Actividades Hospitalares V

Caso Clínico

Ano lectivo 2012/2013

Discentes:Ana Rita Moreira 2008031Bernardo Cabaço 2008112Bruno Moreira 2008035Carina Santos 2008116Eva Cunha 2008034Maria Manuela Oliveira 2008134Sarah Féré 2008062Docentes:Prof.ª Dr.ª Esmeralda DelgadoProf. Dr. José MeirelesProf.ª Dr.ª Teresa Villa de Brito

Lisboa, Outubro de 2012

Identificação

PiruçasFelídeoRaça indeterminadaMachoInteiro10 anos2,5 kg

Anamnese

Perda de peso (2 kg no último mês)Polifagia (apetite voraz)DiarreiaPoliúriaMuito activo (vocaliza muito, sobretudo à noite)

Exame físico

Mucosas: rosadasTRC: < 1,5 sTemperatura: 39,2ºCPrega de pele: normalLinfonodos: normaisFC: 220 bpmFR: 25 rpmPalpação abdominal: SADRAuscultação cardíaca: taquicardia e ruído de galope

Lista de problemas

Perda de peso

Polifagia

Diarreia

Poliúria

Taquicardia e ruído de galope

Perda de pesoDiminuição ingestão nutrientes• Anorexia• Disfagia• Dieta

(quantidade ou qualidade)

Perda nutrientes• Queimaduras• Perda crónica

de sangue• Epistáxis• Hematemese• Hematúria• Melena

• Diabetes mellitus

• Parasitas intestinais

• Neoplasia• Perda proteica

por enteropatia

• Perda proteica por nefropatia

Aumento utilização nutrientes• Hipertiroidismo• Neoplasia• Fisiológico• Ambiente frio• Exercício

Má assimilação• Insuficiência

cardíaca• Insuficiência

pancreática exócrina

• Insuficiência hepática

• Neoplasia• Insuficiência

renal• Doença

intestino delgado

RegurgitaçãoVómito

Diagnósticos Diferenciais

Hérnia diafragmática peritoneopericárdica

Fármacos/toxinas

Diabetes mellitusHipertiroidismo

Muito palatável

Ambiente frioExercício

Apatia

Diagnósticos Diferenciais

POLIFAGIA

Outras causas

Endócrino

Comportamental

Fisiológica

Má assimilação

Aumento utilização/perda

nutrientes

Dieta

Intolerância à dieta

Causas extra-gastrointestina

is

InfecçãoDoença

imunomediada/auto-imune

Idiopático Neoplasia

Obstrução parcial

Problema de motilidade

Fármacos/ toxinas

Diagnósticos Diferenciais

Diarreia

Intestino Delgado Intestino Grosso

Diagnósticos Diferenciais

Diarreia

Intestino Delgado Intestino Grosso

Dieta Causas extra-intestinais

InfecçãoDoença

imunomediada/auto-imune

Idiopático Neoplasia

Obstrução

Outros

Fármacos/ toxinas

Diagnósticos Diferenciais

Fisiológico

Dieta

Alterações electrolíticas

Doença hepatobiliar

Doença endócrina

Infecção

Neoplasia

Doença renal

Fármacos/toxinas

Outros

POLIÚRIA

Insuficiência CardíacaDoença Respiratória

ChoqueFármacos / ToxinasDoença Sistémica

Diagnósticos Diferenciais

ExcitaçãoExercício

MedoDor

Fisiológica

Patológica

Taquicardia

AnemiaFebre

HipertiroidismoHipóxiaSépsis

Diagnósticos Diferenciais

Ruído de GalopeS3 Acentuada (Protodiastólico)• Anemia• Hipertiroidismo• Regurgitação da valva

mitral• Doença do miocárdio• Ducto arterioso

patente• Defeitos do septo

S4 Acentuada (Pré-sistólico)• Hipertiroidismo• Cardiomiopatia hipertrófica• Hipertrofia ventricular

esquerda• Ruptura das cordas

tendíneas

Hipertiroidismo

Diabetes mellitus

DRC

Neoplasia

Diagnósticos Prováveis

Exames complementares

Hemograma

Análises Bioquímica

s

Urina tipo II

Exames complementares

Hemograma ResultadoEritrócitos (x 106/L) 8.6 (5.5 – 8.5)Hemoglobina (g/dL) 18.5 (12 – 18)Hematócrito (%) 55.5 (37 – 55)VCM (fl) 75 (60 – 77)CHCM (g/dL) 36.5 (32 – 37)Leucócitos (x 103/L) 21.0 (6 – 17)Neutrófilos (x 103/L) 17.6 (3.0 – 11.5)Neutrófilos não segmentados (x 103/L)

