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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO41001109 ABDOME SUPERIOR 377,92 75,5841001095 ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR. PELVE E RETROPERITÔNIO) 584,93 116,9940305015 1.25-DIHIDROXI VITAMINA D 62,10 12,4240305740 11-DESOXICORTICOSTERONA 70,93 14,1940712010 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA 34,58 6,9240305040 17-CETOGêNICOS (17-CGS) 19,53 3,9140305058 17-CETOGêNICOS CROMATOGRAFIA 27,12 5,4240305066 17-CETOSTERóIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFIA 27,12 5,4240305074 17-CETOSTERóIDES RELAçãO ALFA/BETA 19,53 3,9140305082 17-CETOSTERóIDES TOTAIS (17-CTS) 19,53 3,9140305090 17-HIDROXIPREGNENOLONA 127,19 25,4440311236 2.5-HEXANODIONA. DOSAGEM NA URINA 24,92 4,9840712028 3 ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONíDEO (3ALFDADIOL) 46,80 9,3640301010 3-METIL HISTIDINA. DOSAGEM NO SORO 38,37 7,6740301028 5-NUCLEOTIDASE 21,09 4,2240310019 A FRESCO. EXAME 8,29 1,6630720010 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAçO 200,00 40,0040808025 ABDOME AGUDO 53,41 10,6840901181 ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA. úTERO. OVáRIO E ANEXOS) 97,46 19,4940901173 ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA. PRóSTATA E VESíCULAS SEMINAIS) 92,28 18,4640808017 ABDOME SIMPLES 33,37 6,6741101170 ABDOME SUPERIOR (FíGADO. PâNCREAS. BAçO. RINS. SUPRA-RENAIS. RETROPERITôNIO) 770,77 154,1540901130 ABDOME SUPERIOR (FíGADO. VIAS BILIARES. VESíCULA. PâNCREAS. BAçO) 105,46 21,0940901122 ABDOME TOTAL (INCLUI PELVE) 151,03 30,2130701015 ABDOMINAL OU HIPOGáSTRICO 1176,00 235,2030731011 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO CIRúRGICO 100,00 20,0030912016 ABLAçãO DE CIRCUITO ARRITMOGêNICO POR CATETER DE RADIOFREQüêNCIA 860,00 172,0040813045 ABLAçãO PERCUTâNEA DE TUMOR (QUALQUER MéTODO) 384,00 76,8040813029 ABLAçãO PERCUTâNEA DE TUMOR HEPáTICO (QUALQUER MéTODO) 384,00 76,8040813037 ABLAçãO PERCUTâNEA DE TUMOR óSSEO (QUALQUER MéTODO) 384,00 76,8040813010 ABLAçãO PERCUTâNEA DE TUMOR TORáCICO (QUALQUER MéTODO) 384,00 76,8031201016 ABLAçãO PROSTáTICA A LASER 436,00 87,2030101018 ABRASãO CIRúRGICA (POR SESSãO) 100,00 20,0031004016 ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM 88,00 17,6030722012 ABSCESSO DE MãO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPAçOS PALMARES / DORSAIS E COMISSUR 69,00 13,8030301017 ABSCESSO DE PáLPEBRA - DRENAGEM 42,00 8,4031201024 ABSCESSO DE PRóSTATA - DRENAGEM 200,00 40,0030101930 ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRúRGICO 42,00 8,4030205018 ABSCESSO FARíNGEO - QUALQUER áREA 88,00 17,6031005012 ABSCESSO HEPáTICO - DRENAGEM CIRúRGICA 280,00 56,0031005454 ABSCESSO HEPáTICO - DRENAGEM CIRúRGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 694,49 138,9031004024 ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM 132,00 26,4030501016 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM 88,00 17,6030501024 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL 120,00 24,0031009018 ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRúRGICA 42,00 8,4031104010 ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 69,00 13,8031101011 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRúRGICA 200,00 40,0031101020 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTâNEA 200,00 40,0030806011 ABSCESSO SUBFRêNICO - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030722039 ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRúRGICO 42,00 8,4031401341 ACESSO ENDOSCóPICO AO TRATAMENTO CIRúRGICO DOS TUMORES DA REGIãO SELAR 368,00 73,6040301036 ACETAMINOFEN 38,37 7,6740301044 ACETILCOLINESTERASE. EM ERITRóCITOS 21,09 4,2240301052 ACETONA. DOSAGEM NO SORO 24,92 4,9840311260 ACIDEZ TITULáVEL 5,79 1,1640305112 ÁCIDO 5 HIDRóXI INDOL ACéTICO. DOSAGEM NA URINA 27,12 5,4240313298 ÁCIDO ACéTICO 24,92 4,9840301060 ÁCIDO ASCóRBICO (VITAMINA C) 24,92 4,9840301079 ÁCIDO BETA HIDROXI BUTíRICO 21,09 4,2240311015 ÁCIDO CíTRICO 24,92 4,9840313018 ÁCIDO DELTA AMINOLEVULíNICO (PARA CHUMBO INORGâNICO) 12,43 2,4940313026 ÁCIDO DELTA AMINOLEVULíNICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO INORGâNICO) 19,74 3,9540313034 ÁCIDO FENILGLIOXíLICO (PARA ESTIRENO) 19,74 3,9540301087 ÁCIDO FóLICO. DOSAGEM NOS ERITRóCITOS 21,09 4,2240301095 ÁCIDO GLIOXíLICO 24,92 4,9840313042 ÁCIDO HIPúRICO (PARA TOLUENO) 16,88 3,3840305120 ÁCIDO HOMO VANíLICO 27,12 5,4240311023 ÁCIDO HOMOGENTíSICO 12,43 2,4940301109 ÁCIDO LáCTICO (LACTATO) 8,36 1,6740313050 ÁCIDO MANDéLICO (PARA ESTIRENO) 16,88 3,3840313301 ÁCIDO METIL MALôNICO 348,59 69,7240313069 ÁCIDO METILHIPúRICO (PARA XILENOS) 19,74 3,9540301117 ÁCIDO ORóTICO 526,19 105,2440301125 ÁCIDO OXáLICO 24,92 4,9840301133 ÁCIDO PIRúVICO 53,75 10,7540313077 ÁCIDO SALICíLICO 24,92 4,9840301141 ÁCIDO SIáLICO 12,43 2,4940301150 ÁCIDO úRICO 4,53 0,9140301168 ÁCIDO VALPRóICO 38,37 7,6740712036 ÁCIDO VANILMANDéLICO (VMA) 27,60 5,5240301176 ÁCIDOS BILIARES 53,75 10,7540301184 ÁCIDOS GRAXOS LIVRES 38,37 7,6740301192 ÁCIDOS ORGâNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) 408,50 81,7040301206 ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO) 350,66 70,1340301214 ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO) 522,98 104,6040403017 ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO TRANSPLANTE DE MEDULA óSSEA P/ MéDIC 88,00 17,6020101015 ACOMPANHAMENTO CLíNICO AMBULATORIAL PóS-TRANSPLANTE RENAL - POR AVALIAçãO 42,00 8,4020201010 ACOMPANHAMENTO CLíNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERíODO DE INTERNAçãO DO RECEPTOR 1750,00 350,0020201028 ACOMPANHAMENTO PEROPERATóRIO 42,00 8,4010106014 ACONSELHAMENTO GENéTICO 120,00 24,0030735033 ACROMIOPLASTIA 912,70 182,5420104014 ACTINOTERAPIA (POR SESSãO) 8,00 1,6031601014 ACUPUNTURA POR SESSãO 50,00 10,0020103018 ADAPTAçãO E TREINAMENTO DE RECURSOS óPTICOS PARA VISãO SUBNORMAL (POR SESSãO) - 16,00 3,20

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO30205026 ADENO TONSILECTOMIA - REVISãO CIRúRGICA 172,00 34,4030205034 ADENO-AMIGDALECTOMIA 260,00 52,0030205042 ADENOIDECTOMIA 172,00 34,4040801128 ADENóIDES OU CAVUM 31,90 6,3840309010 ADENOSINA DE AMINASE (ADA) 53,75 10,7540306011 ADENOVíRUS. IGG 21,02 4,2040306020 ADENOVíRUS. IGM 28,89 5,7831101488 ADRENALECTOMIA LAPAROSCóPICA UNILATERAL 1419,59 283,9231101038 ADRENALECTOMIA UNILATERAL 560,00 112,0040712044 ADRENOCORTICOTRóFICO. HORMôNIO (ACTH) 69,32 13,8630721016 AGENESIA DE RáDIO (CENTRALIZAçãO DA ULNA NO CARPO) 436,00 87,2030206014 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA 148,00 29,6040301222 ALBUMINA 4,53 0,9140311031 ALCAPTONúRIA. PESQUISA 7,01 1,4040813053 ALCOOLIZAçãO PERCUTâNEA DE ANGIOMA 280,00 56,0031005020 ALCOOLIZAçãO PERCUTâNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPáTICO 280,00 56,0031005462 ALCOOLIZAçãO PERCUTâNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPáTICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 694,49 138,9040301230 ALDOLASE 8,36 1,6740712052 ALDOSTERONA 45,17 9,0340307905 ALERGENOS - PERFIL ANTIGêNICO (PAINEL C/36 ANTíGENOS) 746,00 149,2040303012 ALFA -1-ANTITRIPSINA. (FEZES) 16,33 3,2740301249 ALFA-1-ANTITRIPSINA. DOSAGEM NO SORO 13,54 2,7140301257 ALFA-1-GLICOPROTEíNA áCIDA 13,54 2,7140304663 ALFA-2ANTIPLASMINA. TESTE FUNCIONAL 119,16 23,8340301265 ALFA-2-MACROGLOBULINA 13,54 2,7140712060 ALFA-FETOPROTEíNA 33,03 6,6130730015 ALONGAMENTO 50,00 10,0030725011 ALONGAMENTO / TRANSPORTE óSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO 384,00 76,8030727014 ALONGAMENTO / TRANSPORTE óSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO 340,00 68,0030202019 ALONGAMENTO CIRúRGICO DO PALATO MOLE 436,00 87,2030727022 ALONGAMENTO COM FIXADOR DINâMICO - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030501040 ALONGAMENTO DE COLUMELA 340,00 68,0030725020 ALONGAMENTO DE FêMUR - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030721024 ALONGAMENTO DO RáDIO/ULNA - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030727030 ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030720028 ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAçO COM FIXADOR EXTERNO DINâMICO - TRATAMENTO CIR 340,00 68,0030722047 ALONGAMENTO/TRANSPORTE óSSEO COM FIXADOR EXTERNO 160,00 32,0030722055 ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MãO 148,00 29,6030101026 ALOPECIA PARCIAL - EXéRESE E SUTURA 148,00 29,6030101034 ALOPECIA PARCIAL - ROTAçãO DE RETALHO 172,00 34,4030101042 ALOPECIA PARCIAL - ROTAçãO MúLTIPLA DE RETALHOS 408,00 81,6040301273 ALUMíNIO. DOSAGEM NO SORO 38,37 7,6740306038 AMEBíASE 25,47 5,0930205050 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 172,00 34,4030205069 AMIGDALECTOMIA LINGUAL 172,00 34,4040301281 AMILASE 8,36 1,6740302130 AMILASE OU ALFA-AMILASE. ISOENZIMAS 38,37 7,6740301290 AMINOáCIDOS. FRACIONAMENTO E QUANTIFICAçãO 236,00 47,2040301303 AMIODARONA 156,73 31,3540301311 AMITRIPTILINA. NORTRIPTILINA (CADA) 38,37 7,6731309011 AMNIORREDUçãO OU AMNIOINFUSãO 88,00 17,6040201015 AMNIOSCOPIA 16,00 3,2040301320 AMôNIA 24,92 4,9840305163 AMP CíCLICO 27,60 5,5230901014 AMPLIAçãO (ANEL VALVAR. GRANDES VASOS. áTRIO. VENTRíCULO) 860,00 172,0030902010 AMPLIAçãO DO ANEL VALVAR 1570,00 314,0040808050 AMPLIAçãO OU MAGNIFICAçãO DE LESãO MAMáRIA 43,28 8,6631103014 AMPLIAçãO VESICAL 716,00 143,2040314260 AMPLIFICAçãO DE MATERIAL POR BIOLOGIA MOLECULAR (OUTROS AGENTES) 125,06 25,0131003010 AMPUTAçãO ABDôMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) 676,00 135,2031003575 AMPUTAçãO ABDôMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1706,12 341,2230725038 AMPUTAçãO AO NíVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030720036 AMPUTAçãO AO NíVEL DO ANTEBRAçO - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030718015 AMPUTAçãO AO NíVEL DO BRAçO - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030729017 AMPUTAçãO AO NíVEL DO Pé - TRATAMENTO CIRúRGICO 340,00 68,0030728010 AMPUTAçãO AO NíVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRúRGICO 340,00 68,0030722063 AMPUTAçãO AO NíVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRúRGICO 172,00 34,4020103026 AMPUTAçãO BILATERAL (PREPARAçãO DO COTO) 32,17 6,4320103034 AMPUTAçãO BILATERAL (TREINAMENTO PROTéTICO) 31,36 6,2730722071 AMPUTAçãO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRúRGICO 88,00 17,6030727049 AMPUTAçãO DE PERNA - TRATAMENTO CIRúRGICO 340,00 68,0031003028 AMPUTAçãO DO RETO POR PROCIDêNCIA 260,00 52,0031206018 AMPUTAçãO PARCIAL 384,00 76,8031206026 AMPUTAçãO TOTAL 368,00 73,6030722080 AMPUTAçãO TRANSMETACARPIANA 172,00 34,4030722098 AMPUTAçãO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIçãO DE DEDO 200,00 40,0020103042 AMPUTAçãO UNILATERAL (PREPARAçãO DO COTO) 21,41 4,2820103050 AMPUTAçãO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTéTICO) 21,64 4,3330729025 AMPUTAçãO/DESARTICULAçãO DE PODODáCTILOS (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRúRGICO 148,00 29,6040303020 ANAL SWAB. PESQUISA DE OXIúRUS 5,18 1,0440103013 ANáLISE COMPUTADORIZADA DA VOZ 67,50 13,5040103021 ANáLISE COMPUTADORIZADA DE PAPILA E/OU FIBRAS NERVOSAS - MONOCULAR 112,36 22,4740103030 ANáLISE COMPUTADORIZADA DO SEGMENTO ANTERIOR - MONOCULAR 141,34 28,2720101023 ANáLISE DA PROPORCIONALIDADE CINEANTROPOMéTRICA 8,00 1,6040503011 ANáLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIçãO POR ENZIMA UTILIZADA. POR AMOSTRA 79,48 15,9040503020 ANáLISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE RESTRIçãO. POR ENZIMA UTILIZADA. POR AMOSTRA 155,48 31,1040503038 ANáLISE DE DNA FETAL POR SONDA OU PCR POR LOCUS. POR AMOSTRA 324,94 64,9940503046 ANáLISE DE DNA PELA TéCNICA MULTIPLEX POR LOCUS EXTRA. POR AMOSTRA 79,75 15,9540503054 ANáLISE DE DNA PELA TéCNICA MULTIPLEX POR LOCUS. POR AMOSTRA 279,94 55,9940503062 ANáLISE DE DNA POR SONDA. OU PCR POR LOCUS. POR AMOSTRA 279,94 55,9931005039 ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPáTICA 784,00 156,8030914019 ANASTOMOSE LINFOVENOSA 524,00 104,8040712079 ANDROSTENEDIONA 55,43 11,0930906016 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL 784,00 156,80

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO30906024 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL 860,00 172,0030906032 ANEURISMA DE AORTA-TORáCICA - CORREçãO CIRúRGICA 1570,00 314,0030906040 ANEURISMA DE ARTéRIAS VISCERAIS 524,00 104,8030906059 ANEURISMA DE AXILAR. FEMORAL. POPLíTEA 716,00 143,2030906067 ANEURISMA DE CARóTIDA. SUBCLáVIA. ILíACA 716,00 143,2030910013 ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL ABAIXO DA ARTéRIA RENAL 860,00 172,0030906075 ANEURISMAS - OUTROS 716,00 143,2030910021 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS 608,00 121,6030910030 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA ABDOMINAL ACIMA DA ARTéRIA RENAL 960,00 192,0030910048 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTéRIAS VISCERAIS 608,00 121,6030910056 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR. FEMORAL. POPLíTEA 608,00 121,6030910064 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CARóTIDA. SUBCLáVIA. ILíACA 608,00 121,6030910072 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORáCICOS OU TóRACO-ABDOMINAIS 1750,00 350,0030906083 ANEURISMAS TORáCICOS OU TóRACO-ABDOMINAIS - CORREçãO CIRúRGICA 1750,00 350,0030903017 ANEURISMECTOMIA DE VE 1570,00 314,0040301338 ANFETAMINAS. DOSAGEM 136,93 27,3930502012 ANGIOFIBROMA - RESSECçãO TRANSMAXILAR E/OU TRANSPALATINA 524,00 104,8041301013 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR 84,50 16,9041301021 ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - MONOCULAR 242,54 48,5140812030 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NãO SELETIVO DE GRANDE VASO 398,96 79,7940812049 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMáRIO - POR VASO 380,60 76,1240812057 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIVO DE RAMO SECUNDáRIO OU DISTAL - POR VAS 435,00 87,0040812022 ANGIOGRAFIA POR PUNçãO 221,53 44,3140812073 ANGIOGRAFIA PóS-OPERATóRIA DE CONTROLE 155,27 31,0540701018 ANGIOGRAFIA RADIOISOTóPICA 106,96 21,3940812065 ANGIOGRAFIA TRANSOPERATóRIA DE POSICIONAMENTO 155,27 31,0540813118 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE FíGADO TRANSPLANTADO 716,00 143,2040813134 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE RIM TRANSPLANTADO 560,00 112,0040813088 ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTAçãO 476,00 95,2040813100 ANGIOPLASTIA DE ARTéRIA VISCERAL - POR VASO 560,00 112,0040813061 ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO 716,00 143,2040813142 ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGáSTRICOS PARA TRATAMENTO DE IMPOTêNCIA 524,00 104,8040813070 ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AóRTICO 560,00 112,0040813150 ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO 408,00 81,6040813126 ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSãO RENOVASCULAR OU OUTRA CONDIçãO 560,00 112,0031101046 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CéU ABERTO 436,00 87,2031101054 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL 340,00 68,0030912024 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTéRIA PULMONAR E RAMOS (POR 408,00 81,6040813177 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTâNEA 368,00 73,6030912261 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTâNEA DE BIFURCAçãO E DE TRONCO COM IMPLANTE DE S 960,00 192,0030912032 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTâNEA DE MúLTIPLOS VASOS. COM IMPLANTE DE STENT 892,00 178,4040813185 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTâNEA PARA TRATAMENTO DE OBSTRUçãO ARTERIAL 476,00 95,2030912040 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTâNEA POR BALãO (1 VASO) 408,00 81,6030906113 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATóRIA - POR ARTéRIA 340,00 68,0040813169 ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE SíNDROME DE BUDD-CHIARI 676,00 135,2041101324 ANGIO-RM (CRâNIO OU PESCOçO OU TóRAX OU ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU 730,06 146,0141101340 ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL 770,77 154,1541101332 ANGIO-RM DE AORTA TORáCICA 770,77 154,1541001168 ANGIOTOMOGRAFIA (CRâNIO OU PESCOçO OU TóRAX OU ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTER 389,92 77,9841001184 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL 389,92 77,9841001176 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORáCICA 389,92 77,9831003036 ANOMALIA ANORRETAL - CORREçãO VIA SAGITAL POSTERIOR 608,00 121,6031003044 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRúRGICO VIA ABDôMINO-PERINEAL 676,00 135,2031003052 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRúRGICO VIA PERINEAL 524,00 104,8031003060 ANORRETOMIOMECTOMIA 476,00 95,2030701023 ANTEBRAçO 1292,00 258,4040803104 ANTEBRAçO 33,15 6,6340306054 ANTI-ACTINA 59,38 11,8840310027 ANTIBIOGRAMA (TESTE SENSIBILIDADE A ANTIBIóTICOS E QUIMIOTERáPICOS). POR BACTéRI 29,37 5,8740310035 ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS áLCOOL-RESISTENTES - DROGAS DE 2 LINHAS 37,34 7,4740301346 ANTIBIóTICOS. DOSAGEM NO SORO. CADA 38,37 7,6740306046 ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) 28,89 5,7840306135 ANTICARDIOLIPINA - IGA 28,89 5,7840306143 ANTICARDIOLIPINA - IGG 21,02 4,2040306151 ANTICARDIOLIPINA - IGM 28,89 5,7840306160 ANTICENTRôMERO 13,78 2,7640304019 ANTICOAGULANTE LúPICO. PESQUISA 21,64 4,3340304027 ANTICORPO ANTI A E B 15,61 3,1240308219 ANTICORPO ANTI SACCHARAMYCES - ASCA 363,15 72,6340306178 ANTICORPO ANTI-DNASE B 13,78 2,7640309304 ANTICORPO ANTIESPERMATOZóIDE 25,47 5,0940306186 ANTICORPO ANTI-HORMôNIO DO CRESCIMENTO 254,57 50,9140304671 ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE. MPO 176,33 35,2740712095 ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) 78,59 15,7240306194 ANTICORPO ANTIVíRUS DA HEPATITE E (TOTAL) 38,68 7,7440306259 ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG. IGM. IGA (CADA) 38,68 7,7440306208 ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS 33,51 6,7040306216 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A. IGG 21,02 4,2040306224 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A. IGM 28,89 5,7840306232 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B. IGG 21,02 4,2040306240 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B. IGM 28,89 5,7840712109 ANTICORPOS ANTIINSULINA 28,89 5,7840304035 ANTICORPOS ANTIPLAQUETáRIOS. CITOMETRIA DE FLUXO 48,02 9,6040712117 ANTICORPOS ANTITIREóIDE (TIREOGLOBULINA) 45,17 9,0340403025 ANTICORPOS ERITROCITáRIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM 19,09 3,8240304043 ANTICORPOS IRREGULARES 37,65 7,5340304051 ANTICORPOS IRREGULARES. PESQUISA (MEIO SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE E 37º E TES 9,95 1,9940306267 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS. PESQUISAS 15,85 3,1740306275 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS. TITULAGEM 15,85 3,1740306283 ANTICORTEX SUPRA-RENAL 47,38 9,4840307930 ANTIDESOXIRIBONUCLEASE B. NEUTRALIZAçãO QUANTITATIVA 49,15 9,8340307913 ANTI-DMP 21,02 4,2040306062 ANTI-DNA 16,57 3,3140306291 ANTIESCLERODERMA (SCL 70) 21,02 4,20

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO40307948 ANTIFíGADO (GLOMéRULO. TUB. RENAL CORTE RIM DE RATO). IFI 98,44 19,6940712125 ANTíGENO AUSTRáLIA (HBSAG) 30,22 6,0440712133 ANTíGENO CARCINOEMBRIOGêNICO (CEA) 38,68 7,7440712150 ANTíGENO ESPECíFICO PROSTáTICO LIVRE (PSA LIVRE) 36,66 7,3340712141 ANTíGENO ESPECíFICO PROSTáTICO TOTAL (PSA) 28,27 5,6540310043 ANTíGENOS FúNGICOS. PESQUISA 29,37 5,8740307956 ANTíGENOS METíLICOS SOLúVEIS DO BCG (1 APLICAçãO) 17,49 3,5040306305 ANTIGLIADINA (GLúTEN) - IGA 28,89 5,7840306313 ANTIGLIADINA (GLúTEN) - IGG 21,02 4,2040306321 ANTIGLIADINA (GLúTEN) - IGM 28,89 5,7840307921 ANTI-HIALURONIDASE. DETERMINAçãO DA 70,00 14,0040306070 ANTI-JO1 21,02 4,2040306089 ANTI-LA/SSB 21,02 4,2040306097 ANTI-LKM-1 33,51 6,7040306330 ANTIMEMBRANA BASAL 28,89 5,7840306348 ANTIMICROSSOMAL 28,89 5,7840306356 ANTIMITOCONDRIA 16,57 3,3140306364 ANTIMITOCONDRIA. M2 25,47 5,0940306372 ANTIMúSCULO CARDíACO 21,02 4,2040306380 ANTIMúSCULO ESTRIADO 21,02 4,2040306399 ANTIMúSCULO LISO 21,02 4,2040306402 ANTINEUTRóFILOS (ANCA) C 28,89 5,7840306410 ANTINEUTRóFILOS (ANCA) P 28,89 5,7840306429 ANTIPARIETAL 21,02 4,2040306437 ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA 36,32 7,2640306100 ANTI-RNP 21,02 4,2040306119 ANTI-RO/SSA 21,02 4,2040306127 ANTI-SM 21,02 4,2040712087 ANTI-TPO 36,32 7,2640304060 ANTITROMBINA III. DOSAGEM 42,34 8,4730502020 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL 200,00 40,0030502284 ANTROSTOMIA MAXILAR. ETMOIDECTOMIA ETC A LASER (ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES P 368,00 73,6040201023 ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) 24,00 4,8040812014 AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNçãO TRANSLOMBAR 241,53 48,3140901157 APARELHO URINáRIO FEMININO (RINS. URETERES E BEXIGA) 92,85 18,5740901165 APARELHO URINáRIO MASCULINO (RINS. URETERES. BEXIGA E PRóSTATA) 123,54 24,7130101050 APêNDICE PRé-AURICULAR - RESSECçãO 120,00 24,0031003079 APENDICECTOMIA 368,00 73,6031003583 APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 943,75 188,7520104022 APLICAçãO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTóRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALéRGENO 8,00 1,6040403033 APLICAçãO DE MEDULA óSSEA OU CéLULAS TRONCO 168,99 33,8030312019 APLICAçãO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL 340,00 68,0040301354 APOLIPOPROTEíNA A (APO A) 20,37 4,0740301362 APOLIPOPROTEíNA B (APO B) 20,37 4,0740314014 APOLIPOPROTEíNA E. GENOTIPAGEM 253,30 50,6630722101 APONEVROSE PALMAR (RESSECçãO) - TRATAMENTO CIRúRGICO 172,00 34,4031003087 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRúRGICO 784,00 156,8040801160 ARCADA DENTáRIA (POR ARCADA) 29,86 5,9740801101 ARCOS ZIGOMáTICOS OU MALAR OU APóFISES ESTILóIDES 35,73 7,1530206022 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRúRGICA 200,00 40,0040202011 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRúRGICA ENDOSCóPICA 384,00 76,8030206030 ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA 368,00 73,6030906121 ARTéRIA HIPOGáSTRICA - UNILATERAL - QUALQUER TéCNICA 608,00 121,6030502039 ARTéRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR 436,00 87,2030906130 ARTéRIA MESENTéRICA INFERIOR - QUALQUER TéCNICA 524,00 104,8030906148 ARTéRIA MESENTéRICA SUPERIOR - QUALQUER TéCNICA 860,00 172,0030906156 ARTéRIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZAçãO 784,00 156,8030906385 ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA) 368,00 73,6041001141 ARTICULAçãO (ESTERNOCLAVICULAR OU OMBRO OU COTOVELO OU PUNHO OU SACROILíACAS OU 358,92 71,7840803066 ARTICULAçãO ACROMIOCLAVICULAR 32,93 6,5940804038 ARTICULAçãO COXOFEMORAL (QUADRIL) 35,23 7,0540803074 ARTICULAçãO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) 32,93 6,5940803023 ARTICULAçãO ESTERNOCLAVICULAR 33,89 6,7840801110 ARTICULAçãO TEMPOROMANDIBULAR - BILATERAL 37,92 7,5841101103 ARTICULAçãO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL) 718,06 143,6140804089 ARTICULAçãO TIBIOTáRSICA (TORNOZELO) 31,90 6,3840804020 ARTICULAçõES SACROILíACAS 34,92 6,9841001044 ARTICULAçõES TEMPOROMANDIBULARES 367,07 73,4140901220 ARTICULAR (POR ARTICULAçãO) 88,71 17,7441101316 ARTICULAR (POR ARTICULAçãO) 730,06 146,0130728029 ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CIRúRGICO 200,00 40,0030729033 ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO Pé (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRúR 100,00 20,0030724015 ARTRITE SéPTICA - TRATAMENTO CIRúRGICO 260,00 52,0030726018 ARTRITE SéPTICA - TRATAMENTO CIRúRGICO 260,00 52,0030721040 ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO 200,00 40,0030719011 ARTRODESE - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030728037 ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTâNEO) COM FIXADOR EXTERNO 408,00 81,6030724023 ARTRODESE / FRATURA DE ACETáBULO (LIGAMENTOTAXIA) COM FIXADOR EXTERNO 384,00 76,8030717019 ARTRODESE AO NíVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030728045 ARTRODESE AO NíVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRúRGICO 408,00 81,6030724031 ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 476,00 95,2030715024 ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PóSTERO LATERAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 608,00 121,6030726026 ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030729041 ARTRODESE DE TARSO E/OU MéDIO Pé - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030721032 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO 148,00 29,6030722110 ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRúRGICO 148,00 29,6030729050 ARTRODESE METATARSO - FALâNGICA OU INTERFALâNGICA - TRATAMENTO CIRúRGICO 200,00 40,0030721059 ARTRODESE RáDIO-CáRPICA OU DO PUNHO 340,00 68,0030719135 ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRúRGICO COM FIXADOR EXTERNO 340,00 68,0030724040 ARTRODIASTASE DE QUADRIL 340,00 68,0040809048 ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA 98,75 19,7530724058 ARTROPLASTIA (QUALQUER TéCNICA OU VERSãO DE QUADRIL) - TRATAMENTO CIRúRGICO 860,00 172,0030719020 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030722128 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MãO (MF E IF) MúLTIPLA 476,00 95,20

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO30722136 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MãO (MF OU IF) 476,00 95,2030724066 ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS COMPONENTES) - TRATAMENTO CIRúRG 476,00 95,2030724074 ARTROPLASTIA DE RESSECçãO DO QUADRIL (GIRDLESTONE) - TRATAMENTO CIRúRGICO 408,00 81,6030728053 ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRúRGICO 476,00 95,2030721067 ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRúRGICO 408,00 81,6030717027 ARTROPLASTIA ESCáPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRúRGICO 560,00 112,0030722144 ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRúRGICO 340,00 68,0030208017 ARTROPLASTIA PARA LUXAçãO RECIDIVANTE DA ARTICULAçãO TêMPORO-MANDIBULAR 476,00 95,2030721075 ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030724082 ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON OU QUALQUER TéCNICA) - TRATAMENTO 408,00 81,6030726034 ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO CIRúRGICO 608,00 121,6030719038 ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRúRGICO 200,00 40,0041102010 ARTRO-RM (INCLUIR A PUNçãO ARTICULAR) - POR ARTICULAçãO 770,77 154,1530728061 ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030708052 ARTROSCOPIA CIRúRGICA EM JOELHO. TORNOZELO. COTOVELO E PUNHO PARA SUTURA MENIS 524,00 104,8030708060 ARTROSCOPIA CIRúRGICA EM JOELHO. TORNOZELO. COTOVELO E PUNHO PARA SUTURA MENIS 524,00 104,8030708150 ARTROSCOPIA CIRúRGICA EM JOELHO. TORNOZELO. COTOVELO E PUNHO PARA MENISCECTOMIAS 280,00 56,0030708141 ARTROSCOPIA CIRúRGICA EM JOELHO. TORNOZELO. COTOVELO E PUNHO. TRATAMENTO DE INFE 240,00 48,0030708125 ARTROSCOPIA EM ARTICULAçõES DO JOELHO. TORNOZELO. OMBRO E CINTURA ESCAPULAR. QUA 436,00 87,2030708079 ARTROSCOPIA EM ARTICULAçõES DO OMBRO E CINTURA ESCAPULAR. QUADRIL. TêMPORO-MANDI 200,00 40,0030708087 ARTROSCOPIA EM ARTICULAçõES DO OMBRO E CINTURA ESCAPULAR. QUADRIL. TêMPORO-MANDI 524,00 104,8030708095 ARTROSCOPIA EM ARTICULAçõES DO OMBRO E CINTURA ESCAPULAR. QUADRIL. TêMPORO-MANDI 524,00 104,8030708109 ARTROSCOPIA EM ARTICULAçõES DO OMBRO E CINTURA ESCAPULAR. QUADRIL. TêMPORO-MANDI 524,00 104,8030708117 ARTROSCOPIA EM ARTICULAçõES DO OMBRO E CINTURA ESCAPULAR. QUADRIL. TêMPORO-MANDI 560,00 112,0030708133 ARTROSCOPIA EM JOELHO. TORNOZELO. COTOVELO E PUNHO (P/ DIAGNóSTICO COM OU SEM BI 184,00 36,8030713153 ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COM OU SEM BIOPSIA SINOVIAL 184,00 36,8030721083 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRúRGICO 100,00 20,0030726042 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRúRGICO 260,00 52,0030722152 ARTROTOMIA AO NíVEL DA MãO - TRATAMENTO CIRúRGICO 69,00 13,8030724104 ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 280,00 56,0030719046 ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRúRGICO 172,00 34,4030724090 ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA (INCISãO E DRENAGEM DE ARTRITE SéPTICA) SEM RETI 340,00 68,0030728070 ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRúRGICO 240,00 48,0030717035 ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 200,00 40,0040306445 ASLO 13,78 2,7640306453 ASPERGILUS 25,47 5,0930402018 ASPIRAçãO AURICULAR OU CURATIVO 24,00 4,8031308015 ASPIRAçãO DE FOLíCULOS PARA FERTILIZAçãO 368,00 73,6031303013 ASPIRAçãO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) 120,00 24,0031309020 ASPIRAçãO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PóS-ABORTAMENTO 120,00 24,0031309038 ASSISTêNCIA AO TRABALHO DE PARTO. POR HORA (ATé O LIMITE DE 6 HORAS). NãO SERá P 100,00 20,0020201095 ASSISTêNCIA CARDIOLóGICA NO PóS-OPERATóRIO DE CIRURGIA CARDíACA (APóS A ALTA DA 32,00 6,4020201044 ASSISTêNCIA CARDIOLóGICA PEROPERATóRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (HORAS SUPLE 32,00 6,4020201036 ASSISTêNCIA CARDIOLóGICA PEROPERATóRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (PRIMEIRA HO 69,00 13,8020203047 ASSISTêNCIA FISIáTRICA RESPIRATóRIA EM DOENTE CLíNICO INTERNADO 19,45 3,8920203012 ASSISTêNCIA FISIáTRICA RESPIRATóRIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILAçãO MECâNIC 21,06 4,2120103069 ASSISTêNCIA FISIáTRICA RESPIRATóRIA EM PRé E PóS-OPERATóRIO DE CONDIçõES CIRúRGI 19,45 3,8920103077 ATAXIAS 26,65 5,3310106030 ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE 24,00 4,8010103015 ATENDIMENTO AO RECéM-NASCIDO EM BERçáRIO 100,00 20,0010103031 ATENDIMENTO AO RECéM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATóRIO DE ALT 172,00 34,4010103023 ATENDIMENTO AO RECéM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATóRIO DE BAI 148,00 29,6010104011 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE) 42,00 8,4020103093 ATENDIMENTO FISIáTRICO NO PRé E PóS-OPERATóRIO DE PACIENTES PARA PREVENçãO DE SE 16,00 3,2020203055 ATENDIMENTO FISIáTRICO NO PRé E PóS-OPERATóRIO DE PACIENTES PARA PREVENçãO DE SE 16,00 3,2020103107 ATENDIMENTO FISIáTRICO NO PRé E PóS-PARTO 16,00 3,2010104020 ATENDIMENTO MéDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIáTRICA (PLANTãO DE 12 HOR 100,00 20,0010106049 ATENDIMENTO PEDIáTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) 42,00 8,4040813401 ATERECTOMIA PERCUTâNEA ORIENTADA POR RX 408,00 81,6030912270 ATEROMECTOMIA ROTACIONAL. DIRECIONAL. EXTRACIONAL OU USO DE LASER CORONARIANO CO 960,00 192,0040304078 ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGêNIO (TPA) 173,53 34,7120103115 ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAçãO DE TéCNICA CINESIOTERáPICA ESPECíFICA 16,00 3,2020103123 ATIVIDADES EM ESCOLA DE POSTURA (MáXIMO DE 10 PESSOAS) - POR SESSãO 24,00 4,8040601102 ATO DE COLETA DE PAAF DE óRGãOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS COM DESLOCAMENTO DO PATO 280,05 56,0140601080 ATO DE COLETA DE PAAF DE óRGãOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DO PATO 192,65 38,5340601072 ATO DE COLETA DE PAAF DE óRGãOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS - SEM DESLOCAMENTO DO 80,30 16,0640601099 ATO DE COLETA DE PAAF DE óRGãOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS COM DESLOCAMENTO DO P 135,50 27,1031003095 ATRESIA DE CóLON - TRATAMENTO CIRúRGICO 560,00 112,0031003109 ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRúRGICO 716,00 143,2031001017 ATRESIA DE ESôFAGO COM FíSTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 960,00 192,0031001025 ATRESIA DE ESôFAGO SEM FíSTULA (DUPLA ESTOMIA) - TRATAMENTO CIRúRGICO 608,00 121,6031005047 ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRúRGICO 1176,00 235,2031003117 ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 560,00 112,0031003125 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 716,00 143,2030912059 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALãO 160,00 32,0030912067 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LâMINA 608,00 121,6040103048 AUDIOMETRIA (TIPO VON BEKESY) 42,47 8,4940103064 AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) BERA 183,99 36,8040103072 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINAçãO 40,97 8,1940103080 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER TéCNICA) - PEEP-SHOW 70,18 14,0440103099 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAçãO 26,47 5,2940103102 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE 26,47 5,2940103110 AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (SSI. SSW) 42,47 8,4930101069 AUTONOMIZAçãO DE RETALHO - POR ESTáGIO 172,00 34,4031001033 AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 960,00 192,0030303010 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL 132,00 26,4030705010 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS. ISOLADOS E ASSOCIADOS E 1292,00 258,4030705029 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTâNEOS COMBINADOS. ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTR 1292,00 258,4030705037 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS. UM CUTâNEO COMBINADO A UM MUSCULAR. ISOLAD 1292,00 258,4030705045 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS. UM CUTâNEO COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR. 1292,00 258,4030705053 AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON 1292,00 258,4030705061 AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS. ISOLADOS ENTRE SI. E ASSOCIADOS MEDIANTE 1292,00 258,4030705070 AUTOTRANSPLANTE DE TRêS RETALHOS. UM CUTâNEO SEPARADO. COMBINADO A OUTROS DOIS R 1292,00 258,4031203019 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTíCULO 1292,00 258,40

