis;
- Armazém de estupefacientes e psicotrópicos – sala com dois grandes cofres;
- Armazém de injetáveis de grande volume – soros, soluções de diálise
peritoneal, nutrição entérica, desinfetantes e anti-séticos;
- Armazém de Produtos Inflamáveis – este local apresenta condições de
segurança necessárias ao armazenamento deste tipo de produtos;
- Armazém de citotóxicos injetáveis.
A arrumação é realizada com base no princípio first in first out e deste modo, os
medicamentos cujo prazo de validade se encontra mais perto de caducar ficará mais
acessível para que a sua utilização seja prioritária. Relativamente aos estupefacientes
estes são entregues diretamente ao farmacêutico responsável pela sua arrumação
que registará a sua entrada no respetivo livro de registo. O armazenamento nos
Kardex horizontal é feito por técnicos de diagnóstico e terapêutico com a ajuda de
assistentes operacionais e de acordo com as instruções técnicas do equipamento. O
armazenamento no Kardex vertical faz-se pelo Kardex horizontal e segue as mesmas
etapas que este.
Caso o Infarmed ou os laboratórios fornecedores procedam à emissão de
comunicados sobre a retirada de determinado lote(s) de um produto específico, o setor
da aquisição verifica se esse lote deu entrada nos SF. Em caso afirmativo, o setor
comunica à Enfermeira Diretora ou de Serviço (consoante o produto em causa) qual
o(s) lote(s) e qual o produto para que esta proceda à divulgação nos serviços clínicos
para que estes procedam à devolução. Os restantes setores do SF são informados e
procedem à verificação dos produtos que existem nos seus stocks e há sua
devolução. Os produtos devolvidos são centralizados no setor de aquisição para que
seja formalizada a devolução ao laboratório fornecedor.
Gestão do Medicamento
Este é o setor mais recente no SGTF do HSM e é constituído por um único
farmacêutico que, para além de pertencer à Comissão de Farmácia e Terapêutica,
também faz parte do Conselho de Administração do HSM. Este departamento surgiu
com o intuito de responder a todas as questões económicas relacionadas com o
24
medicamento. Atentemos por exemplo num trabalho proposto durante o estágio neste
setor.
Tendo em conta o boom de lançamento de novos fármacos para o tratamento
da Hepatite C, e visto os custos económicos associados serem elevadíssimos, uma
vez que ainda não são comparticipados cabe ao Conselho de Administração autorizar
a aquisição destes fármacos sujeitos a AUE. Neste sentido, foi-nos pedido que
analisássemos o historial clínico e de prescrição de todos os doentes que
apresentavam justificação clínica para o tratamento com estes novos fármacos com o
intuito de analisarmos a validade do pedido.
Gestão da Qualidade
O SGTF teve sempre como principal propósito atingir elevados níveis de
qualidade no que diz respeito a todas as atividades desempenhadas pelos
colaboradores deste serviço. Neste sentido, em 2010 o SGTF foi certificado pela
Norma NP EN ISO 9001:2008 comprometendo-se a cumprir os seguintes objetivos:
assegurar a melhoria permanente da satisfação dos seus clientes externos e internos;
promover uma melhoria contínua na qualidade do serviço prestado; obter um elevado
nível de satisfação em todos os colaboradores do serviço; intensificar o esforço de
formação contínua e estabelecer uma colaboração regular com os fornecedores.
O Gestor da Qualidade é o elemento do SGTF responsável por assegurar o
bom funcionamento, manutenção e melhoria do sistema de gestão da qualidade. Uma
das suas funções, em colaboração com a direção e responsáveis de cada área, passa
pela elaboração dos objetivos de qualidade para todo o SGTF, assim como pelo seu
acompanhamento realizando uma análise periódica e quando necessário, elabora
ações de forma a assegurar o cumprimento dos objetivos estipulados.
O controlo dos documentos e registos pertencentes ao SGTF também fica ao
seu encargo. Mais uma vez, juntamente com a direção e responsáveis de cada área, o
Gestor da Qualidade discute a introdução de um novo processo, ou qualquer alteração
aos processos e metodologias.
