abordaje diagnóstico del hombro lesionado

Artículo

L. A. García-Lomas Pico Abordaje diagnóstico del hombro lesionado

Diagnostic approach of the injured shoulder

Correspondencia:Luis A. García-Lomas PicoServicio de Traumatología y Cirugía OrtopédicaMutual CyclopsCartagena, 5028028 Madrid

Servicio de Traumatología y Cirugía OrtopédicaMutual Cyclops. Madrid

RESUMEN

El incremento de la demanda funcional del hombropor el auge de la práctica deportiva, el aumento de la esperanza de vida y la incorporación de nuevossectores sociales al mundo laboral, unido a los avances en el terreno diagnóstico, han modificadopor completo el concepto del hombro comoestructura morfológica, biomecánica y clínica. El conocimiento del mismo y de una aproximación a su enfoque diagnóstico son esenciales paracomprender los datos semiológicos derivados de las pruebas complementarias de diagnóstico y para realizar un adecuado enfoque terapéutico en el que la Fisioterapia juega un papel esencial tantoen los casos que requieren cirugía como en los que se opta por el tratamiento conservador.

PALABRAS CLAVE

Hombro; Anatomía del hombro; Exploración delhombro; Hombro doloroso.

ABSTRACT

The increase of the shoulder functional demand due tothe boom in athletic activities, increase in lifeexpectancy and incorporation of new social sectors intothe working world, together with the advances in thediagnostic field, have completely modified the concept ofthe shoulder as a morphological, biomechanical andclinical structure. Its knowledge add a focus on thediagnostic tests and to perform an adequate therapeuticapproach in which physiotherapy plays and essential rolein both the cases requering surgery as well as those thatopt for conservative treatment.

KEY WORDS

Shoulder; Shoulder anatomy; Shoulder examination;Painful shoulder.

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Fisioterapia 2001;23(monográfico 1):15-28

G. Rodríguez FuentesA. González RepresasJ. M. Pazos RosalesL. González Dopazo


El aumento de la esperanza de vida y por tanto lamayor longevidad de las personas, unido al incremen-to de la actividad física en todos los intervalos deedad y a los avances en el campo diagnóstico y tera-péutico, han promovido el reciente protagonismo dela articulación del hombro. El antiguo cajón de sastrede la periartritis escapulohumeral se ha ido vaciandoprogresivamente a medida que hemos sido capaces deidentificar entidades patológicas con personalidadpropia en el hombro.

Todo esto nos ha obligado a replantearnos la visiónanatómica de las estructuras que componen la cinturaescapular y a ahondar en los signos exploratorios queayuden a enfocar la sintomatología del paciente haciaun determinado diagnóstico demostrable por laspruebas complementarias.

CINTURA ESCAPULAR: RECUERDOANATÓMICO

La cintura escapular es un complejo anatómicoconstituido por una serie de elementos óseos, liga-mentosos y musculares que desde el punto de vistafuncional comprende cinco elementos funcionales ar-ticulares o pseudoarticulares que contribuyen a crearen el miembro superior toda una gama de movimien-tos en el espacio de gran amplitud y precisión. Estasunidades de movilidad son: las articulaciones esterno-clavicular, acromioclavicular y escapulohumeral, jun-to a las pseudoarticulaciones subacromial y escapulo-torácica. En este apartado realizaremos un repaso ypuesta al día de los conocimientos que sobre la articu-lación del hombro vamos a utilizar a lo largo de estamonografía.

ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL

La articulación glenohumeral está constituida porla cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la es-cápula. Las superficies participantes de ambas estáncubiertas por cartílago hialino; en la glenoides estecartílago se va engrosando en sentido centrífugo,mientras que en la cabeza humeral se produce el efec-to contrario. Esto produce un incremento de con-

gruencia entre las dos superficies articulares; por otraparte, la superficie cefálica humeral es unas tres vecesmás extensa que su homóloga glenoidea y por tanto elcontacto entre ambas en un momento dado sólocomprende una fracción de un tercio de la superficiehumeral. Esto constituye uno de los condicionantesde la amplitud de movilidad de esta articulación. Laestabilidad de estos componentes se debe a un meca-nismo biomecánico de concavidad-compresión. Larelación entre los tamaños de ambos componentes dalugar a la existencia de los tres tipos descritos por Saha como A, B y C.