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO31101062 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL 1900,00 380,0020101031 AVALIAçãO CLíNICA DIáRIA ENTERAL 42,00 8,4020101040 AVALIAçãO CLíNICA DIáRIA PARENTERAL 69,00 13,8020101058 AVALIAçãO CLíNICA DIáRIA PARENTERAL E ENTERAL 88,00 17,6020101201 AVALIAçãO CLíNICA E ELETRôNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZA 111,00 22,2020101090 AVALIAçãO DA COMPOSIçãO CORPORAL POR ANTROPOMETRIA (INCLUI CONSULTA) 42,00 8,4020101104 AVALIAçãO DA COMPOSIçãO CORPORAL POR BIOIMPEDANCIOMETRIA 24,63 4,9320101112 AVALIAçãO DA COMPOSIçãO CORPORAL POR PESAGEM HIDROSTáTICA 8,00 1,6041401018 AVALIAçãO DA FUNçãO MUSCULAR (POR MOVIMENTO) COM EQUIPAMENTO INFORMATIZADO (ISOC 35,73 7,1541401026 AVALIAçãO DA FUNçãO MUSCULAR (POR MOVIMENTO) COM EQUIPAMENTO MECâNICO (DINAMOMET 24,00 4,8041301404 AVALIAçãO DA FUNçãO MUSCULAR POR MOVIMENTO MANUAL (POR MEMBRO) 8,00 1,6030911010 AVALIAçãO DA VIABILIDADE MIOCáRDICA POR CATETER 160,00 32,0041301170 AVALIAçãO DE VIAS LACRIMAIS - MONOCULAR 48,90 9,7840201309 AVALIAçãO ENDOSCóPICA DA DEGLUTIçãO (FEES) 318,27 63,6530911028 AVALIAçãO FISIOLóGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUçõES (CATETER OU GUIA) 160,00 32,0040810046 AVALIAçãO HEMODINâMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE PRESSãO OU FLUXO ARTERIAL 314,87 62,9740104010 AVALIAçãO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINéTICA) - POR ARTICULA 78,97 15,7940103129 AVALIAçãO NEUROFISIOLóGICA DA FUNçãO SEXUAL (INCLUI ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MM 363,84 72,7720101074 AVALIAçãO NUTRICIONAL (INCLUI CONSULTA) 42,00 8,4020101082 AVALIAçãO NUTRICIONAL PRé E PóS-CIRURGIA BARIáTRICA (INCLUI CONSULTA) 42,00 8,4041301030 AVALIAçãO óRBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR 16,92 3,3840306461 AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE. CITOMEGALIA. RUBéLOA. EB E OUTROS. CADA 38,68 7,7430701031 AXILAR 1176,00 235,2030712017 ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE 16,00 3,2040313085 AZIDA SóDICA. TESTE DA (PARA DEISSULFETO DE CARBONO) 12,43 2,4940310051 B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCêNCIA. PESQUISA DIRETA E APóS HOMOGENEIZAçãO) 8,29 1,6640804011 BACIA 33,37 6,6741101278 BACIA (ARTICULAçõES SACROILíACAS) 730,06 146,0140310060 BACTERIOSCOPIA (GRAM. ZIEHL. ALBERT ETC). POR LâMINA 8,29 1,6640301370 BARBITúRICOS. ANTIDEPRESSIVOS TRICíCLICOS (CADA) 38,37 7,6740311279 BARTITURATOS. PESQUISA 38,37 7,6731301010 BARTOLINECTOMIA UNILATERAL 132,00 26,4041101030 BASE DO CRâNIO 730,06 146,0140502040 BATERIAS DE TESTES QUíMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO 58,23 11,6540301745 BENZODIAZEPíNICOS E SIMILARES (CADA) 38,37 7,6740311287 BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDúRIA. PESQUISA 5,79 1,1640306470 BETA-2-MICROGLOBULINA 38,68 7,7440301389 BETA-GLICURONIDASE 22,75 4,5520104030 BETATERAPIA (POR SESSãO) 16,00 3,2041201051 BETATERAPIA DE CONTATO (PLACA DE ESTRôNCIO) 28,70 5,7431103022 BEXIGA PSóICA 408,00 81,6030703018 BíCEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS) 960,00 192,0040102017 BILIMETRIA GáSTRICA OU ESOFáGICA DE 24 HORAS 294,13 58,8340301397 BILIRRUBINAS (DIRETA. INDIRETA E TOTAL) 4,53 0,9120103131 BIOFEEDBACK COM EMG 54,83 10,9741301048 BIOIMPEDANCIOMETRIA (AMBULATORIAL) EXAME 16,00 3,2041501012 BIOMETRIA ULTRA-SôNICA - MONOCULAR 55,98 11,2030402026 BIóPSIA (ORELHA EXTERNA) 88,00 17,6030724112 BIóPSIA CIRúRGICA COXO-FEMORAL 260,00 52,0030717043 BIóPSIA CIRúRGICA DA CINTURA ESCAPULAR 100,00 20,0030723019 BIóPSIA CIRúRGICA DE CINTURA PéLVICA 88,00 17,6030601223 BIóPSIA CIRúRGICA DE COSTELA OU ESTERNO 100,00 20,0030719054 BIóPSIA CIRúRGICA DE COTOVELO 88,00 17,6030725046 BIóPSIA CIRúRGICA DE FêMUR 100,00 20,0030726050 BIóPSIA CIRúRGICA DE JOELHO 100,00 20,0030721091 BIóPSIA CIRúRGICA DE PUNHO 88,00 17,6030727057 BIóPSIA CIRúRGICA DE TíBIA OU FíBULA 100,00 20,0031102018 BIóPSIA CIRúRGICA DE URETER UNILATERAL 200,00 40,0030720044 BIóPSIA CIRúRGICA DO ANTEBRAçO 88,00 17,6030728088 BIóPSIA CIRúRGICA DO TORNOZELO 100,00 20,0030718023 BIóPSIA CIRúRGICA DO úMERO 172,00 34,4030722160 BIóPSIA CIRúRGICA DOS OSSOS DA MãO 88,00 17,6030729068 BIóPSIA CIRúRGICA DOS OSSOS DO Pé 88,00 17,6030715032 BIóPSIA DA COLUNA 172,00 34,4030202027 BIóPSIA DE BOCA 42,00 8,4030303028 BIóPSIA DE CONJUNTIVA 32,00 6,4030715040 BIóPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA 88,00 17,6031204015 BIóPSIA DE EPIDíDIMO 88,00 17,6030308011 BIóPSIA DE ESCLERA 69,00 13,8030204011 BIóPSIA DE GLâNDULA SALIVAR 88,00 17,6030310016 BIóPSIA DE íRIS E CORPO CILIAR 132,00 26,4030201012 BIóPSIA DE LáBIO 42,00 8,4030805023 BIóPSIA DE LINFONODOS PRé-ESCALêNICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO 172,00 34,4030211018 BIóPSIA DE MANDíBULA 120,00 24,0030730023 BIóPSIA DE MúSCULO 42,00 8,4030311012 BIóPSIA DE MúSCULOS 69,00 13,8030501059 BIóPSIA DE NARIZ 42,00 8,4031403018 BIóPSIA DE NERVO 100,00 20,0030301025 BIóPSIA DE PáLPEBRA 42,00 8,4031006019 BIóPSIA DE PâNCREAS POR LAPAROTOMIA 368,00 73,6031006027 BIóPSIA DE PâNCREAS POR PUNçãO DIRIGIDA 148,00 29,6031006159 BIóPSIA DE PâNCREAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 872,41 174,4830214017 BIóPSIA DE PARATIREóIDE 260,00 52,0031009026 BIóPSIA DE PAREDE ABDOMINAL 88,00 17,6030401011 BIóPSIA DE PAVILHãO AURICULAR 42,00 8,4030101077 BIóPSIA DE PELE. TUMORES SUPERFICIAIS. TECIDO CELULAR SUBCUTâNEO. LINFONODO SUPE 42,00 8,4030312027 BIóPSIA DE RETINA 132,00 26,4030213010 BIóPSIA DE TIREóIDE 69,00 13,8030805031 BIóPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER VIA) 200,00 40,0030307015 BIóPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA 160,00 32,0030101085 BIóPSIA DE UNHA 42,00 8,4031302017 BIóPSIA DE VAGINA 42,00 8,4030307023 BIóPSIA DE VíTREO VIA PARS PLANA 100,00 20,0031301029 BIóPSIA DE VULVA 42,00 8,40

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO30205077 BIóPSIA DO CAVUM. OROFARINGE OU HIPOFARINGE 88,00 17,6031303021 BIóPSIA DO COLO UTERINO 42,00 8,4031303030 BIóPSIA DO ENDOMéTRIO 42,00 8,4030917018 BIóPSIA DO MIOCáRDIO 368,00 73,6041301056 BIóPSIA DO VILO CORIAL 88,00 17,6030911036 BIóPSIA ENDOMIOCáRDICA 172,00 34,4031103030 BIóPSIA ENDOSCóPICA DE BEXIGA (INCLUI CISTOSCOPIA) 137,26 27,4531102026 BIóPSIA ENDOSCóPICA DE URETER UNILATERAL 363,82 72,7631104029 BIóPSIA ENDOSCóPICA DE URETRA 125,26 25,0531007015 BIóPSIA ESPLêNICA 148,00 29,6031401015 BIóPSIA ESTEREOTáXICA DE ENCéFALO 560,00 112,0031005063 BIóPSIA HEPáTICA POR LAPAROTOMIA 280,00 56,0031005683 BIOPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA (ACIMA DE 3 FRAGMENTOS) 340,00 68,0031005675 BIóPSIA HEPáTICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 606,49 121,3031005071 BIóPSIA HEPáTICA TRANSPARIETAL 148,00 29,6031005691 BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL (ACIMA DE 3 FRAGMENTOS) 160,00 32,0030602017 BIóPSIA INCISIONAL DE MAMA 88,00 17,6030713021 BIóPSIA óSSEA 42,00 8,4031206034 BIóPSIA PENIANA 88,00 17,6030602335 BIOPSIA PERCUTANEA COM AGULHA GROSSA, EM CONSULTORIO 88,00 17,6040808092 BIóPSIA PERCUTâNEA DE FRAGMENTO MAMáRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US OU RX - A 288,41 57,6830804019 BIóPSIA PERCUTâNEA DE PLEURA POR AGULHA 100,00 20,0031201032 BIóPSIA PROSTáTICA - ATé 8 FRAGMENTOS 88,00 17,6031201040 BIóPSIA PROSTáTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS 100,00 20,0031101070 BIóPSIA RENAL CIRúRGICA UNILATERAL 384,00 76,8031101500 BIóPSIA RENAL LAPAROSCóPICA UNILATERAL 863,14 172,6331203027 BIóPSIA UNILATERAL DE TESTíCULO 88,00 17,6031103049 BIóPSIA VESICAL A CéU ABERTO 172,00 34,4030731020 BIóPSIAS CIRúRGICAS DE TENDõES. BURSAS E SINóVIAS 88,00 17,6030713030 BIóPSIAS PERCUTâNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES 42,00 8,4040202046 BIóPSIAS POR LAPAROSCOPIA 549,72 109,9440309029 BIOQUíMICA ICR (PROTEíNAS + PANDY + GLICOSE + CLORO) 13,78 2,7640306488 BIOTINIDASE ATIVIDADE DA. QUALITATIVO 16,88 3,3840306496 BLASTOMICOSE 21,02 4,2030301033 BLEFARORRAFIA 88,00 17,6041201191 BLOCO DE COLIMAçãO INDIVIDUALIZADO - CERROBEND. CHUMBO OU MULTILEAF (UNITáRIO) 161,90 32,3820103735 BLOQUEIO FENóLICO. ALCOóLICO DE PONTOS MOTORES POR SEGMENTO 122,43 24,4931403026 BLOQUEIO DE NERVO PERIFéRICO 88,00 17,6031405010 BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTôNOMO 200,00 40,0020103140 BLOQUEIO FENóLICO. ALCOóLICO OU COM TOXINA BOTULíNICA (DE PONTOS MOTORES) - POR 142,43 28,4930213029 BóCIO MERGULHANTE: EXTIRPAçãO POR ACESSO CéRVICO-TORáCICO 608,00 121,6041101219 BOLSA ESCROTAL 718,06 143,6130712025 BOTA COM OU SEM SALTO 16,00 3,2040803082 BRAçO 34,19 6,8441202090 BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (QUALQUER LOCALIZAçãO - POR INSERçãO) 2119,92 423,9841202104 BRAQUITERAPIA PERMANENTE DE PRóSTATA COM FONTES RADIOATIVAS EM PROCEDIMENTO úNIC 10539,95 2107,9930722179 BRIDAS CONGêNITAS - TRATAMENTO CIRúRGICO 172,00 34,4030802016 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA 784,00 156,8040201031 BRONCOSCOPIA COM BIóPSIA TRANSBRôNQUICA 284,91 56,9840202054 BRONCOSCOPIA COM BIóPSIA TRANSBRôNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCóPICO 300,91 60,1840201058 BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRôNQUICO BILATERAL 248,91 49,7830802024 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA 716,00 143,2040306500 BRUCELA - IGG 21,02 4,2040306518 BRUCELA - IGM 25,47 5,0940306526 BRUCELA. PROVA RáPIDA 8,36 1,6730803012 BULECTOMIA UNILATERAL 716,00 143,2030731038 BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRúRGICO 100,00 20,0040306534 C1Q 38,68 7,7440306542 C3 PROATIVADOR 38,68 7,7440306550 C3A (FATOR B) 38,68 7,7440306569 CA 50 55,97 11,1940306577 CA-242 55,97 11,1940306585 CA-27-29 159,67 31,9330301041 CALáZIO 42,00 8,4040804100 CALCâNEO 31,90 6,3840301400 CáLCIO 4,53 0,9140301419 CáLCIO IôNICO 12,43 2,4940712168 CALCITONINA 80,50 16,1031103057 CáLCULO VESICAL - EXTRAçãO ENDOSCóPICA 258,75 51,7540311040 CáLCULOS URINáRIOS 16,88 3,3841301412 CALORIMETRIA DIRETA 27,50 5,5041301064 CALORIMETRIA INDIRETA (AMBULATORIAL) EXAME 27,50 5,5030101093 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESãO) 16,00 3,2040103137 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR 63,86 12,7741301072 CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR 25,61 5,1230901022 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREçãO CIRúRGICA 608,00 121,6031307019 CâNCER DE OVáRIO (DEBULKING) 892,00 178,4031307159 CâNCER DE OVáRIO (DEBULKING) LAPAROSCóPICA 2224,65 444,9330301050 CANTOPLASTIA LATERAL 132,00 26,4030301068 CANTOPLASTIA MEDIAL 132,00 26,4030101948 CANTOPLASTIA UNGUEAL 69,00 13,8040301427 CAPACIDADE DE FIXAçãO DE FERRO 6,29 1,2641301382 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL 69,00 13,8030722209 CAPSULECTOMIAS MúLTIPLAS MF OU IF 172,00 34,4030722217 CAPSULECTOMIAS úNICA MF E IF 100,00 20,0030306019 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRúRGICA 160,00 32,0040301435 CARBAMAZEPINA 38,37 7,6740313093 CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONóXIDO DE CARBONO DICLOROMETANO) 10,67 2,1330904013 CáRDIO-ESTIMULAçãO TRANSESOFáGICA (CETE). TERAPêUTICA OU DIAGNóSTICA 50,00 10,0030917026 CARDIOMIOPLASTIA 1570,00 314,0020202016 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO 36,01 7,2020202024 CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATé 6 HORAS EXTERNA 8,00 1,6030917034 CARDIOTOMIA (FERIMENTO. CORPO ESTRANHO. EXPLORAçãO) 608,00 121,6020204027 CARDIOVERSãO ELéTRICA DE EMERGêNCIA 50,00 10,00

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO20201052 CARDIOVERSãO ELéTRICA ELETIVA (AVALIAçãO CLíNICA. ELETROCARDIOGRáFICA. INDISPENS 50,00 10,0020204035 CARDIOVERSãO QUíMICA DE ARRITMIA PAROXíSTA EM EMERGêNCIA 50,00 10,0040501019 CARIóTIPO COM BANDAS DE PELE. TUMOR E DEMAIS TECIDOS 407,70 81,5440501027 CARIóTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMáTIDES IRMãS 288,88 57,7840501035 CARIóTIPO COM TéCNICAS DE ALTA RESOLUçãO 364,96 72,9940501043 CARIóTIPO DE MEDULA (TéCNICAS COM BANDAS) 301,76 60,3540501051 CARIóTIPO DE SANGUE (TéCNICAS COM BANDAS) 232,02 46,4040501060 CARIóTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRé-NATAL 269,42 53,8840501078 CARIóTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS 298,17 59,6340501086 CARIóTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE SíTIO FRáGIL X 295,41 59,0840501094 CARIóTIPO EM VILOSIDADES CORIôNICAS (CULTIVO DE TROFOBLASTOS) 411,93 82,3940501108 CARIóTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSôMICA 301,76 60,3540301443 CARNITINA LIVRE 53,23 10,6540301451 CARNITINA TOTAL E FRAçõES 350,66 70,1340301460 CAROTENO 6,29 1,2640712176 CATECOLAMINAS 23,34 4,6740311058 CATECOLAMINAS FRACIONADAS - DOPAMINA. EPINEFRINA. NOREPINEFRINA (CADA) 24,92 4,9830911044 CATETERISMO CARDíACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFI 340,00 68,0030911052 CATETERISMO CARDíACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRáFICO E DE REVASCULARIZAçãO 408,00 81,6030911060 CATETERISMO CARDíACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRáFICO DA ARTéRIA PULMONAR 160,00 32,0030911079 CATETERISMO CARDíACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA 340,00 68,0030911087 CATETERISMO CARDíACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA. VENTRICULOGRAFIA E E 368,00 73,6030906164 CATETERISMO DA ARTéRIA RADIAL - PARA PAM 50,00 10,0030911095 CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRáFICO DA AORTA E/OU SEUS RAMOS 160,00 32,0031102034 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL 137,26 27,4520104049 CATETERISMO VESICAL EM RETENçãO URINáRIA 24,00 4,8030911109 CATETERIZAçãO CARDíACA E POR VIA TRANSEPTAL 160,00 32,0030205085 CAUTERIZAçãO (QUALQUER TéCNICA) POR SESSãO 24,00 4,8030304016 CAUTERIZAçãO DE CóRNEA 32,00 6,4030403014 CAUTERIZAçãO DE MEMBRANA TIMPâNICA 16,00 3,2030101107 CAUTERIZAçãO QUíMICA (POR GRUPO DE ATé 5 LESõES) 32,00 6,4031302130 CAUTERIZAçãO QUíMICA. OU ELETROCAUTERIZAçãO. OU CRIOCAUTERIZAçãO DE LESõES DA VA 42,00 8,4031301037 CAUTERIZAçãO QUíMICA. OU ELETROCAUTERIZAçãO. OU CRIOCAUTERIZAçãO DE LESõES DA VU 42,00 8,4031303196 CAUTERIZAçãO QUíMICA. OU ELETROCAUTERIZAçãO. OU CRIOCAUTERIZAçãO DE LESõES DE CO 42,00 8,4040812138 CAVERNOSOGRAFIA 177,19 35,4440306593 CAXUMBA. IGG 55,97 11,1940306607 CAXUMBA. IGM 59,38 11,8840304086 CD... (ANTíGENO DE DIF. CELULAR. CADA DETERMINAçãO) 86,29 17,2640202062 CECOSTOMIA 453,10 90,6240813860 CELOSTOMIA PERCUTâNEA ORIENTADA POR RX OU TC 260,00 52,0040304795 CéLULAS LE 13,78 2,7640309037 CéLULAS. CONTAGEM TOTAL E ESPECíFICA 9,08 1,8240309045 CéLULAS. PESQUISA DE CéLULAS NEOPLáSICAS (CITOLOGIA ONCóTICA) 40,75 8,1530722225 CENTRALIZAçãO DA ULNA (TRATAMENTO DA MãO TORTA RADIAL) 384,00 76,8030304024 CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR 100,00 20,0041301080 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR 73,81 14,7631004032 CERCLAGEM ANAL 100,00 20,0031309046 CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TéCNICA) 148,00 29,6040301478 CERULOPLASMINA 13,54 2,7120104065 CERUMEN - REMOçãO (BILATERAL) 16,00 3,2030212014 CERVICOTOMIA EXPLORADORA 340,00 68,0031309054 CESARIANA (FETO úNICO OU MúLTIPLO) 384,00 76,8040307964 CHAGAS 46,17 9,2340306615 CHAGAS IGG 21,02 4,2040306623 CHAGAS IGM 25,47 5,0941201060 CHEQUE-FILME 28,70 5,7440306631 CHLAMYDIA - IGG 25,47 5,0940306640 CHLAMYDIA - IGM 33,51 6,7040310396 CHLAMYDIA - PCR, AMPLIFICAÇÃO DE DNA CBHPM 3º EDIÇÃO 346,66 69,3340314243 CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR 253,30 50,6640310078 CHLAMYDIA. CULTURA 37,34 7,4740313107 CHUMBO 32,16 6,4340301486 CICLOSPORINA. METHOTREXATE - CADA 57,17 11,4330310024 CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA QUALQUER TéCNICA 160,00 32,0031401023 CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA UNILATERAL 608,00 121,6040707016 CINTILOGRAFIA CEREBRAL 150,58 30,1240707024 CINTILOGRAFIA CEREBRAL COM FDG-18 F. EM CâMARA HIBRíDA 722,05 144,4140708012 CINTILOGRAFIA COM ANáLOGO DE SOMATOSTATINA 302,14 60,4340708020 CINTILOGRAFIA COM GáLIO-67 351,96 70,3940701026 CINTILOGRAFIA COM HEMáCIAS MARCADAS 401,24 80,2540708039 CINTILOGRAFIA COM LEUCóCITOS MARCADOS 298,49 59,7040708047 CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) 393,48 78,7040703010 CINTILOGRAFIA DA TIREóIDE E/OU CAPTAçãO (IODO - 123) 191,22 38,2440703029 CINTILOGRAFIA DA TIREóIDE E/OU CAPTAçãO (IODO - 131) 191,22 38,2440703037 CINTILOGRAFIA DA TIREóIDE E/OU CAPTAçãO (TECNéCIO - 99M TC) 148,78 29,7640702014 CINTILOGRAFIA DAS GLâNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTíMULO 199,05 39,8140703045 CINTILOGRAFIA DAS PARATIREóIDES 337,99 67,6040703053 CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE METáSTASES (PCI) 520,47 104,0940708055 CINTILOGRAFIA DE CORPO TOTAL COM FDG-18 F. EM CâMARA HíBRIDA 730,30 146,0640708063 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) 333,05 66,6140707032 CINTILOGRAFIA DE PERFUSãO CEREBRAL 261,33 52,2740702022 CINTILOGRAFIA DO FíGADO E DO BAçO 191,53 38,3140702030 CINTILOGRAFIA DO FíGADO E VIAS BILIARES 271,69 54,3440701034 CINTILOGRAFIA DO MIOCáRDIO COM DUPLO ISóTOPO (PERFUSãO + VIABILIDADE) 256,71 51,3440701042 CINTILOGRAFIA DO MIOCáRDIO COM FDG-18 F. EM CâMARA HíBRIDA 717,93 143,5940701050 CINTILOGRAFIA DO MIOCáRDIO NECROSE (INFARTO AGUDO) 253,60 50,7240701131 CINTILOGRAFIA DO MIOCáRDIO PERFUSãO - ESTRESSE FARMACOLóGICO 323,77 64,7540701140 CINTILOGRAFIA DO MIOCáRDIO PERFUSãO - ESTRESSE FíSICO 323,77 64,7540701069 CINTILOGRAFIA DO MIOCáRDIO PERFUSãO - REPOUSO 323,77 64,7540705013 CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETíCULO-ENDOTELIAL (MEDULA óSSEA) 122,56 24,5140706010 CINTILOGRAFIA óSSEA (CORPO TOTAL) 227,51 45,5040709019 CINTILOGRAFIA PARA DETECçãO DE ASPIRAçãO PULMONAR 99,45 19,8940702049 CINTILOGRAFIA PARA DETECçãO DE HEMORRAGIA DIGESTóRIA ATIVA 239,55 47,9140702057 CINTILOGRAFIA PARA DETECçãO DE HEMORRAGIA DIGESTóRIA NãO ATIVA 453,92 90,78

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO40702065 CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAçãO DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GáSTRICO 143,29 28,6640702073 CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRâNSITO ESOFáGICO (LíQUIDOS) 112,92 22,5840702081 CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRâNSITO ESOFáGICO (SEMI-SóLIDOS) 113,17 22,6340702090 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTíCULO DE MECKEL 209,70 41,9440702103 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFáGICO 135,39 27,0840709027 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAçãO) 184,96 36,9940709035 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSãO) 164,18 32,8440704017 CINTILOGRAFIA RENAL DINâMICA 214,18 42,8440704025 CINTILOGRAFIA RENAL DINâMICA COM DIURéTICO 310,19 62,0440704033 CINTILOGRAFIA RENAL ESTáTICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) 185,09 37,0240701077 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CâMARAS CARDíACAS - ESFORçO 287,62 57,5240701085 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CâMARAS CARDíACAS - REPOUSO 206,59 41,3240704041 CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) 169,59 33,9231307027 CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLáPSO DE CúPULA VAGINAL (FIXAçãO SACR 524,00 104,8030311020 CIRURGIA COM SUTURA AJUSTáVEL 340,00 68,0030313015 CIRURGIA DA GLâNDULA LACRIMAL 260,00 52,0030101115 CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIãO) 172,00 34,4031003133 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TéCNICA) 676,00 135,2031003591 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1706,12 341,2230715059 CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCóPICA 716,00 143,2030907012 CIRURGIA DE RESTAURAçãO VENOSA COM PONTES EM CAVIDADES 784,00 156,8030907020 CIRURGIA DE RESTAURAçãO VENOSA COM PONTES NOS MEMBROS 784,00 156,8031205070 CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA 368,00 73,6031401031 CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCóPICA 716,00 143,2031307167 CIRURGIA LAPAROSCóPICA DO PROLAPSO DE CúPULA VAGINAL (FIXAçãO SACRAL OU NO LIGAM 1328,86 265,7730902029 CIRURGIA MULTIVALVAR 1750,00 350,0030803020 CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TéCNICA) 860,00 172,0030310032 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS 368,00 73,6030310040 CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES 408,00 81,6031103065 CISTECTOMIA PARCIAL 524,00 104,8031103529 CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCóPICA 1343,59 268,7231103073 CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PRóSTATA OU úTERO) 860,00 172,0031103537 CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCóPICA (INCLUI PRóSTATA OU úTERO) 2679,14 535,8331103081 CISTECTOMIA TOTAL 608,00 121,6040707040 CISTERNOCINTILOGRAFIA 482,77 96,5540707059 CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FíSTULA LIQUóRICA 482,77 96,5540306658 CISTICERCOSE. AC 25,47 5,0940311244 CISTINA 38,37 7,6740311066 CISTINúRIA. PESQUISA 9,64 1,9331003150 CISTO MESENTéRICO - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8031003605 CISTO MESENTéRICO - TRATAMENTO CIRúRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 979,75 195,9530502047 CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXéRESE 172,00 34,4030805040 CISTO OU DUPLICAçãO BRôNQUICA OU ESôFAGICA - TRATAMENTO CIRúRGICO 784,00 156,8030402034 CISTO PRé-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXéRESE-UNILATERAL 220,00 44,0030803039 CISTO PULMONAR CONGêNITO - TRATAMENTO CIRúRGICO 784,00 156,8031101089 CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTâNEA - POR CISTO 132,00 26,4031009042 CISTO SACRO-COCCíGEO - TRATAMENTO CIRúRGICO 148,00 29,6030731046 CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 88,00 17,6040704050 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA 202,03 40,4140704068 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA 178,49 35,7040202070 CISTOENTEROSTOMIA COM COLOCAçãO DE PRóTESE OU DRENO 874,95 174,9931103090 CISTOLITOTOMIA 200,00 40,0031103561 CISTOLITOTRIPSIA A LASER 1374,20 274,8431103103 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPóREA - 1ª SESSãO 999,81 199,9631103111 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPóREA - REAPLICAçõES (ATé 3 MESES) 779,81 155,9631103138 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTâNEA (U.S.. E.H.. E.C.) 863,65 172,7331103146 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S.. E.H.. E.C.) 299,71 59,9431103154 CISTOPLASTIA REDUTORA 476,00 95,2031103162 CISTORRAFIA (TRAUMA) 368,00 73,6040201066 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 119,97 23,9931103170 CISTOSTOMIA CIRúRGICA 172,00 34,4031103189 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCóPICO 209,26 41,8531103197 CISTOSTOMIA POR PUNçãO COM TROCATER 172,00 34,4040314251 CITOGENéTICA DE MEDULA óSSEA 363,15 72,6340314022 CITOMEGALOVíRUS - QUALITATIVO. POR PCR 208,79 41,7640314030 CITOMEGALOVíRUS - QUANTITATIVO. POR PCR 292,32 58,4640310361 CITOMEGALOVíRUS - SHELL VIAL 424,83 84,9740306666 CITOMEGALOVíRUS IGG 20,78 4,1640306674 CITOMEGALOVíRUS IGM 25,23 5,0540304094 CITOQUíMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE. FOSFATASE LEUCOCITáRIA. PAS. PE 16,33 3,2740803040 CLAVíCULA 34,19 6,8440301494 CLEARANCE DE áCIDO úRICO 12,43 2,4940301508 CLEARANCE DE CREATININA 12,43 2,4940301516 CLEARANCE DE FOSFATO 12,43 2,4940301524 CLEARANCE DE URéIA 12,43 2,4940301532 CLEARANCE OSMOLAR 12,43 2,4940309401 CLEMENTS. TESTE 4,53 0,9140806081 CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE) 139,36 27,8731301045 CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) 200,00 40,0031301053 CLITOROPLASTIA 220,00 44,0040301540 CLOMIPRAMINA 38,37 7,6740301559 CLORO 4,53 0,9140306682 CLOSTRIDIUM DIFFICILE. TOXINA A 28,89 5,7840304922 COAGULOGRAMA (TS. TC. PROVA DO LAçO. RETRAçãO DO COáGULO. CONTAGEM DE PLAQUETAS. 28,65 5,7330901030 COARCTAçãO DA AORTA - CORREçãO CIRúRGICA 676,00 135,2040301567 COBRE 38,37 7,6740301575 COCAíNA. DOSAGEM 134,55 26,9140202089 COLAGEM DE FíSTULA POR VIA ENDOSCóPICA 255,18 51,0440806103 COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATóRIA 64,81 12,9640806111 COLANGIOGRAFIA PóS-OPERATóRIA (PELO DRENO) 64,81 12,9640809064 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTâNEA 157,06 31,4140809072 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRóGRADA 94,96 18,9940201074 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRóGRADA ENDOSCóPICA 690,95 138,1930712033 COLAR 16,00 3,20

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO31005101 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA 436,00 87,2031005470 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 979,75 195,9531005110 COLECISTECTOMIA COM FíSTULA BILIODIGESTIVA 524,00 104,8031005489 COLECISTECTOMIA COM FíSTULA BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1343,59 268,7231005128 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA 408,00 81,6031005497 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 920,41 184,0831005136 COLECISTOJEJUNOSTOMIA 436,00 87,2031005500 COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1027,75 205,5531005144 COLECISTOSTOMIA 340,00 68,0040813843 COLECISTOSTOMIA PERCUTâNEA ORIENTADA POR RX. US OU TC 240,00 48,0031005519 COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 762,49 152,5031003168 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA 560,00 112,0031003613 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1638,12 327,6231003176 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA 524,00 104,8031003621 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1343,59 268,7231003184 COLECTOMIA TOTAL COM íLEO-RETO-ANASTOMOSE 676,00 135,2031003630 COLECTOMIA TOTAL COM íLEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1729,47 345,8931003192 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA 608,00 121,6031003648 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1706,12 341,2231005152 COLéDOCO OU HEPáTICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER TéCNICA) 436,00 87,2031005527 COLéDOCO OU HEPáTICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1095,75 219,1531005160 COLéDOCO OU HEPATICOPLASTIA 560,00 112,0031005179 COLéDOCO-DUODENOSTOMIA 436,00 87,2031005535 COLéDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1095,75 219,1531005195 COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATóRIA 100,00 20,0031005543 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 956,41 191,2831005187 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA 384,00 76,8031005551 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 920,41 184,0840310086 CóLERA - IDENTIFICAçãO (SOROTIPAGEM INCLUíDA) 46,96 9,3940301583 COLESTEROL (HDL) 6,29 1,2640301591 COLESTEROL (LDL) 8,36 1,6740302695 COLESTEROL (VLDL) 8,36 1,6740301605 COLESTEROL TOTAL 4,53 0,9140403068 COLETA DE BIóPSIA DE MEDULA óSSEA POR AGULHA 298,06 59,6140403041 COLETA DE CéLULAS TRONCO DE SANGUE DE CORDãO UMBILICAL P/ TRANSPLANTE DE MEDULA 493,95 98,7940403050 COLETA DE CéLULAS TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMáTICA P/ TRANSPLANTE DE MEDULA óS 1321,50 264,3030602025 COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA 8,00 1,6041301099 COLETA DE MATERIAL CéRVICO-VAGINAL 8,00 1,6040403076 COLETA DE MEDULA óSSEA PARA TRANSPLANTE 572,58 114,5241301390 COLETA DE RASPADO DéRMICO EM LESõES E SíTIOS ESPECíFICOS PARA BACILOSCOPIA (POR 4,00 0,8030712041 COLETE 24,00 4,8040810038 COLHEITA SELETIVA SE SANGUE PARA DOSAGEM HORMONAL 314,87 62,9740313115 COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS) 10,67 2,1331103200 COLO DE DIVERTíCULO - RESSECçãO ENDOSCóPICA 477,89 95,5831103219 COLO VESICAL - RESSECçãO ENDOSCóPICA 337,89 67,5830301076 COLOBOMA - COM PLáSTICA 240,00 48,0031102042 COLOCAçãO CIRúRGICA DE DUPLO J UNILATERAL 200,00 40,0031102050 COLOCAçãO CISTOSCóPICA DE DUPLO J UNILATERAL 219,84 43,9730905010 COLOCAçãO DE BALãO INTRA-AóRTICO 160,00 32,0031002013 COLOCAçãO DE BANDA GáSTRICA 476,00 95,2031002285 COLOCAçãO DE BANDA GáSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1235,59 247,1240202097 COLOCAçãO DE CâNULA SOB ORIENTAçãO ENDOSCóPICA 255,27 51,0530912083 COLOCAçãO DE CATETER INTRACAVITáRIO PARA MONITORIZAçãO HEMODINâMICA 160,00 32,0040202100 COLOCAçãO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRôNQUICA 297,50 59,5040813231 COLOCAçãO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH 120,00 24,0040813240 COLOCAçãO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENçãO DE TEP 384,00 76,8030802032 COLOCAçãO DE MOLDE BRôNQUICO POR TORACOTOMIA 716,00 143,2030801010 COLOCAçãO DE óRTOSE TRAQUEAL. TRAQUEOBRôNQUICA OU BRôNQUICA. POR VIA ENDOSCóPICA 368,00 73,6040202119 COLOCAçãO DE PRóTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCóPICA 958,95 191,7940202127 COLOCAçãO DE PRóTESE TRAQUEAL OU BRôNQUICA 368,00 73,6030801028 COLOCAçãO DE PRóTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRôNQUICA (QUALQUER VIA) 784,00 156,8031003206 COLOCAçãO DE SONDA ENTERAL 42,00 8,4040813215 COLOCAçãO DE STENT AóRTICO 560,00 112,0040813320 COLOCAçãO DE STENT BILIAR 436,00 87,2040813258 COLOCAçãO DE STENT EM ARTéRIA VISCERAL - POR VASO 676,00 135,2040813290 COLOCAçãO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE ENXERTO TRANSPLANTADO 676,00 135,2040813193 COLOCAçãO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO - POR VASO 716,00 143,2040813304 COLOCAçãO DE STENT EM TRAQUéIA OU BRôNQUIO 368,00 73,6040813207 COLOCAçãO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AóRTICO 560,00 112,0040813312 COLOCAçãO DE STENT ESOFAGIANO. DUODENAL OU COLôNICO 368,00 73,6030905028 COLOCAçãO DE STENT NA AORTA SEM CEC 560,00 112,0040813266 COLOCAçãO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OBSTRUçãO ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO 560,00 112,0040813223 COLOCAçãO DE STENT PARA TRATAMENTO DE SíNDROME DE VCI 524,00 104,8040813339 COLOCAçãO DE STENT RENAL 608,00 121,6040813274 COLOCAçãO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA PERIFéRI 560,00 112,0040813282 COLOCAçãO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE FíSTULA ARTERIOVEN 560,00 112,0031102069 COLOCAçãO NEFROSCóPICA DE DUPLO J UNILATERAL 690,01 138,0040813347 COLOCAçãO PERCUTâNEA DE CATETER PIELOVESICAL 384,00 76,8040813355 COLOCAçãO PERCUTâNEA DE STENT VASCULAR 408,00 81,6031102077 COLOCAçãO URETEROSCóPICA DE DUPLO J UNILATERAL 407,81 81,5640201082 COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA) 370,18 74,0440202666 COLONOSCOPIA COM BIóPSIA E/OU CITOLOGIA 397,68 79,5440202674 COLONOSCOPIA COM DILATAçãO SEGMENTAR 460,20 92,0440202704 COLONOSCOPIA COM ESTENOSTOMIA 808,20 161,6440201090 COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAçãO 587,26 117,4540202135 COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAçãO E TATUAGEM 723,26 144,6540202712 COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA 676,20 135,24

COLORAçãO ESPECIAL POR COLORAçãO 27,85 5,5731003214 COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA 368,00 73,6031003230 COLOTOMIA E COLORRAFIA 368,00 73,6031302025 COLPECTOMIA 524,00 104,8031302033 COLPOCLEISE (LEFORT) 384,00 76,8031302041 COLPOPLASTIA ANTERIOR 340,00 68,0031302050 COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA 280,00 56,00

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO31302068 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO RESSECçãO DE SEPTO OU RESSUTURA DE 368,00 73,6041301102 COLPOSCOPIA (CéRVICE UTERINA E VAGINA) 55,97 11,1931302076 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE 88,00 17,6041001133 COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL 84,07 16,8140802019 COLUNA CERVICAL - 3 INCIDêNCIAS 33,89 6,7840802027 COLUNA CERVICAL - 5 INCIDêNCIAS 46,86 9,3741101227 COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR 730,06 146,0141001125 COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR (ATé 3 SEGMENTOS) 300,00 60,0040802035 COLUNA DORSAL - 2 INCIDêNCIAS 37,31 7,4640802043 COLUNA DORSAL - 4 INCIDêNCIAS 52,53 10,5140802086 COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE 47,59 9,5240802060 COLUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDêNCIAS 52,53 10,5140802051 COLUNA LOMBO-SACRA -3 INCIDêNCIAS 38,87 7,7740802094 COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA) 70,03 14,0140813363 COLUNA VERTEBRAL: INFILTRAçãO FORAMINAL OU FACETáRIA OU ARTICULAR 160,00 32,0030902037 COMISSUROTOMIA VALVAR 1292,00 258,4040306690 COMPLEMENTO C2 38,68 7,7440306704 COMPLEMENTO C3 16,33 3,2740307999 COMPLEMENTO C3. C4 - TURBID. OU NEFOLOMéTRICO C3A 32,58 6,5240306712 COMPLEMENTO C4 16,33 3,2740306720 COMPLEMENTO C5 38,68 7,7440306739 COMPLEMENTO CH-100 16,57 3,3140306747 COMPLEMENTO CH-50 13,54 2,7140712184 COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) 46,80 9,3641201230 CONDICIONAMENTO DE TRANSPLANTE DE MEDULA óSSEA - DOSE FRACIONADA (POR FRAçãO) 639,98 128,0041201205 CONDICIONAMENTO DE TRANSPLANTE DE MEDULA óSSEA - DOSE úNICA (VALOR TOTAL úNICO) 1599,95 319,9930733030 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) 796,70 159,3430734037 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) 796,70 159,3430736030 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) 796,70 159,3430737036 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) 796,70 159,3430738059 CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL 1226,75 245,3530901049 CONFECçãO DE BANDAGEM DA ARTéRIA PULMONAR 676,00 135,2030206049 CONFECçãO DE FíSTULA TRáQUEO-ESOFáGICA PARA PRóTESE FONATóRIA COM MIOTOMIA FARíN 368,00 73,6020103158 CONFECçãO DE óRTESES EM MATERIAL TERMO-SENSíVEL (POR UNIDADE) 20,83 4,1720103166 CONFECçãO DE PRóTESE IMEDIATA 96,45 19,2920103174 CONFECçãO DE PRóTESE PROVISóRIA 79,25 15,8541201175 CONFECçãO DE SISTEMA DE IMOBILIZAçãO - CABEçA E PESCOçO E MEMBROS (UNITáRIO) 161,90 32,3841201183 CONFECçãO DE SISTEMA DE IMOBILIZAçãO - TóRAX. ABDOME OU PELVE (UNITáRIO) 479,93 95,9940304809 CONSUMO DE PROTROMBINA 15,61 3,1240311295 CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS 10,50 2,1030722233 CONTRATURA ISQUêMICA DE MãO - TRATAMENTO CIRúRGICO 200,00 40,0030720052 CONTRATURA ISQUêMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6020101120 CONTROLE ANTI-DOPING (POR PERíODO DE 2 HORAS) - DURANTE COMPETIçõES 160,00 32,0020101139 CONTROLE ANTI-DOPING (POR PERíODO DE 2 HORAS) - FORA DE COMPETIçõES 160,00 32,0031002021 CONVERSãO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER TéCNICA) 476,00 95,2031002293 CONVERSãO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1235,59 247,1240304108 COOMBS DIRETO 7,33 1,4740304884 COOMBS INDIRETO 21,64 4,3340303039 COPROLóGICO FUNCIONAL (CARACTERES. PH. DIGESTIBILIDADE. AMôNIA. áCIDOS ORGâNICOS 18,54 3,7140311074 COPROPORFIRINA III 16,88 3,3840313123 COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGâNICO) 16,88 3,3841101138 CORAçãO - MORFOLóGICO E FUNCIONAL 770,77 154,1541101146 CORAçãO - MORFOLóGICO E FUNCIONAL + PERFUSãO + ESTRESSE 826,97 165,3941101154 CORAçãO - MORFOLóGICO E FUNCIONAL + PERFUSãO + VIABILIDADE MIOCáRDICA 894,13 178,8341001087 CORAçãO - PARA AVALIAçãO DO ESCORE DE CáLCIO CORONARIANO 421,33 84,2740805050 CORAçãO E VASOS DA BASE 52,78 10,5641301110 CORDOCENTESE 88,00 17,6030715067 CORDOTOMIA - MIELOTOMIA 608,00 121,6031402011 CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUêNCIA 560,00 112,0030501067 CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAçãO LINEAR - UNILATERAL 88,00 17,6030501075 CORNETO INFERIOR - INFILTRAçãO MEDICAMENTOSA (UNILATERAL) 42,00 8,4031103227 CORPO ESTRANHO - EXTRAçãO CIRúRGICA 172,00 34,4031103235 CORPO ESTRANHO - EXTRAçãO ENDOSCóPICA 258,75 51,7530304032 CORPO ESTRANHO DA CóRNEA - RETIRADA 32,00 6,4030205093 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTóRIO 88,00 17,6030205107 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL 120,00 24,0031004040 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA 88,00 17,6030714010 CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO CIRúRGICO 100,00 20,0030714036 CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENTO CIRúRGICO 100,00 20,0030714028 CORPO ESTRANHO INTRA-óSSEO - TRATAMENTO CIRúRGICO 100,00 20,0031104037 CORPO ESTRANHO OU CáLCULO - EXTRAçãO CIRúRGICA 172,00 34,4031104045 CORPO ESTRANHO OU CáLCULO - EXTRAçãO ENDOSCóPICA 214,47 42,8940311082 CORPOS CETôNICOS. PESQUISA 5,26 1,0530501083 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTóRIO (NARIZ) 50,00 10,0030501091 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / HOSPITAL 100,00 20,0030402042 CORPOS ESTRANHOS. PóLIPOS OU BIóPSIA - EM CONSULTóRIO 88,00 17,6030402050 CORPOS ESTRANHOS. PóLIPOS OU BIóPSIA - EM HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL 120,00 24,0040310094 CORPúSCULOS DE DONOVANI. PESQUISA DIRETA DE 8,29 1,6630602033 CORREçãO CIRúRGICA DA ASSIMETRIA MAMáRIA 368,00 73,6030901057 CORREçãO CIRúRGICA DA COMUNICAçãO INTERATRIAL 784,00 156,8030901065 CORREçãO CIRúRGICA DA COMUNICAçãO INTERVENTRICULAR 860,00 172,0030915015 CORREçãO CIRúRGICA DAS ARRITMIAS 608,00 121,6030209056 CORREçãO CIRúRGICA DE DEPRESSãO (AFUNDAMENTO) DA REGIãO FRONTAL 608,00 121,6030301084 CORREçãO CIRúRGICA DE ECTRóPIO OU ENTRóPIO 260,00 52,0030101140 CORREçãO CIRúRGICA DE LINFEDEMA (POR ESTáGIO) 524,00 104,8030101158 CORREçãO CIRúRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMáTICA COM MICROENXERTOS PILOSOS 200,00 40,0030302013 CORREçãO DA ENOFTALMIA 368,00 73,6030602122 CORREçãO DA HIPERTROFIA MAMáRIA - UNILATERAL 476,00 95,2030906172 CORREçãO DAS DISSECçõES DA AORTA 1750,00 350,0030501105 CORREçãO DE ALTERAçõES PATOLóGICAS DO SEPTO 436,00 87,2030301092 CORREçãO DE BOLSAS PALPEBRAIS - UNILATERAL 172,00 34,4030901073 CORREçãO DE CARDIOPATIA CONGêNITA + CIRURGIA VALVAR 1420,00 284,0030901081 CORREçãO DE CARDIOPATIA CONGêNITA + REVASCULARIZAçãO DO MIOCáRDIO 1570,00 314,0031306012 CORREçãO DE DEFEITO LATERAL 524,00 104,80

