abordagem nutricional das doenças do trato gastrointestinal · 2019-04-22 · nutrição do trato...

Abordagem Nutricional das Doenças

do Trato Gastrointestinal

Érico de Mello RibeiroDoutorando em Med. Vet.FCAV/Unesp - Jaboticabal

Trato Digestório do Cão

Armazenamento, mistura e movimento mecânico

Secreção química / enzimática

Secreção de bicarbonato e enzimas

Produz os sais biliares, armazenados na vesícula biliar

✓Secreção (enzimas, muco, íons, água e hormônios)

✓Absorção (íons e nutrientes)

✓ Motilidade: (contrações, mistura e propulsão de seu conteúdo)

✓Absorção: água, eletrólitos

✓Secreção:eletrólitos

✓ Armazenagem de fezes

✓ Fermentação microbiana

Digestão

Combinação de eventos químicos, mecânicos e

microbiológicos.

Degradação de compostos alimentares

Mecânicos

mastigação

peristaltismo

redução do tamanho

de partículas

1

Fluidos ricos em

enzimas

estômago

pâncreas

intest. delgado

degradação química

2

Microorganismos

intest. grosso

Enzimas + digestão

química

3

Trato digestório

Local de ingestãodigestão

absorção de nutrienteseletrólitosfluidos

Afecções gastrointestinais

1. Prejuízo sistêmicodoençadesnutrição

2. Prejuízo ao órgãoquebra das barreiras dedefesa, menor digestão e absorção

Mecanismos Naturais de Defesa GI

• Defesas:

– Digestão

– Barreira física

– Tecido linfóide

associado ao

intestino (TLAI)

– Microbiota intestinal

Barreira seletiva entre o meio externo e o

meio interno dos animais

Lymphoid cells

Proliferation

“PRÓPRIO”

. ..Patógenos

REAÇÃO IMUNOLÓGICA

“ESTRANHO”

Intestin

al cells

.Nutrientes

DESENVOLVIMENTO

IMUNOLÓGICO

..

• O intestino reconhece o conteúdo intestinal como“PRÓPRIO” vs. “ESTRANHO”

• Secreta Anticorpos (IgA)

• Estimulação do TLAI permite reações sistêmicas a patógenos invasores

Função Imunológica no Intestino

Nutrição do trato digestório

• O trato GI é altamente sensível a deficiência de proteínas ou aminoácidos

• Adequados níveis protéicos ajudam a promover o desenvolvimento das células do intestino e de suas funções protetoras

Nutrição do trato digestório

• Elevado turnover celular. A cada 4-5 dias ocorre a renovação das células do intestino delgado

– Energia e nutrientes necessários para ajudar no crescimento de novas células

• Aproximadamente 50% das proteínas ingeridas são usadas pelas células do trato digestório

• Mais de 90% de aspartato, glutamato, eglutamina são usados pelos tecidos do intestino

Crescimento excessivo e translocação de bactérias

Mucosa intestinal previne invasão bacteriana

Doença degradação da mucosa intestinal e diminuição na produção de IgA

Desnutrição

Crescimento bacteriano excessivo e quebra da barreira entérica com bacteremia e endotoxemia

Glutamina

Importante na resposta imune e estresse

translocação bacteriana intestinal

vilosidades intestinais

replicação de linfócitos

IgA secretória

tecido linfóide associado ao intestino

Afecções em Esôfago

Megaesôfago=> Congênito

=> Adquirido

Sinais

Regurgitação

Emagrecimento

Desidratação

Fraqueza

Dispneia, tosse e febre


Megaesôfago

Alimento e manejo nutricional

Múltiplas refeições

Consistência líquida/pastosa -> sólida??

Alta densidade energética

Alta digestibilidade

Posição bipedal (10-15’ pós-refeição)

Afecções em Estômago

Alterações da motilidadeGastrite, torção,Úlceras, neoplasias, ...

