Acesso e modelos de agendamento

na atenção primária à saúde

Tiago Barra Vidal

MFC e Coordenador do CS Santo Antônio de Lisboa – Florianópolis/SC

Professor Substituto - Medicina de Família e Comunidade - UFSC

Mestre em Epidemiologia – UFRGS

Doutor em Saúde Coletiva - UFSC

2

Bárbara StarfieldAtenção Primária: Equilíbrio entre necessidades de saúde,

serviços e tecnologia

1998

Atenção Primária à Saúde

Longitudinalidade

Barbara Starfield, B. Primary care: balancing health needs, services and technology. 1998

Forma de organização dos sistemas de serviços de saúde, no qual é a porta de entrada ao sistema de saúde

Acesso de primeiro contato

Acessíveis (‘acessibilidade’)

Prestação de serviços

‘Utilização’ destes serviços

O local e forma de organização

do atendimento deve ser

facilmente acessível e disponível

Uso dos serviços quando surge

uma necessidade de atenção

Starfield, Barbara. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia.

Brasília: Unesco, Ministério da Saúde, 2002.

Estrutura ou capacidade da atenção Processo ou desempenho

da atenção destes serviços

• Acesso (utilização): elemento de processo necessário para a atenção de primeirocontato

• Acessibilidade: são as formas de organização que possibilitam o acesso (estrutura)

– Donabedian (1973) → Acessibilidade → Duas dimensões

1) Sócio-organizacional: características de recursos que facilitam ou atrapalhamas pessoas para chegarem ao atendimento

2) Geográfica: características relacionadas à distância e ao tempo necessáriopara alcançar e obter os serviços

Acesso x Acessibilidade

Starfield, Barbara. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde, 2002.

A ecologia dos sistemas de atenção à saúde – A importância da APS

1961 2001

• Estes dois estudos sugerem que a cada 1.000 indivíduos aproximadamente 25% procuram

atendimento médico no período de um mês.

• Diversos estudos que utilizaram o Primary Care Assessment Tool (PCATool)

avaliaram o acesso de primeiro contato como o atributo com pior desempenho

Avaliação da APS no Brasil

• MACINKO et al (2004), Petrópolis/RJ

• OLIVEIRA et al (2007), Porto Alegre/RS

• CAPRIO et al (2009), Porto Alegre/RS

• VAN STRALEN et al (2008), Região

Centro-Oeste do Brasil

• VITORIA et al (2013), Chapecó/SC

• CHOMATAS et al (2013), Curitiba/PR

• TURCI et al (2015), Belo Horizonte/MG

• HARZHEIM et al (2016), Rio de Janeiro/RJ

• D’AVILA et al (2017), Revisão integrativa

• PRATES et al (2017), Revisão sistemática

• VIDAL et al (2018)

A Estratégia de Saúde da Família como porta de entrada dos

serviços de saúde no município de Florianópolis/SC• Muitos estudos avaliaram o Acesso em Florianópolis como insuficiente

• CONILL et al (2002) – a proporção das famílias e equipes não era

respeitada

• GIOVANELLA et al (2009) – ESF de Florianópolis está alicerçada na

organização da demanda de pacientes programáticos restringindo o

acesso às ESF dos cidadãos não pertencentes a esses grupos

• SISSON et al (2011) – também apontou restrição de acesso à demanda

espontânea em detrimento das consultas programáticas

• Normann e Tesser (2015) – Experiência CS Tapera – equilíbrio entre

demanda espontânea e prevenção/promoção de saúde

“Inversão de certas ênfases preventivistas e promocionistas de muitos

sanitaristas na organização dos serviços de APS” (Tesser; Norman, 2014)

Perfis de oferta em Atenção Primária à Saúde

I) Atenção por Demanda Espontânea (DE): implica em avaliação da

demanda no momento em que o usuário busca o serviço de APS e

subsequente atendimento pelo membro da equipe mais adequado, em

tempo condizente com a situação clínica;

II) Atenção por Demanda Programada (DP): demandas que podem ser

agendadas de forma eletiva, sem caráter de urgência.