0.0 (0 – 0.3)

Linfócitos (x 103/L) 0.9 (1 – 4.8)Monócitos (x 103/L) 1.5 (0.2 – 1.5)Eosinófilos (x 103/L) 0.0 (0.1 – 1.3)Basófilos (x 103/L) 0.0 (0.0)Plaquetas (x 103/L) 200 (175 – 500)

Leucograma de STRESS

Exames complementares

Análises bioquímicas ResultadoUreia (mg/dL) 170 (< 54)Creatinina (mg/dL) 2.1 (< 1.8)Proteínas totais 7.2 (5.0 – 7.2)Albumina (g/dL) 3.8 (2.6 – 4.0)AST (UI/L) 120 (7 – 50)ALT (UI/L) 500 (15 – 60)FAS (UI/L) 60 (20 – 60)

Exames complementares

Urina tipo II ResultadoExame físico Amarelo pálido, cheiro sui generis,

depósito ausente, viscosidade normalExame bioquímicoGlucose NegProteína +Corpos cetónicos NegSangue NegpH 7.0Bilirrubina NegUrobilinogénio 0.1 EUDensidade Urinária 1.012Exame de Sedimento Raras células epiteliais de descamação

Inapropriada

Lista de problemas

Azotémia (↑ ureia e creatinina)

↑ AST e ALT

Densidade urinária inapropriada

Diagnósticos Diferenciais

Azotémia (↑ ureia e creatinina)Pré-renal

DesidrataçãoHemorragia GI Insuf. Cardíaca

Dieta hiperproteicaHipoadreno corticismo

FebreChoque

Tetraciclinas

RenalIRA

Diabetes mellitus

Hipercalcémia

Doenças imunomediadas

Doenças infecciosas

Isquémia

Obstrução do trato urinário

Fármacos/ toxinas

DRC

Subsequente a IRA

Glomerulonefrit

e

Nefrite intersticial

Nefrotoxinas

Pós-renal

Obstrução da bexiga

Trauma da

bexiga

Obstrução ureteral

Trauma uretral

Uroabdómen

Hipertiroidismo

ALT• Artefacto (lipémia e hemólise)• Doença hepática (colangiohepatite, hepatite crónica, cirrose,

hepatotoxinas, neoplasia, trauma e PIF)• Doença extra-hepática:

• Anóxia• Doenças endócrinas: hipertiroidismo e hiperadrenocorticismo• Doença inflamatória: pancreatite

• Fármacos

AST• Artefacto (lipémia e hemólise)• Doença hepática• Degradação do músculo (exercício, inflamação, inoculação IM,

necrose, neoplasia e trauma)• Fármacos

Diagnósticos Diferenciais

Diagnósticos Diferenciais

↓ Densidade urinária

• Ingestão recente de água • Fluidoterapia• Azotémia• DRC

Diagnósticos Prováveis

Hipertiroidismo

DRC

Neoplasia

Piruças vs. Hipertiroidismo

• Perda de peso• Apetite aumentado• Hiperactividade• Vómito• Diarreia• Taquicardia• Ruído de galope• Sopro cardíaco• Hipertensão• Tiróide palpável• Ligeira hipertermia• PU/PD

• Taquipneia• Dispneia• Policitémia•Alt. dermatológicas•Alt. oftamológicas• Letargia / depressão• Vocalização sem razão aparente• ALT e AST• Azotémia• Leucograma de stress