Geralmente, duas vezes por ano procede-se à revisão do sistema de gestão da
qualidade com base na apresentação de um relatório elaborado pelo Gestor da
Qualidade no qual reúne informação relativa a:
- Resultados de auditorias – internas e externas - sendo que a preparação das
auditorias internas fica ao cargo do Gestor da Qualidade;
- Resultados de inspeções;
- Não conformidades detetadas;
25
- Estado das ações corretivas e preventivas;
- Reclamações e sugestões de clientes;
- Acompanhamento de ações resultantes de anteriores revisões do sistema de
gestão da qualidade;
- Alterações que possam afetar o sistema;
- Recomendações para melhoria;
- Desempenho dos fornecedores;
- Objetivos da qualidade;
- Grau de satisfação dos clientes – utentes, enfermeiros e médicos - com base
em inquéritos realizados uma vez por ano;
- Grau de satisfação dos colaboradores - com base em inquéritos realizados
uma vez por ano;
Enquanto estive neste setor apercebi-me que o seu responsável, para além do
mencionado anteriormente, também tem ao seu cargo a análise diária da legislação
portuguesa. Para além disso, faz parte do grupo responsável pela consulta de adesão
à terapêutica. Infelizmente, durante o meu período de estágio, estas consultas não
ocorreram pelo que me foi impossível contatar com esta realidade.
Farmacotecnia
A existência de um setor de produção em meio hospitalar é sem dúvida crucial
no funcionamento dos serviços clínicos. A sua necessidade pode ter diferentes
motivos, como por exemplo: necessidade de personalizar a terapêutica dos doentes e
a resolução de insuficiências das opções existentes no mercado. Pelo que me fui
apercebendo durante o estágio neste setor é que as áreas que mais requisitos
apresentam são a oncologia e a pediatria.
O pedido de manipulação poderá ser feito pelos serviços do CHLN ou por
qualquer outro sector do SGTF. Este pode chegar por diferentes vias nomeadamente:
formato em papel; através do programa informático; por fax ou por email.
No caso da nutrição parentérica para os adultos, as prescrições ficam ao
encargo de duas médicas do Grupo de Nutrição Clínica. Sempre que possível o
farmacêutico deve acompanhar a visita médica que se realiza todas as semanas na
terça e quinta-feira.
Os farmacêuticos deste setor estão responsáveis por validar os pedidos. Neste
sentido, devem ter em conta vários fatores tais como: o seu correto preenchimento, a
viabilidade da preparação e a avaliação da capacidade de produção pelo sector da
26
Farmacotecnia. No caso de deteção de erros relacionados com o pedido este deve ser
reencaminhado para o serviço em causa para correção.
Quando os pedidos são feitos através de prescrição médica esta tem de ser
analisada pelo farmacêutico nos seguintes pontos: adequação da prescrição aos
protocolos utilizados no hospital, conformidade da prescrição com os dados clínicos do
doente. Sempre que um fármaco necessitar de autorização pela Comissão de
Farmácia e Terapêutica este ponto deve ser verificado no pedido.
Os farmacêuticos são responsáveis pela elaboração de formulações com base
nas prescrições validadas. Estas consistem na definição da composição do
medicamento a preparar e dos materiais a utilizar. O farmacêutico deve certificar-se da
inexistência de incompatibilidades e interações que ponham em causa a ação e
segurança do medicamento. Para além disso, deve assegurar-se que não são usadas
substâncias cuja utilização na preparação e prescrição de medicamentos manipulados
não é permitida, assim como substâncias ativas em dosagens superiores às
autorizadas para medicamentos de uso humano, quando o medicamento se destina ao
uso sistémico.
O processo de validação é executado por um farmacêutico diferente daquele
que elaborou a formulação. A validação tem por base verificar se a prescrição está de
acordo com os mapas de produção e destes com os respetivos rótulos. Quando são
detetadas não conformidades, deve proceder-se à correção das mesmas e a
formulação deve ser validada novamente por um farmacêutico distinto do que fez as
correções.
No setor da Farmacotecnia do HSM procede-se à preparação de
medicamentos estéreis e não estéreis:
Preparação de Medicamentos Não Estéreis
A preparação destes medicamentos realiza-se em salas próprias por uma
equipa de dois a três profissionais incluindo um farmacêutico. No HSM existem duas
salas para a preparação de sólidos e uma de líquidos.
