abordagem clínica dos derrames pleurais parapneumônicos

Simone Miranda

Rio de Janeiro2007

Incidência do DPPIncidência do DPP

12 a 33 % dos derrames líquidos12 a 33 % dos derrames líquidos

40% dos pacientes com pneumonia40% dos pacientes com pneumonia

11% dos DPs em UTI11% dos DPs em UTI

Chibante AMS, Miranda S. Doenças da Pleura. Ed Atheneu, 2001

FisiopatologiaFisiopatologia

Exsudato estérilExsudato estéril

Fase fibrinopurulentaFase fibrinopurulenta

Fase de organizaçãoFase de organização

Processo

Inflamatório

Infeccioso

pleura visceral

líquido exsudativo

contaminação da cavidade com descamação

pleural e depósito de fibrina

camada envoltora em cada pleura que impede opulmão de se

expandir

DiagnósticoDiagnóstico

ClínicoClínico

Métodos de ImagemMétodos de Imagem

LaboratorialLaboratorial

ClínicoClínico

AnamneseAnamnese

Quadro gripalQuadro gripal

Queda do estado geralQueda do estado geral

Febre Febre

CalafriosCalafrios

Tosse c/ ou s/ expectoraçãoTosse c/ ou s/ expectoração

HemoptóicosHemoptóicos

Dor torácicaDor torácica

Existência co-morbidadesExistência co-morbidades

Exame FísicoExame Físico

Restrição ventilatóriaRestrição ventilatória

Dispnéia Dispnéia

CianoseCianose

↓↓ FTVFTV

Macicez à percussãoMacicez à percussão

Creptações locais e atrito pleuralCreptações locais e atrito pleural

Métodos de ImagemMétodos de Imagem

Rx de tóraxRx de tórax

Ultra-somUltra-som

Tomografia ComputadorizadaTomografia Computadorizada

Ressonância MagnéticaRessonância Magnética


Pequenos volumesPequenos volumes

Consolidação pneumônicaConsolidação pneumônica

Loculações Loculações (após 2 semanas)(após 2 semanas)

Desvio do mediastinoDesvio do mediastino

Alargamento dos espaços intercostais Alargamento dos espaços intercostais

(formas crônicas)(formas crônicas)


Imagem clássicaImagem clássica

(“(“parábolaparábola”)”)

Decúbito lateralDecúbito lateral

(( Laurell Laurell ))

Ultra-SomUltra-Som

Pequenos derramesPequenos derrames

anecóico ou anecóico ou ↓↓ ecogenicidadeecogenicidade

Conteúdo, densidadeConteúdo, densidadeseptações ou debrisseptações ou debris

Ponto de toracocentesePonto de toracocentese

TRANSUDATO

EXSUDATO até EMPIEMA

Ressonância MagnéticaRessonância Magnética

Características do sinalCaracterísticas do sinal

Diagnóstico diferencial de transudato X Diagnóstico diferencial de transudato X exsudatoexsudato

Tomografia ComputadorizadaTomografia Computadorizada

Identifica particularidadesIdentifica particularidades

Auxilia no diagnóstico diferencialAuxilia no diagnóstico diferencial

Identifica linfadenopatiaIdentifica linfadenopatia

LaboratorialLaboratorial

EscarroEscarro

SangueSangue

Líquido PleuralLíquido Pleural


CaracterísticasCaracterísticas

CitologiaCitologia

BioquímicaBioquímica

ImunologiaImunologia

Bacterioscopia e CulturaBacterioscopia e Cultura


CaracterísticasCaracterísticas

Amarelo-citrinoAmarelo-citrino

ConcentradoConcentrado

Espesso, claro, esverdeadoEspesso, claro, esverdeado

PusPus

Odor fétidoOdor fétido


Elevação do número total de leucócitosElevação do número total de leucócitos

( > 1.000/mL DPP > 10.000/mL)( > 1.000/mL DPP > 10.000/mL)

Predominância franca de neutrófilosPredominância franca de neutrófilos

( > 60%)( > 60%)


