ABORTO

INTEGRANTES:

• Emilly Leyton Ramirez• Priscila León Rambay• Paola Vanoni Pico

GRUPO 11 B

Dr. Santiago Echeverría

INTRODUCCIONSEGÚN LA OMS:

“La terminación espontánea o inducida del embarazo hasta la semana 20 de gestación o en su defecto un feto con un peso menor de 500 gramos.”

ETIOLOGIA

CAUSAS OVULARES Y EXTRAOVULARES

CAUSAS OVULARES:

Desarrollo embriologico anormal secundario a factores hereditarios o a defectos cromosomicos adquiridos.

CAUSAS EXTRAOVULARES:

Se deben a factores maternos y paternos

CAUSAS EXTRAOVULARESENFERMEDADES INFECCIOSAS GENERALES Y LOCALES (3-5%)Sífilis, Tuberculosis, Toxoplasmosis, PaludismoLocales: Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrohoeae

ENFERMEDADES PÉLVICAS LOCALES Malformaciones, TumoresAlteraciones uterinas y cervicales:Hipoplasia, Sinequias, Miomatosis, Incompetencia cervical, Desgarros, etc.

CAUSAS TRAUMATICASTraumatismo accidental o intencional

CAUSAS PATERNAS:Espermáticas primarias o secundarias a alteraciones cromosómicasInfecciosasMetabólicas endocrinas

CAUSAS EXTRAOVULARESCAUSAS FUNCIONALES (10-15%)• Enfermedades metabólicas como diabetes• Endocrinas como hipo e hipertiroidismo hiperandrogenismo • Disturbios endocrinos de ovario, trofoblasto y placenta

CAUSAS INMUNOLOGICAS• Sindrome de Ac. Ntifosfolipidos• Ac. Antinucleares

INTOXICACIONES• Plomo, mercurio, arsenico, fosfatos, benzoles, gases anestesicos,

alcohol y drogas

OTRAS CAUSASIntervenciones quirurgicas (ginecologicas y abdominales), radiaciones, desnutricion severa, hipovitaminosis, enfermedades maternas cronicas y alteraciones psicosomaticas.

CLASIFICACIONPOR SU ETIOLOGIA

• Abortos espontáneos• Abortos inducidos

• Terapéutico: solo en riesgo de muerte de la madre• Ilegal o criminal: mediante practica de maniobras o

uso de fármacos

POR SU EDAD GESTACIONAL• Ovular: hasta 2 semanas • Embrionario: de la 3º a 8º semana• Fetal de la 9º hasta antes de las 22 semanas

POR SU CRONOLOGIA:

• Precoz: hasta 12 semanas• Tardío: 13 a 22 semanas

POR SU RECURRENCIA:

• Recurrente: 2 abortos consecutivos• Habitual: 3 o mas abortos consecutivos, o 5

intermitentes• Ocasional

FORMAS CLINICAS

• ABORTO RETENIDO O FALLIDO

AMENAZA DE ABORTO

Dolor en hipogastrio intermitente irradiado

a la región sacra

Acompañado o no de sangrado (cav. uterina) generalmente en poca

cantidad

Cuello formado(largo) y cerrado, útero con características de

embarazo con tamaño correspondientes a la

edad gestacional

No se evidencian restos ovulares o de

membranas o producto de la concepción en el

canal vaginal

CUADRO CLINICO

ABORTO EN CURSO • Si el cuadro de aborto no se maneja oportuna y

adecuadamente la pcte incrementa su sintomatología:

Contracciones mas fuertes y convergentes Aumenta el sangrado Dolor irradiado a la

cadera es mayor

Esta actividad uterina hace que el cuello se

modifique presentando algun grado de

dilatación y borramiento

Si las membranas a pesar de la dilatación permanecen integras ABORTO EN CURSO

INMINENTE

Si las membranas se encuentran rotas:

ABORTO INEVITABLE, clínicamente no hay

evidencia de expulsion del contenido uterino

Expulsión total del embrión Y de las membranas ovulares.

ABORTO COMPLETO

• Cesación del dolor.• Disminución

marcada del sangrado vaginal.

• Útero duro y contraído.

• Orificio cervical cerrado

Cuadro Clínico:

Caracterizado por la expulsión parcial de los productos de la

concepción.

ABORTO INCOMPLETO

• Cesación del dolor.• Sangrado vaginal

persistente abundante • Acompañado de

coágulos• Útero blando • Orificio cervical

abierto.

Cuadro Clínico:

Es cuando el embrión muere o se desprende.Pero queda retenido dentro del útero.

ABORTO RETENIDO

• El útero no aumenta de tamaño• Síntomas y signos del embarazo

disminuyen hasta desaparecer .• Al control ecográfico visualiza embrión

sin actividad cardiaca.• Distorsión del saco gestacional, • Disminución del líquido amniótico • Embarazos del segundo trimestre:• Cabalgamiento de los huesos del

cráneo.