O elemento que efetua a preparação regista ou confere no mapa de produção
os lotes e validades das matérias-primas. O farmacêutico tem como função conferir os
registos mencionados anteriormente e registar a hora de início da preparação. Para
além disso, todas as medições de massa e volume são conferidas pelo farmacêutico.
Por fim, se tudo estiver de acordo com o mapa de produção o farmacêutico valida a
preparação.
27
Por vezes, existem preparações que necessitam de ser avaliadas pelo Controlo
de Qualidade ficando estas de quarentena devidamente acondicionadas e
armazenadas.
Preparação de Medicamentos Estéreis
A preparação destes medicamentos, tal como os acima mencionados, realiza-
se em salas próprias por uma equipa dois a três elementos incluindo um farmacêutico.
O processo de produção envolve um transfer (comunicação entre a sala de apoio e a
sala de preparação), câmara de fluxo laminar (horizontal – fármacos não citotóxicos ou
vertical- no caso de serem fármacos citotóxicos ou potencialmente perigosos), uma
sala de apoio com um dos elementos da equipa. Este elemento é responsável pela
preparação do tabuleiro, que deve estar de acordo com o mapa de produção. Este
deve conter o fármaco, solução de reconstituição e/ou diluição (quando aplicável) e
todo o material necessário à preparação do manipulado. Quando o tabuleiro estiver
pronto é colocado no transfer juntamente com o mapa de produção e rótulos. Os
restantes elementos encontram-se na sala de preparação. O farmacêutico que valida a
preparação retira o tabuleiro do transfer e verifica se está tudo conforme o mapa de
produção. Posteriormente coloca o material na câmara para se iniciar a preparação.
Durante a preparação, os manipuladores devem trocar as luvas exteriores de 30 em
30 minutos ao passo que quem valida troca apenas ao fim de 60 minutos. A
manipulação efetua-se segundo técnica asséptica. Sempre que possível deve
produzir-se sequencialmente as preparações que contenham o mesmo fármaco para
que se possa proceder ao seu reaproveitamento. No final do dia de trabalho qualquer
remanescente deve ser rejeitado. Tal como na preparação de medicamentos não
estéreis, também aqui o farmacêutico confirma todas as medições. Após a preparação
o farmacêutico valida a preparação preenchendo os campos relativos a esta no mapa
de produção e coloca novamente o tabuleiro com a preparação no transfer. O
elemento que se encontra na sala de apoio retira o tabuleiro do transfer e trata da sua
distribuição ao respetivo serviço. A equipa de trabalho deve efetuar uma pausa a cada
duas horas de trabalho.
A validação da preparação é realizada pelo farmacêutico que faz parte da
equipa de produção. Neste sentido este avalia o cumprimento do que está descrito no
mapa de produção assim como, todas as pesagens e medições de volumes.
No HSM, existem duas salas de manipulação de estéreis: uma para fármacos
citotóxicos ou potencialmente perigosos (com quatro câmaras de fluxo laminar vertical
e apenas uma sala de apoio) e uma para fármacos não citotóxicos, onde são
28
preparadas, por exemplo, bolsas de nutrição parentérica (adultos e crianças), colírios e
vitaminas.
O controlo de qualidade dos manipulados passa, no mínimo, pela análise das
suas características organoléticas. Por vezes, há necessidade que os manipulados
sejam analisados pelo Laboratório de Controlo de Qualidade, ficando o lote de
quarentena. Deste processo resulta um boletim de análise onde estão reunidos os
resultados que deverá ser anexado ao mapa de produção. Caso o Laboratório de
Controlo de Qualidade não aprove o farmacêutico deve deliberar como proceder nesta
situação. Todos os manipulados podem sofrer este controlo com exceção de
preparações extemporâneas, preparações para um utente específico ou preparações
em que os componentes de cada unidade produzida são medidos individualmente.
A libertação dos lotes é efetuada por um farmacêutico e envolve a verificação
da validação da formulação, validação da preparação e controlo de qualidade.
Quando um lote não é aprovado o manipulado é imediatamente inutilizado e
procede-se ao registo da razão da sua rejeição. Nestes casos, volta-se a formular a
prescrição em causa.
A distribuição dos manipulados varia de acordo com o seu tipo. Assim sendo, a
distribuição de manipulados a outros sectores do SGTF, citotóxicos ou anticorpos
monoclonais é assegurada pelos AO da Farmacotecnia. Quando se trata de um
estupefaciente ou psicotrópico este deve ser entregue diretamente a um farmacêutico
do sector da Distribuição que se encarregará da distribuição do mesmo. A distribuição
dos restantes manipulados fica ao encargo dos AO do serviço em questão.
