Abordagem Familiar em MGF

Jaime Correia de SousaAna Mateus

A Família no Perfil Profissional do MF

UM FUTURO PARA A MEDICINA DE FAMÍLIA EM PORTUGAL (APMCG, 1990)“O MF utiliza métodos e técnicas de avaliação familiar; mobilizamúltiplos recursos para a resolução dos problemas de saúde dos seus doentes …”

DECLARAÇÃO DA OMS SOBRE A MGF (OMS, 1998)“A abordagem dos pacientes individuais é desenvolvida no contexto das suas circunstâncias familiares, redes sociais e culturais e circunstâncias domésticas e laborais”

DEFINIÇÃO EUROPEIA DE MGF (WONCA, 2002)“As características da Disciplina de MGF são tais que esta (…) desenvolve uma abordagem centrada na pessoa, orientada para o indivíduo, a sua família e a sua comunidade.”

Competências de Abordagem Familiar a Desenvolver em MGF (Geyman, 1980)

Escuta crítica;Observação e interpretação das interacções familiares;Empatia e facilitação da comunicação entre membros do sistema familiar;Neutralidade e equidistância;Valorização das influências ambientais e sociais na família;Previsão e prevenção dos problemas próprios das diversas fases do ciclo de vida;Catalização de mudanças terapêuticas;Personalização das propostas de cuidados de saúde aos vários membros da família.

Assuntos já abordados em anos anteriores

Definições de Família O conceito social de famíliaO papel da família como determinante e como recurso na saúde e doença As tipologias estruturais da família

Indicações para a Avaliação da Função Familiar (Smilkstein,1983)

Primeira consulta;

Família cuidadora de doente crónico;

História clínica evocando disfunção familiar como causa do problema de saúde em avaliação.

Indicações para a Avaliação da Função Familiar (Christie-Seely, 1984)

Sintomas indefinidos sem evidência de organicidadeem pacientes sobre-utilizadores da consulta;Dificuldades no apoio a doentes crónicos;Efeito mimético de sintomas;Problemas emocionais e comportamentais graves;Disfunção sexual e problemas conjugais;Doenças relacionadas com estilos de vida;Ansiedade relacionada com transições do ciclo de vida familiar;Episódio de perda grave física ou psíquica;Insuficiência do modelo biomédico convencional.

Métodos de Avaliação Familiar

Instrumentos de descrição da estrutura e risco familiares→Genograma / Psicofigura (Mitchell, 1981)→Ciclo de Vida Familiar (Duvall, 1977)→Escala de Readaptação Social (Holmes & Rahe,

1967)Métodos de caracterização da funcionalidade familiar→Círculo Familiar (Thrower, 1982)→Apgar Familiar (Smilkstein, 1978)

Métodos de avaliação social da família→Classificação Social de Graffar

Instrumentos Descritivos

Mais frequentemente utilizáveis na clínica em MGF

Permitem, quando registados no processo clínico, uma percepção rápida de informação relativa à estrutura, relações e riscos familiares

→Genograma→Psicofigura→Ciclo de Vida Familiar de Duvall

Alguns são úteis como instrumentos de rastreio de disfunção familiar ou de risco de doença

→Escala de Readaptação Social de Holmes e Rahe

Genograma

Instrumento de avaliação familiar mais utilizado em MGF

Permite registar graficamente num espaço relativamente compacto do processo clínico uma quantidade apreciável de informação

→Estrutura familiar

→Problemas de saúde

→Principais acontecimentos da vida da família

Pode completar-se progressivamente

Insuficiente como método de rastreio da funcionalidade familiar (Rogers et al., 1991, 1992)

Regras de Construção do Genograma

Cada indivíduo representado por quadrado (M) ou círculo (F);

Marido representado à esquerda e esposa à direita;

Elementos das fratrias representados por idade decrescente;

Laços familiares representados por linhas

Representação de pelo menos 3 gerações da família;

Nome, datas de nascimento, falecimento, separação, divórcio, abortamento e adopção;

Registo dos problemas bio-psico-sociais individuais relevantes→Doenças com padrão de repetição familiar→Problemas reprodutivos→Problemas de Saúde Mental e comportamentos adicitivos→Problemas legais→Life-events significativos

Chave de Representação Gráfica

Homem Mulher Falecido

Casamento e ano

Separação e ano

Divórcio e ano

União de facto

Casamentos múltiplos

1985

1991

1991

1991

1985

1991

Gémeos

1899 1994

AdopçãoAborto esp.º

Aborto induzido

Agregado familiar

Categorias Interpretativas no Genograma (McGoldrick et al., 1985)