El plano articular se sitúa en una dirección oblicua.La cabeza del húmero se dirige posterior, dorsal y me-dialmente, para alcanzar una dirección complementa-ria a la que adopta la glena obligada por la direcciónque adopta la escápula forzada por el dorso de la cajatorácica. De esta forma el troquín se encuentra en lacara anterior del húmero cubierta por el deltoides, peropuede palparse unos 3 cm por debajo del techo acro-mial. Por su parte, el troquíter se sitúa en la parte late-ral y constituye el relieve anatómico más externo delhombro ayudando a crear su conformación externa.Ambas tuberosidades están separadas por la correderabicipital, a su vez cubierta por el ligamento humeraltransverso. Con ello se forma un canal por donde dis-curre el tendón de la porción larga del bíceps (Fig. 1).

LABRUM

La incongruencia glenohumeral en tamaño y esferi-cidad se ve compensada por la existencia de una estruc-tura fibrocartilaginosa de sección triangular que partede los bordes de la glena, estando la base del triángulounida íntimamente a dicho borde, siendo una conti-nuación del periostio escapular por su parte externa yteniendo uniones con el cartílago hialino cefálico porla interna, que a su vez se encuentra recubierta de sino-vial. A medida que se dispone en dirección centrífugaadelgaza su sección hasta que su fino borde libre secontinúa con la cápsula articular. En su porción máscraneal se continúa con el tendón de la porción largadel bíceps por medio de dos fascículos; en esta zona seproducen las denominadas lesiones de SLAP.

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El labrum juega un papel definitivo en la estabili-dad de la articulación glenohumeral (Fig. 2).

TENDÓN BICIPITAL

Como hemos indicado, el tendón del bíceps se ori-gina en la parte superior de la fosa glenoidea y se con-tinúa con las fibras de la parte superior y posterior dellabrum, íntimamente unido al ligamento glenohume-ral superior en la mayoría de los casos y al glenohu-meral medio o la totalidad de ellos (superior, medio einferior) en menor proporción de los casos.

Se trata de una estructura de gran importancia enel centrado cefálico, ya que, como consecuencia de sudisposición anatómica, actúa como depresor de la ca-beza humeral, contribuyendo a crear el conjunto deestructuras resistentes a la subluxación anterior.

CÁPSULA ARTICULAR

Se trata de una amplia estructura que aporta uncomponente de estabilidad en esta articulación mor-

fológicamente inestable y que está recubierta de sino-vial desde el labrum hasta su inserción humeral. Seorigina en la unión del labrum a la glena y engloba ensu interior el proceso coracoideo y el tendón de laporción larga del bíceps. Se inserta en el cuello hume-ral y su periostio.

La cara inferior de la cápsula, cuando el brazo estápegado al lateral del cuerpo, se encuentra laxa y for-ma el receso axilar.

La cápsula juega un importante papel en la estabi-lidad mecánica del hombro, pero además en la actua-lidad se realizan numerosos estudios basados en el pa-pel propioceptivo que desempeña.

LIGAMENTOS

La cápsula tiene diversos engrosamientos. Los másimportantes se denominan ligamentos. El ligamentocoracohumeral se origina en la base y borde lateral dela coracoides y se inserta en la unión del manguito al

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Figura. 1.

Figura. 2.


troquíter. Puede existir como engrosamiento capsularo como estructura independiente de ésta.

La totalidad de la cápsula, excepto su porción másinferior, se ve reforzada por la porción tendinosa delmanguito de los rotadores.

La cápsula anterior presenta unos engrosamientosdenominados ligamentos glenohumerales superior,medio e inferior, perfectamente diferenciados en lacara interna de la misma.

El ligamento glenohumeral superior se origina in-mediatamente anterior al origen del tendón del bí-ceps y se inserta en la fovea capital inmediatamentesuperior al troquín. El glenohumeral medio se originaen el labrum, inmediatamente por debajo del gle-nohumeral superior y en ocasiones en la porción ad-yacente de la glenoides, y se inserta medial al troquíncruzando el tendón del subescapular y en ocasionesuniéndose a él. El complejo ligamentario glenohume-ral inferior con sus dos fascículos, superficial y pro-fundo, se origina en el labrum o en la porción adya-cente de la glena y se inserta en el cuello anatómicodel húmero.