Todas as distribuições devem ser registadas num livro próprio denominado
“Livro de registo de distribuição de medicamentos” que deverá conter os seguintes
dados: data, serviço requisitante, utente, hora de saída, rúbrica, e número
mecanográfico de quem entrega, hora da receção, rúbrica e número mecanográfico de
quem recebe.
Importa referir que no caso de existirem manipulados que não foram utilizados
pelos serviços estes devem fazer chegar ao setor de farmacotecnia através de um AO
do serviço em causa, com exceção dos citotóxicos e anticorpos monoclonais em que o
transporte fica assegurado pelos AO do setor da Farmacotecnia. Neste sector os
manipulados, juntamente com uma justificação de devolução, são entregues a um
farmacêutico que procede ao registo no Livro de registos de devoluções de
medicamentos. A justificação é arquivada e os medicamentos são enviados para
destruição.
29
Importa mencionar que o controlo microbiológico é um procedimento
obrigatório na preparação de bolsas de nutrição parentérica. Este realiza-se de cinco
em cinco preparações e consiste na remoção de cinco ml da preparação da bolsa
parentérica e injeção no frasco contendo o meio de cultura (frasco de cultura para
produtos preparados assepticamente –BacT/ALERT i AST ou frasco de hemocultura
para micobactérias-BACTEC Myco/F Lytic). Este, devidamente identificado, segue
para o Laboratório de Microbiologia do Serviço de Patologia Clínica para ser
analisado.
Durante os dias de estágio neste setor, tive a possibilidade de visualizar a
preparação de medicamentos estéreis e não estéreis. No entanto, a manipulação dos
medicamentos estéreis suscitou-me muita curiosidade, essencialmente porque foi a
primeira experiência que tive a este nível ao nível das preocupações com
medicamentos estéreis, em termos de disciplina e segurança. Primeiro, estive na sala
de apoio onde me explicaram a localização do material e posteriormente pude
contactar com os mapas de produção a partir dos quais é possível preparar os
tabuleiros que passam para as salas de preparação. Na segunda fase, já no interior da
sala de preparação, acompanhei de perto vários processos de manipulação.
Comissões
Ao longo do meu estágio fui-me apercebendo que os farmacêuticos para além
de desempenharem as suas funções no setor a que pertencem podem também
integrar órgãos consultivos. Neste sentido, importa mencionar dois: a Comissão de
Farmácia e Terapêutica e a Comissão de Ética.
A primeira comissão é composta por médicos e farmacêuticos na mesma
proporção num total de 6 membros (3 médicos e 3 farmacêuticos) e tem como
objetivos estabelecer a ligação entre os serviços médicos e os farmacêuticos, apreciar
custos de terapêutica de cada Serviço, pronunciar-se sobre a aquisição de
medicamentos extra-formulário, podendo também autorizar a dispensa de um
determinado medicamento a um doente em específico, numa espécie de dispensa
excecional [1].
A segunda comissão é considerada um órgão de apoio do Conselho de
Administração e visa a supervisão do cumprimento de padrões de ética de forma a
respeitar a dignidade humana. Para além disso, desempenham funções como por
exemplo, a emissão de pareceres sobre questões éticas, que poderão estar
30
relacionadas com o tratamento dos doentes, a investigação científica ou a realização
de ensaios clínicos no Hospital [2,3].
Ações de Formação e Sessões Clínicas
As ações de formação no SGTF são uma prática semanal. Durante o meu
estágio tive a oportunidade de participar em seis. Foi sem dúvida uma experiência
bastante enriquecedora em termos de aprendizagem e expansão do conhecimento.