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO30720060 CORREçãO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANTEBRAçO COM FIXADOR EXTERNO 200,00 40,0030725054 CORREçãO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE FêMUR COM FIXADOR EXTERNO 384,00 76,8030727065 CORREçãO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE TíBIA COM FIXADOR EXTERNO 368,00 73,6030727073 CORREçãO DE DEFORMIDADES CONGêNITAS NA PERNA COM FIXADOR EXTERNO 408,00 81,6030601010 CORREçãO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORáCICA 676,00 135,2030729084 CORREçãO DE DEFORMIDADES DO Pé COM FIXADOR EXTERNO DINâMICO - TRATAMENTO CIRúRGI 200,00 40,0030101166 CORREçãO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZAçãO DE IMPLANTES 476,00 95,2030101174 CORREçãO DE DEFORMIDADES POR EXéRESE DE TUMORES. CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O 476,00 95,2030101182 CORREçãO DE DEFORMIDADES POR EXéRESE DE TUMORES. CICATRIZES OU FERIMENTOS. COM O 476,00 95,2031306020 CORREçãO DE ENTEROCELE 524,00 104,8030803047 CORREçãO DE FíSTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER TéCNICA) 784,00 156,8030602041 CORREçãO DE INVERSãO PAPILAR - UNILATERAL 88,00 17,6030101190 CORREçãO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL. CRURAL OU TROCANTERIANA DE MEMBROS SUPERIORE 436,00 87,2030729092 CORREçãO DE Pé TORTO CONGêNITO COM FIXADOR EXTERNO 200,00 40,0031306039 CORREçãO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM LESãO DO ESFINCTER) E RECONST 608,00 121,6030210020 CORREçãO DE TUMORES. CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXíLIO DE EXPANSORES DE TEC 476,00 95,2031102530 CORREçãO LAPAROSCóPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL UNILATERAL 1559,55 311,9131203159 CORREçãO LAPAROSCóPICA DE VARICOCELE UNILATERAL 559,80 111,9640712192 CORTISOL 34,93 6,9940305210 CORTISOL LIVRE 26,88 5,3830601029 COSTECTOMIA (PORTE PARA 1 ARCO COSTAL. 30% DESTE PORTE PARA CADA ARCO ADICIONAL) 384,00 76,8030704014 COSTELA 1176,00 235,2030715075 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8040803031 COSTELAS - POR HEMITóRAX 36,27 7,2540301613 COTININA 111,16 22,2330722241 COTO DE AMPUTAçãO DIGITAL - REVISãO 88,00 17,6030721105 COTO DE AMPUTAçãO PUNHO E ANTEBRAçO - REVISãO 100,00 20,0040803090 COTOVELO 31,90 6,3830701040 COURO CABELUDO 1176,00 235,2040804046 COXA 36,27 7,2541101286 COXA (UNILATERAL) 730,06 146,0140801012 CRâNIO - 2 INCIDêNCIAS 34,19 6,8440801020 CRâNIO - 3 INCIDêNCIAS 37,59 7,5240801039 CRâNIO - 4 INCIDêNCIAS 48,42 9,6841101014 CRâNIO (ENCéFALO) 730,06 146,0141001010 CRâNIO OU SELA TúRSICA OU óRBITAS 329,35 65,8740103153 CRANIOCORPOROGRAFIA 98,06 19,6130215013 CRANIOPLASTIA 436,00 87,2030215021 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 524,00 104,8031401040 CRANIOTOMIA PARA REMOçãO DE CORPO ESTRANHO 608,00 121,6030215030 CRANIOTOMIA PARA TUMORES óSSEOS 436,00 87,2040301621 CREATINA 8,36 1,6740301630 CREATININA 4,53 0,9140301664 CREATINO FOSFOQUINASE - FRAçãO MB - ATIVIDADE 24,92 4,9840301656 CREATINO FOSFOQUINASE - FRAçãO MB - MASSA 38,37 7,6740301648 CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) 12,43 2,4940712206 CRESCIMENTO. HORMôNIO DO (HGH) 26,88 5,3840306755 CRIO-AGLUTININA. GLOBULINA. DOSAGEM. CADA 13,78 2,7640306763 CRIO-AGLUTININA. GLOBULINA. PESQUISA. CADA 8,36 1,6730101204 CRIOCIRURGIA (NITROGêNIO LíQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTâNEAS 88,00 17,6040308014 CRIOGLOBULINAS. CARACTERIZAçãO - IMUNOELETROFORESE 21,02 4,2020104073 CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATé 5 LESõES) 32,00 6,4031004059 CRIPTECTOMIA (úNICA OU MúLTIPLA) 42,00 8,4040310108 CRIPTOCOCO (TINTA DA CHINA). PESQUISA DE 8,29 1,6640309053 CRIPTOCOCOSE. CâNDIDA. ASPéRGILUS (LáTEX) 21,02 4,2030205115 CRIPTóLISE AMIGDALIANA 132,00 26,4040310116 CRIPTOSPORIDIUM. PESQUISA 8,29 1,6640309509 CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA. PESQUISA 9,64 1,9340312011 CRISTALIZAçãO DO MUCO CERVICAL. PEQUISA 8,29 1,6640312020 CROMATINA SEXUAL. PESQUISA 9,32 1,8640501116 CROMATINA X OU Y 39,19 7,8440311090 CROMATOGRAFIA DE AçúCARES 33,44 6,6940301672 CROMATOGRAFIA DE AMINOáCIDOS (PERFIL QUALITATITIVO) 38,37 7,6740313310 CROMO 38,37 7,6740314049 CROMOSSOMO PHILADELFIA 346,66 69,3340104028 CRONAXIMETRIA 19,96 3,9940306771 CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE PARA TRANSPLANTE RENAL) 72,93 14,5930712050 CRURO-PODáLICO 24,00 4,8031307035 CULDOPLASTIA (MAC CALL. MOSCHOWICZ. ETC.) 524,00 104,8031307175 CULDOPLASTIA LAPAROSCóPICA (MAC CALL. MOSCHOWICZ. ETC) 1328,86 265,7740310400 CULTURA AUTOMATIZADA 58,04 11,6140310124 CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLóGICOS) 26,26 5,2540501124 CULTURA DE ABORTO E OBTENçãO DE CARIóTIPO 389,70 77,9440501132 CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMáTICO E/OU EXTRAçãO DE DNA 347,56 69,5140306780 CULTURA OU ESTIMULAçãO DOS LINFóCITOS "IN VITRO" POR CONCANAVALINA. PHA OU POKWE 57,17 11,4340310132 CULTURA PARA BACTéRIAS ANAERóBICAS 37,34 7,4740310140 CULTURA PARA FUNGOS 24,70 4,9440310159 CULTURA PARA MYCOBACTERIUM 24,70 4,9440310167 CULTURA QUANTITATIVA DE SECREçõES PULMONARES. QUANDO NECESSITAR TRATAMENTO PRéVI 37,34 7,4740310175 CULTURA. FEZES: SALMONELA. SHIGELLAE E ESC. COLI ENTEROPATOGêNICAS. ENTEROINVASO 38,68 7,7440310183 CULTURA. FEZES: SALMONELLA. SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGêNICAS (SOROL 37,34 7,4740310191 CULTURA. HERPESVíRUS OU OUTRO 67,52 13,5040310205 CULTURA. MICOPLASMA OU UREAPLASMA 37,34 7,4740310213 CULTURA. URINA COM CONTAGEM DE COLôNIAS 21,02 4,2030907039 CURA CIRúRGICA DA IMPOTêNCIA COEUNDI VENOSA 560,00 112,0030907047 CURA CIRúRGICA DE HIPERTENSãO PORTAL - QUALQUER TIPO 784,00 156,8020104090 CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR 32,00 6,4030101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRáFICA (UT) AMBULATORIAL 24,00 4,8030101220 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRáFICA (UT) HOSPITALAR 50,00 10,0030101239 CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRáFICA (UT) 50,00 10,0020104081 CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA. EXCETO QUEIMADOS 8,00 1,6020104103 CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA. EXCETO QUEIMADOS 8,00 1,6030101247 CURETAGEM E ELETROCOAGULAçãO DE CA DE PELE (POR LESãO) 69,00 13,8031303056 CURETAGEM GINECOLóGICA SEMIóTICA E/OU TERAPêUTICA COM OU SEM DILATAçãO DE COLO U 120,00 24,00

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO30732018 CURETAGEM OU RESSECçãO EM BLOCO DE TUMOR COM RECONSTRUçãO E ENXERTO VASCULARIZAD 716,00 143,2031309062 CURETAGEM PóS-ABORTAMENTO 120,00 24,0030101255 CURETAGEM SIMPLES DE LESõES DE PELE (POR GRUPO DE ATé 5 LESõES) 32,00 6,4040104036 CURVA I/T - MEDIDA DE LATêNCIA DE NERVO PERIFéRICO 21,92 4,3840301680 CURVA GLICêMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA 21,09 4,2240305228 CURVA GLICêMICA (6 DOSAGENS) 34,80 6,9640305236 CURVA INSULíNICA (6 DOSAGENS) 134,39 26,8841301129 CURVA TENSIONAL DIáRIA - BINOCULAR 52,01 10,4040711013 DACRIOCINTILOGRAFIA 126,33 25,2730313023 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL 260,00 52,0040809080 DACRIOCISTOGRAFIA 87,69 17,5430313031 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAçãO - UNILATERAL 408,00 81,6040103161 DECAY DO REFLEXO ESTAPéDICO 25,82 5,1630722250 DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRúRGICO 172,00 34,4030722268 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRúRGICO 172,00 34,4030722276 DEDO EM GATILHO. CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO CIRúRGICO 100,00 20,0030722284 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRúRGICO 148,00 29,6040806090 DEFECOGRAMA 124,26 24,8530717051 DEFORMIDADE (DOENçA) SPRENGEL - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030729106 DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRúRGICO 100,00 20,0031002030 DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA 608,00 121,6031002048 DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA 436,00 87,2040806014 DEGLUTOGRAMA 82,59 16,5240712214 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) 45,17 9,0340712222 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) 55,43 11,0930304105 DELAMINAçãO CORNEANA COM FOTOABLAçãO ESTROMAL - LASIK 920,41 184,0840402118 DELEUCOTIZAçãO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMáCIAS - POR UNIDADE 198,26 39,6540402126 DELEUCOTIZAçãO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ATé 6 UNIDADES 232,76 46,5540402142 DELEUCOTIZAçãO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ENTRE 7 E 12 UNIDADES 232,76 46,5530701058 DELTOPEITORAL 1176,00 235,2040708071 DEMARCAçãO RADIOISOTóPICA DE LESõES TUMORAIS 214,99 43,0040705021 DEMONSTRAçãO DO SEQüESTRO DE HEMáCIAS PELO BAçO 93,16 18,6331403034 DENERVAçãO PERCUTâNEA DE FACETA ARTICULAR - POR SEGMENTO 524,00 104,8040306798 DENGUE - IGG E IGM (CADA) 33,51 6,7040808130 DENSITOMETRIA óSSEA - 2 SEGMENTOS (COLUNA E FêMUR) 167,88 33,5840808149 DENSITOMETRIA óSSEA - CORPO INTEIRO 144,81 28,9640808122 DENSITOMETRIA óSSEA (UM SEGMENTO) 111,93 22,3941001052 DENTAL (DENTASCAN) 310,35 62,0730905052 DERIVAçãO CAVO-ATRIAL 716,00 143,2030715083 DERIVAçãO LOMBAR EXTERNA 200,00 40,0031005209 DERIVAçãO PORTO SISTêMICA 784,00 156,8031401058 DERIVAçãO VENTRICULAR EXTERNA 184,00 36,8031309070 DERIVAçõES EM CIRURGIA FETAL 436,00 87,2030301106 DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE - UNILATERAL 260,00 52,0040901190 DERMATOLóGICO - PELE E SUBCUTâNEO 65,25 13,0541301137 DERMATOSCOPIA (POR LESãO) 8,00 1,6030101263 DERMOABRASãO DE LESõES CUTâNEAS 148,00 29,6030101271 DERMOLIPECTOMIA PARA CORREçãO DE ABDOME EM AVENTAL 524,00 104,8030719062 DESARTICULAçãO AO NíVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030717060 DESARTICULAçãO AO NíVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRúRGICO 436,00 87,2030724120 DESARTICULAçãO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 436,00 87,2030726069 DESARTICULAçãO DE JOELHO - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030721113 DESARTICULAçãO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRúRGICO 240,00 48,0030723027 DESARTICULAçãO INTERíLIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 716,00 143,2030101280 DESBRIDAMENTO CIRúRGICO - POR UNIDADE TOPOGRáFICA (UT) 100,00 20,0030730031 DESBRIDAMENTO CIRúRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES 88,00 17,6030738032 DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO COM OU SEM CONDROPLASTIA 1118,75 223,7530725062 DESCOLAMENTO EPIFISáRIO (TRAUMáTICO OU NãO) - REDUçãO INCRUENTA 69,00 13,8030725070 DESCOLAMENTO EPIFISáRIO (TRAUMáTICO OU NãO) - TRATAMENTO CIRúRGICO 436,00 87,2040202143 DESCOMPRESSãO COLôNICA POR COLONOSCOPIA 589,10 117,8230302021 DESCOMPRESSãO DE óRBITA OU NERVO óTICO 476,00 95,2030715091 DESCOMPRESSãO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA 524,00 104,8030502063 DESCOMPRESSãO TRANSETMOIDAL DO CANAL óPTICO 560,00 112,0031404014 DESCOMPRESSãO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS 716,00 143,2031005217 DESCONEXãO áZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA 608,00 121,6031005560 DESCONEXãO áZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1706,12 341,2231005225 DESCONEXãO áZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA 524,00 104,8031005578 DESCONEXãO áZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1343,59 268,7230804027 DESCORTICAçãO PULMONAR 608,00 121,6040301699 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTíRICA 8,36 1,6740301702 DESIDROGENASE GLUTâMICA 8,36 1,6740301710 DESIDROGENASE ISOCíTRICA 8,36 1,6740301729 DESIDROGENASE LáCTICA 8,36 1,6740301737 DESIDROGENASE LáCTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS 38,37 7,6730730040 DESINSERçãO OU MIOTOMIA 100,00 20,0040202151 DESOBSTRUçãO BRôNQUICA COM LASER OU ELETROCAUTéRIO 429,50 85,9040202160 DESOBSTRUçãO BRôNQUICA POR BRONCOASPIRAçãO 363,91 72,7831003249 DESTORçãO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 368,00 73,6031003257 DESTORçãO DE VOLVO POR VIA ENDOSCóPICA 400,10 80,0231005233 DESVASCULARIZAçãO HEPáTICA 408,00 81,6020103182 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL 16,00 3,2040403874 DETECçãO DE CONSUMO DE OXIGêNIO (O2) POR UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (P 97,15 19,4340403882 DETECçãO DE CONSUMO DE OXIGêNIO (O2) POR UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (PO 283,45 56,6940708080 DETECçãO INTRAOPERATóRIA RADIOGUIADA DE LESõES TUMORAIS 364,99 73,0040708098 DETECçãO INTRAOPERATóRIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA 364,99 73,0040704076 DETERMINAçãO DA FILTRAçãO GLOMERULAR 53,20 10,6440705030 DETERMINAçãO DA SOBREVIDA DE HEMáCIAS 55,20 11,0440105016 DETERMINAçãO DAS PRESSõES RESPIRATóRIAS MáXIMAS 19,50 3,9040403084 DETERMINAçãO DE CéLULAS CD34 CD 45 POSITIVAS - CITôMETRO DE FLUXO 188,50 37,7040403092 DETERMINAçãO DE CONTEúDO DE DNA - CITôMETRO DE FLUXO 229,79 45,9640704084 DETERMINAçãO DO FLUXO PLASMáTICO RENAL 53,20 10,6440502058 DETERMINAçãO DO RISCO FETAL. COM ELABORAçãO DE LAUDO 17,78 3,5640705048 DETERMINAçãO DO VOLUME ERITROCITáRIO 34,29 6,8640705056 DETERMINAçãO DO VOLUME PLASMáTICO 34,29 6,86

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO40105024 DETERMINAçãO DOS VOLUMES PULMONARES POR DILUIçãO DE GASES 78,00 15,6040105032 DETERMINAçãO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA 78,00 15,6040503070 DIAGNóSTICO GENéTICO PRé-IMPLANTAçãO POR DNA. POR SONDA 343,94 68,7940501140 DIAGNóSTICO GENéTICO PRé-IMPLANTAçãO POR FISH. POR SONDA 188,00 37,6040313131 DIALDEíDO MALôNICO 27,71 5,5431008011 DIáLISE PERITONEAL (POR SESSãO) 132,00 26,4031008020 DIáLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTíNUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO 200,00 40,0031008038 DIáLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTíNUA (CAPD) POR MêS/PACIENTE 560,00 112,0031008046 DIáLISE PERITONEAL CONTíNUA POR DIA 415,50 83,1031009050 DIáSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRúRGICO 172,00 34,4030701066 DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LáTERO-CUBITAL DOS DEDOS MéDIO E ANULAR DA MãO) 1176,00 235,2030701074 DIGITAL DO HALLUX 960,00 192,0040301753 DIGITOXINA OU DIGOXINA 38,37 7,6740202178 DILATAçãO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRôNQUICA 259,80 51,9631004067 DILATAçãO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO âNUS E/OU DO RETO 42,00 8,4031303064 DILATAçãO DO COLO UTERINO 32,00 6,4031102085 DILATAçãO ENDOSCóPICA UNILATERAL 307,85 61,5740202186 DILATAçãO INSTRUMENTAL DO ESôFAGO. ESTôMAGO OU DUODENO 342,27 68,4540202194 DILATAçãO INSTRUMENTAL E INJEçãO DE SUBSTâNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA 370,27 74,0540813371 DILATAçãO PERCUTâNEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL 368,00 73,6040813380 DILATAçãO PERCUTâNEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINáRIO 260,00 52,0040813398 DILATAçãO PERCUTâNEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREáTICO 240,00 48,0020104111 DILATAçãO URETRAL (SESSãO) 50,00 10,0040814106 DISCOGRAFIA 120,00 24,0020103190 DISFUNçãO VéSICO-URETRAL 17,84 3,5740311104 DISMORFISMO ERITROCITáRIO. PESQUISA (CONTRASTE DE FASE) 9,64 1,9330913071 DISSECçãO DE VASO UMBILICAL COM COLOCAçãO DE CATETER 50,00 10,0030913098 DISSECçãO DE VEIA COM COLOCAçãO CATETER VENOSO 69,00 13,8030913080 DISSECçãO DE VEIA EM RN OU LACTENTE 100,00 20,0030913012 DISSECçãO DE VEIA PARA IMPLANTAçãO DE CATETER CENTRAL DE LONGA PERMANêNCIA PARA 132,00 26,4031001297 DISSECçãO DO ESôFAGO TORáCICO (QUALQUER TéCNICA) 560,00 112,0030730058 DISSECçãO MUSCULAR 100,00 20,0020103204 DISTROFIA SIMPáTICO-REFLEXA 29,18 5,8420103212 DISTúRBIOS CIRCULATóRIOS ARTéRIO-VENOSOS E LINFáTICOS 28,65 5,7331103243 DIVERTICULECTOMIA VESICAL 384,00 76,8031103553 DIVERTICULECTOMIA VESICAL LAPAROSCóPICA 1212,86 242,5731003265 DIVERTíCULO DE MECKEL - EXéRESE 384,00 76,8031003664 DIVERTíCULO DE MECKEL - EXéRESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1037,02 207,4031104053 DIVERTíCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6040202208 DIVERTICULOTOMIA 559,18 111,8440308022 DNCB - TESTE DE CONTATO 38,37 7,6730914027 DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030404010 DOENçA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRúRGICO - DESCOMPRESSãO DO SACO ENDOLINFáTICO O 608,00 121,6031206042 DOENçA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8020103220 DOENçAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATóRIO 21,06 4,2140901475 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL 266,06 53,2140901459 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL 266,06 53,2140901394 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTéRIAS RENAIS 202,37 40,4740901408 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILíACAS 202,37 40,4740901513 DOPPLER COLORIDO DE ARTéRIAS PENIANAS (SEM FáRMACO INDUçãO) 150,85 30,1740901416 DOPPLER COLORIDO DE ARTéRIAS VISCERAIS (MESENTéRICAS SUPERIOR E INFERIOR E TRONC 202,37 40,4740901424 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA 202,37 40,4740901386 DOPPLER COLORIDO DE óRGãO OU ESTRUTURA ISOLADA 184,05 36,8140901360 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL (CARóTIDAS E VERTEBRAIS) 229,75 45,9540901378 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL (SUBCLáVIAS E JUGULARES) 259,07 51,8140901432 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR 202,37 40,4740902064 DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATóRIO 274,37 54,8740901440 DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FáRMACO-INDUçãO 220,70 44,1440901351 DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA 190,37 38,0740901483 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL 295,38 59,0840901467 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL 295,38 59,0841501047 DOPPLERMETRIA DOS CORDõES ESPERMáTICOS 36,37 7,2730701082 DORSAL DO Pé 1176,00 235,2030715105 DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 716,00 143,2040305279 DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE ESTROGêNIO 219,17 43,8340502066 DOSAGEM QUANTITATIVA DE áCIDOS ORGâNICOS PARA O DIAGNóSTICO DE ERROS INATOS DO M 444,50 88,9040502074 DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOáCIDOS PARA O DIAGNóSTICO DE ERROS INATOS DO METABO 272,00 54,4040502082 DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABóLITOS PARA O DIAGNóSTICO DE ERROS INATOS DO METABO 147,34 29,4731005241 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPáTICA 384,00 76,8040202216 DRENAGEM CAVITáRIA POR LAPAROSCOPIA 549,72 109,9430730066 DRENAGEM CIRúRGICA DO PSOAS 172,00 34,4031202020 DRENAGEM DE ABSCESSO 42,00 8,4031204023 DRENAGEM DE ABSCESSO 88,00 17,6030212022 DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO 200,00 40,0030602050 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA 69,00 13,8040813436 DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIASTINAL 184,00 36,8030310059 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORóIDE 160,00 32,0030915023 DRENAGEM DO PERICáRDIO 200,00 40,0030602068 DRENAGEM E/OU ASPIRAçãO DE SEROMA 16,00 3,2031401066 DRENAGEM ESTEREOTáXICA - CISTOS. HEMATOMAS OU ABSCESSOS 560,00 112,0040813444 DRENAGEM MEDIASTINAL ORIENTADA POR RX OU TC 160,00 32,0040813460 DRENAGEM PERCUTâNEA DE ABSCESSO HEPáTICO OU PANCREáTICO 184,00 36,8040813509 DRENAGEM PERCUTâNEA DE ABSCESSO RENAL 184,00 36,8040813525 DRENAGEM PERCUTâNEA DE ABSCESSO RETROPERITONEAL OU PéLVICO 184,00 36,8040813479 DRENAGEM PERCUTâNEA DE CISTO HEPáTICO OU PANCREáTICO 184,00 36,8040813495 DRENAGEM PERCUTâNEA DE CISTO RENAL 132,00 26,4040813452 DRENAGEM PERCUTâNEA DE COLEçãO INFECTADA ABDOMINAL 172,00 34,4040813517 DRENAGEM PERCUTâNEA DE COLEçãO INFECTADA PROFUNDA 220,00 44,0040813410 DRENAGEM PERCUTâNEA DE COLEçãO PLEURAL 148,00 29,6040813428 DRENAGEM PERCUTâNEA DE PNEUMOTóRAX 160,00 32,0040813487 DRENAGEM PERCUTâNEA DE VIA BILIAR 200,00 40,0040813533 DRENAGEM PERCUTâNEA NãO ESPECIFICADA 220,00 44,0040809102 DRENAGEM PERCUTâNEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) 160,00 32,0041002032 DRENAGEM PERCUTâNEA ORIENTADA POR TC (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) 160,00 32,00

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO40902110 DRENAGEM PERCUTâNEA ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) 160,00 32,0030803055 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR 384,00 76,8040712230 DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA. ANTICONVULSIVANTE. DIGITáLICO. ETC.) CADA 38,37 7,6730403022 DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO (CADA) 16,00 3,2040809013 DUCTOGRAFIA (POR MAMA) 96,03 19,2130712068 DUPLA ABDUçãO OU DUCROQUET 24,00 4,8031003273 DUPLICAçãO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRúRGICO 408,00 81,6031102093 DUPLICAçãO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 408,00 81,6040101010 ECG CONVENCIONAL DE ATé 12 DERIVAçõES 24,63 4,9340101029 ECG DE ALTA RESOLUçãO 37,16 7,4340306801 ECHOVíRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA 88,22 17,6440901050 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITáRIO 241,32 48,2640901068 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSãO MIOCáRDICA 552,88 110,5840901076 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLóGICO 417,38 83,4840901084 ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO EM CORES 227,07 45,4140901092 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFáGICO (INCLUI TRANSTORáCICO) 417,38 83,4840902080 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATóRIO (TRANSESOFáGICO OU EPICáRDICO) - POR HORA 35,69 7,1440902072 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATóRIO (TRANSESOFáGICO OU EPICáRDICO) (1ª HORA) 127,38 25,4840901106 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORáCICO 269,38 53,8840201104 ECOENDOSCOPIA ALTA 340,00 68,0040201112 ECOENDOSCOPIA BAIXA 340,00 68,0040202224 ECOENDOSCOPIA COM CISTOENTEROSTOMIA 524,00 104,8040202232 ECOENDOSCOPIA COM NEURóLISE DE PLEXO CELíACO 524,00 104,8040202240 ECOENDOSCOPIA COM PUNçãO POR AGULHA 524,00 104,8040103170 EEG DE ROTINA 78,00 15,6040103188 EEG INTRA-OPERATóRIO PARA MONITORIZAçãO CIRúRGICA (EEG/IO) - POR HORA DE MONITOR 99,99 20,0040103196 EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) 157,00 31,4031202039 ELEFANTíASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 436,00 87,2040103234 ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGíLIA. E SONO ESPONTâNEO OU INDUZIDO 88,00 17,6040103200 ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA. MORTE ENCEFáLICA. EEG PROLONGADO 196,01 39,2031206050 ELETROCOAGULAçãO DE LESõES CUTâNEAS 42,00 8,4030101298 ELETROCOAGULAçãO DE LESõES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM CURETAGEM (POR GRUPO D 50,00 10,0031104061 ELETROCOAGULAçãO ENDOSCóPICA 207,30 41,4640103269 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) 137,11 27,4240103277 ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATóRIA (ECOG) - POR HORA DE MONITORIZAçãO 100,00 20,0020203020 ELETROESTIMULAçãO DO ASSOALHO PéLVICO E/OU OUTRA TéCNICA DE EXERCíCIOS PERINEAIS 24,00 4,8040301761 ELETROFERESE DE PROTEíNAS 21,09 4,2240301770 ELETROFORESE DE GLICOPROTEíNAS 21,09 4,2240403106 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTERáPICO 7,47 1,4940403114 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 10,23 2,0540301788 ELETROFORESE DE LIPOPROTEíNAS 21,09 4,2240302717 ELETROFORESE DE PROTEíNAS DE ALTA RESOLUçãO 38,37 7,6740309061 ELETROFORESE DE PROTEíNAS NO LíQUOR. COM CONCENTRAçãO 26,20 5,2440311309 ELETROFORESE DE PROTEíNAS URINáRIAS. COM CONCENTRAçãO 26,20 5,2440502090 ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA DELGADA) PARA IDENTIFICAçãO DE AM 80,77 16,1540103285 ELETROGLOTOGRAFIA 60,03 12,0140103307 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE FACE TOTAL 197,55 39,5140103315 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII 242,40 48,4840103323 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS 242,40 48,4840103331 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII 380,80 76,1640103366 ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL 365,20 73,0440103242 ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR 107,09 21,4240103250 ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR 107,09 21,4231201059 ELETROVAPORIZAçãO DE PRóSTATA 650,48 130,1031206069 EMASCULAçãO 560,00 112,0030910080 EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL 524,00 104,8030803063 EMBOLECTOMIA PULMONAR 1292,00 258,4040813665 EMBOLIZAçãO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO 560,00 112,0040813606 EMBOLIZAçãO BRôNQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE 368,00 73,6040813541 EMBOLIZAçãO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSãO SACULAR - POR VASO 784,00 156,8040813550 EMBOLIZAçãO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSãO VASCULAR - POR VASO 608,00 121,6040813592 EMBOLIZAçãO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL 560,00 112,0040813703 EMBOLIZAçãO DE ARTéRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA 368,00 73,6040813746 EMBOLIZAçãO DE ARTéRIA UTERINA PARA TRATAMENTO DE MIOMA OU OUTRAS SITUAçõES 408,00 81,6040813576 EMBOLIZAçãO DE FíSTULA ARTERIOVENOSA EM CABEçA. PESCOçO OU COLUNA - POR VASO 560,00 112,0040813711 EMBOLIZAçãO DE FíSTULA ARTERIOVENOSA NãO ESPECIFICADA ACIMA - POR VASO 436,00 87,2040813630 EMBOLIZAçãO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 368,00 73,6040813568 EMBOLIZAçãO DE MALFORMAçãO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR - POR VASO 608,00 121,6040813720 EMBOLIZAçãO DE MALFORMAçãO VASCULAR - POR VASO 368,00 73,6040813738 EMBOLIZAçãO DE PSEUDOANEURISMA - POR VASO 560,00 112,0040813649 EMBOLIZAçãO DE RAMO PORTAL 608,00 121,6040813681 EMBOLIZAçãO DE RAMOS HIPOGáSTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLóGICO 408,00 81,6040813789 EMBOLIZAçãO DE TUMOR DE CABEçA E PESCOçO 408,00 81,6040813797 EMBOLIZAçãO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO 560,00 112,0040813819 EMBOLIZAçãO DE TUMOR NãO ESPECIFICADO 368,00 73,6040813800 EMBOLIZAçãO DE TUMOR óSSEO OU DE PARTES MOLES 408,00 81,6040813622 EMBOLIZAçãO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GáSTRICAS 436,00 87,2040813754 EMBOLIZAçãO DE VEIA ESPERMáTICA PARA TRATAMENTO DE VARICOCELE 368,00 73,6040813762 EMBOLIZAçãO DE VEIAS OVARIANAS PARA TRATAMENTO DE VARICOCELE 408,00 81,6040813770 EMBOLIZAçãO DEFINITIVA NãO ESPECIFICADA ACIMA - POR VASO 524,00 104,8040813657 EMBOLIZAçãO ESPLêNICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAçãO 368,00 73,6040813584 EMBOLIZAçãO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE 408,00 81,6040813673 EMBOLIZAçãO PARA TRATAMENTO DE IMPOTêNCIA 368,00 73,6040813614 EMBOLIZAçãO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FíSTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA SITUAçãO 560,00 112,0040813690 EMBOLIZAçãO SELETIVA DE FíSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE HEMATúRIA 560,00 112,0030912075 EMBOLOTERAPIA 608,00 121,6040103374 EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTáRIO (TESTE DINâMICO DE ESCRITA; ESTUDO FU 76,85 15,3740103382 EMG PARA MONITORAçãO DE QUIMODENERVAçãO (POR SESSãO) 174,05 34,8140103390 EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA úNICA 448,00 89,6030725089 ENCURTAMENTO DE FêMUR - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030731054 ENCURTAMENTO DE TENDãO - TRATAMENTO CIRúRGICO 100,00 20,0030727081 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030721121 ENCURTAMENTO RáDIO/ULNAR 384,00 76,8030720079 ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRAçO COM OSTEOSSíNTESE - TRATAMENTO CIR 200,00 40,00

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO30906180 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILíACA 436,00 87,2030906199 ENDARTERECTOMIA CAROTíDEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL TRATADO 784,00 156,8030906202 ENDARTERECTOMIA ILíACO-FEMORAL 384,00 76,8041101367 ENDOCAVITáRIA (ENDORETAL OU ENDOVAGINAL) 805,27 161,0530307031 ENDOLASER/ENDODIATERMIA 160,00 32,0031307183 ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO CIRúRGICO VIA LAPAROSCóPICA 989,02 197,8031307043 ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6031101097 ENDOPIELOTOMIA PERCUTâNEA UNILATERAL 1102,34 220,4740201120 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 264,73 52,9540202615 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIóPSIA E TESTE DE UREASE (PESQUISA HELICOBACTER P 305,21 61,0440202038 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIóPSIA E/OU CITOLOGIA 309,68 61,9440201139 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM MAGNIFICAçãO 414,81 82,9641101375 ENDOSCOPIA VIRTUAL POR RM - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE 209,13 41,8341001214 ENDOSCOPIA VIRTUAL POR TC - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE 109,03 21,8140301796 ENOLASE 57,17 11,4340502104 ENSAIOS ENZIMáTICOS EM CéLULAS CULTIVADAS PARA DIAGNóSTICO DE EIM. INCLUINDO PRE 150,28 30,0640502112 ENSAIOS ENZIMáTICOS EM LEUCóCITOS. ERITRóCITOS OU TECIDOS PARA DIAGNóSTICO DE EI 147,98 29,6040502120 ENSAIOS ENZIMáTICOS NO PLASMA PARA DIAGNóSTICO DE EIM. INCLUINDO ENZIMA DE REFER 130,60 26,1231003281 ENTERECTOMIA SEGMENTAR 384,00 76,8031003672 ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1073,02 214,6031003290 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) 368,00 73,6031003680 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUE SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1037,02 207,4031103251 ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAçãO VESICAL) 716,00 143,2031003303 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRúRGICO 560,00 112,0031003311 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) 368,00 73,6031003699 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA 895,75 179,1540201147 ENTEROSCOPIA 986,10 197,2231003320 ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR SUTURA OU RESSECçãO) 368,00 73,6031005586 ENUCLEAçãO DE METáSTASE HEPáTICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1027,75 205,5531005250 ENUCLEAçãO DE METáSTASES HEPáTICAS 384,00 76,8031005268 ENUCLEAçãO DE METáSTASES. POR METáSTASE 148,00 29,6031006035 ENUCLEAçãO DE TUMORES PANCREáTICOS 436,00 87,2031006167 ENUCLEAçãO DE TUMORES PANCREáTICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1027,75 205,5530309018 ENUCLEAçãO OU EVISCERAçãO COM OU SEM IMPLANTE 340,00 68,0030101301 ENXERTO CARTILAGINOSO 172,00 34,4030101310 ENXERTO COMPOSTO 172,00 34,4030308020 ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TéCNICA) 476,00 95,2030303036 ENXERTO DE MEMBRANA AMNIóTICA 100,00 20,0030101328 ENXERTO DE MUCOSA 172,00 34,4031403042 ENXERTO DE NERVO 384,00 76,8031403050 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR. PEDICULADO (1º ESTáGIO) 716,00 143,2031403069 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR. PEDICULADO (2º ESTáGIO) 716,00 143,2030101336 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) 172,00 34,4030101344 ENXERTO DE PELE MúLTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRáFICA (UT) 172,00 34,4031403085 ENXERTO INTERFASCICULAR 436,00 87,2031403077 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO 1176,00 235,2030732026 ENXERTO óSSEO 384,00 76,8030722306 ENXERTO óSSEO (PERDA DE SUBSTâNCIA) - TRATAMENTO CIRúRGICO 200,00 40,0031403093 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 476,00 95,2030404029 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO FORAMEM ESTILO-MASTóIDEO AO G 716,00 143,2030404037 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GâNGLIO GENICULADO AO MEATO A 784,00 156,8030404045 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 716,00 143,2030713048 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES 340,00 68,0040305287 ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) 62,10 12,4240304116 ENZIMAS ERITROCITáRIAS 16,33 3,2740304817 ENZIMAS ERITROCITáRIAS. RASTREIO PARA DEFICIêNCIA 11,99 2,4040303047 EOSINóFILOS. PESQUISA NAS FEZES 5,18 1,0430301114 EPICANTO - CORREçãO CIRúRGICA - UNILATERAL 220,00 44,0031204031 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL 100,00 20,0031204040 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL 280,00 56,0031204058 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRúRGICA 368,00 73,6030725097 EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRúRGICO 148,00 29,6030724139 EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER - TRATAMENTO CIRúRGICO 340,00 68,0030727090 EPIFISIODESE DE TíBIA / FíBULA - TRATAMENTO CIRúRGICO 200,00 40,0030724147 EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FêMUR (FIXAçãO "IN SITU") - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030726077 EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030301122 EPILAçãO 24,00 4,8030301130 EPILAçãO DE CíLIOS (DIATERMO-COAGULAçãO) 100,00 20,0030101352 EPILAçãO POR ELETRóLISE (POR SESSãO) 32,00 6,4031008054 EPIPLOPLASTIA 172,00 34,4031307051 EPIPLOPLASTIA OU APLICAçãO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES 340,00 68,0031307191 EPIPLOPLASTIA OU APLICAçãO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES VIA LAPAROSCóPICA 949,02 189,8031008100 EPIPLOPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 519,80 103,9631206077 EPISPADIA - RECONSTRUçãO POR ETAPA 608,00 121,6031206085 EPISPADIA COM INCONTINêNCIA - TRATAMENTO CIRúRGICO 676,00 135,2030501113 EPISTAXE - CAUTERIZAçãO (QUALQUER TéCNICA) 42,00 8,4030501121 EPISTAXE - CAUTERIZAçãO DA ARTéRIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL 436,00 87,2030501130 EPISTAXE - CAUTERIZAçãO DAS ARTéRIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA - UNILATERAL 436,00 87,2030501148 EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTéRIAS ETMOIDAIS - ACESSO TRANSORBITáRIO - UNILATERAL 436,00 87,2030501156 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR 148,00 29,6030501164 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR 88,00 17,6030501172 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB ANESTESIA GERAL 172,00 34,4040306810 EQUINOCOCOSE 13,54 2,7140306828 EQUINOCOCOSE. IDR 8,60 1,7241301145 EREçãO FáRMACO-INDUZIDA 24,00 4,8040101061 ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCíCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FOR 214,50 42,9040104044 ERGOTONOMETRIA MúSCULO-ESQUELéTICO (TETRA. PARAPARESIA E HEMIPARESIA) 27,50 5,5040305295 ERITROPOIETINA 62,10 12,4240311112 ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS DE TESTES QUíMICOS DE TRIAGEM EM URINA (MíN 56,23 11,2530101360 ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 200,00 40,0030101379 ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 476,00 95,2040804119 ESCANOMETRIA 34,41 6,8841001192 ESCANOMETRIA DIGITAL 147,73 29,5530717078 ESCáPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRúRGICO 260,00 52,00