Mientras que el ligamento glenohumeral superiorno parece tener un papel importante en la estabilidaddel hombro, en especial en la posición crítica de ab-ducción + rotación externa, el glenohumeral inferiores el principal estabilizador estático del hombro enabducción. Las lesiones de este complejo inferior pue-den ser suplidas en parte por el ligamento glenohu-meral medio (Fig. 3).

RECESOS CAPSULARES

Entre los ligamentos glenohumerales se forman di-versos recesos capsulares, de los que el más importan-te es el receso subescapular que se forma entre el ten-dón del subescapular y el cuello de la escápula y comunica con la articulación entre los ligamentos gle-nohumeral medio y superior. El tamaño y la cuantíade los recesos capsulares depende de la variabilidadanatómica de los ligamentos glenohumerales, tantoen lo referente a su presentación, dado que en uno uotro grado son estructuras inconstantes y en especialel superior y el medio, como a su disposición.

MANGUITO DE LOS ROTADORES

El manguito de los rotadores es una estructura for-mada por cuatro unidades musculotendinosas (supraes-pinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular)que provienen desde la cara anterior y posterior de la es-cápula y que se insertan como una unidad funcional co-mún en un perímetro semiesférico en torno a la cara la-teral de la extremidad proximal del húmero, constitu-yendo el anclaje de la cabeza humeral a la glena.

El músculo subescapular se origina en toda la fosasubescapular y se inserta en el troquín. Su parte mássuperior es intrarticular por entrar a través del rece-so subescapular y todo el músculo tiene una estrecharelación con la cara anterior de la articulación. Es unmúsculo rotador interno del húmero y limitador deldesplazamiento anterior de la cabeza humeral y estáinervado por los nervios subescapulares superior e in-ferior (Fig. 4).

El supraespinoso se origina en la fosa supraespino-sa escapular. Desde esta región posterior se hace ante-rior pasando bajo el arco subacromial y se inserta me-diante un amplio tendón en el troquíter. Está inerva-do por el nervio supraescapular.

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Figura. 3.


El infraespinoso se origina en la fosa infraespinosay se inserta también en el troquíter. Numerosas fibrasse unen a la cápsula posterior. Es un rotador externodel hombro, pero además, según han demostrado re-cientes estudios experimentales, contribuye a la ab-ducción. Está inervado por el supraescapular.

El redondo menor se origina en la parte media delborde lateral de la escápula y se inserta en la porciónmás inferior del troquíter. Es rotador externo y con-tribuye a la abducción. Está inervado por el nervioaxilar.

Mientras que el subescapular sólo tiene una rela-ción muy infrecuente en los procesos de impingementsubacromial, el supraespinoso presenta un alto índicede lesiones por este mecanismo. Ambos tendones seafectan por fenómenos de tendinopatía cálcica.

El manguito de los rotadores en conjunto es unaestructura estabilizadora de la cabeza humeral me-diante un mecanismo de compresión sobre la glena.Asimismo, sus cuatro músculos componentes unidosal deltoides producen los movimientos del hombroen su gran amplitud y precisión. Existe una coordina-

ción entre los componentes del manguito rotador pa-ra realizar acciones combinadas de tensión y disten-sión sincronizadas de manera que la cabeza humeralquede centrada en cualquier movimiento del hom-bro. Del buen funcionamiento de esta coordinaciónva a depender la estabilidad del hombro.

Hay que destacar una circunstancia en la estructu-ra del manguito de los rotadores que resulta de graninterés en la comprensión fisiopatológica de las lesio-nes de esta estructura. Existe una zona hipovasculari-zada en la porción distal del supraespinoso aproxima-damente 1 cm proximal a su inserción. Existen zonassimilares en el tendón del infraespinoso y subescapu-lar. Esta zona hipovascular denominada «zona crítica»tiene estrecha relación con los fenómenos degenerati-vos del manguito (Fig. 5).

ESPACIO SUBACROMIAL

El espacio subacromial es la zona subyacente a laarcada formada por el acromion, la coracoides y laclavícula, integradas en una estructura arciforme re-

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Figura. 4.

