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ACTIVIDADE 4

RELATÓRIO CLÍNICO 3

ANA RITA FAGUNDES GONÇALVES MARGARIDA, Nº 1885

MÓDULO 7 | RACIOCINIO CLÍNICO NAS DISFUNÇÕES CÁRDIO-RESPIRATÓRIAS

UNIDADE CURRICULAR | FISIOTERAPIA TEORIA E PRÁTICA III

RESPONSÁVEL DO MÓDULO | PROF. LINA ROBALO

2010-2011

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ÍNDICE

INTRODUÇÃO ................................................................................................................................................ 3

ENQUADRAMENTO TEÓRICO ...................................................................................................................... 3

EXAME SUBJECTIVO ..................................................................................................................................... 4

ANÁLISE EXAME SUBJECTIVO..................................................................................................................... 6

EXAME OBJECTIVO: ..................................................................................................................................... 9

ANÁLISE EXAME OBJECTIVO…………………………………………………………………………………..…..13

QUADRO FISIOPATOLÓGICO (ANEXO 1)…………………………………………………………………….….13

PROCESSO FISIOPATOLÓGICO: ................................................................................................................. 14

DIAGNÓSTICO EM FISIOTERAPIA ............................................................................................................... 15

DEFINIÇÃO DE OBJECTIVOS: ...................................................................................................................... 16

PLANO TRATAMENTO................................................................................................................................... 18

AVALIAÇÃO RESULTADOS .......................................................................................................................... 21

CRITÉRIOS ALTA ......................................................................................................................................... 22

CONCLUSÃO ................................................................................................................................................ 22

BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................... 23

ANEXO 1: QUADRO FISIOPATOLÓGICO…………………………………………………………………………24

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Introdução

Este relatório clínico surge no âmbito da unidade curricular de Fisioterapia Teoria e Prática III na área

da fisioterapia cardio-respiratória e tem como objectivo a análise de um caso clínico real.

Enquadramento teórico

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC), segundo American Toracic Society Statement (1995)

citado por Valente M; Bárbara, C.; Carvalho A.; Shiang, T. (2003) pode ser irreversível ou parcialmente

irreversível e caracteriza-se por bronquite crónica (inflamação resultante em tosse e expectoração) e/ou

enfisema pulmonar (dilatação anormal das paredes dos alvéolos com possível destruição das mesmas), que são

originados perante uma reacção inflamatória consoante a inalação de partículas nocivas (Gold, 2009). Reacção

inflamatória esta que pode ocorrer nas vias aéreas centrais e periféricas e no parênquima, resultando, segundo

European Respiratory Society (n.d.), citado por, Valente, M. et al (2003), numa “diminuição dos débitos

expiratórios máximos e num prolongamento do tempo expiratório máximo”. Estas características conduzem a

uma obstrução crónica através da acumulação de secreções, uma diminuição do fluxo aéreo que impossibilita

uma ventilação uniforme e por sua vez uma alteração ao nível das trocas gasosas (perfusão) (Gold, 2009;

Bárbara, C., 2003).

Fazendo referência à epidemiologia da DPOC, estudos revelam que esta é mais usual no género

masculino e em pessoas com idades mais avançadas (principalmente devido aos factores de risco que irão ser

mencionados de seguida). E segundo, Valente, M. et al (2003), é a 4ª causa de morte em Portugal e a 3ª na

Europa, evidenciando assim o seu impacto na sociedade.

Dado o seu impacto na sociedade é importante analisar que factores podem despoletar as alterações

fisiopatológicas e o aparecimento de sintomatologia. Desta forma, segundo Bárbara, C. (2003), estas podem ser

intrínsecas ou extrínsecas ao utente. Como maiores factores de risco extrínseco falamos no tabaco, onde este é

responsável pelo aparecimento da DPOC em cerca de 15-20% dos indivíduos fumadores (estão mais

susceptíveis), sendo este o grande agente nocivo responsável pela inflamação acima referida (Bárbara, C.,

2003). Para além disso, os malefícios do tabaco acumulam-se e podem fazer surgir sintomatologia mais tarde

como é o caso dos ex-fumadores e dos fumadores passivos daí que o factor idade cumulativo com os hábitos

tabágicos possa também, ter repercussões no desenvolvimento da DPOC (Bárbara, C., 2003).

Ainda assim, é importante referir que toda a população está sob risco de desenvolver a doença dados

factores extrínsecos como a poluição ambiental e as infecções (Bárbara, C., 2003). Desta forma é importante

referir quais os sintomas mais patentes e que se evidenciam num indivíduo com DPOC. Estes, segundo

Carvalho, A.; Shiang, T., 2003), são a tosse produtiva com possível presença de secreções, episódios de

dispneia e ainda a inflamação das vias aéreas. Não obstante, a DPOC caracteriza-se pelo aparecimento de

obstrução devido à acumulação de secreções, através da entrada de ar que esteve em contacto com o meio

ambiente e ao entrar nas vias aéreas tornam estas mais susceptíveis de sofrer inflamações, que por sua vez faz

surgir a dispneia, sintoma este que é preponderante na DPOC dada o seu impacto na qualidade de vida. Assim,

a DPOC é também caracterizada pelo surgimento de “crises” (exacerbações), que irão agravar os sintomas já

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mencionados anteriormente e estão directamente relacionadas com a evolução da patologia (Carvalho, A.;

Shiang, T., 2003). Neste sentido é relevante mencionar o impacto que estes sintomas e este diagnóstico têm em

cada indivíduo e a forma como este encara estes factores na sua qualidade de vida.

Dados os diferentes factores e sintomas que podem ser característicos da DPOC, esta pode ser

classificada segundo Gold (2009), em quatro fases. Estadio 1 (DPOC ligeira – FEV1 ≥ 80%); estadio 2 (DPOC

moderada – 50% ≤ FEV1 < 80%); estadio 3 (DPOC severa – 30% ≤ FEV1 < 50%); estadio 4 (DPOC muito

severa – FEV1 < 30% ou <50% quando acompanhado por insuficiência respiratória). Esta divisão não é rígida,

pois tem uma relação directa com os valores do volume expiratório forçado num segundo (VMES ou FEV1 –

forced expiratory volume in one second) que podem variar de acordo com cada indivíduo (associação de

diferentes factores), no entanto, segundo Carvalho, A.; Shiang, T., (2003) e Gold (2009), o valor de FEV1

diminui com o evoluir da patologia. A consideração destes valores é pertinente de ser avaliada e monitorizada

para que possa ser realizada uma intervenção ajustada ao estadio do utente, trabalhando em prol do bem-estar

geral do indivíduo.

Analisando o caso fornecido, o utente apresenta também bronquiectasias. Estas, segundo Sousa, M.

(2003), traduzem-se em dilatações e distorções anormais dos brônquios originando uma destruição da

componente elástica e muscular das paredes dos mesmos, derivado de uma infecção, de uma obstrução

brônquica ou até de anomalias congénitas. No caso de ter origem numa infecção e tenha repercussões na

parede brônquica (nas componentes elásticas, musculares ou cartilaginosas) esta resulta sempre em

bronquiectasias. No caso apresentado o utente manifesta bronquiectasias cilíndricas onde a dilatação dos

brônquios é uniforme e há um preenchimento do lúmen por muco espesso. Têm como principais sintomas a

tosse e a expectoração mucopurulenta como resultado das alterações acima referidas (Sousa, M., 2003).

Em suma, é importante referir que a nossa intervenção cardio-respiratória deve ser orientada por modelos de

base que permitem uma intervenção orientada contemplando as alterações fisiopatológicas (e consequências

nos diferentes sistemas), factores ambientais e pessoais, incapacidade, factores de risco, prognóstico da

doença, sendo que é importante considerar o modelo de transporte de O2 (componentes ventilatória, cardio-

vascular e metabólica). Para além deste, é importante seguir um modelo bio-psico-social (CIF – Classificação

Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde), onde o utente é visto como um todo, valorizando as

componentes emocional, pessoal, social e ambiental e quais as consequências da condição nesses mesmos

parâmetros, modulando assim a qualidade de vida do indivíduo (OMS, 2003).

Exame subjectivo

Dados demográficos:

António Oliveira

Género: masculino

68 anos

Caucasiano

Peso: 83kg

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Altura: +- 1,66m

Reformado (era gerente de uma concessão automóvel).

Sedentarismo que se intensificou mais a partir dos 30 anos.