Estrutura familiartipologia

subsistema fraternal

configurações não usuais (consaguinidade, recasamentosmúltiplos)

Fase do ciclo de vida familiarestadio actual, transições e crises

eventos “fora de ciclo”

Repetições transgeracionais de padrões

Experiências de vida

Padrões relacionais da família

Equilíbrio e desiquilíbrio familia

Exemplo de GenogramaAfonso

1899

Rosinda

19121996

EAM

1984

AVC

HTA

Anemia

Hercília

1933

HTA

Demência

Fernanda

1954

Tabagismo

Sofia

1969

Anemia

HTA

Paulo

1981

Heroína EV

Salomé

1972

Anemia

Bernardo

1976

Adília

1948

HTA

Rosário

1937

Anemia

Viúva 29 A

2

João

1960 1974

Afogamento

1930

1970

Assunção

1940

HTA

Angor

Anemia

Depressão

António

1945

C2H5OH

Matilde

1970

Anemia

Carlos

1976

Depressão

1935

Daniel

1911

C2H5OH

1983

CA gástrico

Ermelinda

1917 HTA

DM

Gonartrose

Laura

1950

DM

Francisco

1983

Obesidade

Martinho

1941

DM

CA pele

2

Norberto

1943

C2H5OH

I

II

III

IV

Utilidade e Validade do Genograma

PAGE: physician-administered genogram

SAGE: self-administered genogram

SAGE associados a maior quantidade de informação recolhida e a consultas mais curtas (Rogers et al., 1991)

Estudos de avaliação da validade do genogramaescassos

Realização do genograma sem impacto no raciocínio clínico sobre os problemas psico-sociais do paciente e a visão deste da consulta (Rogers et al., 1991)

Genogramas sistemáticos de rastreio melhoram o grau de conhecimento sobre a estrutura e os problemas de saúde da família, mas não parecem aumentar a taxa de detecção de disfunções familiares (Rogers et al., 1987)

Psicofigura de Mitchel

É um complemento do genogramaConsiste na representação gráfica, através de símbolos de significado convencionado, da qualidade das relações pessoais intrafamiliaresPode ser realizada pelo utente ou pelo médico, unindo através de linhas de significado codificado os vários elementos da família representados no genogramaPermite uma rápida percepção da funcionalidade das relações na família

Psicofigura: Chave de Simbologia

Relação conflituosa

Relação distante

Relação escassa

Relação boa

Relação excelente

Relação de domínio

Genograma e Psicofigura

2

1970

Assunção

1940

HTA

Angor

Anemia

Depressão

António

1945

C2H5OH

Matilde

1970

Anemia

Carlos

1976

Depressão

1935

Ermelinda

1917 HTA

DM

Gonartrose

2

I

II

III

IV

Ciclo de Vida Familiar de Duvall

É um instrumento descritivo da evolução esperada na estrutura das famílias nucleares, pressupondo que todas evoluem de modo idêntico

Centrado no crescimento, educação e autonomização dos filhos

Associa etapas do ciclo de vida a tarefas específicas que devem ser cumpridas em cada uma delas

Considera as transições de fase períodos de potencial reajustamento ou crise, que devem ser previstos e apoiados pelo MF

Permite a prestação de cuidados antecipatórios

Aplicabilidade e rentabilidade significativas na clínica

Fases do Ciclo de Vida Familiar

TAREFASFASES

Lidar com a perda do cônjuge

Adaptar-se à reforma e ao envelhecimentoVIII- Reforma e viuvez

Reconstrução da relação conjugal

Manter laços de família com geração anterior e posteriorVII- Ninho vazio

Saída progressiva dos filhos do lar e autonomização definitiva

Manutenção de lar de suporteVI- “Lauching centre”

Equilibrar responsabilidade e liberdade na autonomização

Apoiar o estabelecimento de objectivos de vidaV- Adolescência

Estimular a adaptação construtiva da criança e pais à escolaIV- Idade escolar

Satisfazer as necessidades e interesses das crianças

Lidar com a perda de privacidade e o desgaste físico e psíquicoIII- Idade pré-escolar

Nascimento dos filhos; estimular o crescimento e desenvolvimentoII- Pais recentes