Os temas apresentados foram bastante interessantes e variados:
- Farmacovigilância: a Dra. Marta Enes da Unidade de Farmacovigilância de
Lisboa e Vale do Tejo foi quem ministrou esta ação de formação. O objetivo da sua
exposição oral visou a máxima agilização do processo de farmacovigilância no HSM,
visto este hospital estar numa situação denominada por “sub-notificação”. Durante a
sua apresentação, focou bastante a necessidade da notificação de reações adversas
por parte dos farmacêuticos do SF do HSM (Anexo 5);
-Suscetibilidade a antimicrobianos: interesses e limitações – esta ação de
formação foi apresentada pelo Dr. Luís Eugénio Marques Lito, pertencente à unidade
de Patologia Clínica do HSM. O tema abordado durante esta ação foi o teste de
suscetibilidade aos antimicrobianos (Anexo 6);
- Interações farmacológicas na co-infeção VIH/VHC – quem apresentou este
tema foi o Dr. João Paulo Cruz, responsável pelo setor da Gestão do medicamento do
SGTF, onde abordou os principais fármacos utilizados no tratamento dos doentes com
co-infecção VIH/VHC, bem como as possíveis interações farmacológicas (Anexo 7);
- STRIBILD® | Elvitegravir, Emtricitabina, Tenofovir DF e Cobicistat: a Dra.
Mónica Cavaco do Laboratório Gilead foi quem presidiu esta ação de formação. Esta
consistiu na apresentação de um novo regime de tratamento da infeção pelo VIH-1
composto por um único comprimido (Anexo 8);
- Sofosbuvir no Tratamento da Hepatite C: Atualização de Dados Clínicos e
Económicos – a apresentação foi realizada também por dois colaboradores do
Laboratório Gilead, Dra. Rita Frade (Departamento Médico) e Dr. Ricardo Vitorino
(Departamento de Farmacoeconomia). Na primeira parte, resumiu-se a apresentação
dos principais dados clínicos do fármaco e na segunda apresentaram-se algumas
considerações a nível fármaco-económico (Anexo 9);
- Brentuximab Vedotin: Utilização Clínica – quem conduziu a apresentação oral
foi a Dra. Filomena Lopes, do Laboratório Takeda. Durante a exposição, foi-nos
apresentado este fármaco usado no tratamento do Linfoma de Hodgkin (doentes
31
CD30+ recidivantes ou refractários) e ainda no tratamento de doentes adultos com
linfoma anaplásico de células grandes sistémicas recidivante ou refratário (Anexo 10).
Relativamente às Sessões Clínicas, estas ocorrem também semanalmente,
normalmente na Ala Magna do HSM e a sua organização está sob responsabilidade
de um serviço clínico diferente todas as semanas. No final da exposição oral, procede-
se à abertura de um espaço para questões.
Durante os dois meses de estágio, tive a oportunidade de assistir a quatro
sessões clínicas no âmbito da Esclerose Múltipla, Psoríase Artropática, Malformações
congénitas bronco pulmonares e Meduloblastoma.
Trabalho elaborado (Anexo 11 e 12)
Enquadrado no estágio, foi-me sugerido que organizasse uma ação de
formação para o SGTF do HSM com duração de cerca de vinte cinco minutos, cujo
tema ficaria sob a minha responsabilidade. Resolvi apresentar um artigo de revisão no
âmbito da Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA), perturbação
psiquiátrica muito comum nas crianças em idade escolar [4]. A razão da minha escolha
prendeu-se, por um lado, com o fato de colegas farmacêuticos mais velhos
trabalharem nesta área, o que involuntariamente me suscita interesse em poder
participar nas suas discussões e também por considerar ser este um assunto que
ainda é tabu para a maior parte dos pais cujos filhos apresentam esta perturbação. A
apresentação ocorreu no dia 28 de abril de 2014 (Anexo 11) e o título do artigo de
revisão é o seguinte: Use of Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors in the
Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in Pediatrics. Importa mencionar
que o artigo escolhido para apresentar deveria estar publicado em versões recentes
da Revista Annals of Pharmacotherapy. Este artigo tem como propósito avaliar a
eficácia e a segurança da utilização dos Inibidores da recaptação da serotonina
norepinefrina no tratamento da PHDA
Comecei por fazer uma introdução teórica sobre a PHDA (slide 2 e 3). A
etiologia da mesma, ainda não está totalmente estabelecida pelo que optei por explicar
a Hipótese das catecolaminas hipo e hiperativas (slide 4 a 9). A partir do slide 11 até
ao 19, exploro as linhas de tratamento. Os restantes slides são dedicados à conclusão
do artigo de revisão.
32
Conclusão
O estágio nos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Santa Maria foi uma
grande oportunidade para mim, na medida em que não só fiquei a entender melhor o
enquadramento farmacêutico na perspetiva hospitalar como também tive a
possibilidade de contactar com práticas de excelência de uma grande equipa.