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO30701090 ESCAPULAR 1176,00 235,2030101387 ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA (PELE E ESTRUTURAS PROFUNDAS) - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) 50,00 10,0040202259 ESCLEROSE DE VARIZES DE ESôFAGO. ESTôMAGO OU DUODENO 410,27 82,0540813851 ESCLEROSE PERCUTâNEA DE CISTO PANCREáTICO 240,00 48,0030907063 ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSãO - SEM INSUMOS 32,00 6,4031203035 ESCROTO AGUDO - EXPLORAçãO CIRúRGICA 368,00 73,6031004075 ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TéCNICA) 260,00 52,0031004334 ESFINCTEROTOMIA 42,00 8,4031104070 ESFINCTEROTOMIA 142,31 28,4630101395 ESFOLIAçãO QUíMICA MéDIA (POR SESSãO) 100,00 20,0030101409 ESFOLIAçãO QUíMICA PROFUNDA (POR SESSãO) 120,00 24,0030101417 ESFOLIAçãO QUíMICA SUPERFICIAL (POR SESSãO) 69,00 13,8031001300 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1824,65 364,9331001041 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA 608,00 121,6031001050 ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA 608,00 121,6031001254 ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA COM OU SEM TORACOTOMIA 892,00 178,4040806030 ESôFAGO 64,59 12,9240806057 ESôFAGO - HIATO - ESTôMAGO E DUODENO 125,54 25,1131001068 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) 1176,00 235,2031001076 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) 960,00 192,0031001203 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 560,00 112,0031001211 ESOFAGORRAFIA TORáCICA 560,00 112,0031001343 ESOFAGORRAFIA TORáCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1436,86 287,3731001220 ESOFAGOSTOMIA 476,00 95,2040309410 ESPECTROFOTOMETRIA DE LíQUIDO AMNIóTICO 4,53 0,9140103404 ESPECTROGRAFIA VOCAL 67,50 13,5041101065 ESPECTROSCOPIA POR RM 247,13 49,4331205011 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL 100,00 20,0040309312 ESPERMOGRAMA (CARACTERES FíSICOS. PH. FLUDIFICAçãO. MOTILIDADE. VITALIDADE. CONT 37,34 7,4740309320 ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRAçãO "IN VITRO". VELOCIDADE PENETRAçãO VERTICAL. C 37,34 7,4731007023 ESPLENECTOMIA PARCIAL 608,00 121,6031007058 ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1661,47 332,2931007031 ESPLENECTOMIA TOTAL 384,00 76,8031007066 ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1119,59 223,9240304825 ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA) 40,75 8,1540812111 ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTâNEA 375,05 75,0131007040 ESPLENORRAFIA 280,00 56,0031007074 ESPLENORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 734,49 146,9030715113 ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRúRGICO 560,00 112,0031003338 ESPORãO RETAL - RESSECçãO 172,00 34,4040306836 ESPOROTRICOSE 13,54 2,7140306844 ESPOROTRIQUINA. IDR 8,60 1,7240808114 ESQUELETO (INCIDêNCIAS BáSICAS DE: CRâNIO. COLUNA. BACIA E MEMBROS) 322,75 64,5530403030 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 476,00 95,2040303179 ESTEATóCRITO. TRIAGEM PARA GORDURA FECAL 31,68 6,3431004083 ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRúRGICO (QUALQUER TéCNICA) 200,00 40,0030402069 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREçãO 368,00 73,6031001084 ESTENOSE DE ESôFAGO - TRATAMENTO CIRúRGICO VIA TORáCICA 608,00 121,6031101100 ESTENOSE DE JUNçãO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 408,00 81,6040202267 ESTENOSTOMIA ENDOSCóPICA 559,17 111,8340303187 ESTERCOBILINOGêNIO FECAL. DOSAGEM 5,18 1,0441301153 ESTéREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR 64,65 12,9330601037 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL 524,00 104,8030601045 ESTERNECTOMIA TOTAL 608,00 121,6040803015 ESTERNO 35,75 7,1541301161 ESTESIOMETRIA (POR MEMBRO) 10,99 2,2040806049 ESTôMAGO E DUODENO 101,22 20,2430311039 ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIçãO - MONOCULAR 368,00 73,6030311047 ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR 340,00 68,0040712249 ESTRADIOL 34,93 6,9940310221 ESTREPTOCOCOS - A. TESTE RáPIDO 21,02 4,2040304868 ESTREPTOZIMA 21,02 4,2040712257 ESTRIOL 45,17 9,0340305597 ESTROGêNIOS TOTAIS (FENOLESTERóIDES) 21,02 4,2040712265 ESTRONA 45,17 9,0340901211 ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MúSCULO OU TENDãO) 75,02 15,0040806073 ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE 113,92 22,7830911117 ESTUDO ELETROFISIOLóGICO - MAPEAMENTO ELETRO-ELETRôNICO TRIDIMENSIONAL - DO SIST 340,00 68,0041101049 ESTUDO FUNCIONAL (MAPEAMENTO CORTICAL POR RM) 247,13 49,4330911125 ESTUDO HEMODINâMICO DAS CARDIOPATIAS CONGêNITAS ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MEN 340,00 68,0030911133 ESTUDO HEMODINâMICO DE CARDIOPATIAS CONGêNITAS E/OU VALVOPATIAS COM OU SEM C 280,00 56,0040901599 ESTUDO SONOGRAFICO DINAMICO DAS VIAS URINARIAS (FEMININO) - 3 INCID 186,01 37,2040901580 ESTUDO SONOGRAFICO DINAMICO DAS VIAS URINÁRIAS (MASCULINO) - 2 INCID 226,32 45,2630911141 ESTUDO ULTRA-SONOGRáFICO INTRAVASCULAR 340,00 68,0030212030 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO) 436,00 87,2030212049 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO 524,00 104,8030212057 ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) 340,00 68,0031003702 ESVAZIAMENTO PéLVICO ANTERIOR OU POSTEIOR POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1824,65 364,9331003346 ESVAZIAMENTO PéLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR 560,00 112,0031003354 ESVAZIAMENTO PéLVICO TOTAL 676,00 135,2031003710 ESVAZIAMENTO PéLVICO TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2219,14 443,8340313140 ETANOL 24,92 4,9830502071 ETMOIDECTOMIA EXTERNA 368,00 73,6030502080 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL 368,00 73,6040301800 ETOSSUXIMIDA 38,37 7,6730806020 EVENTRAçãO DIAFRAGMáTICA - TRATAMENTO CIRúRGICO 716,00 143,2041301188 EXAME A FRESCO DO CONTEúDO VAGINAL E CERVICAL 16,00 3,2010106065 EXAME DE APTIDãO FíSICA E MENTAL PARA FINS DE INSCRIçãO OU RENOVAçãO DE CNH (CAR 42,00 8,4041301200 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTóPTICO) - BINOCULAR 17,61 3,5241301218 EXAME MICOLóGICO - CULTURA E IDENTIFICAçãO DE COLôNIA 8,00 1,6041301226 EXAME MICOLóGICO DIRETO (POR LOCAL) 8,00 1,6030201020 EXCISãO COM PLáSTICA DE VERMELHãO 172,00 34,4030201039 EXCISãO COM RECONSTRUçãO à CUSTA DE RETALHOS 340,00 68,0030201047 EXCISãO COM RECONSTRUçãO TOTAL 608,00 121,60

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO30204020 EXCISãO DE GLâNDULA SUBMANDIBULAR 340,00 68,0030202035 EXCISãO DE LESãO MALIGNA COM RECONSTRUçãO à CUSTA DE RETALHOS LOCAIS 384,00 76,8031004091 EXCISãO DE PLICOMA 42,00 8,4031303072 EXCISãO DE PóLIPO CERVICAL 69,00 13,8030202043 EXCISãO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA 560,00 112,0031403107 EXCISãO DE TUMORES DE NERVOS PERIFéRICOS COM ENXERTO INTERFASCICULAR 476,00 95,2031403115 EXCISãO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFéRICOS 340,00 68,0030201055 EXCISãO EM CUNHA 42,00 8,4031301061 EXCISãO RADICAL LOCAL DA VULVA 436,00 87,2030302030 EXENTERAçãO COM OSTEOTOMIA 436,00 87,2030302048 EXENTERAçãO DE óRBITA 524,00 104,8020103239 EXERCíCIOS DE ORTóPTICA (POR SESSãO) 8,00 1,6020103247 EXERCíCIOS PARA REABILITAçãO DO ASMáTICO (ERAC) - POR SESSãO COLETIVA 13,06 2,6120103255 EXERCíCIOS PARA REABILITAçãO DO ASMáTICO (ERAI) - POR SESSãO INDIVIDUAL 21,06 4,2130212065 EXéRESE DE CISTO BRANQUIAL 340,00 68,0031202047 EXéRESE DE CISTO ESCROTAL 88,00 17,6030212073 EXéRESE DE CISTO TIREOGLOSSO 340,00 68,0031204066 EXéRESE DE CISTO UNILATERAL 100,00 20,0031302084 EXéRESE DE CISTO VAGINAL 220,00 44,0031301070 EXéRESE DE GLâNDULA DE SKENE 88,00 17,6030101425 EXéRESE DE HIGROMA CíSTICO 436,00 87,2030101433 EXéRESE DE HIGROMA CíSTICO NO RN E LACTENTE 860,00 172,0030101468 EXéRESE DE LESãO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS 100,00 20,0030101441 EXéRESE DE LESãO COM AUTO-ENXERTIA 184,00 36,8030602076 EXéRESE DE LESãO DA MAMA POR MARCAçãO ESTEREOTáXICA OU ROLL 368,00 73,6031301088 EXéRESE DE LESãO DA VULVA E/OU DO PERíNEO (POR GRUPO DE ATé 5 LESõES) 50,00 10,0030602084 EXéRESE DE MAMA SUPRA-NUMERáRIA - UNILATERAL 160,00 32,0030602092 EXéRESE DE NóDULO 160,00 32,0030204038 EXéRESE DE RâNULA OU MUCOCELE 120,00 24,0030210127 EXéRESE DE TUMOR BENIGNO. CISTO OU FíSTULA 100,00 20,0030212081 EXéRESE DE TUMOR BENIGNO. CISTO OU FíSTULA CERVICAL 280,00 56,0030502098 EXéRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLóGICA SEIOS...(TEMPO FACIAL) 784,00 156,8030302056 EXéRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLóGICA (TEMPO FACIAL) PáLPEBRA. 784,00 156,8030501180 EXéRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLóGICA (TEMPO FACIAL) PIRâMIDE N 784,00 156,8030401020 EXéRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLóGICA PAVILHãO AURICULAR (TEMPO 784,00 156,8030401038 EXéRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMáRIO 100,00 20,0030312035 EXéRESE DE TUMOR DE CORóIDE E/OU CORPO CILIAR 524,00 104,8030502101 EXéRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA 172,00 34,4030202051 EXéRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTâNEO OU MUCOSO 172,00 34,4030101476 EXéRESE DE TUMOR E ROTAçãO DE RETALHO MúSCULO-CUTâNEO 172,00 34,4030210119 EXéRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE 120,00 24,0030501199 EXéRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA 172,00 34,4030206065 EXéRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCóPICA 200,00 40,0030101484 EXéRESE DE UNHA 42,00 8,4030101921 EXéRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA. LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE ATé 5 LESõES) 88,00 17,6030101450 EXéRESE E SUTURA DE LESõES (CIRCULARES OU NãO) COM ROTAçãO DE RETALHOS CUTâNEOS 160,00 32,0030101492 EXéRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESõES - GRUPO DE ATé 5 LESõES 88,00 17,6031201156 EXéRESE LAPAROSCóPICA DE CISTO DE VESíCULA SEMINAL UNILATERAL 1328,86 265,7740813894 EXéRESE PERCUTâNEA DE TUMOR BENIGNO ORIENTADA POR RX. US. TC OU RM 408,00 81,6030101506 EXéRESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATé 5 LESõES) 50,00 10,0030729114 EXéRESE UNGUEAL 42,00 8,4030101514 EXPANSãO TISSULAR (POR SESSãO) 24,00 4,8031403123 EXPLORAçãO CIRúRGICA DE NERVO (NEURóLISE EXTERNA) 172,00 34,4030722314 EXPLORAçãO CIRúRGICA DE TENDãO DE MãO 42,00 8,4031205020 EXPLORAçãO CIRúRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL 100,00 20,0030403049 EXPLORAçãO E DESCOMPRESSãO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 560,00 112,0030404053 EXPLORAçãO E DESCOMPRESSãO TOTAL DO NERVO FACIAL (TRANSMASTóIDEO. TRANSLABIRíNTI 784,00 156,8030910099 EXPLORAçãO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS SEGMENTOS 524,00 104,8030910102 EXPLORAçãO VASCULAR EM TRAUMAS TORáCICOS E ABDOMINAIS 784,00 156,8040403122 EXSANGUíNEO TRANSFUSãO 160,00 32,0030703026 EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM LONGUS) 560,00 112,0030703034 EXTENSOR PRóPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR HALLUCIS LONGUS) 524,00 104,8030101522 EXTENSOS FERIMENTOS. CICATRIZES OU TUMORES - EXCISãO E RETALHOS CUTâNEOS DA REGI 384,00 76,8030101530 EXTENSOS FERIMENTOS. CICATRIZES OU TUMORES - EXéRESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTâN 476,00 95,2030101549 EXTENSOS FERIMENTOS. CICATRIZES OU TUMORES - EXéRESE E RETALHOS CUTâNEOS à DISTâ 476,00 95,2030101557 EXTENSOS FERIMENTOS. CICATRIZES OU TUMORES - EXéRESE E ROTAçãO DE RETALHO FASCIO 476,00 95,2030101565 EXTENSOS FERIMENTOS. CICATRIZES OU TUMORES - EXéRESE E ROTAçãO DE RETALHOS MIOCU 436,00 87,2030101573 EXTENSOS FERIMENTOS. CICATRIZES OU TUMORES - EXéRESE E ROTAçãO DE RETALHOS MUSCU 436,00 87,2030101581 EXTENSOS FERIMENTOS. CICATRIZES. OU TUMORES - EXéRESE E ENXERTO CUTâNEO 368,00 73,6031403131 EXTIRPAçãO DE NEUROMA 120,00 24,0031302092 EXTRAçãO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA GERAL OU BLOQUEIO 100,00 20,0040503089 EXTRAçãO DE DNA (OSSO) POR AMOSTRA 480,14 96,0340503097 EXTRAçãO DE DNA (SANGUE. URINA. LíQUIDO AMINIóTICO. VILO TROFOBLáSTICO ETC.) POR 40,38 8,0831103260 EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRúRGICO 1570,00 314,0031103278 EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 1292,00 258,4030101590 FACE - BIóPSIA 88,00 17,6041101090 FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) 730,06 146,0141001036 FACE OU SEIOS DA FACE 367,07 73,4130306027 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAçãO 560,00 112,0030306035 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAçãO 476,00 95,2030306043 FACECTOMIA SEM IMPLANTE 340,00 68,0030722322 FALANGIZAçãO 436,00 87,2040304132 FALCIZAçãO. TESTE DE 4,77 0,9530205140 FARINGOLARINGECTOMIA 676,00 135,2030205158 FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL 960,00 192,0031001092 FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA 960,00 192,0040812146 FáRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINâMICA) 208,19 41,6430730074 FASCIOTOMIA 148,00 29,6030730082 FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO 88,00 17,6030729122 FASCIOTOMIA OU RESSECçãO DE FASCIA PLANTAR - TRATAMENTO CIRúRGICO 148,00 29,6030730090 FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) 148,00 29,6030730104 FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO 148,00 29,6040304140 FATOR 4 PLAQUETáRIO. DOSAGENS 58,35 11,6740306852 FATOR ANTINúCLEO. (FAN) 13,78 2,76

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO40304159 FATOR II. DOSAGEM 58,35 11,6740304167 FATOR IX. DOSAGEM 58,35 11,6740306860 FATOR REUMATóIDE 13,54 2,7140308030 FATOR REUMATóIDE. TESTE DO LáTEX 13,54 2,7140314057 FATOR V DE LAYDEN POR PCR 295,01 59,0040304175 FATOR V. DOSAGEM 58,35 11,6740304680 FATOR VII 58,35 11,6740304183 FATOR VIII. DOSAGEM 58,35 11,6740304191 FATOR VIII. DOSAGEM DO ANTíGENO (VON WILLEBRAND) 131,73 26,3540304205 FATOR VIII. DOSAGEM DO INIBIDOR 131,73 26,3540304213 FATOR X. DOSAGEM 58,35 11,6740304221 FATOR XI. DOSAGEM 58,35 11,6740304230 FATOR XII. DOSAGEM 58,35 11,6740304698 FATOR XIII. DOSAGEM. TESTE FUNCIONAL 58,35 11,6740304248 FATOR XIII. PESQUISA 54,00 10,8031003362 FECALOMA - REMOçãO MANUAL 42,00 8,4031003370 FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA 408,00 81,6030501202 FECHAMENTO DE FíSTULA LIQUóRICA TRANSNASAL 384,00 76,8030801036 FECHAMENTO DE FíSTULA TRáQUEO-CUTâNEA 436,00 87,2030601053 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 172,00 34,4030313040 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS 32,00 6,4030701104 FEMORAL 960,00 192,0040301818 FENILALANINA. DOSAGEM 12,19 2,4440311317 FENILCETONúRIA. PESQUISA 5,79 1,1640301826 FENITOíNA 38,37 7,6740301834 FENOBARBITAL 38,37 7,6740313158 FENOL (PARA BENZENO. FENOL) 19,74 3,9540403130 FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITáRIOS - POR FENóTIPO 21,73 4,3540403149 FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITáRIOS - POR FENóTIPO - GEL TESTE 34,38 6,8840304256 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D) + ANTI RH(C) + ANTI RH(E) 37,65 7,5340403157 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D. C. E. C E C) GEL TESTE 24,26 4,8540403165 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D. C. E. C. E) 20,81 4,1630101603 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) 42,00 8,4040712273 FERRITINA 24,20 4,8440301842 FERRO SéRICO 6,29 1,2641101197 FETAL 770,77 154,1540304264 FIBRINOGêNIO. TESTE FUNCIONAL. DOSAGEM 6,60 1,3240314065 FIBROSE CíSTICA. PESQUISA DE UMA MUTAçãO 208,79 41,7640306879 FILARIA SOROLOGIA 21,02 4,2040304272 FILáRIA. PESQUISA 4,77 0,9530710014 FIOS OU PINOS METáLICOS TRANSóSSEOS 88,00 17,6030710022 FIOS. PINOS. PARAFUSOS OU HASTES METáLICAS INTRA-óSSEAS 88,00 17,6040501159 FISH EM METáFASE OU NúCLEO INTERFáSICO. POR SONDA 152,03 30,4140501167 FISH PRé-NATAL. POR SONDA 188,00 37,6030301149 FISSURA PALPEBRAL - CORREçãO CIRúRGICA 260,00 52,0031004105 FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 100,00 20,0030908019 FíSTULA AORTO-CAVA. RENO-CAVA OU íLIO-ILíACA 784,00 156,8030908027 FíSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO 408,00 81,6030908035 FíSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFáLICA EXTRACRANIANA 716,00 143,2030908051 FíSTULA ARTERIOVENOSA CONGêNITA - CIRURGIA RADICAL 716,00 143,2030908043 FíSTULA ARTERIOVENOSA CONGêNITA - REINTERVENçãO 368,00 73,6030908060 FíSTULA ARTERIOVENOSA CONGêNITA PARA REDUçãO DE FLUXO 524,00 104,8030908078 FíSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA 148,00 29,6030908086 FíSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORáCICOS 784,00 156,8030908094 FíSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS 524,00 104,8031302106 FíSTULA GINECOLóGICA - TRATAMENTO CIRúRGICO 476,00 95,2030501210 FíSTULA LIQUóRICA - TRATAMENTO CIRúRGICO ENDOSCóPICO INTRANASAL 384,00 76,8030502110 FíSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030202060 FíSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 200,00 40,0030502128 FíSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030403057 FíSTULA PERILINFáTICA - FECHAMENTO CIRúRGICO 200,00 40,0031101119 FíSTULA PIELO-CUTâNEA - TRATAMENTO CIRúRGICO 172,00 34,4031004113 FíSTULA RETO-VAGINAL E FíSTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO CIRúRGICO VIA PERI 476,00 95,2031001106 FíSTULA TRáQUEO ESOFáGICA - TRATAMENTO CIRúRGICO VIA CERVICAL 560,00 112,0031001114 FíSTULA TRáQUEO ESOFáGICA - TRATAMENTO CIRúRGICO VIA TORáCICA 608,00 121,6031102107 FíSTULA URETERO-CUTâNEA UNILATERAL (TRATAMENTO CIRúRGICO) 384,00 76,8031102115 FíSTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRúRGICO) 476,00 95,2031102123 FíSTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRúRGICO) 524,00 104,8031104088 FíSTULA URETRO-CUTâNEA - CORREçãO CIRúRGICA 368,00 73,6031104096 FíSTULA URETRO-RETAL - CORREçãO CIRúRGICA 524,00 104,8031104100 FíSTULA URETRO-VAGINAL - CORREçãO CIRúRGICA 524,00 104,8031103286 FíSTULA VéSICO-CUTâNEA - TRATAMENTO CIRúRGICO 408,00 81,6031103294 FíSTULA VéSICO-ENTéRICA - TRATAMENTO CIRúRGICO 524,00 104,8031103308 FíSTULA VéSICO-RETAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 524,00 104,8031103316 FíSTULA VéSICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRúRGICO 524,00 104,8031103324 FíSTULA VéSICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 524,00 104,8031004121 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS 200,00 40,0031004130 FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA 340,00 68,0031004148 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO 200,00 40,0031004156 FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO 340,00 68,0030602106 FISTULECTOMIA DE MAMA 160,00 32,0031004164 FISTULECTOMIA PERINEAL 148,00 29,6040809056 FISTULOGRAFIA 66,42 13,2831003389 FIXAçãO DO RETO POR VIA ABDOMINAL 368,00 73,6031003729 FIXAçãO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 895,75 179,1530306051 FIXAçãO IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR 340,00 68,0030718031 FIXADOR EXTERNO DINâMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030722330 FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MãO 148,00 29,6040812081 FLEBOGRAFIA POR PUNçãO VENOSA UNILATERAL 217,68 43,5440812090 FLEBOGRAFIA RETRóGRADA POR CATETERISMO - UNILATERAL 387,05 77,4130703042 FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) 892,00 178,4040313166 FLúOR (PARA FLUORETOS) 16,88 3,3841101235 FLUXO LIQUóRICO (COMO COMPLEMENTAR) 198,28 39,6640707067 FLUXO SANGüíNEO CEREBRAL 81,65 16,33

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO40701093 FLUXO SANGUíNEO DAS EXTREMIDADES 118,01 23,6040702111 FLUXO SANGUíNEO HEPáTICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO) 89,41 17,8840706028 FLUXO SANGüíNEO óSSEO 71,56 14,3140712281 FOLíCULO ESTIMULANTE. HORMôNIO (FSH) 25,04 5,0140301850 FORMALDEíDO 24,92 4,9840313174 FORMOLDEíDO 24,92 4,9840301869 FOSFATASE áCIDA FRAçãO PROSTáTICA 8,36 1,6740301877 FOSFATASE áCIDA TOTAL 8,36 1,6740301885 FOSFATASE ALCALINA 8,36 1,6740301893 FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS 38,37 7,6740301907 FOSFATASE ALCALINA FRAçãO óSSEA - ELISA 38,37 7,6740301915 FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTáVEL 8,36 1,6740301923 FOSFOLIPíDIOS 6,29 1,2640309428 FOSFOLIPíDIOS (RELAçãO LECITINA/ESFINGOMIELINA) 16,88 3,3840301931 FóSFORO 4,53 0,9140301940 FóSFORO. PROVA DE REABSORçãO TUBULAR 8,36 1,6730701112 FOSSA POPLíTEA 960,00 192,0030304091 FOTOABLAçãO DE SUPERFíCIE CONVENCIONAL - PRK 700,30 140,0630312043 FOTOCOAGULAçãO (LASER) - POR SESSãO - MONOCULAR 160,00 32,0041301234 FOTODERMATOSCOPIA (POR LESãO) 8,00 1,6041501179 FOTOPLETISMOGRAFIA (VENOSA OU ARTERIAL) POR LATERALIDADE OU SEGMENTO 52,70 10,5420104120 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSãO) 16,00 3,2030310067 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) 160,00 32,0030207088 FRATURA SIMPLES DE MANDíBULA COM CONTENçãO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 408,00 81,6030718040 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISáRIO) - REDUçãO INCRUENTA 88,00 17,6030718058 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISáRIO) - TRATAMENTO CIRúRGICO 408,00 81,6030733081 FRATURA C/REDUÇÃO E/OU ESTABILIZAÇÃO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR - UM COMPARTIMENTO 912,70 182,5430207118 FRATURA COMINUTIVA DE MANDíBULA - REDUçãO CIRúRGICA COM FIXAçãO óSSEA E BLOQUEIO 524,00 104,8030724163 FRATURA DE ACETáBULO - REDUçãO INCRUENTA 148,00 29,6030724155 FRATURA DE ACETáBULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRúRGICO 676,00 135,2030722357 FRATURA DE BENNETT - REDUçãO INCRUENTA 16,00 3,2030722365 FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRúRGICO 148,00 29,6030207142 FRATURA DE MAXILA. TIPO LEFORT I E II - REDUçãO E APLICAçãO DE LEVANTAMENTO ZIGO 436,00 87,2030207150 FRATURA DE MAXILA. TIPO LEFORT III - REDUçãO E APLICAçãO DE LEVANTAMENTO CRâNIO- 476,00 95,2030302064 FRATURA DE óRBITA - REDUçãO CIRúRGICA 436,00 87,2030302072 FRATURA DE óRBITA - REDUçãO CIRúRGICA E ENXERTO óSSEO 524,00 104,8030721148 FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUçãO CIRúRGICA 148,00 29,6030729130 FRATURA DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CONSERVADOR 32,00 6,4031206093 FRATURA DE PêNIS - TRATAMENTO CIRúRGICO 200,00 40,0030207070 FRATURA DO ARCO ZIGOMáTICO - REDUçãO CIRúRGICA COM FIXAçãO 436,00 87,2030207061 FRATURA DO ARCO ZIGOMáTICO - REDUçãO INSTRUMENTAL SEM FIXAçãO 172,00 34,4030721156 FRATURA DO CARPO - REDUçãO INCRUENTA 50,00 10,0030715130 FRATURA DO CóCCIX - REDUçãO INCRUENTA 69,00 13,8030715148 FRATURA DO CóCCIX - TRATAMENTO CIRúRGICO 340,00 68,0030715156 FRATURA E/OU LUXAçãO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUçãO INCRUENTA 172,00 34,4030726107 FRATURA E/OU LUXAçãO DE PATELA - TRATAMENTO CIRúRGICO 280,00 56,0030726093 FRATURA E/OU LUXAçãO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) - REDUçãO INCRUENTA 69,00 13,8030724171 FRATURA E/OU LUXAçãO E/OU AVULSãO COXO-FEMORAL - REDUçãO INCRUENTA 88,00 17,6030724180 FRATURA E/OU LUXAçãO E/OU AVULSãO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 436,00 87,2030720095 FRATURA E/OU LUXAçõES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISáRIO COTOVELO-PUNHO) - TRATA 240,00 48,0030720109 FRATURA E/OU LUXAçõES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISáRIO) - REDUçãO INCRUENTA 120,00 24,0030729149 FRATURA E/OU LUXAçõES DO Pé (EXCETO ANTEPé) - REDUçãO INCRUENTA 50,00 10,0030729157 FRATURA E/OU LUXAçõES DO Pé (EXCETO ANTEPé) - TRATAMENTO CIRúRGICO 200,00 40,0030207169 FRATURA LEFORT I - FIXAçãO CIRúRGICA COM SíNTESE óSSEA. LEVANTAMENTO E BLOQUEIO 436,00 87,2030207177 FRATURA LEFORT II - FIXAçãO CIRúRGICA COM SíNTESE óSSEA. LEVANTAMENTO E BLOQUEIO 436,00 87,2030207185 FRATURA LEFORT III - FIXAçãO CIRúRGICA COM SíNTESE óSSEA. LEVANTAMENTO CRâNIO-MA 560,00 112,0030601231 FRATURA LUXAçãO DE ESTERNO OU COSTELA - REDUçãO INCRUENTA 42,00 8,4030601240 FRATURA LUXAçãO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030207100 FRATURA NASO ETMóIDO óRBITO-ETMOIDAL 476,00 95,2030207096 FRATURA SIMPLES DE MANDíBULA - REDUçãO CIRúRGICA COM FIXAçãO óSSEA E BLOQUEIO IN 436,00 87,2030720117 FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRAçO - TRATAMENTO CIRúRGICO 340,00 68,0030722390 FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO 100,00 20,0030723043 FRATURA/LUXAçãO COM FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030721164 FRATURAS - FIXADOR EXTERNO 200,00 40,0030734061 FRATURAS - REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA SUPERFÍCIE 912,70 182,5430719089 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINâMICO - TRATAMENTO 260,00 52,0030728100 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINâMICO - TRATAMENTO 384,00 76,8030207134 FRATURAS ALVEOLARES - FIXAçãO COM APARELHO E CONTENçãO 172,00 34,4030207126 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDíBULA - REDUçãO CIRúRGICA COM FIXAçãO óSSEA E EVENTUAL 608,00 121,6030207207 FRATURAS COMPLEXAS DO TERçO MéDIO DA FACE. FIXAçãO CIRúRGICA COM SíNTESE. LEVANT 676,00 135,2030722403 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUçãO INCRUENTA 24,00 4,8030722411 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRúRGICO C/ FIXAçãO 148,00 29,6030725119 FRATURAS DE FêMUR - REDUçãO INCRUENTA 148,00 29,6030725127 FRATURAS DE FêMUR - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030727120 FRATURAS DE FíBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISáRIO) - REDUçãO INCRUENTA 69,00 13,8030727111 FRATURAS DE FíBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISáRIO) - TRATAMENTO CIRúRGICO 340,00 68,0030727138 FRATURAS DE TíBIA ASSOCIADA OU NãO A FíBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISáRIO) - T 436,00 87,2030727146 FRATURAS DE TíBIA E FíBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISáRIO) - REDUçãO INCRUENTA 69,00 13,8030501229 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUçãO CIRúRGICA E GESSO 172,00 34,4030501237 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUçãO INCRUENTA E GESSO 160,00 32,0030719097 FRATURAS E OU LUXAçõES - REDUçãO INCRUENTA 120,00 24,0030719100 FRATURAS E OU LUXAçõES - TRATAMENTO CIRúRGICO 340,00 68,0030718074 FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRúRGICO 260,00 52,0030726115 FRATURAS E/OU LUXAçõES AO NíVEL DO JOELHO - REDUçãO INCRUENTA 50,00 10,0030726123 FRATURAS E/OU LUXAçõES AO NíVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030728118 FRATURAS E/OU LUXAçõES AO NíVEL DO TORNOZELO - REDUçãO INCRUENTA 69,00 13,8030728126 FRATURAS E/OU LUXAçõES AO NíVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRúRGICO 408,00 81,6030722420 FRATURAS E/OU LUXAçõES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - REDUçãO INCRUENTA 42,00 8,4030722438 FRATURAS E/OU LUXAçõES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - TRATAMENTO CIRúRGICO 148,00 29,6030722446 FRATURAS E/OU LUXAçõES DE METACARPIANOS - REDUçãO INCRUENTA 42,00 8,4030723060 FRATURAS E/OU LUXAçõES DO ANEL PéLVICO - REDUçãO INCRUENTA 50,00 10,0030723051 FRATURAS E/OU LUXAçõES DO ANEL PéLVICO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO 524,00 104,8030729165 FRATURAS E/OU LUXAçõES DO ANTEPé - REDUçãO INCRUENTA 42,00 8,4030729173 FRATURAS E/OU LUXAçõES DO ANTEPé - TRATAMENTO CIRúRGICO 160,00 32,00

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO30721180 FRATURAS E/OU LUXAçõES DO PUNHO - REDUçãO INCRUENTA 120,00 24,0030721199 FRATURAS E/OU LUXAçõES DO PUNHO - TRATAMENTO CIRúRGICO 240,00 48,0030717094 FRATURAS E/OU LUXAçõES E/OU AVULSõES - REDUçãO INCRUENTA 69,00 13,8030717108 FRATURAS E/OU LUXAçõES E/OU AVULSõES - TRATAMENTO CIRúRGICO 340,00 68,0030207193 FRATURAS MúLTIPLAS DE TERçO MéDIO DA FACE:FIXAçãO CIRúRGICA COM SíNTESE óSSEA. L 676,00 135,2030715164 FRATURAS OU FRATURA-LUXAçãO DE COLUNA - TRATAMENTO CIRúRGICO 408,00 81,6030725135 FRATURAS. PSEUDARTROSES. CORREçãO DE DEFORMIDADES E ALONGAMENTOS COM FIXADO 384,00 76,8030736064 FRATURAS: REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO PARA CADA SUPERFÍCIE 864,70 172,9430737060 FRATURAS: REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO PARA CADA SUPERFÍCIE 912,70 182,5440308049 FREI (LINFOGRANULOMA VENéREO). IDER 8,60 1,7230201063 FRENOTOMIA LABIAL 50,00 10,0030203015 FRENOTOMIA LINGUAL 50,00 10,0040301958 FRUTOSAMINAS (PROTEíNAS GLICOSILADAS) 8,36 1,6740301966 FRUTOSE 8,36 1,6740311120 FRUTOSúRIA. PESQUISA 7,01 1,4030907071 FULGURAçãO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO) 16,00 3,2040310230 FUNGOS. PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL. TINTA DA CHINA) 8,29 1,6630402077 FURúNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) 42,00 8,4040305341 GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO áCIDO 78,59 15,7240301974 GALACTOSE 16,88 3,3840301982 GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE. DOSAGEM 212,79 42,5640311139 GALACTOSúRIA. PESQUISA 7,01 1,4040301990 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE 8,36 1,6740302016 GASOMETRIA (PH. PCO2. SA. O2. EXCESSO BASE) 21,09 4,2240302024 GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA + GLICOSE + LACTATO (QUANDO EFETUADO NO 24,92 4,9831002064 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA 608,00 121,6031002307 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1706,12 341,2231002072 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA 436,00 87,2031002315 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1167,59 233,5231002080 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA 436,00 87,2031002323 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1167,59 233,5231002099 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUçãO JEJUNAL COM TORACOTOMIA 716,00 143,2031002102 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUçãO JEJUNAL SEM TORACOTOMIA 608,00 121,6031002110 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA 716,00 143,2031002331 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1706,12 341,2231002129 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL 608,00 121,6031002340 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1638,12 327,6240712290 GASTRINA 45,17 9,0340312070 GASTROACIDOGRAMA - SECREçãO BASAL PARA 60 E 4 AMOSTRAS APóS O ESTíMULO (FORNECI 33,81 6,7631002137 GASTROENTEROANASTOMOSE 340,00 68,0031002358 GASTROENTEROANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 949,02 189,8031002218 GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MóRBIDA - QUALQUER TéCNICA 676,00 135,2031002390 GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MóRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1706,12 341,2231002145 GASTRORRAFIA 200,00 40,0031002056 GASTROSTOMIA CONFECçãO / FECHAMENTO 200,00 40,0040202283 GASTROSTOMIA ENDOSCóPICA 283,17 56,6340813835 GASTROSTOMIA PERCUTâNEA ORIENTADA POR RX OU TC 240,00 48,0031002153 GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES 676,00 135,2031002170 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE 200,00 40,0031002161 GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESãO ISOLADA 368,00 73,6031002366 GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESãO ISOLADA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 989,02 197,8040306887 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA 419,99 84,0040306895 GIARDIA 21,02 4,2031308023 GIFT (TRANSFERêNCIA DE GAMETAS PARA AS TROMPAS) 368,00 73,6030722454 GIGANTISMO AO NíVEL DA MãO - TRATAMENTO CIRúRGICO 436,00 87,2041201329 GINECOLóGICA TEMPORáRIA DE BAIXA TAXA DE DOSE - CéSIO (POR INSERçãO) 1599,95 319,9930602114 GINECOMASTIA - UNILATERAL 340,00 68,0040901033 GLâNDULAS SALIVARES (TODAS) 88,71 17,7440302032 GLICEMIA APóS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU GLICOSE 6,53 1,3140302040 GLICOSE 4,53 0,9140302059 GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) 15,61 3,1240901017 GLOBO OCULAR - BILATERAL 88,71 17,7440901025 GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL 171,37 34,2740712303 GLOBULINA DE LIGAçãO DE HORMôNIOS SEXUAIS (SHBG) 62,10 12,4240712311 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) 46,80 9,3630403065 GLOMUS JUGULAR - RESSECçãO 860,00 172,0030403073 GLOMUS TIMPâNICUS - RESSECçãO 436,00 87,2030202078 GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL. COM OU SEM MANDIBULECTOMIA 560,00 112,0040305368 GLUCAGON. DOSAGEM 46,80 9,3640712320 GONADOTRóFICO CORIôNICO. HORMôNIO (HCG) 19,29 3,8641301242 GONIOSCOPIA - BINOCULAR 20,14 4,0330310075 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA 476,00 95,2040308057 GONOCOCO 25,47 5,0940308065 GONOCOCO - HEMAGLUTINAçãO (HA) 25,47 5,0940303055 GORDURA FECAL. DOSAGEM 31,68 6,3430702011 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) 1176,00 235,2030703050 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) 960,00 192,0030702020 GRANDE GLúTEO (GLUTEUS MAXIMUS) 960,00 192,0030703069 GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) 960,00 192,0031309089 GRAVIDEZ ECTóPICA - CIRURGIA 368,00 73,6031309186 GRAVIDEZ ECTóPICA - CIRURGIA LAPAROSCóPICA 989,02 197,8040304280 GRUPO ABO. CLASSIFICAçãO REVERSA 9,40 1,8840403173 GRUPO SANGUíNEO ABO E RH 11,50 2,3040403181 GRUPO SANGUíNEO ABO E RH - GEL TESTE 22,65 4,5340304299 GRUPO SANGUíNEO ABO. E FATOR RHO (INCLUI DU) 7,33 1,4740103412 GUSTOMETRIA 16,75 3,3540309070 H. INFLUENZAE. S. PNEUMONIEAE. N. MENINGITIDIS A. B E C W135 (CADA) 26,20 5,2440309088 HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS (CADA) 26,20 5,2430729181 HALLUX VALGUS (UM Pé) - TRATAMENTO CIRúRGICO 260,00 52,0030712076 HALO-GESSO 120,00 24,0040304302 HAM. TESTE DE (HEMóLISE áCIDA) 7,33 1,4740310280 HANSEN. PESQUISA DE (POR MATERIAL) 8,29 1,6640302067 HAPTOGLOBINA 13,54 2,7140304310 HEINZ. CORPúSCULOS. PESQUISA 4,77 0,95

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO40306909 HELICOBACTER PYLORI - IGA 146,80 29,3640306917 HELICOBACTER PYLORI - IGG 33,51 6,7040306925 HELICOBACTER PYLORI - IGM 38,68 7,7440304329 HEMáCIAS FETAIS. PESQUISA 4,77 0,9540304337 HEMATóCRITO. DETERMINAçãO DO 7,33 1,4740303063 HEMATOXILINA FéRRICA. PESQUISA DE PROTOZOáRIOS 7,88 1,5830210011 HEMIATROFIA FACIAL. CORREçãO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE 476,00 95,2030211042 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECçãO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDíBULA 476,00 95,2020103263 HEMIPARESIA 34,88 6,9820103271 HEMIPLEGIA 35,80 7,1620103280 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA 36,03 7,2130715172 HEMIVéRTEBRA - RESSECçãO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR - TRATAMENTO CIRúRGICO 436,00 87,2040310248 HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) 26,26 5,2540310256 HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA) 37,34 7,4740310264 HEMOCULTURA PARA BACTéRIAS ANAERóBIAS (POR AMOSTRA) 37,34 7,4730909015 HEMODIáLISE AGUDA (POR SESSãO) 132,00 26,4030909023 HEMODIáLISE CONTíNUA (12H) 132,00 26,4030909031 HEMODIáLISE CRôNICA (POR SESSãO) 261,00 52,2030909040 HEMOFILTRAçãO (12H) 132,00 26,4030909058 HEMOFILTRAçãO (POR SESSãO) 132,00 26,4040304353 HEMOGLOBINA (ELETROFORESE OU HPLC) 24,92 4,9840302075 HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) 21,09 4,2240302733 HEMOGLOBINA GLICADA (FRAçãO A1C) 38,37 7,6740304833 HEMOGLOBINA INSTALBILIDADE A 37 GRAUS C 5,99 1,2040302083 HEMOGLOBINA PLASMáTICA LIVRE 12,43 2,4940304345 HEMOGLOBINA. DOSAGEM 7,33 1,4740304841 HEMOGLOBINA. SOLUBILIDADE (HBS E HBD) 6,60 1,3240304850 HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB.. HEMOGLOB. FETAL. RETICULóCITOS. CORPOS DE H. 33,00 6,6040304361 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRAçõES (ERITROGRAMA. LEUCOGRAMA. PLAQUET 10,09 2,0230909066 HEMOPERFUSãO (POR SESSãO) 132,00 26,4040310272 HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS 59,38 11,8831201075 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTáTICA - REVISãO ENDOSCóPICA 357,89 71,5831004172 HEMORRóIDAS - FOTOCOAGULAçãO COM RAIO INFRAVERMELHO (POR SESSãO) 42,00 8,4031004180 HEMORRóIDAS - LIGADURA ELáSTICA (POR SESSãO) 42,00 8,4031004199 HEMORRóIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSãO) 42,00 8,4031004202 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA. COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 200,00 40,0040304370 HEMOSSEDIMENTAçãO. (VHS) 4,53 0,9140304388 HEMOSSIDERINA (SIDERóCITOS). SANGUE OU URINA 13,49 2,7040202291 HEMOSTASIA MECâNICA DO ESôFAGO. ESTôMAGO OU DUODENO 323,17 64,6340202305 HEMOSTASIA TéRMICA POR ENDOSCOPIA 323,17 64,6340202313 HEMOSTASIAS DE CóLON 589,10 117,8240304396 HEPARINA. DOSAGEM 37,65 7,5340306933 HEPATITE A - HAV - IGG 21,02 4,2040306941 HEPATITE A - HAV - IGM 25,47 5,0940306950 HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU ACOREG) 21,02 4,2040306968 HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU ACOREM) 25,47 5,0940306976 HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE) 21,02 4,2040306984 HEPATITE B - HBEAG (ANTíGENO "E") 21,02 4,2040306992 HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTíGENO DE SUPERFíCIE) 21,02 4,2040307018 HEPATITE B - HBSAG (AU. ANTíGENO AUSTRáLIA) 30,22 6,0440314073 HEPATITE B (QUALITATIVO) PCR 125,06 25,0140314081 HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR 295,01 59,0040307026 HEPATITE C - ANTI-HCV 28,89 5,7840307034 HEPATITE C - ANTI-HCV - IGM 38,68 7,7440314111 HEPATITE C - GENOTIPAGEM 641,66 128,3340307042 HEPATITE C - IMUNOBLOT 181,50 36,3040314090 HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR 125,06 25,0140314103 HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR 346,66 69,3340307050 HEPATITE DELTA. ANTICORPO IGG 47,38 9,4840307069 HEPATITE DELTA. ANTICORPO IGM 46,34 9,2740307077 HEPATITE DELTA. ANTIGENO 46,34 9,2731005276 HEPATORRAFIA 280,00 56,0031005284 HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESãO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES 784,00 156,8031005594 HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESãO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES POR VIDEOLAPAR 2108,65 421,7331005608 HEPATORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 694,49 138,9040308235 HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR 181,50 36,3030715393 HéRNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 676,00 135,2030715180 HéRNIA DE DISCO TóRACO-LOMBAR - TRATAMENTO CIRúRGICO 524,00 104,8030806038 HéRNIA DIAFRAGMáTICA - TRATAMENTO CIRúRGICO (QUALQUER TéCNICA) 892,00 178,4031009069 HéRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE 384,00 76,8031009077 HERNIORRAFIA COM RESSECçãO INTESTINAL - ESTRANGULADA 368,00 73,6031009310 HERNIORRAFIA COM RESSECçãO INTESTINAL - ESTRANGULADA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 949,02 189,8031009085 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL 368,00 73,6031009328 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 827,75 165,5531009093 HERNIORRAFIA EPIGáSTRICA 172,00 34,4031009107 HERNIORRAFIA INCISIONAL 260,00 52,0031009115 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL 240,00 48,0031009336 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 559,80 111,9631009360 HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANÇA - UNILATERAL 280,00 56,0031009123 HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE 340,00 68,0031009131 HERNIORRAFIA LOMBAR 260,00 52,0031009140 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 340,00 68,0031009344 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 757,72 151,5431009158 HERNIORRAFIA SEM RESSECçãO INTESTINAL ENCARCERADA 340,00 68,0031009166 HERNIORRAFIA UMBILICAL 160,00 32,0040307085 HERPES SIMPLES - IGG 21,02 4,2040307093 HERPES SIMPLES - IGM 25,47 5,0940307107 HERPES ZOSTER - IGG 21,02 4,2040307115 HERPES ZOSTER - IGM 25,47 5,0940302091 HEXOSAMINIDASE A 324,37 64,8740308081 HIDATIDOSE (EQUINOCOCOSE) IDI DUPLA 25,47 5,0931203043 HIDROCELE UNILATERAL - CORREçãO CIRúRGICA 100,00 20,0041101359 HIDRO-RM (COLâNGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) 730,06 146,0140302105 HIDROXIPROLINA 24,92 4,98