Figura. 5.


0 forzada por fuertes estructuras ligamentosas y que tie-ne su suelo constituido por la cabeza humeral cubier-ta por el manguito rotador. Entre el manguito y elacromion se sitúa la bolsa sinovial subacromial, y en-tre manguito y la coracoides la bolsa subcoracoidea.

El acromion es una apófisis proveniente de la espi-na escapular que se extiende lateralmente adoptandoal final de su estructura una incurvación anterior endonde se articula con la clavícula. Además presentauna incurvación por su parte anterior, posterior y la-teral. Constituye la región de origen del deltoidesjunto con la espina escapular y la clavícula. Esta apó-fisis está formada por la fusión de la escápula con laepífisis acromial. En menos del 10% de los casos seproduce un fracaso en la fusión durante el desarrollo,lo que conduce a la existencia de una epífisis acromialno osificada, que en función de su nivel de localiza-ción condiciona la existencia de cuatro tipos: basia-cromion, metaacromion, mesoacromion y preacro-mion. La porción más anterior del acromion presentauna incurvación anterior que en el plano sagital tieneel aspecto de un gancho. Existe una variabilidad indi-vidual en la conformación de esta extremidad delacromion, y en este sentido Bigliani ha definido trestipos de estructura de la apófisis acromial. El acro-mion tipo I es plano, sin signos de incurvación en suextremo anterior. El tipo II tiene un pequeño ganchoanterior, que se hace mucho más prominente en elacromion de tipo III. Cuanto mayor es el relieve delgancho acromial mayor es la probabilidad de impinge-ment, por lo que se deduce que el acromion tipo IIIse asocia con una alta incidencia a roturas del man-guito rotador. Asimismo, la existencia de epífisis acro-mial no osificada, de las que la más frecuente es elmesoacromion, se asocia con una mayor incidenciade impingement. El ligamento coracoacromial, quedescribiremos a continuación, tiene también contri-bución al fenómeno del impingement debido al con-tacto que establece con el manguito rotador con elbrazo en flexión anterior (Fig. 6).

El elemento restante en la estructura de este com-plejo coracoacromial es el ligamento coracoacromial,que está constituido por dos fascículos que se origi-nan individualizadamente en la coracoides y se inser-

tan como un solo elemento en cara anterolateral delacromion, alcanzando las fibras de inserción en oca-siones hasta 1 cm de la zona acromial.

ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

Es una diartrodia que posee menisco articular máso menos en la mitad de los individuos.

Está situada en el extremo medial del techo del es-pacio subacromial. Está reforzada por los ligamentosacromioclaviculares superior e inferior, respectiva-mente en las caras superior e inferior de la misma. Es-tos ligamentos aportan estabilidad a la articulación,pero el elemento que resulta definitivo para su estabi-lidad y que contrarresta la acción de los agonistas fa-vorecedores de la elevación del extremo distal de laclavícula son los ligamentos coracoclaviculares. Éstosse originan en la coracoides como elementos indepen-dientes que reciben el nombre de ligamento conoidey trapezoide y terminan por insertarse juntos en la ca-ra inferior de la clavícula a unos 3-4 cm del extremoóseo de la misma.

Los ligamentos coracoclaviculares, además del efec-to estabilizador de la articulación, contribuyen al sin-cronismo de la rotación clavicular mientras se produ-


Figura. 6.

ce la báscula escapular durante la abducción del hombro.

La participación de la apófisis coracoides en el pro-ceso de impingement ha sido ampliamente estudiado ydiscutido y hoy día se admite su participación en fun-ción de su longitud. La coracoides normal no traspasamás de 20 mm el plano tangencial de la glena.

Con este enfoque anatómico de la articulación delhombro estamos en condiciones de abordar las pri-meras aproximaciones al problema del hombro lesio-nado e inestable.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO DEL HOMBRO LESIONADO

La primera consideración que debe quedar clara esque el dolor en el hombro muchas veces se debe a pa-tología de esta articulación, pero en un número im-portante de ocasiones se debe a patologías en estruc-turas circundantes que producen sobre el hombro undolor irradiado o referido. En este sentido pueden sercausa de omalgia procesos como tumores de la cajatorácica, radiculopatías cervicales, etc.