Alimento

Múltiplas pequenas refeições (2, 3 ou mais)

Alimento úmido/umidecido aquecido (±temp. corporal)

(reduz osmolalidade e facilita esvaziamento gástrico)

Alta digestibilidade

=>10 a 15% gordura, dependendo da tolerância

do paciente

=> menos 2,5% fibra

=> menos 1,2% Ca

Diarreia em Intestino Delgado ou Intestino Grosso

Sinal Intestino delgado Intestino grosso

Frequência Normal a aumento leve Aumento evidente

Volume Normal a aumentado Diminuído

Muco Ausente Comum

Sangue Melena Hematoquezia

Tenesmo Ausente Comum

Urgência Ausente Comum

Vômito Possível Possível

Esteatorreia Possível Ausente

Disquezia Ausente Comum

Perda de peso Comum Raro

Afecções em Intestino Delgado

Doença intestinal aguda

1. Descanso gastroentérico

=> casos de vômito incoercível (vomita água), severamente

desidratado, distúrbio hidro-eletrolítico ácido-básico

=> por 24h

=> realimentado nas próximas 24-72h em pequenas

refeições (4 x dia)

- pouca gordura (<10-15%)

- pouca fibra (<2,5%)

- não fornecer leite e derivados (lactose)

- suplementar sódio, potássio e cloro (perda entérica)

=> após resolução clínica, reintroduzir alimento habitual

lentamente, ao longo de 3 a 4 dias



2. Alimentar durante a diarreia

=> continuar alimentando a despeito dos sinais clínicos

=> procedimento recomendado recentemente em pediatria

=> redução de morbidade em casos de parvovirose

=> contraindicado em vômitos incontroláveis e diarreias

profusas (no entanto não mais que 24h de jejum)

=> risco de desenvolvimento de alergias alimentares devido

à permeabilidade alterada do intestino

=> dieta de alta digestibilidade, moderada gordura, baixa fibra

com proteína única e não habitual ao animal (??)



De qualquer forma, assim que se controle o vômito

deve-se alimentar o animal evitando-se:

atrofia de vilosidades intestinais

imunossupressão local no intestino

translocação intestinal de bactérias com septicemia

degradação da condição nutricional do paciente.


Doença intestinal crônica

Disbiose (supercrescimento bacteriano) em intestino delgadoDiarreia responsiva à antibioticoterapia

Doença intestinal inflamatória

=> alterações inflamatórias na mucosa I.D.

- enterite linfocítica-plasmocítica

- enterite eosinofílica

=> aumento do número de bactérias em I.D.

- primária

- secundária: cirurgias, drogas, hipocloridria, ...



LinfangiectasiaEnteropatia com perda protéica

=> doença intestinal com marcada perda de proteínas

plasmáticas pelo trato digestivo.

- hipoproteinemia, hipoalbuminemia, edema, ascite,

degradação da condição nutricional, emagrecimento,

quilotórax, transudato peritoneal.

- secundária a doença inflamatória intestinal,

linfangiectacia (anormalidade nos dutos linfáticos),

linfoma, ...



=> Verificar a cobalamina (cianocobalamina/vitamina B12) e o folato (ácido fólico)

http://vetmed.tamu.edu/gilab/service/assays/b12folate

B12 – Absorvida no íleo, necessita de fator específico produzido pelo pâncreas. Valores abaixo do normal usual em IPE, disbiose intestinal, doenças afetando porção final do intestino delgado.

Folato – Absorvido apenas no intestino delgado proximal. Valores acima do normal são consistentes com disbiose intestinal. Valores abaixo do normal com doença de intestino delgado proximal.

http://vetmed.tamu.edu/gilab/service/assays/b12folate


Doença intestinal crônica x Cobalamina


Cobalamina - suplementação

SubcutâneaGato e cão pequeno - 250g/doseCão – 400 a 1500g/dose (de acordo com o peso)Injeções SC semanais, por 6 semanas, e após 30 dias da última aplicação Dosar cobalamina após 30 dias

OralGato e cão pequeno - 250g/doseCão – 500 a 1000g/dose (de acordo com o peso) Administração oral por 12 semanas Dosar cobalamina após 7 dias

Doses:www.cvm.tamu.edu/gilab/research/cobalamin-information#Therapy

http://www.cvm.tamu.edu/gilab/research/cobalamin-information#Therapy

Outras deficiências?

Descritas em humanos

=> Magnésio

=> Zinco

=> Vitaminas lipossolúveis

=> Vitaminas hidrossolúveis

Cães e gatos???



