APRESENTAÇÃO DE TUBERCULOSE COM HEMORRAGIA... Nudelmann et al. RELATOS DE CASOS

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 51 (4): 291-294, out.-dez. 2007 291

Apresentação de tuberculose com hemorragiadigestiva alta: relato de caso

Tuberculosis presenting as uppergastrointestinal bleeding: case report

RELATOS DE CASOS

LISIA MARTINS NUDELMANN – Resi-dente de Medicina Interna no Hospital Nos-sa Senhora da Conceição.SERGIO IVO DEDAVID – Médico Cardio-logista. Preceptor do Serviço de Medicina In-terna do Hospital Nossa Senhora da Concei-ção.EDUARDO LAHUDE LIMA – Médico Pa-tologista. Patologista do Serviço de Patolo-gia do Grupo Hospitalar Conceição.DANIEL RIOS PINTO RIBEIRO – Mé-dico Cardiologista. Estagiário de Ecocardio-grafia do Instituto de Cardiologia do RioGrande do Sul / Fundação Universitária deCardiologia, IC-FUC.CLEITON PANDO – Acadêmico de Medi-cina da Universidade Federal de Santa Ma-ria.

Trabalho realizado no Serviço de MedicinaInterna do Hospital Nossa Senhora da Con-ceição – Porto Alegre – RS.

� Endereço para correspondência:Lisia Martins NudelmannRua Dr. Jorge Fayet 324 casa 02Bairro Chácara das Pedras91330-330 Porto Alegre, RS – Brasil� (51) 3407-3407 – (51) 9112-0734� lisia@via-rs.net

Recebido: 22/8/2007 – Aprovado: 9/10/2007

RESUMO

Tuberculose pode envolver qualquer parte do trato gastrointestinal, entretanto a loca-lização gástrica é extremamente rara. Tuberculose gástrica pode mimetizar úlcera pépticaou neoplasia gástrica maligna, porém hemorragia digestiva alta é manifestação extrema-mente incomum da tuberculose gástrica. Nós relatamos um caso de tuberculose dissemi-nada, em uma paciente com SIDA com repetidos episódios de melena e hematêmese. Abiópsia realizada evidenciou micobacteriose antral, com presença de bacilos álcool-ácidoresistentes na área ulcerada.

UNITERMOS: Tuberculose Gástrica, Hemorragia Digestiva, SIDA.

ABSTRACT

Tuberculosis may involve any part of the gastrointestinal (GI) tract. However gastricinvolvement is extremely rare. Gastric tuberculosis may simulate peptic ulcer or gastricmalignancy, but upper GI bleeding is an extremely uncommon manifestation. We report acase of disseminated tuberculosis in a patient with AIDS, with repeated episodes of mele-na and hematemesis. A biopsy revealed antral mycobacteriosis with the presence of acid-fast bacilli in the ulcerated area.

KEYWORDS: Gastric Tuberculosis, Gastrointestinal Bleeding, AIDS.

I NTRODUÇÃO

Historicamente, o ressurgimento datuberculose (TBC) nos EUA, no iní-cio da década de 90, coincidiu com ocrescimento da epidemia da infecçãopelo vírus da imunodeficiência huma-na adquirida (HIV). Desde então, comos adventos na terapêutica e intensifi-cação das medidas preventivas, o nú-mero de pessoas infectadas pelo HIVe pelo bacilo de Koch está declinandonos Estados Unidos. Entretanto, as ta-xas mundiais permanecem altas, comcerca de 40 milhões de indivíduos por-tadores deste vírus (1). No Brasil, esti-ma-se haver em torno de 620.000 ca-sos de pessoas portadoras (2). Do totalobservado no mundo, 1/3 dos pacien-tes estão co-infectados por TBC (1).

A tuberculose, seja na forma pul-monar ou extrapulmonar, constitui-se em importante infecção oportunis-ta nos portadores do HIV, freqüente-mente a primeira indicação de imu-nodeficiência. Apresenta-se clinica-mente de maneiras variadas, tornan-do-se, muitas vezes, um desafio diag-nóstico.

Tuberculose gástrica é sítio raro deTBC extrapulmonar, quando compara-da a outras localizações gastrointesti-nais (3, 4, 5). Infreqüente também é aapresentação desta doença na forma dehemorragia digestiva alta (4, 6). O pre-sente relato descreve o caso de umapaciente que, a partir de repetidos epi-sódios de hematêmese e melena, teveestabelecido o diagnóstico de tuber-culose gástrica.

R ELATO DE CASO

A paciente que se apresentou emnosso serviço era do sexo feminino, 41anos de idade, tabagista e sabia-se por-tadora do vírus HIV desde 2005. Pre-enchia critérios para SIDA, com CD4de 136, estando em tratamento irregu-lar com terapia anti-retroviral. Possuíaantecedentes de tuberculose pulmonare ganglionar no passado (2005), trata-da, com cura devidamente comprova-da, bem como sorologia positiva parao vírus C da hepatite.

Internou-se com quadro de cistitenão complicada, sendo submetida a tra-tamento antibiótico conforme o anti-biograma, com resolução completa dossintomas. Além de queixas urinárias,a paciente referia perda ponderal de 8

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kg em 1 ano e tosse seca crônica. Aoexame físico, apresentava linfonodo-megalias móveis e indolores em regiãocervical, sem outros achados dignos denota. Os exames laboratoriais iniciaismostravam anemia microcítica e hipo-crômica.

Durante a internação, passou aapresentar episódios de melena e he-matêmese, inicialmente sem qualquersinal ou sintoma. A ocorrência de he-morragia digestiva alta repetiu-se pordois dias, cursando com instabilidadehemodinâmica e anemia severa (hemo-globina de 2,8 e hematócrito de 8,8),com necessidade de reposição de vo-lume e sangue em grandes quantida-des para estabilização do quadro.