La entrevista o historia clínica clásica sigue siendoun elemento de innegable transcendencia en el análi-sis y enfoque de cualquier patología. Entre los antece-dentes cabe destacar la importancia de tener en cuen-ta la ocupación laboral, los hábitos de ocio y deporti-vos, el nivel de competición previo a la lesión y laextremidad dominante para poder comprender la de-manda funcional de la articulación enferma y planifi-car la estrategia terapéutica en virtud de las expectati-vas de futuro de dicha articulación. El tratamientoque precisa el hombro de un anciano no es el mismoque el de un adulto joven, ni éste al de un adulto jo-ven con práctica deportiva habitual, o éste al de undeportista profesional, o éste al de un deportista quese dedique al lanzamiento, o en éste no es lo mismoen el hombro dominante que en el contralateral.

Los antecedentes familiares tienen gran interéspor ejemplo al evaluar laxitudes, dado el componen-te familiar que pueden presentar estos procesos. Losantecedentes patológicos del paciente pueden poneren evidencia padecimientos como la diabetes melli-

tus, que se asocia estrechamente con el hombro con-gelado.

La recogida exhaustiva de la sintomatología del pa-ciente debe considerar datos sobre la manifestaciónprincipal (dolor, debilidad, limitación funcional, ines-tabilidad), el modelo sintomático (gravedad, localiza-ción, duración, circunstancias desencadenantes), me-canismo de producción (monotraumático, micropoli-traumático, atraumático), grado de limitación (vidalaboral, deportiva, diaria), así como la sintomatologíarelacionada o posiblemente relacionada.

El dolor en general se localiza en la región escapu-lohumeral y se irradia al tercio superior del brazo. Enlos casos de patología glenohumeral y subacromial elpaciente sitúa la palma de su mano contralateral so-bre la región lateral del tercio superior del brazo a ni-vel de la inserción deltoidea o inmediatamente suba-cromial (Fig. 7 A). En cambio, en el dolor derivadode patología acromioclavicular, el paciente nos mues-tra su zona álgica señalando con un dedo dicha ar-ticulación (Fig. 7 B). Es también característica la pre-sencia de dolor nocturno en las lesiones de la cofia delos rotadores y en los procesos subacromiales evolu-cionados.

Una vez recogidos y valorados estos datos estamosen disposición de afrontar una exploración clínica delhombro. Existen numerosas maniobras descritas en laliteratura para intentar enfocar lo más exactamenteposible un cuadro de omalgia. No obstante, la fiabili-

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Figura. 7.

A B

dad y reproducibilidad de las mismas, en líneas gene-rales, dista mucho de la situación ideal, especialmentepor el problema que se plantea de desencadenamientodel dolor ante cualquier movimiento en la mayoría delos hombros dolorosos. No así con las maniobras deinestabilidad, que suelen arrojar resultados de alta es-pecificidad.

Es importante valorar al paciente con los dos hom-bros expuestos para poner de manifiesto posibles asi-metrías debidas a deformidad estructural, hipotrofiasmusculares o disgenesias congénitas, así como realizarla inspección tanto por delante del paciente como porsu zona dorsal, la exploración sistemática del hombrosegún Bigliani consta de los siguientes pasos:

Registraremos cualquier alteración del contornoanatómico como reflejo de posibles atrofias muscula-res, prominencias óseas, inflamación, deformidad yhematomas. Palparemos la línea subacromial, los ten-dones del bíceps, supraespinoso e infraespinoso, la ar-ticulación acromioclavicular, el trapecio y la columnacervical (incluyendo sus seis movimientos activos) enbusca de signos orientativos del origen de la sintoma-tología.

En la exploración del hombro se deben incluir lossiguientes movimientos:

— Anteversión y retroversión.— Abducción y adducción.— Rotación interna y rotación externa.— Flexión y extensión del codo.

Estos movimientos se explorarán en forma activa,pasiva y resistida.