Cuadro Clínico:

Terminación provocada o inducida del embarazo hasta la semana 20

de gestación.

ABORTO SÉPTICO

Farmacológico

Bajo riesgo de infección cuando es realizado por personas con conocimiento medico

Quirúrgico

Instrumental

Proceso infeccioso ovular mediante la utilización de instrumentos

contaminados

Etiología

La hipertermia y la liberación de prostaglandinas terminan produciendo el aborto.

MÉTODOS ABORTIVOS USADOS

MÉTODOS TRADICIONALES

FÍSICOSCatéter – sonda

– peritaManipulación

vaginal – uterinaObjetos

punzantes

TÉCNICAS MÉDICAS

Aspiración al vacío – curetaje

TÉCNICAS FARMACOLÓGIC

ASCytotec

DIU con fines abortivos

Dosis altas de estrógenosRetractores

uterinos

Factores de Riesgo

Edad gestacional: a mayor edad gestacional mayor

riesgo de complicación. Sitio donde se realiza el procedimiento. Cómo se realiza el procedimiento. Quién realiza el procedimiento.

Cuadro Clínico:

Es muy variable.Va desde un cuadro que no aparenta ninguna sintomatología.En los casos más leves, hasta un cuadro de choque séptico.En casos graves hasta la muerte.

Aborto provocado séptico I – endometritis.

• Fiebre, ligero malestar general, secreción hematopurulenta o negruzca fétida por vagina, orificio cervical entre abierto.

• Útero normal o ligeramente aumentado de tamaño, los fondos de sacos se encuentran libres, no hay masas pélvicas o parauterinas y la movilización del cérvix no es dolorosa.

Aborto provocado séptico II

• Compromiso severo del estado general de la paciente, dolor hipogástrico severo y signos de irritación peritoneal, ausencia de masas anexiales pélvicas o parauterinas y fondo de saco libre.

• Los anexos son palpables y sumamente dolorosos y la movilización cervical es dolorosa.

Aborto provocado séptico III.• Absceso tubo ovárico,

pelviperitonitis, miometritis.• La paciente se encuentra febril,

tóxica, deshidratada, con francos signos de irritación peritoneal.

Aborto provocado séptico IV.

• Infección se extiende fuera de la pelvis verdadera: • Peritonitis generalizada• Tromboembolismo pulmonar • Choque séptico,• Falla multisistémica y muerte.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

PROTOCOLO DE MANEJO DEL ABORTO SÉPTICO

Desde el punto de vista práctico se divide el aborto séptico en 4 etapas clínicas así:

Infección localizada en

calidad endometrial (séptico I).

Infección más allá de

endometrio pero no sale de

trompas (séptico II).

Infección que sale de trompas pero se limita a

la pelvis (séptico III).

Infección más allá de pelvis

verdadera (séptico IV).

ABORTO SÉPTICO I (ENDOMETRITIS)

· Se complementa con legrado uterinoLa paciente debe estar hospitalizada entre 12 y 24 horas

Hospitalizar a la paciente.Tomar muestra de canal endocervical o endometrial

Toma de laboratorios:

Hemograma, velocidad de sedimentación globular-Pruebas de función renal y hepática.

Considerando que es una infección inicial y leve, se inicia tratamiento con cualquiera de los siguientes esquemas:

-Ampicilina vía oral, 1 g cada 6 horas x 5 días, ó-Cefalosporinas de 1° generación, 1 g vía oral cada 6 horas por 5 días, ó-Penicilina procaínica 800.000 I.M. cada 12 horas por 5 días

ABORTO SÉPTICO IIYa es un cuadro más severo en donde generalmente hay asociación de gérmenes gram +, gram –, e incluso anaerobios.•Hospitalización y estudios paraclínicos de hemograma y mecanismos decoagulación, función hepática y renal, hemoclasificación, cultivo de secreciónendometrial.•Inicio de la terapia conjugada inmediata:· Clindamicina + gentamicina a dosis usuales:Clindamicina 20 – 40 mg/k peso/ día en 3 – 4 dosisGentamicina 3 – 5 mg/kg. peso/ día en 1 – 2 dosis

ABORTO SÉPTICO IIILa infección se sale de trompas y útero pero se limita a pelvis

verdadera.

Hospitalización y medidas generales de un paciente séptico.Examen paraclínico e inicio inmediato de terapia conjugada (clindamicina +gentamicina).

Laparotomía exploradora en donde se tomará la conducta definitiva, tratando de conservar el útero y/o al menos un ovario, si esto es posible.

Conservación de la función hormonal, se iniciará terapia sustitutiva inmediata.Se recomienda limpieza exhaustiva de la pelvis y manejo con abdomenCerrado.

