aula abdome agudo
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ABDOME AGUDO
Yara Silva Dias- Interna HEGJ Dr. Hélio Lima- Cirugia Geral
DEFINIÇÃO
“A expressão abdome agudo refere-se a sinais e sintomas de dor e sensibilidade abdominal, uma manifestação clínica em que, em geral, requer terapia cirúrgica de emergência”
MATTOX KL; TOWNSEND CM; BEAUCHAMP RD. Sabiston - Tratado de cirurgia – 18.
ed. São Paulo: Elsevier, 2010.
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ETIOLOGIA
Qualquer órgão intra ou retroperitoneal pode ser a causa.
Doença em víscera previamente normal, ou agudização de doença crônica.
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ETIOLOGIA
O período crítico de dor é classicamente maior do que 6h, mas pode ser de 1 a 72h.
Trauma abdominal, entidade a parte!!! Desencadeada por mecanismos diferentes.
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CAUSAS NÃO CIRÚRGICAS DO ABDOME AGUDO
- Colar tabela da página 1109
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CLASSIFICAÇÃO
Etiopatogenia
- Inflamatório- Perfurativo- Obstrutivo- Vascular- Hemorrágico
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ABDOME AGUDO
Anamnese detalhada + exame físico completo
- Problemas antecedentes, sintomas associados
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ABDOME AGUDO
Diagnóstico é clínico
Sintoma guia é a DOR!
Estímulo doloroso das vísceras ocas abdominais
Distensão ou contração
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“TIPOS DE DORES”
Início do quadro
Distensão, sem inflamação
Vaga
É difusa, mal definida
Normalmente em linha média do abdome, em cólica
Quando ocorre inflamação
Dor mal definida, mas vai localizar mais
Mais intensa
Dor Visceral Dor Parietal
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Dor Referida
É a dor percebida em um local distante da fonte do estímulo.
Colar tabela página 1111
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“TIPOS DE DORES”
ABDOME AGUDO
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PERITONITE
É uma inflamação peritoneal de qualquer causa
Em geral, é reconhecida no exame físico por sensibilidade intensa à palpação, com ou sem descompressão brusca positiva e retraimento abdominal à compressão
Pode ser secundária a um ataque inflamatório infeccioso ou não 14
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SINTOMAS ASSOCIADOS
Náuseas/ Vômitos/ Diarréia/ Constipação Febre/ Sede Emagrecimento Hemorragia digestiva Hematúria Leucorréia Atraso menstrual Sensação de fraqueza Perda de consciência
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ABDOME AGUDO
Caracterizar diagnótico sindrômico pelo quadro clínico
Dificuldades:
- Idosos- Obesos- Desnutridos- Imunossuprimidos- Antibióticos- Corticóides- Quimioterapia
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ANTECEDENTES
Hist. prévia: abdome agudo pode ser consequência de doença crônica
Cirurgias prévias: bridas
Medicamentos: anticoagulantes, anticoncepcionais, antiinflamatórios
Doenças associadas: DPOC, DM, aterosclerose, colagenoses
Ginecológico: atraso menstrual, leucorréia
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EXAME FÍSICO
Estado geral
Atitude no leito: Ativa? Passiva?
Desidratado? Hipocorado? Ictérico? Cianótico?
Febre?
Taquicardia? Taquidispnéia?
Hipotensão? 18
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EXAME FÍSICO
Geral e demais órgãos e sistemas
Exame abdominal completo e pormenorizado
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EXAME FÍSICO
Inspeção:
Abdome distendido?
Cicatrizes? / Hérnias?
Equimoses? / Eritema?
Defeitos da parede abdominal? Abaulamentos/ retrações?
Visualização de ondas peristálticas?
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EXAME FÍSICO
Inspeção:
Cicatrizes? Hérnias? Defeitos da parede abdominal? Abaulamentos/ retrações
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EXAME FÍSICO
Ausculta
RHA
- Presente? / Ausente?
- Diminuído? / Aumentado?
- Sopro? Ruídos “metálicos”?
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EXAME FÍSICO
Percussão
Timpanismo em áreas maciças?
Macicez em áreas timpânicas?
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EXAME FÍSICO
Palpação
Avaliar expressão facial
Iniciar distante do local da dor
Defesa: aumento do tônus muscular à palpação
Compressão/ Descompressão brusca- dor?
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EXAME FÍSICO
Palpação
Massas?
Visceromegalias?
