Marcello Scattolini

Médico Assistente

Disciplina de Clínica Médica - UNIFESP

marcello.scattolini@gmail.com

Introdução

70% dos diagnósticos gastrenterológicos

são feitos com a história clínica

90% associando-se ao exame físico

Exames subsidiários podem se tornar

desnecessários ou confundidores

Exame físico abdominal

Sequência do exame:

1) Inspeção

2) Ausculta

3) Percussão

4) Palpação

Inspeção

Estática– Paciente posições ortostática e decúbito dorsal.

– Tipos de abdome

– Abaulamentos, retrações, cicatrizes

– Pele e anexos

– Turgência venosa

Dinâmica– Hérnias (importância da expiração e expiração forçada)

– Respiração

– Movimentos peristálticos

– Pulsações (aortismo x dilatação aneurismática)

Inspeção

A presença de peristaltismos visíveis em região

mesogástrica no indivíduo magro com abdome

flácido pode ser normal.

Abdome rígido + peristaltismo visível (ondas de Kussmaul) =

OBSTRUÇÃO !

Síndrome de Koenig ou tumor fantasma

Inspeção

Existe possibilidade de apenas com inspeção aliada à

percussão, determinar se um tumor é intra-abdominal e

ainda se é ou não retro-peritonial.

Inspeção

Para diferenciar aumento do volume abdominal

como sendo primariamente intra-abdominal ou

apenas parietal, observa-se a posição da cicatriz

umbilical.

Circulação Colateral

“tipo cava” x “tipo porta”

Ausculta

Recomenda-se executar a

ausculta antes da palpação para

evitar aumento involuntário do

peristaltismo.

• Ambiente tranquilo

• Permanência por 2 minutos

Percussão

Técnica

Sequência

O que é esperado

Percussão

• Objetividade

• Ouvido do examinador < 1m

• Até 3 repetições

• Sequenciais

Percussão

Sinal de Jobert

A presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular

direita onde normalmente se encontra macicez hepática,

caracteriza pneumoperitônio.

T6-T12

Traube

Espaço de Traube

Espaço semilunar do sexto ao décimo primeiro espaços intercostais, tendo

como limites: gradeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago.

T6-T12

Palpação

Palpação

Superficial

Profunda (técnica deslizante de Hausman)

Específicas ( estômago, íleo terminal, ceco, cólon, rim, psoas)

Manobras especiais

Órgãos que só são palpados em condições patológicas:– Bexiga (desde que vazia)

– Apêndice cecal

– Vesícula biliar

– Flexuras do cólon

– Delgado

– Baço

Descompressão brusca x Sinal de Blumberg

Presença de peritonite provoca dor tanto à compressão

quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais

desconfortável à descompressão.

Palpação

Abaulamentos localizados exigem exame em posição

ortostática a fim de avaliar mobilidade e em ambas

fases da respiração.

Psoas

12a vértebra torácica até trocanter menor do fêmur

Flexão da coxa sobre quadril

Psoas

Sinal de Lapinsky*

Fígado

- Percussão (hepatimetria)

- Palpação

- Técnicas (11 descritas)

- Posições

Percussão dígito-digital

intensamente dolorosa,

localizada e circunscrita

consiste o Sinal de

Torres-Homem,

característico de abscesso

hepático.

Técnica de Lemos-Torres

Técnica de Mathieu

Baço

Percussão

Espaço de Traube

Palpação

– Posições especiais ( Shuster)

Baço

Baço

Baço

Baço

Para diferenciar à palpação a

esplenomegalia de um tumor

renal devemos atentar para:

1) Presença de chanfraduras

2) Aumento em aspecto de “vírgula”

3) Cólon (flexura) permanece

profundamente ao baço.

Importância

Importância

Baço infeccioso agudo (malária, endocardite)

Volume aumentado (até 3-4 cm), mole, borda cortante e

extremamente doloroso

Baço “crônico” (esquistossomose, linfomas, malária)

Volume aumentado, duro, borda romba e indolor

Baço “crônico” (LMC, mielofibrose, leishmaniose)

Volume muito aumentado (até FID), borda romba, duro, indolor

Superfície: lisa hipertensivo, inflamatorio

irregular linfomas

Rim

• Limitação propedêutica devido a

posição retroperitonial (pólo

inferior)

• Palpação pelo método de Israel

Rim

Giordano x Punho percussão de Murphy

Aumento unilateral: tumor ou hidronefrose

Aumento bilateral: hidronefrose, rins policísticos

Pâncreas

Propedêutica limitadíssima;

Sinal de Grey-Turner e Sinal de Cullen

Pâncreas

Vesícula Biliar

Palpável quando há

grande aumento de

volume

Sinal de Murphy

Ascite

Inspeção

Percussão– Toque retal (abaulamento fundo de saco de Douglas) (<300mL)

– Teste da macicez móvel (0,3 a 1L)

– Semicírculo de Skoda) (1-3L)

– Teste da onda líquida ( Piparote – Peteleco) (>3L)

Palpação pelo rechaço

È o método mais precoce para diagnóstico de ascite !!!

Ascite

Aorta abdominal

Na presença de sopro, obrigatória ausculta de

ilíacas e femorais.

Aorta abdominal

Sinais Propedêuticos

Sinal de Murphy

Sinal de Giordano

Sinal de Torres-Homem

Sinal de Blumberg

Sinal de Jobert

Sinal Grey-Turner

Sinal de Cullen

Descompressão Brusca

Abdome Agudo

Dor localizada na região abdominal que seja

suficiente para fazer com que o paciente

procure auxílio médico e que não tenha

diagnóstico prévio, com duração inferior a 6-

24h.

Abdome Agudo

Caract. Inflam. Obstrut. Perf. Hemorrag. Vascular

Dor Mod – Forte Mod Fortissima Forte Leve - Mod

Palpação “Plastrão” Distensão “Tábua”

Pneumoperitônio

Macicez

móvel

ndn

RHA ↓ ↑ Ausente ↓ ou ausente normal

Importante Idade, apêndice,

vesícula,

pâncreas,

divertículos,

DIP, DII

Cirurgia prévia,

chagas, hérnias,

neop. cólon,

bolo áscaris

Uso AINH, úlcera

péptica,

perfuração

intestinal

Gravidez

ectópica,

trauma, romp.

Baço, rotura

aneurisma

aorta

Arritmia

cardíaca,

tromboilia,

ateromas,

aneurisma de

aorta íntegro,

IAM

Abdome Agudo

Causas clínicas que levam a quadro semelhante de

abdome agudo:

Uremia

Cetoacidose diabética

Insuficiência adrenal

Crise falcêmica

Porfiria Aguda Intermitente

Caso Clínico

Paciente M.S. , 30 a, médico, chega ao PS com

queixa de nó nas tripas há 15 minutos.

Na anamnese foi verificado que o paciente não

apresentava doenças prévias e que a dor abdominal

teve início súbito, de fortíssima intensidade, sem

fatores de melhora ou piora, acompanhado de dor

torácica tipo pleurítica.

Caso Clínico

Nos antecedentes foi encontrado apenas uso

de AINH para lombalgia.

Ao exame: regular estado geral, FC=110,

f=24, PA=160x90, SaO2=99%, MV+ bilat.

sem RA, abdome com defesa importante, DB +,

sem visceromegalias e RHA -

Abdome Agudo

A radiografia de

abdome em posição

ortostática revelou...

Caso Clínico

Para aqueles que não

viram a alteração na

radiografia anterior...

Hipótese Diagnóstica

Propedêutica sem fronteiras...