=> dieta é terapia adjunta, não curativa

=> alta digestibilidade

- nutrir o animal

- reduzir risco carga antigênica

- reduzir fluxo nutrientes para o cólon

- hipoalergênica (>50% cães respondem à dieta de eliminação)

=> probióticos, prebióticos (?)



Carboidrato – digerido no I.D.

– adequadamente processado (arroz, milho, trigo)

– fonte única (alergia – carboidratos purificados)

Fibra – inicia-se com pouca fibra (<2,5%).

– pode ser necessário seu aumento. Psillium (2%) (fibra

solúvel de baixa fermentação). Dieta caseira = cenoura).

Fibra - não para linfangiectasia.



Energia – adequada à necessidade do paciente, pode ser

maior que a de manutenção em 15 a 30%, devido

à má absorção. Emagrecimento e má condição dos

pêlos são comuns (dieta nutricionalmente mais

densa, maior quantidade, maior frequência).

- Quantidade controlada (evitar sobrecarga)

Condição corporal

1 - caquético

Costelas, vértebras lombares e ossos pélvicos facilmente visíveis. Não há gordura palpável. Afundamento da cintura e abdômen.

5 - ideal

Costela palpável, sem excesso de tecido adiposo. Presença de cintura após as costelas. Afundamento do abdômen.

9 - obeso

Costelas palpáveis com dificuldade, recobertas por excesso de tecido adiposo. Depósitos de gordura sobre a região lombar e base da cauda. Não existe cintura, o abdômen está distendido.



Gordura

a) pode ser empregada para aumentar E dieta

b) pode induzir diarreia: bactérias convertem ácidos graxos

não absorvidos e bile a ácidos graxos hidroxilados e ácidos

biliares desconjugados agravando sinais clínicos e diarreia



Gordura - Avaliado individualmente

=> peso normal, intolerância a gordura: baixa gordura (5%)

=> perda de peso, tolerância a gordura: alta gordura (20%)

=> Casos “moderados”, gordura “moderada” (10-15%)

- Tolerância dependente da habilidade das bactérias

metabolizarem gordura

- Casos de linfangiectasia requerem dieta com muito

baixa gordura, para se controlar as efusões pleurais

e peritoneais e a perda proteica pelas fezes (5%)

=> óleos vegetais, óleos de palma, gordura de frango, óleo de

peixe.



Proteína

=> alta digestibilidade e valor biológico (eq aa)

=> fonte única (avaliar alergia/intolerância !!)

=> proteína hidrolisada

=> aumentada nos casos de perda proteica intestinal (até 30%)

=> frango, músculo, ovo, ...

=> Hidrolisada (dieta comercial), glúten é bom! (exceção Setter Irlandês)

Fred, Shih Tzu, 8 meses, peso = 4,3kg

Linfangiectasia

Animal chegou no HVGLN apresentando dispneia, cansaço fácil e

cianose. Ao exame físico foi constatado crepitação e abafamento

pulmonar e ao exame radiográfico presença de efusão pleural.

Hipoproteinemia (5,2g/dL)

Hipoalbuminemia (2,09g/dL)

Quilotórax (transudato modificado com concentração de triglicérides

maior que a sérica).

Terapia sintomática com cefalexina (25 mg/Kg/duas vezes ao dia) e

Venoruton® (50 mg/Kg, três vezes ao dia)

Colocação de dreno em tórax (drenagem efusão a cada 2 dias)

Prescrição

Alimento caseiro: restrição de gordura (5%)

baixa fibra (2%)

elevada proteína (35%)

Após 7 dias de tratamento com a nova dieta houve controle dos

sinais clínicos e melhora significativa do quadro clínico geral.

Animal ficou bem, no retorno foi observado área de alopecia ao

redor dos olhos. Na anamnese foi notado que proprietário

comprou prebiótico ao invés de suplemento mineral e vitamínico.

Animal voltou 2 vezes com efusão pleural, resultante de ingestão

de lixo

Após 12 meses, mudou para ração Digestive Low Fat

Área alopécica ao redor

dos olhos

Após a suplementação

adequada

Em um dos retornos

quando animal

ingeriu lixo, e voltou

a apresentar efusão

pelural.