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SINAL DE BLUMBERG
Dor à descompressão brusca no ponto de McBurney
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SINAL DE MURPHY
Intenrromper a respiração por dor à palpação do HD
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SINAL DE GIORDANO
Punho-percussão dolorosa das regiões lombares
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SINAL DE CULLEN
Manchas equimóticas ao redor da cicatriz umbilical
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SINAL DE GREY-TUNER
Manchas equimóticas em flancos
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SINAL DE JOBERT
Perda da macicez hepática à percussão
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SINAL DE ROVSING
Dor no ponto de McBurney quando se comprime o abdome inferior esquerdo
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SINAL DE LENANDER
Temperatura retal > axilar em 1ºC.
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SINAL DE TEN HORN
Dor causada por tração suave do testículo direito
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SINAL DE OBTURADOR
Dor causada por tração suave do testículo direito
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SINAL DO PSOAS
Dor causada por tração suave do testículo direito
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SINAL DE LAPINSK
Dor causada por tração suave do testículo direito
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EXAME FÍSICO
Toque retal
Tonicidade?
Massas?
Sangue?
Fezes?
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EXAME FÍSICO
Exame ginecológico
Mulheres com quadro de dor localizada abaixo do umbigo
Avaliação com espéculo e bimanual
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EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma
Contagem de leucócitos com diferencial
EAS
Rx de tórax, abdome (em pé e deitado)
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EXAMES COMPLEMENTARES
Eletrólitos, uréia, creatinina
Urinocultura
Β- HCG
Amilase, lipase, TGO, TGP, FA, LDH
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EXAMES COMPLEMENTARES
Rx é fundamental no abdome agudo obstrutivo e perfurativo
Rx tem pouco utilidade para abdome agudo inflamatório, vascular e hemorrágico, serve mais para diagnótico diferencial
USG é melhor para abdome agudo inflamatório e hemorrágico
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EXAMES COMPLEMENTARES
O que podemos ver em um Rx de abdome agudo…
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EXAMES COMPLEMENTARES
O que podemos ver em um Rx de abdome agudo…
Apagamento do psoas
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EXAMES COMPLEMENTARES
O que podemos ver em um Rx de abdome agudo…
Empilhamento de moedas
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EXAMES COMPLEMENTARES
O que podemos ver em um Rx de abdome agudo…
Alça sentinela
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EXAMES COMPLEMENTARES
O que podemos ver em um Rx de abdome agudo…
volvo
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EXAMES COMPLEMENTARES
O que podemos ver em um Rx de abdome agudo…
Corpo estranho
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EXAMES COMPLEMENTARES
O que podemos ver em um Rx de abdome agudo…
Líquido
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EXAMES COMPLEMENTARES
USG
Bem útil no abdome agudo inflamatório e hemorrágico
Líquido intra-cavitário
Coleções/ abscessos
Espessamento de parede abdominal/ vísceras
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EXAMES COMPLEMENTARES
TC
É o exame mais sensível
Líquido intra-cavitário
Coleções/ abscessos
Avalia retroperitônio
Afecções pancreáticas, aorta…51
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DIAGNÓSTICO
O objetivo é o diagnóstico sindrômicosindrômico
Importante é não errar a conduta – CIRÚRGICO OU NÃO?
Não é importante, a primeiro momento, acertar o diagnóstico etiológico
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É o tipo mais comum de abdome agudo
Apendicite aguda
Colecistite aguda
Pancreatite aguda
Diverticulite
Doença inflamatória pélvica53
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ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
Dor – média intensidade, insidiosa, se acentua progressivamente, mal definida no início, se localiza posteriormente
Início dos sintomas procura do PS: período geralmente longo
Pode haver febre, sinais de infecção ou sepse
Percussão e palpação com muita dor localizada se houver sinais de irritação peritoneal
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ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
RHA- diminuídos ou ausentes
Posição antálgica
Leucocitose moderada
Rx de abdome: opacidade, velamento, líquido, íleo adinâmico
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ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
Amilase - 3x na pancreatite aguda
USG e TC
Tratamento: maioria é cirúrgico
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APENDICITE
Am
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COLECISTITE AGUDA
Epidemiologia
Litiásica (90%- 95%) – sexo feminino 5% dos pacientes com litíase
Fisiopatologia
Obstrução do ducto cístico p intravesiculardistensão/ edema/ estase/ infecção
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COLECISTITE AGUDA
Manifestações Clínicas:
Dor no QSD Febre, náuseas, vômitos, hiporexia Massa palpável Murphy +
Laboratório :
Bilirrubinas, FA, transaminases, amilase, podem estar presentes
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DIAGNÓSTICO
Manifestações clínicas + exame físico
USG (exame de eleição) Sensibilidade e especificidade = 95% Parede vesicular > 4 mm líquido perivesicular Murphy ultrasonográfico
TC e cintilografia – casos duvidosos60
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TRATAMENTO
Internação, antibioticoterapia, analgesia
Cirúrgico!!!
