ABORTAMENTO

É abortamento a expulsão do ovo antes de 22 semanas de gestação ou com o concepto

pesando <500g. O abortamento pode ser espontâneo ou provocado.

INCIDÊNCIA

A gravidez humana é processo deficiente porque 70% das concepções deixam de atingir a

viabilidade, com taxa estimada de perdas de 50% antes da próxima falha menstrual. Do ponto

de vista clinico de 10 a 15% das gestações terminam espontaneamente no 1º trimestre ou

inicio do 2º.

ETIOLOGIA

A grande maioria dos casos de abortamento espontâneo esporádico é determinada por

cromossomopatias, responsáveis por 50% - 60% das interrupções havidas ate 15 semanas de

gravidez . as trissomias são as formas mais comuns das anomalias cromossomiais em material

de aborto esponataneo .

Qualquer doença materna grave ou traumatismo, pode levar ao abortamento. As intoxicações

somente provocam depois de lesar inteirinamente o organismo da mãe.

O disendocrinismo observado antes da interrupção e as lesões placentárias descritas pelo

patologista são , a trecheio, conseqüência e não causa de abortamento.

Patogenicamente, o primeiro evento que leva ao sangramento é a hemorragia na decídua

basal, com posterior necrose tecidual: atua como foco irritante e estimula as contrações

miometriais que determinam maios deslocamento placentário.

FORMAS CLINÍCAS

São formas clinicas do abortamento

Abortamento inevitável

Abortamento completo

Abortamento incopleto

Abortamento infectado

Abortamento retiod

Abortamento habitual

A ameaça de abortamento refere-se a gravidez clinicamente possível acompanhada de

sangramento vaginal de origem intra-uterina, decorrente, pelo geral de hematoma

subcorionico após deslocamento parcial da placenta.

O diagnostico do abortamento inevitável é estabelecido quando o sangramento ocorre através

do orifício interno do colo dilatado, especialmente se acompanhado de liquido amniótico após

a totura das membranas.

Abortamento incompleto significa alguma parte do concepto ou da placenta foi expulsa, mas

não a sua totalidade, o que ocorre no abortamento completo.

Abortamento retido revela morte fetal sem a sua expulsão, habitualmente ausente de

sangramento vaginal.

AMEAÇA DO ABORTAMENTO

Quadro Clinico

Consiste, fundamentalmente, em:

Hemorragia traduzindo anomalia decidual ou deslocamento do ovo.

Dor, sinal de contração uterina.

A METRORRAGIA é o elemento mais comum, habitualmente o primeiro a revelar distúrbios

na evolução da gravidez.

Nem sua quantidade ou aspecto, nem a seqüência de perda hemática, permitem o diagnostico

diferencial e o prognostico. De regra o fluxo sanguíneo na fase de ameaça é menor do que na

interrupção inevitável. Consideram-se mais sérios os sangramentos precoces de longa

duração, escuros, tipo borra de café.

As DORES precedem acompanham, geralmente sucedem a hemorragia. São provocadas pelas

metrossistoles, fugazes, intermitentes. As com trações regulares, semelhando as dos trabalhos

parturientes, espelham processo irreversível.

Deve ser lembrado que o abortamento, muitas vezes, é precedido, pela morte do embrião, e as

perdas sanguíneos e as cólicas antes de constituírem ameaçam anunciam interrupção

inevitável.

EXAME FISICO confirma, exceto nas primeiras semanas, a presença de uttero aumentando,

cujo volume é proporcionado a data de amenorréia. Habitualmente, o toque nada esclarece,

pois não existem modificações cervicais.

ULTRA SOM E ABORTAMENTO

Na gravidez inicial não ocorre fluxo sanguineo interviloso ate o fim do 1º trimestre,

aproximadamente 10 semanas de gestação.

Por volta de 10 semanas, os tampões começam a se dissipar. Assim , se esses tampões

previnem o fluxo continuo de sangue materno para o espaço interviloso na gravidez inicial

normal, a placenta humana não pode ser considerada verdadeiramente hemocorial ate o fim

do 1º trimestre.

Conclui-se da arquitetura peculiar da placenta no 1º trimestre que na gravidez normal há

limitação da exposição fetal ao estresse oxidativo, mantendo a atividade respiratória ao

indispensável para o desenvolvimento.

FLUXO INTERVILOSO NO ABORTAMENTO

Na ameaça de abortamento os sintomas decorrem de hemorragia subcoronica existente nas

áreas periféricas onde está presente o fluxo interviloso. Nos abortamento inevitáveis, todavia,

o fluxo é bastante comum nas áreas centrais da placenta.

Há evidência anatômica substancial que a maioria dos casos de complicações na gravidez,

decorre do defeito da invasão trofoblástica inicial e sua incapacidade de converter as artérias

espiraladas em vasos de baixa-resistência. Em cerca de 2/3 dos casos de abortamento há

placentação defeituosa. Isto é associado com início prematuro da circulação materna por toda

a placenta na maioria dos casos de abortamento.

É provável que se o sangramento ocorrer na área central da placenta, pode resultar na

separação da placenta e subseqüente abortamento.

DIAGNÓSTICO DO ABORTAMENTO

O uso do ultra-som transvaginal revolucionou o diagnostico e o tratamento de problemas da

gravidez inicial.