Un gesto exploratorio básico de gran utilidad con-siste en pedir al paciente que realice un movimientocombinado consistente en elevación anterior de lamano llegando por encima de la cabeza, realizandoun gesto de peinado de cabello hasta la nuca (Fig. 8),y después deshacer este movimiento hasta la posiciónanatómica y continuando hacia atrás en retroversióny rotación interna para ascender la mano por la regióndorsal hasta el punto máximo que pueda (Fig. 9). Estamaniobra realizada bilateralmente nos ofrece ademásun parámetro comparativo. De igual forma se puedepedir al paciente que realice un movimiento combi-

nado de abducción, pasando posteriormente la manosobre la cabeza hasta alcanzar con ella la oreja del ladocontralateral.

La aparición de dolor o limitación de la movilidadal explorar los movimientos activos habla a favor de laexistencia de un proceso articular, muscular o tendi-noso. La ausencia de participación del componentemuscular en la exploración pasiva hace que la apari-ción de dolor o limitación nos oriente hacia la exis-tencia de un proceso articular, aunque la aparición dedolor sin limitación puede coexistir con determinadaslesiones tendinosas. En las lesiones capsulares apareceun tope inelástico; los topes elásticos se relacionancon lesiones extracapsulares.

La exploración de la movilidad resistida compren-de la premisa absoluta de que debe existir una ausen-

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Figura. 8.

cia completa de movilidad articular para que el movi-miento exploratorio sea valorable. La falta de movi-miento articular conduce a que la maniobra resistidacomprenda sólo la actuación de músculos y tendones.

En resumen, se deben explorar los diferentes movi-mientos del hombro en función de las acciones diver-sas de los diferentes músculos y aplicar a cada uno deellos acciones activas, pasivas o resistidas para diferen-ciar el origen articular, muscular, capsular o tendino-so de la sintomatología.

Existen pruebas exploratorias que orientan sobre elorigen de la clínica del hombro afecto. Entre todas lasque se describen en la literatura hemos seleccionadolas siguientes:

Signo de Dawbarn. Paciente en sedestación. Reali-zamos una abducción pasiva con el codo en extensiónhasta los 90° y al mismo tiempo se realiza una presiónsobre el espacio subacromial. Se produce dolor en loscasos de bursitis subacromial (Fig. 10).

Test del subescapular. Paciente en sedestación o bi-pedestación. Se trata de valorar la capacidad del hom-bro para realizar la rotación externa pasiva y se com-para su amplitud con la del hombro contralateral. Deigual forma se valora la rotación interna activa. El aumento de la rotación externa pasiva indica roturadel músculo subescapular. Por otra parte, la rotacióninterna activa colocando la mano por detrás de la es-palda es una acción propia del subescapular y sus li-mitaciones no dan una idea de su grado de afectación(Fig. 11).

El músculo subescapular puede valorarse asimismomediante una maniobra del lift-off, consistente en ha-cer que el paciente coloque la mano del miembro su-perior a explorar con el dorso sobre la región glúteahomolateral y realizando a continuación un movi-miento de despegue hacia atrás contra resistencia delexplorador. Se produce dolor o incapacidad en las le-siones del subescapular.

Test del supraespinoso de Jobe. Paciente en sedesta-ción o bipedestación. El paciente realiza una abduc-ción resistida del brazo teniendo el miembro superior

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Figura. 9.

Figura. 10.

del hombro afecto en 90° de abducción y 30° de fle-xión horizontal con el brazo en rotación interna demodo que el dedo pulgar señale en dirección al suelo.Se valoran como positivos el dolor o la claudicaciónde la posición (Fig. 12).

Existe además un test del supraespinoso inespecífi-co que se realiza con el paciente en sedestación y elbrazo en 90° de abducción. El paciente debe forzar laabducción a partir de este punto mediante una ma-niobra resistida contra la fuerza del explorador. Se va-lora como positivo el dolor o la claudicación del mo-vimiento.

Test del infraespinoso. Paciente en sedestación y rela-jado. Codos en 90° de flexión. A partir de esta posi-

ción se efectúa una rotación externa contra la resis-tencia del explorador. Si aparece dolor o limitacióndel movimiento podemos sospechar lesión del infraes-pinoso (Fig. 13).

Signo de Ludington. El paciente en sedestación de-be colocar ambas manos en la nuca y echar hacia atrástodo lo posible los codos. Se valorará como indicativode lesión del manguito tanto la realización de movi-mientos compensatorios o desviaciones sobre el tra-yecto normal del movimiento como la incapacidadpara alcanzar la nuca (Fig. 14).