Residente em Lisboa num segundo andar. Normalmente vai de elevador, mas por vezes tenta as escadas.

Diagnóstico médico:

DPOC (diagnosticada em 2002) com bronquiectasias no lobo inferior esquerdo.

História familiar:

Vive com a esposa e dois filhos (35 e 38 anos) sendo que o utente tem apoio familiar e ajuda em casa para as

necessidades e/ou dificuldades que possa sentir.

História actual:

Diagnóstico de DPOC muito severa, estadio 4 com FEV1 de 25% (diagnosticado em 2002).

O utente afirma ainda que sente dificuldade em subir escadas e que se cansa facilmente quando toma banho

(movimento dos braços) ou quando anda em casa, mas que tenta controlar a ventilação com o diafragma. Utente

sente cansaço que resulta em dispneia, sendo que o cansaço é o factor que incomoda mais o utente, pois deixa

de fazer actividades que gostaria, tendo assim um impacto na sua funcionalidade. No momento o utente

apresenta um desconforto 3/10 EBM e em esforço 8/10 EBM.

Iniciou fisioterapia respiratória.

Fez vacinação para a gripe sazonal. Aquando da epidemia da gripe A também fez vacinação, uma vez que

pertencia ao grupo de risco.

Apresenta estar consciente da sua condição e das suas consequências.

Hipertensão arterial (HTA) e colesterol controlados com medicação.

Obeso, apesar de possuir uma alimentação equilibrada.

História Passada:

Tuberculose aos 6 anos, apresenta cicatrizes no pulmão;

Fumador desde os 15 anos (+- 1 maço e meio/dia durante 45 anos);

Bronquite (+- aos 20 anos);

Tosse irritativa e expectoração matinal (+- aos 30 anos) que continua até ao presente, apesar de não lhe ter sido

diagnosticada anteriormente. Faz medicação para a expectoração.

Susceptível a gripes com frequência.

Ia o médico regularmente (fazia exames regulares, não tinha excesso de peso, tinha alimentação equilibrada,

sem apneia do sono, colesterol controlado e não apresentando outros problemas além da HTA).

Em 1999 foi alertado para os sintomas que poderiam advir da DPOC, sem conhecer as causas. Pensou que a

consequência seria um cancro do pulmão mas não cessou os hábitos tabágicos.

Entre 1999-2002 sentiu um agravamento dos sintomas (como pieira e “gatos” (sic)) e um aumento do cansaço

com dificuldades na marcha.

Teve uma crise no final 2002 e ficou internado, passando então a ser acompanhado por pneumologista. Foi-lhe

então diagnosticada a DPOC.

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Após a crise a HTA disparou, mas está controlada com medicação.

Ex-fumador, o utente deixou de fumar quando compreendeu que tinha sido a causa da patologia e que se

continuasse iria piorar.

Em 2007 foi operado ao intestino para remover tumores benignos.

Cirurgia à bexiga para remoção de tumores benignos.

Utente teve um acidente de mota onde fracturou o colo do fémur (cirurgia para colocação de cavilhas). Em 2006

queixou-se do joelho (que ainda apresenta dor, não foi encontrada causa), no entanto a lesão estava na anca, foi

submetido a cirurgia onde lhe removeram as cavilhas e colocaram uma prótese. O utente sente-se mais limitado

na locomoção não devido à dor mas porque afirma uma sensação de aderência/aprisionamento e dificuldade no

decúbito lateral esquerdo. A dor do joelho mantém-se actualmente, advindo já do passado.

Não teve mais internamentos e frequenta as urgências apenas quando apresenta infecções respiratórias

História Social e Ambiental:

Frequentava sítios com fumo (maior contacto com o fumo do tabaco que o aumentava as probabilidades de

infecção).

Utente gosta de sair e costuma passear, tanto com os amigos como sozinho, tornando-se um indivíduo activo

melhorando assim a sua qualidade de vida. No entanto o indivíduo utiliza transporte próprio.

Caminha normalmente 30 minutos por dia (hábito regular).

Em casa, vê televisão, faz bricolage e navega na internet, uma vez que o utente sente que a doença é limitativa

e que gostaria de fazer mais actividades. Para além disso, o utente refere que se sente cada vez mais limitado

pelo agravamento do cansaço e da expectoração. Refere ainda que gostaria de ir a Cabo Verde, mas que devido

aos factores já referidos sente receio de piorar na viagem, mais uma vez o impacto na sua funcionalidade.

As mudanças de temperatura também afectam o Sr. António, afirmando este que com o calor fica mais cansado

e que o ar condicionado o incomoda.

Análise crítica exame subjectivo

No caso do Sr. António e segundo Gold (2009), a DPOC é mais comum em casos com idade avançada

e com prevalência no género masculino, daí que estes sejam factores importantes a considerar enquanto

factores de risco.

O utente mora com a família, que conhece a sua condição e por isso tem um maior suporte familiar,

tendo possibilidade de ter ajuda nos momentos de dificuldade.

Reside em Lisboa, cidade com grandes níveis de poluição e poeiras que podem agravar a sua condição

através das infecções. Este é um factor importante uma vez que a DPOC pré-dispõe o utente para certas

complicações como as infecções. O mesmo se aplica ao facto do Sr. António frequentar numa fase inicial da sua

vida sítios com fumo. Estes factores ainda associados ao consumo de tabaco aumentaram a probabilidade deste

utente apresentar um diagnóstico de DPOC.

De momento o Sr. António é reformado, no entanto a actividade laboral que realizou foi muito

sedentária e não exigiu dele esforço físico. Este factor pode ser contribuinte para a DPOC na medida em que, a

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diminuição de actividade física irá diminuir a sua tolerância ao exercício o que implica que, de momento, em

actividades que exijam esforço, o nível de exigência do organismo seja maior. Factor este que é agravado pela

obesidade.

Foi indispensável conhecer que outras patologias tenham estado presentes na vida do indivíduo para

que compreendêssemos que possíveis sequelas poderiam existir e ainda que reacções o organismo teve.

Considerar a tuberculose aos 6 anos é essencial uma vez que esta pode ter despoletado outras lesões e

alterações no sistema respiratório, apesar de o utente mencionar que possui cicatrizes, no entanto não refere

onde. Assim, segundo Raymundo, E. & Correia, I. (2003), uma forma de identificar quais as sequelas da

tuberculose era reconhecer que progressão teve a patologia (primária ou pós-primária) para que nos fosse

possível identificar as estruturas afectadas. Neste ponto, este era uma questão a colocar ao utente pois poderia

trazer informação adicional ao caso.

É necessário analisar o impacto funcional e emocional das cirurgias (para remoção de tumores

benignos) já realizadas por este utente, pois podem acrescer complicações à DPOC. Mais uma vez era

importante conhecer os antecedentes familiares destas patologias ou fazer exames que possam eliminar

qualquer suspeita de neoplasias.

O Sr. António apresenta uma sensação de dor/desconforto ao nível do joelho para a qual não se

conhece uma causa. Este factor está a pôr em causa a funcionalidade do utente uma vez que este refere

dificuldades na locomoção, logo, é esperado que este diminuía as suas actividades da vida diária (AVD’s) como

mecanismo de defesa. Outro factor que restringe estas mesmas actividades é a prótese da anca pelos cuidados

que são necessários para a manutenção da mesma. Neste sentido, apesar de estarmos inseridos num contexto

de fisioterapia cardio-respiratória é importante visualizarmos um indivíduo como um todo e no caso do Sr.

António é útil analisar que factores podem estar a contribuir para a manutenção de sintomatologia ao nível do

joelho, de um ponto de vista mecânico, mas também social e/ou emocional.

É importante referir que o estado geral de saúde é relevante pois existem outras condições/patologias

que influenciam a DPOC, como é o caso da diabetes e de algumas patologias músculo-esqueléticas (Gold,

2009). Neste sentido é essencial mencionar a importância de factores de risco como a HTA e o colesterol que

estão controlados e por isso têm um menor impacto ao nível da DPOC. Ainda neste parâmetro é essencial referir

que o utente apresenta cuidados preventivos de saúde, uma vez que conhecendo as consequências da sua

patologia já se precaveu, e fez vacinação para a gripe sazonal de forma a diminuir o risco de infecções que, num

diagnóstico muito severo de DPOC (escala de Gold) podem ser riscos cumulativos e despoletar graves crises na

sua condição actual (Gold, 2009).