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO31302114 HIMENOTOMIA 88,00 17,6040307123 HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REAçãO IDER ) CANDIDINA. CAXUMBA. ESTRE 8,60 1,7231301096 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LáBIOS - CORREçãO CIRúRGICA 148,00 29,6031201105 HIPERTROFIA PROSTáTICA - TRATAMENTO POR DILATAçãO 100,00 20,0020103298 HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS 20,83 4,1731401074 HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MéTODO (INCLUI A CIRURGIA DE ACESSO. QUANDO REALIZAD 784,00 156,8031006043 HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRúRGICO (PANCREATOTOMIA PARCIAL OU TOTAL) 1292,00 258,4031206107 HIPOSPADIA - POR ESTáGIO 436,00 87,2031206115 HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO 476,00 95,2031206123 HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO 608,00 121,6030916011 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATóRIA TOTAL 560,00 112,0040307131 HISTAMINA. DOSAGEM 38,68 7,7431303080 HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA. UNI OU BILATERAL (QUALQUER VIA) 524,00 104,8031303200 HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCóPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA. UNI OU BILATERAL (V 1328,86 265,7731303102 HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA) 560,00 112,0031303110 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA - (NãO INCLUI A LINFADENECTOMIA PéLV 784,00 156,8031303129 HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (QUALQUER VIA) 608,00 121,6031303218 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCóPICA 1483,55 296,7131303226 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCóPICA AMPLIADA 2108,65 421,7331303234 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCóPICA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL 1591,55 318,3131303170 HISTEROSCOPIA CIRúRGICA P/ BIóPSIA DIRIGIDA. LISE DE SINéQUIAS. RETIRADA DE CORP 647,80 129,5631303188 HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCóPIO PARA MIOMECTOMIA. POLIPECTOMIA. METROPLASTIA. E 663,80 132,7640201155 HISTEROSCOPIA DIAGNóSTICA 119,97 23,9940809030 HISTEROSSALPINGOGRAFIA 98,75 19,7540901327 HISTEROSSONOGRAFIA 220,71 44,1440311325 HISTIDINA. PESQUISA 5,63 1,1340307140 HISTONA 81,28 16,2640307158 HISTOPLASMOSE 21,02 4,2040307166 HIV - ANTíGENO P24 57,17 11,4340314120 HIV - CARGA VIRAL PCR 346,66 69,3340314138 HIV - QUALITATIVO POR PCR 125,06 25,0140314146 HIV. GENOTIPAGEM 693,31 138,6640307174 HIV1 OU HIV2. PESQUISA DE ANTICORPOS 33,51 6,7040307182 HIV1+ HIV2. (DETERMINAçãO CONJUNTA). PESQUISA DE ANTICORPOS 38,68 7,7440307190 HLA-DR 253,30 50,6640307204 HLA-DR+DQ 272,55 54,5140312089 HOLLANDER (INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE 34,73 6,9520102011 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALóGICO 125,15 25,0320102020 HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL 170,00 34,0040302113 HOMOCISTEíNA 38,37 7,6740305384 HORMôNIO ANTIDIURéTICO (VASOPRESSINA) 46,80 9,3640305759 HORMôNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUALITATIVO (HCG-BETA-HCG) 19,29 3,8640305767 HORMôNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) 23,55 4,7140712338 HORMôNIO LUTEINIZANTE (LH) 25,04 5,0140314154 HPV (VíRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPAGEM QUANDO NECESSáRIO PCR 383,12 76,6240314162 HTLV I / II POR PCR (CADA) 346,66 69,3340307212 HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO (CADA) 47,38 9,4840403190 IDENTIFICAçãO DE ANTICORPOS SéRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITáRIOS - MéTODO DE E 56,46 11,2940403203 IDENTIFICAçãO DE ANTICORPOS SéRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITáRIOS - PAINEL DE H 49,10 9,8240403211 IDENTIFICAçãO DE ANTICORPOS SéRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITáRIOS C/ PAINEL DE 45,77 9,1540403220 IDENTIFICAçãO DE ANTICORPOS SéRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITáRIOS C/ PAINEL DE 53,70 10,7440403238 IDENTIFICAçãO DE ANTICORPOS SéRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITáRIOS COM PAINEL DE 49,10 9,8240303071 IDENTIFICAçãO DE HELMINTOS. EXAME DE FRAGMENTOS 5,18 1,0440307220 IGA 13,54 2,7140307239 IGA NA SALIVA 16,57 3,3140307247 IGD 28,89 5,7840307255 IGE. GRUPO ESPECíFICO. CADA 25,47 5,0940307263 IGE. POR ALéRGENO. CADA (CADA) 21,02 4,2040307271 IGE. TOTAL 23,55 4,7140305406 IGF BP3 (PROTEíNA LIGADORA DOS FATORES DE CRESCIMENTO "INSULIN-LIKE") 62,10 12,4240307280 IGG 13,54 2,7140307298 IGG. SUBCLASSES 1.2.3.4 (CADA) 57,17 11,4340307301 IGM 13,54 2,7131003397 ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 560,00 112,0031003419 ILEOSTOMIA CONTINENTE (QUALQUER TéCNICA) 384,00 76,8030704022 ILíACO 1176,00 235,2040302121 IMIPRAMINA - DESIPRAMINA 38,37 7,6740103420 IMITANCIOMETRIA DE ALTA FREQUêNCIA 49,94 9,9930711010 IMOBILIZAçõES NãO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) 8,00 1,6040103439 IMPEDANCIOMETRIA 50,97 10,1930501245 IMPERFURAçãO COANAL - CORREçãO CIRúRGICA INTRANASAL 436,00 87,2030501253 IMPERFURAçãO COANAL - CORREçãO CIRúRGICA TRANSPALATINA 436,00 87,2030909074 IMPLANTE CIRúRGICO DE CATETER DE LONGA PERMANêNCIA PARA HEMODIáLISE 132,00 26,4030404061 IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRóTESE) 716,00 143,2041202082 IMPLANTE COM OURO 198 (QUALQUER LOCALIZAçãO; POR REGIãO ANATôMICA E POR TRATAMEN 2489,96 497,9930304083 IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL 676,00 135,2031401082 IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO 368,00 73,6031008062 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL 100,00 20,0030904021 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO. PLACAS E ELETRODOS 892,00 178,4031401090 IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO 368,00 73,6031401104 IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULAR 560,00 112,0040813940 IMPLANTE DE ENDOPRóTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU TORáCICA COM STENT RE 560,00 112,0040813959 IMPLANTE DE ENDOPRóTESE EM DISSECçãO DE AORTA ABDOMINAL OU TORáCICA COM STENT RE 560,00 112,0030904064 IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDíACO ARTIFICIAL MULTISSíTIO 892,00 178,4030907080 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA 384,00 76,8031403140 IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAçãO 368,00 73,6030904145 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR) 608,00 121,6030806046 IMPLANTE DE MARCA-PASSO DIAFRAGMáTICO DEFINITIVO 608,00 121,6030904137 IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) 408,00 81,6030904099 IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORáRIO à BEIRA DO LEITO 184,00 36,8030912091 IMPLANTE DE PRóTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM ANGIOPLA 676,00 135,2031206140 IMPLANTE DE PRóTESE SEMI-RíGIDA (EXCLUI PRóTESES INFLáVEIS) 200,00 40,0031203051 IMPLANTE DE PRóTESE TESTICULAR UNILATERAL 172,00 34,4030307040 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVíTREO 160,00 32,00

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO30912105 IMPLANTE DE STENT CORONáRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALãO CONCOMITANTE (1 VA 676,00 135,2031401112 IMPLANTE ESTEREOTáXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA 560,00 112,0031401120 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSãO DE FáRMACOS 408,00 81,6041202074 IMPLANTE OFTáLMICO COM PLACA RADIOATIVA - POR TRATAMENTO 1599,95 319,9930909082 IMPLANTE POR PUNçãO DE CATETER PARA HEMODIáLISE 50,00 10,0030306060 IMPLANTE SECUNDáRIO / EXPLANTE / FIXAçãO ESCLERAL OU IRIANA 340,00 68,0030302080 IMPLANTE SECUNDáRIO DE óRBITA 184,00 36,8041202058 IMPLANTE TEMPORáRIO DE BAIXA TAXA DE DOSE COM FIOS DE IRíDIO (QUALQUER LO 2489,96 497,9941202066 IMPLANTE TEMPORáRIO DE IODO (QUALQUER LOCALIZAçãO; POR REGIãO ANATôMICA E POR TR 2489,96 497,9940711021 IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) 341,61 68,3240307310 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES 25,47 5,0940307328 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES. COM CéLULAS RAJI 28,89 5,7840307336 IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA) 143,93 28,7940403246 IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAçõES LINFOCITáRIAS - CITôMETRO DE FLUXO 192,87 38,5740403254 IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAçãO DE LEUCEMIAS - CITôMETRO DE FLUXO 573,75 114,7540304701 IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENçA RESIDUAL MíNIMA (*) 282,76 56,5540304710 IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINúRIA PAROXISTICA NOTURNA (*) 248,67 49,7340304728 IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS OU SINDROME MIELODISPLáSICA (*) 563,66 112,7340304736 IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NãO HODGKIN / SINDROME LINFOPROLIFERATIVA CRôNICA 180,78 36,1640304744 IMUNOFENOTIPAGEM PARA PERFIL IMUNE (*) 180,78 36,1640302725 IMUNOFIXAçãO - CADA FRAçãO 38,37 7,6740712346 IMUNOGLOBULINA (IGE) 23,79 4,7620104138 IMUNOTERAPIA ESPECíFICA - 30 DIAS 50,00 10,0020104146 IMUNOTERAPIA INESPECíFICA - 30 DIAS 50,00 10,0040802116 INCIDêNCIA ADICIONAL DE COLUNA 14,28 2,8640801209 INCIDêNCIA ADICIONAL DE CRâNIO OU FACE 12,67 2,5340804135 INCIDêNCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR 12,32 2,4640803147 INCIDêNCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR 12,32 2,4631301100 INCISãO E DRENAGEM DA GLâNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE 42,00 8,4030101620 INCISãO E DRENAGEM DE ABSCESSO. HEMATOMA OU PANARíCIO 42,00 8,4030101638 INCISãO E DRENAGEM DE FLEGMãO 69,00 13,8030101611 INCISãO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS 88,00 17,6040311333 INCLUSãO CITOMEGáLICA. PESQUISA DE CéLULAS COM 40,75 8,1531103332 INCONTINêNCIA URINáRIA - "SLING" VAGINAL OU ABDOMINAL 340,00 68,0031103340 INCONTINêNCIA URINáRIA - SUSPENSãO ENDOSCóPICA DE COLO 291,97 58,3931103359 INCONTINêNCIA URINáRIA - TRATAMENTO CIRúRGICO SUPRA-PúBICO 384,00 76,8031103367 INCONTINêNCIA URINáRIA - TRATAMENTO ENDOSCóPICO (INJEçãO) 126,45 25,2931103375 INCONTINêNCIA URINáRIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR - TRATAMENTO CIRúRGICO (COM OU 436,00 87,2031104118 INCONTINêNCIA URINáRIA MASCULINA - TRATAMENTO CIRúRGICO (EXCLUI IMPLANTE DE ESFI 524,00 104,8040309096 ÍNDICE DE IMUNOPRODUçãO (ELETROF. E IGG EM SORO E LíQUOR) 26,20 5,2440712354 ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) 29,44 5,8931309097 INDUçãO E ASSISTêNCIA AO ABORTO E FETO MORTO RETIDO 148,00 29,6030101646 INFILTRAçãO INTRALESIONAL. CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR SESSãO 24,00 4,8020103301 INFILTRAçãO DE PONTO GATILHO (POR MúSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR MúSCULO) 69,00 13,8030303044 INFILTRAçãO SUBCONJUNTIVAL 16,00 3,2030312051 INFUSãO DE GáS EXPANSOR 132,00 26,4030307058 INFUSãO DE PERFLUOCARBONO 160,00 32,0030912113 INFUSãO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLíTICAS 408,00 81,6030701120 INGUINO-CURAL 1176,00 235,2030712084 INGUINO-MALEOLAR 24,00 4,8040307344 INIBIDOR DE C1 ESTERASE 28,89 5,7840304752 INIBIDOR DO FATOR IX. DOSAGEM 134,93 26,9940304400 INIBIDOR DO TPA (PAI) 149,89 29,9840304760 INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA. TRIAGEM 133,38 26,6830404070 INJEçãO DE DROGAS INTRATIMPâNICAS 16,00 3,2040202330 INJEçãO DE SUBSTâNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA 297,10 59,4230311055 INJEçãO DE TOXINA BOTULíNICA - MONOCULAR 100,00 20,0030206103 INJEçãO INTRALARíNGEA DE TOXINA BOTULíNICA 132,00 26,4030309026 INJEçãO RETROBULBAR 32,00 6,4031104126 INJEçõES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA) POR TRATAMENTO 153,25 30,6531308031 INSEMINAçãO ARTIFICIAL 120,00 24,0030733103 INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, REALESE LATERAL DA PATELA, RETENCIONAMENTO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO PATELO-FEMORAL MEDIAL1118,75 223,7530735076 INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL 1118,75 223,7530913020 INSTALAçãO DE CATETER PARA MONITORIZAçãO HEMODINâMICA à BEIRA DO LEITO (SUAN-GAN 50,00 10,0031008070 INSTALAçãO DE CATETER TENCKHOFF 132,00 26,4030913039 INSTALAçãO DE CATETERES INTRACAVITáRIOS PARA MONITORIZAçãO HEMODINâMICA TEMPORáR 120,00 24,0030913047 INSTALAçãO DE CIRCUITO PARA ASSISTêNCIA MECâNICA CIRCULATóRIA PROLONGADA (TORACO 560,00 112,0030709016 INSTALAçãO DE HALO CRANIANO 69,00 13,8030904080 INSTALAçãO DE MARCA-PASSO EPIMIOCáRDIO TEMPORáRIO 200,00 40,0030905036 INSTALAçãO DO CIRCUíTO DE CIRCULAçãO EXTRACORPóREA CONVENCIONAL 368,00 73,6030905044 INSTALAçãO DO CIRCUíTO DE CIRCULAçãO EXTRACORPóREA EM CRIANçAS DE BAIXO PESO (10 368,00 73,6020104154 INSTILAçãO VESICAL OU URETRAL 42,00 8,4040712362 INSULINA 25,04 5,0130701139 INTERCOSTAL 960,00 192,0030701147 INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO Pé 960,00 192,0030907098 INTERRUPçãO CIRúRGICA VEIA CAVA INFERIOR 340,00 68,0040902056 INTRA-OPERATóRIO 196,84 39,3740202348 INTRODUçãO DE PRóTESE NO ESôFAGO 559,17 111,8331003427 INVAGINAçãO INTESTINAL - RESSECçãO 384,00 76,8031003435 INVAGINAçãO INTESTINAL SEM RESSECçãO - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6031309100 INVERSãO UTERINA AGUDA - REDUçãO MANUAL (SOMENTE QUANDO O PARTO OCORRER A 88,00 17,6031309119 INVERSãO UTERINA - TRATAMENTO CIRúRGICO 476,00 95,2031309194 INVERSãO UTERINA - TRATAMENTO CIRúRGICO LAPAROSCóPICO 1121,02 224,2041501063 INVESTIGAçãO ULTRA-SôNICA COM REGISTRO GRáFICO (QUALQUER áREA) 53,50 10,7041501098 INVESTIGAçãO ULTRA-SôNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRáFICO 114,34 22,8741501101 INVESTIGAçãO ULTRA-SôNICA SEM REGISTRO GRáFICO (QUALQUER áREA) 24,00 4,8040305600 IODO PROTéICO (PBI) 23,55 4,7140312046 IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR. COM DOSAGEM DE CLORO 38,37 7,6730310083 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRúRGICA) 160,00 32,0030310091 IRIDOCICLECTOMIA 524,00 104,8041201272 IRRADIAçãO COM TéCNICA ROTATóRIA - EQUIPAMENTO ACELERADOR LINEAR COM FóTONS 415,94 83,1941201256 IRRADIAçãO COM TéCNICA ROTATóRIA - EQUIPAMENTO ACELERADOR LINEAR - COM FóTONS 294,31 58,8641201264 IRRADIAçãO COM TéCNICA ROTATóRIA - EQUIPAMENTO ACELERADOR LINEAR COM FóTONS DE 6 332,76 66,5541201248 IRRADIAçãO COM TéCNICA ROTATóRIA - EQUIPAMENTO DE TELECOBALTO ISOCêNTRICO (POR R 212,98 42,60

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO40402134 IRRADIAçãO DE COMPONENTES HEMOTERáPICOS 36,22 7,2441201221 IRRADIAçãO DE CORPO TOTAL (TBI) 3787,96 757,5941201213 IRRADIAçãO DE MEIO CORPO (POR DIA DE TRATAMENTO) 320,00 64,0040302148 ISOMERASE FOSFOHEXOSE 8,36 1,6740302156 ISONIAZIDA 38,37 7,6740307352 ISOSPORA. PESQUISA DE ANTíGENO 8,29 1,6630213037 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA 172,00 34,4040307360 ITO (CANCRO MOLE). IDER 8,60 1,7240202356 JEJUNOSTOMIA ENDOSCóPICA 1094,10 218,8240804054 JOELHO 33,15 6,6310106073 JUNTA MéDICA (TRêS OU MAIS PROFISSIONAIS) - DESTINA-SE AO ESCLARECIMENTO DIAGNóS 88,00 17,6040307379 KVEIM (SARCOIDOSE). IDER 8,60 1,7230404088 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU óSSEA) - SEM AUDIçãO 716,00 143,2031004210 LACERAçãO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRúRGICO POR VIA PERINEAL 200,00 40,0040305619 LACTOGêNICO PLACENTáRIO HORMôNIO 62,10 12,4240302164 LACTOSE. TESTE DE TOLERâNCIA 24,92 4,9830301157 LAGOFTALMO - CORREçãO CIRúRGICA 220,00 44,0030715199 LAMINECTOMIA POR SEGMENTO (ARACNOIDITE. ABSCESSO EPIDURAL) 524,00 104,8040302741 LAMOTRIGINA 324,37 64,8740201163 LAPAROSCOPIA 521,72 104,3431307060 LAPAROSCOPIA GINECOLóGICA COM OU SEM BIóPSIA (INCLUI A CROMOTUBAGEM) 368,00 73,6031009352 LAPAROTOMIA EXPLORADA. OU PARA BIóPSIA. OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO. OU PARA LI 733,72 146,7431009174 LAPAROTOMIA EXPLORADORA. OU PARA BIóPSIA. OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO. OU PARA 260,00 52,0031005080 LAPAROTOMIA PARA IMPLANTAçãO CIRúRGICA DE CATETER ARTERIAL VISCERAL PARA QUIMIOT 436,00 87,2031304010 LAQUEADURA TUBáRIA 260,00 52,0031304052 LAQUEADURA TUBáRIA LAPAROSCóPICA 559,80 111,9640805077 LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOçO (PARTES MOLES) 34,82 6,9630206120 LARINGECTOMIA PARCIAL 524,00 104,8030206138 LARINGECTOMIA TOTAL 676,00 135,2030206170 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) 260,00 52,0040202364 LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXéRESE DE PóLIPO/NóDULO/PAPILOMA 356,00 71,2040202372 LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXíVEL) 237,50 47,5040202399 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXéRESE DE PóLIPO/NóDULO/PAPILOMA 333,50 66,7040202429 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNóSTICO E BIóPSIA (TUBO RíGIDO) 179,97 35,9940202437 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNóSTICO E BIóPSIA COM APARELHO FLEXíVEL 147,80 29,5640202445 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAçãO ORO OU NASOTRAQUEAL 207,80 41,5630206200 LARINGOTRAQUEOPLASTIA 436,00 87,2040303080 LARVAS (FEZES). PESQUISA 7,88 1,5830101654 LASERCIRURGIA (POR SESSãO) 132,00 26,4040309100 LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS COR + íNDICE DE COR + CONTAGEM GLOBAL E ESPEC 101,98 20,4040309118 LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS COR + íNDICES DE COR + CONTAGEM GLOBAL E ESP 134,69 26,9440309126 LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR + íNDICE DE COR + CONTAGEM GLOBAL E ESPECíF 101,98 20,4040307387 LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) 59,38 11,8840307395 LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) 21,02 4,2040305422 LEPTINA 62,10 12,4240310299 LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APóS CONCENTRAçãO) PESQUISA 8,29 1,6640307409 LEPTOSPIROSE - IGG 25,47 5,0940307417 LEPTOSPIROSE - IGM 28,89 5,7840307425 LEPTOSPIROSE. AGLUTINAçãO 21,02 4,2030726131 LESãO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL. ASSOCIADA A LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO - TR 384,00 76,8031004229 LESãO ANAL - ELETROCAUTERIZAçãO 42,00 8,4031403158 LESãO DE NERVOS ASSOCIADA à LESãO óSSEA 408,00 81,6031402020 LESãO DE SUBSTâNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR RADIOFREQUêNCIA 608,00 121,6031405029 LESãO DO SISTEMA NERVOSO AUTôNOMO - QUALQUER MéTODO 100,00 20,0031403166 LESãO ESTEREOTáXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO 608,00 121,6030735041 LESAO LABRAL 1118,75 223,7520103310 LESãO NERVOSA PERIFéRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERAçõES SENSITIVAS E/O 28,60 5,7220103328 LESãO NERVOSA PERIFéRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAçõES SENSITIVAS E/OU MOTORA 28,60 5,7230726140 LESõES AGUDAS E/OU LUXAçõES DE MENISCOS (1 OU AMBOS) - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030726158 LESõES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESãO LIGAMENTAR E MENISCAL) - TRATAMENT 368,00 73,6030726166 LESõES INTRíNSECAS DE JOELHO (LESõES CONDRAIS. OSTEOCONDRITE DISSECANTE. PL 384,00 76,8030719119 LESõES LIGAMENTARES - REDUçãO INCRUENTA 69,00 13,8030726182 LESõES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030726174 LESõES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO INCRUENTO 50,00 10,0030728142 LESõES LIGAMENTARES AGUDAS AO NíVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRúRGICO 408,00 81,6030728134 LESõES LIGAMENTARES AGUDAS AO NíVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO INCRUENTO 69,00 13,8030722462 LESõES LIGAMENTARES AGUDAS DA MãO - REPARAçãO CIRúRGICA 172,00 34,4030728150 LESõES LIGAMENTARES CRôNICAS AO NíVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRúRGICO 340,00 68,0030722470 LESõES LIGAMENTARES CRôNICAS DA MãO - REPARAçãO CIRúRGICA 172,00 34,4030726190 LESõES LIGAMENTARES PERIFéRICAS CRôNICAS - TRATAMENTO CIRúRGICO 476,00 95,2030910110 LESõES VASCULARES CERVICAIS E CéRVICO TORáCICAS 860,00 172,0030910129 LESõES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR-UNILATERAL 524,00 104,8030910137 LESõES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS 784,00 156,8030910145 LESõES VASCULARES TRAUMáTICAS INTRATORáCICAS 860,00 172,0040302172 LEUCINO AMINOPEPTIDASE 8,36 1,6740303098 LEUCóCITOS E HEMáCIAS. PESQUISA NAS FEZES 5,18 1,0440304418 LEUCóCITOS. CONTAGEM 7,33 1,4740303101 LEVEDURAS. PESQUISA 5,18 1,0431307078 LIBERAçãO DE ADERêNCIAS PéLVICAS COM OU SEM RESSECçãO DE CISTOS PERITONIAIS OU S 200,00 40,0031307205 LIBERAçãO LAPAROSCóPICA DE ADERêNCIAS PéLVICAS COM OU SEM RESSECçãO DE CISTOS PE 679,75 135,9530726204 LIBERAçãO LATERAL E FACECTOMIAS - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6040302180 LIDOCAINA 38,37 7,6730805074 LIGADURA DE ARTéRIAS BRôNQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE 608,00 121,6030906210 LIGADURA DE CARóTIDA OU RAMOS 384,00 76,8031307086 LIGADURA DE VEIA OVARIANA 172,00 34,4031307213 LIGADURA DE VEIA OVARIANA LAPAROSCóPICA 569,72 113,9430805082 LIGADURA DO DUCTO-TORáCICO (QUALQUER VIA) 608,00 121,6040202453 LIGADURA ELáSTICA DO ESôFAGO. ESTôMAGO OU DUODENO 510,27 102,0531307094 LIGAMENTOPEXIA PéLVICA 368,00 73,6031307221 LIGAMENTOPEXIA PéLVICA LAPAROSCóPICA 989,02 197,8030722489 LIGAMENTOPLASTIA COM âNCORA 200,00 40,0030602130 LINFADENECTOMIA AXILAR 384,00 76,8030914051 LINFADENECTOMIA CERVICAL 676,00 135,2030914043 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILíACA 476,00 95,20

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO30805090 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL 560,00 112,0030914060 LINFADENECTOMIA PéLVICA 560,00 112,0030914140 LINFADENECTOMIA PéLVICA LAPAROSCóPICA 1297,02 259,4030602343 LINFADENECTOMIA POR INCISÃO EXTRA-AXILAR 676,00 135,2030212090 LINFADENECTOMIA PROFUNDA 200,00 40,0030914078 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 676,00 135,2030914159 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCóPICA 1729,47 345,8930212103 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL 88,00 17,6040812120 LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL 278,92 55,7830914086 LINFANGIOPLASTIA 524,00 104,8030914132 LINFEDEMA - RESSECçãO PARCIAL 524,00 104,8030914094 LINFEDEMA - RESSECçãO TOTAL 716,00 143,2030914108 LINFEDEMA GENITAL - RESSECçãO 368,00 73,6040708101 LINFOCINTILOGRAFIA 152,95 30,5940307433 LINFóCITOS T "HELPER" CONTAGEM DE (IF COM OKT-4) (CD-4+) CITOMETRIA DE FLUXO 42,20 8,4440307441 LINFóCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8) (D-8) CITOMETRIA DE FLUXO 42,20 8,4440302199 LIPASE 8,36 1,6740302202 LIPASE LIPOPROTéICA 21,09 4,2240302636 LIPíDIOS TOTAIS 8,15 1,6340311147 LIPóIDES. PESQUISA 5,50 1,1040302210 LIPOPROTEíNA (A) - LP (A) 20,37 4,0740501175 LíQUIDO AMNIóTICO. CARIóTIPO COM BANDAS 411,93 82,3940501183 LíQUIDO AMNIóTICO. SUBCULTURA PARA DOSAGEM ADICIONAL (úNICA) 268,35 53,6740307450 LISTERIOSE 21,02 4,2040302229 LíTIO 6,29 1,2640814114 LITOTRIPSIA MECâNICA DE CáLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX OU US 384,00 76,8031005292 LOBECTOMIA HEPáTICA DIREITA 716,00 143,2031005616 LOBECTOMIA HEPáTICA DIREITA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1892,65 378,5331005306 LOBECTOMIA HEPáTICA ESQUERDA 436,00 87,2031005624 LOBECTOMIA HEPáTICA ESQUERDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1235,59 247,1230803071 LOBECTOMIA POR MALFORMAçãO PULMONAR 784,00 156,8030803080 LOBECTOMIA PULMONAR 784,00 156,8031401139 LOCALIZAçãO ESTEREOTáXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOçãO 560,00 112,0031401147 LOCALIZAçãO ESTEREOTáXICA DE LESõES INTRACRANIANAS COM REMOçãO 560,00 112,0031101127 LOMBOTOMIA EXPLORADORA 260,00 52,0030712092 LUVA 16,00 3,2030724198 LUXAçãO CONGêNITA DE QUADRIL (REDUçãO CIRúRGICA E OSTEOTOMIA) - TRATAMENTO CIRúR 476,00 95,2030724201 LUXAçãO CONGêNITA DE QUADRIL (REDUçãO CIRúRGICA SIMPLES) - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030724210 LUXAçãO CONGêNITA DE QUADRIL (REDUçãO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES 340,00 68,0030721202 LUXAçãO DO CARPO - REDUçãO INCRUENTA 42,00 8,4030735050 LUXAÇÃO GLENO-UMERAL 1118,75 223,7530722497 LUXAçãO METACARPOFALANGEANA - REDUçãO INCRUENTA 50,00 10,0030722500 LUXAçãO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRúRGICO 100,00 20,0030717116 LUXAçõES CRôNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - TRATAMENTO CIRúRGICO 408,00 81,6040307468 LYME - IGG 38,68 7,7440307476 LYME - IGM 38,68 7,7440305775 MACROPROLACTINA 80,50 16,1040302237 MAGNéSIO 4,53 0,9140307484 MALáRIA - IGG 21,02 4,2040307492 MALáRIA - IGM 25,47 5,0940302644 MALTOSE. TESTE DE TOLERâNCIA 24,92 4,9841101162 MAMA (UNILATERAL) 730,06 146,0140901114 MAMAS 88,71 17,7440808033 MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL 107,78 21,5640808041 MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL 150,56 30,1140808106 MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA OU US 424,08 84,8230211050 MANDIBULECTOMIA TOTAL 560,00 112,0030713064 MANIPULAçãO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL 88,00 17,6040814157 MANIPULAçãO DE DRENOS PóS-DRENAGEM (ORIENTADA POR RX. TC. US OU RM) 88,00 17,6020103336 MANIPULAçãO VERTEBRAL 42,00 8,4040102025 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL 281,09 56,2240102033 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK - 1ª SESSãO 269,09 53,8240102041 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK - DEMAIS SESSõES 257,09 51,4240102050 MANOMETRIA ESOFáGICA COMPUTADORIZADA COM TESTE PROVOCATIVO 294,34 58,8740102068 MANOMETRIA ESOFáGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE PROVOCATIVO 281,09 56,2240102076 MANOMETRIA ESOFáGICA PARA LOCALIZAçãO DOS ESFíNCTERES PRé-PH-METRIA 281,09 56,2240307506 MANTOUX. IDER 8,60 1,7230913055 MANUTENçãO DE CIRCUITO PARA ASSISTêNCIA MECâNICA CIRCULATóRIA PROLONGADA - PERíO 160,00 32,0041101260 MãO (NãO INCLUI PUNHO) 730,06 146,0140803120 MãO OU QUIRODáCTILO 31,90 6,3840803139 MãOS E PUNHOS PARA IDADE óSSEA 31,59 6,3230911150 MAPEAMENTO DE FEIXES ANôMALOS E FOCOS ECTóPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITá 524,00 104,8041301250 MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) - MONOCULAR 35,80 7,1640808068 MARCAçãO PRé-CIRúRGICA POR ESTEREOTAXIA. ORIENTADA POR MAMOGRAFIA. US OU TC (POR 193,85 38,7740502015 MARCADORES BIOQUíMICOS PARA AVALIAçãO DO RISCO FETAL (CADA) 62,86 12,5740712370 MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9. CA 125. CA 72-4. CA 15-3. ETC.) CADA 38,68 7,7431003451 Má-ROTAçãO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 560,00 112,0031301118 MARSUPIALIZAçãO DA GLâNDULA DE BARTHOLIN 100,00 20,0031101135 MARSUPIALIZAçãO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL 384,00 76,8030914116 MARSUPIALIZAçãO DE LINFOCELE 408,00 81,6031101496 MARSUPIALIZAçãO LAPAROSCóPICA DE CISTO RENAL UNILATERAL 909,72 181,9430914167 MARSUPIALIZAçãO LAPAROSCóPICA DE LINFOCELE 1121,02 224,2030602149 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA - QUALQUER TÉCNICA 608,00 121,6030602157 MASTECTOMIA SIMPLES 436,00 87,2030602165 MASTECTOMIA SUBCUTâNEA E INCLUSãO DA PRóTESE 608,00 121,6030403081 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA 476,00 95,2041001028 MASTóIDES OU ORELHAS 358,92 71,7830602173 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APóS RECONSTRUçãO DA CONTRALATERAL 368,00 73,6040402010 MATERIAL DESCARTáVEL (KIT) E SOLUçõES PARA UTILIZAçãO DE PROCESSADORA AUTOMáTICA 1196,80 239,3640402029 MATERIAL DESCARTáVEL (KIT) E SOLUçõES PARA UTILIZAçãO DE PROCESSADORA AUTOMáTICA 1150,80 230,1630101662 MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL 69,00 13,8040309436 MATURIDADE PULMONAR FETAL 38,37 7,6740801080 MAXILAR INFERIOR 34,23 6,8530502136 MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAçãO DE óRBITA 560,00 112,00

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO30502144 MAXILECTOMIA PARCIAL 384,00 76,8030502152 MAXILECTOMIA TOTAL 524,00 104,8040307514 MCA (ANTíGENO CáRCINO-MAMáRIO) 38,68 7,7431104134 MEATOPLASTIA (RETALHO CUTâNEO) 200,00 40,0031102131 MEATOTOMIA ENDOSCóPICA UNILATERAL 168,36 33,6731104142 MEATOTOMIA URETRAL 88,00 17,6030805104 MEDIASTINOSCOPIA. VIA CERVICAL 408,00 81,6030805112 MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL. TRANSESTERNAL. CERVICAL) 476,00 95,2030805120 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR 476,00 95,2040105040 MEDIDA DA DIFUSãO DO MONóXIDO DE CARBONO 78,00 15,6041501110 MEDIDA DE íNDICE DE ARTELHOS COM REGISTRO GRáFICO 43,50 8,7040105059 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATóRIO 8,00 1,6040201317 MEDIDA DE PRESSãO DE VARIZES DE ESôFAGO ENDOSCóPICA 276,73 55,3541501187 MEDIDA DE PRESSãO SEGMENTAR (NOS QUATRO SEGMENTOS) 44,70 8,9440105067 MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATóRIO 19,50 3,9040304485 MEDULA óSSEA. ASPIRAçãO PARA MIELOGRAMA OU MICROBIOLóGICO 103,11 20,6231003460 MEGACóLON CONGêNITO - TRATAMENTO CIRúRGICO 676,00 135,2031003737 MEGACóLON CONGêNITO - TRATAMENTO CIRúRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1706,12 341,2241201043 MEGAVOLTAGEM - ACELERADOR LINEAR - FóTONS OU ELéTRONS (>= 10 MV) 65,52 13,1041201035 MEGAVOLTAGEM - ACELERADOR LINEAR - FóTONS OU ELéTRONS (6-10 MV) 62,30 12,4641201027 MEGAVOLTAGEM - ACELERADOR LINEAR - FóTONS OU ELéTRONS (ATé 5 MV) 42,45 8,4941201019 MEGAVOLTAGEM - COBALTO 28,70 5,7440311155 MELANINA. PESQUISA 7,01 1,4031002188 MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8031003478 MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 716,00 143,2030307066 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA 340,00 68,0030711029 MEMBRO INFERIOR 16,00 3,2030711037 MEMBRO SUPERIOR 8,00 1,6041101251 MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NãO INCLUI MãO E ARTICULAçõES) 730,06 146,0130733057 MENISCECTOMIA - UM MENISCO 796,70 159,3430726212 MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRúRGICO 260,00 52,0040313182 META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA NITROBENZENO) 10,67 2,1340304434 META-HEMOGLOBINA. DETERMINAçãO DA 9,71 1,9440313190 METAIS AL. AS. CD. CR. MN. HG. NI. ZN. CO. OUTRO (S) ABSORçãO ATôMICA (CADA) 32,16 6,4340311163 METANEFRINAS URINáRIAS. DOSAGEM 38,37 7,6740313204 METANOL 19,74 3,9530803098 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TéCNICA) 676,00 135,2040313344 METIL ETIL CETONA 32,16 6,4340103447 MéTODO DE PROETZ (POR SESSãO) 17,05 3,4131303137 METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TéCNICA) 436,00 87,2031303242 METROPLASTIA LAPAROSCóPICA 1328,86 265,7740307522 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG 47,38 9,4840307530 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM 57,17 11,4340311171 MICROALBUMINúRIA 21,09 4,2230206219 MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOçãO DE LESõES MALIGNAS 200,00 40,0030206227 MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECçãO DE LESõES BENIGNAS 172,00 34,4031403174 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAçãO. NEURóLISE E ENXERTOS INTERFASC 1292,00 258,4031403182 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAçãO E NEURóLISE 1176,00 235,2030206235 MICROCIRURGIA PARA DECORTICAçãO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE 200,00 40,0030206243 MICROCIRURGIA PARA REMOçãO DE CISTO OU LESãO INTRACORDAL 200,00 40,0030206251 MICROCIRURGIA PARA RESSECçãO DE PAPILOMA 200,00 40,0030206260 MICROCIRURGIA PARA RESSECçãO DE PóLIPO. NóDULO OU GRANULOMA 172,00 34,4030206278 MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEçãO DE MAT 200,00 40,0031401155 MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS 1420,00 284,0030302099 MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITáRIOS 784,00 156,8031401163 MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL 716,00 143,2031401171 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 1420,00 284,0031403255 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MãO 384,00 76,8031403263 MICRONEURORRAFIA MúLTIPLA (PLEXO NERVOSO) 960,00 192,0031403271 MICRONEURORRAFIA úNICA 368,00 73,6040310302 MICROORGANISMOS - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC. POR DROGA TESTADA 67,52 13,5040601064 MICROSCOPIA ELETRôNICA 510,00 102,0041301269 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CóRNEA - MONOCULAR 90,94 18,1940310370 MICROSPORíDIA. PESQUISA NAS FEZES 8,29 1,6640707075 MIELOCINTILOGRAFIA 270,62 54,1240810011 MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) 190,15 38,0340304892 MIELOGRAMA 58,35 11,6730712106 MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE 50,00 10,0040302245 MIOGLOBINA. DOSAGEM 38,37 7,6740311341 MIOGLOBINA. PESQUISA 38,37 7,6731303145 MIOMECTOMIA UTERINA 436,00 87,2031303250 MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCóPICA 1328,86 265,7720103344 MIOPATIAS 28,26 5,6530730112 MIORRAFIAS 100,00 20,0030601070 MOBILIZAçãO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO 608,00 121,6041202040 MOLDAGEM/IMPLANTE COM CéSIO - OUTRAS LOCALIZAçõES (POR TRATAMENTO) 1279,99 256,0020102062 MONITOR DE EVENTOS SINTOMáTICOS POR 15 A 30 DIAS (LOOPER) 377,00 75,4020102038 MONITORIZAçãO AMBULATORIAL DA PRESSãO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) 170,00 34,0020202067 MONITORIZAçãO DA PRESSãO INTRACRANIANA (POR DIA) 42,00 8,4020202032 MONITORIZAçãO HEMODINâMICA INVASIVA (POR 12 HORAS) 32,00 6,4020202040 MONITORIZAçãO NEUROFISIOLóGICA INTRA-OPERATóRIA 708,00 141,6040307557 MONONUCLEOSE 13,78 2,7640307565 MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG 21,02 4,2040307573 MONONUCLEOSE. ANTI-VCA (EBV) IGG 25,47 5,0940307581 MONONUCLEOSE. ANTI-VCA (EBV) IGM 28,89 5,7840307590 MONTENEGRO. IDER 8,60 1,7240808157 MORFOMETRIA DIGITAL (COLUNA OU FêMUR) 132,74 26,5540312054 MUCO-NASAL. PESQUISA DE EOSINóFILOS E MASTóCITOS 9,32 1,8640302652 MUCOPOLISSACARIDOSE. PESQUISA 21,09 4,2240302660 MUCOPROTEíNAS 13,54 2,7140202470 MUCOSECTOMIA 646,27 129,2530703077 MúSCULO PéDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) 960,00 192,0040314170 MYCOBACTéRIA PCR 125,06 25,0140202488 NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNóSTICO E/OU BIóPSIA 101,80 20,36