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Figura. 11.

Figura. 12.

Figura. 13.

Figura. 14.

Test del impingement de Neer. Con el paciente enbipedestación y el explorador situado por detrás. Conuna mano el explorador fija la escápula y con la otralevanta el brazo del paciente hasta la horizontal reali-zando una adducción progresiva. Aparece dolor en loscasos de impingement subacromial dado que este mo-vimiento disminuye el espacio. Si a partir de ese pun-to realizamos una adducción cruzada sobre la hori-zontal hacia el hombro contralateral y se produce do-lor estaremos muy posiblemente ante una patologíaacromioclavicular (Fig. 15).

Esta prueba se puede combinar con una maniobrade supresión anestésica para distinguir con mayorexactitud si el impingement es la causa del dolor quese desencadena. Se trata de infiltrar un anestésico lo-

cal por debajo del ángulo anterior del acromion. Si elorigen de la aparición del dolor durante la maniobraes subacromial, tras la infiltración desaparecerá o dis-minuirá significativamente.

Maniobra de estiramiento del bíceps. Con el codo enextensión se realiza una retroversión pasiva forzadadel hombro (Fig. 16).

Test de Speed. Es una prueba de valoración del ten-dón de la porción larga del bíceps. Consiste en unaflexión resistida con el codo en extensión y la manoen supinación (Fig. 17).

Test de Yergason. Valora asimismo el tendón bicipi-tal. Consiste en una supinación resistida con el codoen 90° de flexión y el brazo pegado al tronco (Fig. 18).

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Figura. 15.Figura. 16.

La aparición en estas tres últimas pruebas de doloro limitación del movimiento provocado indica lesióndel tendón bicipital.

Cuando existe una rotura del tendón bicipital po-demos apreciar un descenso del relieve del vientremuscular con el codo en flexión (signo de Hueter),así como un aumento del grosor de su aspecto lateralen flexión + supinación resistida. En los pacientesafectos de subluxación del tendón cuando se realizanmovimientos de rotación con el brazo en 90° de ab-ducción se produce chasquido palpable junto a la co-rredera y dolor. A esto se denomina test de Abott-Saunders (Fig. 19).

Es, asimismo, importante palpar los tendones del en-torno estudiado. El tendón del supraespinoso se puedepalpar sobre la cabeza humeral por delante del acro-mion cuando el paciente sitúa las manos en la partedorsal de la cintura en rotación interna máxima. El ten-dón del infraespinoso se palpa en el ángulo posterior delacromion con el brazo situado en rotación interna.

La exploración de la estabilidad del hombro com-prende, entre otras pruebas descritas en la literatura,cuatro fundamentales.

Sulcus test. Consiste en valorar el grado de subluxa-ción escapulohumeral que se produce al traccionar elbrazo en dirección caudal con el paciente en bipedes-tación o sedestación (Fig. 20).

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Figura. 17.

Figura. 18. Figura. 19.

Test de aprehensión. Paciente en decúbito supino.Codo en 90° de flexión y brazo en abducción de 90°.Se sujeta el miembro superior que se explora por elantebrazo y se realiza una rotación externa hasta elpunto de dolor, sintiendo el paciente en ese momentola sensación de reproducción de la luxación (Fig. 21).

Test del cajón de Gerber-Ganz. Paciente en decúbitosupino. Manteniendo sujetos el brazo y antebrazo delpaciente se intenta un desplazamiento de las superfi-cies articulares del hombro en dirección inferior y an-teroposterior para valorar la dirección de la inestabili-dad. Podríamos decir que este test es muy similar altest de Lachmann empleado en la evaluación de lainestabilidad anterior de la rodilla (Fig. 22).

Test de aprehensión-supresión. Se realiza la mismamaniobra que en la aprehensión simple y se coloca

una mano del explorador sobre la cara anterior delhombro impidiendo la luxación. La presentación ycaracterísticas del dolor tienen razón directa con lapresión que produce el explorador.

Existen otras muchas maniobras y test explorato-rios descritos en la bibliografía, pero aquí hemos que-rido seleccionar los más empleados. Todos ellos sonorientativos y ninguno, tal vez a excepción de las ma-niobras de inestabilidad, diagnóstico. La experienciadel explorador y la capacidad progresiva de mejorar latécnica exploratoria pueden hacer que progresiva-

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Figura. 20.