. Pelo facto de a DPOC ter sido diagnosticada tarde, o utente não esteve desperto para as

consequências e as possíveis causas e por isso não deixou de fumar por não entender de onde advinham os

sintomas que estava a sentir. Desta forma o utente pode ter potencializado o aparecimento agravado da DPOC

através da manutenção dos hábitos tabágicos, de menor cuidado com as infecções e com a poluição e

manutenção de um estilo de vida sedentário com excesso de peso. Neste sentido o utente pode encarar a

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DPOC como algo que poderia ter alterado mais cedo e que possivelmente não teria tantas repercussões na

funcionalidade e consequentemente no quotidiano.

Perante isto, segundo Carvalho, A. (2003), os hábitos tabágicos do utente são um factor preponderante

uma vez que os indivíduos que desenvolvem DPOC apresentam um volume tabágico grande (superior a 20

cigarros/dia), o que como podemos verificar no caso do Sr. António uma vez que o tabaco apresenta uma

reacção dose-resposta grande para o risco da DPOC, aumentando assim, a probabilidade de se desenvolver.

Aqui acrescenta-se o facto de o Sr. António ter apresentado bronquite com uma idade jovem, onde esta

provavelmente se desencadeou com uma inflamação dos brônquios e da traqueia por agentes ambientais como

o tabaco (que começou com uma idade muito jovem) ou poluição. Desta forma, podemos associar sintomas

como a tosse e a expectoração que como o utente refere iniciaram cedo.

É pertinente analisar que o utente iniciou com sintomas de tosse que evoluíram para pieira e cansaço

traduzindo-se em dispneia, o que indica uma evolução dos sintomas e consequentemente da patologia

(indicação de obstrução relacionada com a DPOC). O utente sente que estes sintomas são limitativos a nível da

participação social deixando transparecer uma preocupação perante os indivíduos mais próximos e ainda um

desejo de menor restrição funcional. Desta forma, o utente evidencia a forma como as consequências da DPOC

têm implicações na vida e como este altera planos (ida a Cabo Verde) com receio que tenha uma exacerbação

da doença.

Em termos de actividades funcionais, o utente afirma que quando se cansa muito tenta controlar a

ventilação com o diafragma. O facto de conhecer a DPOC e controlar a respiração são factores que mostram

autonomia na condição o que altera o sedentarismo presente na história passada e o predispõe para um

aumento da qualidade de vida e de saúde. Em termos de intervenção é importante conhecermos quais os

factores que agravam os sintomas e em que actividades para que a intervenção seja o mais funcional possível.

Assim, em termos de sintomatologia, os factores que o utente refere terem maior impacto funcional são o

cansaço que por sua vez pode levar à dispneia e a tosse com expectoração. Nesta medida é fundamental

perceber de que forma a fisioterapia pode intervir nesses sintomas.

Um factor valorizado pelo utente é a nossa intervenção na clínica, uma vez que, este sente que a

fisioterapia está a ter resultados e está a alterar a sintomatologia. Este factor é relevante para conseguirmos

avaliar, enquanto fisioterapeutas, a aderência do utente à intervenção e de que impacto tem a alteração da

sintomatologia no quotidiano do utente. A forma como o utente percepciona a fisioterapia é também uma forma

de avaliação pois podemos considerar o processo mais produtivo ou menos efectivo. O essencial é referir que o

utente tem um papel activo na intervenção, e que este reconheça que os objectivos vão de encontro às

dificuldades/necessidades sentidas por ele, daí que também seja uma forma de avaliar até que ponto a

fisioterapia tem impacto nos sintomas deste utente. Neste caso, o utente sente melhorias e por isso podemos

concluir que a fisioterapia tem algum impacto.

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Exame objectivo

Neste parâmetro foi pertinente para mim reflectir imediatamente acerca do significado dos valores que a

compreensão dos mesmos fosse mais acessível e imediata.

Impressão inicial

Este parâmetro é uma visualização rápida do indivíduo e de como este se apresenta. O utente tem 68

anos, apresenta 1,66m e 83kg, evidenciando assim um índice de massa corporal de mais, ou menos 30 kg/m2,

sendo assim um índice de obesidade. Ainda neste parâmetro é importante analisar a morfologia do corpo pois

podem existir alterações maiores que podem ter diferentes significados, no caso do Sr. António este apresenta

uma distensão do abdómen grande que pode significar compreensão de outros órgãos nas proximidades

dificultando o seu funcionamento.

Sinais vitais

A medição destes valores é importante pois é esta que nos permite monitorizar a condição, o processo

de tomada de decisões, a intervenção e perceber qual a sua efectividade sobre o indivíduo.

Frequência Respiratória (FR): Não foi avaliada na sessão de fisioterapia, e era um factor a ser considerado pois

o utente poderia ter alterações ao nível da ventilação. Isto não se verifica pois a saturação de O2 (Sat O2) foi

avaliada apresentando um valor de 96% (valores normativos > 90%), o que significa que o oxigénio está a

chegar à periferia. Podemos fazer uma análise com os valores avaliados na prova de esforço onde apresentou

16 cpm em repouso e 28 cpm em esforço. Valores estes que se encontram dentro dos valores normais (15-20

cpm em repouso e em esforço 35-45 cpm) (Des Jardins, T. (2002).

Frequência Cardíaca (FC): 68 bpm, encontrando-se dentro dos valores esperados para um adulto (60-100 bpm).

Este parâmetro foi medido com um oxímetro.

Pressão arterial (PA): 130/70 mmHg. Num adulto, este valores seriam de 95-140 na pressão sistólica e de 60-90

na pressão diastólica, uma vez que este utente se encontra dentro dos valores esperados podemos concluir que

apesar de o indivíduo ser hipertenso, estes valores estão controlados com a medicação. Em esforço, a TA sobe

para 160/90 mmHg (valores da prova de esforço – marcha 6 minutos) pois aumenta a pressão nos vasos devido

ao aumento da pressão durante a circulação sanguínea (Des Jardins, T., 2002).

Temperatura: Este sinal não foi avaliado no caso, no entanto também considero que não iria trazer informações

acrescidas para a intervenção. Em caso de infecção ou risco de infecção (alteração metabolismo) era um valor

que iria ser fundamental (Des Jardins, T., 2002).

Dor: A única dor que o utente apresenta é a do joelho esquerdo, no entanto esta não foi monitorizada. Penso

que considerando o impacto funcional que o utente dá à dor, esta seria relevante de avaliar, numa perspectiva

global da funcionalidade do indivíduo.

Observação/impressão

Face: Considerando o diagnóstico de DPOC, o utente apresenta-se calmo e disponível o que nos

transporta para um à vontade com a condição que possui. Segundo Des Jardins, T. (2002), um aspecto

pertinente de ser avaliado é a presença de cianose (cor azulada nos lábios), uma vez que se traduz numa baixa

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percentagem do nível de O2 no sangue. Como o utente não apresenta este sinal é fundamental relacioná-lo com

a manutenção das trocas gasosas, sinal este que por vezes caracteriza a DPOC (Porter, S. 2005).

Pescoço: o utente parece apresentar uma tiragem supra-esternal e clavicular estando então presente

aumento do trabalho dos músculos acessórios, este dado não é claro a partir do vídeo, no entanto apresenta um

padrão ventilatório costo-superior. Neste sentido, segundo Gold (2009) este pode ter origem na dificuldade

respiratória uma vez que o utente compensa as necessidades respiratórias com os músculos acessórios. De

forma a averiguarmos se o esforço respiratório é grande poderíamos observar e palpar o tónus muscular, uma

vez que, segundo Gold (2009), é esperado que este esteja aumentado como resposta ao esforço respiratório.

Analisando ainda a postura do utente, esta pode condicionar a capacidade respiratória do utente através da

alteração da mobilidade do tórax que pode estar modificada dada a presença de encurtamentos musculares.

Observando o vídeo, o utente parece apresentar um encurtamento muscular do trapézio superior do lado

esquerdo e ainda alguma limitação na flexão da gleno-umeral esquerda acima dos 120 graus.

Tórax: Como já foi referido a alteração da mecânica toráxica tem consequências na capacidade

respiratória do utente. O Sr. António manifesta uma diminuição da mobilidade toráxica inferior e média do lado

esquerdo o que condiciona a expansão toráxica que por sua vez influencia a ventilação.

Extremidades: Sem edemas distais dos membros inferiores, o que, segundo Gold (2009), exclui

diagnóstico de insuficiência cardíaca direita.