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO40403890 NAT / HBV - POR COMPONENTE HEMOTERáPICO 137,31 27,4640403904 NAT / HBV - POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 195,84 39,1740403262 NAT/HCV POR COMPONENTE HEMOTERáPICO 137,31 27,4640403270 NAT/HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 195,84 39,1740403289 NAT/HIV POR COMPONENTE HEMOTERáPICO 137,31 27,4640403297 NAT/HIV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 195,84 39,1740308090 NBT ESTIMULADO 37,89 7,5840601048 NECRóPSIA DE ADULTO/CRIANçA E NATIMORTO COM SUSPEITA DE ANOMALIA GENéTICA 620,00 124,0040601056 NECRóPSIA DE EMBRIãO / FETO ATé 500 GRAMAS 326,70 65,3431506038 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO 716,00 143,2031506046 NEFRECTOMIA LAPAROSCóPICA EM DOADOR 1782,28 356,4631101151 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA 716,00 143,2031101569 NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCóPICA UNILATERAL 1828,86 365,7731101160 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL 716,00 143,2031101178 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPóREA 1750,00 350,0031101550 NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCóPICA UNILATERAL 1782,28 356,4631101186 NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL 784,00 156,8031101194 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL 608,00 121,6031101208 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL 676,00 135,2031101216 NEFROLITOTOMIA ANATRóFICA UNILATERAL 716,00 143,2031101224 NEFROLITOTOMIA PERCUTâNEA UNILATERAL 1138,57 227,7131101232 NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 476,00 95,2031101240 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPóREA - 1ª SESSãO 999,81 199,9631101259 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPóREA - REAPLICAçõES (ATé 3 MESES) 779,81 155,9631101275 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTâNEA UNILATERAL (MEC.. E.H.. OU US) 1611,41 322,2831101577 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTâNEA UNILATERAL A LASER 3112,54 622,5131101518 NEFROPEXIA LAPAROSCóPICA UNILATERAL 979,75 195,9531101283 NEFROPEXIA UNILATERAL 384,00 76,8031101291 NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL 408,00 81,6031101305 NEFROSTOMIA A CéU ABERTO UNILATERAL 408,00 81,6040813878 NEFROSTOMIA PERCUTâNEA ORIENTADA POR RX. US. TC OU RM 240,00 48,0031101313 NEFROSTOMIA PERCUTâNEA UNILATERAL 817,90 163,5831101542 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECçãO VESICAL LAPAROSCóPICA UNILATERAL 1483,55 296,7131101321 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECçãO VESICAL UNILATERAL 676,00 135,2031103480 NEOBEXIGA CUTâNEA CONTINENTE 716,00 143,2031103545 NEOBEXIGA LAPAROSCóPICA 1689,02 337,8031103499 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE 960,00 192,0031103502 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE 716,00 143,2031206158 NEOFALOPLASTIA - POR ESTáGIO 476,00 95,2031206166 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM RECONSTRUçãO URETRAL - POR ES 476,00 95,2031304028 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL 436,00 87,2031304060 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL LAPAROSCóPICA 1166,28 233,2631104150 NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) 524,00 104,8031302122 NEOVAGINA (CóLON. DELGADO. TUBO DE PELE) 608,00 121,6031307230 NEURECTOMIA LAPAROSCóPICA PRé-SACRAL OU DO NERVO GêNITO-FEMORAL 569,72 113,9431307108 NEURECTOMIA PRé-SACRAL OU DO NERVO GêNITO-FEMORAL 172,00 34,4030404096 NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MéDIA OU POSTERIOR 716,00 143,2030404100 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRíNTICA - SEM AUDIçãO 784,00 156,8031009204 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXéRESE 860,00 172,0030212111 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXéRESE 716,00 143,2031404022 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGêMIO 560,00 112,0040302253 NITROGêNIO AMONIACAL 24,92 4,9840302261 NITROGêNIO TOTAL 24,92 4,9840309177 NONNE-APPLE; REAçãO 5,99 1,2040305449 N-TELOPEPTíDEO 78,59 15,7240901238 OBSTéTRICA 66,16 13,2340901297 OBSTéTRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) 151,31 30,2640902021 OBSTéTRICA 1º TRIMESTRE COM PUNçãO: BIóPSIA OU ASPIRATIVA 217,64 43,5340901254 OBSTéTRICA COM TRANSLUCêNCIA NUCAL 136,06 27,2140901246 OBSTéTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER COLORIDO 152,17 30,4340901289 OBSTéTRICA GESTAçãO MúLTIPLA COM DOPPLER COLORIDO: CADA FETO 83,06 16,6140901270 OBSTéTRICA GESTAçãO MúLTIPLA: CADA FETO 45,17 9,0340901262 OBSTéTRICA MORFOLóGICA 165,35 33,0740902013 OBSTéTRICA: COM AMNIOCENTESE 138,16 27,6340901505 OBSTéTRICA: PERFIL BIOFíSICO FETAL 165,35 33,0740302679 OCITOCINASE. DOSAGEM 21,09 4,2230912121 OCLUSãO PERCUTâNEA DE "SHUNTS" INTRACARDíACOS 784,00 156,8030912130 OCLUSãO PERCUTâNEA DE FíSTULA E/OU CONEXõES SISTêMICO PULMONARES 608,00 121,6030912148 OCLUSãO PERCUTâNEA DO CANAL ARTERIAL 608,00 121,6041301277 OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR 18,88 3,7831307116 OMENTECTOMIA 340,00 68,0031307248 OMENTECTOMIA LAPAROSCóPICA 1037,02 207,4040803058 OMOPLATA OU ESCáPULA 35,75 7,1531009239 ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - TRATAMENTO CIRúRGICO 560,00 112,0031009220 ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PRóTESE - TRATAMENTO CIR 1176,00 235,2031305032 OOFORECTOMIA LAPAROSCóPICA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL 949,02 189,8031305016 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL 340,00 68,0040403300 OPERAçãO DE PROCESSADORA AUTOMáTICA DE SANGUE EM AFéRESE 160,00 32,0040403319 OPERAçãO DE PROCESSADORA AUTOMáTICA DE SANGUE EM AUTOTRANSFUSãO INTRA-OPERATóRIA 200,00 40,0041101073 ÓRBITA BILATERAL 730,06 146,0140801055 ÓRBITAS - BILATERAL 37,92 7,5840801047 ORELHA . MASTóIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL 50,21 10,0440901203 ÓRGãOS SUPERFICIAIS (TIREóIDE OU ESCROTO OU PêNIS OU CRâNIO) 75,02 15,0031203132 ORQUIDOPEXIA LAPAROSCóPICA UNILATERAL 979,75 195,9531203060 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 368,00 73,6031203140 ORQUIECTOMIA INTRA-ABDOMINAL LAPAROSCóPICA UNILATERAL 586,49 117,3031203078 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 200,00 40,0030703085 OS MúSCULOS LATISSIMUS DORSI.GRACILIS.RECTUS FEMORIS.TENSOR FASCIA LATA.FLEXOR D 88,00 17,6040302270 OSMOLALIDADE 12,19 2,4440311350 OSMOLALIDADE. DETERMINAçãO 12,16 2,4340801098 OSSOS DA FACE 37,92 7,5841101081 OSSOS TEMPORAIS BILATERAL 730,06 146,0140712389 OSTEOCALCINA 62,10 12,4230728169 OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRúRGICO 280,00 56,00

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO30733049 OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU PLASTIA - JOELHO 1118,75 223,7530734045 OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) 1118,75 223,7530736048 OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) 912,70 182,5430737044 OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) 1118,75 223,7530704030 OSTEOCUTâNEO DE ILíACO 1176,00 235,2030704049 OSTEOCUTâNEOS DE COSTELA 1292,00 258,4030723078 OSTEOMIELITE AO NíVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030717124 OSTEOMIELITE AO NíVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRúRGICO 240,00 48,0030722519 OSTEOMIELITE AO NíVEL DA MãO - TRATAMENTO CIRúRGICO 88,00 17,6030715210 OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030601258 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRúRGICO 172,00 34,4030725143 OSTEOMIELITE DE FêMUR - TRATAMENTO CIRúRGICO 524,00 104,8030718082 OSTEOMIELITE DE úMERO - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030727154 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRúRGICO 200,00 40,0030720125 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAçO - TRATAMENTO CIRúRGICO 172,00 34,4030704057 OSTEOMUSCULOCUTâNEO DE COSTELA 1292,00 258,4040814092 OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTâNEA (VERTEBROPLASTIA E OUTRAS) 408,00 81,6030208025 OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO. MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO 476,00 95,2030209048 OSTEOPLASTIAS DA óRBITA 608,00 121,6030209021 OSTEOPLASTIAS DE MANDíBULA 524,00 104,8030209030 OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMáTICO 436,00 87,2030209013 OSTEOPLASTIAS ETMóIDO ORBITAIS 560,00 112,0030722527 OSTEOSSíNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM FIXAçãO EXTERNA 172,00 34,4030722535 OSTEOSSíNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM USO DE MINIPARAFUSO 172,00 34,4030724228 OSTEOTOMIA - FIXADOR EXTERNO 340,00 68,0030208084 OSTEOTOMIA CRâNIO-MAXILARES COMPLEXAS 676,00 135,2030715229 OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 408,00 81,6030729190 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MéDIO Pé - TRATAMENTO CIRúRGICO 240,00 48,0030729203 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES - TRATAMENTO CIRúRGICO 220,00 44,0030208050 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I 476,00 95,2030208068 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II 560,00 112,0030208076 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA 608,00 121,6030724236 OSTEOTOMIAS AO NíVEL DO COLO OU REGIãO TROCANTERIANA (SUGIOKA. MARTIN. BOMB 436,00 87,2030723086 OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CIRúRGICO 436,00 87,2030729211 OSTEOTOMIAS / FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO 184,00 36,8030208033 OSTEOTOMIAS ALVéOLO PALATINAS 476,00 95,2030726220 OSTEOTOMIAS AO NíVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030727162 OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRúRGICO 436,00 87,2030208041 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR 476,00 95,2030724244 OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI. PEMBERTON. "DIAL". ETC) - TRATAMENTO CIR 408,00 81,6040103455 OTOEMISSõES ACúSTICAS PRODUTO DE DISTORçãO 58,81 11,7640103463 OTOEMISSõES EVOCADAS TRANSIENTES 58,81 11,7630715237 OUTRAS AFECçõES DA COLUNA - REDUçãO INCRUENTA 88,00 17,6030401046 OUTROS DEFEITOS CONGêNITOS QUE NãO A MICROTIA 476,00 95,2040307603 OUTROS TESTES BIOQUíMICOS PARA DETERMINAçãO DO RISCO FETAL (CADA) 78,35 15,6730701155 OUTROS TRANSPLANTES CUTâNEOS 960,00 192,0030703093 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES 960,00 192,0030702038 OUTROS TRANSPLANTES MúSCULO-CUTâNEOS 960,00 192,0030704065 OUTROS TRANSPLANTES óSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTâNEOS 1292,00 258,4030403090 OUVIDO CONGêNITO - TRATAMENTO CIRúRGICO 560,00 112,0040302288 OXCARBAZEPINA. DOSAGEM 38,37 7,6741401514 OXIMETRIA NãO INVASIVA 22,75 4,5530501261 OZENA - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6020103360 PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCAçãO E REAB 30,21 6,0420103379 PACIENTE EM PóS-OPERATóRIO DE CIRURGIA CARDíACA. ATENDIDO EM AMBULATóRIO. DUAS A 16,00 3,2020103387 PACIENTES COM DOENçA ISQUêMICA DO CORAçãO. ATENDIDO EM AMBULATóRIO DE 8 A 24 SEM 16,00 3,2020103395 PACIENTES COM DOENçA ISQUêMICA DO CORAçãO. ATENDIDO EM AMBULATóRIO. ATé 8 SEMANA 16,00 3,2020203063 PACIENTES COM DOENçA ISQUêMICA DO CORAçãO. HOSPITALIZADO. ATé 8 SEMANAS DE PROGR 28,19 5,6420103409 PACIENTES COM DOENçAS NEURO-MúSCULO-ESQUELéTICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR 17,61 3,5220203071 PACIENTES EM PóS-OPERATóRIO DE CIRURGIA CARDíACA. HOSPITALIZADO. ATé 8 SEMANAS D 28,19 5,6420103417 PACIENTES SEM DOENçA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA. MAS CONSIDERADA DE ALTO 36,19 7,2430202094 PALATOPLASTIA COM ENXERTO óSSEO 560,00 112,0030202108 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARíNGEO 560,00 112,0030202116 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO 524,00 104,8030202124 PALATOPLASTIA PARCIAL 436,00 87,2030202132 PALATOPLASTIA TOTAL 524,00 104,8030202086 PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL 560,00 112,0030301165 PáLPEBRA - RECONSTRUçãO PARCIAL (COM OU SEM RESSECçãO DE TUMOR) 220,00 44,0030301173 PáLPEBRA - RECONSTRUçãO TOTAL (COM OU SEM RESSECçãO DE TUMOR) - POR ESTáGIO 260,00 52,0040313212 P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) 19,26 3,8531003486 PâNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRúRGICO 716,00 143,2031003745 PâNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRúRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1706,12 341,2231006051 PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVAçãO DO BAçO 784,00 156,8031006060 PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA 608,00 121,6031006078 PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA 892,00 178,4031006086 PANCREATO-ENTEROSTOMIA 436,00 87,2031006094 PANCREATORRAFIA 368,00 73,6040312097 PANCREOZIMA - SECRETINA NO SUCO DUODENAL. TESTE 32,89 6,5830312060 PANCRIOTERAPIA PERIFéRICA 260,00 52,0040801136 PANORâMICA DE MANDíBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA) 35,65 7,1340804127 PANORâMICA DOS MEMBROS INFERIORES 49,47 9,8931004237 PAPILECTOMIA (úNICA OU MúLTIPLA) 42,00 8,4040202496 PAPILOTOMIA BIóPSIA E/OU CITOLOGIA BILIAR E PANCREáTICA 826,95 165,3940202500 PAPILOTOMIA E DILATAçãO BILIAR OU PANCREáTICA 826,95 165,3940202518 PAPILOTOMIA ENDOSCóPICA (PARA RETIRADA DE CáLCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILI 874,95 174,9931005314 PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL 476,00 95,2040202526 PAPILOTOMIA. DILATAçãO E COLOCAçãO DE PRóTESE OU DRENO BILIAR OU PANCREáTICO 958,95 191,7940302768 PAPP-A 109,49 21,9041501128 PAQUIMETRIA ULTRA-SôNICA - MONOCULAR 37,98 7,6031009247 PARACENTESE ABDOMINAL 88,00 17,6030305012 PARACENTESE DA CâMARA ANTERIOR 69,00 13,8030403103 PARACENTESE DO TíMPANO - MIRINGOTOMIA. UNILATERAL (EM CONSULTóRIO) 32,00 6,4030403162 PARACENTESE DO TíMPANO. UNILATERAL. EM HOSPITAL/ANEST. GERAL 120,00 24,0040814149 PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US 100,00 20,00

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO40310310 PARACOCCIDIOIDES. PESQUISA DE 8,29 1,6630701163 PARAESCAPULAR 960,00 192,0031206174 PARAFIMOSE - REDUçãO MANUAL OU CIRúRGICA 88,00 17,6020103425 PARALISIA CEREBRAL 38,79 7,7620103433 PARALISIA CEREBRAL COM DISTúRBIO DE COMUNICAçãO 37,18 7,4430210054 PARALISIA FACIAL - REANIMAçãO COM O MúSCULO TEMPORAL (REGIãO ORAL) COM NEUROTIZA 860,00 172,0030210038 PARALISIA FACIAL - REANIMAçãO COM O MúSCULO TEMPORAL (REGIãO ORAL). SEM NEUROTIZ 476,00 95,2030210062 PARALISIA FACIAL - REANIMAçãO COM O MúSCULO TEMPORAL (REGIãO ORBITAL E ORAL) COM 860,00 172,0030210046 PARALISIA FACIAL - REANIMAçãO COM O MúSCULO TEMPORAL (REGIãO ORBITAL). SEM NEURO 476,00 95,2020103441 PARAPARESIA/TETRAPARESIA 31,59 6,3220103450 PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA 29,98 6,0040303110 PARASITOLóGICO 10,98 2,2040303128 PARASITOLóGICO. COLHEITA MúLTIPLA COM FORNECIMENTO DO LíQUIDO CONSERVANTE 10,98 2,2030214025 PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA 608,00 121,6040305465 PARATORMôNIO - PTH OU FRAçãO (CADA) 78,59 15,7220103468 PARKINSON 34,65 6,9330204046 PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAçãO DO NERVO FACIAL 436,00 87,2030204054 PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUçãO COM RETALHOS LOCAIS 560,00 112,0030204062 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAçãO DO NERVO FACIAL 524,00 104,8030204070 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUçãO DO NERVO FACIAL 716,00 143,2030204089 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL. SEM RECONSTRUçãO 340,00 68,0031309127 PARTO (VIA VAGINAL) 408,00 81,6031309135 PARTO MúLTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM SUBSEQUENTE AO INICIAL) 148,00 29,6040307611 PARVOVIRUS - IGG. IGM (CADA) 66,17 13,2340314189 PARVOVIRUS POR PCR 423,49 84,7040202534 PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL 279,27 55,8540804062 PATELA 35,12 7,0220103476 PATOLOGIA NEUROLóGICA COM DEPENDêNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIáRIA 34,01 6,8020103514 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA 49,94 9,9920103492 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS 38,90 7,7820103484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO 29,41 5,8820103506 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA 27,11 5,4220103522 PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPENDêNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIáRIA 31,25 6,2541101308 Pé (ANTEPé) - NãO INCLUI TORNOZELO 730,06 146,0140804097 Pé OU PODODáCTILO 33,15 6,6330729220 Pé PLANO/Pé CAVO/COALISãO TARSAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030729238 Pé TORTO CONGêNITO (UM Pé) - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8041101189 PELVE (NãO INCLUI ARTICULAçõES COXOFEMORAIS) 730,06 146,0141001117 PELVE OU BACIA 358,92 71,7830712114 PELVIPODáLICO 50,00 10,0041101200 PêNIS 718,06 143,6131206182 PêNIS CURVO CONGêNITO 476,00 95,2041301285 PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) 28,60 5,7240712397 PEPTíDEO C 27,12 5,4240302776 PEPTíDEO NATRIURéTICO BNP/PROBNP 93,85 18,7740307620 PEPTíDIO INTESTINAL VASOATIVO. DOSAGEM 454,05 90,8130722543 PERDA DE SUBSTâNCIA DA MãO (REPARAçãO) - TRATAMENTO CIRúRGICO 100,00 20,0040312062 PERFIL METABóLICO P/ LITíASE RENAL: SANGUE (CA. P. AU. CR) URINA: (CA. AU. P 78,35 15,6740302750 PERFIL LIPíDICO / LIPIDOGRAMA (LíPIDIOS TOTAIS. COLESTEROL. TRIGLICERíDIOS E ELE 38,37 7,6740312127 PERFIL REUMATOLóGICO (áCIDO úRICO. ELETROFORESE DE PROTEíNAS. FAN. VHS. PROVA DO 87,64 17,5330501270 PERFURAçãO DO SEPTO NASAL - CORREçãO CIRúRGICA 436,00 87,2031003494 PERFURAçãO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8031003753 PERFURAçãO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRúRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1073,02 214,6041101057 PERFUSãO CEREBRAL POR RM 247,13 49,4330905060 PERFUSIONISTA 368,00 73,6030915031 PERICARDIOCENTESE 160,00 32,0030915040 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA 408,00 81,6030805139 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICáRDICA (QUALQUER TéCNICA) 676,00 135,2020105010 PERíCIA FORENSE. POR PSIQUIATRA FORENSE 784,00 156,8020105029 PERíCIA PSIQUIáTRICA ADMINISTRATIVA 408,00 81,6030402085 PERICONDRITE DE PAVILHãO - TRATAMENTO CIRúRGICO COM DESBRIDAMENTO 172,00 34,4031306047 PERINEORRAFIA (NãO OBSTéTRICA) E/OU EPISIOTOMIA E/OU EPISIORRAFIA 172,00 34,4040804070 PERNA 35,24 7,0541101294 PERNA (UNILATERAL) 730,06 146,0130704073 PERôNIO OU FíBULA 1292,00 258,4041101111 PESCOçO (NASOFARINGE. OROFARINGE. LARINGE. TRAQUéIA. TIREóIDE. PARATIREóIDE) 730,06 146,0141001060 PESCOçO (PARTES MOLES. LARINGE. TIREóIDE E FARINGE) 377,92 75,5840403335 PESQUISA DE ANTICORPOS SéRICOS ANTIERITROCITáRIOS. ANTI-A E/OU ANTI/B 5,52 1,1040403327 PESQUISA DE ANTICORPOS SéRICOS ANTIERITROCITáRIOS. ANTI-A E/OU ANTI-B - GEL TEST 11,73 2,3540403343 PESQUISA DE ANTICORPOS SéRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITáRIOS 16,90 3,3840403351 PESQUISA DE ANTICORPOS SéRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITáRIOS - GEL TESTE 18,05 3,6140403360 PESQUISA DE ANTICORPOS SéRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITáRIOS - MéTODO DE ELUIçã 20,70 4,1440403378 PESQUISA DE ANTICORPOS SéRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITáRIOS A FRIO 10,00 2,0040309134 PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR ISOFOCALIZAçãO 186,68 37,3440403386 PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE HEMOTERáPICO - GEL TESTE 28,40 5,6840403394 PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - GEL TESTE 40,25 8,0540314286 PESQUISA DE MUTAçãO DE ALELO ESPECíFICO POR PCR 125,06 25,0140314278 PESQUISA DE OUTROS AGENTES POR PCR 125,06 25,0140103480 PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR 43,21 8,6440103498 PESQUISA DE POTêNCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS CEREBRAL (PEA-TC) 174,75 34,9540103501 PESQUISA DO FENôMENO DE TULLIO 17,82 3,5640311180 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINáRIO 5,50 1,1040708128 PET DEDICADO ONCOLóGICO 1719,35 343,8740312135 PH - TORNASSOL 12,16 2,4340102092 PH-METRIA ESOFáGICA COMPUTADORIZADA COM DOIS CANAIS 283,09 56,6240102106 PH-METRIA ESOFáGICA COMPUTADORIZADA COM TRêS CANAIS 294,13 58,8340102084 PH-METRIA ESOFáGICA COMPUTADORIZADA COM UM CANAL 281,02 56,2040807029 PIELOGRAFIA ASCENDENTE 76,34 15,2740813886 PIELOGRAFIA PERCUTâNEA ORIENTADA POR RX. US. TC OU RM 120,00 24,0031101330 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRóFICA UNILATERAL 436,00 87,2031101348 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 436,00 87,2031101534 PIELOLITOTOMIA LAPAROSCóPICA UNILATERAL 979,75 195,9531101356 PIELOLITOTOMIA UNILATERAL 368,00 73,6031101364 PIELOPLASTIA 524,00 104,80

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO31101526 PIELOPLASTIA LAPAROSCóPICA UNILATERAL 1343,59 268,7231101372 PIELOSTOMIA UNILATERAL 172,00 34,4031101380 PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL 384,00 76,8031003508 PILOROMIOTOMIA 340,00 68,0031003761 PILOROMIOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1037,02 207,4031002196 PILOROPLASTIA 340,00 68,0031002374 PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 989,02 197,8040305490 PIRIDINOLINA 62,10 12,4240302296 PIRUVATO QUINASE 103,48 20,7030710030 PLACAS 100,00 20,0041201370 PLANEJAMENTO BRAQUITERáPICO COMPUTADORIZADO COMPLEXO (POR INSERçãO) (> 9 FONTES/ 411,91 82,3841201361 PLANEJAMENTO BRAQUITERáPICO COMPUTADORIZADO INTERMEDIáRIO (POR INSERçãO) (5 A 335,98 67,2041201353 PLANEJAMENTO BRAQUITERáPICO COMPUTADORIZADO SIMPLES (POR INSERçãO) (ATé 4 FONTES 259,93 51,9941201345 PLANEJAMENTO BRAQUITERáPICO NãO-COMPUTADORIZADO 163,74 32,7541201280 PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL (POR REGIãO ANATôMICA) 1238,99 247,8041201167 PLANEJAMENTO TéCNICO COMPUTADORIZADO COMPLEXO NãO-TRIDIMENSIONAL 413,06 82,6141201159 PLANEJAMENTO TéCNICO COMPUTADORIZADO INTERMEDIáRIO NãO-TRIDIMENSIONAL 335,98 67,2041201140 PLANEJAMENTO TéCNICO COMPUTADORIZADO SIMPLES NãO-TRIDIMENSIONAL 197,00 39,4041201132 PLANEJAMENTO TéCNICO NãO-COMPUTADORIZADO - COMPLEXO 231,98 46,4041201124 PLANEJAMENTO TéCNICO NãO-COMPUTADORIZADO - INTERMEDIáRIO 212,98 42,6041201116 PLANEJAMENTO TéCNICO NãO-COMPUTADORIZADO - SIMPLES 161,90 32,3840802108 PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL (DOIS PLANOS) 117,12 23,4240808165 PLANIGRAFIA DE OSSO 61,48 12,3040805069 PLANIGRAFIA DE TóRAX. MEDIASTINO OU LARINGE 80,95 16,1940801195 PLANIGRAFIA LINEAR DE CRâNIO OU SELA TúRCICA OU FACE OU MASTóIDE 74,87 14,9740304442 PLAQUETAS,CONTAGEM 7,33 1,4740304450 PLAQUETAS. TESTE DE AGREGAçãO (POR AGENTE AGREGANTE). CADA 64,56 12,9130909090 PLASMAFéRESE (POR SESSãO) 132,00 26,4040304469 PLASMINOGêNIO. DOSAGEM 93,85 18,7740304477 PLASMóDIO. PESQUISA 4,77 0,9530204097 PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXéRESE DE CáLCULO OU DE RâNULA SALIVAR 120,00 24,0030801133 PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA 148,00 29,6030902045 PLASTIA VALVAR 1570,00 314,0031206190 PLáSTICA - RETALHO CUTâNEO à DISTâNCIA 384,00 76,8030303052 PLáSTICA DE CONJUNTIVA 148,00 29,6031206204 PLáSTICA DE CORPO CAVERNOSO 368,00 73,6030202140 PLáSTICA DO DUCTO PAROTíDEO 260,00 52,0031206212 PLáSTICA DO FREIO BáLANO-PREPUCIAL 88,00 17,6030101670 PLáSTICA EM Z OU W 120,00 24,0030722551 PLáSTICA UNGUEAL 148,00 29,6041501195 PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU TERRITóRIO 52,70 10,5430804035 PLEURECTOMIA 476,00 95,2030804043 PLEURODESE (QUALQUER TéCNICA) 280,00 56,0030804051 PLEUROSCOPIA 408,00 81,6030804060 PLEUROSTOMIA (ABERTA) 240,00 48,0041101243 PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORáCICO) OU LOMBOSSACRAL (NãO INCLUI COLUNA CERVIC 770,77 154,1530601088 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL 560,00 112,0040310329 PNEUMOCYSTI CARINII. PESQUISA POR COLORAçãO ESPECIAL 21,02 4,2030803101 PNEUMONECTOMIA 784,00 156,8030803110 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAçãO 860,00 172,0030803128 PNEUMORRAFIA 408,00 81,6030803136 PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTâNEO-CAVITáRIO 676,00 135,2040313220 P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) 16,88 3,3830722560 POLICIZAçãO OU TRANSFERêNCIA DIGITAL 436,00 87,2030722578 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRúRGICO 148,00 29,6030722586 POLIDACTILIA NãO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRúRGICO 69,00 13,8040103510 POLIGRAFIA DE RECéM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2 HORAS) (PG/RN) 230,00 46,0040308243 POLIOMELITE SOROLOGIA 66,17 13,2330501288 POLIPECTOMIA - UNILATERAL 100,00 20,0040202542 POLIPECTOMIA DE CóLON (INDEPENDENTE DO NúMERO DE PóLIPOS) 676,20 135,2440202550 POLIPECTOMIA DO ESôFAGO. ESTôMAGO OU DUODENO (INDEPENDENTE DO NúMERO DE PóLIPOS) 510,27 102,0530502160 PóLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXéRESE 200,00 40,0031004245 PóLIPO RETAL - RESSECçãO ENDOANAL 100,00 20,0031103383 PóLIPOS VESICAIS - RESSECçãO CIRúRGICA 368,00 73,6031103391 PóLIPOS VESICAIS - RESSECçãO ENDOSCóPICA 325,18 65,0440103528 POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) (INCLUI POLISSONOGRAMAS) 445,00 89,0040103536 POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA 488,00 97,6040103544 POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL 511,00 102,2030906229 PONTE AORTO-BIFEMORAL 860,00 172,0030906237 PONTE AORTO-BIILíACA 784,00 156,8030906245 PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL 560,00 112,0030906253 PONTE AORTO-ILíACA - UNILATERAL 524,00 104,8030906261 PONTE AXILO-BIFEMORAL 524,00 104,8030906270 PONTE AXILO-FEMORAL 524,00 104,8030906288 PONTE DISTAL 784,00 156,8030906296 PONTE FêMORO POPLíTEA PROXIMAL 524,00 104,8030906300 PONTE FêMORO-FEMORAL CRUZADA 524,00 104,8030906318 PONTE FêMORO-FEMORAL IPSILATERAL 524,00 104,8030906326 PONTE SUBCLáVIO BIFEMORAL 560,00 112,0030906334 PONTE SUBCLáVIO FEMORAL 560,00 112,0030906342 PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA-AóRTICOS 892,00 178,4030906350 PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO 676,00 135,2040311198 PORFIBILINOGêNIO. PESQUISA 5,50 1,1040302300 PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) 24,25 4,8540311252 PORFOBILINOGêNIO 24,92 4,9840812103 PORTOGRAFIA TRANS-HEPáTICA 435,47 87,0930803144 POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA) 384,00 76,8031206220 POSTECTOMIA 148,00 29,6040103552 POSTUROGRAFIA 98,06 19,6140302318 POTáSSIO 4,53 0,9140103560 POTENCIAIS AUDITIVOS TARDIOS - P300 174,75 34,9541301307 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR 20,37 4,0740103579 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MéDIA LATêNCIA (PEA-ML) 179,43 35,8940103587 POTENCIAL EVOCADO CIRúRGICO PARA LOCALIZAçãO SENSORIAL 182,89 36,58

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO40103595 POTENCIAL EVOCADO GêNITO-CORTICAL (PEGC) 175,98 35,2020202059 POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATóRIO - MONITORIZAçãO CIRúRGICA (PE/IO) 136,99 27,4040103609 POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (BILATERAL) 205,69 41,1440103617 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES (PESS) 179,43 35,8940103625 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES (PESS) 179,43 35,8940103056 POTENCIAL EVOCADO STEADY STATE (ASSR) 144,85 28,9740103633 POTENCIAL VISUAL EVOCADO - BINOCULAR (PEV) 165,09 33,0240307638 PPD (TUBERCULINA). IDER 8,60 1,7240302326 PRé-ALBUMINA 24,92 4,9840305503 PREGNANDIOL 19,53 3,9140305511 PREGNANTRIOL 19,53 3,9130906377 PREPARO DE VEIA AUTóLOGA PARA REMENDOS VASCULARES 100,00 20,0020101155 PRESTAçãO DE SERVIçOS EM DELEGAçõES OU COMPETIçõES ESPORTIVAS 240,00 48,0031206239 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6020204043 PRIAPISMO - TRATAMENTO NãO CIRúRGICO 69,00 13,8030703107 PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS) 960,00 192,0040302334 PRIMIDONA 38,37 7,6740302342 PROCAINAMIDA 38,37 7,6740302687 PROCALCITONINA 173,53 34,7140601323 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO CITOPATOLóGICO EM MEIO LíQUIDO 44,75 8,9540601129 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO CITOPATOLóGICO ONCóTICO DE LíQUIDOS E RASPADOS CUTâNEOS 55,69 11,1440601242 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO EM AMPUTAçãO DE MEMBROS - CAUSA ONCOLóGICA 236,90 47,3840601234 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO EM AMPUTAçãO DE MEMBROS SEM CAUSA ONCOLóGICA 115,75 23,1540601110 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO EM BIóPSIA SIMPLES "IMPRINT" E "CELL BLOCK" 55,69 11,1440601161 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA 18,06 3,6140601145 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO 41,25 8,2540601307 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO) 100,58 20,1240601315 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO EM CITOMETRIA DE IMAGENS 458,50 91,7040601137 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO EM CITOPATOLOGIA CéRVICO-VAGINAL ONCóTICA 27,85 5,5740601196 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO EM FRAGMENTOS MúLTIPLOS DE BIóPSIAS DE MESMO óRGãO OU T 120,75 24,1540601226 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO EM GRUPOS DE LINFONODOS. ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS 55,69 11,1440601277 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO EM IMUNOFLUORESCêNCIA 458,50 91,7040601250 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO EM LâMINAS DE PAAF ATé 5 55,69 11,1440601285 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO EM PAINEL DE HIBRIDIZAçãO "IN SITU" 458,50 91,7040601170 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUíMICA (DUAS A CINCO REAçõES) 458,50 91,7040601200 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO EM PEçA ANATôMICA OU CIRúRGICA SIMPLES 88,55 17,7140601218 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO EM PEçA CIRúRGICA OU ANATôMICA COMPLEXA 120,75 24,1540601188 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO EM REAçãO IMUNOISTOQUíMICA ISOLADA 229,25 45,8540601153 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO EM REVISãO DE LâMINAS OU CORTES HISTOLóGICOS SERIADOS 166,50 33,3040601021 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO PEROPERATóRIO - PEçA ADICIONAL OU MARGEM CIRúRGICA 135,70 27,1440601030 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO PEROPERATóRIO COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA 233,40 46,6840601013 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO PEROPERATóRIO SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA 166,70 33,3440601293 PROCEDIMENTO DIAGNóSTICO POR CAPTURA HíBRIDA 228,13 45,6320103549 PROCEDIMENTOS MESOTERáPICOS (POR REGIãO ANATôMICA) 25,15 5,0320103557 PROCEDIMENTOS MESOTERáPICOS COM CALCITONINA (QUALQUER SEGMENTO) 25,15 5,03

PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COTOVELO 0,00PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COXOFEMORAL 0,00PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE JOELHO 0,00PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE OMBRO 0,00PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO 0,00PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE TORNOZELO 0,00

20103565 PROCESSOS INFLAMATóRIOS PéLVICOS 21,29 4,2631003516 PROCIDêNCIA DO RETO - REDUçãO MANUAL 42,00 8,4031003524 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL 892,00 178,4031003532 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATóRIO ILEAL 960,00 192,0031003770 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATóRIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2551,14 510,2331003788 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2108,65 421,7340304493 PRODUTOS DE DEGRADAçãO DA FIBRINA. QUALITATIVO 58,35 11,6740304779 PRODUTOS DE DEGRADAçãO DA FIBRINA. QUANTITATIVO 64,56 12,9140712400 PROGESTERONA 26,88 5,3820103573 PROGRAMA DE EXERCíCIO SUPERVISIONADO COM OBTENçãO DE ELETROCARDIOGRAMA E/OU SATU 8,00 1,6020103581 PROGRAMA DE EXERCíCIO SUPERVISIONADO COM OBTENçãO DE ELETROCARDIOGRAMA E/OU SATU 8,00 1,6020103590 PROGRAMA DE EXERCíCIO SUPERVISIONADO SEM OBTENçãO DE ELETROCARDIOGRAMA E/OU SATU 8,00 1,6020103603 PROGRAMA DE EXERCíCIO SUPERVISIONADO SEM OBTENçãO DE ELETROCARDIOGRAMA E/OU SATU 8,00 1,6040712419 PROLACTINA 32,08 6,4231004253 PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSãO) 42,00 8,4031004261 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 200,00 40,0040302350 PROPANOLOL 38,37 7,6740901335 PRóSTATA TRANSRETAL (INCLUI ABDOME INFERIOR MASCULINO) 141,70 28,3440902030 PRóSTATA TRANSRETAL COM BIóPSIA - ATé 8 FRAGMENTOS 220,70 44,1440902048 PRóSTATA TRANSRETAL COM BIóPSIA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS 277,36 55,4731201113 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL 716,00 143,2031201148 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCóPICA 1892,65 378,5331201121 PROSTATECTOMIA A CéU ABERTO 560,00 112,0040308251 PROTEíNA AMILOIDE A 66,17 13,2340304507 PROTEíNA C 64,56 12,9140307646 PROTEíNA C REATIVA 13,54 2,7140307654 PROTEíNA C. TESTE IMUNOLóGICO 248,36 49,6740307662 PROTEíNA EOSINOFíLICA CATIôNICA (ECP) 136,31 27,2640302369 PROTEíNA LIGADORA DO RETINOL 47,38 9,4840309142 PROTEíNA MIELINA BáSICA. ANTICORPO ANTI 101,98 20,4040304787 PROTEíNA S LIVRE. DOSAGEM 173,53 34,7140314197 PROTEíNA S TOTAL + LIVRE. DOSAGEM 202,20 40,4440304515 PROTEíNA S. TESTE FUNCIONAL 93,85 18,7740311201 PROTEíNAS DE BENCE JONES. PESQUISA 9,64 1,9340302377 PROTEíNAS TOTAIS 4,53 0,9140302385 PROTEíNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA 6,29 1,2630722594 PRóTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO 200,00 40,0030710049 PRóTESES DE SUBSTITUIçãO DE PEQUENAS ARTICULAçõES 200,00 40,0040304523 PROTOPORFIRINA ERITROCITáRIA LIVRE - ZINCO 16,88 3,3840313239 PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO INORGâNICO) 16,88 3,3840313247 PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGâNICO) 16,88 3,3840312143 PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMáTICA (ASLO. ELETROFORESE DE PROTEíNAS. MUCO-PROTEí 73,70 14,7441401042 PROVA DE AUTO-ROTAçãO CEFáLICA 88,06 17,61