ABORTO SÉPTICO IV

Hay un grupo de pacientes sumamente grande que corresponden a los abortos provocados a los cuales por sus características, se les inicia siempre terapia triconjugada, complementada con profilaxis antitetánica; también se complementa el tratamiento con legrado uterino.

-Inicio agresivo de terapia antibiótica conjugada.-Histerectomía-Manejo multidisciplinario de choque séptico, falla renal o CID.

Se recuerda que son indicaciones de anexo - histerectomía en aborto provocado los siguientes:- Perforación uterina accidental o deliberada.- Infección por Clostridium welchii.- Choque séptico irreversible.- Pelviperitonitis o peritonitis generalizada.

Estado crítico del paciente con falla multisistémica en donde el fundamento del tratamiento es el manejo de la sepsis y la remisión del foco primario.

ABORTO HABITUAL

La repetición de tres o más abortos espontáneos consecutivos o de cinco o más no sucesivos configura el cuadro de aborto habitual.

DIAGNOSTICO CLINICO

Anamnesis• Se sospechará un aborto o amenaza de

aborto ante una mujer en edad fértil con retraso menstrual o un embarazo confirmado que presenta metrorragia de la primera mitad del embarazo, dolor abdominal tipo cólico y eventualmente pérdida de restos ovulares.

Examen abdominal y genital• Tienen como objetivo determinar el tamaño

uterino, descartar irritación peritoneal; tumoraciones abdomino-pélvica.

DIAGNOSTICO PARACLÍNICO

Ecografía, cuando se disponga de ultrasonografía se podrá determinar si el embarazo es intrauterino, si existe vitalidad embrionaria y/o si hay hematomas retrocoriales, o si el huevo ha sido expulsado totalmente o parcialmente. También podrá evaluarse la presencia o ausencia de tumoraciones anexiales y colecciones líquidas en fondo de saco de Douglas.

Subunidad beta de la hormona coriónica gonadotrófica (Beta-HCG) cuantitativa seriada, cuando existan dudas acerca de la vitalidad embrionaria, en embarazos muy precoces (menores a 6 semanas), el ascenso de los títulos de Beta-HCG en determinaciones seriadas separadas por 48 a 72 horas confirmará la vitalidad

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Las hemorragias de la primera mitad del embarazo que siguen en frecuencia al aborto son:• Embarazo ectópico,• Enfermedad trofoblástica gestacional (mola hidatiforme),• Ginecopatías coexistentes (pólipos, lesiones cervicales malignas o premalignas),• Trastornos de la coagulación.

CLÍNICA ECOGRAFÍA

EMBARAZOECTÓPICO

Dolor.Sangrado negruzco y escaso.Tamaño del útero < a la amenorrea.Tumoración parauterina.

Tumoración parauterina inespecífica.Ausencia de saco gestacional.Pseudosaco gestacional.

MOLAHIDATIFORME

Sangrado rojo, a veces con vesículas.Tamaño uterino > a la amenorrea.Quistes ováricos.

Útero: imagen típica con vesículas.Ovarios: quistes luteínicos uni obilaterales.

ABORTO Dolor.Sangrado inicialmente escaso yoscuro, posteriormente abundante yrojo rutilante.No hay tumoraciones anexiales

Útero ocupado por el saco o porrestos ovulares y/o coágulos. Soloestará vacío en el aborto incompleto

DX CLINICO EVOLUTIVO DEL ABORTO ESPONTANEO

AMENAZA DE ABORTO

Diagnóstico

• Se realiza por la presencia de contracciones uterinas dolorosas y/o metrorragia. En el examen genital el canal cervical permanece cerrado.

Conducta

• Se recomendará reposo físico, psíquico y sexual hasta la desaparición de la sintomatología. Se espera primero que disminuyan las contracciones, luego el dolor y por último el sangrado

ABORTO EN CURSO

Diagnóstico, la metrorragia suele ser abundante y continua; la mayor intensidad de las contracciones uterinas provoca la dilatación del cuello y el canal se permeabiliza.Puede identificarse pérdida de líquido amniótico y en ocasiones el saco protruye por el orificio externo del cuello.

Conducta:Variará en función de si existe o no repercusión hemodinámica:1. Hemorragia leve a moderada sin repercusión hemodinámica,- se recomienda calmar el dolor con analgésicos y/o tranquilizantesEn caso de dolor intenso será recomendable combinar analgésicos- esperar que se complete la evacuación espontánea,- en caso de restos complementar con evacuación por aspiración.2. Hemorragia profusa y/o repercusión hemodinámica,En caso de evacuación es necesario contar con anestesia local o general.