Auscultação

Contribui para um diagnóstico diferencial, identificando a localização de obstruções nas vias aéreas e a

localização de zonas de ventilação reduzida. A partir disso, é importante seleccionar a técnica adequada de

acordo com os resultados obtidos na auscultação.

Ao nível da auscultação peroral o utente apresenta sibilâncias polifónicas telo-expiratórias que

aumentam na expiração forçada, tornando-se meso e telo-expiratórias, ouvindo-se ainda fervores na expiração.

As sibilâncias são vibrações contínuas produzidas pelas paredes dos brônquios. Sendo estas encontradas na

fase telo-expiratória, podemos concluir que vão de alta frequência para média frequência e que por isso se

encontram nas regiões periféricas e distais das vias aéreas. Neste sentido é importante encontrar a origem das

sibilâncias para perceber que processo fisiopatológico que está a desenvolver. Os fervores auscultados nesta

fase podem ter origem na presença de secreções que se encontram na mesofase.

Na auscultação pulmonar foram escutados Ruídos Respiratórios (RR) com diminuição dos Ruídos

Respiratórios Normais (RRN) nos 2/3 inferiores e posteriores do hemitórax esquerdo e 1/3 inferior e anterior do

mesmo hemitórax. O que, segundo Poustiaux, G. (1998), indica uma diminuição da produção de turbulência por

alteração na ventilação, sendo sinal de menor ventilação na zona referida. Segundo Gold (2009) esta pode ser

ainda sinal de obstrução brônquica e diminuição da expansão toráxica, factores que estão presentes no Sr.

António e que são característicos da DPOC. Neste parâmetro poderíamos ter em conta a presença de cicatrizes

da tuberculose que podem ter alterado a ventilação em determinadas zonas. Ainda na auscultação pulmonar,

auscultaram-se Ruídos Adventícios (RA) que são sempre patológicos. Presenciou-se fervores de baixa e média

frequência, espalhados pelos dois campos pulmonares com maior incidência à esquerda e nas bases

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pulmonares. Estes sendo de média frequência podem ser associados à presença de secreções nas vias aéreas

distais o que significa que ainda se encontram numa zona onde os receptores da tosse são escassos, no entanto

são possíveis de remover. Presença de sibilâncias polifónicas (sons indistinguíveis) telo-expiratórias nos dois

campos pulmonares com maior incidência à esquerda e nas bases. Isto indica-nos que estão presentes na

telofase da fase expiratória, são de alta frequência e estão presentes nas vias aéreas periféricas que como foi

referido acima pode resultar num estreitamento da parede brônquica que leva à produção de vibração. Mais uma

vez é de extrema importância considerar que o lado esquerdo tem uma maior produção de RA e que está

patente de alguma patologia. Os fervores de alta frequência mostram obstrução nas vias aéreas periféricas da

base pulmonar esquerda, evidenciando a presença de secreções nessa zona. As sibilâncias monofónicas

dispersas auscultadas nas bases dos campos pulmonares (tanto na inspiração como na expiração) podem

evidenciar obstrução brônquica quando associada a uma diminuição dos RRN.

Palpação

Esta não foi efectuada pois foi possível de verificar as alterações que o utente apresentava ao nível da

mobilidade toráxica. Caso não fosse possível, este era um parâmetro que poderia verificar a mobilidade toráxica,

de forma a garantir uma intervenção o mais direccionada às dificuldades/necessidades do utente.

Percussão

Este parâmetro foi de difícil análise devido ao formato da entrevista, no entanto é de extrema utilidade

para definir a excursão diafragmática (maciço – zonas de maior densidade e sub-maciço – zonas de menor

densidade), através da propagação do som pelo material (osso, ar, etc.). Uma vez que o utente apresenta uma

mobilidade diafragmática quase nula (percepção do vídeo) era pertinente avaliar a excursão do diafragma para

avaliar a função mecânica do mesmo. Analisando o som percutido do vídeo, este parece possuir uma

interpretação mais maciça do lado esquerdo, factor este que revela uma maior densidade comparativamente ao

pulmão direito. Esta densidade poderá advir das sequelas presentes relativas à tuberculose ou ainda à DPOC,

afectando a capacidade respiratória, não sendo favorável à sua condição.

Ainda na percussão, esta apresentava um som sub-maciço no abdómen, evidenciando a presença de

ar (gases) que pode estar a contribuir para a alteração mecânica do diafragma, condicionando assim a expansão

toráxica completa.

Exames complementares

RX (Agosto 2010) e Tomografia computorizada TC (Agosto 2010):

Têm como objectivo identificar com maior precisão (local, dimensão, gravidade), mas também são úteis

enquanto objecto de avaliação perante os resultados da intervenção. Analisando tanto o Rx como a TC observo

que há uma constante presença de pequenas zonas de hipotransparência (observação do retículo) que poderão

advir das cicatrizes anteriormente relacionadas com a tuberculose ou ainda de dilatações das paredes dos

brônquios (bronquiectasias). Estas zonas percorrem ambos os campos pulmonares, mas estão mais presentes

no hemitórax esquerdo e na sua base. Não há sinais de derrame pleural.

Seria interessante possuir um Rx em inspiração e outro em expiração para que pudéssemos medir a

excursão diafragmática. Analisando ainda o Rx é de evidenciar que as hemicúpulas não estão muito bem

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definidas, no entanto é de destacar que a hemicúpula esquerda é mais abaixo o que corresponde ao esperado

devido ao espaço ocupado pelo coração.

Exame funcional respiratório

Gasimetria (Fevereiro 2007): pH: 7.41; PCO2: 41mmHg; PO2: 82mmHg; HCO3: 26mol/L; Sat. O2: 96%. É

importante analisar que os valores estão todos dentro do esperado e que o Sr. António não apresenta

hipoxémia (↓PaO2), nem hipercápnia (↑PaCO2), o que nos indica que não há presença de insuficiência

respiratória (GOLD, 2009).

Espirometria (Janeiro 2011): Esta mostra um FEV1 de 25% que indica um estadio 4, DPOC muito

severa. A relação VEF1/CVF é menor a 70 mL (indicador de DPOC) e indica obstrução das pequenas

vias aéreas (Gold, 2009). Apresenta diminuição da capacidade vital forçada (FVC). Revela um aumento

do volume residual (VR) e o aumento da capacidade pulmonar total (TLC) indicam insuflação pulmonar

(hiperinsuflação). Segundo Gold (2009), estes factores bem como os seus valores, são indicadores de

uma síndrome ventilatória obstrutiva com insuflação. Para além disso outro parâmetro importante é que

o utente apresenta uma idade pulmonar de 90 anos o que vai de encontro a todas as limitações que

este possui e tem repercussões em todo o processo respiratório.

Pressões Máximas Respiratórias (manómetro portátil, com bocal de mergulhador)

PImax (4 repetições): 44 | 56 | 50 | 62 cm H2O

PEmax: (3 repetições): 102 | 107 | 111 cm H2O

O utente referiu dificuldade de adaptação ao bocal. Segundo Des Jardins, T. (2002), os valores normais

num indivíduo do género masculino em relação ao PI máx é de 125 cm H2O e para a PE máx é de 230 cm H2O.

Segundo o mesmo autor isto indica-nos que a força muscular dos músculos inspiratórios e expiratórios.

Analisando os resultados do Sr. António é de enfatizar que estão muito abaixo da média e por isso há uma

diminuição da força necessária para manter uma ventilação adequada. A este parâmetro há a acrescentar o

facto de o Sr. António possuir tiragem (aumento do trabalho dos músculos acessórios, ou seja, não tem um

trabalho respiratório efectivo uma vez que não utiliza o diafragma para uma ventilação ideal o que pode ser um

factor de risco para este utente (Des Jardins, 2002).