BioquímicaBioquímica

DLH 3x valor séricoDLH 3x valor sérico > 1.000 UI/dL> 1.000 UI/dL

Glicose < 60mg/dLGlicose < 60mg/dL

pH < 7,2 pH < 7,2 ((atividade exsudativaatividade exsudativa))

< 7,0 < 7,0 (empiema)(empiema)

ImunologiaImunologia

PCR-t > 4mg/dLPCR-t > 4mg/dL

Elastase PMN (PMN-E) > 230mg/LElastase PMN (PMN-E) > 230mg/L

Fator Necrose Tumoral-Fator Necrose Tumoral-αα > 10pg/ml > 10pg/ml

IL-8 > 4.000pg/mlIL-8 > 4.000pg/ml

Chibante AMS, Miranda S. Doenças da Pleura. Ed Atheneu, 2001


Bacterioscopia e culturasBacterioscopia e culturas

- Análise bacterioscópica tem baixo rendimento- Análise bacterioscópica tem baixo rendimento

- Agentes anaeróbios (17 a 76%)- Agentes anaeróbios (17 a 76%)

- Agentes aeróbios- Agentes aeróbiosS. pneumoniae (36%)S. pneumoniae (36%)

S. aureusS. aureus

E. coliE. coli

K. pneumoniaeK. pneumoniae

H. influenzaeH. influenzae

Civen, R et al.. Clin Infect Dis, 20:S224-229, 1995

Organismos isolados no DPPOrganismos isolados no DPPOrganismos n %

Gram-positivos 229 100

S. aureus 82 36

S. pneumoniae 81 35

S. pyogenes 18 8

E. faecalis 13 6

S. epidermides 8 3

Outros Streptococcus 27 12

Gram-negativos 108 100

E. coli 32 30

Pseudomonas spp. 27 25

Klebisiella spp 23 21

H. influenzae 13 12

Proteus spp. 8 7

Enterobacter spp. 3 3

Outros 2 2

Anaeróbios 313 100

Bacteróides spp. 62 20

Peptostreptococcus spp. 62 20

Fusobacterium spp. 43 14

Prevotella spp. 40 13

Streptococcus sp. 31 10

Clostridium spp. 23 7

Outros 52 16

Light, RW. Pleural Diseases, 3rd ed.(p.133), Baltimore, Williams & Williams, 1995

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Embolia PulmonarEmbolia Pulmonar

Pancreatite agudaPancreatite aguda

Tuberculose PulmonarTuberculose Pulmonar

Abscesso subfrênicoAbscesso subfrênico

Sd. DresslerSd. Dressler

Classificação dos Derrames ParapneumônicosClassificação dos Derrames Parapneumônicos

Não-significativos Não-significativos (<10mm)(<10mm)

DP típico não-complicados DP típico não-complicados (ou não loculados, com pH.7,2, (ou não loculados, com pH.7,2,

glicose >40mg dL e Gram e cultura -)glicose >40mg dL e Gram e cultura -)

DP complicadosDP complicados– limítrofeslimítrofes

– simplessimples

– complexo e empiema complexo e empiema

• empiema simplesempiema simples

• empiema complicadoempiema complicado

RW LightA new classification of parapneumonic effusions and empyemaChest, Aug 1995; 108: 299 - 301.


Immediate drainage is not required for all patients with Immediate drainage is not required for all patients with complicated parapneumonic effusionscomplicated parapneumonic effusions

HA Berger and ML Morganroth HA Berger and ML Morganroth Department of Internal Medicine, University of Michigan, Ann Arbor. Department of Internal Medicine, University of Michigan, Ann Arbor.

Chest, 97:731-735, 1990.Chest, 97:731-735, 1990.

Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions. A Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions. A meta- analysismeta- analysis

JE Heffner, LK Brown, C Barbieri and JM DeLeo JE Heffner, LK Brown, C Barbieri and JM DeLeo Department of Medicine, St. Joseph's Hospital and Medical Center, Department of Medicine, St. Joseph's Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona 85001, USA. Phoenix, Arizona 85001, USA. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 151, No. 6, 1700-1708,J. Respir. Crit. Care Med., Vol 151, No. 6, 1700-1708, 1995.1995.