A endoscopia digestiva alta de-monstrou presença de grande coágulocobrindo fundo e corpo gástrico e le-são ulcerada extensa com estigmas desangramento recente ocupando peque-na curvatura e parede posterior do seg-mento proximal do corpo (Figura 1).O anatomopatológico evidenciou mi-cobacteriose em mucosa antral e pre-sença de alguns bacilos álcool-ácido-resistentes em zona de erosão superfi-cial (Figuras 2, 3, 4 e 5).

Após ressuscitação volêmica, evo-lui com dispnéia progressiva importan-te. A radiografia de tórax apresentavainfiltrado micronodular difuso, suges-tivo de tuberculose miliar e derramepleural volumoso à direita, cuja ade-nosina-deaminase (ADA) do líquidopleural foi de 79,2 (normal <10), al-tamente sugestivo de tuberculosepleural. O ecocardiograma não mos-trou alterações. Por fim, apesar dereferir apenas tosse seca, a pacienteapresentou bacilos álcool-ácido-re-sistentes (BAAR) positivos (1 +) noescarro.

A seguir foi iniciado esquema RHZ(Rifampicina, Pirazinamida e Izonia-zida), de forma que a paciente evoluicom melhora da dispnéia e resoluçãogradual do derrame pleural e do padrãomicronodular difuso observado na ra-diografia. Não apresentou mais episó-dios de hematêmese ou melena nemdeclínio nos padrões da série verme-lha ao hemograma.

Figura 1 – Úl-cera gástrica vi-sualizada naendoscopia di-gestiva alta.

Figura 2 –Zona de erosãocom inflamaçãosupurativa crô-nica e prolifera-ção fibro-histio-citária em mu-cosa gástrica,utilizando colo-ração hemato-x i l i a - e o s i n acom aumentode 100x.

Figura 3 – Infla-mação crônicae proliferaçãolinfo-histiocitá-ria e erosão emmucosa gástri-ca, utilizandocoloração he-matoxilia-eosi-na com aumen-to de 100x.

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Figura 4 – Ba-cilos álcool–ácido-resisten-tes na zona deerosão com co-loração Ziehl–Neelsen, utili-zando objetivade imersão,com aumentode 1000x.

Figura 5 – Ba-cilos álcool–ácido-resisten-tes na zona deerosão com co-loração Ziehl–Neelsen, utili-zando objetivade imersão,com aumentode 1000x.

D ISCUSSÃO

A tuberculose é a principal causa,em todo o mundo, de mortalidade empessoas infectadas pelo HIV, corres-pondendo a 13% das mortes relacio-nadas ao último. Ademais, aproxima-damente 20% dos casos de TBC extra-pulmonar nos EUA estão associadoscom infecção pelo HIV, sendo que maisde 50% dos diagnósticos de TBC emindivíduos com SIDA avançada têmmanifestações extrapulmonares (1).

A TBC pode envolver qualquer par-te do trato gastrointestinal, da boca aoânus, peritônio e sistema bílio-pancreá-tico. Tais locais ocupam a sexta posi-ção em termos de freqüência de envol-vimento extrapulmonar, atrás de tuber-

culose linfática, gênito-urinária, osteo-articular, miliar e meníngea (3). En-quanto a topografia gastrintestinal maiscomumente acometida é a região íleo-cecal, a localização gástrica é extrema-mente rara (4, 5). O estômago repre-senta apenas 1% dos casos de tuber-culose abdominal (3). Alguns motivospara o fato são a escassez de linfono-dos na parede gástrica, integridade damucosa, acidez gástrica e rápida pas-sagem de alimentos ingeridos atravésdo estômago (3, 5, 7, 8). No estôma-go, o ponto mais acometido é o antro(9, 10). A TBC gástrica pode mimeti-zar neoplasia gástrica maligna ou úl-cera péptica (10).

O diagnóstico diferencial das úlce-ras gástricas engloba causas variadas.

Entre estas, podemos citar infecção porHelicobacter pylori, herpes simples oucitomegalovírus (11, 12), uso de antiin-flamatórios não hormonais, úlcerasmediadas por ativação hormonal (gas-trinomas) (13) e aquelas associadas adoenças infiltrativas e sistêmicas (14).

Se, por um lado, as úlceras pépti-cas genericamente são as causas maiscomuns de hemorragia digestiva alta,tal manifestação é extremamente inco-mum na tuberculose gástrica (4, 6, 15).Poucos casos são descritos na literatu-ra (6, 8, 16, 17, 18, 19). Em um estudorealizado em University Hospitals ofLeicester, UK, de 36 pacientes do ser-viço com diagnóstico de tuberculosegástrica, nenhum apresentou-se comhemorragia digestiva. Além disso, aconfirmação por biópsia via endoscó-pica é difícil, de maneira que bacilosálcool-ácidos-resistentes infreqüente-mente são demonstrados (20), não su-perando taxas de 29%, como no estu-do retrospectivo realizado com 260pacientes na Índia (21).

Nosso relato ilustra um caso inco-mum de paciente com SIDA que teveestabelecido o diagnóstico de tuber-culose gástrica disseminada a partir deuma apresentação com hemorragia di-gestiva alta. Cabe-nos, portanto, res-saltar a importância de um alto índicede suspeição diagnóstica com relaçãoTBC no paciente sidético, particular-mente as formas extrapulmonares,mesmo que se manifestando de formanão usual e em locais pouco comuns.Isso é particularmente importante, jáque a rápida instituição do tratamentocostuma ser decisiva na redução damortalidade de tal condição.

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