Prova de Marcha - 6min (Jan 2011). Esta prova é relevante, segundo Smith, D. (2009) para uma avaliação

funcional de esforço que integra as respostas de múltiplos sistemas envolvidos aquando do exercício. Desta

forma, é esperado que também revele a presença de disfunções nos sistemas, culminando a dispneia, com a

diminuição do fluxo aéreo, com a hiperinsuflação e com alterações mecânicas presentes na DPOC, daí que seja

um exame efectivo para demonstrar as alterações que ocorrem no Sr. António, mas também o facto de serem

dados objectivos permitem um valor objectivo de avaliação da intervenção (Smith, D., 2009). A segunda prova é

mais fiável pois o utente já conhecia o esforço que iria fazer e porque ouve uma maior alteração dos sinais vitais

indicando assim que o utente estava em esforço. A Sat O2 diminuiu 2%, a FC aumentou, resultando assim num

aumento da PA de 152/79 mmHg para 159/79 mmHg. O que evidencia que a PA sistólica é sensível ao aumento

do esforço físico (Des Jardins, T. (2002). O facto de na primeira prova o utente ter apresentado taquicárdia

13

significou que não soube gerir o seu cansaço/esforço o que pode levar a parecer que foi uma prova cansativa,

mas a verdade é que na Escala de Borg Modificada (EBM) o utente apresenta um grau 2, a FC não alterou muito

e a TA não subiu para valores muito elevados, daí que seja importante uma análise dos dados que nos são

fornecidos. Desta forma reforço que a segunda prova tenha sido mais aproximada do real.

Instrumentos de medida:

Escala de Actividade da Vida Diária (LCADE) (Jan 2011).

Questionário Dispneia com Funcionalidade (MRCDQ) (Jan 2011). Esta escala é específica para a DPOC sendo

possível utilizá-la como factor monitorizante.

Avaliação Qualidade de Vida (Jan 2011).

HADS: Escala de Ansiedade e Depressão (Jan 2011).

Acrescentaria a Escala de Borg Modificada (EBM) para que se possa considerar a dispneia apenas relacionada

com as actividades/exercícios da intervenção.

Análise Exame Objectivo

Expectoração diária, normalmente verde, viscosa e aderente. Muda de coloração repentinamente sem

alteração de sintomatologia. Mucopurulenta devido à sua cor e à viscosidade o que pode ser um factor de risco

na medida em que as secreções estão mais aderentes e podem advir de zonas inflamadas.

Medicação utilizada pelo utente:

Spiriva: A sua acção broncodilatadora, por inibição da contracção da musculatura lisa brônquica promove uma

dilatação das vias aéreas centrais de grande calibre e de pequeno calibre (Informed, 2011).

Hytacand 16: controlo da HTA em utentes que não respondem adequadamente à monoterapia (Informed, 2011).

Formoterol generis: Tratamento da asma e das doenças crónicas obstrutivas das vias aéreas, promovendo uma

dilatação das mesmas (Informed, 2011).

Flixotaide 500: promovem uma diminuição da inflamação, são importantes a quando das crises da DPOC

(Informed, 2011).

Fluimucil: Os mucolíticos são fluidificantes específicos; actuam sobre a viscosidade e a estrutura do muco,

rompendo as ligações sulfuradas das mucoproteínas sem, no entanto, aumentar o volume das secreções. A

diminuição da viscosidade do muco facilita a sua remoção, quer pela actividade ciliar do epitélio quer pelo reflexo

da tosse (Informed, 2011).

Cipralex 10: É utilizado para a depressão e ansiedade generalizada (Informed, 2011).

Timoptol 0.5% gotas para os olhos (afecções oculares). Tratamento crónico do glaucoma simples (Informed,

2011).

Quadro/Processo Fisiopatológico

Ver anexo 1.

14

Processo Fisiopatológico

O Sr. António apresenta, como já foi mencionado, alguns factores de risco que o pré-dispõem para o

surgimento da DPOC. Segundo Bárbara, C. (2003), admite-se que o fumo do tabaco induz uma resposta

inflamatória ao nível das vias aéreas periféricas e do parênquima pulmonar através da activação de macrófagos

quimitácticos que conduzem a inflamação que no caso do tabaco produz uma resposta mais excessiva e

irritativa. Por sua vez, segundo Bárbara, C. (2003), os mediadores de inflamação também estimulam a produção

de muco que dadas as lesões do consumo de tabaco alteram os mecanismos de limpeza das vias aéreas

levando assim, à acumulação de secreções. A hipersecreção resulta numa activação de células, pelo fumo do

tabaco, originando irritação e infecção, levando à produção excessiva de muco (Gold, 2009). Esta irritação vai

alterar o processo muco-ciliar que não irá ser efectivo na remoção das partículas indesejadas e que por isso há

uma maior probabilidade de haver acumulação de muco e de ocorrem infecções. Segundo, Sousa, M. (2003), as

bronquiectasias resultam de uma alteração inflamatória que provoca uma dilatação da parede do brônquio.

Apesar de não se saber se é esta a sua origem, as inflamações das vias aéreas referidas acima podem ter

alguma influência. Este era um parâmetro a considerar uma vez que os seus sinais estão bem presentes nos

RX, levando, possivelmente à diminuição dos RRN que foi falado anteriormente.

Esta acumulação de muco pode levar à obstrução e produz RA (fervores) com a vibração das

secreções (Postiaux, G., 1998). Como já foi referido a obstrução leva a uma alteração do valor de FEV1 que é

um factor cuja alteração, juntamente com outros valores, conduz ao surgimento da DPOC. Uma acumulação

agressiva de secreções pode aumentar a probabilidade de risco de ocorrência de uma exacerbação o que irá

piorar a sintomatologia do utente e vai agravar a qualidade de vida do mesmo.

A hiperinsuflação, segundo Gold (2009), resulta de uma obstrução de ar durante o processo expiratório

devido à diminuição dos valores de FEV1 e de FEV1/FVC. Segundo Gold (2009) a hiperinsuflação diminui a

capacidade inspiratória e a aumenta o volume residual principalmente durante o exercício. Analisando a

espirometria verificamos que há um colapso expiratório devido à diminuição rápida da pressão nos brônquios

que, por sua vez, leva a um estreitamento das suas paredes produzindo a vibração contínua que chamamos de

sibilância. Este factor pode ser facilitado pela perda de tracção radial derivada da DPOC. Segundo o mesmo

autor, acredita-se que a hiperinsuflação é desenvolvida no inicio da doença (DPOC) e que é o principal

responsável pela dispneia. Neste sentido esta alteração de débitos é relevante para a alteração da relação

ventilação /perfusão uma vez que existem áreas com pouca ventilação (também devido à tuberculose e à

bronquiectasias). Se há esta alteração da ventilação em determinadas zonas é esperado que os RRN sejam

diminuídos (Gold, 2009). Analisando os RRN, os fervores e as sibilâncias teríamos uma noção de onde estariam

as secreções e/ou as zonas com pouca ventilação.

A dispneia, a dor do joelho e o cansaço são os três factores que o utente refere como primordiais a

considerar na sua intervenção e daí a sua importância no quadro. A dispneia resulta numa menor tolerância ao

exercício e por isso num aumento da restrição da participação do utente. Neste sentido é importante considerar

sempre a funcionalidade do utente e por analisar em quais as actividades onde se sente limitado para que a

fisioterapia possa intervir em prol das mesmas.

15

Ainda referente a este parâmetro encontramos a obesidade e a grande concentração de massa na zona

abdominal que pode estar a exercer uma compressão ao nível do diafragma diminuindo assim a mobilidade

diafragmática. Para superar este facto o utente irá ventilar com a zona costo-superior e aumentar a tiragem dos

músculos acessórios.

Neste utente não foi encontrado nenhum factor que afectasse a perfusão directamente, pelo que foi

considerado que este não apresentava enfisema, apesar de este ser uma consequência pertinente da DPOC.

Diagnóstico em Fisioterapia

O Sr. António Oliveira, de 68 anos apresenta uma restrição da sua funcionalidade em actividades como

subir escadas, a tomar banho e em caminhadas muito longas, e por isso sente que não consegue acompanhar

as pessoas que lhe são próximas. Esta restrição vai de encontro a um diagnóstico de DPOC de estadio 4 (muito

severa na escala de Gold, 2009). Os principais sintomas do utente são a dispneia (em repouso 3/10 EBM e em

esforço 8/10 EBM), o cansaço e a expectoração (obstrução das vias aéreas), no entanto é ainda importante

referir que o utente apresenta uma síndrome respiratória obstrutiva com insuflação. O utente é obeso e controla

a HTA com medicação. O utente sente a sua funcionalidade afectada, bem como restrição na participação.

Possui conhecimento acerca da sua condição pelo que sabe que factores de risco evitar.

Principais problemas:

Dispneia (ligada ao cansaço que o utente sente);

Hiperinsuflação (uma vez que é responsável pela alteração da relação ventilação/perfusão e pela

diminuição de capacidade inspiratória e aumento do VR);

Obstrução das vias aéreas proximais, distais e periféricas (aumento das secreções que pode aumentar

a expectoração);

Diminuição da mobilidade do tórax (associada ao aumento da tiragem, da relação ventilação/perfusão e

as aderências);

Restrição da participação social;

Dor no joelho esquerdo (em relação a este parâmetro não há informação no caso, no entanto o utente

considera-a relevante uma vez que o restringe na participação de algumas actividades).