Piruças vs. Hipertiroidismo

• Perda de peso• Apetite aumentado• Hiperactividade• Vómito• Diarreia• Taquicardia• Ruído de galope• Sopro cardíaco• Hipertensão• Tiróide palpável (?)• Ligeira hipertermia• PU/PD

• Taquipneia• Dispneia• Policitémia•Alt. dermatológicas•Alt. oftamológicas• Letargia / depressão• Vocalização sem razão aparente• ALT e AST• Azotémia• Leucograma de stress

Exames Complementares

Adicionais

Teste de função tiroideia• T4 total

Rácio proteína/creatinina urinárias

Imagiologia• Ecografia abdominal• (Ecocardiografia)

ECG

Carcinoma(1-2%)

Hipertiroidismo

Hiperplasia adenomatosa

(98%)

• uma glândula (30%)

• duas glândulas (70%)

Ecografia cervical

Biópsia

↑ T3 e T4

Hipertiroidismo

Muito frequente em gatos > 8 anos Sem predisposição de raça ou sexo Factores de risco:

Alimentares Ambientais (tóxicos ou outros) Infecciosos (retrovírus) Hereditários ou genéticos (mutações)

Diagnóstico

Doseamento T4 total

Hipertiroidismo

> 100 nmol/LHipertiroidismo ligeiro> 46 nmol/L(T3 normal)

Doseamento T4 livre

Doenças concomitantes (DRC)Antes da cirurgia ou iodoterapiaSituações sem indicação cirúrgica1. Médico

2. Cirúrgico

3. Iodoterapia

Tratamento

Afecção unilateralNeoplasia bilateral (alternativa da iodoterapia ou médica)

Neoplasia bilateralCarcinoma de tiróide

1. Maneio Médico Fármacos anti-tiroideus Bloqueadores β-adrenérgicos (Propanolol e

Atenolol) Stable-iodine Agentes colecistográficos (Ipodate, iopanoic

acids e calcium ipodate) Glucocorticóides

Tratamento

1.1 Fármacos anti-tiroideus Inibição da produção ou secreção das

hormonas da tiróide Metimazol (Felimazole®) Carbimazol (Neomarcazole®, 5 mg TID) Outros: Propiltiouracilo (Propycil®, 150

mg/animal BID ou TID) e Benziltiouracilo (5 a 10 mg/kg/dia)

Complicações associadas

Tratamento

Metimazol 5 mg/gato, SID ou 2,5 mg/gato BID, PO

É um tratamento para toda a vida

Objectivo: manter os níveis de T4 no intervalo de referência

Eutiroidismo em 2 a 3 semanas

Tratamento

Hemograma, BQ sanguíneas, urianálise, ionograma e testes funcionais da tiróide

q3 semanas para ajustar a dose se reacções adversas

Após estabilização, reavaliar cada 3 a 6 meses

Monitorização

2. Cirurgia Tiroidectomia

Uni ou bilateral Intra ou extra-capsular

Cuidado com paratiróides e nervo recorrente

Pré-medicação: Metimazol ou carbimazol 5mg TID Propanolol 2,5-5 mg SID ou TID Propiltiouracil 50 mg TID

Risco pós-cirúrgico de hipoparatiroidismo, hipocalcémia e hipotiroidismo

Tratamento

3. Iodoterapia Método de eleição: destrói selectivamente as

células tiroideias funcionais

Boa eficácia em humanos (60-70%)

No caso de tumores não funcionais não há absorção do iodo radioactivo

Problema!! Inacessível

Tratamento

Terapia génica

Ablação ecoguiada da tiróide (calor ou etanol)

Quimioterapia (tumores malignos)

Manutenção nutricional Hill´s ®

Outros tratamentos

Depende de: Etiologia Doenças concomitantes (cardíaca, renal,

hipertensão) Terapêutica

Iodoterapia: prognóstico excelente 95% dos animais em eutiroidismo 3 meses

após tratamento

Prognóstico

Sobrevida em média 2 anos

Botana, L.M.; Landoni, F.; Martín-Jiménez, T. (2002). Farmacología y Terapéutica Veterinaria.1ª edição, McGraw-Hill/Interamericana de España, S.A.U... Madrid.

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Bibliografia

Obrigada pela vossa atenção!