Medical and Surgical Treatment of Parapneumonic Effusions* Medical and Surgical Treatment of Parapneumonic Effusions* An Evidence-Based Guideline An Evidence-Based Guideline Gene L. Colice, MD, FCCP; Anne Curtis, MD; Jean Deslauriers, MD; John Heffner, MD, FCCP; Richard Light, MD, FCCP; Gene L. Colice, MD, FCCP; Anne Curtis, MD; Jean Deslauriers, MD; John Heffner, MD, FCCP; Richard Light, MD, FCCP; Benjamin Littenberg, MD; Steven Sahn, MD, FCCP; Robert A. Weinstein, MD; Roger D. Yusen, MD and for the American College Benjamin Littenberg, MD; Steven Sahn, MD, FCCP; Robert A. Weinstein, MD; Roger D. Yusen, MD and for the American College of Chest.of Chest.

* * From the Pulmonary and Respiratory Services, Washington Hospital Center, Washington, DC (Drs. Colice and Yusen); Department of From the Pulmonary and Respiratory Services, Washington Hospital Center, Washington, DC (Drs. Colice and Yusen); Department of Radiology, Yale University School of Medicine (Dr. Curtis); Thoracic Surgery Department, Centre de Pneumo-logie de l’Hôpital Laval (Dr. Radiology, Yale University School of Medicine (Dr. Curtis); Thoracic Surgery Department, Centre de Pneumo-logie de l’Hôpital Laval (Dr. Deslauriers); Department of Medicine, University of South Carolina (Drs. Heffner and Sahn); Department of Medicine, Vanderbilt University (Dr. Deslauriers); Department of Medicine, University of South Carolina (Drs. Heffner and Sahn); Department of Medicine, Vanderbilt University (Dr. Light); Department of Medicine, University of Vermont (Dr. Littenberg); and Department of Medicine, Rush Medical College (Dr. Weinstein).Light); Department of Medicine, University of Vermont (Dr. Littenberg); and Department of Medicine, Rush Medical College (Dr. Weinstein).

Chest, 18:1158-1171, 2000.Chest, 18:1158-1171, 2000.

AnatomiaAnatomia BacterioscopiaBacterioscopia BioquímicaBioquímica CategoriaCategoria RiscoRisco DrenagemDrenagem

DP peq < 10mmDP peq < 10mm cult e gramcult e gram

indeterminadosindeterminados

pH pH indeterminadoindeterminado

11 MuitoMuito

BaixoBaixo

NãoNão

DP moderado >DP moderado >

10mm < 1/2 HT10mm < 1/2 HT

cult e gramcult e gram

negativosnegativos

pH pH ≥ 7,2≥ 7,2 22 BaixoBaixo NãoNão

DP extenso > DP extenso >

1/2 HT1/2 HT

loculadoloculado

espessamentoespessamento

cult e gramcult e gram

positivospositivos

pH < 7,2pH < 7,2 33 ModeradoModerado SimSim

puspus 44 AltoAlto SimSim

Características dos Derrames ParapneumônicosCaracterísticas dos Derrames Parapneumônicos

BTS guidelines for management of pleural BTS guidelines for management of pleural infectioninfectionDavies CWH, Gleeson FV, Davies RJO, on behalf of the BTS Pleural Disease Davies CWH, Gleeson FV, Davies RJO, on behalf of the BTS Pleural Disease Group, a subgrgoup of the BTS Standards of Care Committee.Group, a subgrgoup of the BTS Standards of Care Committee.

Thorax 2003; 58 (suppl II):ii18-ii28.Thorax 2003; 58 (suppl II):ii18-ii28.