Estabelecer relação conjugal mutuamente satisfatória

Adaptar-se à nova família e preparar a paternidadeI- Recém-casados

Ciclo de Vida Familiar de Duvall

I

IV

III

V

VII

II

VI

VIII

Fase I: Do casamento ao nascimento do 1.º filho

Fase II: Filho mais velho até aos 3 anos

Fase III: Filho mais velho entre os 4 e os 6 anos

Fase IV: Filho mais velho entre os 7 e os 13 anos

Fase V: Filho mais velho entre 14 e 20 anos

Fase VI: Da saída do primeiro à do último filho

Fase VII: Da saída do último filho à reforma

Fase VIII: Da reforma à morte dos cônjuges

2 2,53,5

7

7

6,515

16

Períodos de duração média, em anos, de cada fase do Ciclo de Vida Familiar

(Glick & Keffler, 1980, in Wlliams, 1994)

Escala de Readaptação Social de Holmes e Rahe (ERS)

Um dos métodos de avaliação familiar mais estudados; útil como rastreio

Relação significativa entre a ocorrência de acontecimentos de vida geradores de stress e o risco de adoecer

Escala pontua de 11 a 100 pontos listagem de 43 possíveis eventos emocionalmente desestabilizadores

Desenvolvida para investigação, mas aplicável facilmente em MGF com suporte informático

Aumento incidência EAM, infecções, doenças psiquiátricas

150–199

50%200–300

80%> 300

RISCO DE DOENÇASCORE ANUAL

Pontuação da Escala de Readaptação Social

(23) Filho que abandona o lar: 29

(24) Dificuldades com família cônjuge: 29

(25) Acentuado sucesso pessoal: 28

(26) Cônjuge que inicia ou termina emprego: 26

(27) Início ou fim escolaridade: 26

(28) Mudança nas condições de vida: 25

(29) Alteração dos hábitos pessoais: 24

(30) Problemas com o patrão: 23

(31) Mudança nas condições / hábitos de trabalho: 20

(32) Mudança de residência: 20

(33) Mudança de escola: 20

(34) Mudança de diversões: 19

(35) Mudança de actividades religiosas: 19

(36) Mudança de actividades sociais: 18

(37) Contrair uma pequena dívida: 17

(38) Mudança nos hábitos de sono: 16

(39) Mudança no n.º de reuniões familiares: 15

(40) Mudança nos hábitos alimentares: 15

(41) Férias: 13

(42) Natal: 12

(43) Pequenas transgressões da lei: 11

(1) Morte cônjuge: 100(2) Divórcio: 73(3) Separação conjugal: 65(4) Saída da cadeia: 63(5) Morte de um familiar próximo: 63(6) Acidente ou doença grave: 53(7) Casamento: 50(8) Despedimento: 47(9) Reconciliação conjugal: 45(10) Reforma: 45(11) Doença grave na família: 44(12) Gravidez: 40(13) Problemas sexuais: 39(14) Novo membro da família: 39(15) Reconversão profissional: 39(16) Mudança de situação económica: 38(17) Morte de um amigo íntimo: 37(18) Mudança no tipo de trabalho: 36(19) Alteração do n.º de discussões com cônjuge: 35(20) Contrair um grande empréstimo: 31(21) Acabar de fazer um grande empréstimo: 30(22) Mudança de responsabilidade no trabalho: 29

Métodos de Caracterização da Funcionalidade Familiar

Instrumentos direccionados para “medir” com recurso a escalas objectivas ou inferências subjectivas a função familiar

Principalmente direccionados para diagnóstico, embora alguns possam ser utilizados para rastreio

Existem alguns estudos de validação

Círculo Familiar de Thrower

Representação pictórica feita pelo paciente do sistema familiar e dos seus vários componentes

→outras pessoas (familiares ou não);→seres vivos (animais domésticos);→objectos.

Fornece informação sobre os processos de relação e de dinâmica familiarInstrumento de auto-administração mas de discussão interactiva entre o paciente e o MF, que permite a verbalização dos sentimentos daquele sobre a famíliaImplica significativo dispêndio de tempo, mas fornece uma apreciável quantidade de informação sobre a família de fácil apreensão visual posterior

Círculo Familiar de Thrower: Princípios Básicos

Médico desenha círculo grande representando família

Paciente representa-se a si próprio e às restantes pessoas importantes para si por círculos menores, dentro ou fora do maior

Tamanho dos círculos= importância

Distância entre círculos= grau de proximidade emocional

Discussão→Está contente com a representação que fez da sua família?→Se não, como gostaria que fosse?→Se necessitasse de ajuda, a qual destas pessoas recorreria?