Factores positivos:

Ex-fumador, uma vez que diminui o risco de aumentar a inflamação das vias aéreas;

Aceitação da condição, lidando de uma forma positiva com as consequências da mesma;

Apoio familiar. O utente apresenta um bom sistema de suporte que pode atender às suas

necessidades;

Conhecimento da doença. O utente conhece as causas e consequências e por isso sabe que cuidados

deve ter.

Mostra-se colaborativo para a intervenção, aumentando os efeitos positivos da intervenção;

O utente está inserido em muitas actividades, o que diminui o impacto da DPOC;

16

Elevador no prédio. Menor esforço físico, com menor restrição da participação social.

Factores negativos:

Obesidade, é um factor que desperta outros factores como a diminuição da mobilização toráxica;

Local de residência (Lisboa) uma vez que esta é uma cidade de desenvolvida, com muita poluição,

tornando-se um factor de risco como já foi referido anteriormente.

A permanência em locais com muito fumo, pela razão acima referida.

A dor presente no joelho esquerdo e a prótese da anca, dado que como sabemos, existem amplitudes

normativas que não podem ser ultrapassadas. Aliar este facto à dor no joelho, avalia-se que este

apresenta limitações ao nível da locomoção;

Reflexão: De uma forma geral foi difícil seleccionar a informação mais relevante para o diagnóstico para que

pudesse ser perceptível quais os principais problemas e limitações deste utente, mas também aquilo que o

preocupa e em que actividades sente restrição (modelo bio-psico-social). A maior dificuldade prendeu-se na

hierarquização dos problemas uma vez que havia sempre algo anterior que despoletava o que estava outro

problema. Organizar os factores que condicionam tanto positiva como negativamente não foi difícil, mas senti

que com as justificações estava sempre a repetir dados que já tinha mencionado anteriormente.

Definição de Objectivos

Uma vez que a condição (DPOC) que o Sr. António apresenta é crónica e que ele não veio indicado

com nenhuma exacerbação, mas sim com o intuito de manter e melhorar a longo prazo a qualidade de vida que

já possui. Desta forma, é apenas relevante definir objectivos a curto e longo prazo, não se justificando definição

de objectivos a médio prazo. No entanto dada a hierarquização dos problemas existem sintomas que irão ser

considerados objectivos primários pois são mais significativos e os que apresentam uma maior restrição na

participação do Sr. António, daí a divisão escolhida.

Curto prazo:

Objectivo major: Diminuir a sensação de dispneia através da:

Desobstrução das vias aéreas proximais, distais e periféricas (eliminação de secreções);

Diminuição da hiperinsuflação (aumentando o tempo de expiração);

Aumentando tolerância ao esforço;

Aumento da mobilidade toráxica (que irá ser acrescida pela diminuição da tiragem).

Neste sentido, o objectivo é atingir os objectivos “secundários” para que o objectivo major seja atingido

e, que os principais problemas do utente sejam diminuídos, e se possível eliminados. Esta distinção é importante

pois todos os objectivos irão levar à concretização do objectivo major o que, segundo Patty, J, et al (2009), é

fundamental que no final ocorra uma acção conjunta de todos estes factores para produzir uma diminuição

efectiva da dispneia. Assim, uma desobstrução das vias aéreas permite que as secreções sejam eliminadas, que

ocorra um aumento da ventilação e que a tolerância ao esforço seja aumentada pois deixa de existir uma

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sensação de dispneia tão elevada. Para além disso, a diminuição da hiperinsuflação permite um aumento da

eficácia da ventilação, levando por sua vez ao aumento da tolerância ao esforço e a uma diminuição da dispneia.

O aumento da mobilidade toráxica, leva uma maior coordenação entre o padrão ventilatório costo-superior e

diafragmático, levando à diminuição da tiragem (trabalho dos músculos acessórios), tendo implicações na

diminuição da sensação de dispneia.

Em termos funcionais é relevante mencionar que os objectivos passam por diminuir a sensação de

cansaço e dispneia durante as actividades, como tomar banho e andar em casa, longas caminhas (AVD’s), uma

vez que estas têm um impacto na restrição da participação social grande deste utente.

Longo Prazo:

Os objectivos a curto prazo prolongam-se, no sentido em que deve haver uma manutenção dos ganhos

atingidos anteriormente, e por isso, nesta etapa, o objectivo principal passa por informar e educar o utente para a

utilização de técnicas que visem proporcionar uma maior autonomia ao nível da manutenção de uma ventilação

efectiva, com diminuição da dispneia e sensação de cansaço e aumento da tolerância ao esforço (Patty, J, et al,

2009). Isto acontece uma vez que o utente dirige-se a fisioterapia não com uma patologia aguda, mas sim

crónica e por isso é importante trabalha na manutenção e ganho destes factores. Por isso além dos objectivos a

curto prazo, a longo prazo pretende-se:

Educar o utente para a reacção a ter durante uma exacerbação referente à DPOC (Bott, J, et al, 2009);

Ganhar uma maior autonomia para que seja possível aumentar a participação e diminuir as restrições

da mesma (modelo bio-psico-social).

Apesar de reconhecer que este último não é mensurável, é de enfatizar que é de grande importância

para o Sr. António que este seja atingido. Apesar de não ser avaliado directamente, este objectivo irá ser

atingido quando o utente for capaz de gerir os ganhos dos objectivos a curto prazo, para que este consiga, de

alguma forma, coordenar as suas dificuldades com a utilização de técnicas que visam fomentar uma maior

autonomia.

Prognóstico:

Considerando os dados que já foram tratados, os principais problemas, mas também os factores que

influenciam a intervenção positiva e negativamente, é de realçar que o prognóstico parece ser positivo, uma vez

que o utente apresenta-se motivado, tem os valores dos sinais vitais normalizados e não apresenta grandes

factores de risco. Os principais problemas que apresenta, podem ser atenuados com uma intervenção efectiva e

com a escolha de técnicas que vão de encontro às necessidades sentidas pelo utente. Este, apresenta ainda,

um conhecimento efectivo acerca da condição pelo que procura reduzir os factores de risco aos quais está

associada a sua condição. Nesse sentido, é de aferir que o utente está disposto a seguir com a intervenção

(apresenta-se motivado), uma vez que pretende aumentar a sua qualidade de vida com um aumento da sua

participação (Langer, D., 2009).

18

Reflexão: Na minha opinião, a realização deste parâmetro foi mais acessível uma vez que anteriormente já tinha

analisado e considerado os principais problemas do utente. O utente é bastante claro acerca dos factores que o

perturbam e por isso passa por incluir as suas dificuldades enquanto objectivos, sempre onde a fisioterapia

possua um impacto positivo sobre os mesmos. Neste sentido a escolha dos objectivos passou por uma análise

dos principais problemas e de como os poderia eliminar e/ou diminuir. Tive, no entanto muitas dificuldades em

seleccionar quais seriam os problemas principais, uma vez que senti que havia sempre factores que tinham

repercussões noutros factores, ou se sobrepunham. A maior dificuldade foi mesmo ao nível da

organização/hierarquização dada a ligação existente entre todos os factores. Neste sentido, foi pertinente

considerar se os objectivos eram mensuráveis e qual o seu impacto no quotidiano do utente.

Plano de tratamento

Curto Prazo

- Técnicas de desobstrução para as vias aéreas proximais

Antes de iniciar qualquer técnica de desobstrução, uma vez que as secreções do Sr. António se

apresentam viscosas e mucopurulentas, é importante fluidificar as secreções para que estas possam ser

removidas mais facilmente. Outro factor importante a considerar é o facto de a tosse ser produtiva e eficaz uma

vez que responde aos estímulos (ou seja, é frequente) e eficaz, na medida em que, consegue eliminar as

secreções (quando estas se encontram nas vias aéreas proximais e distais).