Reações adversas ao alimento

=> mais de 50% cães podem responder à dieta!

=> não imunológica – intolerância alimentar

=> imunológica – alergia alimentar

=> sinais clínicos em pele e trato GI (vômito/diarreia)

=> dietas com ingredientes restritos

- comercial

- comercial com proteína hidrolisada

- caseira

Reações adversas ao alimento - classificação

Reação adversa ao alimento

Qualquer indivíduo

Farmacológica

Microbiológica

Tóxica

Apenas suscetíveis

Hipersensibilidade alimentar

Alergia alimentar

Não mediada por IgE

Mediada por IgE

HA não alérgica

Mecanismo desconhecido

Anormalidade metabólica

Aversão/recusa intolerância psicológica

Reações adversas ao alimento (RAA)

1-5% dermatoses

10-15% das RAA => sinais GI (vômito e/ou diarreia)

Principais alérgenos:

CãesCarne bovinaProdutos lácteosTrigoCarneiroOvoFrangoSoja

GatosCarne bovinaLácteosPeixeFrangoCarneiro

Verlinden et al. 2006 Mueller et al. 2016

Sinais dermatológicos ou gastrointestinais

Reações adversas ao alimento (RAA)

Nova fonte de proteína

ou

Proteína hidrolisada

Abordagem terapêutica

Isoflavonas

Menor ω6:ω3

Correção de

deficiência

DigestibilidadeProteína

hidrolisada

Melhora clínica

Compreender a resposta do paciente

Afecções do Intestino

Síndrome do intestino curto

Conjunto de sequelas nutricionais e metabólicas que acompanham aressecção de intestino delgado suficientes para causar má-absorção edesnutrição.

Ressecção ≥70% do intestino

Íleo e válvula íleocólica → Ressecção de 50% é importante

Causas

Neoplasia Trauma

Intussuscepção Infarto

Corpo estranho linear Torção



Motilidade alteradaCompensação pela superfície perdida↑ tempo de esvaziamento gástrico↑ tempo de trânsito intestinal

Perda de área de absorção↓ absorção de água, eletrólitos e outros nutrientesCasos levemente alterados → aumento na ingestãoCasos graves

Vômito, diarreia, perda de pesoDesidratação, desnutrição calórico-proteica e múltipla deficiência de nutrientes



Adaptação intestinalPresença de nutrientes no lúmen o mais breve possível → GLP-2

HipertrofiaHiperplasia

Fig. 1: dieta semipurificada a base de caseína

Fig. 2: dieta semipurificada a base de proteína de soja

Fig. 3: dieta semipurificada a base de a.a.s purificados

Fig. 4: dieta comercial com proteína intacta

Intestino Grosso

Absorção de eletrólitos e água

Ambiente de suporte para fermentação de compostos

que escapam à digestão enzimática

Órgão curto => cão – 60 cm

=> gato – 40 cm

Intestino Grosso

Tempo residência médio de 12h

8% da digestão

1-4% dietas de alta digestibilidade

12-24% dietas de baixa digestibilidade

Superfície lisa, sem viloscriptas de lieberkulin (lubrificação, muco alcalino

proteção mucosa e inativa

ácidos da fermentaçao)

Fermentação no I.G.

Bactérias fermentam restos alimentares e secreções

endógenas que escapam do I.D.

Amido

Polissacarídeos não amiláceos

Açúcares e oligossacarídeos

Proteína

Enzimas endógenas

Muco

Cólon proximal

Cólon distal


Produtos da fermentação

Acetato

Propionato

Butirato

Lactato

CO2

H2

Sulfito hidrogênio

Metano

Amônia

Ácidos graxos de cadeia ramificada

Aminas

Fenois

Indois

Ácidos graxos

de cadeia curtaProdução determina

o pH (5,5 a 7,5)


Ácidos graxos de cadeia curta (butirato):

energia para colonócitos (4,5 x mais que glicose)

absorção de Na e H2O pela mucosa (ATP)

estimula desenvolvimento da mucosa

estimula síntese proteica e absorção nutrientes

diminui a translocação bacteriana

Bactérias residentes influenciam a estrutura e

função da mucosa intestinal

Butirato > acetato > propionato(efeito da dieta depende do tipo de AGCC e [ ] produzida)