NHS. Commissioning a new delivery model for unscheduled care in London Commissioning a new delivery model for unscheduled care in London.

Norman, AH. Tesser, CD. Acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família: equilíbrio entre demanda espontânea e prevenção/promoção da saúde 2015

� Modelos que diferenciam DE x DP :

Tradicional e Carve-out

� Modelos que NÃO diferenciam DE x DP :

Agendamento-dia, acesso aberto e acesso avançado

Tipologia dos sistemas de agendamento

Vidal et al. (2018)

Modelos que diferenciam DE x DPTradicionalReferido como traditional ou

saturated por Murray e Tantau

(1999) e como supersaturated por

Knight e Lembke (2013).

Agenda Tradicional já lotadanum período de tempo.100% Demanda Programada

� Carve-out

Modelos que diferenciam DE x DP

- Referido como carve-out por Murray

e Tantau (1999) e por Knight e

Lembke (2013).

- Classificado como sistema de

agendamento aberto (open access

system) de 1ª geração (Murray e

Tantau, 1999).

Sistema de Agendamento com

reserva de vagas para DE em um

determinado período de tempo

(p. ex. semanal, quinzenal, mensal)

� Agendamento-dia

Murray (2016) denomina acesso por negativa (ou

recusa), do inglês access by denial. Referido por Knight

e Lembke (2013) como Book on the day.

Modelos que NÃO diferenciam DE x DP

� Acesso aberto

Denominado como open access por Knight e Lembke (2013).

Modelos que NÃO diferenciam DE x DP

Acesso Avançado

- Descrito por Murray e Tantau (1999)

como advanced access ou same-day

appointment, e classificado por

esses autores como open access

system de 2ª geração;

- Referido como advanced access por

Knight e Lembke (2013).

Modelos que NÃO diferenciam DE x DP

“Faça o trabalho de hoje, hoje”

Acesso Avançado:

sem distinção entre consultas

de demanda espontânea x

demanda programada

“Faça o trabalho do último mês hoje” “Faça o trabalho de hoje, hoje”“Faça parte do trabalho de hoje, hoje”

Acesso AvançadoDOIS conceitos internacionais:

A. Forma de agendamento onde as pessoas são avaliadas por

um profissional de APS em até 24 horas e seu Médico de

Família em até dois dias úteis após este primeiro contato

(NHS) OU

B. 65-90% da capacidade de agenda disponível para DE,

enquanto o restante é reservado para DP + Tamanho de

painel adequado (± 2.500 pessoas) (Mark Murray)

Murrau, M, Tantau, Catherine. Same-Day Appointments: Exploding the Access Paradigm.

The NHS Plan A plan for investment A plan for reform 2000.

Acesso Avançado

The NHS Plan A plan for investment A plan for reform, 2000.

- Permite um maior equilíbrio entre a capacidade

de oferta e de demanda do serviço de saúde

- Diminui o tempo de espera para consultas

► Não sem esforço e com adaptações necessárias

à realidade local***

***Aumentar o número da oferta de consultas

� Moldar a demanda à capacidade do serviço;

� Definir um tamanho de painel adequado à

realidade local

“Se o profissional tiver um painel de 500 usuários, pode fazer

qualquer coisa. Mas se ele tiver um painel de 5.000, continuará

desapontando os usuários” (Murray e Tantau, 2000).

� Desenvolver um plano de contingência.

Pré-requisitos do Acesso Avançado

O ACESSO AVANÇADO E SUA RELAÇÃO COM O NÚMERO DE ATENDIMENTOS MÉDICOS EM

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Mestrado Profissional em Epidemiologia: Gestão de Tecnologias em Saúde

Me.Tiago Barra VidalOrientador Sotero Mengue

JUSTIFICATIVA

Distrito Sanitário Centro:

5 Centros de Saúde

1 Policlínica Municipal Centro

1 Centro de Atenção Psicossocial – CAPS

1 Centro de Atenção Psicossocial para Criança e Adolescentes-CAPSi

1 Farmácia Escola UFSC / PMF

1 Administração Central Sede

1 Administração Central VISA

Distrito Sanitário Continente:

11 Centros de Saúde

1 CAPS para Álcool e Outras Drogas - CAPS ad

1 Policlínica Municipal do Continente

1 Laboratório Municipal de Saúde Pública

Distrito Sanitário Leste:

9 Centros de Saúde

1 CAPS para Álcool e Outras Drogas - CAPS ad Ilha

1 Centro de Controle de Zoonoses

Distrito Sanitário Norte:

11 Centros de Saúde

1 Policlínica Municipal Norte

1 Unidade de Pronto Atendimento 24 horas

Distrito Sanitário Sul:

13 Centros de Saúde

1 Policlínica Municipal Sul

1 Unidade de Pronto Atendimento 24 horas

Rede APS de Florianópolis 2011-2012

Foram avaliadas 312.460 consultas médicas realizadas e 120.227 pessoas nas 97 ESF em 2011

RESULTADOS

✓

✗

RESULTADOS

±

✓

✓

CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS• ACESSO AVANÇADO na APS Aumento ACESSO

• Aumento expressivo do número de consultas atendidas

• Não houve diferença entre o número de pessoas atendidas entre os três modelos de agendamento deste estudo

QUALIDADE da ATENÇÃO???

JUSTIFICATIVA

Modelos de agendamento e sua relação com o desempenho da

Atenção Primária à Saúde na percepção dos usuários

no município de Florianópolis/SC

Doutorando Tiago Barra Vidal

Orientador Charles Dalcanale Tesser

Corientador Erno Harzheim

Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva

Defesa de Tese de Doutorado

Fonte: http://www.pmf.sc.gov.br/sistemas/saude/unidades_saude/populacao/uls_2012_index.php

Florianópolis

***Pop. adulta 64.732 pessoas

ARTIGO 2

MODELOS DE AGENDAMENTO E QUALIDADE DA ATENÇÃO

PRIMÁRIA: ESTUDO TRANSVERSAL MULTINIVEL

Revista de Saúde Pública – ISSN 1518-8787

Nível 1

Características dos usuários:

– Idade;

– Sexo;

– Cor da pele;

– Proporção de pobreza (variável proxy de renda)

Nível 2

Características dos Centros de Saúde (CS):

– Modelos de Agendamento

– População por equipe de Saúde da Família (SF)

– Presença de Áreas de Interesse Social (AIS)

– Número de consultas médicas em um ano por equipe SF

– Número de pessoas atendidas em um ano por equipe SF

Escore Geral da APS (grau de orientação para APS)

Modelo conceitual utilizado para análise

multinível

Dados Primários

Dados Secundários

Artigo 2 – Resultados e Conclusões

Centros

de Saúde

Modelo de

Agendamento

Número

de

equipes

ESF

População

adscrita por

equipe de

ESF

Presença

de Áreas de

Interesse

Social

Número de

consultas

médicas em

1 ano por

equipe de

SF

Número de

pessoas

atendidas em 1

ano

por equipe de

SF

Escore Geral APS*

PCATool-Brasil (avaliação

dos usuários)

1 Semanal 3 5249 Sim 2908 1525 6,48 (0,31)

2 Avançado 5 3784 Não 4433 1533 7,05 (0,3)

3 Quinzenal 3 4579 Não 2663 1270 5,39 (0,31)

4 Semanal 2 5651 Sim 3760 1264 6,01 (0,32)

5 Semanal 2 3581 Não 3125 1250 7,23 (0,36)

6 Tradicional 1 6910 Não 3480 1155 5,68 (0,43)

7 Tradicional 1 4114 Não 2989 1606 6,1 (0,43)

8 Tradicional 1 1630 Não 3231 593 6,71 (0,61)

9 Tradicional 1 2828 Não 3486 1696 6,86 (0,52)

10 Quinzenal 2 2746 Sim 2554 987 6,19 (0,37)

11 Tradicional 1 4160 Sim 2970 1362 6,09 (0,42)

Descrição dos Centros de Saúde do distrito sanitário norte de acordo com o PCATool-Brasil no ano de 2012. Florianópolis, 2018.

* Escore variando de 0 a 10, média do escore entre todos os indivíduos entrevistados que referiram ter o Centro de Saúde

avaliado como serviço de referencia.