Círculo Familiar : Aspectos a Considerar na Discussão

Atender às manifestações verbais e não verbais dos sentimentos do paciente sobre a sua família

Evitar interpretações por parte do MF

Estar atento a:→sentido de equilíbrio, centros de tomada de decisões e de

controlo;

→ligação e apoio entre os membros da família;

→fronteiras, alianças e triangulações;

→crenças e modelos explicativos individuais;

→congruência de sentimentos, comportamento e comunicação.

Círculo Familiar de Thrower: Exemplo

ASSUNÇÃO

CARLOSERMELINDA

CANÁRIO

MATILDE

ANTÓNIO

APGAR Familiar de Smilkstein

Questionário padrão que avalia o grau de satisfação individual com a funcionalidade familiar

Validado como instrumento de rastreio de disfunção familiar; problemas de sensibilidade às mudanças

Fácil de aplicar na consulta; auto-administrável

Grande variação individual intra-familiar dependente da predisposição à verbalização das dificuldades por cada indivíduo

Deve preferencialmente ser aplicado a vários membros da família

Dimensões do APGAR Familiar

ADAPTATIONApoio recebido da família

PARTNERSHIPPartilha de decisões e comunicação

GROWTHLiberdade concedida no crescimento físico e emocional

AFFECTIONInteracção emocional da família

RESOLVEPartilha familiar do tempo

APGAR Familiar: Questionário

Estou satisfeito com o tempo que passo com a minha família

Estou satisfeito com o modo como a minha família manifesta a sua afeição e reage aos meus sentimentos, tais como irritação, pesar e amor

Acho que a minha família concorda com o meu desejo de encetar novas actividades ou de modificar o meu estilo de vida

Estou satisfeito pela forma como a minha família discute assuntos de interesse comum e partilha comigo a solução de problemas

Estou satisfeito com a ajuda que recebo da minha família sempre que alguma coisa me preocupa

Quase nunca

Algumas vezes

Quase sempre

QUESTÃO

Interpretação do APGAR Familiar

Pontuação→Quase sempre: 2 pontos

→Algumas vezes: 1 ponto

→Quase nunca: 0 pontos

Interpretação

→ 7 a 10 pontos: família sem disfunção

→ 4 a 6 pontos: família com moderada disfunção

→ 0 a 3 pontos: família com disfunção grave

A Classificação Social de Graffar

Não se trata de um verdadeiro instrumento de avaliação da famíliaUm método de classificação social de populaçõesCom base na pontuação em 5 categorias (profissão, instrução, rendimento, habitação e residência)Agrupa as famílias por estrato sócio-económico (I a V)

A Classificação Social de Graffar

ProfissãoNível de InstruçãoRendimento FamiliarConforto do AlojamentoAspecto do Bairro

CLASSE I – mais altaCLASSE V – mais baixa

Selecção de Instrumentos de Avaliação Familiar

Muitos instrumentos foram desenvolvidos em contextos específicos investigacionais

Uso preferencial de métodos “Evidence-Based”

Validação de questionários em língua portuguesa:

→ APGAR familiar→ FACES III

Registos Clínicos e Avaliação Familiar

Preferir a organização de processos clínicos familiares comuns

Utilizar espaço próprio para registo→ dados base descritivos da família→ genograma (datado)→ outros instrumentos de avaliação (datados)

Partilhar informação e tarefas da sua recolha com outros membros da equipa de saúde

Criar hábitos de actualização regular, ou sempre que pertinente, dos dados familiares

Limites da Intervenção do MF(Campbell, 1995; Freeling, 1984)

Importância fundamental de saber até onde ir quando a disfunção familiar é detectada

Treino e disponibilidade limitada dos MF em técnicas de terapia familiar

Estabelecimento com a família de plano de acção que inclua decisão sobre o contexto de intervenção

Necessidade de abordagem multidisciplinar

Quando referenciar? (Freeling, 1984; Newman, 1993)

Desejo da família

Incapacidade de lidar terapeuticamente com o problema

Comportamentos de risco de membros da família→ideação suicida, homicida ou psicótica→abuso físico ou sexual

Patologia afectiva grave (depressão/ ansiedade)

Disfunção conjugal / sexual grave

Abordagem Familiar- Que Futuro?

Especificidade e necessidade da MGF

Morosidade da abordagem familiar vs. encurtamento progressivo da duração média da consulta

Área fértil de investigação e formação médica contínua

Rentabilização de técnicas de abordagem à família

→ mais informação→ melhor compreensão do

indivíduo→ uso efectivo do tempo→ melhores cuidados globais