Os Serviços Farmacêuticos têm um vasto espectro de atuação, muito devido à
multiplicidade de solicitações a que procura dar resposta no dia-a-dia do seu
funcionamento. Ter tido a oportunidade de passar por várias áreas e unidades foi
muito importante para ter uma noção mais concreta da versatilidade de competências
exigidas na Farmácia Hospitalar. Além disso, foi também motivador do ponto de vista
da variedade dos dias de trabalho e aprendizagem.
O Farmacêutico Hospitalar ter um papel incontornavelmente relevante na
promoção da saúde pública. Depois é ainda importante analisarmos algumas
tendências, até pela imposição de maiores desafios ao nível da gestão, o que só
tornam o exercício profissional mais exigente e responsável.
Fiquei também com a perspetiva de que o farmacêutico deverá tanto quanto
possível participa em equipas multidisciplinares, assumindo uma presença mais
assídua e uma influência mais contínua no cerne das decisões de saúde. Acredito que
esta perspetiva pode levar a um incremento da qualidade dos cuidados de saúde que
são prestados, reforçando também a importância do farmacêutico e aquilo que são as
suas principais premissas de atuação.
Não queria terminar concluir o meu trabalho sem aproveitar para agradecer a
toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos pelo valioso contributo que deram à minha
formação. As grandes equipas só existem com grandes pessoas e grandes
profissionais. Queria deixar um agradecimento especial à Professora Ana Paula
Carrondo e à Carolina Sousa.
33
Anexos
Anexo 1: Imagem representativa de um Pyxis. Fonte: Google Imagens [5]
34
Anexo 2: Imagem representativa de um Modelo Medicamento Hemoderivado – Requisição/Distribuição/Administração
Fonte: D.R. II. Série [6]
Anexo 3: Imagem representativa de um modelo do Anexo X. Fonte: D.R. II. Série [1]
35
Anexo 14: Apresentação do artigo de revisão Power Point ao setor de Informação e Farmacocinética
36
Anexo 14: Apresentação do artigo de revisão Power Point ao setor de Informação e Farmacocinética
37
Anexo 4: Apresentação do artigo de revisão Power Point ao setor de Informação e Farmacocinética
38
Anexo 4: Apresentação do artigo de revisão Power Point ao setor de Informação e Farmacocinética
39
Anexo 5: Comprovativo de presença na ação de formação Fonte: SGTF do HSM
40
Anexo 6: Comprovativo de presença na ação de formação Fonte: SGTF do HSM
41
Anexo 7: Comprovativo de presença na ação de formação Fonte: SGTF do HSM
42
Anexo 8: Comprovativo de presença na ação de formação Fonte: SGTF do HSM
43
Anexo 9: Comprovativo de presença na ação de formação Fonte: SGTF do HSM
44
Anexo 10: Comprovativo de presença na ação de formação Fonte: SGTF do HSM
45
Anexo 11: Comprovativo da apresentação do trabalho elaborado no âmbito da Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção.
Fonte: SGTF do HSM
46
Anexo 12: Apresentação do artigo de revisão Power Point no âmbito da PHDA
47
Anexo 12: Apresentação do artigo de revisão Power Point no âmbito da PHDA
48
Anexo 12: Apresentação do artigo de revisão Power Point no âmbito da PHDA
49
Anexo 12: Apresentação do artigo de revisão Power Point no âmbito da PHDA
50
Referências Bibliográficas
[1] Portaria nº981/98. D.R. II Série 216 (18-09-1998) 13397
[2] Despacho conjunto nº1083/2004 D.R. II Série14 (17-01-2014) 747
[3] Hospital de Santa Maria: Comissão de Ética. Acessível em: http://www.hsm.min-
saude.pt/contents/pdfs/comissao_etica/regulamento_comissao_etica.pdf [acedido em
27 de julho de 2014]
[4] Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Guidelines. Acessível em:
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign112.pdf [acedido em 27 de julho de 2014]
[5]
http://www.carefusion.com/Images/Medication_Management/medstation_DI_0609_006
8_.jpg [acedido dia 26 de julho de 2014]
[6] Despacho conjunto nº1051/2000. D.R. II Série 251 (30-10-2000) 17585