O saco gestacional é visualizado tão cedo quanto 4,5 semanas de gravidez, quando atinge

tamanho de 2-4 mm no seu diâmetro médio. Na gravidez normal, entre 5 e 6 semanas no SG

cresce 1 mm dia.

O comprimento cabeça-nádega ainda é o principal referencial para avaliar a idade da gravidez

no 1º trimestre. Se o CCN se desenvolve até 5mm, a perda subseqüente é de 7,2% as taxas

decrescem para 3,3% so o CCN atingir 6-10 mm e 0,5% para embriões >10mm.

A vesícula vitelina é a primeira estrutura a ser visualizada no SG, antes mesmo do embrião no

inicio da 5ª semana, quando o SG atinge 10mm de diâmetro. O valor preditivo da medida da

VV em avaliar o prognostico é limitado.

A atividade cardíaca fetal é a primeira prova de vitabilidade documentada pelo ultra-som

transvaginal, tão cedo quanto 5 semanas de gravidez.

O hematoma intra-uterino é área enecóica, em forma de crescente entre a membrana

coriônica, e o miométrico. O sangramento vaginal muito cedo na gravidez, antes de 6

semanas, usualmente não está relacionado ao abortamento. Ao reves , sintomas de ameaça de

abortamento 7-12 semanas, semanas, mesmo na presença de bcf estão associados a taxa de

abortamento 5-10% antes de 14 semanas e a complicação tardias da gravidez

TRATAMENTO

1. Solicitar repouso relativo. Não tem fundamento trasformar a vida da gestante com a

obrigatoriedade de acamar-se

2. Proibição do coito, enquanto perdurar a ameaça

3. Procurar tranqüilizar a enferma, sem contudo exibir demasiado otimismo, consumada

a interrupção mostra não haver, pelo geral, tendência a repetição

4. Nas pacientes com cólicas, administrar substancias antiespasmodicas e analgésicas.

5. O ponto mais controverso: hormônios. Não mais indicamos.

ABORTAMENTO INEVITÁVEL

QUADRO CLINICO

Nas amenorréias de curta duração, pequeno o ovo, pode o processo ser confundido com a

menstruação, dela a ser diferenciado pela maior quantidade de sangue, ao exame do material

eliminado, pelo encontro de embriao e da relação decidual. Raro é esse mecanismo após a oito

semanas. De oito semanas em diante o processo de abortamento adquiere, progressivamente,

as características do trabalho de parto.

O diagnostico não oferece dificuldades, o episodio é quase sempre preecedido por período de

ameaça de abortamento, excepcionalmente manifestar-se, por primeira vez, no estádio de

iminente expulsão.

As hemorragias são por via de regra, mais abundantes que as da fase de ameaça, é o sangue

cor viva.

TRATAMENTO

A conduta depende da idade da gravidez.

1. Ate 12 semanas só procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo

ou de curetagem

2. Após 12 semanas em diante asta o ovo muito desenvolvido e volumosa a cavidade

uterina, finas e moles suas paredes, o esvaziamento instrumental torna-se perigoso, a

expulsão é acelerada pela administração de ocitocina em grandes doses: perfusão

venosa de solução de 10 unidades em 500ml de soluto glicosado ou misoprostol por

via vaginal, 400 ug a cada 4 horas. Eliminado o ovo, espontaneamente, e se a expulsão

não foi completa, é o remanescente extraído com pinça adequada. Somente no útero,

após a eliminação da maior parte do ovo, faz-se a aspiração a vácuo ou a curetagem.

O material de abortamento de ser enviado para estudo histopatológico.

ABORTAMENTO COMPLETO

Epílogo freqüente ate oito semanas de gestação, supõe-se o bortamento completo quando após

a expulsão do ovo, cessam as cólicas e o sangramento reduz-se a perdas muito discretas. Só as

evolução do caso confirma o diagnostico.

ULTRA-SONOGRAFIA

Útero vazio indicação certa do abortamento completo. Ecos intra-uterinos centrais e escassos

ou moderados podem apresentar coágulos sanguineos, decídua, glândulas endometriais,

miontéricas e placental. Usualmente envolvem satisfatoriamente e não necessitam

esvaziamento cirúrgico.

ABORTAMENTO INCOMPLETO

Descreve-se, sob a rubrica a eliminação parcial do ovo, causa de hemorragia e terreno

propicio a infecção.

O abortamento incompleto é muito comum após oito semanas de gestação, quando as

vilosidades coriônicas ficam aderidas ao útero.

O sangramento não cessa, é interminante, pode ser intenso e ocorre porque os restos ovulares

impedem a contração uterina adequada.

A história revela expulsão de massa carnosa, geralmente identificada. Somente nos

abortamento tardios sabe paciente distinguir páreas e concepto e informa eliminação

exclusivade um deles, geralmente o segundo. Nas interropçoes de prenhez incipiente, o ovo é

confundido com os coágulos que acompanham a hemorragia.

O útero amolecido tem volume aumentado, mas o escoamento de liquido amniótico é

comumente a eliminação do concepto reduzem-lhe as dimensões, que não são as previstas

pela idade da gravidez.

TRATAMENTO

Para o abortamento incompleto o tratamento expectante ou médico é satisfatório em 80-95%

dos casos. É o cirúrgico a aspiração a vácuo ou a curetagem.