ABORTO CONSUMADO

Aborto completo

Cuando el huevo se expulsa

completamente, cesan las contracciones,

desaparece el dolor

El útero disminuye de tamaño, disminuye la

metrorragia e involucionan las modificaciones

cervicales

Aborto incomple

toLa expulsión es parcial

y quedan retenidos restos ovulares, las

contracciones persistirán al igual que

el dolor,

Continuará la metrorragia, el útero

estará subinvolucionado y el

cuello estará permeable o parcialmente permeable

CONDUCTA

Aborto completo, Cuando se sospeche que el aborto ha sido completo puede no requerirse mas tratamiento, en ese caso podrá otorgarse el alta hospitalario La confirmación de un aborto completo se efectúa por ecografía.

Aborto incompleto, Si la evacuación fue incompleta y no hay signos de infección se debe complementar la evacuación con legrado aspirativo o quirúrgico.- En caso de dolor efectuar sedación y o analgesia como fue descrito en el caso de hemorragia leve.- Con vistas al procedimiento practicar analgesia paracervical, la anestesia general podrá usarse si se dispone de los recursos humanos y materiales indispensables.

MÉTODOS DE EVACUACIÓN

Hasta las 12 semanas completas los métodos preferidos de evacuación son:

Aspiración al vacío manual o eléctrica, estos métodos suelen ser más seguros, al provocar menos perforaciones uterinas

En escenarios en los que no se disponga de métodos aspirativos se utilizará la dilatación y curetaje clásicos.

Cuando sea necesario comenzar el procedimiento de evacuación sin dilatación cervical se recomendará el uso de anestésicos locales para obtener un bloqueoparacervical.

Más allá de las 12 semanas completas y si no hay dilatación ni contracciones se preferirá:

Comenzar el procedimiento de evacuación apelando a métodos médicos para conseguir la dilatación del cuello y la expulsión del feto, debido a que en esta edad gestacional los procedimientos de evacuación exponen la mujer a mayor riesgo

En tal sentido está indicado el uso de:• Dilatadores osmóticos • Prostaglandinas, el empleo del Misoprostol

Luego de producida la expulsión del feto se complementará con evacuación por aspiración o por curetaje. El curetaje es menos seguro, más doloroso y más lento que la evacuación por aspiración.

CUIDADOS POST PROCEDIMIENTO

Durante las primeras dos horas que siguen al procedimiento deberá evaluarse el estado de conciencia, si sufre dolor, la coloración de piel y mucosas, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la temperatura corporal, el abdomen y la magnitud y característica de las pérdidas vaginales

Si todos los parámetros son normales y se confirmó que la mujer:• Tiene un tamizaje para sífilis negativo,• Recibió actualización de las vacunas contra el tétanos, rubéola y o hepatitis B, etc.• Recibió orientación sobre planificación familiar o se le proporcionó anticoncepción post evento. La colocación del DIU en el postaborto inmediato es práctica y segura, con tasas de expulsión similares a las de la colocación después de un intervalo,• Se le administró profilaxis con inmunoglobulina anti D (en caso de tratarse de una mujer Rh negativo no inmunizada)

COMPLICACIONES POST EVACUACIÓN

Hemorragia, suele vincularse a una atonía uterina, también puede deberse a la retención de restos ovulares o a lesiones (perforaciones) durante el proceso de evacuación

Infección, suele caracterizarse por fiebre, escalofríos, secreciones vaginales fétidas, dolor abdominal o pélvico o a la movilización del útero, una metrorragia prolongada o elevación del recuento leucocitario.

Perforación uterina, es una complicación relativamente frecuente en los procesos de evacuación uterina, especialmente cuando la misma se efectúa mediante curetaje. El espectro de manifestaciones de esta complicación va desde la perforación asintomática que sólo requerirá ocitócicos como tratamiento a la claramente visible con síndrome de irritación peritoneal o shock hemodinámico

Inmediatas y mediatas

Complicaciones tardías

Infertilidad, es una complicación poco frecuente y que se suele ver más frecuentemente relacionada con la evacuación por curetaje.

SITUACIONES ESPECIALES.

Aborto infectado, del punto de vista clínico se caracteriza por :

Reaparición del dolor

Fiebre generalmente en

picos

Puede asociarse genitorragia y/o

flujo fétido

El útero está agrandado, blanduzco y doloroso a la compresión.

En estos casos está indicado comenzar el

tratamiento antibiótico intenso y de amplio

espectro horas antes de proceder a la evacuación de los restos ovulares.

ABORTO RETENIDO

Es una entidad en la cual se ha

diagnosticado la muerte del embrión o del feto pero aun no han comenzado las

contracciones uterinas ni la dilatación

cervical

En estos casos la expulsión espontánea

del contenido endouterino es menos riesgosa que acelerar

la expulsión

Las maniobras de evacuación con cuello

cerrado y rígido favorecen las lesiones del cuello, del útero y

la evacuación incompleta.

GRACIAS….