abdome agudo ginecolÓgico andré luis f santos mestre e doutor pela unicamp disciplina de...
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ABDOME AGUDO GINECOLÓGICO
André Luis F Santos Mestre e Doutor pela UNICAMP Disciplina de Ginecologia UNITAU /
2011
DEFINIÇÃO
Características
Cronologia
Localização
Etiologia
DOR PÉLVICAAGUDA
Lesão orgânica de fácil diagnóstico:
DIP
Cisto
Prenhez tubária
Abortamento
Degeneração miomatosa
Ovulação
Não ginecológica
DOR PÉLVICA AGUDA
URGÊNCIA MÉDICA (ABDOME AGUDO)
DOR PÉLVICA AGUDAABORDAGEM
• Objetiva• Intensidade da dor• Presença de massa pélvica• Estado hemodinâmico• Sinais de irritação peritoneal
INTERNAÇÃO: CLÍNICO OU CIRÚRGICO
DOR PÉLVICA AGUDAABORDAGEM
• Anamnese• Exame físico completo• Investigação mínima: hemograma, B-HCG, urina• Rotina de abdome agudo• Ultrasson• Cirurgia (VIDEOLAPAROSCOPIA)
CONDUTA
Quadro clínico-hemodinâmico
Dúvida diagnóstica
Maioria dos casos é cirúrgico
A laparoscopia é ideal para diagnóstico e tratamento do abdome agudo ginecológico
QUANDO SER CONSERVADOR?QUANDO TRATAR CLINICAMENTE?
DIAGNÓSTICO PRECISO E QUADRO CLÍNICO ESTÁVEL:
Ovulação
DIP
Gravidez ectópica íntegra
DIP Bem definido o grau
Conhecimento dos agentes normalmente envolvidos
Conduta em função da presença do ATO
Exame clínico e USG
DIAGNÓSTICO
critérios maiores: dor pélvica, dor à palpação e à mobilização no toque
critérios menores: temp 37,8 – corrimento – VHS - ptn. C Reat – cultura – hemograma
critérios elaborados: histológico – imagem - laparoscópico
60% assintomáticos – Silenciosa
(SWEET et al., 2002)
CLASSIFICAÇÃO
Estágio I Estágio II Estágio III
Estágio IV
DIP SEM IRRITAÇÃO PERITONEAL TRATAMENTO AMBULATORIAL
Sem diferença nos resultados reprodutivos com tratamento ambulatorial x hospitalar (Rec B)
(NESS, 2002)
DIP SEM IRRITAÇÃO PERITONEAL TRATAMENTO AMBULATORIAL
Esquemas: CDC (2002) Ofloxacin 400 2x dia + metronidazol 500 2x dia: 14 dias
FEBRASGO (2004) Ceftriaxona 250 mg IM, dose única + doxiciclina 100 mg 2 x
dia: 14 dias
DIP C/ IRRITAÇÃO PERITONEAL S/ ATOTRATAMENTO PARENTERAL
Internação
Cobertura polimicrobiana
Vários esquemas c/ sucesso
Manter por 24 a 48h após melhora clínica
CDC (2002)
Regime A
Cefoxitina 2g ev 4x dia
Doxiciclina 100mg ev 2x dia
Alta c/ doxiciclina vo por 14 dias
CDC (2002)
Regime B
Clindamicina 900mg ev 3x dia
Gentamicina 1,5mg/kg ev/im 3x dia
Alta c/ doxiciclina ou clindamicina vo por 14 dias
FEBRASGO (2004)
Penicilina G cristalina 5 milhões UI ev 4/4h
Gentamicina 1,5mg/kg ev/im 3x dia
Alta c/ doxiciclina vo por 14 dias
DIP COM ATO Presentes anaeróbios não responsivos à penicilina (Bacterioides
fragilis)
Polimicrobiano: E. coli, proteus, estreptococos e peptostreptococcus
Chlamydia e Neisseria frequentes na DIP, são raros no ATO
Inicia-se terapêutica e observa-se a evolução
Provável intervenção cirúrgica
(RIVLIN et al., 1999; LIVENGOOD, 2004)
DIP COM ATOMANEJO CONSERVADOR X CIRÚRGICO
Falta de resposta: 72 a 96h
Suspeita de ruptura
Abscesso bilateral
Abscesso > 10cm
Possibilidade de drenagem guiada USG
Taxas de gestações semelhantes
DIP COM ATOTRATAMENTO PARENTERAL
CDC (2002) Clindamicina 900mg ev 3x dia
Gentamicina 1,5mg/kg ev/im 3x dia
FEBRASGO (2004) Penicilina G cristalina 5 milhões UI ev 4/4h
Gentamicina 1,5mg/kg ev/im 3x dia
Metronidazol 500mg 3x dia
GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRA
O tratamento conservador não deve ser empregado no abdome agudo, apenas nos casos de pouca dor e hemodinamicamente estável
GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRAQUANDO SER CONSERVADOR?
Ausência de dor significativa
Beta-HCG < 1000mUI/ml: expectante sucesso de 88% (Rec B)
Taxas de gravidez semelhantes após tto expectante x clínico x cirúrgico (Rec C)
GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRAQUANDO SER CONSERVADOR?
Randomizado comparando methotrexate x salpingotomia laparoscópica: igualmente efetivos: taxa de sucesso de 74 a 84% (Rec B)
Após tto clínico: 62 a 70% tópicas x 8% ectópicas(Rec B)
(TRIO et al., 1995; ZOHAV et al., 1996; RANTALA e MÄKINEN, 1997; YAO e TULANDI, 1997; CARABALLO e DONOZO, 1998; ROYAL COLLEGE, 2002)
CONDIÇÕES MÍNIMAS PARA SER CONSERVADOR
Pouca dor
Hemodinamicamente estável
Massa anexial < 3,5cm
Ausência de embrião vivo
Doppler com fluxo até 2/3 da massa
(HAAJNEIUS et al., 2002; NAZAC et al., 2003; POTTER et al., 2003)
CONDIÇÕES MÍNIMAS PARA SER CONSERVADOR
Títulos baixos de beta-HCG: < 3000mUI/ml
Queda dos títulos em 24h > 15%: expectantes
Dose do Methotrexate: 50 mg/m2 IM: dose única x múltiplas (melhores resultados) – controverso
Seguimento clínico e laboratorial
(HAAJNEIUS et al., 2002; NAZAC et al., 2003; POTTER et al., 2003)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Abordagem sindrômica
Conduta deve ser baseada em evidências
Sistematizar o atendimento
Bom senso