Artigo 2 – Resultados e conclusões

Forma de Agendamento Média Erro-padrão IC 95%

Acesso Avançado 7,04 0,49 (6,09; 8,00)

Agendamento Semanal 6,26 0,27 (5,67; 6,74)

Agendamento Quinzenal 5,87 0,35 (5,18; 6,57)

Agendamento Tradicional 6,29 0,27 (5,67; 6,74)

Escore* Geral médio da APS pelo PCATool-Brasil dos Centros de Saúde de acordo

com o modelo de agendamento. Florianópolis, 2018.

* Escore variando de 0 a 10

IC95%: intervalo de confiança 95%

O presente estudo detectou efeito positivo do acesso avançado

na qualidade dos cuidados prestados nos serviços de APS

MEDIDAS ‘DE E PARA’ ACESSO

Demanda: número de chamadas de pacientes para consultas durante um

dia (DE+DP), mais o número de interrupções no consultório

(interconsultas/discussão de caso), mais o número de consultas de

acompanhamento geradas por equipe no local de prática.

Dificuldade: necessidade de registro rigoroso da demanda diária.

Capacidade instalada: número de agendamentos por dia para cada

clínico, multiplicado pelo número de clínicos. A capacidade pode ser

subdividida de acordo com médico clínico, profissionais de saúde não-

médicos.

Dificuldade: o que é dividido e ou atribuído a estes profissionais de saúde.

MEDIDAS ‘DE E PARA’ ACESSO

Tamanho do Painel: pode ser utilizado para estimar demanda. Em uma prática de

cuidados primários é o número de pacientes sob responsabilidade da equipe de

saúde. Em fee-for-service (pagamento por produção) e práticas mistas

(fixo+produção), ele é definido como todos os pacientes atendidos pela equipe de

saúde nos últimos 18 meses.

Tamanho do Painel:.

Diante de um tamanho de painel, não excessivamente ponderado com os idosos

e doentes crônicos, cerca de 0,7% a 0,8% do painel irão solicitar um agendamento.

Para um painel de 2500, significa 17 a 20 agendamento/consultas diárias.

Dificuldade: Para painéis com maior número de crianças, mulheres, idosos e doentes

crônicos e pessoas vulneráveis a demanda aumenta consideravelmente, uma

realidade que limita a utilidade de medir o tamanho do painel para prever a demanda.

Logo, se faz necessário ponderar necessidade e vulnerabilidade. Um dos métodos

pode ser o Carr-Hill para cada tamanho de painel a fim de afinar melhor esta

mensuração.

MEDIDAS ‘DE E PARA’ ACESSO

Terceiro próximo compromisso disponível: é um marcador sentinela. É utilizado

para medir o tempo médio, em dias, que um paciente tem que esperar para

conseguir um agendamento. É medido a partir do dia em que o paciente solicita a

consulta e o terceiro horário disponível na agenda do médico para atendê-lo. É

considerado uma ponderação mais sensível da real disponibilidade de

agendamento.

Exemplo: um horário de agendamento pode estar em aberto (vago) no momento da

solicitação pelo cancelamento de uma outra consulta ou outro evento inesperado.

Facilidade: Esta medida pode ser obtida, diariamente ou semanalmente, pelo

administrativo, contando o número de dias até o dia do agendamento do terceiro

próximo compromisso disponível.

MEDIDAS ‘DE E PARA’ ACESSO

Capacidade de agenda futura disponível: é o número de consultas

abertas (disponíveis), dividido pelo número total de existentes nas 4

semanas subsequentes.

No sistema no qual o acesso avançado é utilizado, alguns médicos têm

uma proporção de 80% a 90% de agenda disponível, enquanto que muitos

tem pacientes pré-agendados em proporções de somente 10% a 15% da

agenda disponível.

Dificuldade: Necessidade de organizar o modelo de agenda em

sistemas de agendamento abertos.

MEDIDAS ‘DE E PARA’ ACESSO

POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA

“População adscrita por equipe de Saúde da

Família (SF) de 2.000 a 3.500 pessoas,

localizada dentro do seu território, garantindo os

princípios e diretrizes da Atenção Básica.”

Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica

Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017.

Relação da população assistida com os serviços de APS

Adscrita

Ativa

Fonte: Camacho, 1992.

País Número médio de pacientes por generalista

Áustria 800 (estimativa)

Bélgica 588-1.056

República Tcheca

1.613 por adultos,952 por crianças

Dinamarca 1.400-.1500

Inglaterra 1.200-2.200

Estônia 1.200-2.000

Finlândia 1.500-2.000

França 1.000-1.500

Alemanha 1.500-2.000

Itália 1.800 Generalistas 1.000 pediatras

Lituânia 1.800

Holanda 2.250

Polônia 4.161

Romênia 1.200-1.500Fonte: Masseria, 2009

Org

an

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eir

o c

on

tato

Carga de Trabalho Médico em APS de 11 países (Koch,2011) e no Brasil (Santos, 2012)

Ko

ch, 2

01

1

Resoluções dos Conselhos Regionais RS RJ PE

Jornada de Trabalho (em horas) 20 20 20

Média de Pacientes Tratados por dia 14x2= 28 12x2= 24 14x2= 28San

tos,

20

12

Compartilhando cuidados clínicos entre diferentes categorias profissionais de saúde

Como compartilhar cuidado?

• Adoção de Protocolos clínicos/linhas de cuidado baseada em evidências -

PACK;

• Maior capacidade de absorção – atendimento clínico – da enfermagem;

• Compartilhamento do cuidados com profissionais de acordo com

necessidade da população, diminuindo filas/tempo de espera para

especialidades médicas (avaliação da fisioterapia em detrimento de

encaminhamento para ortopedia, p.ex.)

• Uso de tecnologias para suporte assistencial, encaminhamento para outros

especialistas focais – Matriciamento por e-mail, Telessaude.

Distrito Sanitário Norte:

11 Centros de Saúde

1 Policlínica Municipal Norte

1 Unidade de Pronto Atendimento 24 horas

Mas... E na prática?

Centro de Saúde Santo Antônio de Lisboa

3 Equipes de APS

População adscrita: 9098 pessoas

População Ativa

(consultou no últimos dois anos):

Área 360 – 2227 pessoas

Área 361 – 2464 pessoas

Área 362*** – 524 pessoas

• Recursos no presente momento:

• 3 médicos 30 horas

• 3 enfermeiros 40 horas

• 4 Técnicos de Enfermagem

• 7 ACS

• 2 Aux. Administrativos

• 2 Dentistas

• 2 ASB

• Atendimento em horário estendido 7-19h,

• sem fechar no horário do almoço

Recepção por Ilhas de atendimento (equipe de APS)

1. Recepção da Equipe (‘Ilhas’): profissional vinculado à equipe (ACS é o

responsável pelo primeiro acolhimento e agendamento dos usuários)

2. Recepção geral do Centro de Saúde não mais atua no acolhimento e

agendamento dos usuários das equipes (passou a se chamar Balcão de

Informações - serviços do Centro de Saúde, exames, etc.)

CS Santo Antônio de Lisboa

Agenda• Médicos 15/15 min. *(pode configurar previamente - Horários flexíveis para

agendamento com slots padrão de 5 minutos)

• Enfermeiros 30/30 min.*

• 2 Vagas de demanda programada

• Demais abertas (disponíveis)

• Após escuta da recepção por equipe de APS (ACS) direciona para médico e ou

enfermeiro.

• Demais: são avaliados pelos Técnicos de Enfermagem que direcionam a

posteriori para o profissional de saúde mais adequado para resolver a demanda

do usuário (médico, enfermeiro ou dentista)

• Sempre um número diferente de pessoas atendidas por dia.

3. Um telefone/smartphone por equipe (WhatsApp Business®):

3.1 Objetiva diminuir fluxo de usuários dentro do serviço de saúde;

3.2 Facilitar a comunicação do usuário com o serviço de saúde;

3.3 Celeridade nas demandas administrativas.

Início uso de Smartphone para Comunicação com os usuários em outubro de 2019

Muito Obrigado!

tbvidal@gmail.com