Efeito da Microbiota na Função Imunológica

• Fixação de patógenos

• Efeito direto– Alguns excretam fatores

estimulantes imunológicos

• Ácidos Graxos de Cadeia Curta– pH mais baixo patógenos não

se proliferam bem

• Melhor Integridade da barreirainibe absorção de toxinas

Giardia

Other

PathogensMicroflora

Outros Pátógenos

Microbiota

Afecções do Intestino Grosso

Reações adversas ao alimento


Síndrome do cólon irritável

Colite associada ao estresse

Colite responsiva à fibra

Colite associada ao Clostridium perfringens

Etc...

=> sinais de hematoquezia, tenesmo, muco nas fezes,

urgência em defecar, maior número de defecações...

Doença I.G. que leva à diarréia



Dieta

1. regular distúrbios de motilidade

2. influenciar a composição e atividade metabólica da

microbiota intestinal

3. livre de antígenos (caso estejam envolvidos)

- empregada por 2 a 6 semanas para se avaliar resposta



Proteína

- boa digestibilidade (digestão no I.D.)

- ovo, peixe, frango, músculo ...

Carboidrato

- boa digestibilidade (digestão no I.D.)

- arroz, milho, batata, trigo, ... (devem ser bem processados)

Gordura

- avaliar sua participação (<12%), nem sempre envolvida


Doença I.G. que leva à diarréiaFibra

Adição de fibra, com o objetivo de regular a motilidade e a composição

e atividade da microbiota intestinal (pH, AGCC)

- insolúvel não fermentável:

Fibra de cana, farelo de trigo, farelo de aveia, celulose

Efeito regulatório na motilidade e formação de fezes

- parcialmente solúvel/fermentável:

Polpa de beterraba

- solúvel: cenoura, Psyllium

Efeito no ambiente intestinal e qualidade de fezes

- teor de inclusão avaliado individualmente:

Moderado (3% a 5% de FB), elevado (>6% FB)

Bebel, canina, Maltês, 4 anos, peso = 3,0 kg

Doença Intestinal Inflamatória

Bebel

Fezes com muco, desconforto abdominal e às vezes fezes

pastosas.

Bactrim e Metronidazol por 10 dias, boa mellhora.

Sem sintomas durante 1 ano, retornando com a mesma

sintomatologia. Exame de fezes negativo.

Foi repetido o tratamento, com melhora transitória.

Administrou-se Panacur por 7 dias, não havendo melhora.Buscopan para aliviar desconforto abdominal

Prescrição: 50g em 2 refeições (Hypoallergenic DR 21)

fezes normais, sem muco, sem desconforto

abdominal


Doença I.G. que leva à constipação

Obstipação, constipação, impactação,

megacólon

=> defecação infrequente, fezes secas e duras, esforço para

defecar, retenção de fezes...

Pingo, canino, SRD, 10 anos, peso = 13,0kgs

Hérnia perineal + hiperplasia prostática benigna

PingoRegião herniada com

alças intestinais

Pingo

Hérnia perineal + hiperplasia prostática benigna

Aumento de volume em região perineal há 2 meses,

apresenta disquesia, constipação e tenesmo há 2 semanas.

Refere hiporexia há 1 semana.

Alimento comercial + arroz + carne e petiscos (pão, fruta,

biscoito)

Prescrição: 190g em 2 refeições (Alimento premium)

+ 2% Psyllium (1,4g por refeição)

Billy, canino, SRD, 7 anos, macho , peso = 11,5kgs

Fecaloma

Região do fecaloma

Billy

Proprietário refere que animal não defecava há 35 dias, já havia sido

feito 2 enemas. Foi atropelado com 1 ano de idade (fratura de bacia),

e desde então faz esforço para defecar.