A técnica ACBT (ciclo activo de técnica de respiração), inicia com uma ventilação a volume corrente

(fase de Breathing Control – BC), de seguida há uma inspiração profunda que permite o aumento dos volumes

pulmonares, no final da inspiração ocorre uma apneia de cerca de 3 segundos (fase de expansão toráxica -

thoracic expiratory exercises – TEE), o aumento do volume com o aumento da pressão permite a passagem do

ar para além das secreções, sendo depois o ar expelido forçadamente, podendo-se verificar uma mobilização

das mesmas (fase de expiração forçada – FET). É necessário algum cuidado com a expiração forçada pois pode

provocar colapso das vias (devido à hiperinsuflação), neste caso sugeria que a expiração fosse lenta e

adicionava um aparelho de vibração como um flutter ou caso não possuísse, provocava o movimento das cordas

vocais com a emissão de som (“aaaah”) que promovia o movimento das secreções.

A grande vantagem desta técnica é que pode ser utilizada sem assistência, promovendo a autonomia

do utente. Neste sentido, esta técnica continuaria a ser utilizada a longo prazo. Caso a expulsão de secreções

não esteja a ser efectiva o fisioterapeuta pode facilitar o processo através da aplicação de vibrações no tórax na

fase expiratória (shaking) (Langer, D. et al 2009).

Esta técnica utiliza mecanismos como o PIP (Pressão Inspiratória Positiva), onde se pretende um

aumento da pressão endo-brônquica, sendo que o Sr. António apresenta hiperinsuflação, esta técnica diminui a

probabilidade de colapso das vias aéreas (Postiaux 1990), permitindo que na inspiração, o ar “passe” além das

secreções aumentando a probabilidade de serem expulsas. Esta técnica deve ser realizada várias vezes pois

permite o aumento da capacidade inspiratória podendo levar ao aumento da mobilidade toráxica. Aqui enfatiza-

19

se e educação do controlo da hiperinsuflação, mecanismo importante a considerar para o Sr. António e que é

adquirido com as técnicas evidenciadas.

- Técnica de desobstrução para as vias aéreas distais

Para a desobstrução das vias aéreas distais, é utilizada a técnica de Expiração Lenta, Total com a Glote

Aberta, com o pulmão a tratar em infra-lateral (ELTGOL – Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en infraLatéral),

promovendo uma desobstrução das vias aéreas através de uma ventilação com fase expiratória lenta,

transportando assim o muco das vias distais até às proximais, a aplicação de uma força abdominal, por parte do

fisioterapeuta, no sentido ascendente que promove uma desinsuflação máximo. Uma vez que o Sr. António tem

um aumento dos fervores e das sibilâncias maioritariamente do lado esquerdo, esse mesmo pulmão seria

colocado em infralateral. Aqui, mais uma vez a importância da expiração lenta (devido à hiperinsuflação), mas

também promovendo um aumento da vibração e consequente vibração das secreções, e por isso, a glote deve

estar aberta para aumentar a transmissão dos ruídos. Considerando ainda a hiperinsuflação, caso esteja a

ocorrer colapso precoce deve-se utilizar uma técnica PEP (Pressão Expiratória Positiva), realizando a técnica

dos lábios semi-cerrados, que evita o colapso das vias através da aplicação de uma resistência que aumenta a

pressão. Esta técnica promove o aumento da vibração que facilita a deslocação das secreções e caso seja

necessário pode ser utilizada ainda durante a próxima fase da intervenção. Desta forma segundo, Patty, J, et al

(2009), esta é uma estratégia efectiva para reduzir a taxa expiratória. Segundo Langer et al, 2009), esta é uma

técnica útil em utentes com hipersecreção e com bronquite crónica.

- Técnicas de desobstrução para as vias aéreas periféricas

Para as vias aéreas periféricas seria utilizado a técnica EDIC (Exercícios a Débito Inspiratório

Controlado). Adquire-se a posição de decúbito lateral com o pulmão direito em supralateral, com a pélvis na

vertical e o tronco rodado para a frente, uma vez que, o Sr. António apresenta menor ventilação a nível posterior

do pulmão direito. O objectivo seria aumentar a expansão pulmonar a esse nível considerando a biomecânica

existente da grelha costal para que o movimento seja facilitador de uma expansão pulmonar eficaz.

Deve também ser realizada com o pulmão esquerdo em supralateral, fomentando a ventilação do

pulmão esquerdo mais a nível anterior e, por isso, a rotação do tronco seria para trás com o membro superior

apoiado na cabeça. Este posicionamento facilita a ventilação nas zonas que apresentam uma diminuição dos

RRN através de técnicas de relaxamento, de grande volume e lentas para compensar o esforço ventilatório

(Patty, J, et al, 2009).

Inicia-se com uma inspiração lenta até ao final da capacidade pulmonar finalizando com uma apneia de

cerca de 5 segundos. Durante a apneia pode ser realizada percussão no tórax de forma a detectar a presença

de ar. Caso seja positivo significa que a zona foi ventilada eficazmente. A inspiração é promovida pelo

fisioterapeuta que estimula os músculos intercostais através do tacto. A expiração também deve ser lenta para

promover a vibração das secreções. Esta técnica promove ainda um aumento da mobilidade toráxica.

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Como foi mencionado, nesta fase é dada especial importância á autonomia do mesmo daí que a

intervenção seja com uma direcção mais educacional. Promover uma educação do indivíduo para que este

possa reduzir a dispneia nas AVD’s, através de técnicas de conservação de energia (Patty, J, et al, 2009).

Segundo, Patty, J, et al (2009), é importante ensinar ao utente técnicas de conservação de energia para

facilitarem o controlo da dispneia durante actividades que exijam mais esforço, daí que as técnicas expostas no

tratamento sejam técnicas que eduquem o utente a controlar factores como a dispneia e a hiperinsuflação e que

transfiram para a intervenção a longo prazo.

Mais uma vez é de realçar a importância destes objectivos, pois formam desenvolvidos considerando as

necessidades/dificuldades do Sr. António, para que considerássemos o utente como um todo, promovendo uma

maior participação (modelo bio-psico-social).

Longo prazo

- Aumento da tolerância ao esforço/exercício

O aumento da tolerância ao exercício é de extrema importância pois caso seja mantido, pode trazer

grandes benefícios ao utente a longo prazo uma vez que altera o estilo de vida e por sua vez o sedentarismo.

Aqui é importante evidenciar que o Sr. António já fez essa alteração e já caminha 30min por dia, no entanto

também afirma que o exercício lhe provoca dispneia e como referido num dos questionários referente à dispneia,

este mostra-se ansioso. Segundo Casaburi, R. ZuWallack, R. (2009) a alteração de estilo de vida é uma

vantagem para a reabilitação pulmonar pois permite que os ganhos alcançados durante a fisioterapia se

prolonguem durante algum tempo, com ênfase para a manutenção das técnicas que lhe foram indicadas e

ensinadas na fisioterapia.

A actividade física reduz significativamente a sensação de dispneia e cansaço se foram consideradas as

técnicas apreendidas anteriormente (Langer, et al, 2009).

Para iniciar exercícios respiratórios que promovam o aumento da tolerância ao exercício, a partir de

pequenos ganhos, como o treino muscular e uma ventilação a volume corrente eficaz. Ganhos como o TMI,

tratamento muscular inspiratório, é destinado a utentes com DPOC com sintomas de cansaço e dispneia.

Segundo Langer et al (2009), este deve ser realizado com 30% da pressão inspiratória máxima. O

posicionamento corporal tem um impacto fundamental pois promove a bio-mecânica do tórax e o comprimento

muscular óptimo (Langer et al, 2009). Desta forma é possível diminuir a dispneia através de um trabalho efectivo

do diafragma, pois já não há a sensação de cansaço, o que melhora a função dos músculos inspiratórios.

Reflexão:

Esta fase do relatório foi muito difícil dada a necessidade de analisar todo o raciocínio inerente à

intervenção. Foi difícil fazer a ligação entre todo o processo desde a análise do exame subjectivo, no entanto

penso que foi muito produtivo e produziu resultados. Mais uma vez, esta vertente da intervenção teria melhores

resultados se o conhecimento já estivesse todo interiorizado e se o factor tempo não tivesse tanto impacto.