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO40403408 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRé-TRANSFUSIONAL COMPLETA 11,96 2,3940403416 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRé-TRANSFUSIONAL COMPLETA - GEL TESTE 15,75 3,1540311368 PROVA DE CONCENTRAçãO (FISHBERG OU VOLHARD) 5,63 1,1340311376 PROVA DE DILUIçãO 5,79 1,1640105075 PROVA DE FUNçãO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) 88,00 17,6041401050 PROVA DE LOMBARD 17,05 3,4140304531 PROVA DO LAçO 3,19 0,6440305546 PROVA DO LH-RH. DOSAGEM DO FSH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) 61,21 12,2440305554 PROVA DO LH-RH. DOSAGEM DO LH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) 61,21 12,2440305562 PROVA DO TRH-HPR. DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA) 61,21 12,2440305570 PROVA DO TRH-TSH. DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA) 60,06 12,0140305589 PROVA PARA DIABETE INSíPIDO (RESTRIçãO HíDRICA NACL 3% VASOPRESSINA) 78,59 15,7240312151 PROVAS DE FUNçãO HEPáTICA (BILIRRUBINAS. ELETROFORESE DE PROTEíNAS. FA. TGO. TGP 58,66 11,7340305627 PROVAS DE FUNçãO TIREOIDEANA (T3. T4. íNDICES E TSH) 70,49 14,1040103641 PROVAS DE FUNçãO TUBáRIA 17,71 3,5441401069 PROVAS IMUNO-ALéRGICAS PARA BACTéRIAS (POR ANTíGENO) 25,15 5,0341401077 PROVAS IMUNO-ALéRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTíGENO) 25,15 5,0331004326 PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 200,00 40,0030722608 PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTâNCIAS DE METACARPIANO E FALANGES 200,00 40,0030715245 PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRúRGICO 524,00 104,8030722616 PSEUDARTROSE DO ESCAFóIDE - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030722624 PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MãO - TRATAMENTO CIRúRGICO 100,00 20,0030721210 PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRúRGICO 280,00 56,0030720133 PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRúRGICO 340,00 68,0030725151 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRúRGICO 524,00 104,8030717132 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRúRGICO 408,00 81,6030728177 PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030718090 PSEUDARTROSES. OSTEOTOMIAS. ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRúRGICO 436,00 87,2031006108 PSEUDOCISTO PâNCREAS - DRENAGEM EXTERNA (QUALQUER TéCNICA) 384,00 76,8031006175 PSEUDOCISTO PâNCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 979,75 195,9531006116 PSEUDOCISTO PâNCREAS - DRENAGEM INTERNA (QUALQUER TéCNICA) 436,00 87,2031006183 PSEUDOCISTO PâNCREAS - DRENAGEM INTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1235,59 247,1240307670 PSITACOSE 59,38 11,8830303060 PTERíGIO - EXéRESE 100,00 20,0040712427 PTH 78,59 15,7230304040 PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPêUTICA - MONOCULAR 340,00 68,0030301181 PTOSE PALPEBRAL - CORREçãO CIRúRGICA - UNILATERAL 260,00 52,0020101163 PULSOTERAPIA (POR SESSãO) 148,00 29,6030713137 PUNçãO ARTICULAR DIAGNóSTICA OU TERAPêUTICA (INFILTRAçãO). QUANDO ORIENTADA POR 32,00 6,4040809099 PUNçãO ASPIRATIVA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) 69,00 13,8041002024 PUNçãO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) 69,00 13,8040902099 PUNçãO ASPIRATIVA ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) 69,00 13,8031101399 PUNçãO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNóSTICO DE REJEIçãO (ATO MéDICO) 88,00 17,6030601266 PUNçãO BIóPSIA DE COSTELA OU ESTERNO 88,00 17,6030914124 PUNçãO BIóPSIA GANGLIONAR 16,00 3,2031101402 PUNçãO BIóPSIA RENAL PERCUTâNEA 120,00 24,0040309150 PUNçãO CISTERNAL SUBOCCIPTAL COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LíQUIDO CEFALORRAQUEA 94,39 18,8831203086 PUNçãO DA VAGINAL 42,00 8,4031103405 PUNçãO E ASPIRAçãO VESICAL 50,00 10,0031309143 PUNçãO ESCALPOFETAL PARA AVALIAçãO PH FETAL 32,00 6,4030713145 PUNçãO EXTRA-ARTICULAR DIAGNóSTICA OU TERAPêUTICA (INFILTRAçãO/AGULHAMENTO SECO) 32,00 6,4031005632 PUNçãO HEPáTICA PARA DRENAGEM DE ABCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 499,80 99,9631005322 PUNçãO HEPáTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS 200,00 40,0030715253 PUNçãO LIQUóRICA 42,00 8,4040309169 PUNçãO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LíQUIDO CEFALORRAQUEANO 86,39 17,2830502179 PUNçãO MAXILAR TRANSMEáTICA OU VIA FOSSA CANINA 88,00 17,6040808084 PUNçãO OU BIóPSIA MAMáRIA PERCUTâNEA POR AGULHA FINA 180,83 36,1730602181 PUNçãO OU BIóPSIA PERCUTâNEA DE AGULHA FINA - LESãO PALPáVEL 69,00 13,8030804086 PUNçãO PLEURAL 88,00 17,6030912156 PUNçãO SACO PERICáRDICO COM INTRODUçãO DE CATETER MULTIPOLAR NO ESPAçO PERICáRDI 160,00 32,0031401198 PUNçãO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA 42,00 8,4030912164 PUNçãO TRANSEPTAL COM INTRODUçãO DE CATETER MULTIPOLAR NAS CAMARAS ESQUERDAS E/O 172,00 34,4030801044 PUNçãO TRAQUEAL 88,00 17,6040902102 PUNçãO VASCULAR ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) 69,00 13,8030913063 PUNçãO VENOSA PROFUNDA OU DISSECçãO PARA COLOCAçãO DE CATETER 69,00 13,8030724252 PUNçãO-BIóPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE 100,00 20,0030212120 PUNçãO-BIóPSIA DE PESCOçO 42,00 8,4040803112 PUNHO 33,78 6,7630602203 QUADRANTECTOMIA - RESSECçãO SEGMENTAR 340,00 68,0030602190 QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR 476,00 95,2040708110 QUANTIFICAçãO DA CAPTAçãO PULMONAR COM GáLIO-67 210,86 42,1740701107 QUANTIFICAçãO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA A ESQUERDA 216,15 43,2340701115 QUANTIFICAçãO DE "SHUNT" PERIFéRICO 231,49 46,3040314308 QUANTIFICAçãO DE OUTROS AGENTES POR PCR 346,66 69,3330201071 QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTáGIO 476,00 95,2020103611 QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENçãO DE SEQüELAS (POR SEGMENTO) 27,45 5,4940813916 QUIMIOEMBOLIZAçãO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPáTICO 368,00 73,6040813908 QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE CABEçA E PESCOçO 260,00 52,0040813924 QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL 340,00 68,0040302393 QUINIDINA 38,37 7,6730912172 RADIAçãO OU ANTIPROLIFERAçãO INTRACORONáRIA 676,00 135,2031005330 RADIOABLAçãO / TERMOABLAçãO DE TUMORES HEPáTICOS 340,00 68,0031005640 RADIOABLAçãO / TERMOABLAçãO DE TUMORES HEPáTICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 762,49 152,5041202015 RADIOCIRURGIA ESTEREOTáXICA - NíVEL I: LESãO úNICA E/OU UM ISOCENTRO 10454,70 2090,9441202023 RADIOCIRURGIA ESTEREOTáXICA - NíVEL II: DUAS LESõES E/OU DOIS A QUATRO ISOCENTRO 12345,68 2469,1441202031 RADIOCIRURGIA ESTEREOTáXICA - NíVEL III: TRêS LESõES E/OU MAIS DE QUATRO ISOCENT 14372,00 2874,4040801187 RADIOGRAFIA OCLUSAL 15,31 3,0640801179 RADIOGRAFIA PERI-APICAL 11,93 2,3940811018 RADIOSCOPIA DIAGNóSTICA 75,42 15,0840811026 RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRúRGICO (POR HORA OU FRAçãO) 78,34 15,6741201299 RADIOTERAPIA ESTEREOTáXICA FRACIONADA - 1ª APLICAçãO 7931,98 1586,4041201302 RADIOTERAPIA ESTEREOTáXICA FRACIONADA (POR APLICAçãO SUBSEQüENTE) 399,95 79,9940309517 RAGóCITOS. PESQUISA 4,77 0,9520103727 REABILITAçãO CARDíACA SUPERVISIONADA. PROGRAMA DE 12 SEMANAS. DUAS A TRêS SESSõ 24,00 4,80

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO20103620 REABILITAçãO DE PACIENTE COM ENDOPRóTESE 24,74 4,9520103638 REABILITAçãO LABIRíNTICA (POR SESSãO) 35,50 7,1020103646 REABILITAçãO PERINEAL COM BIOFEEDBACK 195,45 39,0940307689 REAçãO SOROLóGICA PARA COXSACKIE. NEUTRALIZAçãO IGG 81,28 16,2630726239 REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRúRGICO 280,00 56,0030912180 RECANALIZAçãO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMáRIA - COM IMPLANTE DE STENT CO 1176,00 235,2031205038 RECANALIZAçãO DOS DUCTUS DEFERENTES 280,00 56,0030912199 RECANALIZAçãO MECâNICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMáRIA COM BALãO) 676,00 135,2031304036 RECANALIZAçãO TUBáRIA (QUALQUER TéCNICA). UNI OU BILATERAL (COM MICROSCóPIO OU L 436,00 87,2031304079 RECANALIZAçãO TUBáRIA LAPAROSCóPICA UNI OU BILATERAL 1328,86 265,7730304059 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 100,00 20,0030904102 RECOLOCAçãO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES 408,00 81,6031004270 RECONSTITUIçãO DE ESFINCTER ANAL POR PLáSTICA MUSCULAR (QUALQUER TéCNICA) 676,00 135,2030303079 RECONSTITUIçãO DE FUNDO DE SACO 220,00 44,0030309034 RECONSTITUIçãO DE GLOBO OCULAR COM LESãO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES 476,00 95,2030302102 RECONSTITUIçãO DE PAREDES ORBITáRIAS 476,00 95,2030313058 RECONSTITUIçãO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL 260,00 52,0030401054 RECONSTRUçãO DE ORELHA - RETOQUES 172,00 34,4030210089 RECONSTRUçãO COM RETALHO AXIAL DA ARTéRIA TEMPORAL SUPERFICIAL 436,00 87,2030210070 RECONSTRUçãO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRATROCLEARES 436,00 87,2030101689 RECONSTRUçãO COM RETALHOS DE GáLEA APONEURóTICA 408,00 81,6030210097 RECONSTRUçãO COM RETALHOS EM VY DE PEDíCULO SUBARTERIAL 436,00 87,2030210100 RECONSTRUçãO COM ROTAçãO DO MúSCULO TEMPORAL 524,00 104,8030215048 RECONSTRUçãO CRANIANA OU CRANIOFACIAL 716,00 143,2031202063 RECONSTRUçãO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO - POR ESTáGIO 476,00 95,2030305020 RECONSTRUçãO DA CâMARA ANTERIOR 476,00 95,2030722632 RECONSTRUçãO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL 476,00 95,2030602262 RECONSTRUçãO DA MAMA COM PRóTESE E/OU EXPANSOR 524,00 104,8031009255 RECONSTRUçãO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTâNEO 560,00 112,0030601096 RECONSTRUçãO DA PAREDE TORáCICA (COM OU SEM PRóTESE) 608,00 121,6030601100 RECONSTRUçãO DA PAREDE TORáCICA COM RETALHOS CUTâNEOS 560,00 112,0030601118 RECONSTRUçãO DA PAREDE TORáCICA COM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTâNEOS 560,00 112,0030602211 RECONSTRUçãO DA PLACA ARéOLO MAMILAR - UNILATERAL 160,00 32,0030601126 RECONSTRUçãO DA REGIãO ESTERNAL COM RETALHOS MUSCULARES BILATERAIS 560,00 112,0030212138 RECONSTRUçãO DE ESôFAGO CERVICAL 524,00 104,8030722640 RECONSTRUçãO DE LEITO UNGUEAL 172,00 34,4031206247 RECONSTRUçãO DE PêNIS COM ENXERTO - PLáSTICA TOTAL 384,00 76,8030724260 RECONSTRUçãO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO 340,00 68,0030201080 RECONSTRUçãO DE SULCO GENGIVO-LABIAL 200,00 40,0030501296 RECONSTRUçãO DE UNIDADE ANATôMICA DO NARIZ - POR ESTáGIO 476,00 95,2030401062 RECONSTRUçãO DE UNIDADE ANATôMICA DO PAVILHãO AURICULAR - POR ESTáGIO 476,00 95,2031001270 RECONSTRUçãO DO ESôFAGO CERVICAL E TORáCICO COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTI 1750,00 350,0031001289 RECONSTRUçãO DO ESôFAGO CERVICAL OU TORáCICO. COM TRANSPLANTE DE INTESTINO 1750,00 350,0030722659 RECONSTRUçãO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO OSTEOCUTâNEO ANTEBRAQUIAL 560,00 112,0030602238 RECONSTRUçãO MAMáRIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTâNEO - UNILATERAL 560,00 112,0030602246 RECONSTRUçãO MAMáRIA COM RETALHOS CUTâNEOS REGIONAIS 524,00 104,8030206294 RECONSTRUçãO PARA FONAçãO APóS LARINGECTOMIA 172,00 34,4030602254 RECONSTRUçãO PARCIAL DA MAMA PóS-QUADRANTECTOMIA 368,00 73,6030208106 RECONSTRUçãO PARCIAL DA MANDíBULA COM ENXERTO óSSEO 608,00 121,6030302110 RECONSTRUçãO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTáGIO 408,00 81,6031306055 RECONSTRUçãO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTâNEOS 476,00 95,2031004288 RECONSTRUçãO TOTAL ANOPERINEAL 676,00 135,2030302129 RECONSTRUçãO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTáGIO 476,00 95,2030208114 RECONSTRUçãO TOTAL DE MANDíBULA COM PRóTESE E OU ENXERTO óSSEO 676,00 135,2030501300 RECONSTRUçãO TOTAL DE NARIZ - POR ESTáGIO 476,00 95,2030401070 RECONSTRUçãO TOTAL DE ORELHA (úNICO ESTáGIO) 408,00 81,6030201098 RECONSTRUçãO TOTAL DO LáBIO 608,00 121,6041001206 RECONSTRUçãO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE 109,03 21,8141101383 RECONSTRUçãO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE 198,28 39,6630734053 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO 1118,75 223,7530736056 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO 912,70 182,5430737052 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO 912,70 182,5430733073 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR 1118,75 223,7530726247 RECONSTRUçõES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 436,00 87,2020103654 RECUPERAçãO FUNCIONAL DE DISTúRBIOS CRâNIO-FACIAIS 19,91 3,9820103530 RECUPERAçãO FUNCIONAL PóS-OPERATóRIA OU POR IMOBILIZAçãO DA PATOLOGIA VERTEBRAL 34,35 6,8720103662 RECUPERAçãO FUNCIONAL PóS-OPERATóRIA OU PóS-IMOBILIZAçãO GESSADA DE PATOLOGIA 21,41 4,2820103670 RECUPERAçãO FUNCIONAL PóS-OPERATóRIA OU PóS-IMOBILIZAçãO GESSADA DE PATOLOGIA 24,05 4,8130901090 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUíNEO (COM ANASTOMOSE DIRETA. RETALHO. TUBO) 1750,00 350,0030207045 REDUçãO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL) 408,00 81,6030207037 REDUçãO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL) 408,00 81,6030207029 REDUçãO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAçãO) 436,00 87,2030207010 REDUçãO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAçãO) 200,00 40,0040902129 REDUçãO DE INVAGINAçãO INTESTINAL POR ENEMA. ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXA 69,00 13,8030912202 REDUçãO MIOCáRDICA POR INFUSãO SELETIVA DE DROGAS 676,00 135,2030208092 REDUçãO SIMPLES DA LUXAçãO DA ARTICULAçãO TêMPORO-MANDIBULAR COM FIXAçãO INTERMA 200,00 40,0040103684 REFLEXO CUTâNEO-SIMPáTICO 68,24 13,6531001262 REFLUXO GASTROESOFáGICO - TRATAMENTO CIRúRGICO (HéRNIA DE HIATO) 476,00 95,2031001360 REFLUXO GASTROESOFáGICO - TRATAMENTO CIRúRGICO (HéRNIA DE HIATO) POR VIDEOLAPARO 1235,59 247,1240103650 REGISTRO DO NISTAGMO PENDULAR 84,98 17,0030722667 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MãO (POR CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO SERá ADICI 1292,00 258,4030214033 REIMPLANTE DE PARATIREóIDE PREVIAMENTE PRESERVADA 172,00 34,4030705100 REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR. COM RESSECçãO SEGMENTAR 1292,00 258,4030706017 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NíVEL MéDIO PROXIMAL DA PERNA ATé A COXA 1292,00 258,4030706025 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO Pé ATé O TERçO MéDIO DA PERNA 1292,00 258,4030722675 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NíVEL TRANSMETACARPIANO ATé O TERçO DISTAL DO ANTE 1292,00 258,4030706033 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR. DO NíVEL MéDIO DO ANTEBRAçO ATé O OMBRO 1292,00 258,4031206255 REIMPLANTE DO PêNIS 1750,00 350,0030722683 REIMPLANTE DO POLEGAR 1292,00 258,4031102182 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL - UNILATERAL 524,00 104,8031102174 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL - UNI OU BILATERAL 524,00 104,8031102557 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCóPICO UNILATERAL 1530,12 306,0231103413 REIMPLANTE URETERO-VESICAL à BOARI 524,00 104,8031102549 REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCóPICO UNILATERAL 1483,55 296,71

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO31102204 REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA 524,00 104,8031001149 REINTERVENçãO SOBRE A TRANSIçãO ESôFAGO GáSTRICA 560,00 112,0031001319 REINTERVENçãO SOBRE A TRANSIçãO ESôFAGO GáSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1530,12 306,0220101171 REJEIçãO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL - AVALIAçãO CLíNICA DIáRIA 50,00 10,0020201060 REJEIçãO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIAçãO CLíNICA DIáRIA - PO 50,00 10,0030305039 REMOçãO DE HIFEMA 340,00 68,0030312078 REMOçãO DE IMPLANTE EPISCLERAL 132,00 26,4030306078 REMOçãO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER 160,00 32,0040712435 RENINA 62,11 12,4230906393 REOPERAçãO DE AORTA ABDOMINAL 860,00 172,0030721237 REPARAçãO LIGAMENTAR DO CARPO 172,00 34,4031203094 REPARAçãO PLáSTICA (TRAUMA) 340,00 68,0030722691 REPARAçõES CUTâNEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL INVERTIDO 476,00 95,2030733065 REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO 1118,75 223,7540814050 REPERMEABILIZAçãO TUBáRIA PARA TRATAMENTO DE INFERTILIDADE 560,00 112,0041401557 REPERTORIZAçãO 8,00 1,6030804094 REPLEçãO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUçãO DE ANTIBIóTICO PARA TRATAMENTO DE EMPIE 200,00 40,0031403301 REPOSIçãO DE FáRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS 16,00 3,2040302407 RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) 4,53 0,9140314294 RESISTêNCIA A AGENTES ANTI VIRAIS POR BIOLOGIA MOLECULAR (CADA DROGA) 363,15 72,6340105083 RESISTêNCIA DAS VIAS AéREAS POR OSCILOMETRIA 88,00 17,6040105091 RESISTêNCIA DAS VIAS AéREAS POR PLETISMOGRAFIA 88,00 17,6040304540 RESISTêNCIA GLOBULAR. CURVA DE 6,60 1,3230901103 RESSECçãO (INFUNDíBULO. SEPTO. MEMBRANAS. BANDAS) 784,00 156,8030722705 RESSECçãO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO 200,00 40,0030801052 RESSECçãO CARINAL (TRAQUEOBRôNQUICA) 960,00 192,0030720141 RESSECçãO DA CABEçA DO RáDIO E/ OU DA EXTREMIDADE DISTAL ULNA - TRATAMENTO CIRúR 148,00 29,6030732034 RESSECçãO DA LESãO COM CIMENTAçãO E OSTEOSíNTESE 436,00 87,2030805015 RESSECçãO DE BóCIO INTRATORáCICO 384,00 76,8031104169 RESSECçãO DE CARúNCULA 88,00 17,6031005357 RESSECçãO DE CISTO HEPáTICO COM HEPATECTOMIA 436,00 87,2031005659 RESSECçãO DE CISTO HEPáTICO COM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1235,59 247,1231005365 RESSECçãO DE CISTO HEPáTICO SEM HEPATECTOMIA 384,00 76,8031005667 RESSECçãO DE CISTO HEPáTICO SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 956,41 191,2831009271 RESSECçãO DE CISTO OU FíSTULA DE úRACO 200,00 40,0031009280 RESSECçãO DE CISTO OU FíSTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTéRICO 368,00 73,6030722713 RESSECçãO DE CISTO SINOVIAL 88,00 17,6031401201 RESSECçãO DE MUCOCELE FRONTAL 384,00 76,8030205166 RESSECçãO DE NASOANGIOFIBROMA 524,00 104,8030721229 RESSECçãO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO CIRúRGICO 172,00 34,4030729246 RESSECçãO DE OSSO DO Pé - TRATAMENTO CIRúRGICO 184,00 36,8030502187 RESSECçãO DE TUMOR BENIGNO 340,00 68,0030804108 RESSECçãO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO 608,00 121,6030212146 RESSECçãO DE TUMOR DE CORPO CAROTíDEO 676,00 135,2030205174 RESSECçãO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) 340,00 68,0030205182 RESSECçãO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL 408,00 81,6030205190 RESSECçãO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA 524,00 104,8030205204 RESSECçãO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA 676,00 135,2030204100 RESSECçãO DE TUMOR DE GLâNDULA SUBLINGUAL 148,00 29,6030211034 RESSECçãO DE TUMOR DE MANDíBULA COM DESARTICULAçãO DE ATM 476,00 95,2030805147 RESSECçãO DE TUMOR DE MEDIASTINO 784,00 156,8030205212 RESSECçãO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCóPICA 172,00 34,4031307124 RESSECçãO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PéLVICA 384,00 76,8030401089 RESSECçãO DE TUMOR DE PAVILHãO AURICULAR. INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL 560,00 112,0031005373 RESSECçãO DE TUMOR DE VESíCULA OU DA VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA 892,00 178,4031005381 RESSECçãO DE TUMOR DE VESíCULA OU DA VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA 436,00 87,2030601134 RESSECçãO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUçãO (QUALQUER TéCNICA) 716,00 143,2031306063 RESSECçãO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL 524,00 104,8030801060 RESSECçãO DE TUMOR TRAQUEAL 860,00 172,0030501318 RESSECçãO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS 384,00 76,8030301190 RESSECçãO DE TUMORES PALPEBRAIS 132,00 26,4031104177 RESSECçãO DE VáLVULA URETRAL POSTERIOR 613,89 122,7831001157 RESSECçãO DO ESôFAGO CERVICAL E/OU TORáCICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 960,00 192,0030602289 RESSECçãO DO LINFONODO SENTINELA / TORáCICA LATERAL 368,00 73,6030602297 RESSECçãO DO LINFONODO SENTINELA / TORáCICA MEDIAL 408,00 81,6030404126 RESSECçãO DO OSSO TEMPORAL 784,00 156,8030720150 RESSECçãO DO PROCESSO ESTILóIDE DO RáDIO - TRATAMENTO CIRúRGICO 148,00 29,6030602300 RESSECçãO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL 172,00 34,4031201130 RESSECçãO ENDOSCóPICA DA PRóSTATA 705,89 141,1831307256 RESSECçãO LAPAROSCóPICA DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL 1073,02 214,6030735084 RESSECÇÃO LATERAL DE CLAVÍCULA 912,70 182,5431307132 RESSECçãO OU LIGADURA DE VARIZES PéLVICAS 368,00 73,6031307264 RESSECçãO OU LIGADURA LAPAROSCóPICA DE VARIZES PéLVICAS 1037,02 207,4031202071 RESSECçãO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL 200,00 40,0030717140 RESSECçãO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVíCULA - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030401097 RESSECçãO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA 172,00 34,4031003540 RESSECçãO TOTAL DE INTESTINO DELGADO 436,00 87,2031009298 RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCêNCIA TOTAL OU EVISCERAçãO) 200,00 40,0030101697 RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) 408,00 81,6020103689 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR 23,13 4,6331103430 RETENçãO POR COáGULO - ASPIRAçãO VESICAL 42,00 8,4040304558 RETICULóCITOS. CONTAGEM 6,60 1,3241301315 RETINOGRAFIA (Só HONORáRIO) MONOCULAR 43,95 8,7930312086 RETINOPEXIA COM INTROFLEXãO ESCLERAL 476,00 95,2030312094 RETINOPEXIA PNEUMáTICA 260,00 52,0030312108 RETINOPEXIA PROFILáTICA (CRIOPEXIA) 132,00 26,4030312116 RETINOTOMIA RELAXANTE 160,00 32,0030909104 RETIRADA CIRúRGICA DE CATETER DE LONGA PERMANêNCIA PARA HEMODIáLISE 132,00 26,4030602319 RETIRADA DA VáLVULA APóS COLOCAçãO DE EXPANSOR PERMANENTE 148,00 29,6030909112 RETIRADA DE CATETER PARA HEMODIáLISE 50,00 10,0031008097 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF 132,00 26,4030307074 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 340,00 68,0030715261 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030305047 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CâMARA ANTERIOR 340,00 68,00

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO30601142 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORáCICA 340,00 68,0040202569 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CóLON 549,77 109,9540202577 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESôFAGO. ESTôMAGO OU DUODENO 432,60 86,5240202585 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRôNQUIO OU BRôNQUICO 259,80 51,9630101735 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTâNEO 50,00 10,0030215056 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA 340,00 68,0030804116 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORáCICO (COLOCADO EM OUTRO SERVIçO) 42,00 8,4030906407 RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSIçãO NãO AóRTICA 716,00 143,2030713072 RETIRADA DE ENXERTO óSSEO 88,00 17,6030710057 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS 88,00 17,6030715270 RETIRADA DE MATERIAL DE SíNTESE - TRATAMENTO CIRúRGICO 368,00 73,6030307082 RETIRADA DE óLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA 408,00 81,6040202593 RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA 380,91 76,1830917042 RETIRADA DE TUMORES INTRACARDíACOS 1292,00 258,4030904110 RETIRADA DO SISTEMA (NãO APLICáVEL NA TROCA DO GERADOR) 368,00 73,6030207215 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAçãO (NA FACE) 88,00 17,6031102220 RETIRADA ENDOSCóPICA DE CáLCULO DE URETER - UNILATERAL 283,83 56,7731103472 RETIRADA ENDOSCóPICA DE DUPLO J 122,31 24,4640814068 RETIRADA PERCUTâNEA DE CáLCULOS BILIARES ORIENTADA POR RX. US OU TC 340,00 68,0040814076 RETIRADA PERCUTâNEA DE CáLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX. US OU TC 340,00 68,0040814084 RETIRADA PERCUTâNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR 436,00 87,2030912210 RETIRADA PERCUTâNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES 340,00 68,0030702046 RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS) 1176,00 235,2030703115 RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) 1176,00 235,2030702054 RETO INTERNO (GRACILIS) 1176,00 235,2030703123 RETO INTERNO (GRACILIS) 1176,00 235,2031003559 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 676,00 135,2031003796 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1706,12 341,2240201171 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXíVEL 134,68 26,9440202690 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXíVEL COM BIóPSIA E/OU CITOLOGIA 146,68 29,3440202682 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXíVEL COM POLIPECTOMIA 166,68 33,3440201180 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RíGIDA 76,50 15,3040202720 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RíGIDA COM BIóPSIA E/OU CITOLOGIA 84,50 16,9040202739 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RíGIDA COM POLIPECTOMIA 134,50 26,9030212154 RETRAçãO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTáGIO 436,00 87,2030212162 RETRAçãO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO - POR ESTáGIO 476,00 95,2030101743 RETRAçãO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRúRGICO 172,00 34,4030722721 RETRAçãO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO. SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAME 160,00 32,0030722730 RETRAçãO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRúR 100,00 20,0030101751 RETRAçãO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXãO E EXTENSãO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERI 172,00 34,4030101760 RETRAçãO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRúRGICO 172,00 34,4030729254 RETRAçãO CICATRICIAL DOS DEDOS 172,00 34,4030722748 RETRAçãO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESãO TENDíNEA - TRATAMENTO CIRúRGICO 172,00 34,4031306080 RETRAÇÃO CICATRICIAL PERINEAL 476,00 95,2030101778 RETRAçãO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) 172,00 34,4040304566 RETRAçãO DO COáGULO 3,19 0,6430301203 RETRAçãO PALPEBRAL 260,00 52,0030701171 RETROAURICULAR 1176,00 235,2040901149 RETROPERITôNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) 119,85 23,9730722756 REVASCULARIZAçãO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO (POR CADA DEDO ADICIONAL REVASCU 1292,00 258,4030906415 REVASCULARIZAçãO AORTO-FEMORAL-UNILATERAL 560,00 112,0030906423 REVASCULARIZAçãO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR 676,00 135,2030903025 REVASCULARIZAçãO DO MIOCáRDIO 1570,00 314,0030903033 REVASCULARIZAçãO DO MIOCáRDIO + CIRURGIA VALVAR 1750,00 350,0031206263 REVASCULARIZAçãO PENIANA 608,00 121,6031101410 REVASCULARIZAçãO RENAL - QUALQUER TéCNICA 860,00 172,0030912229 REVASCULARIZAçãO TRANSMIOCáRDICA PERCUTâNEA 676,00 135,2030717159 REVISãO CIRúRGICA DE PRóTESE DE OMBRO 716,00 143,2030724279 REVISãO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PR 892,00 178,4031401228 REVISãO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULAçãO 100,00 20,0031403328 REVISãO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSãO DE FáRMACOS 200,00 40,0031309151 REVISãO OBSTéTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME. DEQUITAçãO 172,00 34,4030726255 REVISõES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 524,00 104,8030726263 REVISõES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRúRGICO 436,00 87,2030726271 REVISõES DE RECONSTRUçõES INTRA-ARTICULARES - TRATAMENTO CIRúRGICO 436,00 87,2030501326 RINECTOMIA PARCIAL 172,00 34,4030501334 RINECTOMIA TOTAL 340,00 68,0040103668 RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA 76,16 15,2340103676 RINOMETRIA ACúSTICA 76,16 15,2330501342 RINOPLASTIA REPARADORA 384,00 76,8030501350 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL 560,00 112,0040304574 RISTOCETINA. CO-FATOR. TESTE FUNCIONAL. DOSAGEM 108,00 21,6031403336 RIZOTOMIA PERCUTâNEA POR SEGMENTO - QUALQUER MéTODO 676,00 135,2041201078 ROENTGENTERAPIA (ORTOVOLTAGEM) 28,70 5,7440310337 ROTAVíRUS. PESQUISA. ELISA 21,02 4,2040312100 ROTINA DA BILES A. B. C E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FíSICOS E MICROSCóPICOS I 35,19 7,0440311210 ROTINA DE URINA (CARACTERES FíSICOS. ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA) 9,64 1,9340309444 ROTINA DO LíQUIDO AMNIóTICO-AMNIOGRAMA (CITOLóGICO ESPECTROFOTOMETRIA. CREATININ 24,92 4,9840309525 ROTINA LíQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FíSICOS. CITOLOGIA. PROTEíNAS. áCIDO úRICO. 24,92 4,9830729270 ROTURA DO TENDãO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRúRGICO 200,00 40,0030729262 ROTURA DO TENDãO DE AQUILES - TRATAMENTO INCRUENTO 50,00 10,0030722764 ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - REDUçãO INCRUENTA 24,00 4,8030722772 ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MãO (MAIS QUE 1) - TRATAMENTO CIRúRGICO 100,00 20,0040308103 RUBEOLA 45,93 9,1940307697 RUBéOLA - IGG 20,78 4,1640307700 RUBéOLA - IGM 25,23 5,0540314200 RUBéOLA POR PCR 423,49 84,7030735068 RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR 1118,75 223,7540403424 S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAçãO CONJUNTA) POR COMPONENTE HEMOTERáPICO 35,42 7,0840403432 S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAçãO CONJUNTA) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 50,25 10,0540403440 S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERáPICO 16,90 3,3840403459 S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 23,80 4,7640403467 S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERáPICO 16,44 3,2940403475 S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 24,15 4,83

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO40403483 S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERáPICO 36,11 7,2240403491 S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 51,17 10,2340403505 S. HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOTERáPICO 33,58 6,7240403513 S. HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 42,20 8,4440403521 S. MALáRIA - IFI POR COMPONENTE HEMOTERáPICO 9,31 1,8640403530 S. MALáRIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 18,05 3,6140403548 S. SíFILIS - EIE POR COMPONENTE HEMOTERáPICO 17,02 3,4040403556 S. SíFILIS - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 23,92 4,7840403564 S. SíFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERáPICO 14,49 2,9040403572 S. SíFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 20,35 4,0740403580 S. SíFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERáPICO 11,27 2,2540403599 S. SíFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 17,25 3,4540403602 S. SíFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERáPICO 3,33 0,6740403610 S. SíFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 6,55 1,3140403629 S.CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERáPICO 8,85 1,7740403637 S.CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 11,96 2,3940403645 S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERáPICO 13,11 2,6240403653 S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 17,94 3,5940403661 S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERáPICO 15,29 3,0640403670 S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 21,62 4,3240302415 SACAROSE. TESTE DE TOLERâNCIA 24,92 4,9840802078 SACRO-COCCIX 35,85 7,1740313336 SALICILATOS. PESQUISA 12,04 2,4131304044 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 340,00 68,0031304087 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCóPICA 949,02 189,8040402037 SANGRIA TERAPêUTICA 42,96 8,5941201310 SANGUE E DERIVADOS (POR UNIDADE) 79,89 15,9840303136 SANGUE OCULTO. PESQUISA 10,98 2,2040308111 SARAMPO 46,17 9,2340308120 SARAMPO - ANTICORPOS IGG 21,02 4,2040308138 SARAMPO - ANTICORPOS IGM 25,47 5,0940310388 SARCOPTES SCABEI. PESQUISA 5,18 1,0430703131 SARTóRIO (SARTORIUS) 1176,00 235,2040308278 SCHISTOSOMOSE 36,75 7,3540307719 SCHISTOSOMOSE - IGG 13,54 2,7140307727 SCHISTOSOMOSE - IGM 16,57 3,3131307140 SECçãO DE LIGAMENTOS úTERO-SACROS 172,00 34,4031307272 SECçãO LAPAROSCóPICA DE LIGAMENTOS úTERO-SACROS 569,72 113,9430803152 SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TéCNICA) 476,00 95,2031005390 SEGMENTECTOMIA HEPáTICA 676,00 135,2041001150 SEGMENTOS APENDICULARES (BRAçO OU ANTEBRAçO OU MãO OU COXA OU PERNA OU Pé) 358,92 71,7831306071 SEIO UROGENITAL - PLáSTICA 408,00 81,6040801063 SEIOS DA FACE 35,73 7,1530502195 SEIOS PARANASAIS - BIóPSIA QUALQUER VIA 148,00 29,6040801071 SELA TúRCICA 34,23 6,8541101022 SELA TúRCICA (HIPóFISE) 730,06 146,0140313255 SELêNIO. DOSAGEM 27,71 5,5430703140 SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEBRANOSUS) 1176,00 235,2030703158 SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS) 1176,00 235,2030501369 SEPTOPLASTIA (QUALQUER TéCNICA) 384,00 76,8020103697 SEQüELAS DE TRAUMATISMOS TORáCICOS E ABDOMINAIS 19,45 3,8920103700 SEQüELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) 33,94 6,7940503100 SEQüENCIAMENTO GêNICO POR SEQüêNCIAS DE ATé 500 PARES DE BASES 231,64 46,3331005403 SEQUESTRECTOMIA HEPáTICA 608,00 121,6030722780 SEQUESTRECTOMIAS 42,00 8,4030702062 SERRATO MAIOR (SERRATUS) 1176,00 235,2030703166 SERRATO MAIOR (SERRATUS) 1176,00 235,2020104170 SESSãO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA COM OXíMETRO DE PULSO. MONITOR DE ECG. 100,00 20,0020104189 SESSãO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBáRICA (POR SESSãO DE 2 HORAS) 277,92 55,5820104197 SESSãO DE PSICOTERAPIA DE CASAL 69,00 13,8020104200 SESSãO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR PACIENTE) 32,00 6,4020104219 SESSãO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 50,00 10,0020104227 SESSãO DE PSICOTERAPIA INFANTIL 50,00 10,0040710017 SESSãO MéDICA PARA PLANEJAMENTO TéCNICO DE RADIOISOTOPOTERAPIA 50,00 10,0040303144 SHISTOSSOMA. PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APóS BIóPSIA RETAL 10,98 2,2040809021 SIALOGRAFIA (POR GLâNDULA) 88,63 17,7340307735 SíFILIS - FTA-ABS-IGG 13,54 2,7140307743 SíFILIS - FTA-ABS-IGM 16,57 3,3140307751 SíFILIS - TPHA 13,54 2,7140307760 SíFILIS - VDRL 8,60 1,7240308286 SíFILIS ANTICORPO TOTAL 20,78 4,1640308294 SíFILIS IGM 30,26 6,0540314219 SíFILIS POR PCR 253,30 50,6630301211 SIMBLéFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREçãO CIRúRGICA 220,00 44,0031403344 SIMPATECTOMIA 476,00 95,2041201337 SIMULAçãO DE BRAQUITERAPIA - POR INSERçãO 176,99 35,4041201108 SIMULAçãO DE TRATAMENTO - COMPLEXA 288,37 57,6741201094 SIMULAçãO DE TRATAMENTO - INTERMEDIáRIA 229,54 45,9141201086 SIMULAçãO DE TRATAMENTO - SIMPLES 171,56 34,3130722799 SINDACTILIA DE 2 DíGITOS - TRATAMENTO CIRúRGICO 172,00 34,4030722802 SINDACTILIA MúLTIPLA - TRATAMENTO CIRúRGICO 384,00 76,8030501377 SINéQUIAS - RESSECçãO 42,00 8,4030310105 SINEQUIOTOMIA (CIRúRGICA) 160,00 32,0030310113 SINEQUIOTOMIA (LASER) 160,00 32,0031101429 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) 384,00 76,8030720168 SINOSTOSE RáDIO-ULNAR - TRATAMENTO CIRúRGICO 200,00 40,0030731062 SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRúRGICO 172,00 34,4030722810 SINOVECTOMIA DA MãO (1 ARTICULAçãO) 69,00 13,8030722829 SINOVECTOMIA DA MãO (MúLTIPLAS) 172,00 34,4030721245 SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRúRGICO 172,00 34,4030738024 SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES 912,70 182,5430733022 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 796,70 159,3430733022 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 796,70 159,3430735025 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 796,70 159,34

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO30734029 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 796,70 159,3430736021 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 912,70 182,5430737028 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 796,70 159,3430733014 SINOVECTOMIA TOTAL 912,70 182,5430735017 SINOVECTOMIA TOTAL 912,70 182,5430734010 SINOVECTOMIA TOTAL 912,70 182,5430736013 SINOVECTOMIA TOTAL 796,70 159,3430737010 SINOVECTOMIA TOTAL 912,70 182,5430738016 SINOVECTOMIA TOTAL 1118,75 223,7530502217 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLáSTICO OU VIA CORONAL 384,00 76,8030502225 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA 384,00 76,8030502209 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL 368,00 73,6030502233 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-LUC) 340,00 68,0030502241 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA) 368,00 73,6020103719 SINUSITES 19,45 3,8940814130 SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) 100,00 20,0030502250 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 368,00 73,6030502268 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL 368,00 73,6030502276 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA 384,00 76,8031401236 SISTEMA DE DERIVAçãO VENTRICULAR INTERNA COM VáLVULAS OU REVISõES 608,00 121,60

SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO 0,0040104125 SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAçãO DO MOVIMENTO QUE INCLUI VíDEO ACOPLADO à PLA 286,95 57,3940311384 SOBRECARGA DE áGUA. PROVA 6,60 1,3240302423 SóDIO 4,53 0,9140712443 SOMATOMEDINA C (IGF1) 62,10 12,4240305635 SOMATOTRóFICO CORIôNICO (HCS OU PHL) 62,10 12,4230313066 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM 42,00 8,4030712122 SPICA-GESSADA 42,00 8,4040501191 SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUíMICAS (ADICIONAL) 268,35 53,6740303152 SUBSTâNCIAS REDUTORAS NAS FEZES 5,18 1,0430715288 SUBSTITUIçãO DE CORPO VERTEBRAL 608,00 121,6030602327 SUBSTITUIçãO DE PRóTESE 148,00 29,6031001165 SUBSTITUIçãO ESOFáGICA - CóLON OU TUBO GáSTRICO 1176,00 235,2040302431 SUCCINIL ACETONA 333,47 66,6940712451 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) 34,82 6,9640313263 SULFATOS ORGâNICOS OU INORGâNICOS. PESQUISA (CADA) 8,60 1,7240304876 SULFO-HEMOGLOBINA. DETERMINAçãO DA 5,69 1,1440302440 SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACETILAçãO) 24,25 4,8530301220 SUPERCíLIO - RECONSTRUçãO TOTAL 260,00 52,0030703174 SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS) 960,00 192,0030303087 SUTURA DE CONJUNTIVA 69,00 13,8030304067 SUTURA DE CóRNEA (COM OU SEM HéRNIA DE íRIS) 184,00 36,8030308038 SUTURA DE ESCLERA 340,00 68,0030101786 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 172,00 34,4030301238 SUTURA DE PáLPEBRA 88,00 17,6030101794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 42,00 8,4040712460 T3 LIVRE 26,88 5,3840712478 T3 RETENçãO 23,55 4,7140712486 T3 REVERSO 80,50 16,1040712494 T4 LIVRE 29,44 5,8940302458 TACROLIMUS 183,26 36,6540309185 TAKATA-ARA REAçãO 5,99 1,2040302466 TáLIO. DOSAGEM 38,37 7,6740202607 TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESôFAGO E ESTôMAGO 283,17 56,6330304075 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA 340,00 68,0030301246 TARSORRAFIA 132,00 26,4041001222 TC PARA PET DEDICADO ONCOLóGICO 699,44 139,8930301254 TELECANTO - CORREçãO CIRúRGICA - UNILATERAL 220,00 44,0040801152 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRAçADO 33,15 6,6340801144 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAçADO 29,87 5,9740304582 TEMPO DE COAGULAçãO 3,19 0,6440304590 TEMPO DE PROTROMBINA 6,60 1,3240304604 TEMPO DE REPTILASE 9,40 1,8840304914 TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) 3,19 0,6440304612 TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY 23,28 4,6640304620 TEMPO DE TROMBINA 9,40 1,8840304639 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA 6,60 1,3230701180 TEMPORAL 1176,00 235,2030804124 TENDA PLEURAL 340,00 68,0030719127 TENDINITES. SINOVITES E ARTRITES - TRATAMENTO CIRúRGICO 132,00 26,4030731070 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO 200,00 40,0030731089 TENODESE 172,00 34,4030731097 TENóLISE NO TúNEL óSTEO FIBROSO 200,00 40,0030731100 TENóLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRúRGICO 148,00 29,6030731119 TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDãO - TRATAMENTO CIRúRGICO 200,00 40,0030731127 TENOPLASTIA DE TENDãO EM OUTRAS REGIõES 148,00 29,6030731135 TENORRAFIA MúLTIPLA EM OUTRAS REGIõES 148,00 29,6030731143 TENORRAFIA NO TúNEL óSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DíGITOS 200,00 40,0030731151 TENORRAFIA NO TúNEL óSTEOFIBROSO ATé 2 DíGITOS 148,00 29,6030731160 TENORRAFIA úNICA EM OUTRAS REGIõES 100,00 20,0030731178 TENOSSINOVECTOMIA DE MãO OU PUNHO 148,00 29,6030731186 TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRúRGICO 50,00 10,0030731194 TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM 88,00 17,6030731208 TENOTOMIA 172,00 34,4030735092 TENOTOMIA DA PORCAO LONGA DO BICEPS 912,70 182,5430702070 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) 1176,00 235,2030703182 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) 1176,00 235,2040302474 TEOFILINA 38,37 7,6720104235 TERAPIA INALATóRIA - POR NEBULIZAçãO 8,00 1,6020104294 TERAPIA ONCOLóGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO 120,00 24,0020104308 TERAPIA ONCOLóGICA - POR DIA SUBSEQüENTE DE TRATAMENTO 24,00 4,8020104243 TERAPIA ONCOLóGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO 260,00 52,0020104251 TERAPIA ONCOLóGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQüENTE DE TRATAMENTO 50,00 10,0020104260 TERAPIA ONCOLóGICA COM APLICAçãO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITáRIA OU INTRA 148,00 29,60