Figura. 21.

Figura. 12.

mente la correlación entre los hallazgos de la explora-ción física y el diagnóstico final sea cada vez más es-trecha.

No olvidemos que el dolor del hombro, como ya seha dicho, puede ser referido o irradiado desde otraslesiones en estructuras ajenas a la cintura escapular. Elanálisis de esta posibilidad junto a las característicasque extraemos de una buena anamnesis, son la clavede un buen enfoque exploratorio y así de un análisisconjunto suficiente para llegar a una exacta aproxima-ción diagnóstica.

La clínica del hombro puede presentarse de maneratanto aguda como crónica. El cuadro doloroso agudodependiente de las lesiones del manguito es intenso yabarca la cara anterior y externa del hombro, a veces laregión escapular, y se irradia hasta el brazo, el codo eincluso la mano a veces en forma de parestesias. Lairradiación hacia la región torácica incluye esta patolo-gía en el cuadro de diagnóstico diferencial del angor yotros padecimientos torácicos. Es característico el in-cremento nocturno del dolor con el decúbito, lo queobliga al paciente a descansar sentado. El cuadro cró-nico es similar aunque de menor intensidad

La rotura del manguito se caracteriza por dolor enla cara anterior del hombro que aumenta en rotaciónexterna y coexiste con impotencia funcional para larotación interna. El hombro pierde abducción y ante-versión y ambas son dolorosas y se manifiestan crepi-taciones durante su realización. Es un proceso agudoy parcial en jóvenes y crónico y amplio o total enadultos y ancianos.

Los pacientes con bursitis escapulotorácica presen-tan dolor a la presión de la escápula y crujidos o crepi-tación con el movimiento de báscula escapular. Es unproceso que se debe esencialmente a la existencia deexóstosis costales u osteocondromas y es infrecuente.

Las bursitis de las bursas subacromial y subcoracoi-dea son procesos generalmente agudos con manifesta-ciones inflamatorias palpables, que se acompañan de

limitación de la abducción. Se suele asociar a tendini-tis del supraespinoso y el dolor abarca el dermatomaC5. El dolor de las tenobursitis cálcicas es severo ycursa con gran limitación de la movilidad. Se puedepresentar de forma insidiosa, evolucionando hacia co-tas elevadas de dolor progresivamente.

Los problemas degenerativos del hombro presentandolor menos acusado que el presente en los problemasdel manguito o las tenobursitis cálcicas. El dolor se de-sencadena por el movimiento y la existencia de osteo-fitos puede ocasionar tendinitis del manguito.

La patología de la articulación acromioclavicularproduce dolor a punta de dedo sobre dicha articula-ción. Las artropatías postraumáticas se suelen acom-pañar de crecimientos osteofíticos que pueden produ-cir fenómeno de impingement.

La capsulitis es un proceso generalmente de etiolo-gía desconocida, pero que en ocasiones se asocia a ar-tritis, patología tiroidea, diabetes, etc. Se produce do-lor en el dermatoma C5, que se asocia a contracturadel trapecio, lo que produce elevación del hombro.

La inestabilidad del hombro da dolor en la cara an-terior de hombro y brazo y se desencadena por la an-teversión y abducción del hombro resistidas, así comopor la flexión del codo contra resistencia. En esto re-cuerda a las lesiones del tendón largo del bíceps.

Existen otras causas de dolor en el hombro como lossíndromes del desfiladero torácico y del espacio cuadri-látero y las neuropatías del plexo braquial, del supraes-capular y del nervio de Charles Bell. Las neuropatíasasocian al dolor signos de amiotrofia de los músculosque inervan y los síndromes del desfiladero y del espa-cio cuadrilátero se acompañan de signos compresivosvasculares, dolor y signos de compresión neurológica.

El diagnóstico final de los procesos del hombro secompleta con la confirmación de la sospecha clínicamediante estudios complementarios: radiología sim-ple, ecografía, RMN, gammagrafía, electromiografía,artroescáner, artroscopia, etc.

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abordaje diagnóstico del hombro lesionado

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