Pode “esfriar” o processo – risco de 30% de complicações
Colecistectomia aberta x laparoscópica
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TRATAMENTO
Colecistectomia aberta x laparoscópica
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COLANGITE AGUDA
Infecção + obstrução do trato biliar
Coledocolitíase (60%)
Outros: tumores, estenoses benignas, CPRE…
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COLANGITE AGUDA
Tríade de Charcot (60%)
Antibiótico + desobstrução (CPRE)
Colangite aguda tóxica – Pêntade de Reynold
Antibiótico + CPRE de urgência Mortalidade de 25%
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PANCREATITE AGUDA
Processo agudo inflamatório do pâncreas, com acomentimento variável das estruturas peripancreáticas e órgãos à distância
Podendo causar SIRS
Alta letalidade
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PANCREATITE AGUDA
Pode ser:
Leve(edematosa)- sem disfunção orgânica- mortalidade < 5%- 3 a 7 dias
Grave (necrosante)- disfunção orgânica ou complicações locais- UTI/ mortalidade 10-50% - 3 a 6 semanas
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PANCREATITE AGUDA
Etiologia
Litíase biliar e álcool: 80%
Idiopática: 10%
Outras causas: hiperlipidemia, hipercalcemia, trauma, drogas, infecções virais, parasitoses, CPRE
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PANCREATITE AGUDA
Manifestações Clínicas:
Dor abdominal epigástrica, intensa e súbita que se irradia para dorso(“em barra”)
Náuseas
Vômitos
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PANCREATITE AGUDA
Exame Físico:
Abdome doloroso, sem irritação peritoneal
Sudorese, hipotensão, taquicardia
Sinais de Halsted-Cullen e Grey-Turner
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PANCREATITE AGUDA
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PANCREATITE AGUDA
Prognóstico- Critérios de Ranson
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Admissão
48h iniciais
PANCREATITE AGUDA
Tratamento- Forma leve
Jejum Analgesia Hidratação venosa Controle hidroeletrolítico/ ácido-básico
Esfria o processo e depois colecistectomia
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PANCREATITE AGUDA
Tratamento- Forma Grave
UTI Dieta zero prolongada (>4 semanas): NPT; enteral,
jejunal Analgesia (meperidina) H.V. vigorosa (cristalóides, colóides) Controle eletrolítico/ ácido-básico Aminas vasopressoras (dopamina, dobutamina) Antibioticoterapia profilática (necrose > 30%) Cirurgia + Antibiótico (necrose infectada) CPRE (casos selecionados- icterícia persistente)
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DIVERTICULITE AGUDA
Doença diverticular dos cólons
Mais em idosos
Pseudodivertículos
Qualquer segmento colônico (pp. sigmóide)
Diverticulite- até 25% dos casos74
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DIVERTICULITE AGUDA
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DIVERTICULITE AGUDA
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DIVERTICULITE AGUDA
Manifestações Clínicas
Dor em QIE Febre Massa palpável Pode ocorrer abscesso, fístula, peritonite
Fístula mais comum: colovesical
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DIVERTICULITE AGUDA
Diagnóstico
Clínico
USG
TC – melhor exame
Colonoscopia - CI
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DIVERTICULITE AGUDA
Diagnóstico
Clínico
USG
TC – melhor exame
Colonoscopia - CI
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DIVERTICULITE AGUDA
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Abdome AgudoYara Dias – Interna HEGJ
I e II – Tratamento clínico. Antibioticoterapia III e IV – Tratamento cirurgico (cirurgia de Hartman-
retosigmoidectomia com colostomia proximal)
Úlcera Péptica
Divertículos de Cólon
Doença Inflamatória Intestinal
Corpo Estranho
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Dor súbita e intensa – difusão precoce pelo abdome
Náuseas e vômitos reflexos podem ocorrer
Sintomas PS – intervalo curto
Palpação: peritonite difusa, abdome em tábua
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ABDOME AGUDO PERFURATIVO
Sinal de Jobert
Posição antálgica
RHA ou ausentes
Rx com pneumoperitôneo
Tratamento cirúrgico83
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ABDOME AGUDO PERFURATIVO
ÚLCERA PÉPTICA
Dia
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Embolia da artéria mesentérica
Insuficiência vascular não oclusiva
Trombose da artéria mesentérica
Trombose da veia mesentérica
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Abdome agudo de diagnóstico e tratamento + difícil
História anterior de arteriopatias crônicas, IAM, AVC, claudicação abdominal, arritmias.