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO20204086 TERAPIA ONCOLóGICA COM APLICAçãO INTRA-ARTERIAL DE MEDICAMENTOS. EM REGIME DE AP 384,00 76,8020104278 TERAPIA ONCOLóGICA COM APLICAçãO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS E 132,00 26,4020104286 TERAPIA ONCOLóGICA COM APLICAçãO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS E 32,00 6,4030730120 TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPóREA EM PARTES MOLES - ACOMPANHAMENTO 1ª AP 1058,00 211,6030730139 TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPóREA EM PARTES MOLES - ACOMPANHAMENTO REAPL 838,00 167,6030732050 TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPóREA EM PARTES óSSEAS - ACOMPANHAMENTO 1ª A 1058,00 211,6030732069 TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPóREA EM PARTES óSSEAS - ACOMPANHAMENTO REAP 838,00 167,6031009301 TERATOMA SACRO-COCCíGEO - EXéRESE 784,00 156,8031401244 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA 524,00 104,8041501136 TERMOMETRIA CUTâNEA (POR LATERALIDADE:PESCOçO. MEMBROS. BOLSA ESCROTAL. POR TERR 8,00 1,6041401530 TESTE CUTâNEO-ALéRGICOS EPITELIS DE ANIMAIS 24,00 4,8041401522 TESTE CUTâNEO-ALéRGICOS PARA LáTEX 24,00 4,8041401085 TESTE DA HISTAMINA (DUAS áREAS TESTADAS) 8,00 1,6040705064 TESTE DE ABSORçãO DE VITAMINA B12 COM COBALTO - 57 (TESTE DE SCHILLING) 34,29 6,8641401093 TESTE DE ADAPTAçãO PATOLóGICA (TONE DECAY TEST) 25,86 5,1730911168 TESTE DE AVALIAçãO DO LIMIAR DE FIBRILAçãO VENTRICULAR 172,00 34,4041401565 TESTE DE AVALIAçãO GERIáTRICA GLOBAL 8,00 1,6041401107 TESTE DE BRONCOPROVOCAçãO 124,80 24,9641401115 TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS 33,20 6,6440403688 TESTE DE COOMBS DIRETO 10,00 2,0040403696 TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE 6,90 1,3840403700 TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECíFICO (IGG. IGA. C3. C3D. POLIV. - AGH) - GEL 40,71 8,1440403718 TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECíFICO (IGG. IGA. C3. C3D. POLIV. - AGH) - G 40,71 8,1441401123 TESTE DE DESEMPENHO ANAERóBICO EM LABORATóRIO (T. DE WINGATE) 24,00 4,8041401131 TESTE DE EQUILíBRIO PERITONEAL (PET) 32,00 6,4040103714 TESTE DE ESTIMULAçãO REPETITIVA (UM OU MAIS MúSCULOS) 85,48 17,1040703061 TESTE DE ESTíMULO COM TSH RECOMBINANTE 132,52 26,5041401140 TESTE DE EXERCíCIO DOS 4 SEGUNDOS 8,00 1,6041401158 TESTE DE EXERCíCIO EM ERGôMETRO COM DETERMINAçãO DO LACTATO SANGUíNEO 32,00 6,4041401166 TESTE DE EXERCíCIO EM ERGôMETRO COM REALIZAçãO DE GASOMETRIA ARTERIAL 32,00 6,4041401174 TESTE DE EXERCíCIO EM ERGôMETRO COM MONITORIZAçãO DA FREQUêNCIA CARDíACA 42,81 8,5641401182 TESTE DE EXERCíCIO EM ERGôMETRO COM MONITORIZAçãO DO ELETROCARDIOGRAMA 42,81 8,5640103722 TESTE DE FíSTULA PERILINFáTICA COM ELETRONISTAGMOGRAFIA 102,64 20,5341401212 TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRé E PóS) 65,70 13,1441401220 TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRé E PóS) 213,95 42,7941401239 TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL 22,73 4,5541401247 TESTE DE HUHNER 16,00 3,2040307778 TESTE DE INIBIçãO DA MIGRAçãO DOS LINFóCITOS (PARA CADA ANTíGENO) 37,65 7,5340103730 TESTE DE LATêNCIAS MúLTIPLAS DE SONO (TLMS) DIURNO PóS PSG 345,00 69,0041401255 TESTE DE MITSUDA 8,00 1,6041401549 TESTE DE MONITORIZAçãO CONTíNUA DA GLICOSE (TMCG) 159,65 31,9340810020 TESTE DE OCLUSãO DE ARTéRIA CARóTIDA OU VERTEBRAL 462,66 92,5341401263 TESTE DE PRóTESE AUDITIVA 72,43 14,4941401271 TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES - MONOCULAR 20,37 4,0741401280 TESTE DE SISI 17,86 3,5740703070 TESTE DE SUPRESSãO DA TIREóIDE COM T3 98,56 19,7140302482 TESTE DE TOLERâNCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (ATé 6 DOSAGENS) 32,12 6,4240703088 TESTE DO PERCLORATO 87,22 17,4440502139 TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LíQUIDO AMINI 235,49 47,1040502147 TESTE DUPLO - 2 TRIMESTRE (AFP+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LíQUIDO AMINIóTI 148,97 29,7920101019 TESTE E ADAPTAÇAO DE LENTES DE CONTATO ( SESSÃO) BINOCULAR 16,00 3,2020101198 TESTE E ADAPTAÇÃO DE LENTES DE CONTATO (SESSÃO) - BINOCULAR 16,00 3,2040101037 TESTE ERGOMéTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) 134,01 26,8040101045 TESTE ERGOMéTRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVAçõES SIMULTâNEAS (INCLUI ECG BA 114,34 22,8740302709 TESTE ORAL DE TOLERâNCIA à GLICOSE - 2 DOSAGENS 18,12 3,6241401298 TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCíCIO 124,80 24,9641401301 TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR 17,00 3,4040307786 TESTE RESPIRATóRIO PARA H. PYLORI 79,63 15,9340502155 TESTE TRIPLO (AFP+BETA-HCG+ESTRIOL) OU OUTROS 3 EM SORO OU LíQUIDO AMINIóTICO CO 219,45 43,8941401310 TESTES AERóBICOS EM CAMPO COM DETERMINAçãO DO LACTATO SANGUíNEO 24,00 4,8041401328 TESTES AERóBICOS EM CAMPO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS 24,00 4,8041401336 TESTES AERóBICOS EM CAMPO COM TELEMETRIA DA FREQUêNCIA CARDíACA 24,00 4,8041401344 TESTES ANAERóBICOS EM CAMPO COM DETERMINAçãO DO LACTATO SANGUíNEO 8,00 1,6041401352 TESTES ANAERóBICOS EM CAMPO SEM DETERMINAçãO DO LACTATO SANGUíNEO 8,00 1,6041401360 TESTES CUTâNEO-ALéRGICOS PARA ALéRGENOS DA POEIRA 24,00 4,8041401379 TESTES CUTâNEO-ALéRGICOS PARA ALIMENTOS 24,00 4,8041401387 TESTES CUTâNEO-ALéRGICOS PARA FUNGOS 24,00 4,8041401395 TESTES CUTâNEO-ALéRGICOS PARA INSETOS HEMATóFAGOS 24,00 4,8041401409 TESTES CUTâNEO-ALéRGICOS PARA PóLENS 24,00 4,8041401417 TESTES DE APTIDãO EM LABORATóRIO (AGILIDADE. EQUILíBRIO. TEMPO DE REAçãO E COORD 24,00 4,8041401425 TESTES DE CONTATO - ATé 30 SUBSTâNCIAS 50,00 10,0041401433 TESTES DE CONTATO - POR SUBSTâNCIA. ACIMA DE 30 2,00 0,4041401441 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAçãO - ATé 30 SUBSTâNCIAS 88,00 17,6041401450 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAçãO - POR SUBSTâNCIA. ACIMA DE 30 2,40 0,4841401468 TESTES DO DESENVOLVIMENTO (ESCALA DE DENVER E OUTRAS) 16,00 3,2040502163 TESTES QUíMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) 22,72 4,5441401476 TESTES VESTIBULARES. COM PROVA CALóRICA. COM ELETRONISTAGMOGRAFIA 102,64 20,5341401484 TESTES VESTIBULARES. COM PROVA CALóRICA. SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA 47,70 9,5441401492 TESTES VESTIBULARES. COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA 124,81 24,9640712508 TESTOSTERONA LIVRE 46,80 9,3640712516 TESTOSTERONA TOTAL 34,93 6,9920102070 TILT TESTE 170,00 34,0030805155 TIMECTOMIA (QUALQUER VIA) 716,00 143,2030403111 TíMPANO-MASTOIDECTOMIA 676,00 135,2030403120 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUçãO DA CADEIA OSSICULAR 476,00 95,2030403138 TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL 408,00 81,6030403146 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL 120,00 24,0030403154 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAçãO - UNILATERAL 240,00 48,0040313271 TIOCIANATO (PARA CIANETOS NITRILAS ALIFáTICAS) 24,92 4,9830712130 TIPO VELPEAU 24,00 4,8040813932 TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTâNEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSãO PORTAL 560,00 112,0040712524 TIREOESTIMULANTE. HORMôNIO (TSH) 23,55 4,7140712532 TIREOGLOBULINA 45,17 9,0330213045 TIREOIDECTOMIA PARCIAL 340,00 68,00

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO30213053 TIREOIDECTOMIA TOTAL 436,00 87,2030206308 TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAçãO DE ARITENóIDE 384,00 76,8030206316 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES 200,00 40,0030206324 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 200,00 40,0040302490 TIROSINA 38,37 7,6740311392 TIROSINOSE. PESQUISA 5,63 1,1340712540 TIROXINA (T4) 23,55 4,7140403726 TMO - CONGELAMENTO DE MEDULA óSSEA OU CéLULAS TRONCO PERIFéRICAS 557,40 111,4840403734 TMO - CULTURA DE LINFóCITOS DOADOR E RECEPTOR 264,15 52,8340403742 TMO - DESCONGELAMENTO DE MEDULA óSSEA OU CéLULAS TRONCO 82,91 16,5840403750 TMO - DETERMINAçãO DE HLA TRANSPLANTES DE MEDULA óSSEA - LOCI DR E DQ (ALTA RE 718,40 143,6840403769 TMO - DETERMINAçãO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA óSSEA - LOCI A E B 332,00 66,4040403777 TMO - DETERMINAçãO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA óSSEA - LOCI DR E DQ (BAIX 408,71 81,7440403785 TMO - DETERMINAçãO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLôNIAS 132,02 26,4040403793 TMO - DETERMINAçãO DE VIABILIDADE DE MEDULA óSSEA 44,50 8,9040403807 TMO - MANUTENçãO DE CONGELAMENTO DE MEDULA óSSEA OU CéLULAS TRONCO (ATé 2 ANOS) 230,80 46,1640403815 TMO - PREPARO DE MEDULA óSSEA OU CéLULAS TRONCO PERIFéRICAS P/ CONGELAMENTO 217,92 43,5840403823 TMO - PREPARO E FILTRAçãO DE MEDULA óSSEA OU CéLULAS TRONCO NA COLETA 217,92 43,5840403831 TMO - TRATAMENTO "IN VITRO" DE MEDULA óSSEA OU CéLULAS TRONCO POR ANTICORPOS MON 16,00 3,2030726280 TOALETE CIRúRGICA - CORREçãO DE JOELHO FLEXO - TRATAMENTO CIRúRGICO 280,00 56,0041501144 TOMOGRAFIA DE COERêNCIA óPTICA - MONOCULAR 170,20 34,0440807070 TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE 63,27 12,6541002016 TOMOMIELOGRAFIA (ATé 3 SEGMENTOS) - ACRESCENTAR A TC DA COLUNA E INCLUIR A PUNçã 32,00 6,4041301323 TONOMETRIA - BINOCULAR 21,75 4,3530205220 TONSILECTOMIA A LASER 132,00 26,4030601150 TORACECTOMIA 560,00 112,0040901041 TORáCICO EXTRACARDíACO 61,56 12,3130712149 TóRACO-BRAQUIAL 50,00 10,0030601169 TORACOPLASTIA (QUALQUER TéCNICA) 676,00 135,2030804132 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA 220,00 44,0030601177 TORACOTOMIA COM BIóPSIA 436,00 87,2030601185 TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUíDOS OS PROCEDIMENTOS INTRATORáCICOS) 384,00 76,8030601193 TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPéDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL 524,00 104,8041001079 TóRAX 377,92 75,5840805018 TóRAX - 1 INCIDêNCIA 28,89 5,7840805026 TóRAX - 2 INCIDêNCIAS 36,25 7,2540805034 TóRAX - 3 INCIDêNCIAS 40,06 8,0140805042 TóRAX - 4 INCIDêNCIAS 52,78 10,5641101120 TóRAX (MEDIASTINO. PULMãO. PAREDE TORáCICA) 770,77 154,1531203108 TORçãO DE TESTíCULO - CURA CIRúRGICA 368,00 73,6030212170 TORCICOLO CONGêNITO - TRATAMENTO CIRúRGICO 436,00 87,2040307794 TOXOCARA CANNIS - IGG 21,02 4,2040307808 TOXOCARA CANNIS - IGM 25,47 5,0940307816 TOXOPLASMINA. IDER 8,60 1,7240308146 TOXOPLASMOSE 45,93 9,1940308154 TOXOPLASMOSE - IGA 25,47 5,0940307824 TOXOPLASMOSE IGG 20,78 4,1640307832 TOXOPLASMOSE IGM 25,23 5,0540314227 TOXOPLASMOSE POR PCR 253,30 50,6630715296 TRAçãO CERVICAL TRANSESQUELéTICA 384,00 76,8030709024 TRAçãO CUTâNEA 16,00 3,2030601207 TRAçãO ESQUELéTICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO) 524,00 104,8030709032 TRAçãO TRANSESQUELéTICA (POR MEMBRO) 32,00 6,4040302504 TRANSAMINASE OXALACéTICA (AMINO TRANSFERASE ASPARTATO) 8,36 1,6740403840 TRANSAMINASE PIRúVICA - TGP OU ALT POR COMPONENTE HEMOTERáPICO 6,67 1,3340403858 TRANSAMINASE PIRúVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 9,54 1,9140302512 TRANSAMINASE PIRúVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA) 8,36 1,6730101808 TRANSECçãO DE RETALHO 172,00 34,4031308040 TRANSFERêNCIA DE EMBRIãO PARA O úTERO 148,00 29,6030101816 TRANSFERêNCIA INTERMEDIáRIA DE RETALHO 172,00 34,4030717167 TRANSFERêNCIAS MUSCULARES AO NíVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRúRGICO 340,00 68,0040302520 TRANSFERRINA 16,33 3,2740401014 TRANSFUSãO (ATO MéDICO AMBULATORIAL DE RESPONSABILIDADE) 8,00 1,6040401022 TRANSFUSãO (ATO MéDICO DE ACOMPANHAMENTO) 160,00 32,0040401030 TRANSFUSãO (ATO MéDICO HOSPITALAR DE RESPONSABILIDADE) 8,00 1,6040403866 TRANSFUSãO FETAL INTRA-UTERINA 160,00 32,0040806065 TRâNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO 107,00 21,4031305024 TRANSLOCAçãO DE OVáRIOS 408,00 81,6030208130 TRANSLOCAçãO ETMóIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO MIOCUTâNEO ASS 716,00 143,2030707013 TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALâNGICA PARA A MãO 1292,00 258,4031502016 TRANSPLANTE CARDíACO (DOADOR) 608,00 121,6031502024 TRANSPLANTE CARDíACO (RECEPTOR) 1750,00 350,0031503012 TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (DOADOR) 960,00 192,0031503020 TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (RECEPTOR) 2100,00 420,0030701198 TRANSPLANTE CUTâNEO COM MICROANASTOMOSE 1292,00 258,4030701201 TRANSPLANTE CUTâNEO SEM MICROANASTOMOSE. ILHA NEUROVASCULAR 384,00 76,8030707021 TRANSPLANTE DE 2º PODODáCTILO PARA MãO 1292,00 258,4031501010 TRANSPLANTE DE CóRNEA 608,00 121,6030707030 TRANSPLANTE DE DEDOS DO Pé PARA A MãO 1292,00 258,4030707064 TRANSPLANTE DE DOIS PODODáCTILOS PARA A MãO 1292,00 258,4030303095 TRANSPLANTE DE LIMBO 340,00 68,0030707048 TRANSPLANTE DO 2º PODODáCTILO PARA O POLEGAR 1292,00 258,4030707056 TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR 1292,00 258,4020201079 TRANSPLANTE DUPLO RIM-PâNCREAS - ACOMPANHAMENTO CLíNICO (PóS-OPERATóRIO ATé 15 D 1750,00 350,0031505023 TRANSPLANTE HEPáTICO (DOADOR) 1176,00 235,2031505015 TRANSPLANTE HEPáTICO (RECEPTOR) 2100,00 420,0030701210 TRANSPLANTE MIOCUTâNEO COM MICROANASTOMOSE 1292,00 258,4030704081 TRANSPLANTE óSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE) 1292,00 258,4031507026 TRANSPLANTE PANCREáTICO (DOADOR) 716,00 143,2031507018 TRANSPLANTE PANCREáTICO (RECEPTOR) 1750,00 350,0031504019 TRANSPLANTE PULMONAR (DOADOR) 784,00 156,8031504027 TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL (RECEPTOR) 1750,00 350,0031506020 TRANSPLANTE RENAL (DOADOR VIVO) 716,00 143,2031506011 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) 1750,00 350,00

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO30726298 TRANSPLANTES HOMóLOGOS AO NíVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRúRGICO 436,00 87,2010105050 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AéREO OU AQUáTICO DE PACIENTES GRAVES. 1ª HORA - A P 120,00 24,0010105069 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AéREO OU AQUáTICO DE PACIENTES GRAVES. POR HORA ADIC 42,00 8,4010105034 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES. 1ª HORA - A PARTIR DO 100,00 20,0010105042 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES. POR HORA ADICIONAL - 42,00 8,4030722845 TRANSPOSIçãO DE DEDO - TRATAMENTO CIRúRGICO 436,00 87,2030727170 TRANSPOSIçãO DE FíBULA/TíBIA - TRATAMENTO CIRúRGICO 408,00 81,6030731216 TRANSPOSIçãO DE MAIS DE 1 TENDãO - TRATAMENTO CIRúRGICO 200,00 40,0031403352 TRANSPOSIçãO DE NERVO 560,00 112,0030721253 TRANSPOSIçãO DO RáDIO PARA ULNA 436,00 87,2030730155 TRANSPOSIçãO MUSCULAR 148,00 29,6030731224 TRANSPOSIçãO úNICA DE TENDãO 148,00 29,6030901111 TRANSPOSIçõES (VASOS. CâMARAS) 1900,00 380,0031102239 TRANSURETEROSTOMIA 560,00 112,0040901300 TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) 89,62 17,9240901319 TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAçãO (3 OU MAIS EXAMES) (INCLUI ABDOME INFERIO 181,27 36,2530702089 TRAPéZIO (TRAPEZIUS) 960,00 192,0031303153 TRAQUELECTOMIA - AMPUTAçãO. CONIZAçãO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUêNCIA 220,00 44,0031303161 TRAQUELECTOMIA RADICAL 676,00 135,2030801079 TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA) 860,00 172,0030801087 TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) 172,00 34,4030801095 TRAQUEOSTOMIA 132,00 26,4030801109 TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAçãO DE óRTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRôNQUICA POR VIA CERVI 408,00 81,6030801117 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL 716,00 143,2040202623 TRAQUEOSTOMIA POR PUNçãO PERCUTâNEA 172,00 34,4030801141 TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRúRGICO 120,00 24,0040813827 TRAQUEOTOMIA PERCUTâNEA ORIENTADA POR RX OU TC 148,00 29,6020201087 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFáLICO. HIPERTENSãO INTRACR 100,00 20,0030724287 TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA à NECR 384,00 76,8031001181 TRATAMENTO CIRúRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO 476,00 95,2031001335 TRATAMENTO CIRúRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1368,86 273,7730733090 TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTROFIBROSE 1050,75 210,1530501385 TRATAMENTO CIRúRGICO DA ATRESIA NARINáRIA 200,00 40,0030715300 TRATAMENTO CIRúRGICO DA CIFOSE INFANTIL 784,00 156,8030215072 TRATAMENTO CIRúRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE 408,00 81,6031401252 TRATAMENTO CIRúRGICO DA EPILEPSIA 608,00 121,6030206359 TRATAMENTO CIRúRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL 436,00 87,2031401260 TRATAMENTO CIRúRGICO DA FíSTULA LIQUóRICA 524,00 104,8031101445 TRATAMENTO CIRúRGICO DA FíSTULA PIELO-INTESTINAL 476,00 95,2030215080 TRATAMENTO CIRúRGICO DA FRATURA DO CRâNIO - AFUNDAMENTO 476,00 95,2030906431 TRATAMENTO CIRúRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL 1176,00 235,2030715318 TRATAMENTO CIRúRGICO DA LESãO TRAUMáTICA RAQUIMEDULAR 784,00 156,8030212189 TRATAMENTO CIRúRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL 340,00 68,0030201101 TRATAMENTO CIRúRGICO DA MACROSTOMIA 172,00 34,4031401279 TRATAMENTO CIRúRGICO DA MENINGOENCEFALOCELE 608,00 121,6030201110 TRATAMENTO CIRúRGICO DA MICROSTOMIA 172,00 34,4030215099 TRATAMENTO CIRúRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRâNIO 384,00 76,8030722853 TRATAMENTO CIRúRGICO DA POLIDACTILIA MúLTIPLA E/OU COMPLEXA 476,00 95,2030729289 TRATAMENTO CIRúRGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E /OU MúLTIPLA 436,00 87,2030722861 TRATAMENTO CIRúRGICO DA SINDACTILIA MúLTIPLA COM EMPREGO DE EXPANSOR - POR ESTáG 436,00 87,2030729297 TRATAMENTO CIRúRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES 200,00 40,0030715326 TRATAMENTO CIRúRGICO DAS MALFORMAçõES CRANIOVERTEBRAIS 608,00 121,6031001173 TRATAMENTO CIRúRGICO DAS VARIZES ESOFáGICAS 436,00 87,2031001327 TRATAMENTO CIRúRGICO DAS VARIZES ESOFáGICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1191,86 238,3731002242 TRATAMENTO CIRúRGICO DAS VARIZES GáSTRICAS 524,00 104,8030208122 TRATAMENTO CIRúRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAçãO TêMPORO MANDIBULAR 676,00 135,2030101824 TRATAMENTO CIRúRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS 436,00 87,2030501393 TRATAMENTO CIRúRGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGêNITA 476,00 95,2031005420 TRATAMENTO CIRúRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES 560,00 112,0030212197 TRATAMENTO CIRúRGICO DE FíSTULA COM RETALHO CUTâNEO 172,00 34,4030720176 TRATAMENTO CIRúRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO 200,00 40,0030725160 TRATAMENTO CIRúRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO 368,00 73,6030727189 TRATAMENTO CIRúRGICO DE FRATURAS DE TíBIA COM FIXADOR EXTERNO 200,00 40,0030601215 TRATAMENTO CIRúRGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL 524,00 104,8030729300 TRATAMENTO CIRúRGICO DE GIGANTISMO 476,00 95,2030101832 TRATAMENTO CIRúRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS 524,00 104,8030729319 TRATAMENTO CIRúRGICO DE LINFEDEMA AO NíVEL DO Pé 436,00 87,2030726301 TRATAMENTO CIRúRGICO DE LUXAçõES / ARTRODESE / CONTRATURAS COM FIXADOR EXTERNO 368,00 73,6030729327 TRATAMENTO CIRúRGICO DE POLIDACTILIA MúLTIPLA E/OU COMPLEXA 476,00 95,2030729335 TRATAMENTO CIRúRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES 100,00 20,0031004300 TRATAMENTO CIRúRGICO DE RETOCELE (COLPOPERINEOPLASTIA POSTEIOR) 260,00 52,0030906440 TRATAMENTO CIRúRGICO DE SíNDROME VéRTEBRO BASILAR 716,00 143,2030401100 TRATAMENTO CIRúRGICO DE SINUS PRé-AURICULAR 172,00 34,4030206367 TRATAMENTO CIRúRGICO DE TRAUMA LARíNGEO (AGUDO) 340,00 68,0030906458 TRATAMENTO CIRúRGICO DE TUMOR CAROTíDEO 676,00 135,2031401287 TRATAMENTO CIRúRGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM MICROSCOPIA 608,00 121,6030907101 TRATAMENTO CIRúRGICO DE VARIZES COM LIPODERMATOESCLEROSE OU úLCERA (UM MEMBRO) 560,00 112,0031401295 TRATAMENTO CIRúRGICO DO ABSCESSO ENCEFáLICO 608,00 121,6030715334 TRATAMENTO CIRúRGICO DO DISRAFISMO 608,00 121,6031001238 TRATAMENTO CIRúRGICO DO DIVERTíCULO ESOFáGICO 560,00 112,0031001351 TRATAMENTO CIRúRGICO DO DIVERTíCULO ESOFáGICO POR VIDEOTORACOSCOPIA 1436,86 287,3731001246 TRATAMENTO CIRúRGICO DO DIVERTíCULO FARINGOESOFáGICO 560,00 112,0031401309 TRATAMENTO CIRúRGICO DO HEMATOMA INTRACRANIANO 608,00 121,6030214041 TRATAMENTO CIRúRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMáRIO 436,00 87,2030214050 TRATAMENTO CIRúRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDáRIO 560,00 112,0030729343 TRATAMENTO CIRúRGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR 476,00 95,2030501407 TRATAMENTO CIRúRGICO DO RINOFIMA 172,00 34,4030501415 TRATAMENTO CIRúRGICO REPARADOR DO NARIZ EM SELA 476,00 95,2040710025 TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA (MIBG) 344,99 69,0030715342 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (POR DIA) 100,00 20,0030722870 TRATAMENTO DA DOENçA DE KIEMBUCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO 172,00 34,4030805163 TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA) 860,00 172,0030101840 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULóIDE (POR LESãO) 50,00 10,0040710033 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA 112,99 22,60

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO30722888 TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFóIDE COM TRANSPLANTE óSSEO VASCULARIZADO E F 560,00 112,0031405037 TRATAMENTO DA SíNDROME DO DESFILADEIRO CéRVICO TORáCICO 476,00 95,2030101859 TRATAMENTO DE ANOMALIAS PILOSAS A LASER/PHOTODERM - POR SESSãO 32,00 6,4040710041 TRATAMENTO DE CâNCER DA TIREóIDE 410,00 82,0030501423 TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMáTICA NASAL 436,00 87,2030101867 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAçõES COM ENXERTO DE PELE 436,00 87,2030101875 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAçõES COM RETALHOS CUTâNEOS LOCAIS 436,00 87,2030101883 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAçõES COM RETALHOS MIOCUTâNEOS OU MUSCULARES 476,00 95,2030101891 TRATAMENTO DE FíSTULA CUTâNEA 88,00 17,6040710050 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BóCIO NODULAR TóXICO (GRAVES) 133,00 26,6040710068 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BóCIO NODULAR TóXICO (PLUMMER) 133,00 26,6030101905 TRATAMENTO DE LESõES CUTâNEAS E VASCULARES A LASER/PHOTODERM - POR SESSãO 32,00 6,4040710076 TRATAMENTO DE METáSTASES óSSEAS (ESTRôNCIO-90) 196,49 39,3040710084 TRATAMENTO DE METáSTASES óSSEAS (SAMáRIO-153) 196,49 39,3040813967 TRATAMENTO DE PSEUDOANEURISMA POR COMPRESSãO COM US-DOPPLER 120,00 24,0040710092 TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDóCRINOS 344,92 68,9830738040 TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR 1453,35 290,6740813975 TRATAMENTO DO VASOESPASMO PóS-TRAUMA 436,00 87,2040202631 TRATAMENTO ENDOSCóPICO DE HEMOPTISE 468,91 93,7830715350 TRATAMENTO MICROCIRúRGICO DAS LESõES INTRAMEDULARES (TUMOR. MALFORMAçõES ARTERIO 1420,00 284,0031403360 TRATAMENTO MICROCIRúRGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS (TUMORAL. INFLAMATóRIO. E 384,00 76,8030715369 TRATAMENTO MICROCIRúRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR SEGMENTO 524,00 104,8030804140 TRATAMENTO OPERATóRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL 608,00 121,6030912237 TRATAMENTO PERCUTâNEO DO ANEURISMA/DISSECçãO DA AORTA 676,00 135,2031401333 TRATAMENTO PRé-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS 436,00 87,2030715377 TRATAMENTO PRé-NATAL DOS DISRAFISMOS ESPINHAIS 436,00 87,2040310345 TREPONEMA (CAMPO ESCURO) 8,29 1,6640302539 TRIAZOLAM 57,17 11,4340313280 TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA TETRACLOROETILENO. TRICLOROETANO. TRICLOROETILENO 19,74 3,9541301331 TRICOGRAMA 24,00 4,8040901491 TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE 89,99 18,0040302547 TRIGLICERíDEOS 6,29 1,2640712559 TRIIODOTIRONINA (T3) 23,55 4,7140302555 TRIMIPRAMINA 38,37 7,6740304647 TRIPANOSSOMA. PESQUISA 4,77 0,9540302563 TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) 16,33 3,2740303160 TRIPSINA. PROVA DE (DIGESTãO DA GELATINA) 5,18 1,0430301262 TRIQUíASE COM OU SEM ENXERTO 172,00 34,4031005438 TRISSEGMENTECTOMIAS 960,00 192,0040814122 TRITURAçãO DE CALCIFICAçãO TENDíNEA ORIENTADA POR RX OU US 160,00 32,0030904129 TROCA DE GERADOR 200,00 40,0030801150 TROCA DE PRóTESE TRáQUEO-ESOFáGICA 100,00 20,0030307090 TROCA FLUIDO GASOSA 160,00 32,0030902053 TROCA VALVAR 1420,00 284,0040813983 TROMBECTOMIA MECâNICA PARA TRATAMENTO DE TEP 676,00 135,2040813991 TROMBECTOMIA MECâNICA VENOSA 676,00 135,2040814017 TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMENTO DE TEP 608,00 121,6030907110 TROMBECTOMIA VENOSA 784,00 156,8040304655 TROMBOELASTOGRAMA 93,85 18,7730908108 TROMBOEMBOLECTOMIA DE FíSTULA ARTERIOVENOSA 160,00 32,0030803160 TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR 1750,00 350,0040814025 TROMBóLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO 524,00 104,8040814033 TROMBóLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTéR 524,00 104,8040814041 TROMBóLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-AóRTICOS E INTRACRANIANOS 560,00 112,0031004318 TROMBOSE HEMORROIDáRIA - EXéRESE 42,00 8,4030906466 TRONCO CELíACO - QUALQUER TéCNICA 860,00 172,0040302571 TROPONINA 38,37 7,6730101913 TU PARTES MOLES - EXéRESE 120,00 24,0040312119 TUBAGEM DUODENAL 17,49 3,5031003567 TUMOR ANORRETAL - RESSECçãO ENDO-ANAL 200,00 40,0030402093 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXéRESE 120,00 24,0030205239 TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECçãO 340,00 68,0030303109 TUMOR DE CONJUNTIVA - EXéRESE 100,00 20,0030203023 TUMOR DE LíNGUA - TRATAMENTO CIRúRGICO 148,00 29,6030302137 TUMOR DE óRBITA - EXéRESE 524,00 104,8031203116 TUMOR DE TESTíCULO - RESSECçãO 200,00 40,0030404134 TUMOR DO NERVO ACúSTICO - RESSECçãO VIA TRANSLABIRíNTICA OU FOSSA MéDIA 784,00 156,8030501431 TUMOR INTRANASAL - EXéRESE POR RINOTOMIA LATERAL 260,00 52,0030501440 TUMOR INTRANASAL - EXéRESE POR VIA TRANSNASAL 200,00 40,0030732085 TUMOR óSSEO (RESSECçãO COM SUBSTITUIçãO) 436,00 87,2030732093 TUMOR óSSEO (RESSECçãO E ARTRODESE) 408,00 81,6030732107 TUMOR óSSEO (RESSECçãO E CIMENTO) 408,00 81,6030732115 TUMOR óSSEO (RESSECçãO E ENXERTO) 524,00 104,8030732123 TUMOR óSSEO (RESSECçãO SEGMENTAR) 368,00 73,6030732131 TUMOR óSSEO (RESSECçãO SIMPLES) 368,00 73,6030715385 TUMOR óSSEO VERTEBRAL - RESSECçãO COM SUBSTITUIçãO COM OU SEM INSTRUMENTAçãO - T 608,00 121,6031101453 TUMOR RENAL - ENUCLEAçãO UNILATERAL 560,00 112,0031104185 TUMOR URETRAL - EXCISãO 172,00 34,4031103448 TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAçãO A LASER 172,00 34,4031103456 TUMOR VESICAL - RESSECçãO ENDOSCóPICA 383,89 76,7831101461 TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRúRGICO 860,00 172,0030731232 TUMORES DE TENDãO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRúRGICO 100,00 20,0031101470 TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS - EXéRESE 892,00 178,4030737079 TUNEL DO CARPO - DESCOMPRESSÃO 912,70 182,5431001190 TUNELIZAçãO ESOFáGICA 384,00 76,8030501458 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL 88,00 17,6030501466 TURBINOPLASTIA POR RADIOFREQüêNCIA 148,00 29,6030909120 ULTRAFILTRAçãO (POR SESSãO) 132,00 26,4040901521 ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCóPICA - MONOCULAR 141,34 28,2740901530 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNóSTICA - MONOCULAR 97,75 19,5530101956 UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRúRGICO 42,00 8,4040402045 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMáCIAS 68,72 13,7440402053 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMáCIAS LAVADAS 84,94 16,9940402061 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFéRESE 34,22 6,84

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO40402070 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDôMICAS 58,03 11,6140402088 UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI-HEMOFíLICO 52,97 10,5940402096 UNIDADE DE PLASMA 51,01 10,2040402100 UNIDADE DE SANGUE TOTAL 92,53 18,5140307840 UREASE. TESTE RáPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI 8,29 1,6640302580 URéIA 4,53 0,9131102247 URETERECTOMIA UNILATERAL 368,00 73,6031102255 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECçãO A CéU ABERTO 368,00 73,6031102263 URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCóPICO 388,76 77,7531102271 URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL 560,00 112,0031102280 URETEROILEOSTOMIA CUTâNEA UNILATERAL 608,00 121,6031102506 URETERóLISE LAPAROSCóPICA UNILATERAL 759,75 151,9531102298 URETERóLISE UNILATERAL 220,00 44,0031102492 URETEROLITOTOMIA LAPAROSCóPICA UNILATERAL 736,41 147,2831102301 URETEROLITOTOMIA UNILATERAL 260,00 52,0031102310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPóREA - 1ª SESSãO 1105,15 221,0331102328 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPóREA - REAPLICAçõES (ATé 3 MESES) 885,15 177,0331102522 URETEROPLASTIA LAPAROSCóPICA UNILATERAL 1235,59 247,1231102344 URETEROPLASTIA UNILATERAL 524,00 104,8031102352 URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL 611,84 122,3731102360 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXíVEL UNILATERAL 716,00 143,2031102379 URETERORRENOLITOTRIPSIA RíGIDA UNILATERAL 1057,19 211,4431102565 URETERORRENOLITOTRIPSIA RíGIDA UNILATERAL A LASER 1642,20 328,4440201279 URETEROSCOPIA FLEXíVEL UNILATERAL 653,35 130,6740201287 URETEROSCOPIA RíGIDA UNILATERAL 307,85 61,5731102409 URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL 560,00 112,0031102417 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL 560,00 112,0031102425 URETEROSTOMIA CUTâNEA UNILATERAL 368,00 73,6031102433 URETEROTOMIA INTERNA PERCUTâNEA UNILATERAL 978,34 195,6731102441 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCóPICA FLEXíVEL UNILATERAL 1697,40 339,4831102450 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCóPICA RíGIDA UNILATERAL 407,81 81,5631102468 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 560,00 112,0031102514 URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCóPICA UNILATERAL 1275,59 255,1231102476 URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL 476,00 95,2031104240 URETRECTOMIA TOTAL 368,00 73,6040807053 URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO 106,29 21,2640807061 URETROCISTOGRAFIA DE CRIANçA (ATé 12 ANOS) 128,17 25,6331104193 URETROPLASTIA ANTERIOR 368,00 73,6031104207 URETROPLASTIA POSTERIOR 524,00 104,8031104215 URETROSTOMIA 172,00 34,4040202640 URETROTOMIA ENDOSCóPICA 156,38 31,2831104223 URETROTOMIA INTERNA 156,38 31,2831104231 URETROTOMIA INTERNA COM PRóTESE ENDOURETRAL 400,55 80,1140302598 UROBILINOGêNIO 4,53 0,9141301340 URODINâMICA COMPLETA 254,02 50,8041301358 UROFLUXOMETRIA 39,87 7,9740807010 UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRé E PóS-MICCIONAL 107,51 21,5040807045 UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA 128,56 25,7140807037 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 113,24 22,6540311228 UROPORFIRINAS. DOSAGEM 5,26 1,0530205247 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TéCNICA) 436,00 87,2030205263 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA POR RADIOFREQüêNCIA 436,00 87,2040310353 VACINA AUTóGENA 46,82 9,3631002250 VAGOTOMIA COM OPERAçãO DE DRENAGEM 384,00 76,8031002269 VAGOTOMIA GáSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERAçãO DE DRE 384,00 76,8031002404 VAGOTOMIA GáSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERAçãO DE DRE 1073,02 214,6031002277 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GáSTRICA PROXIMAL 384,00 76,8031002412 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GáSTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1073,02 214,6030805171 VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPêUTICA POR TORACOTOMIA 608,00 121,6030912245 VALVOPLASTIA PERCUTâNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA 408,00 81,6030912253 VALVOPLASTIA PERCUTâNEA POR VIA TRANSEPTAL 676,00 135,2030907128 VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIçãO DE SEGMENTO VALVULADO VENOSO 784,00 156,8040103145 VARIAçãO DE CONTINGENTE NEGATIVO (PE/TARDIO) 155,23 31,0540308189 VARICELA 114,55 22,9140308162 VARICELA. IGG 55,97 11,1940308170 VARICELA. IGM 59,38 11,8831203124 VARICOCELE UNILATERAL - CORREçãO CIRúRGICA 200,00 40,0030907152 VARIZES - RESSECçãO DE COLATERAIS COM ANESTESIA LOCAL EM CONSULTóRIO / AMBULATóR 120,00 24,0030907136 VARIZES - TRATAMENTO CIRúRGICO DE DOIS MEMBROS 560,00 112,0030907144 VARIZES - TRATAMENTO CIRúRGICO DE UM MEMBRO 340,00 68,0031205046 VASECTOMIA UNILATERAL 100,00 20,0040712567 VASOPRESSINA (ADH) 46,80 9,3631205054 VASO-VASOSTOMIA MICROCIRúRGICA UNILATERAL 340,00 68,0031205062 VASO-VASOSTOMIA UNILATERAL 280,00 56,0040103749 VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA - COMPUTADORIZADA 125,06 25,0140701123 VENOGRAFIA RADIOISOTóPICA 213,51 42,7030903041 VENTRICULECTOMIA PARCIAL 1570,00 314,0040707083 VENTRíCULO-CINTILOGRAFIA 270,62 54,1231309178 VERSãO CEFáLICA EXTERNA 148,00 29,6031103464 VESICOSTOMIA CUTâNEA 172,00 34,4040806022 VIDEODEGLUTOGRAMA 139,91 27,9840103757 VíDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTíNUA NãO INVASIVA - 12 HORAS (VíDEO EEG/NT) 135,95 27,1940201198 VíDEO-ENDOSCOPIA DO ESFíNCTER VELO-PALATINO COM óTICA FLEXíVEL 147,80 29,5640201201 VíDEO-ENDOSCOPIA DO ESFíNCTER VELO-PALATINO COM óTICA RíGIDA 142,19 28,4440201210 VíDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM óTICA FLEXíVEL 179,80 35,9640201228 VíDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM óTICA RíGIDA 142,19 28,4440201252 VíDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCóPIO FLEXíVEL 220,91 44,1840201260 VíDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCóPIO RíGIDO 174,19 34,8440201236 VíDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCóPIO FLEXíVEL 237,50 47,5040201244 VíDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCóPIO RíGIDO 214,50 42,9040103765 VIDEONISTAGMOGRAFIA INFRAVERMELHA 98,06 19,6140201325 VIDEOQUIMOGRAFIA LARíNGEA 170,23 34,0540307859 VíRUS SINCICIAL RESPIRATóRIO - ELISA - IGG 47,38 9,4840308197 VíRUS. (SINCICIAL. RESPIRATóRIO) PESQUISA DIRETA 47,38 9,48

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CODIGO DESCRIÇÃO VALOR CO PARTICIPAÇÃO41301366 VISãO SUBNORMAL - MONOCULAR 54,37 10,8710102019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 32,00 6,4040302601 VITAMINA A. DOSAGEM 103,48 20,7040712575 VITAMINA B12 20,37 4,0740302610 VITAMINA E 103,48 20,7030307104 VITRECTOMIA A CéU ABERTO - CERATOPRóTESE 560,00 112,0030307112 VITRECTOMIA ANTERIOR 340,00 68,0030307120 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA 524,00 104,8031301126 VULVECTOMIA AMPLIADA 784,00 156,8031301134 VULVECTOMIA SIMPLES 608,00 121,6041301374 VULVOSCOPIA (VULVA E PERíNEO) 55,97 11,1940307867 WAALER-ROSE (FATOR REUMATóIDE) 8,60 1,7240308200 WEIL FELIX (RICKETSIOSE). REAçãO DE AGLUTINAçãO 8,60 1,7240307875 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) 183,26 36,6540307883 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTVI OU HTLVII) (CADA) 183,26 36,6540307891 WIDAL. REAçãO DE 8,60 1,7240314235 X FRáGIL POR PCR 363,15 72,6330301270 XANTELASMA PALPEBRAL - EXéRESE - UNILATERAL 132,00 26,4040302628 XILOSE. TESTE DE ABSORçãO à 24,92 4,9840313328 ZINCO 38,37 7,6740304906 93,85 18,77

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codigo descriÇÃo valor co participaÇÃo 41001109 … · codigo descriÇÃo valor co...

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