21

Avaliação de Resultados

A avaliação dos resultados deve ser contínua ao longo de todo o processo de intervenção, constituindo

uma ferramenta avaliar os efeitos da nossa intervenção (saber a sua efectividade). Desta forma iremos adequar

a nossa intervenção consoante os resultados apresentados na fase inicial da sessão comparativamente com o

final da sessão, uma vez que nos doentes respiratórios a monitorização durante a intervenção é essencial uma

vez que estamos a falar de estruturas essenciais à manutenção do organismo (vitais), assim a FC, a FR, a dor e

a PA iriam ser avaliadas as duas primeiras com um oxímetro, a dor com a Escala Visual Análoga e a PA com o

estetoscópio e um esfigmomanómetro. Neste sentido a espirometria, o oxímetro e a auscultação são medidas

objectivas de avaliar os efeitos da intervenção que no caso do Sr. António passa por desobstrução das vias

aéreas e pela diminuição da hiperinsuflação. Em relação à mobilidade toráxica esta seria avaliada com os

perímetros torácicos e aqui poderíamos observar e verificar o tónus muscular aumentado dos músculos

acessórios.

Avaliação da obstrução das vias aéreas com a auscultação, aumento da mobilidade toráxica e

diminuição da hiperinsuflação com trabalho efectivo do diafragma e vantagem mecânica na mobilidade do tórax,

diminuindo assim a tiragem. A espirometria seria uma medida fundamental para avaliar a obstrução com

insuflação que o Sr. António possui, através dos valores da CVF, do RV, TLC e do FEV1. O aumento da

tolerância ao esforço seria avaliado como anteriormente, na prova de esforço de 6min, sendo uma avaliação

mensurável pois inclui valores como a FC, a PA e a EBM, importantes a considerar no caso do Sr. António.

Em relação às escalas utilizadas como meios complementares de avaliação são importantes para

considerar a perspectiva bio-psico-social do utente, daí a importância da utilização das escalas que avaliam a

qualidade de vida (LCADE e a avaliação da qualidade de vida pela escala de St. George) e a escala que avalia a

ansiedade e depressão (HADS). Ainda neste aspecto, devemos ter especial atenção à comunicação não verbal

e a sinais que possam indicar mal-estar (por exemplo cianose). Mantinha a avaliação da dispneia com o

questionário que relaciona dispneia com funcionalidade (MRCDQ) e a EBM para que seja possível comparar

resultados. A EBM seria uma medida de avaliação em todas as actividades realizadas na intervenção (uma vez

que avalia a dipneia) e, segundo Glaab, T. (2010) é uma medida mensurável que avalia o grau de dispneia. É

importante que o utente seja avaliado constantemente com as medidas que foram avaliadas inicialmente para

que o valor possa ser comparável e identificar a efectividade da intervenção.

Em relação à intervenção a sua monitorização não é mensurável, no entanto o essencial é garantir que

o utente consegue realizar as técnicas autonomamente com capacidade para regular a sua sintomatologia.

Reflexão:

Tive alguma dificuldade neste parâmetro, uma vez que é necessário relacionar os problemas referidos

anteriormente com instrumentos de medida que sejam mensuráveis, conjugando com os efeitos da intervenção e

seguir esta linha de raciocínio ainda não está “automatizada”.

22

Critérios de alta

Para que o Sr. António tenha alta das sessões de Fisioterapia, deve ter cumprido alguns objectivos

estabelecidos para o seu tratamento, tais como:

Diminuição do grau de dispneia e sensação de cansaço;

Aumento da tolerância ao esforço, de forma a conseguir realizar as actividades que sente maior

desconforto (subir escadas, tomar banho e fazer longas caminhadas);

Realização de técnicas que permitem o controlo autónomo da sintomatologia referente à DPOC;

Realização de técnicas de desobstrução de forma autónoma;

Aumento da mobilidade torácica;

Desobstrução das vias aéreas periféricas, distais e proximais;

Estado geral de saúde e de qualidade de vida considerado aceitável pelo utente.

Conclusão

A elaboração deste relatório clínico permitiu-me compreender melhor o papel da fisioterapia em

condições cardio-respiratórias, bem como desenvolver o meu raciocínio nesta área. Tive muitas dificuldades na

elaboração deste relatório dado o pouco tempo para aprofundar cada temática mas também em relacionar todos

os factores envolvidos na condição, bem como a sua organização perante os diferentes parâmetros. Por vezes,

senti que estava a ser repetitiva ou demasiado geral. Apesar disso tentei sempre relacionar a informação e

perceber qual o seu impacto na condição. Senti grande necessidade de estar constantemente a aprofundar as

temáticas discutidas neste relatório, no entanto é de salientar que por motivos de falta de tempo não me foi

possível terminar a intervenção. Apesar de compreender que é uma questão de organização, senti que fiz todos

os possíveis e impossíveis para a realizar, no entanto não me foi possível. Senti por isso grandes lacunas nesta

parte da matéria, o que condicionou sem dúvida a minha aprendizagem. Senti que para a quantidade de trabalho

que necessitava o tempo não foi suficiente.

Apesar disso, penso que não foi uma temática difícil, era sim trabalhosa, mas foi fundamental para

conhecer os conceitos da área cardio-respiratória.

23

Bibliografia

Des Jardins, T. (2002). Cardiopulmonary anatomy e physiology – Essentials for respiratory care. (4º

ed.). USA: Delmar (Thomson Learning).

Gold (2009). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Medical Communications

Resources, Inc.

Bárbara, C. (2003). DPOC – Patogenia e Fisiopatologia. Tratado de Pneumologia. 65:858-864.

Carvalho, A. & Shiang, T. (2003). DPOC – Clínica. Tratado de Pneumologia. 65:864-867.

Raymond, E. & Correia, I. (2003). Tuberculose e outras micobacterioses. Tratado de Pneumologia. 55:

687- 694.

Duarte, R. (2003). Bronquiectasia aguda. Tratado de Pneumologia. 50: 613-616.

Valente, M.; Bárbara, C.; Carvalho, A. Shiang, T. (2003). DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica.

Tratado de Pneumologia. 65: 855-858.

Sousa, M. (2003). DPOC – Bronquiectasias. Tratado de Pneumologia. 67-921-925.

Postiaux, G. (1990). Kinésitherapie respiratoire et Auscultation Pulmonaire. Bruxelles: Editions

Universitaires.

Smith, D. (2009). Use of 6 min walk test: a pro and con review. American college of Chesr Physicians.

Informed (2011). Prontuário Terapêutico Online, retirado a 3 Fevereiro de 2011 de:

http://www.infarmed.pt/prontuario/index.php.

OMS (2003). CIF – Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Direcção

geral de saúde. Retirado a 1 de Fevereiro de 2011 de:

http://arquivo.ese.ips.pt/ese/cursos/edespecial/CIFIS.pdf

Porter, S. (2005). Fisioterapia de Tidy (13ª edição). Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda.

Bott, J. et al (2009). Guideline for the physiotherapy management os the adult medical apontaneously

breathing patient. Journal os the British Thorasic Society. 64: i1-i51.

Langer, D. et al (2009). Guia para prática clínica: Fisioterapia em pacientes com doença pulmonar

obstrutiva crónica (DPOC). Revista Brasileira da Fisioterapia: São Carlos. 13(3): 183-204.

Casaburi, R. ZuWallack, R. (2009). Pulmonary Rehabilitation for Management of Chronic Obstructive

Pulmonary Disease. New England Journal of Medicine. 360(13).

Glaab, T.; Vogelmeier, C; Buhl, R. (2010). Outcome Measure in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

(COPD): Strengths and Limitations. Respiratory Research. 11:79.

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Anexo 1 - Quadro/Processo Fisiopatológico

DPOC

↑ fervores Obstrução

tosse

Expectoração

Bronquite crónica

Bronquiectasias Dilatação parede

brônquio

Inflamação

vias aéreas

Hipersecreção

Acumulação

secreções

Alteração

mecanismos

limpeza

disfunção ciliar

Vias aérias

proximais, distais,

periféricas

Alterações Celulares

devido activação agentes

Poluição

Tabaco

↑ RA

Idade

↑ FEV1/FVC

↑ FEV1

sibilâncias ↓ lúmen brônquios

(na expiração) Hiperinsuflação

Inflamação parênquima ↑ espaço aéreo

bronquíolos terminais

↑ elasticidade

↓ tracção radial Dispneia

Sedentarismo Género Obesidade

↓ Capacidade

inspiratória

↓VR

↓ V

Alteração

relação V/Q

Cicatrizes

pulmão Aderências

Dor joelho E

↑ compressão

diagrafmática

↓ Mobilidade

Toráxica

Tuberculose

↑ cansaço

↓ tolerância exercício

↑ tiragem

↑ restrição na

participação

↑ PA

Longas

caminhadas

Subir

escada

s

Tomar

banho

Actividades como

↑ risco de infecção

por acumulação se

secreções

↑ probabilidade

desenvolver

exacerbação