Dieta a base de alimento comercial + comida caseira

Enterotomia com retirada do fecaloma

Prescrição: 170g em 2 refeições (Alimento premium)

+ 2% psyllium (1,7g por refeição)

menor esforço para defecar

“Dieta leve” comercial

Alimentos específicos (linha veterinária)

“Leitura do rótulo”

Proteína moderada – 22 – 28% cães

30 – 40% gatos

Baixa fibra < 2,5%

Gordura moderada – 10 – 15%

Baixa matéria mineral < 7% (<1,5% Ca max)

“Dieta leve” comercial

Adequado processamento

Moagem fina, boa aeração, flutuação de 100%

Boa absorção de água

Leitura da lista de ingredientes

Carboidratos

bom - arroz, milho

ruim – farelo de trigo, farelo de arroz

milho degerminado, etc...

Proteína

bom – frango, “carne fresca”, peixe, derivados purificados

de milho e soja...

Dietas caseiras – princípios e formulações

Em muitas situações, seja por decisão do clínico ou do

proprietário, opta-se pelo emprego de preparados

caseiros no manejo nutricional de cães com doença

gastrointestinal.

- custo de dietas comerciais específicas,

- problemas de palatabilidade,

- desejo do proprietário,

- falta de uma dieta específica

Dietas caseiras – princípios e formulações

=> nutricionalmente completas e balanceadas

=> seguras e com composição consistente entre refeições

=> serem preparadas especificamente para o animal

=> são trabalhosas, dependem da estrita aderência do

proprietário à fórmula e ao modo de preparo, são caras

Dieta de manutenção para cães adultos

Proteína Bruta 25,3 Arroz cozido 60

Carboidrato 50,45 Carne moída bovina ou peito de frango 20

Extrato Etéreo 16,31 Fígado bovino 5

Fibra Bruta 1,48 Cenoura 13

Matéria Mineral 1,78 Fosfato Bicálcico 0,7

Umidade 55,15 Levedura de Cerveja 0,7

Cálcio 1,03 Suplemento Mineral e Vitamínico 1

Fósforo 0,92 Sal 0,1

Óleo de soja 1

Energia Metabolizável 2,00 Kcal/g

Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original)

Complet (www.complet.vet.br)

Dieta para cães com gordura reduzida


Carboidrato 52,24 Peito de Frango 30

Extrato Etéreo 5 Cenoura 17

Fibra Bruta 2,26 Carbonato de Cálcio 0,3

Matéria Mineral 3,21 Levedura de Cerveja 1

Umidade 62,44 Suplemento Mineral e Vitamínico

Cálcio 0,8 Sal

Fósforo 0,53 1



1


Dieta para cães com fibra aumentada


Carboidrato 53,95 Músculo magro bovino ou peito de frango 15

Extrato Etéreo 6,41 Fígado bovino 5

Fibra Bruta 4,74 Cenoura 15

Matéria Mineral 4,09 Vagem 23

Umidade 63,34 Carbonato de cálcio 0,2

Cálcio 0,81 Levedura de Cerveja 0,6

Fósforo 0,59 Suplemento Mineral e Vitamínico 1

Sal 0,1

Óleo de soja 0,5




Dieta para cães com fibra aumentada

Dieta para cães com hipersensibilidade alimentar

Dietas de Eliminação.

Fase I – diagnóstico.

Fornecer por 4 a 8

semanas, até concluir o

diagnóstico da doença.

NÃO PODE ser fornecida

por período superior a 8

semanas


Fase II – Suplementação

de minerais e vitaminas,

tornando o alimento

completo. Deve ser feito em

momento diferente para

avaliar possível

sensibilidade do animal aos

componentes do

suplemento empregado

para balancear e equilibrar

o alimento


Alternativamente, nos casos:

a) que o animal demonstre sensibilidade ao suplemento comercial

b) que o suplemento não possa ser localizado ou adquirido

1) Manter a formula da Fase 1, acrescentando 1% de fosfato tricálcico que corrigirá os

teores de Ca e P do alimento.

2) Fornecer ao animal 250mg de Centrum® para cada 10kg de peso corporal por dia.

Centrum é um suplemento vitamínico-mineral para o homem, que vem em tabletes de

500mg ou 1.000mg. O proprietário deve ser instruído a dividir o tablete ou utilizar farmácia

de manipulação para preparar a dose diária de seu animal.

Obrigado pela atenção!

[email protected]

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