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ABDOME AGUDO VASCULAR
Dor súbita e intensa, mal localizada (podendo ser em cólica e surda)
Dor persitente e progressiva
Desproporção entre clínica e o exame físico
Ínicio dos sintomas PS – intervalo curto
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ABDOME AGUDO VASCULAR
Náuseas e vômitos reflexos
Parada de eliminação de gases e fezes
Toque retal sanguinolento
Distensão abdominal progressiva
Desidratação importante88
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ABDOME AGUDO VASCULAR
Hipotensão e choque
RHA ou ausentes
Acidose metabólica
Leucocitose intensa, desvio à esquerda
Peritonite: necrose ou perfuração89
Abdome AgudoYara Dias – Interna HEGJ
ABDOME AGUDO VASCULAR
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ABDOME AGUDO VASCULAR
Arteriografia
Cirurgia precoce é o principal fator prognóstico
Ressecar áreas inviáveis
Viabilidade da alça: cor, temperatura, pulso, peristalse, sangramento
Second look: 18 a 36h91
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ABDOME AGUDO VASCULAR
Gravidez ectópica rota
Cisto ovariano roto
Aneurismas rotos
Rotura de tumor hepático
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Dor súbita, difusão precoce
Choque hipovolêmico
Dor referida em ombro direito
Sinais de peritonite
Abaulamento do fundo de saco posterior93
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ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
Exames úteis:
USG
Hb/ Ht
β- hCG
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ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
Tratamento:
Cirúrgico
Emergência
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ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
2a afecção aguda mais frequente do abdome
Comprometimento primário ou secundário da motilidade intestinal, levando a parada de propulsão do conteúdo entérico
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Obstrução do delgado mais frequente que o do cólon
Causa mais comum: obstrução por bridas
Principal causa de obstrução do cólon: tumores
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Bridas/ aderências
Hérnias de parede
Volvo
Hérnia interna
Compressão
Intusssuscepção
Tumor
Corpo estranho
Cálculo biliar
Bezoar
Bolo de áscaris
Estenose inflamatória
Intrínseca Extrínseca
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OBSTRUÇÃO MECÂNICA
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Classificações:
Alta (válvuva ileo-cecal/ transição jejuno-ileal) Baixa
Simples Com sofrimento
Completa Parcial (suboclusão)
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Obstrução de alça fechada
Intestino ocluido em duas porções do seu trajeto :
- volvo- obstrução do cólon E com válvula ileo-cecal competente
Necrose e perfuração
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Urgências
Sofrimento vascular
Obstrução alça fechada
102
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
103
Abdome AgudoYara Dias – Interna HEGJ
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Fisiopatologia
Obstrução Secreção na luz Distensão
Vômitos e sequestro de líquidos Desidratação
choque e IRA
p intra-luminar comprometimento vascular necrose perfuração
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Abdome AgudoYara Dias – Interna HEGJ
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Fisiopatologia
Obstrução Secreção na luz Distensão
Vômitos e sequestro de líquidos Desidratação
choque e IRA
p intra-luminar comprometimento vascular necrose perfuração
Dor em cólica, com períodos de melhora
Distensão abdominal
Náuseas e vômitos
Parada de eliminação de gazes e fezes
Diarréia paradoxal105
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Intervalo entre o início dos sintomas e procura do atendimento
Desidratação
RHA (ruídos metálicos) no início
RHA ou ausentes - tardio
106
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Vômitos precoces
Parada de eliminação de flatos e fezes tardio
Menos distensão abdominal
Alcalose Metabólica
Vômitos tardios
Parada de eliminação de flatos e fezes tardio
Mais distensão abdominal
Acidose metabólica
Obstrução Alta Obstrução Baixa
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Percussão: timpanismo
Palpação: flácido, doloroso difusamente
Toque retal: essencial
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Rx característico:
Distensão Edema de alça Níveis hidroareos Empilhamento de moeda Alça em luta (válvulas) Velamento da pelve Fecaloma Pneumoperitônio
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Sofrimento de Alça:
Dor contínua Leucocitose Temperatura > 37,8 ºC Taquicardia Mal estado geral Sangue ao toque Defesa abdominal
110
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
111
Abdome AgudoYara Dias – Interna HEGJ
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
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Abdome AgudoYara Dias – Interna HEGJ
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Tratamento:
1) Clínico (bridas):
- SNG- Hidratação- Analgesia- Reavaliações seriadas
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Tratamento:
1) Clínico2) Cirúrgico (após compensação clínica):
- Obstrução mecânica
- Há sinais de complicações
- Obstrução de alças fechadas115
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Conduta no abdome agudo:
Geralmente é cirúrgico1) Caracterizar o diagnóstico sindrômico2) Definir se o tratamento é operatório
Observação com reavaliação Laparoscopia Laparotomia exploradora
Preparo pré-operatório 116
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FINALIZANDO…
117“Só sei que nada sei” – Socrates?
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