EstágiosEstágios MacroscopiaMacroscopia Características do Características do LPLP ComentáriosComentários

Parapneumônico Parapneumônico simplessimples Líquido claroLíquido claro

pH > 7,2pH > 7,2

LDH < 1.000 IU/LLDH < 1.000 IU/L

Glicose > 2.2mmol/LGlicose > 2.2mmol/L

Gram e Cultura -Gram e Cultura -

Usualmente resolve com Usualmente resolve com AB apenasAB apenas

Drenagem pleural para Drenagem pleural para alívio dos sintomas se alívio dos sintomas se necessárionecessário

ParapneumônicoParapneumônico

ComplicadoComplicadoLíquido claro ou turvoLíquido claro ou turvo

pH < 7,2pH < 7,2

LDH > 1.000 IU/LLDH > 1.000 IU/L

Glicose > 2.2mmol/LGlicose > 2.2mmol/L

Gram e Cultura + / - Gram e Cultura + / -

Dreno torácicoDreno torácico

EmpiemaEmpiema PusPus Gram e Cultura + / -Gram e Cultura + / -Dreno torácicoDreno torácicoParâmetros bioquímicos Parâmetros bioquímicos desnecessários desnecessários

Alternativas terapêuticasAlternativas terapêuticas

AntibióticosAntibióticos

Toracocentese terapêuticaToracocentese terapêutica

Drenagem pleuralDrenagem pleural

FibrinolíticosFibrinolíticos

PleuroscopiaPleuroscopia

Toracotomia e decorticaçãoToracotomia e decorticação

Drenagem aberta e PleurotomiaDrenagem aberta e Pleurotomia

AntibióticosAntibióticos

Ideal:Ideal:

Estabelecimento do diagnóstico bacteriológicoEstabelecimento do diagnóstico bacteriológico

Empírico:Empírico:

• Parece não afetar os índices de morbi-mortalidade das Parece não afetar os índices de morbi-mortalidade das

pneumoniaspneumonias

• Penetração adequada no espaço pleuralPenetração adequada no espaço pleural

• Aminoglicosídeos podem ser inativos no empiemaAminoglicosídeos podem ser inativos no empiema

• Recomendações do Consenso Brasileiro de Recomendações do Consenso Brasileiro de

Pneumonias em indivíduos adultos imunocompetentesPneumonias em indivíduos adultos imunocompetentes

Consenso Brasileiro de Pneumonias em Consenso Brasileiro de Pneumonias em indivíduos adultos imunocompetentesindivíduos adultos imunocompetentes

Toracocentese terapêuticaToracocentese terapêutica

Menos invasiva, porém discutívelMenos invasiva, porém discutível

25-94% de sucesso no tratamento do empiema25-94% de sucesso no tratamento do empiema

ACCP:ACCP:

Paciente categoria 2:Paciente categoria 2:

DP< que a ½ do HTDP< que a ½ do HT

gram e cultura negativa, pHgram e cultura negativa, pH≥7,2≥7,2

piora na evolução clínica com tratamento conservadorpiora na evolução clínica com tratamento conservador

Storm, HKR et al. Thorax, 47: 821-824, 1992

Drenagem PleuralDrenagem Pleural

Tratamento de escolha nos DPP volumososTratamento de escolha nos DPP volumosos

Gram e cultura positivosGram e cultura positivos

pH< 7,2pH< 7,2

Empiema francoEmpiema franco

DPP recidivado após toracocentese inicialDPP recidivado após toracocentese inicial

Quadro clínico instávelQuadro clínico instável

J Bras Pneumol.2006;32(supl 4):S190-S196

Orientação diagnóstica e terapêuticaOrientação diagnóstica e terapêutica

Pneumonia com suspeita de DP

DP ausente

ou < 10mm

Observação

Reavaliar

DP > 10mm

Toracocentese

Líquido claro e Gram/cultura -

e pH > 7,2

Observação e toracocentese de repetição

Pus ou Gram/cultura + ou

pH < 7,2

Drenagem Pleural

Fibrinolíticos

Pleuroscopia

Toracotomia

SEM

RESPOSTA

RESPOSTA

Vargas, FS et al. Derrame Pleural. São Paulo: Roca, 2004.

abordagem clínica dos derrames pleurais parapneumônicos

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